BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Dasar Teori

Pemeriksaan hematologi merupakan salah satu pemeriksaan yang dipakai

sebagai penunjang diagnosis. Untuk mendapatkan diagnosis yang tepat,

diperlukan hasil pemeriksaan hematologi yang teliti dan cepat. Pemeriksaan

hematologi terdiri dari pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan darah lengkap,

pemeriksaan darah khusus, dan faal hemostasis. Pemeriksaan darah lengkap

terdiri dari pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, hitung jumlah eritrosit,

hitung jumlah leukosit, hitung jumlah trombosit, dan indeks eritrosit (MCV,

MCH, dan MCHC).(1)

2.1.1 Hemoglobin

Hemoglobin merupakan senyawa kompleks yang mengikat zat besi (Fe) dan

terdapat di dalam eritrosit. Hemoglobin berfungsi untuk mengangkut oksigen (O2)

dari paru-paru ke seluruh tubuh dan menukarkannya dengan karbondioksida

(CO2) dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru. Pada darah orang

dewasa normal terdapat tiga jenis hemoglobin yaitu HbA (adult hemoglobin)

sebanyak 96-98%, HbF (fetal hemoglobin) 0,5-0,8%, dan HbA2 (minor adult

hemoglobin) sebanyak 1,5-3,2%. HbA terdiri atas empat rantai polipeptida α2β2,

sedangkan HbF terdiri dari rantai α dan rantai γ (α2γ2), dan HbA2 mengandung

rantai α dan rantai δ (α2δ2).(7,8)

Pembentukan hemoglobin melibatkan dua jalur sintesis yaitu sintesis heme

dan sintesis rantai globin. Sintesis heme terjadi di dalam mitokondria dimulai

dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A di bawah aksi enzim kunci

delta-amino laevulinic acid (ALA)-sintetase yang membatasi kecepatan.

Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang

oleh eritropoietin dan dihambat oleh haem. Akhirnya protoforfirin bergabung

dengan besi untuk membentuk haem yang masing-masing molekulnya bergabung

dengan rantai globin yang terbuat pada poliribosom. Kemudian tetramer empat

rantai globin dengan masing-masing gugus haem nya sendiri terbentuk dalam

“kantong” untuk membangun molekul haemoglobin.(7,8)

Hemoglobin mempunyai kadar yang berbeda-beda pada setiap orang,

tergantung jenis kelamin dan umur manusia. Nilai rujukan kadar hemoglobin pada

pria adalah 13-18 g/dL, sedangkan untuk wanita yaitu 12-16 g/dL. Kadar

hemoglobin didapat dengan melakukan pemeriksaan hemoglobin. Pemeriksaan

hemoglobin bisa dilakukan dengan berbagai cara, ada yang menggunakan cara

manual dengan metode visual (Hb Sahli) dan metode sianmet-hemoglobin.

Metode visual (Hb Sahli) sudah tidak di anjurkan lagi karena memiliki banyak

kekurangan diantaranya alat tidak bisa distandarisasi dan tidak semua jenis

hemoglobin dapat diubah menjadi asam hematin. International Committee for

Standardization in Haematology (ICSH) menganjurkan pemeriksaan hemoglobin

dengan metode sianmet-hemoglobin karena mudah, memiliki standar, dan dapat

mengukur semua jenis hemoglobin kecuali sulf-hemoglobin. Selain itu, saat ini

pemeriksaan hemoglobin bisa dengan menggunakan alat hematology analyzer

karena memiliki tingkat kecepatan dan keakuratan yang cukup tinggi. Alat ini

menghitung secara otomatis kadar hemoglobin dalam eritrosit.(1,2)

2.1.2 Hematokrit

Hematokrit atau Packed Cell Volume merupakan jumlah seluruh volume

eritrosit terhadap volume darah yang dinyatakan dalam %. Kadar hematokrit juga

digunakan untuk menghitung nilai eritrosit rata-rata. Nilai ini ditentukan dengan

darah vena atau darah kapiler. Nilai rujukan untuk hematokrit adalah 40%-50%

untuk pria dan 35%-45% untuk wanita.(1,9,10)

Terdapat dua metode pemeriksaan hematokrit, yaitu makrohematokrit dan

mikrohematokrit. Pada metode makrohematokrit, digunakan darah vena yang

dimasukkan ke dalam tabung Wintrobe kemudian diputar dengan kecepatan

tertentu sehingga eritrosit terpisah dari plasmanya secara sempurna. Pada metode

mikrohematokrit, spesimen darah bisa menggunakan darah vena atau darah

kapiler yang dimasukkan ke dalam tabung mikrohematokrit yang memiliki ukuran

7 cm dengan diameter 1 mm, kemudian diputar dengan kecepatan tinggi pada

waktu tertentu sehingga eritrosit terpisah dari plasmanya.(7)

2.1.3 Eritrosit

Eritrosit atau sel darah merah merupakan sel yang berbentuk bikonkaf, tidak

berinti, tidak bergerak, berwarna merah karena mengandung hemoglobin, dan

berdiameter 7-8 µm. Bentuk bikonkaf tersebut menyebabkan eritrosit bersifat

fleksibel sehingga melewati lumen pembuluh darah yang sangat kecil dengan

lebih baik. Eritrosit memiliki jumlah di dalam tubuh paling banyak dibandingkan

dengan sel-sel lainnya, yaitu 4,4-5,6 juta sel/mm3 pada pria dan 3,8-5,0 juta

sel/mm3 pada wanita. Jika dilihat pada mikroskop, eritrosit tampak bulat,

berwarna merah, dan di bagian tengahnya tampak lebih pucat yang disebut central

pallor dimana diameternya kira-kira sepertiga dari keseluruhan diameter eritrosit.

Eritrosit memiliki fungsi utama yaitu untuk pertukaran gas, dimana eritrosit akan

membawa oksigen (O2) dari paru-paru menuju ke jaringan tubuh dan membawa

karbon dioksida (CO2) dari jaringan tubuh ke paru.(1,7,11)

Sumber : H. Loffler. 2005

Gambar 2.1 Eritrosit

Cara menghitung jumlah eritrosit dapat dilakukan dengan metode manual dan

otomatis. Metode manual dilakukan dengan mengencerkan darah dengan

menggunakan larutan isotonik lalu dihitung di dalam kamar hitung, sedangkan

metode otomatis adalah menghitung jumlah eritrosit menggunakan alat

penghitung otomatis yaitu Hematology Analyzer. Metode manual adalah metode

yang paling umum digunakan karena lebih murah, sedangkan metode otomatis

lebih cepat tetapi harga alat otomatis relatif mahal, memerlukan pemakaian dan

pemeliharaan yang sangat cermat, serta perlu adanya program jaminan mutu

untuk menjamin ketepatan alat bekerja.(12,13)

2.1.4 Leukosit

Leukosit atau sel darah putih memiliki ciri khas sel yang berbeda-beda,

memiliki ukuran yang lebih besar dari eritrosit, tidak berwarna, dan dapat

melakukan pergerakan dengan adanya kaki semu (pseudopodia) dengan masa

hidup 13-20 hari. Leukosit berjumlah paling sedikit di dalam tubuh, yaitu sekitar

3.200-10.000/mm3.(1,7)

Leukosit dihitung jumlahnya per satuan volume darah dengan terlebih dahulu

membuat pengenceran dari darah yang akan diperiksa. Darah diencerkan dalam

pipet leukosit kemudian dimasukkan ke dalam kamar hitung, lalu dihitung jumlah

leukosit yang terdapat dalam keempat “bidang besar” pada sudut-sudut kotak

“seluruh permukaan yang dibagi”. Pada laboratorium besar yang beban kerjanya

juga besar, hitung leukosit dilakukan dengan menggunakan alat hitung elektronik.

Pada dasarnya alat semacam itu lazim dipakai bersama alat pengencer otomatik

yang dapat memberi hasil yang sangat teliti dan tepat. Alat penghitung elektronik

ini harganya mahal serta mengharuskan pemakaian dan pemeliharaan yang sangat

cermat. Selain itu, perlu adanya upaya untuk menjamin tepatnya alat itu bekerja

dengan melakukan “quality control”.(11)

Leukosit pada umumnya dibagi menjadi seri granulosit dan agranulosit,

dimana granulosit memiliki granula yang khas sedangkan agranulosit tidak.

Granulosit terdiri dari neutrofil, eosinofil, dan basofil, sedangkan agranulosit

terdiri dari limfosit dan monosit.(11)

Sumber : Budi Santosa. 2010

Gambar 2.2 Jenis Leukosit

2.1.4.1 Neutrofil

Neutrofil merupakan sel yang paling banyak dibandingkan dengan jenis-jenis

leukosit lainnya yaitu sekitar 36-73% untuk neutrofil segmen dan 0%-12% untuk

neutrofil batang. Neutrofil berukuran sekitar 14µm. Ada dua macam neutrofil

yaitu neutrofil batang (stab) dan neutrofil segmen. Perbedaanya terletak pada

bentuk intinya. Neutrofil segmen mempunyai inti sel yang terdiri atas beberapa

segmen (lobus) yang bentuknya bermacam-macam dan dihubungkan dengan

benang kromatin, sedangkan neutrofil batang mempunyai inti yang padat dengan

bentuk batang seperti tapal kuda. Neutrofil batang merupakan bentuk muda dari

neutrofil segmen. Neutrofil berfungsi sebagai fagositosis, pada umumnya terhadap

bakteri. Satu sel neutrofil dapat memfagosit 5-20 bakteri dengan masa hidup

sekitar 6-10 jam.(1,7,11)

2.1.4.2 Eosinofil

Eosinofil merupakan sel yang serupa dengan neutrofil tetapi granula

sitoplasmanya lebih kasar dan berwarna lebih merah gelap karena mengandung

protein basa, serta jarang terdapat lebih dari tiga lobus inti. Jumlah eosinofil

dalam tubuh yaitu 0%-6%. Eosinofil berfungsi sebagai fagositosis dan

menghasilkan antibodi terutama terhadap antigen yang dikeluarkan oleh parasit.

Masa hidup eosinofil lebih lama daripada neutrofil yaitu sekitar 8-12 jam.(1,7,8,11)

2.1.4.3 Basofil

Basofil merupakan jenis leukosit yang jumlahnya paling sedikit yaitu sekitar

0%-2% dari jumlah keseluruhan leukosit. Basofil mempunyai ukuran sekitar

14µm, sedangkan granula nya memiliki ukuran yang bervariasi dengan susunan

tidak teratur hingga menutupi nukleus dan bersifat basofilik sehingga berwarna

gelap jika dilakukan pewarnaan Giemsa. Granula pada basofil mengandung

heparin (antikoagulan), histamin, dan substansi anafilaksis. Basofil berperan

dalam reaksi hipersensitivitas yang berhubungan dengan imunoglobulin E

(IgE).(1,7,11)

2.1.4.4 Limfosit

Limfosit merupakan jenis leukosit yang jumlahnya kedua paling banyak

setelah neutrofil (15%-45% dari total leukosit). Jumlah limfosit pada anak-anak

relatif lebih banyak dibandingkan dengan orang dewasa, dan jumlah limfosit ini

akan meningkat bila terjadi infeksi virus. Limfosit merupakan sel kecil yang

mempunyai diameter 10µm, mempunyai inti yang gelap berbentuk bulat atau agak

berlekuk dengan kelompok kromatin kasar dan berbatas tidak tegas,

sitoplasmanya berwarna biru langit dan dalam kebanyakan sel, terlihat sebagai

bingkai halus sekitar inti. Terdapat dua jenis limfosit, yaitu limfosit B dan limfosit

T. Limfosit B matang pada sumsum tulang, sedangkan limfosit T matang di dalam

timus. Kedua jenis limfosit tersebut memiliki morfologi yang sama.(1,7,8,11)

2.1.4.5 Monosit

Monosit merupakan sel leukosit yang memiliki ukuran paling besar yaitu

sekitar 18µm, inti padat dan melekuk seperti ginjal atau bulat seperti telur,

sitoplasma tidak mengandung granula dengan masa hidup 20-40 jam dalam

sirkulasi. Jumlah monosit kira-kira 0%-11% dari total jumlah leukosit. Monosit

mempunyai dua fungsi, yaitu sebagai fagosit mikroorganisme (khususnya jamur

dan bakteri) dan benda asing lainnya, serta berperan dalam reaksi imun.(1,7,11)

2.1.5 Trombosit

Trombosit atau platelet merupakan fragmen atau potongan-potongan kecil

dari sitoplasma megakariosit, suatu sel muda besar yang berada dalam sumsum

tulang. Megakariosit matang ditandai oleh proses replikasi endomiotik inti dan

makin besarnya volume plasma, sehingga pada akhirnya sitoplasma menjadi

granular dan terjadi pelepasan trombosit. Trombosit berukuran sangat kecil yaitu

sekitar 2-4µm dengan bentuk bulat atau lonjong, sitoplasmanya berwarna biru

dengan granula ungu-kemerahan, umurnya sekitar 10 hari, jumlahnya di dalam

tubuh orang dewasa yaitu sekitar 170.000-380.000/mm3.(1,7,11)

Sumber : H. Theml. 2004

Gambar 2.3 Trombosit

Trombosit dibagi dalam tiga daerah (zona), yaitu zona daerah tepi yang

berperan sebagai adhesi dan agregasi, zona “sol gel” untuk menunjang struktur

dan mekanisme interaksi trombosit, dan zona organel yang berperan dalam

pengeluaran isi trombosit. Trombosit melekat pada lapisan endotel pembuluh

darah yang robek (luka) dengan membentuk plug trombosit. Trombosit

merupakan komponen penting dalam respon hemostasis yang saling berkaitan erat

dengan komponen-komponen hemostasis lainnya.(7,11)

Trombosit dapat dihitung dengan cara langsung maupun tidak langsung. Cara

langsung yaitu dengan cara manual menggunakan metode Rees Ecker,

Ammonium Oksalat 1%, dan cara otomatis yaitu dengan automatic cell counter.

Cara tidak langsung dapat menggunakan metode Fonio dan Barbara Brown.

Masing-masing metode mempunyai kelemahan dan kelebihan.(14)

2.1.6 Nilai Indeks Eritrosit

2.1.6.1 MCV (Mean Corpuscular Volume)

MCV (Mean Corpuscular Volume) adalah indeks untuk menentukan ukuran

sel darah merah. MCV menunjukkan ukuran sel darah merah tunggal apakah

sebagai normositik (ukuran normal antara 80-100 fL), mikrositik (ukuran kecil

<80 fL), atau makrositik (ukuran besar >100 fL). Penurunan nilai MCV terlihat

pada pasien anemia defisiensi besi, anemia pernisiosa dan talasemia, disebut juga

anemia mikrositik. Peningkatan nilai MCV terlihat pada penyakit hati, alcoholism,

terapi antimetabolik, kekurangan folat/vitamin B12, dan terapi valproat, disebut

juga anemia makrositik.(1)

2.1.6.2 MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin)

Indeks MCH adalah nilai yang mengindikasikan berat Hb rata-rata di dalam

sel darah merah, sehingga dapat menentukan kuantitas warna (normokromik,

hipokromik, hiperkromik) sel darah merah. MCH dapat digunakan untuk

mendiagnosa anemia. Nilai normal MCH adalah 28-34 pg/sel. Peningkatan MCH

mengindikasikan anemia makrositik, sedangkan penurunan MCH

mengindikasikan anemia mikrositik.(1)

2.1.6.3 MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)

Indeks MCHC mengukur konsentrasi hemoglobin rata-rata dalam sel darah

merah. Semakin kecil sel, semakin tinggi konsentrasinya. Perhitungan MCHC

tergantung pada hemoglobin dan hematokrit. Indeks ini adalah indeks hemoglobin

darah yang lebih baik, karena ukuran sel akan mempengaruhi nilai MCHC, hal ini

tidak berlaku pada MCH. Nilai normal MCHC adalah 32-36 g/dL. MCHC

menurun pada pasien kekurangan besi, anemia mikrositik, anemia karena

piridoksin, talasemia, dan anemia hipokromik. MCHC meningkat pada

sferositosis, bukan anemia pernisiosa.(1)

2.1.7 Hematology Analyzer

Hematology analyzer merupakan alat yang digunakan secara in vitro untuk

melakukan pemeriksaan hematologi secara otomatis, menggunakan reagen

maupun cleaning yang sesuai dengan manual book. Hematology analyzer

mempunyai tingkat kecepatan dan keakuratan yang cukup baik, serta memerlukan

waktu pemeriksaaan yang singkat dibandingkan dengan metode manual, dan

dapat mengurangi kesalahan. Terdapat banyak jenis hematology analyzer yang

mempunyai prinsip pengukuran yang berbeda-beda, seperti electrical impedance,

dan flowcytometry.(2)

2.1.7.1 Electrical Impedance

Electrical impedance merupakan suatu prinsip dimana sel darah digunakan

sebagai penghambat arus listrik, hambatan yang semakin besar berbanding lurus

dengan ukuran sel. Electrical impedance bekerja dengan cara mengukur dan

menghitung partikel yang didasarkan pada perubahan resistensi saat partikel

melewati celah kecil antara dua elektroda. Karena setiap sel diklasifikasikan

berdasarkan ukuran, maka tidak semua leukosit dapat dibedakan satu sama lain.

Eritrosit yang berinti dan trombosit yang berkelompok mempunyai ukuran

yang relatif sama dengan leukosit, sehingga dapat salah diklasifikasikan sebagai

leukosit dan trombosit yang besar, atau gumpalan kecil trombosit dapat dihitung

sebagai eritrosit. Masalah lain yang terjadi adalah alat yang menggunakan prinsip

electrical impedance memerlukan penggunaan reagen untuk siklus instrumen

normal dan memerlukan perawatan dan pembersihan yang besar sehingga dapat

meningkatkan harga per tes. Alat yang menggunakan prinsip electrical impedance

diberi harga sedang dan dapat memberikan hasil tes yang cepat, namun tidak

dapat memberikan hasil 5 diff yang benar atau jumlah retikulosit.(2,15)

2.1.7.2 Flowcytometry

Flowcytometry adalah teknologi analisa sel otomatis yang akurat dan

merupakan metode yang digunakan di sebagian besar laboratorium rujukan untuk

menentukan hitung jenis leukosit. Saat sel melewati sinar laser, pola cahaya

tersebar oleh sel-sel individual mencatat ukuran sel dan 5 diff leukosit. Sinar

cahaya dengan panjang gelombang tunggal akan diarahkan ke aliran kontinu pada

partikel tersuspensi yang ditandai dengan fluoresence. Setiap partikel yang

melewati berkas cahaya akan menyebarkan cahaya dalam bentuk yang berbeda

yang akan ditangkap oleh sensor dengan sinar cahaya dan tegak lurus

terhadapnya. Teknologi seperti ini mungkin sedikit lebih mahal dibandingkan

dengan metode yang lainnya dan sebelumnya terbatas hanya digunakan untuk

laboratorium rujukan saja.(15,16)

Komponen utama dari alat yang menggunakan prinsip flowcytometry adalah

flow chamber, sumber cahaya, detektor, dan digital analogical converter yang

menghasilkan ukuran parameter fluoresence, kompleksitas dan sinyal, sistem

amplifikasi linear atau sinyal logaritmik, dan komputer untuk analisis sinyal.(16)

2.1.8 Verifikasi Metode

Verifikasi metode uji merupakan suatu tindakan yang bertujuan untuk

memastikan bahwa laboratorium yang bersangkutan mampu melakukan pengujian

dengan metode uji serta dapat memberikan hasil yang valid dan sesuai dengan

tujuan penggunaannya. Verifikasi metode uji juga dapat digunakan untuk

membuktikan bahwa laboratorium memiliki data kinerja. Hal ini dikarenakan

setiap laboratorium mempunyai kondisi dan kompetensi personil serta

kemampuan peralatan yang berbeda, sehingga kinerja antara satu laboratorium

dengan laboratorium lainnya berbeda.(17)

Pengukuran kesalahan pemeriksaan dalam laboratorium terbagi ke dalam dua

kategori, yaitu kesalahan sistematik (systematic error) dan kesalahan acak

(random error). Kesalahan sistematik (systematic error) merupakan kesalahan

dimana masalah yang ada dapat diprediksi dan permasalahannya konsisten,

sedangkan kesalahan acak (random error) merupakan kesalahan yang tidak dapat

diprediksi. Kesalahan sistematik (systematic error) dinilai oleh akurasi yang

didapatkan dari bias, sedangkan kesalahan acak (random error) dinilai oleh

impresisi yang didapatkan dari nilai Coefficient of Variation (CV).(18)

2.1.8.1 Trueness

Trueness adalah tingkatan kedekatan hasil uji yang didapatkan terhadap nilai

sebenarnya. Trueness dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu :

1. CRM (Certified Reference Material), yaitu menggunakan sampel yang

telah diketahui nilainya dan mengecek metode pengukuran yang

digunakan untuk menganalisis sampel tersebut, sehingga dapat diketahui

akurasi dari prosedur yang diujikan.

2. Membandingkan dengan metode lain.

3. Penambahan sejumlah standar (spiking).

4. True value bahan kontrol.(17,19,22)

Trueness dapat diukur secara kuantitatif, dalam ukuran inakurasi. Inakurasi

dilakukan dengan cara melakukan pengukuran terhadap bahan kontrol yang telah

diketahui kadarnya. Perbedaan antara hasil pengukuran dengan nilai bahan kontrol

merupakan indikator inakurasi pemeriksaan. Perbedaan ini disebut sebagai bias

(d%). Bias adalah penyimpangan rata-rata dari nilai sebenarnya (true value). Bias

juga bisa diartikan sebagai perkiraan pengukuran kesalahan sistematik. Bias dapat

diukur dengan persamaan :

Keterangan :

x = rata-rata hasil pemeriksaan bahan kontrol

NA = nilai benar bahan kontrol

d% = nilai bias(17,19,20)

Semakin kecil d(%), maka semakin tinggi akurasi pemeriksaan yang

dilakukan. Nilai d(%) dapat positif atau negatif. Nilai positif menunjukkan nilai

yang lebih tinggi dari nilai benar, sedangkan nilai negatif menunjukkan nilai yang

lebih rendah dari nilai benar.(20)

2.1.8.2 Presisi

Presisi merupakan kedekatan antara sekumpulan hasil analisa. Presisi juga

dapat diartikan sebagai tingkat kesaksamaan nilai beberapa hasil pengujian yang

dilakukan secara berulang-ulang. Presisi dibagi ke dalam dua kategori yaitu :

1. Keterulangan (repeatability), yaitu nilai presisi yang diperoleh jika seluruh

pengukuran dihasilkan oleh satu orang analis dalam satu periode tertentu,

menggunakan contoh yang sama, serta pereaksi dan peralatan yang sama

dalam laboratorium yang sama.

2. Ketertiruan (reproducibility), yaitu nilai presisi yang diperoleh pada

kondisi yang berbeda. Misalnya, analis yang berbeda pada laboratorium

yang sama atau periode dan laboratorium yang berbeda dengan analis yang

sama. Ketertiruan dari analis tidak akan lebih baik hasilnya dari nilai

keterulangan karena ketertiruan dapat memperbanyak sumber variasi.(17,19)

Menurut CLSI EP15-A3, presisi di ukur dengan cara melakukan pengulangan

pemeriksaan sebanyak 5 kali setiap hari dan dilakukan selama 5 hari berturut-

turut. Sampel yang digunakan untuk pengukuran presisi bisa dari sampel pasien,

bahan referensi, sampel uji profisiensi, atau bahan kontrol. Pengukuran presisi

harus dilakukan terhadap dua atau lebih bahan sampel pada konsentrasi yang

berbeda.(22)

Presisi diukur sebagai simpangan baku atau simpangan baku relatif (koefisien

variasi). Simpangan baku atau standar deviasi (SD) merupakan pengukuran

variasi dalam serangkaian hasil pemeriksaan. SD sangat berguna untuk

laboratorium dalam menganalisa hasil pengendalian mutu. Rumus untuk

menghitung standar deviasi adalah :

√

Keterangan :

SD = Standar deviasi

Ʃ(Xi-X)2 = Jumlah kuadrat dari selisih antara nilai individu dengan nilai

rata-rata

n = Jumlah sampel

Selain standar deviasi (SD), presisi juga dapat diukur sebagai koefisien

variasi (CV). Koefisien variasi (CV) merupakan standar deviasi (SD) yang

dinyatakan sebagai persentase mean. CV menggambarkan perbedaan hasil yang

diperoleh dari pengulangan pemeriksaan pada sampel yang sama. Idealnya, nilai

CV harus kurang dari 5%. Rumus untuk menghitung CV adalah :

Keterangan :

CV = Koefisien variasi (%)

SD = Standar deviasi

mean = Nilai rata-rata(20)

2.1.8.3 Akurasi

Akurasi merupakan gabungan dari kesalahan sistematik dan kesalahan acak

(bias+impresisi). Akurasi dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut :

Perbedaan akurasi antara hasil pemeriksaan dan true value telah diketahui,

dan apabila hasil pemeriksaan dibawah TEa dari true value (TE < TEa), maka

hasil dapat diterima.(23)

2.1.8.4 Six Sigma

Six Sigma adalah suatu metode untuk menilai kualitas dari setiap proses pada

skala Sigma. Six Sigma merupakan jumlah ketidaksesuaian dalam satu juta

kemungkinan. Kualitas Sigma pada dasarnya adalah memastikan tidak ada

kesalahan yang melampaui persyaratan kualitas yang ditentukan. Biasanya,

kinerja Sigma dinilai dengan menghitung cacat, kemudian dengan mengubah

jumlah tersebut ke dalam tingkat Defects Per Million Opportunities (DPM atau

DPMO). Namun, untuk hasil tes laboratorium, menentukan dan mendeteksi cacat

lebih sulit. Untungnya, ada cara lain untuk menentukan Sigma metric yaitu

dengan mengukur variasi melalui penggunaan kontrol. Kontrol merupakan nilai

yang diketahui, sehingga variasi dari hasil tes yang diamati dapat diukur. Dengan

hasil kontrol yang multiple, maka didapatkan Standar Deviasi (SD) dan impresisi

(%CV). Inakurasi (bias) didapatkan dengan membandingkan hasil antara metode

yang diuji dengan metode referensi, atau dengan menganalisa hasil metode yang

diuji pada uji profisiensi, peer group, atau yang lainnya.(24,25)

Idealnya, data untuk memperoleh impresisi dan inakurasi didapatkan pada

waktu yang sama dan critical level yang sama (medical decision level). Hubungan

antara impresisi dan inakurasi terhadap Sigma metrics dapat diringkas secara

matematis dengan rumus berikut :

Setelah didapatkan nilai Sigma, kinerja suatu metode dapat diilustrasikan

secara grafis menggunakan Method Evaluation Decision chart (MEDx) dengan

garis Sigma metric dikenakan terhadapnya. Pada Method Decision chart,

inakurasi digambarkan pada sumbu y, sedangakan impresisi pada sumbu x. Pada

Method Decision chart yang normal, setiap sumbu masing-masing diatur ke 100%

serta nilai x dan y ditentukan dengan menghitung persentase dari persyaratan

kualitas (quality requirement).(25)

Sumber : Sten Westgard. 2009

Gambar 2.4 Normalized Method Decision Chart

Koordinat sumbu x dan y menggambarkan performa dari pengujian dan

tempat dari panah “mendarat” yaitu bisa pada daerah unacceptable, poor,

marginal, good, excellent, atau world class.

1. Unacceptable performance : metode tidak memenuhi persyaratan mutu,

sehingga tidak dapat diterima untuk operasi rutin.

2. Poor performance : metode sebelumnya dianggap diterima, namun setelah

pengenalan baru dari prinsip-prinsip manajemen mutu enam sigma, dan

benchmark industri sekarang menetapkan standar kinerja minimum 3

Sigma untuk proses produksi rutin, sehingga kinerja di daerah antara 2

Sigma dan 3 Sigma dianggap tidak memuaskan.

3. Marginal performance : metode membutuhkan strategi Total QC dan

menekankan operator yang terlatih, rotasi operator terbatas, statistik QC

lebih mahal, pemeliharaan preventif yang lebih aktif, kehati-hatian

pemantauan terhadap hasil pemeriksaan pasien, dan upaya untuk

meningkatkan kinerja metode.

4. Good performance : metode dapat dikelola dengan baik dalam operasi

rutin jika merencanakan prosedur statistik QC dengan berhati-hati dan

bersedia untuk menerapkan prosedur multirule dengan 4-6 pengukuran

kontrol per run.

5. Excellent performance : metode mudah untuk dikelola dalam operasi rutin

dengan rotasi luas dari banyak operator dan dapat dikontrol dengan biaya

yang minim, biasanya dengan prosedur QC single-rule dan minimum 2

kontrol per run.

6. World class performance : metode lebih mudah dikelola dan dikendalikan,

biasanya membutuhkan hanya 1 atau 2 pengukuran kontrol per run dan

aturan kontrol tunggal.(26)

2.1.9 Total Error Allowable (TEa)

Total Error Allowable (TEa) merupakan persyaratan kualitas yang

menetapkan batas untuk menggabungkan impresisi (kesalahan acak) dan bias

(inakurasi atau kesalahan sistematik) yang dapat di toleransi dalam pengukuran

tunggal atau hasil pengujian tunggal untuk memastikan kegunaan klinis. Total

Error Allowable (TEa) adalah sebuah konsep kualitas komparatif sederhana yang

digunakan untuk mendefinisikan kinerja analitik yang dapat diterima. Total Error

Allowable (TEa) didefinisikan sebagai bias(%) + 2CV. Total error (TE) dapat

dibandingkan dengan TEa untuk mengevaluasi klaim produsen, instrumen baru,

External Quality Assurance (EQA) atau uji profisiensi, uji komparibilitas, dan

komponen potensial lain dari Quality Assurance (QA). Jika TE < TEa, maka

instrumen dapat diterima dan dapat berfungsi sesuai pedoman yang

direkomendasikan. Namun, jika TE > TEa, maka harus dilakukan pemecahan

masalah dari hal tersebut.(27)

Nilai Total Error Allowable (TEa) bisa didapatkan dari berbagai sumber,

diantaranya dari Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) dan

Biological Variation (BV). BV dipertimbangkan dalam persyaratan kualitas untuk

beberapa analit. Persyaratan kualitas berdasarkan BV terlalu ketat untuk

menganalisis kinerja analitik yang saat ini dimungkinkan dengan sebagian besar

instrumen diagnostik. Namun, peningkatan kinerja instrumen atau metode di masa

depan dapat memunginkan peningkatan persyaratan kualitas berdasarkan BV.

Kriteria hasil analitik menjelaskan kesalahan total analitik yang akan

menyebabkan hasil pengujian dinilai tidak dapat diterima secara analitis.

Contohnya, CLIA pada tahun 1988 menetapkan kriteria kesalahan total untuk uji

profisiensi untuk digunakan dalam penilaian kinerja laboratorium. Mengingat

bahwa asal-usul kriteria CLIA tidak didokumentasikan dengan baik, tapi hal ini

penting untuk dipahami bagaimana CLIA membandingkannya dengan kriteria

hasil klinis.(27,28)

Berikut adalah nilai Total Error Allowable (TEa) berdasarkan CLIA dan BV

untuk parameter hematologi lengkap :

Tabel 2.1 Nilai Total Error Allowable (TEa)

Parameter Total Error Allowable (TEa)

CLIA BV

Leukosit 15 14,6

Eritrosit 6 4,4

Hemoglobin 7 4,1

Hematokrit 6 4,1

Trombosit 25 13,4

MCV - 2,3

MCH - 2,7

MCHC - 2,2

2.1.10 Investigasi

Investigasi dilakukan jika hasil yang didapat jelek dan tidak memuaskan.

Investigasi bertujuan untuk perbaikan dan mencari akar masalahnya. Akar

masalah penyebab terjadinya hasil yang tidak memuaskan bisa dari bahan kontrol,

metode pengujian, human error, reagen, atau alat dan kalibrasinya. Investigasi

kegagalan dalam verifikasi metode adalah sebagai berikut :

1. Lihat kembali preparasi sampel dan pengujian.

2. Cek bahwa bahan kontrol sudah dilakukan pengujian pada metode alat yang

benar.

3. Lihat hasil QC sebelumnya.

4. Lihat kembali kinerja QC, kalibrasi alat, dan kinerja reagen sebelum, selama,

dan setelah pemeriksaan bahan kontrol.

5. Hubungi produsen alat atau reagen untuk meminta bantuan.

6. Periksa kembali bahan kontrol jika memungkinkan atau membeli kembali

bahan kontrol yang baru.(29)

Selain langkah-langkah tersebut, untuk memudahkan investigasi, maka dibuat

diagram tulang ikan (fish bone) untuk menentukan akar penyebab ketidaksesuaian

yang terjadi. Berikut adalah contoh diagram tulang ikan (fish bone) :

Sumber : Masoud Hekmatpanah. 2011

Gambar 2.5 Contoh Diagram Tulang Ikan (Fish Bone)

Setelah seluruh proses potensial dapat diidentifikasi melalui diagram tulang

ikan (fish bone), maka penetapan akar penyebab ketidaksesuaian dapat dilakukan

sehingga langkah selanjutnya berupa tindakan perbaikan dapat dipertimbangkan.

Berikut adalah tindakan perbaikan yang dapat dilakukan :

1. Memverifikasi alat atau metode.

2. Melatih personel agar melakukan prosedur yang tepat untuk preparasi sampel,

pengujian, dan pelaporan.

3. Memodifikasi (mempersempit) rentang penerimaan QC untuk mendeteksi

masalah lebih cepat.

4. Mengevaluasi atau meningkatkan frekuensi kalibrasi.

5. Melakukan verifikasi fungsi instrumen/alat.

6. Memperbaiki prosedur untuk mencerminkan tindakan perbaikan.(29,30)

2.2 Kerangka Konsep

Adapun kerangka konsep dari penelitian ini adalah sebagai berikut:

Gambar 2.6 Kerangka Konsep

2.3 Definisi Operasional

Adapun definisi operasional dari penelitian ini adalah sebagai berikut :

Tabel 2.2 Definisi Operasional

Variabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur Skala

Ukur

Pemeriksaan

Hematologi

Lengkap

Pemeriksaan

hematologi

yang

digunakan

untuk

menunjang

diagnosis

yang berkaitan

dengan terapi

Flowcytometry Hematology

Analyzer

g/dL, %,

sel/mm3

Rasio

Hasil Pemeriksaan

Hematologi Lengkap

dengan Menggunakan

Alat Hematology

Analyzer

Verifikasi Metode

(Presisi, Trueness,

Akurasi, Nilai

Sigma)

Kinerja Metode

Diterima

Kinerja Metode

Tidak Diterima

dan prognosis

Verifikasi

Metode

Suatu

tindakan

penilaian

terhadap

parameter

tertentu

berdasarkan

percobaan

laboratorium

untuk

membuktikan

bahwa metode

tersebut

memenuhi

persyaratan

untuk

penggunaanya

Parameter mutu

(akurasi, presisi,

total error, nilai

sigma)

Menggunak

an formula

dari

parameter

yang diukur

Diterima, tidak

diterima

Rasio

Trueness Tingkatan

kedekatan

hasil uji yang

didapatkan

terhadap nilai

sebenarnya

Metode

Flowcytome

try

Kinerja metode

diterima

apabila tidak

terdapat

perbedaan bias

Rasio

Presisi Kedekatan

antara

sekumpulan

hasil analisa

√

Metode

Flowcytome

try

Presisi

diterima jika

nilai CV <

0,33TEa

Rasio

Akurasi Gabungan dari

kesalahan

sistematik dan

kesalahan

acak

Metode

Flowcytome

try

Kinerja

diterima jika

akurasi < TEa

Rasio

Nilai Sigma Suatu metode

untuk menilai

kualitas dari

setiap proses

pada skala

Sigma

Metode

Flowcytome

try

Metode

diterima jika

nilai Sigma >

3,0

Rasio

2.4 Hipotesis

Kinerja setiap parameter mutu dapat diterima.