BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Herpes zoster

Herpes zoster memiliki insiden tertinggi dari semua penyakit saraf, dengan

sekitar 500.000 kasus baru setiap tahun di Amerika Serikat. Herpes zoster termasuk

penyakit yang angka kejadiannya kecil, diperkirakan 10-12 % populasi akan

terinfeksi herpes zoster selama hidupnya. Di Indonesia menurut Lumintang,

prevalensi herpes zoster kurang dari 1%. (Amnil A., 2010)

2.2 Definisi

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi varicella zoster virus (VZV) laten

dari saraf tepi dan saraf pusat. varicella zoster virus merupakan patogen utama

terhadap dua infeksi klinis utama pada manusia yaitu varicella atau chickenpox

(cacar air) dan herpes zoster (cacar ular). Varicella merupakan infeksi primer yang

terjadi pada individu yang terpapar dengan varicella zoster virus. Pada 3-5 dari

1000 individu, varicella zoster virus mengalami reaktivasi, menyebabkan infeksi

reaktivasi yang dikenal dengan nama Herpes zoster atau Shingles. (Amnil A., 2010)

Herpes zoster adalah infeksi virus akut yang memiliki karakteristik

unilateral, sebelum timbul manifestasi klinis pada kulit wajah dan mukosa mulut

biasanya akan didahului oleh gejala odontalgia. Timbulnya gejala odontalgia pada

Herpes zoster belum sepenuhnya diketahui (Harpaz R., dkk, 2009).

2.3 Epidemiologi Herpes zoster

Terdapat 1 juta kasus herpes zoster yang terjadi di Amerika Serikat setiap

tahun, dengan insiden 1,2 sampai 4,8 kasus per 1000 orang per tahun. Herpes zoster

biasanya muncul pada orang berkulit putih (35% lebih tinggi dibandingkan orang

kulit gelap) dan insiden meningkat 3 sampai 7 kali lebih tinggi pada orang lanjut

usia. Pada pasien immunocompromised memiliki risiko 20 kali lebih tinggi

dibandingkan pasien immunocompetent. Beberapa studi melaporkan insiden pada

wanita lebih tinggi dibandingkan laki-laki (3,8 kasus per 1000 penduduk per tahun

pada wanita dan 2,6 kasus per 1000 penduduk per tahun) (Weinberg dkk., 2007).

Varicella zoster virus (VZV) memiliki level infektifitas yang tinggi dan

memiliki prevalensi yang terjadi di seluruh dunia. Herpes zoster tidak memiliki

kaitan dengan musim dan tidak terjadi epidemik. Hubungan yang kuat terdapat pada

peningkatan usia, yaitu 1,2 sampai 3,4 per 1000 penduduk per tahun pada orang

sehat berusia muda, dan meningkat menjadi 3,9 sampai dengan 11,8 per 1000

penduduk pada usia di atas 65 tahun (Long MD dkk., 2013).

Tidak terdapat bukti yang kuat untuk menunjukan adanya hubungan genetik

dengan penyakit herpes zoster. Suatu studi pada tahun 1994 di California, Amerika

Serikat menunjukan adanya komplikasi pada 26% kasus herpes zoster, insiden 2,1

per 100.000 penduduk per tahun dan meningkat menjadi 9,3 per 100.000 penduduk

per tahun pada usia 60 tahun ke atas (Weinberg dkk., 2007).

Menurut Data Depkes pada tahun 2011-2013 Didapatkan prevalensi herpes

zoster dari 13 rumah sakit pendidikan di Indonesia sepanjang 2011 hingga 2013

mencapai 2.232 kasus. Puncak kasus terjadi pada penderita berusia 45-64 tahun

dengan jumlah 851 kasus atau 37,95 persen dari total kasus herpes zoster. (depkes,

2014).

2.4 Etiologi Herpes zoster

Varicella zoster virus (VZV) adalah virus yang menyebabkan cacar air

(chicken pox) dan herpes zoster (shingles). VZV memiliki klasifikasi taksonomi

sebagai berikut (Ann M, 1996). :

Kelas : Kelas I (dsDNA)

Famili : Herpesviridae

Upafamili : Alphaherpesvirinae

Genus : Varicellovirus

Spesies : Human herpes zoster

Varicella zoster adalah virus yang hanya dapat hidup di manusia dan

primata (simian). Pertikel virus (virion) varicella zoster memiliki ukuran 120-300

nm. Virus ini memiliki 69 daerah yang mengkodekan gen tertentu sedangkan

genom virus ini berukuran 125 kb (kilo-basa). Komposisi virion adalah berupa

kapsid, selubung virus, dan nukleokapsid yang berfungsi untuk melindungi inti

berisi DNA double stranded genom. Nukleokapsid memiliki bentuk ikosahedral,

memiliki diameter 100-110 nm, dan terdiri dari 162 protein yang dikenal dengan

istilah kapsomer. Virus ini akan mengalami inaktivasi pada suhu 56-60 °C dan

menjadi tidak berbahaya apabila bagian amplop virus ini rusak. Penyebaran virus

ini dapat terjadi melalui pernapasan dan melalui vesikel pada kulit pada penderita

(Manfred dkk., 1999).

2.5 Patofisiologi Herpes zoster

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh virus varicella zoster

(VZV). Virus DNA ini adalah virus yang menyebabkan penyakit cacar air (chicken

pox) yang merupakan infeksi awal sebelum sesorang mengalami herpes zoster.

Jadi herpes zoster hanya dapat muncul pada seseorang yang telah mengalami cacar

air sebelumnya. Setelah episode cacar air telah sembuh, varicella zoster akan

bersifat laten di dalam badan sel saraf kemudia varicella menyebar secara

sentripetal ke sensori fiber dan sensori ganglia. Virus tesebut dorman dan tanpa

menimbulkan gejala. (Fitzpatrick, 2012).

Virus dapat menyebar dari satu atau lebih ganglion mengikuti dermatum

saraf (daerah pada kulit yang disarafi oleh satu spinal nerve) yang menimbulkan

tanda dan gejala pada kulit berupa cluster atau gerombolan benjolan yang kecil

yang kemudian menjadi blister. Blister-blister tersebut akan terisi cairan limfa dan

kemudian pecah lalu menjadi krusta dan menghilang (Fitzpatrick, 2012).

Postherpatic neuralgia terkadang terjadi dikarenakan kerusakan pada saraf. Sistem

imun akan mengeliminasi sebagian besar virus sehingga seseorang dapat dikatakan

sembuh. Meskipun tanda dan gejala telah tidak ada, namun virus akan tetap bersifat

laten pada ganglion saraf (ganglion dorsal root maupun ganglion gasseri) pada

dasar tengkorak. Apabila sistem imun menurun virus akan mengalami multiplikasi

dan menyebar sepanjang ganglion menyebabkan nekrosis di neuron yang ditandai

oleh neulagia (Fitzpatrick, 2012).

2.6 Manifestasi Klinis dan Diagnosis Herpes zoster

Gejala awal herpes zoster yang tidak spesifik meliputi sakit kepala, demam,

dan malaise. Gejala-gejala tersebut lalu diikuti oleh sensasi nyeri terbakar, gatal,

hyperesthesia atau paresthesia pada dermatum yang terkena. Gejala yang timbul

ini bisa berkembang menjadi ringan maupun berat. Gejala herpes zoster pada anak-

anak lebih sering tidak menimbulkan rasa nyeri, sedangkan pada usia lanjut

cenderung lebih nyeri dan berkembang menjadi lebih parah. Sensasi yang sering

dirasakan pada dermatum dapat berupa rasa tersengat, tertusuk, nyeri, mati rasa,

maupun rasa seperti tertimpa beban berat (Fitzpatrick, 2012).

Pada kebanyakan kasus, setelah satu sampai dua hari tetapi pada beberapa

kasus bisa sampai bermingu-minggu setelah gejala tersebut muncul akan diikuti

oleh munculnya tanda berupa lesi pada kulit. Rasa nyeri dan lesi pada kulit biasanya

muncul pada ekstrimitas, tetapi dapat juga muncul pada wajah, mata, maupun

bagian tubuh lain. Lesi awal terlihat mirip dengan lesi yang tampak pada cacar air,

namun lesi pada herpes zoster terbatas bada dermatum, yang biasanya akan tampak

seperti ikat pinggang atau berupa garis yang terletak unilateral dan tidak melewati

garis tengah tubuh. Lesi yang muncul bilateral biasanya terjadi pada kasus

immunocompromised. Zoster sine herpete (zoster tanpa herpes) adalah pasien yang

memiliki semua gejala herpes zoster tanpa penampakan lesi (Long MD dkk., 2013).

Selanjutnya, lesi berubah menjadi vesikel yang membentuk blister kecil

yang dipenuhi oleh eksudat serous, pada fase ini gejala berupa demam dan malaise

masih berlanjut. Pada akhirnya lesi berubah menjadi lebih gelap karena terisi darah,

dan menjadi krusta setelah 7-10 hari. Biasanya krusta akan lepas dengan sendirinya

dan penampakan kulit kembali normal. Namun pada beberapa kasus, setelah proses

blisterring yang lama, akan meninggalkan bekas berupa scar dan perubahan warna

kulit menjadi lebih gelap pada dermatum yang terkena (Kumano Y, 1995).

Hari pertama

Hari kedua

Hari kelima

Hari keenam

Gambar 2.1 Perkembangan lesi herpes zoster (Kumano Y, 1995).

Diagnosa Herpes zoster biasanya ditegakkan berdasarkan riwayat kasus dan

gambaran klinisnya yang khas, sehingga tidak diperlukan pemeriksaan

laboratorium. Meskipun begitu, pemeriksaan laboratorium direkomendasikan jika

gambaran klinis tidak khas atau untuk menentukan status imun terhadap varicella

zoster virus (VZV) pada orang yang beresiko tinggi. Pemeriksaan yang dapat

dilakukan meliputi Tzank smear dimana untuk membedakan antara herpes simplex

virus (HSV) dan varicella zoster virus (VZV). Pemeriksaan laboratorium untuk

memeriksa IGM antibodi spesifik yang hanya muncul ketika seseorang mengalami

cacar air atau herpes zoster dan tidak muncul ketika virus dalam keadaan laten.

Pada pemeriksaan lebih canggih, dapat dilakukan dengan pemeriksaan DNA virus

yang menggunakan mikroskop elektron untuk partikel virus.

2.7 Komplikasi Herpes zoster

Presentase komplikasi yang timbul dari kasus herpes zoster adalah 7,9%

postherpetic neuralgia. 2,3% infeksi bakteri, 1,6% komplikasi okular (herpes

zoster opthalmicus), 0,9% motor neuropati, dan 0,5% neuropati motorik, 0,5%

meningitis, dan 0,2% herpes zoster oticus (Zareba G, 2005).

2.7.1 Postherpetic neuralgia

Komplikasi yang paling sering terjadi pada kasus herpes zoster adalah

postherpetic neuralgia. Lima puluh persen kasus tersebut berumur lebih dari 60

tahun. Postherpatic neuralgia adalah nyeri yang diakibatkan kerusakan saraf oleh

virus varicella zoster, yang menghasilkan sinyal elektrik ke otak. Pasien mengalami

rasa nyeri lebih dari 4 bulan dari onset awal munculnya lesi herpes zoster. Gejala

sensoris pada dermatum yang terkena berupa nyeri, mati rasa, dysesthesias dan

allodynia (nyeri yang dikarenakan gerakan). Gejala ini berlangsung atau muncul

kembali dalam jangka waktu bulanan, tahunan, ataupun seumur hidup (Pasqualucci

dkk., 2000). Pada beberapa kasus yang cukup jarang, pasien dapat mengalami

kelemahan otot, tremor, atau paralisis jika saraf yang terkena memiliki peranan

dalam mengontrol pergerakan otot. Tanda yang muncul dapat berupa cutaneous

scar pada area herpes zoster yang telah terkena sebelumnya (Zareba G, 2005).

2.7.2 Herpes zoster opthalmicus

Herpes zoster dapat menimbulkan gejala tambahan pada beberapa kasus,

tergantung letak dermatum yang terkena. Herpes zoster opthalmicus terjadi pada

orbit mata dan terjadi pada 10% sampai 25% kasus. Hal ini terjadi karena reaktifasi

virus pada saraf trigeminal bagian optalmikus. Pada beberapa pasien, gejala berupa

konjungtivitis, keratitis, uveitis, dan kelemahan sarap optikus yang terkadang

menyebabkan inflamasi okular, nyeri pada daerah mata bahkan kehilangan 79

kemampuan penglihatan. Lesi vesikular pada hidung memiliki risiko tinggi herpes

zoster opthalmicus atau disebut dengan Hutchinson's sign (Karlin JD, 1993).

Gambar 2.2 Herpes zoster opthalmicus (Fitzpatrick,2012).

Herpes zoster opthalmicus termasuk kegawatdaruratan optalmologi. Hal ini

perlu diperhatikan karena herpes zoster opthalmicus (HZO) bisa menyebabkan

kebutaan apabila tidak segera ditangani dengan tepat. Oleh karena itu, untuk

meminimalkan morbiditas, diagnosis yang akurat dan tepat pada waktunya sangat

diperlukan. Diagnosis HZO termasuk sangat tipikal berdasarkan anamnesis dan

penemuan klinis (Ragozzino MW, 2003).

Secara klasik, HZO berawal dari gejala flu-liked symptom berupa demam,

myalgia, dan malaise dalam jangka waktu satu minggu. Pasien kemudian

mengalami rasa nyeri pada dermatum unilateral (pada pasien immunodeficiency

sering terjadi pada dermatum bilateral) dengan distribusi satu atau lebih cabang

nervus V1 yaitu supraorbital, lakrimal, dan nasocilliary. Penemuan klinis pada kulit

biasanya dimulai dari lesi makular eritema yang berkembang dalam beberapa hari

menjadi papul, vesikel, dan pustul. Pada pasien dengan keterlibatan nervus

nasosilliary (Hutchinson’s sign) sebagian besar mengindikasikan akan adanya

perkembangan patologi pada mata (Severson EA, 2003).

Pemeriksaan fisik terdiri atas pemeriksaan optalmologi yaitu inspeksi, visual acuity,

lapang pandang, pergerakan ekstraokular, respon pupilari, funduskopi, tekanan

intraokular, dan pemeriksaan kornea. Pemeriksaan selanjutnya dapat berupa Tzanck

smear atau Wright stain untuk mengetahui adanya virus herpes-type pada lesi (walaupun

ini tidak bisa membedakan VZV dengan virus herpes lainnya). Kultur virus, direct

immunoflourescence assay, atau Polymerase Chain Reaction (PCR) dilakukan untuk

menkonfirmasi diagnosis (Ragozzino MW, 2003).

2.7.3 Herpes zoster oticus

Herpes zoster oticus atau disebut juga sindroma Ramsay Hunt tipe II

melibatkan telinga bagian dalam, tengah, atau luar. Sindroma ini terjadi karena

keterlibatan saraf fasialis dan vestibulokoklearis yang menyebabkan gejala berupa

kehilangan pendengaran dan vertigo (Sweeney, 2001). Manifestasi herpes zoster

oticus berupa ostalgia berat dan berhubungan dengan erupsi vesikular kutaneus

pada eksternal cannal dan pinna. Apabila berkaitan dengan paralisis pada wajah,

infeksi ini disebut dengan Ramsay Hunt syndrome. Ramsay Hunt syndrome

menempati 12% facial paralysis dan sebagian besar memiliki prognosis dan gejala

yang lebih berat dibandingkan bell palsy (Manolette Roque, 2000).

Gambar 2.3 Herpes zoster oticus (Robin T. Cotton, 2006).

2.7.4 Superinfeksi bakteri

Komplikasi lain juga dapat berupa superinfeksi bakteri pada kulit yang

menyebabkan lamanya proses penyembuhan dan komplikasi lainnya. Superinfeksi

disebabkan oleh karena rendahnya imunitas pasien dan ketika terdapat lesi terbuka.

Bakteri yang sering menyerang adalah bakteri Streptococcus dan Staphylococcus.

Pemberian antibiotik spektrum luas diperlukan untuk pengobatan awal untuk

mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut. Virus herpes zoster dan superinfeksi

bakteri dapat menyerang tidak hanya terbatas pada saraf spinalis, namun juga bisa

menyebar ke bagian saraf sentralis, yang menyebabkan inflamasi meningeal dan

meningitis. Terkadang reaktifasi VZV dapat mengenai neuron motorik pada spinal

cord yang menyebabkan neuropati motorik. Pasien dengan satu atau lebih

komplikasi lebih sering terjadi pada pasien dengan komorbiditas contohnya

diabetes, kanker, HIV, dan pasien transplantasi (Wung PK, 2000).

2.8 Penatalaksanaan Herpes zoster

Episode herpes zoster sebagian besar adalah self-limited dan dapat sembuh

tanpa intervensi. Namun penyakit ini menyebabkan kesakitan yang cukup tinggi

dan dapat menyebabkan komplikasi, oleh karena itu diperlukan penanganan yang

tepat. Penyakit ini cenderung memberikan gejala yang lebih ringan pada anak-anak

dibandingkan orang dewasa (Camila, 2010).

Terapi antiviral untuk herpes zoster dapat mengurangi waktu pembentukan

vesikel baru, jumlah hari yang diperlukan untuk menjadi krusta, dan perasaan tidak

nyaman atau nyeri akut. Semakin awal antiviral diberikan, semakin efektif untuk

mencegah postherpetic neuralgia. Idealnya, terapi dimulai dalam jangka waktu 72

jam setelah onset, selama 7-10 hari. Antiviral oral berikut direkomendasikan

(Elston dkk., 2010). :

1) Acyclovir 800 mg PO 5 kali sehari selama 7-10 hari

2) Famciclovir 500 mg PO 3 kali sehari selama 7 hari

3) Valacyclovir 1000 mg PO 3 kali sehari selama 7 hari

Penelitian non randomised placebo controlled triali untuk pengobatan nyeri

akut herpes zoster menunjukan adanya pengaruh signifikan pemberian kombinasi

antiviral dan analgesik dalam jangka waktu 2-3 minggu onset untuk mencegah

komplikasi postherpetic neuralgia. Pengobatan primer untuk nyeri akut herpes

zoster adalah (Elston dkk., 2010). :

1) Neuroaktif agen (contoh : antidepresan tricyclic [TCAs] Amytriptiline)

2) NSAIDs

3) Opioid Analgesic

4) Antikonvulsan

Diantara analgesik tersebut, antikonvulsan memiliki efikasi yang terendah

sedangkan Amytriptilin memiliki efikasi yang tertinggi (Elston dkk., 2010).

Masuk Rumah Sakit (MRS) direkomendasikan untuk pasien dengan

keadaan berikut (Elston dkk., 2010). :

1) Gejala berat (nyeri berat dan lesi yang blister)

2) Pesien imunocompressive

3) Presentasi atipikal (contoh : myelitis)

4) Keterlibatan 2 atau lebih dermatum

5) Superinfeksi bakteri khususnya pada wajah

6) Herpes zoster desiminata (mengenai organ lain selain kulit)

7) Keterlibatan optalmikus

8) Keterlibatan meningoensepalitis

2.9 Pencegahan Herpes zoster

Herpes zoster adalah penyakit yang dapat menular melalui cairan di dalam

vesikel. Vesikel pada pasien mudah pecah dan virus ini mudah tertular melalui

udara ataupun kontak langsung. Beberapa Institut Kesehatan di Inggris

merekomendasikan untuk meliburkan penderita herpes zoster pada perusahaan,

sekolah, dan tempat umum lainnya sampai keadaan krusta kering (Elston dkk.,

2010).

Setiap orang memiliki kesempatan yang berbeda-beda untuk tertular

penyakit herpes zoster. Semakin rendah keadaan imunitas seseorang, semakin besar

kesempatan untuk tertular. Di Amerika Serikat, pemberian vaksin

direkomendasikan sebagai pencegahan primer kepada ibu hamil, infan yang lahir

prematur, infan yang memiliki berat lahir rendah, dan pasien dengan keadaan

immunocompromised, dan pada lanjut usia >60 tahun. Vaksin herpes zoster yang

telah mendapatkan lisensi di Amerika Serikat adalah zostavax, varivax, dan

proquad. Vaksin ini diberikan secara intramuskular dan memiliki efikasi selama 3

tahun (Elston dkk., 2010).

13