Upload
dinhtram
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. TINJAUAN TEORI MEDIS
1. Kehamilan
a. Definisi Kehamilan
Masa kehamilan dibagi menjadi tiga trimester yang masing –
masing terdiri dari 13 minggu atau tiga bulan menurut hitungan
kalender. Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang
mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang lebih
280 hari setara dengan 40 minggu dan 10 bulan, atau 9 bulan sejak
hari pertama haid terakhir (HPHT). Pada kenyataannya, kehamilan
tidak berlangsung selama itu perubahan berlangsung ketika terjadi
ovulasi kurang lebih 14 hari setelah haid terakhir (dengan perkiraan
siklus 28 hari).
Hal ini membuat kehamilan berlangsung selama kurang lebih
266 hari atau 38 minggu. Dengan penambahan 14 hari, maka lama
kehamilan menjadi 280 hari, bila dihitung dari hari pertama haid
terakhir. Namun dalam praktiknya trimester pertama secara umum
dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga minggu
ke 12 (12 minggu), dan trimester kedua pada minggu ke 13 hingga
11
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
minggu ke 27 (15 minggu), dan trimester ketiga pada minggu ke 28
hingga minggu ke 40 (13 minggu) (Varney, 2007; h. 492).
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.
Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7
hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam
3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3
bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan
ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (Saifuddin AB, 2006; h.89)
Dari beberapa pengertian diatas penulis menyimpulkan bahwa
masa kehamilan adalah masa berkembangnya hasil pembuahan
didalam rahim sampai lahirnya janin dan lama kehamilan 280 hari
dengan penambahan 14 hari bila dihitung dari hari pertama haid
terakhir setara dengan 40 minggu atau 10 bulan.
b. Fisiologi Kehamilan
Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang mempengaruhi
oleh sistem hormonal yang kompleks. Selama masa subur yang
berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat
mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi (Manuaba, IAC,
2010; h.75).
Wanita setiap bulan melepaskan satu sampai dua sel telur
(ovum) dari indung telur (ovulasi), yang ditangkap oleh umbai-umbai
(fimbriae) dan masuk ke dalam vagina dan berjuta – juta sel mani
(sperma) bergerak memasuki rongga rahim kemudian masuk ke
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
saluran telur. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya terjadi di
bagian yang menggembung dari tuba falopii.
Di sekitar sel telur banyak berkumpul sperma yang
mengeluarkan ragi untuk mencairkan zat – zat yang melindungi ovum.
Kemudian pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah sel
mani dan kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa ini disebut
pembuahan.
Ovum yang dibuahi ini segera membelah diri sambil bergerak
menuju ruang rahim, kemudian melekat pada mukosa rahim untuk
bersarang di ruang rahim, peristiwa ini disebut nidasi. Dari
pembuahan sampai nidasi diperlukan waktu sekitar 6-7 hari. Untuk
menyuplai darah dan zat-zat makanan bagi janin dipersiapkan
plasenta (Manuaba IBG, dkk, 2010; h. 33-5).
c. Diagnosa Kehamilan
Untuk dapat menegakan diagnosa kehamilan ditetapkan dengan
melakukan penilaian terhadap bebrapa tanda dan gejala hamil.
Perubahan fisiologi yang terjadi pada wanita hamil menyebabkan
timbulnya perubahan – perubahan yang menjadi tanda – tanda
kehamilan. Tanda – tanda kehamilan tersebut antara lain : tanda tidak
pasti (presumptive sign), tanda kemungkinan (probability sign) dan
tanda pasti (positive sign)
1) Tanda tidak pasti (presumptive sign)
a) Amenorea (berhentinya menstruasi)
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan
folikel de Graaf dan ovulasi sehingga mentruasi tidak terjadi.
Lamanya amenorea dapat dikonfirmasi dengan memastikan
hari pertama haid terakhir (HPHT) dan digunakan untuk
memperkirakan usia kehamilan dan tafsiran persalinan
persalinan. Tetapi amenore juga dapat disebabkan oleh
penyakit kronik tertentu, tumor, pituitari, perubahan dan faktor
lingkungan, malnutrisi dan biasanya gangguan emosional
seperti ketakutan akan kehamilan.
b) Mual (nausea) dan muntah (emesis)
Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam
lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual, muntah
yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning
sicknes. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi
bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan
kesehatan yang disebut hiperemesis gravidarum.
c) Ngidam (menginginkan makanan tertentu)
Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu ,
keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering
terjadi pada bulan – bulan pertama kehamilan dan akan hilang
dengan makin tuanya kehamilan.
d) Syncope (pingsan)
Terjadinya gangguan sirkuklasi ke daerah kepala (sentral)
menyebabkan iskemia susunan syaraf pusat dan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
menimbulkan syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi
terutama jika berada pada tempat yang ramai, biasanya akan
hilang setelah 16 minggu.
e) Kelelahan
Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan
kecepatan basal metabolisme pada kehamilan, yang akan
meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas
metabolisme hasil konsepsi.
f) Payudara tegang
Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada
payudara, sedangkan progesteron menstimulasi
perkembangan system alveolar payudara. Bersama
somatomamotropin, hormon – hormon ini menimbulkan
pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan
nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran putting
susu, serta pengeluaran kolostrum.
g) Sering miksi
Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat
terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang tersering,
terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus terhadap
kandung kemih. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini
akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari
rongga panggul. Pada akhir triwulan, gejala bisa timbul karena
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali
kandung kemih.
h) Pigmentasi kulit
Pigmentasi kulit terjadi pada usia kehamilan 12 minggu ke
atas. Pigmentasi kulit disebabkan karena pengaruh hormon
kortikisteroid plasenta, yang sering ditemukan pada pipi
disebut cloasma gravidarum, pada dinding perut : striae livide,
striae nigra, dan linea alba, pada sekitar payudara :
hiperpigmentasi areola mamae. Puting susu makin menonjol,
kelenjar montgomery makin menonjol areola payudara
2) Tanda kemungkinan (probability sign)
a) Pembesaran perut
Pembesaran perut terjadi pada usia kehamilan setelah minggu
ke- 16 karena pada saat ini uterus telah keluar dari rongga
pelvis dan menjadi organ rongga perut (Siswosudarmo R dan
Emilia O, 2008; h. 54).
b) Kontraksi Braxton Hicks
Merupakan peregangan sel – sel otot uterus, akibat
meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini
tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri biasanya timbul pada
kehamilan delapan minggu , tapi baru dapat diamati dan
pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini
akan terus meningkat frekuensinya, lamanya dan kekuatannya
sampai mendekati persalinan.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
c) Ballotement
Adalah tanda ada benda yang terapung atau melayang dalam
cairan, tanda balotement muncul pada minggu ke- 16 sampai
minggu ke-20 (Siswosudarmo R dan Emilia O, 2008; h. 54).
d) Tanda Hegar
Tanda hegar berupa pelunakan pada daerah isthmus uteri,
sehingga daerah tersebut pada pemeriksaan bimanual
mempunyai kesan lebih tipis dan uterus mudah difleksikan.
Tanda hegar mulai teerlihat pada minggu ke-6 dan menjadi
nyata pada mingguke 7-8 (Siswosudarmo R dan Emilia O,
2008; h. 53).
e) Tanda Chadwicks
Adalah peningkatan pembuluh darah pada vulva dan vagina
karena peningkatan estrogen sehingga tampak makin merah
dan kebiru – biruan
f) Tanda Piscaseck
Adalah pertumbuhan uterus yang cepat di daerah implantasi
plasenta, sehingga bentuk uterus tidak sama.
3) Tanda pasti (positive sign)
a) Gerakan janin dalam rahim
Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh
pemeriksa. Gerakan janin baru dapata dirasakan pada usia
kehamilan sekitar 20 minggu.
b) Denyut jantung janin
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Denyut jantung janin dapat didengarkan dengan stetoskop
Leanec pada minggu 17 – 18. Dengan stetoskop ultrasonik
(Doppler), DJJ dapat didengar lebih awal sekitar minggu ke
12.
c) Bagian – bagian janin
Bagian – bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan
bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat
diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester
terakhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi
menggunakan USG.
d) Kerangka janin
Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun
USG.
d. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Siswosudarmo R dan Emilia O, (2008; h. 55-6) untuk
mengetahui wanita hamil atau tidak dapat dilakukan dengan
pemeriksaan:
1) Rontgenografi
Adalah gambar tulang – tulang janin tampak setelah minggu ke-12
sampai 14. Pemeriksaan ini hanya bisa digunakan bila terdapat
keraguan dalam diagnosis kehamilan.
2) Ultrasonografi ( USG )
Adalah alat yang digunakan untuk mendiagnosis kehamilan untuk
mengetahui apakah ada kelainan atau tidak.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
3) Fetal Electro Cardio Grafi (ECG )
Adalah alat yang digunakan untuk merekam janin pada usia
kehamilan 12 minggu.
4) Tes Laboratorium
Pada tes laboratorium dilakukan tes inhibisi koagulasi. Tes ini
bertujuan untuk mendeteksi adanya HCG dalam urin.
e. Perubahan Fisiologis Kehamilan Trimester III
1) Sistem reproduksi
a. Uterus
Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau
beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hyperplasia,
sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan.
Otot rahim mengalami hyperplasia dan hipertrofi menjadi lebih
besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim karena
pertumbuhan janin.
- Pada usia kehamilan 32 minggu tinggi fundus uteri adalah
setengah jarak prosesus xifoideus dan pusat.
- Pada usia kehamilan 36 minggu tinggi fundus uteri sekitar
satu jari di bawah prosesus xifoideus dan kepala bayi
belum masuk pintu atas panggul.
- Pada usia kehamilan 40 minggu fundus uteri turun setinggi
tiga jari di bawah prosesus xifoideus, oleh karena saat ini
kepala janin telah masuk pintu atas panggul (Manuaba
IAC, 2010; h.85 - 87)
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
b. Vagina
Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah
karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna
merah kebiru – biruan (tanda chadwicks) (Manuaba IAC,
2010; h. 92)
c. Ovarium
Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung
korpus luteum gravidarum yang akan meneruskan fungsinya
sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia
kehamilan 16 minggu. Kejadian ini tidak dapat lepas dari
kemampuan vili korealis yang mengeluarkan hormone korionik
gonadotropin yang mirip dengan hormone luteotropik hipofisis
anterior (Manuaba IAC, 2010; h.92).
d. Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan
sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi.
Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari
pengaruh hormon saat kehamilan, yaitu estrogen,
progesteron, dan somatomamotrofin (Manuaba IAC, 2010;
h.92)
2) Kenaikan Berat Badan
Pada trimester dua berat badan naik 0,4-0,5 kg perminggu selama
sisa kehamilan.
3) Sistem Endokrin
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan dan
pada akhir kehamilan. Kadarnya kira – kira 100 kali sebelum
hamil. Produksi progesteron bahkan lebih banyak disbanding
estrogen. Pada akhir kehamilan produksinya kira – kira 250
mg/hari. Progesteron menyebabkan tonus otot polos menurun dan
juga diuresis (Siswosudarmo, 2008; h.42)
4) Sistem Respirasi
Karena adnya penurunan tekanan CO2 ibu hamil sering mengeluh
sesak nafas sehingga meningkatkan usaha nafas.
5) Sistem Traktus Urinarus
Kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar mulai
berkurang, karena uterus sudah mulai keluar dari uterus. Pada
trimester kedua, kandung kemih tertarik keatas dan keluar dari
panggul kearah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm
karena kandung kemih bergeser kearah atas. Kongesti panggul
pada masa hamil ditunjukan oleh hyperemia kandung kemih dan
uretra. Peningkatan vaskularisasi ini membuat mukosa kandung
kemih menjadi mudah luka dan berdarah. Tonus kandung kemih
dapat menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung kemih
sampai sekitar 1500 ml. Pada saat yang sama, pembesaran
uterus menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin
berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urin.
6) Sistem Musculoskeletal
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Selama trimester kedua mobilitas persendian akan berkurang
terutama pada daerah siku dan pergelangan tangan dan
meningkatnya retensi cairan pada jaringan konektif/jaringan yang
berhubungan disekitarnya.
7) Sistem Integument
Akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron serta
terhambatnya pembentukan FSH dan LH.
8) Sistem Pencernaan
Pada trimester dua biasanya tejadi konstipasi karena hormone
progesterone meningkat. Selain itu perut kembung juga terjadi
karena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga
perut yang mendesak organ-organ dalam perut khususnya
saluran pencernaan, usus besar, kearah atas dan lateral. Wasir
(hemoroid) cukup sering pada kehamilan sebagian besar akibat
konstipasi dan naiknya tekanan vena-vena di bawah uterus
termasuk vena hemoroid. Panas perut (heart burn) terjadi karena
terjadiya aliran balik asam gastric ke dalam esophagus bagian
bawah. (Kusmiyati Y, dkk, 2009; Asrinah, dkk, 2010).
9) Sistem Kardiovaskuler
Pada usia kehamilan 16 minggu, mulai jelas kelihatan tejadi
proses hemodilusi. Setelah 24 minggu tekanan darah sedikit demi
sedikit naik kembali pada tekanan darah sebelum aterm.
Perubahan auskultasi mengiringi perubahan ukuran dan posisi
jantung. Peningkatan volume darah dan curah jantung juga
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
menimbulkan perubahan hasil auskultasi yang umunya terjadi
selama hamil.
Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang lazim disebut
hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi bertambahnya sel – sel
darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma,
sehingga terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut
berbanding sebagai berikut : plasma 30%, sel darah 18%, dan
hemoglobin 19%. Pengenceran darah dianggap sebagai
penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat
bagi wanita. Pertama – tama pengenceran itu meringankan beban
jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil
(Wiknjosastro,2007, h.448).
2) Anemia
a. Definisi Anemia
1) Seseorang, baik pria maupun wanita dinyatakan menderita
anemia apabila kadar hemoglobin kurang dari 12 g/100 ml.
Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan (Wiknjosastro,
2007; h.448).
2) Anemia dalam kehamilan ialah kondisi ibu dengan kadar
hemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester 1 dan 3 atau kadar
<10,5 gr% pada trimester 2 (Saiffudin AB, 2009; h.281).
3) Anemia adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah merah
(eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen
keseluruh jaringan (Tarwoto dan Wasnidar, 2007; h. 30).
4) Anemia dalam hal ini berkaitan dengan kondisi dimana
menurunnya kadar hemoglobin dari 11 g/dl pada trimester
pertama dan trimester ketiga,dan kurang dari 10,5 g/dl pada
trimester kedua. (Cunningham F.G, 2006; h. 1463).
5) Menurut catatan dan perhitungan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, di Indonesia sekitar 67 % ibu hamil
mengalami anemia dalam berbagai jenjang. Berdasarkan
ketetapan WHO, anemia ibu hamil adalah bila kadar Hb kurang
dari 11 gr% (Manuaba IBG, 2007; h.38).
6) Wanita hamil atau nifas dinyatakan menderita anemia bila kadar
hemoglobinnya dibawah 10 gr/dl. Penurunan kadar Hb pada
wanita yang hamil disebabkan karena ekspansi volume plasma
yang lebih besar daripada peningkatan volume sel darah merah
dan hemoglobin. Hal ini terutama terjadi pada trimester kedua.
(Arief Mansjoer, 2009, h.288)
7) Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb/atau jumlah
eritrosit lebih rendah dari jumlah yang normal. Dikatakan anemia
bila Hb < 12 gr/dl dan Ht < 37% pada wanita. (Arief Mansjoer,
2009, h.547)
Dari beberapa pengertian diatas penulis menyimpulkan
bahwa anemia adalah penurunan jumlah kadar hemoglobin
didalam darah dibawah kadar Hb normal yaitu 11 gr%.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Penurunan kadar Hb pada wanita yang hamil disebabkan karena
ekspansi volume plasma yang lebih besar daripada peningkatan
volume sel darah merah dan hemoglobin. Hal ini terutama terjadi
pada trimester kedua.
b. Klasifikasi anemia
Klasifikasi anemia menurut Manuaba IBG (2007; h.38)
1. Hbs 11 gr/dl : Normal
2. Hbs 9 – 10 gr/dl : Anemia ringan
3. Hbs 7 – 8 gr/dl : Anemia sedang
4. Hbs 5 – 7 gr/dl : Anemia berat
c. Pembagian anemia dalam kehamilan
1) Anemia Defisiensi Besi
Adalah anemia akibat kekurangan zat besi yang
disebabkan karena kurang masuknya unsure besi dengan
makanan, karena gangguan resorpsi, gangguan penggunaan,
atau karena terlalu banyaknya besi ke luar dari tubuh misalnya
pada perdarahan (Winkjosastro, 2007; h.451).
2) Anemia Megaloblastik
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena
defisiensi asam folik, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12
(Winkjosastro, 2007; h.453)
3) Anemia Hipoplastik
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Anemia hipoplastik pada wanita hamil disebabkan karena
sumsum tulang kurang mampu membuat sel – sel darah baru
(Winkjosastro, 2007; h.456)
4) Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik disebabkan karena penghancuran sel
darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya
(Winkjosastro, 2007; h.457)
d. Etiologi
1) Perdarahan aktif
Kehilangan darah bisa terjadi karena perdarahan,
menstruasi berat, atau luka sehingga dapat menyebabkan anemia
(Proverawati, 2011, h. 14). Terjadinya perdarahan kronis
(gangguan mestruasi, penyakit yang menyebabkan perdarahan
pada wanita seperti mioma uteri, polip serviks, penyakit darah)
(Manuaba IAC, 2010; h.239).
Abortus adalah berakhirnya kehamian sebelum kehamilan
tersebut berusia 22 minggu, abortus mengakibatkan peradarahan
yang dapat menyebabkan anemia. Pada abortus yang
menyebabkan anemia sedang, untuk pengobatannya diberikan
sulfas ferosus 600 mg/hari selama 2 minggu disertai dengan
anjuran mengkonsumsi makanan bergizi (susu, sayuran segar,
ikan, daging, telur). Untuk anemia berat berikan transfusi darah
(Saiffudin, AB, 2009; h. 150)
2) Ibu hamil yang menderita penyakit cacing
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Cacing merupakan parasi yang tersebar dimana – mana,
cacing juga dapat menggangu manusia penjamunya dalam
bentuk cacing dewasa, telurnya ataupun dalam bentuk larva.
Cacing usus mungkin akan bersaing dengan penjamunya dalam
mengambil makanan (zat gizi) dan hal ini akan menyebaba\kan
anemia karena perdarahan yang ditimbulkan (Wiknjosastro, 2007;
h.575).
3) Kurang gizi
Kebanyakan dari anemia yang diderita masyarakat adalah
karena kekurangan zat besi yang dapat diatasi melalui pemberian
zat besi secara teratur dan peningkatan gizi. Selain itu didaerah
pedesaan banyak dijumpai ibu hamil dengan malnutrisi atau
kekurangan gizi (Manuaba, 2010, h. 238).
4) Penyerapan zat besi yang tidak optimal
Penyerapan zat besi yang tidak optimal bisa disebabkan
karena diare, pembedahan saluran pencernaan, sebagian zat besi
diabsorbsi di usus halus bagian pangkal (duodenum), penyerapan
zat besi juga dipengaruhi oleh hormone intriksik faktor yang
dihasilkan di lambung (Tarwoto,2010; h.13).
5) Terlalu sering melahirkan
Seorang wanita dengan yang mengalami kehamilan dan
persalinan dengan jarak yang berdekatan dapat menyebabkan ibu
hamil tersebut kekurangan Fe. Kehamilan dan persalinan yang
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
sering juga mengakibatkan cadangan Fe semakin berkurang dan
dapat menyebabkan anemia. (Manuaba IAC, 2010; h.238).
6) Hiperemesis gravidarum
Ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum mengalami mual,
muntah yang berlebihan, nafsu makan buruk dan asupan nutrisi
berkurang dan dehidrasi, selain itu menyebabkan karbohidrat
habis dipakai untuk keperluan energi. (Varney, 2007; h.608).
7) Infeksi malaria dalam kehamilan
Pada infeksi malaria dalam kehamilan ini menyebabkan
pemecahan sel darah merah yang dapat menyebabkan anemia
sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin
didalam rahim (Manuaba IAC, 2010, h. 339).
8) Penyakit ginjal kronik
Selama kehamilan, sejumlah penyakit ginjal kronik dapat
menyebabkan anemia. Semua jenis insufisiensi ginjal kronik dapat
disertai oleh anemia dengan perdarahan bervariasi, biasanya
akibat defisiensi eritropoietin. Juga terdapat unsure anemia pada
penyakit kronik. Selama kehamilan pada sebagian wanita massa
sel darah merah bertambah tetapi lebih rendah dibandingkan
pada kehamilan normal. (Cunningham, 2006, h.1466).
e. Faktor Predisposisi
1) Lingkungan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Didaerah pedesaan banyak dijumpai ibu hamil dengan
malnutrisi atau kekurangan gizi, hal ini merupakan penyebab dari
anemia pada ibu hamil (Manuaba, 2010; h.238).
Selain itu perlu diperhitungkan juga faktor lingkungan yang
mempengaruhi cara pemilihan tempat dan penolong persalinan,
sehingga dapat menimbulkan resiko saat persalinan atau saat
hamil (Manuaba, 2010; h. 242).
2) Personal hygiene
Personal hygiene perlu di kaji untuk mengetahui apakah
ibu selalu menjaga kebersihan tubuh terutama organ genitalia,
kebersihan bahan makanan dan kebersihan lingkungan (Lynn,
2009; h.76)
3) Asupan nutrisi yang mengandung zat besi
Pada dasarnya wanita hamil dianjurkan makanan empat
sehat lima sempurna dan makan makanan yang banyak
mengandung zat besi dari bahan makanan hewani (daging, ikan,
ayam, hati, telur) dan dari bahan makanan nabati (sayuran
berwarna hijau tua, kacang-kacangan, tempe). Perlu juga makan
sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak mengandung
vitamin C (daun katuk, daun singkong, bayam, jambu, tomat, jeruk
dan nanas) sangat bermanfaat untuk meningkatkan penyerapan
zat besi dalam usus dan mencegah terjadinya anemia pada
kehamilan (Sulistyoningsih, H, 2011; h.130). Zat besi juga
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
ditemukan dalam gandum, sereal, buah dan sayuran yang
meningkat selama kehamilan (Linda V, 2007; h. 411)
f. Patofisiologi
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga
memicu peningkatan produksi eritropoiein. Akibatnya, volume plasma
bertambah dan sel darah darah merah (eritrosit) meningkat. Namun,
peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar
jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehinga terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. (Sarwono,
2008, h. 775).
Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang lazim
disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi bertambahnya sel –
sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma,
sehingga terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut
berbanding sebagai berikut : plasma 30%, sel darah 18%, dan
hemoglobin 19%. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian
diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita.
Pertama – tama pengenceran itu meringankan beban jantung yang
harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat
hidremia cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila
viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga
tekanan darah tidak naik. Kedua, pada perdarahan waktu persalinan
banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan
apabila darah itu tetap kental (Wiknjosastro,2007, h.448).
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar Hb/atau
jumlah eritrosit lebih rendah dari jumlah yang normal. Dikatakan
anemia bila Hb < 12 gr/dl dan Ht < 37% pada wanita. (Arief Mansjoer,
2009, h.547)
Perubahan konsentrasi Hb sesuai dengan bertambahnya usia
kehamilan. Pada trimester pertama, konsentrasi konsentrasi Hb
tampak menurun kecuali pada perempuan yang telah memiliki kadar
Hb rendah (<11,5 gr/dl). Konsentrasi paling rendah didapatkan pada
trimester kedua yaitu pada usia kehamilan sekitar 30 minggu. Pada
trimester ketiga terjadi sedikit peningkatan Hb kecuali pada
perempuan yang memiliki kadar Hb tinggi (>14,6 gr/dl) pada
pemeriksaan pertama. (Sarwono, 2008, h.775).
g. Komplikasi anemia pada kehamilan
1) Pengaruh anemia terhadap kehamilan
a) Bahaya selama kehamilan
(1) Dapat mengakibatkan abortus/keguguran
(2) Persalinan premature
(3) Hambatan tumbuh kembang janin didalam rahim
(4) Mudah terjadi infeksi
(5) Ancaman dekompensasi kordis (Hb <6 gr/dl)
(6) Mola hidatidosa
(7) Hiperemesis gravidarum
(8) Ketuban pecah dini (KPD)
b) Bahaya saat persalinan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
(1) Gangguan kekuatan mengejan
(2) Kala I dapat berlangsung lama
(3) Kala II dapat berlangsung lama sehingga dapat
melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi
kebidanan.
(4) Dalam kala III bisa terjadi retensio plasenta dan
perdarahan post partum akibat atonia uteri.
(5) Dalam kala IV dapat terjadi perdarahn post partum
sekunder dan atonia uteri.
c) Bahaya pada masa nifas
(1) Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan
post partum.
(2) Dapat mengakibatkan infeksi puerperium.
(3) Berkurangnya pengeluaran ASI.
(4) Dapat terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah
persalinan.
(5) Anemia pada masa nifas.
(6) Dapat menimbulkan infeksi payudara.
d) Bahaya anemia terhadap janin
(1) Dapat terjadi abortus
(2) Kematian intrauterin.
(3) Persalinan prematuritas tinggi.
(4) Berat badan lahir rendah
(5) Kelahiran dengan anemia.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
(6) Dapat terjadi cacat bawaan pada janin.
(7) Bayi mudah terinfeksi sampai kematian perinatal.
(8) Intelegensia rendah.
(Manuaba IBG, 2007; h.38 - 39)
h. Tanda dan gejala
Untuk mengetahui adanya anemia pada ibu hamil kita dapat
mengenali beberapa tanda dan gejala anemia seperti keletihan,
kelemahan, pusing, sakit kepala, nafsu makan berkurang, pucat,
membran mukosa dan bantalan kuku pucat (Varney, 2007; h.127).
i. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan
menggunakan alat Sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan Sahli dapat
digolongkan sebagai berikut :
1. Hb 11 gr/dl Normal
2. Hb 9 – 10 gr/dl Anemia ringan
3. Hb 7 – 8 gr/dl Anemia sedang
4. Hb < 7 gr/dl Anemia berat
Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama
kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III. Dengan
pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia,
maka dilakukan pemberian preparat Fe sebanyak 90 tablet selama
kehamilan (Manuaba, 2010, h.239).
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
j. Penatalaksanaan Medis
1) Pada anemia defisiensi besi pengobatan dapat dimulai dengan
preparat besi per os. Biasanya diberikan garam besi sebanyak
600 – 1000 mg sehari, seperti sulfas-ferrosus atau glikonas
ferrosus. Hb dapat dinaikan sampai 10 gr/100 ml tau lebih, asal
masih ada cukup waktu sampai janin lahir. Terapi parental baru
diperlukan apabila penderita tidak tahan akan obat besi per os,
ada gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan, atau
apabila kehamilannya sudah tua. Besi parental diberikan dalam
bentu ferri, secara intra muskulus dapat disuntikan dekstran besi
(Imferon) atau sorbitol besi (Jectofer) dan hasilnya lebih cepat
dicapai, hanya penderita merasa nyeri ditempat suntikan. Juga
secara intravena perlahan – lahan besi dapat diberikan seperti
ferrum oksidum sakkarratum (Ferrigen, Ferrivenin, Profferin, Vitis),
sodium diferrat, (Ferronascin) dan Dekstran besi (Imferon).
(Wiknjosastro, 2007, h. 452 – 453).
2) Mengatasi penyebeb anemia itu sendiri seperti penyakit,
perdarahan, cacingan,dll (Tarwoto, 2010, h.68).
3) Pemberian nutrisi/makanan yang banyak mengandung unsur zat
besi diantaranya yaitu daging hewan, telur , ikan, sayuran hijau
(Tarwoto, 2010, h.68).
4) Pemberian tablet besi selama kehamilan, pemberian suplemen
besi merupakan salah satu cara yang dianggap paling cocok bagi
ibu hamil untuk meningkatkan kadar Hb sampai pada tahap yang
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
diinginkan, karena sangat efektif dimana satu tablet di Indonesia
mengandung 60 mg Fe dan 0,25 asam folat. Selama masa
kehamilan minimal diberikan 90 tablet Fe sampai 42 minggu
setelah melahirkan, diberikan sejak pemeriksaan ibu hamil
pertama. Setiap satu kemasan tablet Fe terdiri dari 30 tablet yang
terbungkus dalam kertas aluminium foil sehingga obat tidak cepat
rusak dan tidak berbau. Pemberian zat besi untuk dosis
pencegahan diberikan 1 X 1 tablet dan untuk dosis pengobatan
(bila Hb kurang dari 11 gr/dl) adalah 3 X 1 tablet. Pemberian tablet
besi sebaiknya dilakukan pada jeda makan dimana lambung tidak
banyak makanan. Pada keadaan ini zat besi akan mudah diserap
(Tarwoto dan Wasnidar, 2007, h.70).
5) Penanganan kehamilan dengan anemia yaitu dengan pemberian
preparat fe 60 mg/hari dapat menaikan kadar hb sebanyak 1
gr%/bulan (Saifudin AB, 2009; h.282).
6) Pemberian preparat besi sebanyak 30 gram/hari dapat
meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,3 gr%/minggu atau
dalam 10 hari (Sulistyoningsih H, 2011; h.130).
7) Pendidikan kesehatan yang meliputi pengetahuan tentang
anemia, pemilihan makanan tinggi zat besi, dan asupan zat besi.
(Tarwoto dan Wasnidar, 2007, h.70)
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan
1. Tinjauan Manajemen 7 langkah varney
a. Langkah I Pengumpulan data dasar
Langkah pertama adalah mengumpulkan data dasar yang
menyeluruh untuk mengvaluasi ibu dan bayi baru lahir. (Varney,
2007, h.27)
b. Langkah II Interpretasi data dasar
Langkah kedua bermula dari data dasar : menginterpretasi
data untuk kemudian diproses menjadi masalah atau diagnosisi
serta kebutuhan keperawatan kesehatan yang di identifikasi
khusus (Varney, 2007; h.27).
c. Langkah III Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah
atau diagnosis masalah lain berdasarkan beberapa masalah dan
diagnosis saat ini berkenaan dengan tindakan antisipasi,
pencegahan jika memungkinkan, menunggu dengan waspada
penuh, dan persiapan tehadap semua keadaan yang mungkin
muncul. Langkah ini langkah yang sangat penting dalam member
perawatan kesehatan yang aman. Pada kasus ini ibu hamil
dengan anemia maka harus mengantisipasi dan bersiap terhadap
kemungkinan terjadinya anemia yang lebih berat, dan kemudian
mengambil langkah antsipasi melakukan tindakan kewaspadaan
dan kemudian mempersiapkan beberapa alternative tindakan
terhadap kemungkinan terjadi perdarahan postpartum mendadak
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
sebagai akibat dari atonia uteri dan kemungkinan terhadap
kematian janin yang dikandungnya. (Varney, 2007; h.27)
d. Langkah IV Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera
Langkah keempat mencerminkan sifat kesinambungan
prosespenatalaksanaan, yang tidak hanya dilakukan selama
perawatan primeratau kunjungan prenatal periodik, tatpi juga saat
bidan melakukan perawatan berkelanjutan bagi wanita tersebut.
Data baru yang diperoleh terus dikaji dan kemudian dievaluasi.
Beberapa data mengindikasikan situasi kedaruratan yang
mengharuskan bidan mengambil tindakan secara cepat untuk
mempertahankan nyawa ibu dan bayinya. (Varney, 2007; h.27)
e. Langkah V Merencanakan asuhan yang komprehensif atau
menyeluruh
Langkah kelima, mengembangkan sebuah rencana
keperawatan yang meyeluruh, ditentukan dengan mengacu pada
hasil langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan
pengembangan masalah atau diagnosis yang diidentifikasi baik
pada saat ini maupun yang dapat diantisipasi serta perawatan
kesehatan yang dibutuhkan. (Varney, 2007; h.27)
f. Langkah VI Melaksanakan perencanaan
Langkah keenam adalah melaksanakan rencana
perawatan secara menyeluruh. Langkah ini dapat dilakukan
secara keseluruhan oleh bidan atau dilakukan sebagian oleh ibu
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
atau orang tua, bidan atau anggota tim kesehatan lain. Apabila
tidak dapat melakukannya sendiri, bidan bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa implementasi benar – benar dilakukan.
Implementasi yang efisien akan meminimalkan waktu dan biaya
serta meningkatkan kualitas perawatan kesehatan. Suatu
komponen implementasi yang sangat penting adalah
pendokumentasian secara berkala, akurat dan menyeluruh
(Varney, 2007; h.28).
g. Langkah VII Evaluasi
Langkah terakhir evaluasi merupakan tindakan untuk
memeriksa apakah rencana perawatan yang dilakukan benar –
benar telah mencapai tujuan yaitu memenuhi kebutuhan ibu
seperti yang diidentifikasikan pada langkah kedua tentang
masalah, diagnosis maupun kebutuhan perawatan kesehatan.
(Varney, 2007; h.28)
2. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dengan Anemia
Manajemen asuahan kebidanan diterapkan dalam 7 langkah
varney yang terdiri pengkajian data, interpretasi data, diagnosa
potensial, antisipasi tindakan segera, intervensi, implementasi dan
evaluasi.
I. Pengkajian (Pengkumpulan Data)
Langkah pertama adalah mengumpulkan data dasar yang
menyeluruh untuk mengvaluasi ibu dan (Varney, 2007, h.27)
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
A. Data Subjektif
1. Identitas Klien
a. Nama
Identitas dimulai dengan nama pasien yang harus jelas
dan lengkap, baik itu nama depan, nama keluarga dan
nama panggilan akrab (Latief, 2009; h.5).
b) Umur
Semakin muda atau semakin tua umur seorang ibu
yang sedang hamil dapat mempengaruhi terhadap
kebutuhan gizi yang diperlukan (Proverowati dan
asfuah, 2009; h.47)
c) Agama
Agama juga memantapkan identitas, disamping itu
perilaku seseorang tentang kesehatan berhubungan
dengan agama (Latief, 2009; h.6)
d) Pendidikan
Pendidikan berpengaruh dalam tindakan kebidanan,
pemberian konseling yang didasarkan pada tingkat
pendidikan pasien tersebut (Manuaba, 2010, h. 120)
e) Suku Bangsa
Berpengaruh pada adat istiadat dan kebiasaan sehari
– hari. Ras memainkan peranan misalnya pada orang
berkulit hitam kadar hemoglobinnya lebih rendah dari
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
pada orang berkulit putih tanpa memperhatikan tingkat
social ekonomi. (Varney, 2007, h.127)
f) Pekerjaan
Pada wanita yang bekerja hendaknya disesuaikan
dengan kemampuan, dan mengurangi aktifitas jika usia
kehamilan sudah semakin tua (Manuaba, 2010, h.117).
g) Alamat
Alamat diperlukan karena untuk mempermudah saat
dilakukan kunjungan rumah. Selain itu wanita yang
tinggal di dataran tinggi (karena konsentrasi oksigen
yang lebih rendah dalam atmosfer) menunjukan kadar
hemoglobin dan hematokrit yang lebih tinggi karena
tubuh mereka beradaptasi untuk mempertahankan
oksigenasi yang adekuat. (Varney, 2007, h.127)
4) Keluhan utama
Ibu hamil yang memiliki keluhan utama yaitu
merasa letih, mengantuk, kelelahan, pusing, kadang
pingsan, nafsu makan berkurang, perubahan kebiasaan
tidur. (Varney, 2007, h.127).
5) Riwayat Kesehatan
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya riwayat penyakit akut, kronis yang dapat
mempengaruhi kehamilan.
a. Riwayat kesehatan dahulu
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
1) Penyakit Jantung
Kehamilan yang disertai penyakit jantung selalu
mempengaruhi kehamilannya yang memberatkan
penyakit jantung. Penyakit jantung pada kehamilan
dapat menyebabkan terjadinya anemia karena
dengan peningkatan volume sel darah merah
sehingga mengakibatkan terjadinya anemia
(Wiknjosastro H, 2007; h. 430).
2) Terlalu sering melahirkan
Seorang wanita dengan yang mengalami
kehamilan dan persalinan dengan jarak yang
berdekatan dapat menyebabkan ibu hamil tersebut
kekurangan Fe. Kehamilan dan persalinan yang
sering juga mengakibatkan cadangan Fe semakin
berkurang dan dapat menyebabkan anemia
(Manuaba, 2010, h.238)
3) Infeksi Kolera pada kehamilan
Muntah dan diare yang berlebihan apalagi tidak
terkendali dapat membahayakan hidup ibu dan
janin karena kekurangan cairan tubuh yang
fungsional. Dengan demikian muntah dan diare
yang terjadi pada kehamilan memerlukan
perawatan dan pengobatan yang intensif melalui
pemberian cairan pengganti, selain itu muntah dan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
diare dapat menghambat asupan zat besi bagi ibu
hamil sehingga dapat mengakibatkan anemia
(Manuaba, 2010, h.339)
4) Penyakit ginjal kronik
Semua jenis insufisiensi ginjal kronik dapat disertai
oleh anemia dengan perdarahan bervariasi,
biasanya akibat defisiensi eritropoietin. Juga
terdapat unsure anemia pada penyakit kronik.
Selema kehamilan pada sebagian wanita massa
sel darah merah bertambah tetapi lebih rendah
dibandingkan pada kehamilan normal
(Cunningham, 2006, h.1466).
5) Infeksi Malaria pada kehamilan
Malaria merupakan infeksi yang masih terdapat di
daerah pedesaan dan merupakan penyakit rakyat.
Seperti diketahui serangan malaria terjadi secara
teratur dengan jadwal waktu tertentu. Bentuk
serangannya berupa demam tinggi yang dapat
disertai menggigil. Disamping itu penghancuran sel
darah merah menyebabkan anemia sehingga
menggangu pertumbuhan dan perkembangan janin
dalam rahim. (Manuaba, 2010, h.339)
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Perdarahan aktif
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Kehilangan darah bisa terjadi karena perdarahan,
menstruasi berat, atau luka sehingga dapat
menyebabkan anemia (Proverawati, 2011, h. 14).
Terjadinya perdarahan kronis (gangguan
mestruasi, penyakit yang menyebabkan
perdarahan pada wanita seperti mioma uteri, polip
serviks, penyakit darah) (Manuaba IAC, 2010;
h.239)
2) Kurang gizi
Kebanyakan dari anemia yang diderita masyarakat
adalah karena kekurangan zat besi yang dapat
diatasi melalui pemberian zat besi secara teratur
dan peningkatan gizi. Selain itu didaerah pedesaan
banyak dijumpai ibu hamil dengan malnutrisi atau
kekurangan gizi (Manuaba, 2010, h. 238).
3) Hiperemesis Gravidarum
Ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum
mengalami mual, muntah berlebihan, nafsu makan
buruk dan asupan nutrisi berkurang dan dehidrasi,
selain itu menyebabkan karbohidrat habis dipakai
untuk keperluan energi. (Varney, 2007; h.608).
4) Penyakit ginjal kronik
Semua jenis insufisiensi ginjal kronik dapat disertai
oleh anemia dengan perdarahan bervariasi,
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
biasanya akibat defisiensi eritropoietin. Juga
terdapat unsure anemia pada penyakit kronik.
Selema kehamilan pada sebagian wanita massa
sel darah merah bertambah tetapi lebih rendah
dibandingkan pada kehamilan normal
(Cunningham, 2006, h.1466).
5) Ibu hamil yang menderita penyakit cacing
Cacing merupakan parasi yang tersebar dimana –
mana, cacing juga dapat menggangu manusia
penjamunya dalam bentuk cacing dewasa, telurnya
ataupun dalam bentuk larva. Cacing usus mungkin
akan bersaing dengan penjamunya dalam
mengambil makanan (zat gizi) dan hal ini akan
menyebabkan anemia karena perdarahan yang
ditimbulkan (Wiknjosastro, 2007; h.575).
6) Infeksi Malaria pada kehamilan
Malaria merupakan infeksi yang masih terdapat di
daerah pedesaan dan merupakan penyakit rakyat.
Seperti diketahui serangan malaria terjadi secara
teratur dengan jadwal waktu tertentu. Bentuk
serangannya berupa demam tinggi yang dapat
disertai menggigil. Disamping itu penghancuran sel
darah merah menyebabkan anemia sehingga
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
menggangu pertumbuhan dan perkembangan janin
dalam rahim. (Manuaba, 2010, h.339).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Anemia dalam kehamilan tidak dapat dipengaruhi oleh
faktor keturunan karena merupakan proses
penyesuaian diri secara fisiologis dalam kehamilan.
(Wiknjosastro, 2007, h.448)
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Riwayat atau pengkajian jadwal menstruasi ini
dibutuhkan karena normalnya wanita mengalami
menstruasi yang dapat menambah kehilangan darah
setiap bulannya, ditambah dengan kebutuhan terkait
kehamilan yang meningkatkan kebutuhan zat besi
harian diantara wanita usia reproduktif 2-3 mg/hari.
Penyebab yang mendasari anemia yang didefinisikan
sebagai suatu penurunan massa sel darah merah atau
total hemoglobin secara lebih tepat, kadar hemoglobin
normal pada wanita yang sudah menstruasi 12,0 gr/dl
dan untuk wanita hamil 11,0 gr/dl. Namun tidak ada
efek merugikan bila kadarnya <10,0 gr/dl (Varney,
2007; h.126 -127).
Wanita memerlukan zat besi lebih tinggi dari laki
– laki karena terjadi menstruasi dengan perdarahan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
sebanyak 50 sampai 80 cc setiap bulan dan
kehilangan zat besi sebesar 30 sampai 40 mg
(Manuaba, 2010; h.238).
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas lalu
Semakin sering seorang wanita mengalami
kehamilan dan melahirkan akan semakin banyak
kehilangan zat besi dan menjadi anemis. Jika
cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan akan
menguras persediaan Fe tubuh dan akhirnya
menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya
(Manuaba, 2010; h.238).
Abortus adalah berakhirnya kehamian sebelum
kehamilan tersebut berusia 22 minggu, abortus
mengakibatkan peradarahan yang dapat menyebabkan
anemia. Pada abortus yang menyebabkan anemia
sedang, untuk pengobatannya diberikan sulfas ferosus
600 mg/hari selama 2 minggu disertai dengan anjuran
mengkonsumsi makanan bergizi (susu, sayuran segar,
ikan, daging, telur). Untuk anemia berat berikan
transfusi darah (Saiffudin, AB, 2009; h. 150)
c. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan saat ini dirancang untuk
mendeteksi komplikasi kehamilan, persalinan, faktor
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
resiko dan beberapa ketidaknyamanan (Varney, 2007;
h.525).
1. Paritas
Dituliskan dengan G…P…A…
Dimana G adalah Gravida (Jumlah kehamilan yang
pernah dialami wanita tersebut), P adalah Para
(Jumlah kehamilan yang berakhir dengan kelahiran
bayi atau bayi telah mencapai titik mampu bertahan
hidup), dan A adalah Abortus/keguguran (Bayi
yang lahir sebelum usia kehamilan 20 minggu
dengan berat janin 500 gram) (Varney, 2007;
h.523).
2. HPHT (Haid Pertama Haid Terakhir)
Hal ini ditanyakan untuk menghitung HPL (Hari
Perkiraan Lahir) dapat dihitung dengan
menambahkan 7 pada tanggal, mengurangi 3 pada
bulan, dan menambah 1 pada tahun (+7 – 3 +1)
(Varney, 2007; h.524).
3. Gerakan janin
Gerakan pertama janin diperkirakan terjadi pada
usia kehamilan 16 minggu (Manuaba, 2010; h.100)
4. Keluhan yang dialami selama kehamilan
Keluhan pada ibu hamil yang menderita anemia
biasanya menunjukan tanda gejala seperti letih,
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
sering mengantuk, pusing, lemah, kulit pucat,
konjungtiva pucat, dan tidak nafsu makan. (Varney,
2007; h.623).
5. Suplementasi/obat – obatan yang digunakan
selama kehamilan
Pengobatan penyakit saat hamil harus selalu
memperhatikan apakah obat tersebut tidak
berpengaruh terhadap tumbuh kembang janin.
(Manuaba, 2010; h. 122)
Pemberian tablet besi selama kehamilan,
tablet besi mengandung 60 mg Fe dan 0,25 asam
folat. Selama masa kehamilan minimal diberikan 90
tablet Fe sampai 42 minggu setelah melahirkan,
diberikan sejak pemeriksaan ibu hamil pertama.
Pemberian zat besi untuk dosis pencegahan
diberikan 1 X 1 tablet dan untuk dosis pengobatan
(bila Hb kurang dari 11 gr/dl) adalah 3 X 1 tablet.
(Tarwoto, 2010, h.70).
6. Nesehat atau Pendidikan kesehatan
Bidan juga penting memberikan nasihat dan
panduan tentang berbagai hal yang berkaitan
dengan adaptasi terhadap kehamilan. Memberikan
nasihat tentang pantang diet saat hamil. Pada
dasarnya dianjurkan makanan empat sehat lima
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
sempurna. Karena kebutuhan akan protein, dan
bahan makanan tinggi dianjurkan tambahan
sebuah telur sehari. (Manuaba, 2010; h.116-117).
Memberikan nasehat untuk banyak makan
makanan yang mengandung zat besi dari bahan
makanan hewani (daging, ikan, ayam, hati, telur)
dan dari bahan makanan nabati (sayuran berwarna
hijau tua, kacang-kacangan, tempe). Perlu juga
makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang
banyak mengandung vitamin C (daun katuk, daun
singkong, bayam, jambu, tomat, jeruk dan nanas)
sangat bermanfaat untuk meningkatkan
penyerapan zat besi dalam usus dan mencegah
terjadinya anemia pada kehamilan (Sulistyoningsih,
H, 2011; h.130).
5. Riwayat perkawinan
Yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status
menikah syah atau tidak, karena bila nanti ibu melahirkan
tanpa status yang jelas akan mempengaruhi psikologisnya
sehingga dapat mempengaruhi kehamilannya misalnya
selama kehamilan ibu merasakan pernikahannya tidak
harmonis maka dapat mempengaruhi kehamilannya
seperti tidak ingin makan dan dengan kondisi yang seperti
ini dapat menyebabkan anemia karena kehamilan bagi
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
banyak wanita merupakan suatu komitmen tanggung
jawab bersama pasangan. (Bobak, 2005; h.126)
6. Riwayat KB
a. Pil
Pada penderita anemia dianjurkan untuk
menggunakan KB Pil kombinasi karena pada KB ini
menstruasi lebih pendek dan darah yang mengalir
keluar lebih sedikit, sehingga dapat mencegah
terjadinya anemia. (Varney, 2007; h.463)
b. Suntik
Kontasepsi ini juga bisa dianjurkan bagi penderita
anemia karena pada penggunaan alat kontrasepsi ini
50% pasien mengalami amenorea (tidak mengalami
menstruasi). Selain itu juga dapat memperbaiki kondisi
medis seperti anemia defisiensi zat besi yang
menyebabkan peningkatan hemoglobin karena
penurunan menstruasi. (Varney, 2007; h.482 - 483)
c. Implant
Merupakan alat kontrasepsi yang dipasang pada
lengan atas. Efek samping dari penggunaan alat
kontrasepsi implant ini adalah perdarahan menstruasi
yang tidak teratur sampai perdarahan berkepanjangan
dan nyeri kepala, hal ini bisa mengakibatkan anemia
pada ibu. (Varney, 2007; h.486)
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
d. AKDR
Alat kontrasepsi ini merupakan alat kontrasepsi yang
dipasang didalam rahim, namun kontrasepsi ini juga
memiliki efek samping dan komplikasi saat
penggunaannya yaitu terjadi perdarahan atau
gangguan menstruasi, perdarahan berat dan
berkepanjangan yang bisa mengakibatkan anemia
(Varney, 2007; h.451).
7. Pola kebutuhan sehari – hari
a. Pola nutrisi
Pada dasarnya wanita hamil dianjurkan makanan
empat sehat lima sempurna. Karena kebutuhan akan
protein dan bahan makanan tinggi dianjurkan
tambahan sebuah telur sehari. Nilai gizi dapat
ditentukan dengan bertambahnya berat badan sekitar
6,5 sampai 15 kilogram selama kehamilan. Berat
badan yang bertambah terlalu besar atau kurang perlu
mendapat perhatian khusus karena kemungkinan
terjadi penyulit kehamilan (Manuaba IBG, 2010 h. 116
– 117).
b. Pola eliminasi
Dikaji untuk mengetahui pola fungsi sekresi yaitu
kebiasaan BAB dan BAK selama sebelum hamil dan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
selama hamil yang meliputi frekuensi, jumlah, dan
kosistensi.
c. Pola aktifitas & istirahat
Pola aktifitas yang banyak di anjurkan adalah jalan –
jalan waktu pagi hari untuk ketenangan dan
mendapatkan udara segar. Jadwal istirahat dan tidur
juga perlu diperhatikan dengan baik karena istirahat
dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan
jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan
dan pertumbuhan janin. (Manuaba, 2010; h. 121-122)
d. Pola personal hygiene
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga
kebersihan tubuh terutama pada organ genitalia (Lynn
S, 2009; h. 76)
e. Pola seksual
Dikaji untuk mengetahui aktifitas seksual ibu (Varney,
2007; h. 31)
8. Psikososial, kultural dan ekonomi
a. Psikososial
Mengkaji respons seluruh keluarga terhadap
kehamilan, apabila respon keluarga yang tidak
mendukung kehamilan akan mempengaruhi pola
makan dan asupan nutrisi (Fraser DM, 2009; h. 250)
b. Kultural
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Faktor kultural juga berpengaruh terhadap
kehamilan. Didaerah pedesaan banyak dijumpai ibu
hamil dengan malnutrisi atau kekurangan gizi, hal ini
merupakan penyebab dari anemia pada ibu hamil
(Manuaba, 2010; h.238)
Selain itu perlu diperhitungkan juga factor
pendidikan dan social ekonomi. Kedua factor ini
menimbulkan gangguan pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim. Faktor lingkungan
mempengaruhi cara pemilihan tempat dan penolong
persalinan, sehingga dapat menimbulkan resiko saat
persalinan atau saat hamil (Manuaba, 2010; h. 242).
c. Ekonomi
Ibu hamil di Indonesia mengalami anemia karena
akibat kekurangan gizi, selain itu kehamilan dan
persalinan dengan jarak yang berdekatan memicu
terjadinya anemia pada ibu hamil. Kejadian ini biasa
dialami oleh ibu hamil dengan pendidikan dan tingkat
social ekonomi yang rendah (Manuaba, 2010; h. 238).
9. Data Pengetahuan ibu
Dikaji untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu
tentang kehamilannya.
10. Lingkungan yang berpengaruh
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Wanita yang tinggal didataran tinggi rentan menderita
anemia karena konsentrasi oksigen lebih rendah dalam
atmosfer (Varney, 2007; h.127).
B. Data Objektif
1. Keadaan umum
Dikaji untuk mengetahui apakah pasien dalam keadaan
baik, lemah, pucat, keletihan, mengantuk, pusing, nafsu
makan berkurang, perubahan kebiasaan tidur sebagai
tanda gejala yang berkaitan dengan anemia (Varney,
2010; h.127).
2. Tingkat kesadaran ibu
Hal ini dikaji untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu
3. Tanda vital
a. Tekanan darah
Pada kasus anemia terjadi pengenceran darah dan hal
ini meringankan beban jantung yang harus bekerja
lebih berat selama masa hamil. Kerja jantung ringan
apabila viskositas darah rendah, resistensi perifer
berkurang pula sehingga tekanan darah tidak naik.
(Wikjosastro, 2007; h.448)
b. Suhu
Pengukuran yang dilakukan pada sebagian besar
orang yang sehat memperlihatkan rentang suhu yang
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
normal. Rentang suhu normal mulai dari dibawah 36
derajat celcius sampai lebih dari 37,5 derajat celcius.
(Lynn S, 2009; h. 84)
c. Nadi
Frekuensi jantung wanita hamil biasanya 10 – 15
denyut permenit lebih cepat daripada wanita yang tidak
hamil, meningkat dari sekitar 75 menjadi 90 denyut
permenit (Fraser DM, 2009; h. 186)
d. Respirasi
Pada kasus anemia terjadi peningkatan pernapasan
karena tubuh berusaha menyediakan lebih banyak
oksigen pada darah. Sedangkan pernapasan normal
orang dewasa adalah 14 – 20 kali/menit (Lynn S, 2009;
h. 84)
4. Berat badan
Berat badan ibu hamil juga perlu dikaji karena nilai gizi
dapat ditentukan dengan bertambahnya berat badan
sekitar 6,5 sampai 15 kilogram selama hamil. Berat badan
yang bertambah terlalu besar atau kurang perlu mendapat
perhatian khusus karena kemungkinan terjadi penyulit
kehamilan. Kenaikan berat badan tidak boleh lebih dari
0,5/minggu. (Manuaba, 2010; h.117)
5. Lila
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Ibu hamil yang mempunyai LILA kurang dari 23,5 cm
biasanya cenderung menderita KEK, karena pada ibu
hamil dengan anemia nafsu makan berkurang sehingga
asupan nutrisi dalam tubuh berkurang yang menyebabkan
terjadinya malnutrisi. (Varney, 2007; h.624)
6. Status present
a) Kulit kepala : untuk mengetahui keadaan kulit kepala
Ibu bersih atau tidak, berketombe atau tidak
b) Rambut : Rambut Ibu hamil dengan anemia akan
mengalami malnutrisi akibat dari kekurangan asupan
gizi, ibu hamil dengan anemia cenderung tidak nafsu
makan sehingga akan menyebabkan rambut pada ibu
hamil dengan anemia akan rapuh dan rontok. (Varney,
2007; h.624).
c) Muka : untuk mengetahui apakah pucat atau tidak dan
ada oedem atau tidak, pada penderita anemia muka
akan tampak pucat (Varney, 2007; h.127).
d) Mata : Konjungtiva tampak pucat dan bibir pucat,
karena pada anemia terjadi penurunan sel darah
merah atau penurunan konsentrasi hemoglobin
didalam sirkulasi darah. (Varney, 2007; h.623)
untuk mengetahui kesimetrisan, kondisi konjungtiva
dan sclera, Pada penderita anemia konjungtiva tampak
pucat (Sulistyoningsih H, 2011; h.129).
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
e. Mulut : untuk mengetahui kesimetrisan bibir, warna
bibir, gigi terdapat caries atau tidak, gusi oedem atau
tidak. Pada penderita anemia warna bibir tampak pucat
(Fraser DM dan Cooper MA, 2009; h.328).
f. Telinga : untuk mengetahui kesimetrisan telinga dan
kondisi telinga adakah kelainan atu tidak.
g. Hidung : untuk mengetahui adakah polip atau tidak.
h. Leher : untuk mengetahui adakah pembesaran kelenjar
tyroid dan kelenjar limfe.
i. Dada dan axila : untuk mengetahui apakah ada gerak
retraksi dinding dada atau tidak.
j. Abdomen : untuk mengetahui apakah ada luka bekas
operasi atau tidak, karena pada ibu hamil yang
mempunyai riwayat operasi pada bagian abdomen
kemungkinan untuk persalinan dilakukan operasi juga.
k. Genetalia : untuk mengetahui apakah ada oedem dan
varices.
l. Ekstremitas : untuk mengetahui kondisi ekstremitas
atas dan bawah apakah berfungsi dengan baik atau
tidak, apakah ada oedem, apakah ad avarices, apakah
ada sianosis. Pada penderita anemia ekstremitas
bawah tampak sianosis (Sulistyoningsih H, 2011;
h.129). Salah satu tanda anemia yaitu membran
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
mukosa dan bantalan kuku pucat (Varney, 2007; h.
127)
7. Status Obstetrikus
a. Rambut
Ibu hamil dengan anemia akan mengalami malnutrisi
akibat dari kekurangan asupan gizi, ibu hamil dengan
anemia cenderung tidak nafsu makan sehingga akan
menyebabkan rambut pada ibu hamil dengan anemia akan
rapuh dan rontok. (Varney, 2007; h.624).
b. Muka
Untuk mengetahui apakah pucat atau tidak dan ada
oedem atau tidak, pada penderita anemia muka akan
tampak pucat (Fraser MD, 2009 : h. 328).
c. Mata
Konjungtiva tampak pucat dan bibir pucat, karena pada
anemia terjadi penurunan sel darah merah atau penurunan
konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi darah. (Varney,
2007; h.623).
untuk mengetahui kesimetrisan, kondisi konjungtiva dan
sclera, Pada penderita anemia konjungtiva tampak pucat
(Sulistyoningsih H, 2011; h.129).
d. Palpasi abdomen
Pada ibu hamil dengan anemia TFU akan lebih kecil
dari umur kehamilannya. Hal ini terjadi karena asupan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
nutrisi yang kurang sehingga menghambat perkembangan
dan pertumbuhan janin dalam rahim. Bibir tampak pucat,
karena pada anemia terjadi penurunan sel darah merah
atau penurunan konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi
darah. (Manuaba, 2010; h.238).
Palpasi Leopord :
- Leopold I :
Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan menentukan
bagian janinyang terletak pada fundus uteri. Bila
kepala akan teraba bulat dan keras, bila bokong teraba
tidak bulat dan lunak
- Leopold II :
Untuk menentukan bagian kanan dan kiri janin, bila
punggung akan teraba bagian keras memanjang
seperti papan, bila ekstremitas akan teraba bagian
kecil-kecil dari janin
- Leopold III :
Untuk menentukan bagian yang terletak disebelah
bawah
- Leopold IV :
Untuk menentukan bagian kepala sudah masuk
panggul apa belum
e. Auskultasi Denyut Jantung Janin
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Auskultasi denyut jantung janin dilakukan untuk
mengevaluasi jumlah dan irama gerakan jantung janin
yang digunakan tidak hanya untuk menentukan kehidupan
tapi juga sebagai indikator status kesehatan umum janin.
Denyut jantung janin dapat terdengar pertama kali antara
minggu ke-17 dan 19 kehamilan. Denyut jantung janin
harus diauskultasi selama 30 sampai 60 detik untuk
menentukan adanya perubahan periodik dalam jumlah dan
iramanya. Batasan normal jumlah denyut jantung janin
adalah 110 sampai 160 kali/menit (Linda, V, 2008; h. 130-
131).
8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Hemoglobin
Pemeriksaan dan pengawasa Hb dapat dilakukan dengan
menggunakan alat Sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan
Sahli dapat digolongkan sebagai berikut :
1. Hb 11 gr/dl Normal
2. Hb 9 – 10 gr/dl Anemia ringan
3. Hb 7 – 8 gr/dl Anemia sedang
4. Hb < 7 gr/dl Anemia berat
Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama
kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III. Dengan
pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
anemia, maka dilakukan pemberian preparat Fe sebanyak
90 tablet selama kehamilan. (Manuaba, 2010, h.239).
II. Interpretasi Data
Langkah kedua bermula dari data dasar : menginterpretasi
data untuk kemudian diproses menjadi masalah atau diagnosisi
serta kebutuhan keperawatan kesehatan yang di identifikasi
khusus. (Varney, 2007; h.27)
Contoh :
Ny. .. G…P…A…, umur … tahun, umur kehamilan … minggu,
janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi …, dengan anemia
Data dasar :
a. Data Subjektif
1) Pernyataan ibu mengenai namanya
Pernyataan ibu mengenai kehamilannya apakah sudah
pernah melahirkan atau belum, sudah pernah keguguran
atau belum. Semakin sering seorang wanita mengalami
kehamilan dan melahirkan akan semakin banyak
kehilangan zat besi dan menjadi anemis. Jika cadangan
Fe minimal, maka setiap kehamilan akan menguras
persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia
pada kehamilan berikutnya. (Manuaba, 2010; h.238)
2) Pernyataan ibu mengenai haid pertama haid terakhir
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Hal ini ditanyakan untuk menghitung HPL (Hari
Perkiraan Lahir) dapat dihitung dengan menambahkan 7
pada tanggal, mengurangi 3 pada bulan, dan menambah 1
pada tahun (+7 – 3 +1). (Varney, 2007; h.524).
Wanita memerlukan zat besi lebih tinggi dari laki –
laki karena terjadi menstruasi dengan perdarahan
sebanyak 50 sampai 80 cc setiap bulan dan kehilangan
zat besi sebesar 30 sampai 40 mg. (Manuaba, 2010;
h.238)
3) Pernyataan ibu mengenai perasaan rasa capek, merasa
letih, mengantuk, kelelahan, pusing, kadang pingsan,
nafsu makan berkurang, perubahan kebiasaan tidur.
(Varney, 2007, h.127).
b. Data Objektif
1) Tanda vital
a) Tekanan darah
Pada kasus anemia terjadi pengenceran darah
dan hal ini meringankan beban jantung yang harus
bekerja lebih berat selama masa hamil. Kerja jantung
ringan apabila viskositas darah rendah, resistensi
perifer berkurang pula sehingga tekanan darah tidak
naik. (Wikjosastro, 2007; h.448)
b) Suhu
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Pengukuran yang dilakukan pada sebagian besar
orang yang sehat memperlihatkan rentang suhu yang
normal. Rentang suhu normal mulai dari dibawah 36
derajat celcius sampai lebih dari 37,5 derajat celcius.
(Lynn S, 2009; h. 84)
c) Nadi
Frekuensi jantung wanita hamil biasanya 10 – 15
denyut permenit lebih cepat daripada wanita yang tidak
hamil, meningkat dari sekitar 75 menjadi 90 denyut
permenit (Fraser DM, 2009; h. 186)
d) Respirasi
Pada kasus anemia terjadi peningkatan
pernapasan karena tubuh berusaha menyediakan lebih
banyak oksigen pada darah. Sedangkan pernapasan
normal orang dewasa adalah 14 – 20 kali/menit (Lynn
S, 2009; h. 84)
2) LILA
Ibu hamil yang mempunyai LILA kurang dari 23,5 cm
biasanya cenderung menderita KEK, karena pada ibu
hamil dengan anemia nafsu makan berkurang sehingga
asupan nutrisi dalam tubuh berkurang yang menyebabkan
terjadinya malnutrisi. (Varney, 2007; h.624)
3) Status present
a) Rambut
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Ibu hamil dengan anemia akan mengalami malnutrisi
akibat dari kekurangan asupan gizi dan cenderung
tidak nafsu makan sehingga akan menyebabkan
rambut pada ibu hamil dengan anemia akan rapuh dan
rontok. (Varney, 2007; h.624)
b) Muka
Pada penderita anemia muka akan tampak pucat
(Fraser MD, 2009 : h. 328).
c) Mata
Konjungtiva tampak pucat dan bibir pucat, karena pada
anemia terjadi penurunan sel darah merah atau
penurunan konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi
darah. (Varney, 2007; h.623).
d) Mulut
Satu tanda dan gejala anemia yaitu erosi pada sudut
mulut, pecah pada bibir dan bibir tampak pucat (Linda,
V, 2008; h.411)
4) Status Obstetrikus
a) Palpasi abdomen
Pada ibu hamil dengan anemia TFU akan lebih kecil
dari umur kehamilannya. Hal ini terjadi karena asupan
nutrisi yang kurang sehingga menghambat
perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.
Bibir tampak pucat, karena pada anemia terjadi
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
penurunan sel darah merah atau penurunan
konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi darah.
(Manuaba, 2010; h.238).
Palpasi Leopord :
- Leopold I :
Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan
menentukan bagian janinyang terletak pada fundus
uteri. Bila kepala akan teraba bulat dan keras, bila
bokong teraba tidak bulat dan lunak
- Leopold II :
Untuk menentukan bagian kanan dan kiri janin, bila
punggung akan teraba bagian keras memanjang
seperti papan, bila ekstremitas akan teraba bagian
kecil-kecil dari janin
- Leopold III :
Untuk menentukan bagian yang terletak disebelah
bawah
- Leopold IV :
Untuk menentukan bagian kepala sudah masuk
panggul apa belum
b) Auskultasi Denyut Jantung Janin
Auskultasi denyut jantung janin dapat digunakan untuk
menemukan adanya takikardi, bradikardi, aritmia yang
dapat terjadi selama periode pemeriksaan singkat. DJJ
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
normal adalah frekuensi denyut rata – rata saat wanita
tidak sedang bersalin atau diukur diantara dua
kontraksi. Pada kehamilan aterm angka rata – rata ini
adalah 135 x/menit, suatu penurunan dari frekuensi
dari 155 x/menit pada awal kehamilan. Rentang normal
DJJ pada kehamilan aterm adalah 110 – 160 x/menit.
(Bobak, 2005; h.283).
c) Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Hemoglobin
Pemeriksaan dan pengawasa Hb dapat dilakukan
dengan menggunakan alat Sahli. Hasil
pemeriksaan Hb dengan Sahli dapat digolongkan
sebagai berikut :
Hb 11 gr/dl Normal
Hb 9 – 10 gr/dl Anemia ringan
Hb 7 – 8 gr/dl Anemia sedang
Hb < 7 gr/dl Anemia berat
Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali
selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan
trimester III. Dengan pertimbangan bahwa
sebagian besar ibu hamil mengalami anemia, maka
dilakukan pemberian preparat Fe sebanyak 90
tablet selama kehamilan. (Manuaba, 2010, h.239)
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
III. Diagnosa Potensial
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah
atau diagnosis masalah lain berdasarkan beberapa masalah dan
diagnosis saat ini berkenaan dengan tindakan antisipasi,
pencegahan jika memungkinkan, menunggu dengan waspada
penuh, dan persiapan tehadap semua keadaan yang mungkin
muncul. Langkah ini langkah yang sangat penting dalam member
perawatan kesehatan yang aman. Pada kasus ini ibu hamil
dengan anemia maka harus mengantisipasi dan bersiap terhadap
kemungkinan terjadinya anemia yang lebih berat, dan kemudian
mengambil langkah antsipasi melakukan tindakan kewaspadaan
dan kemudian mempersiapkan beberapa alternative tindakan
terhadap kemungkinan terjadi perdarahan postpartum mendadak
sebagai akibat dari atonia uteri dan kemungkinan terhadap
kematian janin yang dikandungnya dan berat badan lahir rendah
(Varney, 2007; h.27)
IV. Identifikasi Kebutuhan akan Tindakan Seger atau Kolaborasi
dan Konsultasi
Langkah keempat mencerminkan sifat kesinambungan
prosespenatalaksanaan, yang tidak hanya dilakukan selama
perawatan primeratau kunjungan prenatal periodik, tatpi juga saat
bidan melakukan perawatan berkelanjutan bagi wanita tersebut.
Data baru yang diperoleh terus dikaji dan kemudian dievaluasi.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Beberapa data mengindikasikan situasi kedaruratan yang
mengharuskan bidan mengambil tindakan secara cepat untuk
mempertahankan nyawa ibu dan bayinya. (Varney, 2007; h.27)
Antisipasi yang perlu dilakukan adalah
a. Rujuk ke Rumah Sakit agar mendapatkan penanganan yang
maksimal.
b. Kolaborasi dengan dokter obsgyn untuk penatalaksanaan ibu
hamil dengan anemia agar mendapatkan penatalaksanaan
lebih lanjut.
c. Untuk penanganan pada anemia berat dsegera lakukan
transfusi darah jika Hb < 7 gr/dl atau terjadi gagal jantung.
d. Untuk penanganan IUGR, kolaborasi dengan bagian radiologi
khususnya bagian USG untuk melakukan pemeriksaan guna
mengatahui keadaan janin.
V. Perencanaan
Langkah kelima, mengembangkan sebuah rencana
keperawatan yang meyeluruh, ditentukan dengan mengacu pada
hasil langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan
pengembangan masalah atau diagnosis yang diidentifikasi baik
pada saat ini maupun yang dapat diantisipasi serta perawatan
kesehatan yang dibutuhkan. (Varney, 2007; h.27)
Rencana ini meliputi
1. Beri tahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
2. KIE pada ibu hamil tentang gizi ibu hamil agar mengkonsumsi
makan – makanan dengan gizi seimbang.
3. KIE pada ibu hamil tentang cara pengolahan makan yang
baik.
4. KIE pada ibu hamil tentang manfaat tablet Fe dan kandungan
zat besi dalam ablet Fe.
5. Berikan ibu terapi obat/suplemen tablet Fe.
6. Ajarkan ibu cara minum tablet Fe
VI. Pelaksanaan
Langkah keenam adalah melaksanakan rencana perawatan
secara menyeluruh. Langkah ini dapat dilakukan secara
keseluruhan oleh bidan atau dilakukan sebagian oleh ibu atau
orang tua, bidan atau anggota tim kesehatan lain. Aapbila tidak
dapat melakukannya sendiri, bidan bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa implementasi benar – benar dilakukan.
Implementasi yang efisien akan meminimalkan waktu dan biaya
serta meningkatkan kualitas perawatan kesehatan. Suatu
komponen implementasi yang sangat penting adalah
pendokumentasian secara berkala, akurat dan menyeluruh.
(Varney, 2007; h.28)
Pelaksanaan bidan sesuai perencanaan diatas yaitu :
1. Memberitahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan, karena
pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
kahamilan, persalinan, nifas dan bayinya yang baru lahir, serta
pasien berhak mendapat informasi yang meliputi penyakit
yang diderita, tindakan kebidanan yang akan dilakukan,
alternative terapi lainnya, prognosa dan perkiraan biaya
pengobatan (IBI, 2006; h.82)
2. Memberikan KIE pada ibu hamil untuk makan makanan yang
bergizi seimbanga agar memenuhi kebutuhan untuk ibu dan
janinnya. Dietb yang dianjurkan adalah die yang mengandung
besi heme sebagai hemoglobin dan miglobin. Banyak
ditemukan dalam daging, unggas dan ikan ataupun diet yang
mengandung besi non heme, garam besi ferro atau ferri
seperti yang ditemukan dalam sumber-sumber non hewani
seperti makanan nabati, suplemen dan fortikan. Diet yang
mengandung pemacu penyerapan zat besiseperti asam
askorbat, dan hindari diet yang mengandung penghambat
penyerapan zat besi seperti phitat, polyphenol. Selain itu juga
harus kaya dengan protein yang cukup (bahan pangan
hewani : daging, ikan, telur, kacang-kacangan) dan sayuran
berwarna hijau yang mengandung mineral dan vitamin.
(Proverowati dan Asfuah, 2009; h.78-79)
3. Memberikan KIE pada ibu hamil untuk mengolah makanan
yang baik dan benar agar zat-zat dan vitamin yang terkandung
dalam makanan tidak larut. Makanan yang aman untuk ibu
hamil yaitu makanan kering seperti sereal, roti, tepung dan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
kacang. Sebaiknya makanan jangan terlalu lama disimpan.
Untuk jenis sayuran segera dihabiskan setelah diolah, susu
sebaiknya jangan terlalu lama terkena cahaya karena akan
menyebebkan hilangnya vitamin B. Daging atau ikan jangan
digarami sebelum dimasak dan apabila makanan yang
mengandung protein lebih baik dimasak jangan terlalu panas.
(Proverowati dan Asfuah, 2009; h.57)
4. Memberikan KIE tentang manfaat tablet Fe yaitu tabet Fe
sangat berguna sekali bagi ibu dan janinnya. Kekurangan zat
besi sejak sebelum hamil dan tidak diatasi dapat
mengakibatkan ibu hamil menderita anemia. Untuk memenuhi
kekurangan tersebut ibu hamil harus memenuhi kebutuhan zat
besinya yaitu sekitar 45-50 mg/hari. Kebutuhan ini dapat
dipenuhi dari makanan yang kaya akan zat besi seperti daging
berwarna merah, hati, ikan, kuning telur, sayuran berdaun
hijau, kacang-kacangan, tempe roti, dan sereal. (Proverowati
dan Asfuah, 2009; h.46)
5. Memberikan ibu terapi obat dan suplemen tablet Fe. Terapi
yang diberikan adalah dengan pemberian preparat besi, ferro
sulfat, ferro glukonat, dan Na-ferro bisitrat, pemberian preparat
60 mg/hari dapat menaikan kadar Hb 1gr% per bulan, cukup 1
tablet sehari diminum dengan vitamin C atau minuman yang
mengandung C karena mempercepat penyerapan.
(Wiknjosastro, 2007; h.453)
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
6. Mengajarkan pada ibu hamil cara meminum tablet Fe, zat besi
tambahan diantara waktu makan atau 30 menit sebelum
makan, hindari mengkonsumsi kalsium seperti susu bersama
zat besi. Minumlah vitamin C seperti jus jeruk bersamaan
dengan zat besi, masaklah makanan dalam air mineral supaya
waktu masak sesingkat mungkin, makanlah daging dan ikan
karena zat besi yang terkandung mudah diserap oleh tubuh.
(Varney, 2007; h.624).
VII. Evaluasi
Langkah terakhir evaluasi merupakan tindakan untuk
memeriksa apakah rencana perawatan yang dilakukan benar –
benar telah mencapai tujuan yaitu memenuhi kebutuhan ibu
seperti yang diidentifikasikan pada langkah kedua tentang
masalah, diagnosis maupun kebutuhan perawatan kesehatan.
(Varney, 2007; h.28)
Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan dicatat dalam metode 4 langkah
yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan
asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan
kemajuan. (Varney, 2007; h.27-28)
S : Subjektif
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Helen Varney yaitu langkah pertama
(pengkajian data). Terutama data yang diperoleh melalui
anamnesis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan
diagnosis yang akan disusun.
O : Objektif
Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Helen Varney yaitu langkah pertama
(pengkajian data). Data ini diperoleh melalui hasil
observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien,
pemeriksaan laboratorium, atau pemeriksaan diagnostik
lain. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
A : Assesment
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif.
Menurut Helen Varney pada langkah kedua, ketiga dan
keempat sehinggga mencakup hal – hal berikut ini :
Diagnosis/masalah kebidanan, masalah potensial dan
perlunya mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera
untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial. Kebutuhan
tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan
bidan meliputi tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan
tindakan rujukan.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
P : Planning
Planning /perencanaan adalah membuat rencana asuhan
saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disususn
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana
asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya
kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraan. Meskipun secara istilah P adalah
Planning/perencanaan saja, dengan kata lain P dalam
SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Helen Varney langkah kelima, keenam, dan
ketujuh. Dalam planning ini juga harus mencantumkan
evaluation/evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan yang
telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan atau hasil
pelaksanaan tindakan. Evaluasi ini berisi analisis hasil
yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai
tindakan atau asuhan. Untuk mendokumentasikan proses
evaluasi ini diperlukan sebuah catatan perkembangan
dengan tetap mengacu pad ametode SOAP.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
C. Landasan Hukum Kewenangan Bidan
1. Peraturan – peraturan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang izin dan penyelenggaraan
praktik bidan.
Pasal 9
Bidan dalam menjalankan praktik berwenang untuk memberikan
pelayanan yang meliputi :
b) Pelayanan Kesehatan Ibu
c) Pelayanan kesehatan anak, dan
d) Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
berencana
Pasal 10
(1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9
huruf a, diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa
persalinan, masa nifas, masa menyususi, dan masa antara dua
kehamilan.
(2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat 1
meliputi :
a. Pelayanan konseling pada masa pra hamil
b. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal
c. Pelayanan persalinan normal
d. Pelayanan ibu nifas normal
e. Pelayanan ibu menyusui, dan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
f. Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan.
(3) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) berwenang untuk :
a. Episiotomy
b. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II
c. Penanganan kegawat-daruratan dilanjutkan dengan
perujukan.
d. Pemberian tablet Fe pada ibu hamil
e. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas
f. Fasilitas/bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi air susu
ibu eksklusif
g. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan
postpartum.
h. Penyuluhan dan konseling
i. Bimbingan pada kelompok ibu hamil
j. Pemberian surat keterangan kematian, dan
k. Pemberian surat keterangan cuti bersalin.
2. Kompetensi Bidan
Kompetensi 3 berbunyi :
Bidan memberikan asuhan antenatal bermutu tinggi untuk
mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi deteksi
dini atau rujukan dari komplikasi tertentu.
3. Standar Pelayanan kebidanan
Standar 6 : Pengelolaan anemia pada kehamilan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuan, penanganan dan
atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Proses :
a. Memeriksa kadar Hb semua ibu hamil pada kunjungan pertama
dan pada minggu ke 28. Hb dibawah 11 gr% pada kehamilan
termasuk anemia, dibawah 8 gr% adalah anemia berat. Bila pada
pemeriksaan tidak tersedia, periksa kelopak mata dan perkirakan
ada/tidaknya anemia.
b. Beri tablet zat besi pada semua ibu hamil sedikitnya 1 tablet
selama 90 hari berturut – turut. Bila Hb kurang dari 11 gr%
teruskan tablet zat besi.
c. Berikan penyuluhan gizi pada setiap kunjungan antenatal, tentang
perlunya minum tablet besi, makanan yang mengandung zat besi
dan kaya vitamin C, serta menghindari minum teh atau kopi atau
susu (mengganggu penyerapan zat besi) 1 jam sesudah atau
sebelum makan.
d. Jika prevalensi malaria tinggi, selalu ingatkan ibu hamil untuk
berhati – hati agar tidak tertular penyakit malaria. Beri obat anti
malaria sesuai dengan ketentuan.
e. Jika ditemukan atau diduga anemia (bagian dalam kelopak mata
pucat) berikan 2 -3x1 tablet zat besi per hari.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
f. Rujukan ibu hamil anemia untuk pemeriksaan terhadap penyakit
cacing atau parasit atau penyakit lainnya dan sekaligus untuk
pengobatannya.
g. Jika diduga ada anemia berat (missal : wajah pucat, cepat lelah,
kuku pucat kebiruan, kelopak mata sangat pucat) segera rujuk ibu
hamil untuk pemeriksaan dan perawatan, selanjutnya ibu hamil
dengan anemia padaa TM III perlu diberi zat besi dan asam folat
secara IM.
h. Rujuk ibu hamil dengan anemia berat dan rencanakan untuk
bersalin di RS
i. Sarankan ibu hamil dengan anemia untuk tetap minum tablet zat
besi 4- 6 bulan setelah persalinan.
4. Peran Bidan
a. Peran sebagai pelaksana
(1) Tugas Mandiri
Memberikan asuhan kebidanan kepada klien selama
kehamilan normal.
a) Mengkkaji status kesehatan klien yang dalam keadaan
hamil.
b) Menentukan diagnosa kebidanan dan kebutuhan
kesehatan klien.
c) Menyusun rencana asuhan kebidanan bersama klien
sesuai dengan prioritas masalah.
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
d) Melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan rencana
yang telah disususn
e) Mengevaluasi hasil asuahan yang telah diberikan bersama
klien.
f) Membuat pencatatan pelaporan.
(2) Tugas kolaborasi
Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan resiko
tinggi dan pertolongan pertama pada kegawatdaruratan yang
memerlukan pertolongan pertama dan tindakan kolaborasi.
a) Mengkaji kebutuhan asuhan kebidanan pada kasus resiko
tinggi dan keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan
pertolongan pertama dan tindakan kolaborasi.
b) Menentukan diagnosa dan prioritas sesuai dengan faktor
resiko dan keadaan kegawatdaruratan pada kasus resiko
tinggi.
c) Menyusun rencana asuhan dan tindakan pertolongan
pertama sesuai prioritas.
d) Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil resiko
tinggi dan memberikan pertolongan pertama sesuai
dengan prioitas.
e) Mengevaluasi hasil asuhan kebidanan dan pertolongan
pertama.
f) Menyusun rencana tindak lanjut bersama klien
g) Membuat pencatatan dan pelaporan
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012
b. Peran sebagai pengelola
Mengembanngkan pelayanan dasar kesehatan terutama
pelayanan kebidanan untuk individu, keluarga, kelompok khusus
dan masyarakat di wilayah kerja dengan melibatkan masyarakat
atau klien.
1) Mengelola kegiatan – kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak serta KB
sesuai dengan rencana.
2) Mengkoordinir, mengawasi dan membimbing pasien, dukun
atau petugas kesehatan lain dalam melaksankan program
atau kegiatan pelayanan KIA dan KB
c. Peran sebagai pendidik
Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat tentang
penanggulangan masalah kesehatan khususnya yang
berhubungan dengan pihak terkait KIA
d. Peran sebagai peneliti
Melakukan investigasi atau penelitian terapan dalam bidang
kesehatan, baik secara mandiri maupun kelompok (PP IBI, 2006;
h.114 – 123).
Asuhan Kebidanan pada..., Ajeng Prihandini, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012