Upload
toni-subarkah
View
693
Download
60
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Asuhan khusus pasien dengan resiko jatuh
Citation preview
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Study Case
Ny. A berumur 70 tahun tinggal bersama anaknya. Berdasarkan informasi yang di
dapatkan dari anaknya Ny. A sering mengeluh nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua
kaki, posisi tubuh dari pasien agak membugkuk, pandangan Ny. A kabur. Ny. A mampu
melaksanakan aktifitas mandiri.
Kondisi rumah berantakan, lampu yang digunakan dalam ruangan adalah lampu redup
yang menimbulkan suasana remang-remang, lantai kamar mandi menggunakan keramik yang
memiliki tekstur licin dan tidak memiliki warna kontras dengan keramik di luar kamar mandi.
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Ny. A
Tempat/ tanggal lahir : Wonosobo, 1945
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Kaliwaron, Surabaya
Tanggal pengkajian : 19 Maret 2015
2. Keluarga atau Orang Lain Yang Terdekat/ yang dapat dihubungi
Nama : Tn. S
Alamat : Kaliwaron, Surabaya
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Dukun Bayi
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Mendengarkan campursari/Lagu jawa
Keanggotaan organisasi : Arisan ibu rumah tangga
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung
Pasien mengatakan bahwa merupakan anak ke empat dari tujuh saudara kandung
dengan empat laki – laki dan tiga perempuan.
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Pasien mengatakan dalam satu tahun terakhir ini tidak ada anggota keluarga yang
meninggal
B. Pola kebiasaan sehari- hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan dan minum
Klien biasanya makan 3 kali dalam sehari namun klien hanya makan dengan 2x sehari
siang dan malam dikarenakan kurang nafsu makan.
Klien biasanya minum susu juga air putih dengan jumlah total 6 gelas ukuran 150cc
b. Jenis makan dan minum
Pasien mengatakan makan dengan nasi, lauk, sayur dan buah
c. Alergi terhadap makanan
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan
d. Pantangan makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makan
2. Eliminasi
a. Frekuensi BAK : Pasien mengatakan BAK ± 9x/hari, lancar tidak ada keluhan saat
BAK
b. Kebiasaan BAK malam hari : Pasien mengatakan sering terbangun malam muntuk
BAK
c. Frekuensi BAB : Pasien mengatakan jarang BAB dan BAB 3 hari sekali
d. Konsistensi : Pasien mengatakan tinja kecil, sedikit warna hijau, bau khas feces.
3. Personal hygiene
a. Mandi
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan memakai sabun mandi dengan mandiri.
b. Oral Hygiene
Pasien mengatakan sudah tidak mempunyai gigi dan biasanya berkumur dengan pasta
gigi setelah mandi pagi dan sore.
c. Cuci Rambut
Pasien mengatakan 3x sehari keramas menggunakan sampo.
d. Kuku dan tangan
Pasien mengatakan setiap kukunya panjang langsung dipotong dan mencuci tangan
sebelum makan dan sesudah makan.
e. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidak tidur siang, dan disaat malam hari sulit tidur. Disaat malam
hari tidur ± 6 jam dan kadang terbangun untuk BAK.
4. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga
Pasien mengatakan jarang olahraga.
b. Nonton TV
Pasien mengatakan tidak terlalu senang menonton TV, dan Pasien lebih senang duduk
didepan rumah melihat tanaman
c. Kebiasaan lain
Pasien mengatakan senang sekali jika mengobrol dengan tetangga.
5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
a. Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak senang dengan bau asap rokok
b. Minuman Keras
Pasien mengatakan tidak senang dengan minuman – minuman beralkohol
c. Ketergantungan terhadap obat
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi obat
d. Uraian kronologis kegiatan sehari- hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Mandi ±10 menit
Shalat ±5 menit
Makan pagi ±10 menit
Berpakaian, berdandan ± 10 menit
Olahraga ± 15 menit
Duduk Santai ± 2 jam
Mengobrol ± 2 jam
Makan Siang ± 10 menit
Duduk ± 2 jam
Sholat ± 5 menit
Istirahat ± 2 jam
Makan Malam ± 10 menit
Mengaji ± 15 menit
Tidur Malam ± 6 jam
C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki.
b. Gejala yang dirasakan
Pasien mengatakan kedua kakinya sakit saat digerakkan, nyeri hilang saat diam, nyeri
seperti ditusuk, nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki, skala nyeri 8,
Nyeri sekali saat digunakan bergerak.
c. Faktor pencetus
Pasien belum mengetahui kenapa bisa terjadi nyeri, pasien menganggap bahwa dia
sudah tua, oleh sebab itu badan, terutama kakinya nyeri.
d. Timbulnya keluhan
Pasien mengatakan sakit pada kakinya jika digerakkan tiba – tiba
e. Upaya mengatasi
1) Ny. A mengatakan untuk mengatasi nyeri biasanya dia memakai minyak urut dan
memijat kaki yang nyeri.
2) Minum obat Natrium Diclofenac 2x2 mg
2. Riwayat kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit. Pasien hanya mengatakan
biasanya masuk angin dan jika sakit memeriksakan di Puskesmas
b. Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan dulu sewaktu muda biasa bekerja dan luka sedikit sudah biasa.
c. Riwayat alergi obat
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat.
d. Riwayat di rawat di rumah sakit
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat
Natrium Diclofenac 2 x 2 mg, Natrium diclofenac merupakan bagian dari obat anti
radang non-steroid yang memiliki fungsi sebagai anti-reumatik, anti-radang, dan
penurun demam. Obat ini diindikasi untuk pasien dengan berbagai bentuk radang dan
degeneratif dari reumatik seperti : artritis reumatoid, spondilitis ankilosis,
osteoartritis, serangan gout (kadar asam urat yang tinggi) akut, sindrom nyeri pada
tulang belakang.
3. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
b. TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 23 x/mnt
S : 36,6°C
c. BB/ TB : 54 kg/154 cm
IMT : 22.76
d. Kepala
Bulat memanjang, rambut banyak beruban, tidak ada nyeri tekan di kepala tidak
terdapat lesi.
e. Mata
Pengelihatan kabur, fotopobia (keluhan silau),
Tidak memakai alat bantu penglihatan, kalau membaca Pasien mengatakan
menggunakan kacamata. Minus (-3)
f. Telinga
Bentuk simetris, fungsi pendengaran agak berkurang, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan abnormal.
g. Mulut, gigi dan bibir
Mukosa bibir sedikit kering, warna bibir agak gelap, gigi sudah tanggal semua, tidak
terdapat sariawan.
h. Dada
Paru – paru
I : perkembangan nafas simetris
P : vokal vremitus baik
P : sonor
A : vesikuler
Jantung
I : iktus kordis tidak nampak
P : detak kuat
P : redup
A : s1 s2 reguler
i. Abdomen
I : sedikit cembung, gemuk
A : Bising usus 10x/menit
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, keriput
Pe : Bunyi timpani
j. Kulit
Turgor kulit tidak elastis, keriput, tidak terdapat lesi.
k. Ektremitas
1) Atas : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kedua tangannya.
2) Bawah : Pasien mengatakan nyeri pada kakinya, dan sulit untuk digerakkan, Nyeri
timbul saat digerakkan, nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri pada pangkal paha dan
lutut, skala nyeri 8
3) Kekuatan otot
Normal (5) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi dan melawan tahan maksimal .
Good (4) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan sedang (moderat)
Fair (3) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan gravitasi tanpa tahanan.
Poor (2) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh tanpa melawan gravitasi Trace (1) : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi Fzero (0): kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi
D. Hasil Pengkajian Khusus
1. Masalah kesehatan kronis
No
Keluhan kesehatan / gejala yang di
rasakan Pasien dalam waktu 3 bulan
terakhir berkaitan dengan fungsi – fungsi
Selalu
(3)
Sering
(2)
Jarang
(1)
Tdk
pernah
(0)
A.
Fungsi penglihatan
Penglihatan kabur√
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √
B. Fungsi pendengaran √
2 2
22
1. Penedengaran berkurang
2. Telinga berdenging √
C.
Fungsi paru (Pernafasan)
1. Batuk lama disertai keringat malam√
2. Sesak nafas √
3. Berdahak / sputum √
D.
Fungsi Jantung
1. Jantung berdebar-debar√
2. Cepat lelah √
3. Nyeri dada √
E.
Fungsi pencernaan
1. Mual / muntah√
2. Nyeri ulu hati √
3. Makan dan minum banyak √
4. Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau
sembelit)√
F.
Fungsi pergerakan
1. Nyeri kaki saat berjalan√
2. Nyeri pinggang atau tulang belakang √
3. Nyeri persendian atau bengkak √
H.
Fungsi persarafan
1. Lumpuh atau kelemahan pada kaki dan
tangan
√
2. Kehilangan rasa √
3. Gemetar / tremor √
4. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk√
I.
Fungsi saluran perkemihan
1. BAK banyak√
2. sering BAK pada malam hari √
3. tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih√
Jumlah 6 4 15 0
Total 25
Analisis hasil :
Score : ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis
Score : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Score : ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat
Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa Pasien tidak
mengalami gangguan kesehatan kronis.
2. Fungsi kognitif
No Item pertanyaan Benar Salah
1.
Hari apa sekarang ?
Jawab
: Selasa
√
2.
Tanggal berapa sekarang?
Jawab
: 4 Juni
√
3.
Apa nama tempat ini?
Jawab
: Rumah sakit
√
4.
Dimana Alamat Bapak / ibu?
Jawab
: Kaliwaron Surabaya
√
5.
Berapa umur Bapak / ibu sekarang?
Jawab
: lahir 1945
√
6.
Kapan Bapak / Ibu lahir?
Jawab
: Lupa
√
7.
Siapa Presiden Indonesia sekarang?
Jawab
: Lupa
√
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? √
Jawab
: Lupa
9.
Siapa nama ibu anda?
Jawab
: Suwarti√
10.
Coba hitung dari angka 20 dengan
pengurangan 3?
Jawab
: 17, 14, 11, 8, 5, 2
√
Jumlah salah 4
Analisis hasil :
Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : dari data di atas didapatkan hasil kesalahan 4 point, dapat
disimpulkan bahwa Pasien mengalami kerusakan intelektual ringan.
3. Status fungsional
No AktivitasMandiri
( 1 )
Tergantung
( 0 )
1. Di kamar mandi (menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan
badan)
√
2. Menyiapkan pakaian, membuka
pakaian,mengenakannya√
3. Memakan makanan yang telah di
siapkan√
4. Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
√
mencukur kumis)
5. BAB di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan)√
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses
(tinja) √
7. Buang BAK di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan)
√
8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih √
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal
atau keluar ruangan tanpa alat bantu,
seperti tongkat
√
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut√
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti:
merapihkan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan.
√
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga.√
13. Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)√
14. Menggunakan sarana sarana
transportasi umum untuk bepergian.√
15. Menyiapkan obat dan minum obat
sesuai dengan aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat)
√
16. Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktifitas
social yang dilakukan dan kebutuhan
akan layanan kesehatan.
√
17. Melakukan aktifitas diwaktu luang
(kegiatan keagamaan, social, rekreasi, √
olahraga, dan menyalurkan hoby)
JUMLAH POIN MANDIRI 8
Analisis hasil :
Point : 13-17 : mandiri
Point : 0-12 : ketergantungan
Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa aktivitas Pasien dalam
kehidupan sehari- hari dilakukan dengan bantuan dibuktikan dengan point
mandiri sejumlah 8 point dan point.
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Lingkungan sekitar bersih, tapi agak berantakan karena banyak barang dan letaknya
tidak teratur, seprai rapi, tercium bau pesing.
2. Penerangan
Lampu yang digunakan sudah redup akibatnya ruangan nampak remang-remang.
3. Sirkulasi udara
Ruangan tidak pengap, bau pesing, jendela dibuka pada pagi hari dan disetiap kamar
ada satu jendela.
4. Keadaan Kamar mandi dan WC
Bersih, persediaan air lancar, lantai kamar mandi sedikit basah.Menggunakan lantai
kramik.
5. Pembuangan air kotor
Air kotor dibuang keselokan dan saluran selokan lancar.
6. Sumber air minum
Pasien mengatakan Air minum disediakan dari dapur, sumber air jernih, tidak berbau.
7. Pembuangan sampah.
Sampah dibuang pada tempat sampah yang sudah disediakan, tidak tercium bau
sampah.
8. Sumber pencemaran
Kadang tercium bau pesing yang berasal dari kencing Pasien.
9. Penataan halaman
Halaman di rapihkan oleh tukang kebun setiap pagi.
10. Privacy
Privasi Pasien terjaga, pintu kamar tidak ada masalah, pintu kamar mandi tidak ada
masalah
11. Resiko injury
Pasien memiliki resiko untuk cedera, karena kaki Pasien sakit jika digerakkan, dan
Pasien menggunakan alat bantu gerak ( walker ), berjalan dengan tertatih dan pelan.
F. Analisa data
Data Etiologi Problem
DS :
- Pasien mengatakan kakinya sakit
saat digerakan
- Pasien mengatakan jatuh miring ± 1
bulan yang lalu saat menjemur
pakaian dirumahnya
P : nyeri timbul saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri pada pangkal paha dan lutut
S : skala nyeri 8
T : nyeri saat bergerak dan tiba tiba
DO :
- Pasien sering mengaduh saat
mencoba berjalan
- Pasien memakai walker untuk alat
bantu berjalan
- Pasien terkadang menghela nafas
dan meringis saat kesakitan
- TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 23 x/mnt
S : 36,6°C
Agen cidera fisik
post jatuh
Nyeri akut
DS :
- Pasien mengatakan kakinya sakit
jika di gunakan untuk bergerak
- Pasien mengatakan dibantu jika
mengikuti senam, dan aktivitas
mandi
DO
- Pasien memakai walker
- Pasien nampak sulit berjalan
- Pasien lebih senang terlihat duduk
- Pasien berjalan dengan tertatih
- Kekuatan otot
Penurunan kekuatan
kendali dan massa
otot
Hambatan
mobilitas fisik
DS
- Klien mengeluh mengalami
ketakutan mengalami jatuh.
- -Klien mengaku kesulitan dalam
mendengar
DO
- Usia 70 tahun
- Klien menggunakan alat bantu jalan
walker
- Anaknya menginformasikan bahwa
klien memiliki riwayat jatuh
sebanyak 3 kali dalam 2 tahun
terakhir
- lantai keramik kamar mandi licin
dan tidak kontras dengan keramik
luar kamar mandi
Usia > 65 tahun,
riwayat jatuh,
penggunaan walker,
penurunan fungsi
kognitif, lingkungan
rumah tidak aman,
Meningkatkan resiko
jatuh pada lansia
Resiko Jatuh
2 2
22
- lampu ruangan redup
- kondisi rumah berantakan
G. Diagnose keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik post jatuh
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan kendali dan massa otot
3. Resiko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun, riwayat jatuh, penggunaan alat
bantuwalker, penurunan fungsi kognitif, lingkungan rumah tidak aman.
H. Intervensi
No DX
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi Rasional
1 NOC : a. Pain Level, b. pain control, c. comfort level
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, Pasien tidak mengalami nyeri, dengan
Kriteria hasil:1. Mampu mengontrol
nyeri (mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri )
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri nafas dalam
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4. Tanda vital dalam rentang normal
5. Tidak mengalami gangguan tidur
NIC :Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
9. Tingkatkan istirahat klien (+/- 7 jam)
10. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
1. Untuk mengetahui semua hal tentang nyeri Pasien
2. Sebagai data pendukung nyeri
3. Untuk menentukan skala nyeri
4. Untuk mengurangi efek yang dapat meningkatkan nyeri
5. Untuk mengurangi nyeri sering terjadi
6. Untuk menentukan tindakan
analgesik. 7. Untuk mengurangi nyeri
8. Untuk mengurangi nyeri
9. Agar kondisi tubuh lebih fit
10. Untuk memantau efek obat terhadap tubuh
2 NOC :a. Joint Movement :
Activeb. Mobility Levelc. Self care : ADLsd. Transfer
performance
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama3 x 7 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
Kriteria hasil:1. Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk
NIC :Exercise therapy : ambulation1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan alat bantu berjalan
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
5. Latihan ROM untuk melatih otot-otot besar tungkai bawah, termasuk otot Quadriceps femoris, yangmerupakan prediktor jatuh dan penentu kemampuanfungsional aktivitas kegiatan sehari-hari.
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
1. Untuk mengetahui kondisi klien
2. Untuk mengetahui kebutuhan terrapy Pasien
3. Untuk memandirikan Pasien
4. Untuk mengetahui kebutuhan Pasien tentang mobilisasi
5. Mengembalikan fungsi otot sebagaimana mestinya dengan melakukan pelatihan untuk
mobilisasi (walker) memperkuat masa otot.
6. Usaha memandirikan Pasien
7. Untuk membantu proses mobilisasi
3 NOC
Tujuan :Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam psien aman dan tidak jatuh
Kriteria Hasil :Pasien bebas dari jatuh dan cedera
NIC1. Rujuk lansia kepada dokter
atau spesialis lainnya untuk memperbaiki kemungkinan penyebab-penyebab jatuh yang berhubungan dengan penyakit atau pengobatan(kelumpuhan akibat stroke, demensia akibat penyakit Alzheimer, hipertensi), peninjauan ulang pengobatan (obat-obatan antihipertensi), atau gangguan yang berhubungan dengan jatuh.
2. Pemberian dorongan dan bantuan pada lansia untuk tetap seaktif dan seproduktif mmungkin terutama jika pernah jatuh.
3. Mengajari klien tentang resiko jatuh dan pencegahan jatuh untuk individu, kelompok lansia, atau keluarga..-LansiaPerlu diinstruksikan mengambil waktu untuk mencapai kembali keseimbangan mereka ketika mengubah posisi, belajar unntuk membungkuk dan mengambil secara tetap dan menghidari gerakan
1. Mencari bantuan untuk suatu masalah sebelum melihat keperluannya merupakan tindakan untuk mencegah jatuh.
2. Membantu lansia mendapatkan rasa percaya diri.
3. Peningkatan kompetensi individu dan pendamping akan menekan faktor resiko jatuh
yang tersesa-sesa atau mendadak dapat membantu, diajarkan bangun setelah jatuh atau untuk merangkak ke tempat telfon untuk memanggil bantuan (bergulung sampai telungkup, bangun dengan keempat kaki dan tangan, merangkak kea rah mebel terdekat, menyeret tubuh bagian bawah atau sisi tubuh ke arah telepon atau mebel, berpegangan pada bagian bawah tangga sampai mampu berdiri.-Pemberi perawatan/ keluargaMendiskusikan kemungkinan jatuh bersama keluarga, melakukan tindakan pengamanan yang sederhana yaitu meletakkan bel yang keras di bawah kursi.
Menyadarkan tentang waktu-waktu yang beresiko tinggi untuk jatuh selama penyakit akut kepada pasien, keluarga atau pemberi perawatannya.
4. Menyadarkan lansia untuk peka memperhatikan perubahan-perubahan kecil yang dapat mengakibatkan jatuh contohnya pusing, kelemahan tungkai.
5. Memberitahu efek samping obat, bagaimana cara memeriksa tekanan darah sendiri secara teratur, dan keamanan di rumah
4. Mengurangi kemungkinan resiko jatuh dari internal
5. Meningkatkan kedisilinan pasien untuk mandiri
I. Evaluasi
Waktu Diagnosa Evaluasi
Nyeri akut
berhubungan
dengan agen cidera
fisik post jatuh
S.
Pasien mengatakan nyeri berangsur berkurang, nyeri
saat berjalan, skala nyeri 6
O.
- Pasien sudah mulai mau belajar berjalan
- Pasien tidak lagi sering mengaduh
- Wajah menahan nyeri saat berjalan masih
nampak
- Mau dan mampu minum obat yang diberikan
perawat
A. Masalah nyeri akut Pasien belum teratasi
P. Lanjutkan Intervensi
- Pantau ku Pasien
- Tanyakan keluhan Pasien
- TTV berkala
- Berikan managemen nyeri farmakologis
analgesik dan non farmakologis nafas dalam
Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan penurunan
kekuatan otot
S. Pasien mengatakan masih sulit berjalan dan masih
nyeri
O.
- Pasien berjalan menggunakan walker
- Pemenuhan kebutuhan Pasien dengan dibantu
dari mandi, berpakaian dan makan
- Pasien nampak pincang saat memakai walker
- Pasien menggunakan kursi roda jika jalan
jalan
A.
Hambatan mobilitas fisik Pasien belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
Exercise therapy : ambulation
Resiko jatuh
berhubungan 1. Klien Lansia terbebas dari resiko jatuh
dengan usia > 65
tahun, riwayat
jatuh, penggunaan
alat bantuwalker,
penurunan fungsi
kognitif,
lingkungan rumah
tidak aman.
2. Resiko jatuh pada Lansia minimal
3. Meningkatkan kesejahteraan lansia
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth’s . 1999. Textbook of Medical – surgical nursing. Eighth
Edition. Philadelphia. New York: Lippincortt.
Maryam, Siti R, Eka Sari, Mia Fatma. Dkk.2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya.
Jakarta: Salemba Medika
Pahria, Tuti SKp dkk 1994. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: EGC
Wilkinson M.Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis keperawatan. Jakarta: EGC