Embed Size (px)
Citation preview
35
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata pasien
Nama : Nn. P
Umur : 17 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Wonodri, Semarang
No. reg : 0258515
Tanggal masuk : 10 Mei 2010
Diagnose medic : Thypoid dan Dengue Haimoregik Fever
Tanggal pengkajian: 10 Mei 2010
b. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 42 Thn
36
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wira swasta
Hub, dengan klien : Ayah
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama: Panas 4 hari
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa kerumah sakit dengan keluhan panas 4 hari, perut
sakit, mual, muntah, susah BAB, klien pusing dan saat berdiri
pandangan gelap.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien dulu pernah mengalami penyakit seperti ini dan dirawat di
rumah sakit selama 4 hari.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit seperti
ini sebelumnya, dalam keluarga juga tidak terdapat penyakit
keturunan seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, atau penyakit yang
lainnya.
3. POLA FUNGSI GORDON
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
37
Klien mengatakan sehat merupakan suatu dimana dapat melakukan
kegiatan aktivitas tanpa mempunyai keluhan apapun, klien
mencegah agar tidak sakit dengan makna yang teratur dan istirahat
yang cukup dan segera kepelayanan kesehatan jika terdapat keluhan
tentang kesehatan.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Klien mengatakan sering terlambat makan, klien makan 3x sehari,
dengan sayur, lauk dan nasi. Selama sakit klien tidak mau makan,
jika makan klien langsung mual dan muntah dalam satu hari ini
klien muntah 2x, dan hanya mau makan beberapa sendok saja.
Klien minum dalam sehari 7-8 gelas air putih dalam sehari sebelum
klien sakit. Saat sakit klien hanya minum 2-3 gelas air minum: air
putih, susu dan sari kacang ijo.
c. Pola eliminasi
1) Pola BAB
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 1x sehari. Saat
klien sakit klien mengatakan tidak bisa BAB selama 3 hari
dengan konsistensi berair.
2) Pola BAK
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK setiap 2 jam sekali,
dan selama sakit frekuensi klien BAK menjadi 3-4 jam sekali.
38
d. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan klien merupakan pelajar dan mengikuti ekstrakulikuler
disekolahnya. Selama sakit klien tampak lemas, dan hanya
berbaring ditempat tidur dengan mobilisasi minimal.
e. Pola istirahat dan tidur
Saat klien sehat klien tidur malam 5-8 jam dan klien jarang tidur
siang. Saat sakit klien tidur 7-9 jam dan tidur siang 1-2 jam.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien mengatakan segera dapat cepat sebuh dan dapat melakukan
aktifitas sebagai mana mestinya dan penyakit ini tidak kambuh lagi
dikemudian hari.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan
orang disekitar lingkungannya. Orang terdekat dengan klien adalah
ortu dan keluarga merupakan system pendukung dari klien.
h. Pola reproduksi dan seksual
39
Klien mengatakan klien merupakan seorang perempuan, klien
menstruasi teratur dan keluhan saat menstruasi yaitu sakit perut,
sakit pingang, dan nyeri sendi.
i. Persepsi diri dan konsep diri
1) Persepsi diri
Klien berharap telah mendapat perawatan dirumah sakit dapat
segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
2) Status emosi
Klien saat ini klien merasa sedih karena tidak dapat berkumpul
dengan teman-teman disekolah serta tidak dapat mengikuti
aktivitas belajar mengajar sebagai mana mestinya.
3) Konsep diri
a) Body image
Klien mengatakan klien merupakan perempuan yang banyak
sekali aktivitas dengan keadaan klien sakit ini banyak sekali
aktivitas klien yang harus ditingalkan.
b) Identitas
40
Klien mengatakan tugas seorang pelajar adalah belajar dan
menunjukkan seluruh kemampuan yang klien miliki sebagai
seorang cewek.
c) Peran
Tugas klien merupakan seorang pelajar dan seorang anak
dalam keluarga.
d) Harga diri
Klien merupakan seorang yang mudah bergaul dengan siapa
saja lawan bicaranya.
j. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan saat klien mempunyai masalah klien
menyelesaikan dibantu oleh keluarga dan dalam pengambilan
keputusan selain klien yang mengambil keputusan tapi juga dibantu
oleh pertimbangan kedua orang tuanya.
k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, klien menyerahkan segala
sesuatunya ini pada Allah SWT, klien hanya dapat berusaha dan
berdoa semoga cepat diberi kesembuhan.
4. PEMERIKSAAN FISIK
41
a. Penampilan umum: Lemes
b. Tingkat kesadaran: Composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD :100/60mmHg RR :24 x/mnt
N :62 x/mnt S :39,5
oC
d. Pengukuran antropometri
BB: 40 Kg TB: 153 Cm
e. Kepala : Mesosepal, bersih, tidak bau, tidak ada lesi.
Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis,
seclera tidak ikterik.
Rambut : Hitam, bersih, ikal, tidak ada ketombe, tidak ada luka.
Hidung : Tidak ada polip, bersih, tidak ada secret, tidak terdapat
nafas cuping hidung, tidak memakai oksigen.
Telinga : Tidak terdapat sekter, bersih, tidak terdapat
pembengkakan pada lubang telinga
Mulut : Bersih, tidak bau, terdapat karies gigi, bibir kering dan
pecah-pecah, mukosa lembab warna merah muda, tidak
terdapat sariawan dan tidak terdapat pembesaran tonsil.
f. Leher: Tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat luka, tidak
terpasang alat trakeostomi
42
g. Dada dan thoraks: Dada simetris, tidak terdapat luka jejas maupun
trauma tumpul.
h. Paru
I : Tidak terdapat luka jejas ataupun trauma tumpul pada seluruh
lapang paru
P: Seluruh lapang paru sonor
P: Tidak terdapat pembesaran paru
A: Tidak terdapat bunyi krekles atau weezing
i. Jantung
I: Tidak ada luka jejas atau trauma tumpul pada jantung
P: Bunyi fesikuler pada seluruh lapang jantung
P: Tidak terjadi pembesaran jantung
A: Tidak terdapat bunyi jantung tambahan.
j. Abdomen
I: Terdapat penbearan pada perut kanan atas.
A: Peristaltic usus 4x / mnt dan bising usus 24x / mnt.
P: seluruh lapang abdomen timpani
P: Terjadi pembesaran pada organ hepar, terdapat nyeri sentuh dan
nyeri tekan pada hepar.
43
k. Ekstremitas
1. Kulit dan kuku : Tidak terdapat sianosis, warna merah muda,
tidak terdapat edema, turgor baik, jari-jari utuh.
2. Capilari refill time: < 3 detik
3. Terdapat luka tusukan jarum infuse, ditangan kanan klien, yaitu
RL 20 tpm, seluruh ekstremitas berfungsi dengan baik,
terpasang infuse mulai tanggal 10 Mei 2010.
l. Kulit
1. Kulit bersih, warna kuning langsat, lembab, turgor baik, tidak
terdapat edema.
2. Terdapat luka tusukan jarum suntik pada tangan kanan.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 10 mei 2010
Hemoglobin: 14.40 gr% 12.00-15.00
Leukosit : 2.800 ribu/mmk 4.000-11.000
Trombosit : 98.000 ribu/mmk 150.0-400.0
Hematokrit : 34 % 35.0-47.0
Eritrosit : 3.87 juta/mmk 3.90-5.60
MCH : 25.80 Pg 27.00-32.00
MCV : 78.70 fl 76.00-96.00
44
MCHC : 32.80 g/dl 29.00-36.00
AST (SGOT) : 42(positif) U/L >37
ALT (SGPT) : 51(positif) U/L >41
b. Therapy
Infus RL 20tpm
Gentamisin 2x80 mg
Cefotaksim 1x1 gr
Parasetamol 3x1 hari
B. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
45
DS: Klien mengatakan badannya panas
kemudian dingin.
DO: Kulit terlihat memerah, palpasi kulit panas,
S: 395 0C.
DS: Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan
dan muntah 2x.
DO: Klien hanya menghabiskan makanan 4-5
sendok, BB: 40 Kg, TB: 153 Cm ,suhu:
395
0C, TD: 100/60mmHg, N: 62 x/mnt,
RR : 24 x/mnt. HB: 14.40 gr%, leukosit:
2.800 ribu/mmk, Eritrosit: 3.87 juta/mm .
DS: Klien mengatakan pusing dan saat berdiri
pandangan klien menjadi gelap dan
badannya terasa lemas.
DO: Konjungtiva anemis, TD: 100/60 mmHg,
klien terlihat setiap aktivitas dibantu oleh
keluarga.
Peningkatan
suhu tubuh
Gangguan
pemenuhan
nutrisi
Intoleransi
aktivitas
Infeksi
salmonella
thypi
Mual,
muntah dan
tidak nafsu
makan.
Kelemahan
fisik /bedrest.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
46
1. Peningkatan suhu tubuh b.d infeksi salmonella typhi ditandai dengan klien
mengatakan badannya panas kemudian dingin dan kulit terlihat memerah,
palpasi kulit panas, S: 395 0C.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Mual,
muntah dan tidak nafsu makan ditandai dengan klien mengatakan mual,
tidak nafsu makan dan muntah 2x dan klien hanya menghabiskan
makanan 4-5 sendok, BB: 40 Kg, TB: 153 Cm, suhu : 395 0C, TD: 100/60
mmHg, N: 62 x/mnt, RR: 24 x/mnt. HB: 14.40 gr%, leukosit: 2.800
ribu/mmk, Eritrosit: 3.87 juta/mm.
3. Intolerensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik /bed rest
ditandai dengan klien mengatakan pusing dan saat berdiri pandangan klien
menjadi gelap dan badannya terasa lemas, konjungtiva anemis, TD:
100/60 mmHg, klien terlihat setiap aktivitas dibantu oleh keluarga
47
4. INTERVANSI KEPERAWATAN
Nama : Nn. P
No. reg : 0258515
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
10 Mei
2010
Jam
15.00
Peningkatan
suhu tubuh b.d
infeksi
salmonella
thypi
Setelah dilakukan
tindakan 2 x 24
jam diharapkan
peningkatan suhu
tubuh tidak terjadi
lagi, ditandai
dengan: suhu
tubuh 36 0C, klien
tidak merasakan
panas dingin.
1. Observasi TTV tiap 4
jam sekali.
2. Batasi pengunjung
3. Berikan penjelasan
kepada klien dan
keluarga tentang
peningkatan suhu tubuh.
1. Tanda-tanda vital merupakan
acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
2. Agar klien merasa tenang
dan udara di dalam ruangan
tidak terasa panas.
3. Agar klien dan keluarga
mengetahui sebab dari
peningkatan suhu dan
membantu mengurangi
48
4. Anjurkan klien
menggunakan pakaian
tipis dan menyerap
keringat.
5. Anjurkan klien untuk
banyak minum 2,5 liter
/ 24 jam.
6. Kolaborasi untuk
pemberian parasetamol
500mg
kecemasan yang timbul.
4. Untuk menjaga agar klien
merasa nyaman, pakaian
tipis akan membantu
mengurangi penguapan
tubuh.
5. Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga
perlu diimbangi dengan
asupan cairan yang banyak.
49
10 Mei
2010
Jam
15.00
Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuhb.d
Mual, muntah
dan tidak
nafsu makan
Setelah dilakukan
tindakan 3 x 24
jam diharapkan
nafsu makan klien
meningkat dan
tidak terjadi mual
serta muntah lagi,
ditandai dengan:
mual dan muntah
tidak terjadi lagi,
makanan yang
deberi dari rumah
sakit dihabiskan.
1. Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
makanan/nutrisi.
2. Beri nutrisi dengan diet
lembek,tidak mengandung
banyak serat, tidak
merangsang dan
dihidangkan saat masih
hangat.
3. Beri makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering.
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antasida
1. Untuk meningkatkan
pengetahuan klien tentang
nutrisi sehingga motivasi
untuk makan meningkat.
2. Untuk meningkatkan asupan
makanan karena mudah
ditelan.
3. Untuk menghindari mual dan
muntah.
4. Antasida mengurangi rasa
mual dan muntah.
50
dan nutrisi parenteral.
10 Mei
2010
Jam
15.00
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan
fisik /bedrest
Setelah dilakukan
tindakan 3 x 24
jam diharapkan
klien dapat
memenuhi ADL
secara mandiri,
ditandai dengan:
kebutuhan
personal klien
terpenuhi, dapat
melakukan
gerakkan yang
bermanfaat bagi
1. Kaji kemampuan pasien
dalam beraktivitas
(makan, minum).
2. Anjurkan klien untuk
istirahat
3. Bantu dalam pemenuhan
aktifitas sehari-hari sesuai
kebutuhan
1. Untuk mengetahui sejauh
mana kelemahan yang
terjadi. Dekatkan keperluan
pasien dalam jangkauannya.
2. Dengan istirahat dapat
mempercepat pemulihan
tenaga untuk beraktifitas,
klien dapat rileks.
3. Dapat memberikan rasa
tenang dan aman pada klien
karena kebutuhan aktifitas
sehari-hari dapat terpenuhi
51
tubuh, memenuhi
aktivitas kegiatan
sehari-hari dengan
teknik
penghematan
energi.
dengan bantuan keluarga dan
perawat.
52
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Nn. P
No. reg : 0258515
DX TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
1
10-05-2010
Jam 15.00
1. Merikan penjelasan kepada klien
dan keluarga tentang peningkatan
suhu tubuh.
DS: Klien bertanya typhoid dapat
dicegah dengan cara
bagaimana?
DO: Klien terlihat antusias untuk
bertanya.
1
Jam 15.20
2. Menganjurkan klien
menggunakan pakaian tipis dan
menyerap keringat.
DS: -
DO: Klien memakai kaos tipis.
53
1
Jam 17.10
3. Mengobservasi TTV tiap 4 jam
sekali.
DS: Klien mengatakan badannya
panas tapi terasa dingin pada
sore hari dan akan hilang pada
pagi hari.
DO: Suhu badan klien 395
0C, TD:
100/60mmHg, N: 62 x/mnt,
RR: 24 x/mnt.
1
Jam 15.25
4. Menganjurkan klien untuk
banyak minum 2,5 liter / 24
jam.
DS: K lien mengatakan sudah
minum 4 gelas hari ini.
DO: Klien terlihat lemas, badannya
kemerahan.
1
Jam 18.00
5. Kolaborasi dengan tim medis
lain (dokter) paracetamol 500
mg.
DS: -
DO: parasetamol 3 x 500m
54
2
10-05-2010
Jam 15.15
1. Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
makanan/nutrisi.
DS: Klien mengatakan pernah punya
sakit maag
DO: Klien dan keluarga
mendengarkan dan banyak
bertanya.
2 Jam 18.00 2. Memberi nutrisi dengan diet
lembek, tidak mengandung
banyak serat, tidak merangsang
dan dihidangkan saat masih
hangat.
DS: Klien mengatkan perutnya
sakit, mual dan terasa sudah
kenyang.
DO: Seporsi bubur, daging sapi
dibuat bakso, sayur sop dan
buah papaya.
55
2
Jam 18.05
3. Memberi makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering.
DS: Klien mengatakan setiap
makan selalu muntah dan
sehari ini muntah 2x.
DO: Klien tidak menghabiskan
makanan yang telah disajikan
dari rumah sakit, klien hanya
makan 3 sendok.
2
Jam 15.00
4. Mengkolaborasikan dengan
dokter untuk pemberian
antasida.
DS: -
DO: klien muntah 2x dank lien
merasa mual.
3 10-05-2010
Jam 17.10
1. Anjurkan klien untuk
istirahat
DS: Klien mengatakan pusing saat
berdiri.
DO: Klien terlihat lemas,
konjungtiva anemis.
56
3 Jam 17.15 2. Kaji respon klien terhadap
aktifitas
DS: Klein dibantu keluarga saat
klien kekamar mandi.
DO: TD: 100/60mmHg, N: 62
x/mnt.
1
11-05-2010
Jam 17.20
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
DS: Klien mengatakan panasnya
sudah lebih turun dari yang
kemarin.
DO: Suhu 382
0C, kulit teraba
hangat
TD: 90/60 mmHg, Nadi: 60
x/mnt, respiratory: 20 x/mnt.
1
Jam 15.00
2. Memotifasi klien untuk banyak
minum 2,5 liter / 24 jam
DS: Klien mengatakan hari ini
sudah minum 5 gelas
DO: Bibir klien kering.
57
2
11-05-2010
Jam 19.00
1. Memberi nutrisi dengan diet
lembek, tidak mengandung
banyak serat, tidak merangsang
dan dihidangkan saat masih
hangat.
DS: Klien mengatakan masih mual,
tapi sudah tidak muntah lagi.
DO: Klien terlihat mau
menghabiskan makanan ½
porsi dari yang diberiakn oleh
rumah sakit.
2 Jam 19.00
2. Memberi makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering.
DS:-
DO: KLien mendapat 1 porsi makan
malam, susu dan sneck.
3 11-05-2010
Jam 15. 00
1. Anjurkan klien untuk istirahat DS: Klien mengatakan pusing untuk
berdiri, kekamar mandi dibantu
dengan keluarga.
DO: TD: 90/60 mmHg, N: 60 x/mnt,
klien tampak lemas dan pucat.
58
3 Jam 15.10 2. Bantu dalam pemenuhan
aktifitas sehari-hari sesuai
kebutuhan
DS:-
DO: Melatih klien untuk kekamar
mandi secara mandarin.
1
12-05-2010
Jam 06.00
1. Mengobservasi tanda-tanda vital. DS: Klien mengatakan badannya
tidak panas.
DO: Suhu: 370
0C, TD: 110/60
mmHg, N: 60 x/mnt, RR: 20
x/mnt, ekstremitas dingin.
1 Jam 06.05
2. Memotifasi klien untuk banyak
minum 2,5 liter / 24 jam.
DS: Klien mengatakan hari ini klien
sudah minum 5 gelas.
DO: bibir klien kering
2
12-05-2010
Jam 06.30
1. Memberi nutrisi dengan diet
lembek, tidak mengandung
banyak serat, tidak merangsang
DS: Klien mengatakan perutnya
masih terasa penuh, klein
masih mual
59
dan dihidangkan saat masih
hangat.
DO: Klien tidak muntah lagi.
2
Jam 06.30
2. Memberi makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering.
DS: Klien mau makan ½ porsi dari
yang diberi dari rumah sakit.
DO: Klien makan ½ porsi yang telah
diberikan.
3 12-05-2010
Jam 06.50
1. Anjurkan klien untuk istirahat.
DS: Klien mengatakan pusingnya
sudah berkurang.
DO: TD: 110/60 mmHg, N: 60
x/mnt, RR: 20 x/mnt,
konjungtiva anemis, klien
terlihat pucat.
3 Jam 07.00 2. Bantu dalam pemenuhan aktifitas
sehari-hari sesuai kebutuhan.
DS:-
DO: Klien kekamar mandi sendiri.
60
6. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Nn. P
No. reg : 0258515
TGL DX EVALUASI TTD
12-5-2010
Jam 06.00
1 S: Klien mengatakan badannya tidak panas.
O: Suhu: 370 0C, TD: 110/60 mmHg, N: 60 x/mnt, RR: 20 x/mnt, ekstremitas
dingin.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi tentang mengobservasi tanda-tanda vital setiap 3x sehari.
12-5-2010
Jam 06.30
2 S: Klien mengatakan perutnya masih terasa penuh, klein masih mual klien mau
makan ½ porsi dari yang diberi dari rumah sakit
O: Klien makan ½ porsi yang telah diberikan, klien tidak muntah lagi
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi untuk memotivasi klien makan.
61
12-5-2010
jam 06.50
3 S: Klien mengatakan pusingnya sudah berkurang, klien kekamar mandi sendiri.
O: TD: 110/60 mmHg, N: 60 x/mnt, RR: 20 x/mnt, konjungtiva anemis, klien
terlihat pucat
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi tentang mengkaji kemampuan klien yang dimiliki saat ini.
