Primärvården

Bästa vård för multisjuka äldre –hur gör vi inom primärvården?

Läkardagarna i Örebro 2010

Barbro NordströmDistriktsläkare i Uppsala

Primärvården

Här jobbar jag 29 vårdcentraler, 8 kommuner

Hemsjukvården i kommunal regi

Huvuddelen av vårdcentralerna ioffentlig regi, flera privata finns

Hembesök av läkare ingår i basåtagandet

Hemvårdsenheten för äldre I Uppsala kommun

Samverkan med kommunens hälso- och sjukvårdsärskilt och ordinärt boende

Vårdkedjor och riktlinjer

Samordnad vårdplanering

Gottsunda

Primärvården

Primärvårdens uppgift

Ligga steget före Hitta riskpatienterna Medicinska

vårdplaneringar Individuella mål för

vården Livets slut Samverkan

Primärvården

Att ligga steget före Hälsoperspektivet hela livet Gott liv trots kronisk sjukdom Jobba med riskfaktorer

Rökning, hypertoni, lipidrubbning, diabetes, fetma Inaktivitet, social isolering, nedsatt syn, nedsatt hörsel

Jobba med friskfaktorer Fysisk aktivitet Stimulans, gemenskap, kultur, god näring

Primärvården

Från sjuk men OK, till sjuk och dålig

Att hitta riskpatienterna Begynnande skörhet Små marginaler Återkommande behov av

sjukhusvård/akutvård Signaler från närstående

eller hemsjukvården

Göra en bedömning Varför sämre? Finns behandling? Vilket stöd behövs?

Primärvården

När uppstår problem Akut sjukdom Nytillkomna symtom/diagnoser Försämring i kronisk sjukdom Kognitiv nedsättning Social isolering Depression

Primärvården

Varför har Elsa tryck i bröstet?

Är det hjärtat Är det lungorna Är det magen Är det konditionen Är det för att hennes

syster är sjuk ??

Primärvården

Multisjuklighet - svårigheter

Vilken sjukdom ger upphov till besvären? Sjukdomarna påverkar varandra Optimal behandling för varje enskild diagnos kan innebära en

medicinsk risk Den biologiska åldern försämrar i sig kroppsfunktionerna Försämrad mental funktion gör det svårt för en person

att berätta om sina besvär att värdera sin egen hälsa att genomgå utredningar och behandlingar

Primärvården

Utredning i primärvården Sammanfatta hälsotillståndet, diagnoser, gjorda

utredningar, pågående och tidigare behandling

I hemmet Psykiskt status, MMT, social situation, kroppsstatus Blodtryck, puls, vikt, labprover

På vårdcentral - för den som orkar komma dit EKG, spirometri, rektoskopi, hörselprov, syntest, labprover

På sjukhus – oplanerat eller planerat? Vad är syftet och målet med mer avancerad utredning? Vilka utredningar/undersökningar ska INTE göras?

Primärvården

Att byta perspektiv Från ett sjukdomsbaserat arbetssätt till ett

situationsbaserat arbetssätt Vad är viktigast för att den här individen ska må så

bra som möjligt Vilka är individens samlade medicinska besvär Hur ser individens livssituation ut

Medicinsk vårdplanering = ett brytpunktssamtal

Primärvården

Situationsbaserat arbetssätt Helhetssyn – individ, diagnoser, funktionsnivå Individens förutsättningar Mening och mål med insatserna Etiska ställningstaganden Basala behoven nummer ett

Att åstadkomma en individanpassad, trygg,samordnad och kontinuerlig vård

Primärvården

Att göra eller inte göra? Utredning – vad? – när? – hur? Behandling - viktigast att inte skada Föreligger ett behandlingsbart tillstånd? Vad vill patienten? Vad vill närstående?

En gemensam målsättning för patient, närstående, och vårdpersonal är ett ovärderligt stöd för läkaren

Primärvården

Hur lär sig husläkarna detta? Läkare med ansvar för särskilda boenden

Nyckelgrupp Utbildningsprogram

Riktlinjer som följs upp Vårdplaneringar Läkemedelsgenomgångar

Husläkardagar Träna, etiska falldiskussioner Rutiner för samordnad vårdplanering sedan 2004

Primärvården

Läkemedelsgenomgång – när? alltid vid medicinsk vårdplanering alltid vid årskontroll/förnyelse av recept alltid vid oklara medicinska problem alltid vid försvagat hälsotillstånd alltid när vårdens mål ändrar inriktning

Primärvården

Läkemedelsgenomgång – hur? Hela läkemedelslistan Stämma av diagnoser, effekt, doser - utvärdera Symtomskattning (Phase 20) Status

Somatiskt Psykiskt Lab-mässigt

Behandlingsmålen måste omprövas regelbundet

Primärvården

Hur följa upp och utvärdera?Vem ser patienten regelbundet och kan rapportera? Patientansvarig sjuksköterska Patientansvarig läkare Kontaktvägar, rapporteringskanaler Tillgång till medicinsk information Hur dokumenteras processen Är en förändring verkligen en förbättring?

Primärvården

Patienten Lars – i livets slutskede Diagnoser

diabetes, prostatacancer, hypertoni Problem (januari)

illamående, dålig aptit, trötthet, balanit, njursvikt Åtgärder

Medicinsk vårdplanering med anpassade mål Läkemedelsgenomgång med utsättning av läkemedel

Effekt (juli) HbA1c stiger, blodtryck väl reglerat, kreatinin oförändrat Gladare, piggare, orkar vara ute, elrullstol anskaffas

Primärvården

Att förebygga sjukhusinläggning Trygghet – jag kan få lindring/stöd när jag behöver Basala behoven tillgodosedda Ytterligare medicinska insatser ej meningsfulla Tillgänglighet till sjuksköterska och läkare Trygghetsplatser vid behov Inskrivningsklar

Primärvården

Inför livets slut

Medicinsk vårdplanering Omvårdnadsplanering Palliativregistrets arbetssätt Trygghetsplatser

Utbildning och kompetensstöd viktigt

Primärvården

Organisation – vad krävs Kontinuitet och tillgång till vård dygnet runt Samverkan över specialitets-, professions- och

huvudmannagränser och tid för samverkan Tid för läkare att göra hembesök Ersättningssystem som uppmuntrar samarbete Fortbildning på alla nivåer Tydlig ansvarsfördelning Rutiner som stöd för samverkan

Primärvården

Bästa möjliga vård för multisjuka äldrePolicyprogram 2008-09-25

Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF),

Svensk invärtesmedicinsk förening (SIM)

www.sfam.se – policy fakta argument

Primärvården