BAHAN PELINDUNG PULPATidak semua bahan restorasi dapat melindungi pulpa selama setting atau selama cycle

thermal / mechanical stressing. Maka perlu beberapa pertimbangan yang haru diperhatikan dalam memilih pelindung pulpa, antara lain:

- Perlindungan kimia

- Perlindungan elektrik

- Perlindungan thermal

- Medikasi Pulpa

- Perlindungan mekanis

Selain itu, material pelindung pulpa haruslah memenuhi persyaratan berupa: Kompatibel dengan bahan restorasi Tidak larut dalam cairan rongga mulut Memiliki kekuatan fisik yang sufficien selama insersi restorasi dan selama

berfungsi dalam lingkungan rongga mulut Mencegah konduksi panas/dingin dari restorasi metalik

Contoh dari material pelindung pulpa adalah:a. Varnish

Varnish adalah bahan dengan viskositas rendah yang mengandung banyak pelarut volatile. Kegunaannya adalah melindungi dari kemungkinan iritasi oleh semen atau material restorative lain, mengompensasi shrinkage dari bahan tambal, dan membantu menurunkan sensitivitas permukaan dentin yang baru saja diaplikasikan material restorasi.

Komposisi varnish terdiri satu atau lebih resin yang berasal dari natural gums, resin sintetik, atau rosin. Natural gum dan resin sintetik yang sering digunakan adalah copal dan nitrated cellulose. Sedangkan untuk pelarutnya yang sering digunakan adalah chloroform, alcohol, acetone, benzene, toluene, ethyl acetate, dan amyl acetate. Bahan-bahan pelarut ini dengan cepat akan menguap setelah varnish diaplikasikan pada permukaan gigi dan meninggalkan lapisan tipis resin. Lapisan film yang dihasilkan cenderung berporus dan kurang efektif. Kerjanya akan dibantu dengan smear layer, dimana varnish akan bergabung dengan smear layer sehingga film yang dihasilkan baik dan mengurangi permeabilitas jaringan gigi.

b. Resin sealantUnfilled resin bisa digunakan sebagai primer atau bonding agent untuk resin komposit & sealant resin ini mampu menutupi dentin dengan baik setelah smear layer dihilangkan. Kebanyakan resin sealant adalah kental dan bisa self-

cured atau light-cured. Jika diaplikasikan dengan benar maka potensi masuknya bakteri dan produk sampingnya dapat dikurangi.

c. Larutan remineralisasiBeberapa perawatan kimia yang menggunakan topical fluoride dan garam oksalat dirancang untuk mengurangi permeabilitas dentin serta risiko masuknya bakteri dan produk sampingnya. Perawatan ini akan mengurangi sensibilitas dentin.

Selain itu bahan pelindung pulpa yang lain adalah liner dan basis.

LINER KAVITASLiner merupakan lapisan tipis material yang melapisi dentin dan menutup tubuli

dentin. Seperti halnya varnish, liner juga melindungi pulpa dari kemungkinan iritasi oleh semen atau material restorative lain. Liner juga menurukan sensitivitas dentin yang baru terpotong karena preparasi, berperan sebagai antibakteri, dan mencegah microleakage. Perbedaan liner dan varnish adalah liner dapat memberikan keuntungan terapeutik pada gigi dan varnish tidak.

A. KomposisiLiner adalah suatu suspensi yang terdiri dari kalsium hidroksida dan cairan organik,

seperti methyl ethyl ketone atau ethyl alcohol, atau dengan larutan cair methyl cellulose. Fungsi dari methyl cellulose itu sendiri adalah sebagai agen penebalan (thickening agent). Selain itu, liner juga mengandung butir-butir acrylic polimer atau barium sulfat.

Selain itu, pada beberapa liner telah terkandung pula senyawa fluoride, seperti calcium monofluorosphospate. Oleh sebab itulah, liner dapat memberikan keuntungan terapeutik pada gigi. Sama seperti varnish, setelah diaplikasikan pada gigi, pelarut liner yang volatile menguap dan membentuk lapisan tipis pada permukaan gigi.

B. ManipulasiLiner konsistensinya cair dan memiliki flow tinggi sehingga mudah mengalir pada

permukaan dentin. Pelarut-pelarut liner yang menguap meninggalkan lapisan residu tipis yang melindungi pulpa di bawah dentin tersebut. Beberapa produk biasanya mendapat integritas dan perlindungan pulpa yang lebih baik ketika menggunakan material restorative komposit.

C. SifatLiner, dengan kandungannya yang berupa calcium hydroxide, memiliki sifat mudah

larut dan tidak baik untuk diaplikasikan pada tepi restorasi, Selayaknya varnish, liner juga tidak memiliki kekuatan mekanik ataupun kemampuan untuk isolasi thermal (isolator).

Senyawa fluoride yang telah ditambahkan pada beberapa liner dapat menurukan kemungkinan karies sekunder di sekitar restorasi permanen. Pada suatu penelitian juga menyebutkan bahwa terlihat adanya penurunan jumlah bakteri dari permukaan jaringan gigi yang diberikan liner, yang mengandung calcium monofluorophosphate, sebelum kemudian berikatan dengan resin komposit.

BASIS KAVITASZinc fosfat, glass ionomer, dan zinc oxide-eugenol (ZOE) adalah contoh-contoh

semen yang dapat digunakan sebagai basis. Basis biasanya diaplikasikan pada kavitas yang dalam dan berfungsi untuk melindungi pulpa dari kemungkinan trauma kimia maupun thermal. Dengan kata lain, basis juga berfungsi sebagai isolator yang melindungi pulpa. Perlindungan pulpa yang diberikan basis, yaitu:

a. Protective base :melindungi pulpa sebelum peletakan bahan restorasib. Insulting base :melindungi pulpa dari shock thermalc. Sedative base :medikasi pulpa yang mengalami injury

Tipe material bases sendiri terbagi menjadi basis low-strength dan basis high-strength.

1. Basis Low-StrengthBasis low-strength, atau basis dengan kekakuan yang rendah, terdiri dari dua pasta

kalsium hidroksida ataupun semen ZOE yang berubah menjadi massa padat ketika dicampur. Semen-semen ini biasanya digunakan sebagai liner, basis intermediet, atau agen pelindung pulpa (hanya produk yang mengandung kalsium hidroksida saja).

a. Kalsium hidroksida → Ca(OH)2

Komposisi: Pasta dasar dari kalsium hidroksida adalah kalsium tungstate, tribasic kalsium fosat, dan zinc oxide di dalam glycol salicylate. Sedangkan pasta katalisnya adalah kalsium hidroksida, zinc oxide, dan zinc stearate dalam ethylene toluene sulfonamide. Bahan-bahan yang berperan pada masa setting adalah kalsium hidroksida dengan salicylate karena bereaksi membentuk kalsium disalicylate amorf. Fillers seperti kalsium tungstate atau barium sulfat berperan dalam menjadikan radiopak. Sedangkan kalsium hidroksida dan barium sulfat yang menyebar dalam resin urethane dimethacrylate adalah bahan-bahan yang dikandung basis kalsium hidroksida light-cure.

Semen kalsium hidroksida digunakan sebagai liner pada kavitas yang dalam atau pelindung pulpa direk. Aksi antibacterial dari kalsium hidroksida (hanya pada self-cured) membuat semen ini berperan dalam prosedur perlindungan pulpa indirek berhubungan dengan karies dentin. Basis kalsium hidroksida biasanya digunakan bersamaan dengan basis high-strength.

Sifat: Basis kalsium hidroksida (self-cured) mempunyai tensile strength, compressive strength, dan modulus elastisitas yang rendah bila dibandingkan dengan basis high-strength. Setting time dari basis ini berkisar antara 2.5 menit hingga 5.5 menit, namun compressive strength-nya terus meningkat hingga 24

jam kemudian. Modulus elastisitasnya yang rendah membatasi penggunaanya sehingga membutuhkan sokongan mekanis oleh dentin yang sehat atau dari basis high-strength. Namun basis kalsium hidroksida, bagaimanapun juga, cukup kuat untuk menyokong tekanan kondensasi dari amalgam. Kalsium hidroksida sebenarnya bisa menjadi isolator panas bagi pulpa bila digunakan dalam lapisan yang cukup tebal, namun ketebalan lebih dari 0.5 mm tidak dianjurkan. Sehingga lebih baik dilapisi lagi dengan basis high-strength. Kelarutan basis kalsium hidroksida berkisar pada 0.4% hingga 7.8% pada air sulingan dengan suhu 37o C selama 24 jam, atau 0.1% hingga 6.2% dalam phosphoric acid selama 10 detik. Sedangkan pH basis kalsium hidroksida berkisar pada 9.2 hingga 11.7.

Kalsium hidroksida juga mempunyai aksi antibakteri karena sifatnya yang sangat alkali dengan pH 12-13. Nilai pH ini sangat beracun bagi bakteri, dan jika diaplikasikan ke jaringan pulpa maka akan ada sedikit nekrosis. Namun bila tidak ada bakteri maka jaringan pulpa yang tersisa biasanya akan bertahan hidup dan proses healing akan terjadi menghasilkan jaringan parut yang kalsifik. Kegunaan utamanya adalah sebagai bahan pulp protector. Cukup gunakan sejumlah kecil semen Ca(OH)2 pada jaringan pulpa yang terekspos, kemudian letakkan bahan glass ionomer di atasnya sebagai penutup.

Kekurangan: - Seiring berjalannya waktu, kalsium hidroksida akan terlarut dan hilang dari

bawah restorasi yang memiliki marginal seal buruk, sehingga efek/kerjanya berubah. Karena itu, kalsium hidroksida tidak direkomendasikan sebagai liner/base.

- Penggunaannya harus dibatasi, yakni hanya untuk perlindungan pulpa yang benar-benar terekspos.

Penggunaannya:- Gunakan sedikit saja kalsium hidroksida, letakkan di atas jaringan lunak yang

terekspos. Lalu segel/lapisi lagi dengan glass-ionomer.

b. Semen zinc-oxide eugenol (ZOE)Komposisi: Basis ini adalah semen non-modified tipe IV sebagaimana

disebutkan pada ANSI/ADA spesifikasi no.30 (ISO 3107). Biasanya melibatkan sistem dua pasta dimana zinc oxide dan eugenol diformulasikan dengan minyak inert dan filler yang kemudian dapat berubah menjadi massa padat bila dicampur. Reaksi settingnya semakin cepat seiring meningkatnya kelembaban dan suhu.

Sifat: Semen ZOE digunakan pada kavitas yang dalam untuk memperlambat penetrasi asam dan mengurangi kemungkinan ketidaknyamanan pada pulpa. Seperti halnya kalsium hidroksida, pengunaan basis ZOE biasanya bersamaan

dengan basis high-strength. ZOE biasanya lebih lemah sekaligus lebih kaku bila dibandingkan dengan pasta kalsium hidroksida. Eugenol yang dikandungnya memberi efek sedative pada pulpa. Namun, semen ZOE juga tidak boleh terkena jaringan pulpa secara langsung, sebab ZOE akan melepaskan eugenol dalam jumlah lebih banyak karena hidrolisis apabila terkena jaringan pulpa. Konsentrasi eugenol yang lebih banyak ini mampu membunuh sel pulpa. Selain itu, , basis ini sebaiknya tidak digunakan bila material restorative yang akan digunakan adalah komposit, sebab eugenol akan menghalangi polimerisasi antara bonding agent dengan komposit. Indikasi penggunaan semen ZOE dibatasi untuk situasi dimana dentin masih utuh dan dibutuhkan terapi pulpa indirect atau terapi karies. Misalnya pada lesi karies yang membutuhkan untuk membuang infected layer namun affected layernya ditinggalkan.

Indikasi:a. Terbatas pada situasi dimana dentin masih utuhb. Untuk terapi pulpa secara indirekc. Jika karies harus diterapi terlebih dahulu

Contoh kasus: ZOE akan menjadi material tumpat sementara yang efektif dalam kasus yang memerlukan preparasi kavitas dengan prinsip minimal intervensi (preparasi dengan mempertahankan affected layer dan membuang infected layer). Umumnya setelah tiga bulan, kavitas tersebut dapat direstorasi permanen.Karena kemampuan therapeutic-nya, semen ini perlahan akan terhidrolisis meninggalkan residu berupa soft zinc hydroxide.

Kekurangan:a. Eugenol menghambat polimerisasi resin komposit, tidak dapat digunakan pada

tumpatan RKb. Tidak boleh diaplikasikan dengan berkontak langsung pada jaringan pulpa yang

terekspos karena eugenol akan dilepas dalam jumlah banyak akibat hidrolisis pada jaringan yang basah

c. Dapat bertahan kurang dari tiga bulan sebagai tumpatan sementara karena ZOE akan terhidrolisis.

2. Basis High-StrengthBasis high-strength digunakan untuk memberikan proteksi thermal pada pulpa dan

memberikan sokongan mekanis pada restorasi. Basis biasanya memiliki konsistensi sekunder yaitu dengan rasio powder yang lebih banyak dan liquid yang lebih sedikit, terdiri dari zinc fosfat, zinc polyacrylate, glass ionomer, hybrid ionomer, atau semen kompomer. Semen glass ionomer dan hybrid ionomer dengan polimerisasi self-cured dan

light-cured tersedia dalam basis low maupun high strength. Basis low-strength biasanya sifat flow-nya lebih tinggi dan lebih tidak kaku disbanding basis high-strength.

SIFATTensile strength, compressive strength, dan modulus elastic dari lima tipe basis high-

strength dapat dibandingkan sebagai berikut.

Konsistensi sekunder dari semen-semen tersebut membuat nilai kekuatan dan modulus elastisnya lebih tinggi dibanding campuran semen dari konsistensi primer (luting). Ketebalan dan modulus elastisitas basis mempengaruhi defleksi atau kelenturan suatu basis dan restorasi. Ketidaksesuaian modulus dari basis dan material restorasi dapat menyebabkan tekanan tensil pada permukaan restorasi-semen yang dapat berujung pada kegagalan material yang lain. Berdasarkan suatu penelitian merekomendasikan zinc fosfat digunakan untuk menyokong restorasi amalgam, sedangkan zinc fosfat, glass ionomer, atau zinc polyacrylate dapat digunakan untuk menyokong restorasi resin komposit kelas 1.

a. Semen zinc fosfat

Semen zinc fosfat terdiri dari powder dan liquid. Bahan utama dari powder tersebut adalah zinc oxide.

Magnesium oxide, silicon dioxide, dan bismuth trioxide adalah bahan-bahan tambahan yang digunakan pada beberapa produk untuk mengubah karakteristik kerja maupun sifat akhirnya. Magnesium oxide biasanya ditambahkan untuk mengurangi suhu saat proses pengapuran. Silicon

dioxide adalah filler inaktif dalam powder dan selama pembentukan membantu dalam proses pengapuran. Bismuth trioxide dipercaya dapat membuat massa semen yang baru diaduk menjadi lembut, namun dalam jumlah yang banyak juga dapat memperpanjang waktu setting. Tannin fluoride juga dapat ditambahkan untuk menjadi sumber ion fluoride pada beberapa produk.

Liquid zinc fosfat didapatkan dengan menambahkan aluminium dan terkadang juga zinc, pada larutan phosphoric acid. Walaupun larutan asam normal mengandung sekitar 85% phosphoric acid dan menyerupai sirup, sepertiga liquid semen yang dihasilkan biasanya merupakan air. Netralisasi sebagian dari phosphoric acid oleh aluminium dan zinc menurukan reaktivitas pada liquid dan dideskripsikan sebagai buffering.

Semen zinc fosfat adalah yang paling kaku dibanding yang lainnya. Waktu settingnya berkisar pada 2.5 hingga 8 menit pada suhu 37oC. Sifat-sifat dari basis-basis high-strength, baik fisik maupun mekanis adalah sebagai berikut.

Semen zinc fosfat mampu berperan sebagai insulator bagi restorasi logam serta sebagai bahan luting. Keasamannya mampu ditoleransi oleh pulpa dengan dentin yang utuh. Semen zinc-fosfat tidak memiliki efek terapeutik ke pulpa sehingga kegunaannya dibatasi sebagai bahan lining saja.

Semen zinc fosfat dapat digunakan sebagai:a. “insulating base material” “material basis pengisolasi” di bawah restorasi logamb. Luting agent

Walaupun asam, semen zinc phosphate bisa ditoleransi oleh pulpa yang di atasnya masih terdapat dentin utuh, karena asam yang tidak bereaksi tersebut akan di-buffer oleh hidroksiapatit.

Efek Biologisa. Semen zinc fosfat dapat menyebabkan iritasi/rasa sakit permulaan pada pulpa

vital, yang disebabkan karena keasaman dan tekanan osmotik.b. Semen yang sudah mengeras/set masih ada kemungkinan terjadi kebocoran (bila

terkontak dengan saliva) dan dapat menyebabkan kelainan pada pulpa.

Keuntungana. Semen seng fosfat dapat dikerjakan dengan mudah dan secara klinis cukup tahan

lamab. Kekuatan dan tebalnya film dapat diatur dengan mengatur ratio bubuk dengan

liquidc. Mengeras dengan kuat dan kasard. Semen yang berlebihan dapat dibuange. Mengisolasi terhadap panas/thermis

Kerugiana. Mudah patah, larut dalam saliva dan mengiritasi pulpa sehingga untuk kavitas yang dalam perlu diberikan sub-base/lapisan dasar yang tidak mengiritasi seperti Ca(OH)2

b. Adhesi terhadap permukaan gigi kurang, akibatnya mudah bocorc. Tidak bersifat mematikan bakteri/kuman, jadi tidak dapat mencegah karies

b. Zinc PoliakrilatSemen zinc poliakrilat terdiri dari powder dan liquid. Liquid yang digunakan berupa

larutan air dari polyacrilic acid. Viskositas zinc poliakrilat diatur dengan memvariasikan berat molekul dari polimer atau dengan mengatur pH dengan menambahkan sodium hidroksida. Asam itaconic dan tartaric dapat ditambahkan untuk menstabilkan liquid sehingga menjadi gel pada saat penyimpanan.

Semen yang sudah mengeras/set adalah matriks gel ion zinc poliakrilat yang menyatu dengan partikel zinc oxide yang belum bereaksi. Gel ini terikat dengan rantai polyanion dari interaksi elektrostatik. Matriks yang muncul berupa amorf. Reaksi setting zinc poliakrilat menjadi lebih lambat pada lingkungan yang dingin dan menjadi lebih cepat pada lingkungan yang panas. Setting time zinc poliakrilat adalah sekitar 2.5 hingga 8 menit.

Ketebalan lapisan zinc poliakrilat sedikit lebih tinggi daripada semen zinc fosfat tapi masih dalam batas klinis. Compressive strength zinc poliakrilat kurang dari 70 MPa. Compressive strength zinc poliakrilat setelah 24 jam, lebih rendah bila dibandingkan dengan zinc fosfat. Kekuatan ikatan zinc poliakrilat dengan enamel dan dentin berpengaruh pada kemampuan sekelompok karboksilat pada molekul polimer untuk chelate dengan kalsium. Kekuatan ikatannya dengan enamel sebesar 3.4 hingga 13 MPa dan kekuatan ikatannya dengan dentin sebesar 2.1 MPa. Kelarutan zinc poliakrilat di air pada 1 hari bervariasi, berkisar pada 0.12% hingga 0.25%. Semen zinc poliakrilat juga sedikit lebih asam dibandingkan dengan zinc fosfat pada awal pencampuran, namun keasaman ini dengan cepat terdisosiasi. Penetrasi molekul polymer pada jaringan pulpa juga minimal.

c. Glass-ionomerGlass ionomer dapat digunakan baik sebagai liner atau basis. Semen ini berikatan

dengan email dan dentin secara kimia. Kekuatan ikatannya bergantung pada tekanan yang berkisar pada 2.0 hingga 4.9 MPa. Glass ionomer juga dapat dietsa untuk memberikan retensi tambahan pada restorasi resin komposit, atau disebut juga teknik sandwich. Semen ini juga dapat mengerluarkan ion fluoride, serta bersifat radiopak. Konduktivitas thermal dan difusivitas glass ionomer hampir sama dengan enamel dan dentin, sehingga basis ini memberikan perlindungan termal pada pulpa jika digunakan pada lapisan yang cukup tebal (>0.5 mm).

Semen glass ionomer terdiri dari powder dan liwuid. Liquid biasanya merupakan 47.5% larutan dari 2:1 polyacrilic acid/itaconic acid copolymer di dalam air. Itaconic acid tersebut mengurangi viskositas liquid dan mencegah gelation yang disebabkan oleh ikatan intermolekukan hydrogen. Sedangkan powder yang digunakan merupakan calcium fluoroaluminosilicate glass.

Waktu setting glass ionomer berkisar pada 6 hinga 8 menit dihitung semenjak awal pencampuran. Waktu setting dapat diperlambat dengan mencapurkan semen pada slab yang dingin, namun teknik ini dapat menurunkan kekuatan glass ionomer. Compressive strength glass ionomer setelah 24 jam sekitar 90 hingga 230 MPa, lebih tinggi dibandingkan dengan semen zinc fosfat. Semen glass ionomer berikatan dengan dentin dengan kekuatan tensil ikatan sekitar 1 dan 3 MPa, lebih rendah dibandingkan dengan zinc poliakrilat karena sensitivitas glass ionomer akan kelembaban semasa setting.

GIC tidak menimbulkan risiko kimia bagi pulpa jika diletakkan pada dentin yang utuh. GIC akan membentuk ikatan ionik dengan jaringan gigi dan membentuk segel antibakteri (tidak ada microleakage). Kelarutannya juga rendah dan bisa digunakan sebagai basis restorasi plastis. GIC juga potensi sebagai bahan restorasi sementara untuk perawatan karies. Pelepasan ion fluoride dari GIC akan berguna bagi proses remineralisasi pada affected dentine.

d. Hybrid-ionomerHybrid ionomer terdiri dari self-cured dan light-cured. Hybrid ionomer self-cured

terdiri dari powder yang mengandung fluoroaluminosilicate glass yang radiopak, dan micro-encapsulated postassium ersulfate, serta sistem katalis ascorbic acid. Sedangkan liquid yang digunakan merupakan larutan cair dari polycarboxylic acid modified dengan pendant methacrylate, HEMA, dan tartaric acid. Hybrid ionomer light-cured terdiri dari powder yang mengandung fluoroaluminosilicate glass dan liquid yang mengandung kopolimer akrilik dan maleic acid, HEMA, air, camphorquinone, dan activator.

Compressive strength dan tensile strength hybrid ionomer sama dengan glass ionomer. Ketahanan frakturnya lebih tinggi bila dibandingkan dengan semen water-based lain, namun masih lebih rendah bila dibandingkan dengan semen komposit. Kekuatan ikatan dengan dentin berkisar pada 10 hingga 14 MPa. Hybrid ionomer biasanya memiliki pH awal sebesar 3.5 dan terus meningkat.

e. KompomerSemen kompomer dikenal juga dengan poly acid-midified composites. Setting

kompomer dapat terjadi karena polierisasi self-cured dan light-cured. Jika semen berkontak dengan cairan mulut, reaksi asam basa mungkin terjadi. Semen kompomer memiliki retensi, kekuatan ikatan, compressive strength, flexural strength dan ketahanan fraktur yang tinggi seperti yang telah ada pada tabel sebelumnya. Selain itu, semen kompomer kelarutannya rendah dan terus menerus mengeluarkan fluoride.

Sumber: Craig, Robert G. Restorative Dental Materials 11th ed.