Bağışıklama ve bağışıklama hizmetleri

Yrd. Doç.Dr. Yılmaz PALANCI

Bağışıklama

yararları• Hastalanmayı Önler.• Ölümleri Önler• Sakatlanmayı Önler.• Ucuz ve maliyet-etkilidir. • Uygulanması kolaydır.• Irk/ Cins ayrımı yapmadan

etkilidir.

yararları• Hastalıkların kökünü

kazıyabilir.• Diğer Sağlık Hizmetlerinin

verilmesi için fırsat sağlar.• Yasal ve ETİK sorumluluktur.• Halk Sağlığı Alanında 20.

yy’da yaşanmış en büyük DEVRİM’dir.

3

Kızamık Vaka Sayılarının ve Aşılama Hızlarının Yıllara Göre Dağılımı (Türkiye, 1998-2008).

43341.119

8.929

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

3500019

9819

9920

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

08*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

vaka aşı oranı

KAG 2004

KOAG 2003

KAG 2005

* İmporte vaka

Dr.M.ESKİOCAK, EDİRNE

DOĞAL YAPAY

AKTİF

DOĞAL YAPAY

PASİF

SPESİFİK

Bağışıklama

Spesifik Bağışıklık

• Doğal kazanılmış aktif bağışıklık (HASTALANMA)

• Doğal kazanılmış pasif bağışıklık(Anneden bebeğe)

• Yapay kazanılmış aktif bağışıklık; (AŞILANMA)

• Yapay kazanılmış pasif bağışıklık(Ig Uygulaması)

AŞILAR

ATTENUE (CANLI)

BCGOPVKKK

InfluenzaSu çiçeği

İNAKTİF (ÖLÜ)

DİFTERİBOĞMACATETANOSHEPATİT BMenenjit

PnömokokHib

Rutinde olmayan özel zamanlarda yapılan aşılar

• İnfluenza (mevsiminde her yıl tek doz)• Suçiçeği (12. ayda tek doz)• Rotavirüs (2.,4.,6. aylarda)• Hepatit A (12. ayda 2 doz)• HPV aşısı (iki doz)

Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi

Doğumda1.ayınsonu

2.ayınsonu

4.ayınsonu

6.ayınsonu 12. ay 18–24 ay İlköğretim

1.sınıfİlköğretim8.sınıf

Hep B I II III

BCG I

DaBT-İPA-Hib I II III R

KPA I II III R

KKK I R

OPA

DaBT-İPA R

Td R

Hep B: Hepatit B AşısıBCG: Bacille Calmette-Guerin AşısıDaBT-İPA-Hib: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Hemofilus influenza tip b Aşısı (Beşli Karma aşı)KKK: Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak AşısıOPA: Oral Polio AşısıTd: Erişkin Tipi Difteri-Tetanoz AşısıKPA: 7 Bileşenli Konjuge Pnömokok AşısıR: Rapel (Pekiştirme)

BCG(VEREM) AŞISI

En erken başlama : Doğum, TR 2 ay dolunca Miktar : 0.05 - 0.1cc (Prospektüse bakınız) Aşılama yeri ve yolu : Sol omuza, Deri içine (Dİ ) Tekrarı : İlköğretim 1.sınıf Uygulayıcı : Kurs görmüş hekim, hemşire, ebe Ambalaj : 20 doz koyu renkli ampul Simultane uygulama : Tüm aşılarla uygulanabilir.

Saklama : Liyofilize (2-8oC SO 1ay) rekonstitue (8 saat)

Hedef grup : Aşılanmamışlar ve PPD negatifler

OPV ve IPVOPV

• Yaşam boyu bağışık kılar,

• Taşıyıcılığı önler,• Kişiyi ve toplumu korur.• Düşük VAPP riski vardır.

IPV• Bağışıklık sağlar.

• Taşıyıcılığı Önlemez.• Sadece aşılananı korur. • VAPP riski yoktur.

Doğurganlık Çağı (15-49 Yaş) Kadınlar İçin Tetanos Aşı Takvimi

Doz Sayısı Uygulama Zamanı Koruma

YüzdesiKoruma Süresi

Td 1 Gebeliğin 4. ayında (veya ilk karşılaşmada) -- Yok

Td 2 Td 1’den en az 4 hafta sonra 80 1-3 yıl

Td 3 Td 2’den en az 6 ay sonra 95 5 yıl

Td 4Td 3’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte

99 10 yıl

Td 5Td 4’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte

99 Doğurganlık çağı boyunca

Hepatit B AşısıEn erken aşılama : DoğumdaMiktar : Prospektüse bakınız.Aşılama yolu : (İM), Deltoid kasaUygulama sayısı : (0,1,6)Uygulayıcı : Hekim, hemşire,

sağlık memuru, ebeRapel : YOKAmbalaj : 20 dozluk

16

Hep-B Risk Grupları;

• Hasta ve hasta çıkartıları ile teması bulunan tüm sağlık personeli,• Sağlık çalışanlarının yetiştirildiği tıp fakülteleri, diş hekimliği fakülteleri, sağlık meslek

yüksekokulları vs. öğrencileri,• Hemodiyaliz hastaları,• Sık kan ve kan ürünü kullanmak zorunda kalanlar,• Damar yoluyla uyuşturucu kullananlar,• Hepatit B taşıyıcısı ile aile içi temaslılardan aşısız olanlar,• Çok sayıda cinsel eşi olanlar ve para karşılığı cinsel ilişkide bulunanlar,• Homoseksüeller,• Hepatit B dışında kronik karaciğer hastalığı olanlar,• Cezaevleri ve ıslahevlerinde olanlar,• Endemik bölgelere seyahat edenler,• Berberler-kuaförler, manikür-pedikürcüler• Zihinsel özürlü bakımevlerinde bulunanlar,• Yetiştirme yurtlarında bulunan kişiler,• İtfaiye personeli,• Askerler (yüksek risk altındakiler),• Polis memurları (yüksek risk altındakiler),• Kazalarda ve afetlerde ilk yardım uygulayan kişiler,• Bu risk gruplarının dışında, hekimin yüksek risk nedeniyle aşı yapılmasını uygun bulduğu

kişilere sağlık kuruluşlarında aşı uygulaması yapılmalıdır.

17

• Her bir 0,5 ml KPA, 2 µg 4, 9V, 14, 19F ve 23 F serotiplerine ait kapsülerpolisakkarit, 2 µg 18C serotipine ait oligosakkarit ve 4 µg 6B serotipineait polisakkarit içermektedir.

• Bu serotiplerin her biri non-toksik difteri CRM 197 proteinine konjugeedilmiş ve antikor cevabını sağlamak üzere aluminyum fosfata adsorbeedilmiştir.

• Koruyucu olarak thiomersal kullanılmamıştır.

KPA

2009 Değerlendirme Toplantısı, Antalya 18

• KPA 10’luk paketler halinde tek dozluk kullanıma hazır enjektörler içindesunulmaktadır.Sıvı formda bulunan aşı kendi enjektörü ile uygulanmalıdır.

• 12 aya kadar bebeklerde, deltoid kası radial sinirin yüzeysel yerleşimi ve kasın aşıyı uygun şekilde absorbe edecek kadar gelişmiş olmaması nedeniyle güvenli intramusküler (IM) uygulama için uygun değildir. Dolayısıyla bebeklerde IM uygulama için uyluğun orta veya üst 1/3 kısmında, vastus lateralis kasının ön yan bölümü kullanılır.

• 12. aydan sonra, kolun üst kısmına deltoid kas içine yapılır. Kol dirsekten, bacak dizden 45° içe bükülür ve enjektör 90° dik açıyla cilde girerek, kas içine (intramusküler) uygulanır.

• KPA 0.5 ml uygulanır.• KPA, diğer aşılarla karıştırılmamalıdır.

KPA’nın Uygulanması

19

Kontrendikasyonlar

Genel aşı kontrendikasyonları Konjuge Pnömokok Aşısı için de geçerlidir:Aşı uygulamasında aşıların yapılmaması gereken genel kontendikasyonlar:

–Bir aşıya karşı gelişen anaflaktik reaksiyon, o aşının sonraki dozları için kesin kontrendikasyon oluşturur.–Bir aşı bileşenine karşı gelişen anaflaktik reaksiyon, bu maddeyi içeren aşılar için kesin kontrendikasyon oluşturur. –Ateşli veya ateşsiz ciddi hastalık durumunda izleyen hekimine danışılmadan aşı uygulanmaz.

Konjuge Pnömokok Aşısı:• Genel kontrendikasyonlar dışında kontrendikasyonu yoktur.• Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar yoktur.

Erişkin Aşılama Şeması

Aşı 18-49 yaş 50-64 yaş 65≥ yaş

Tetanoz, difteri (Td) 1 Her 10 yılda bir rapel doz aşıKızamık (K) / Kızamık, kabakulak, kızamıkçık (KKK) 2, 3

1 veya 2 doz aşı

Hepatit B 3 doz aşı (0, 1, 6. aylar)

İnfluenza Yılda 1 doz aşı Yılda 1 doz aşı

Pnömokok (polisakkarid) 4 1-2 doz aşı 1 doz aşı

Hepatit A 2 doz aşı ( 0, 6 -18. aylar )

Suçiçeği 2 2 doz aşı ( 0, 1 ya da 2. aylar )

Meningokok 5 1 ya da daha fazla doz aşı

İmmünitesi ve kontrendikasyonu olmayan tüm bireyleri kapsar.

Risk faktörü olan ve kontrendikasyonu olmayan bireyleri kapsar.

AŞI UYGULAMALARINDA GENEL PRENSİPLER

• Sağlık kurumuna herhangi bir nedenle başvuran her bebek, çocuk, gebenin aşılama durumu kontrol edilmeli, aşılanması gerekenler ve eksik aşılılar tespit edilip aşılamak için her fırsat değerlendirilmelidir.

• Aradan uzun bir zaman geçmiş olsa daaşılamaya kalınan yerden devam edilmelidir.

• Bir daha gelemeyecek ise bir bebek, çocuk yada gebe için 1 ampul/şişe aşı açılmalıdır.

• Açılmadan önce aşının son kullanma tarihi kontrol edilmelidir.• Açılan aşı şişelerine açılış tarih ve saati yazılmalıdır.• Açılan Flakonun lot numarası 012 formuna kaydedilmelidir.• Her aşı için ayrı ve steril bir enjektör kullanılmalıdır.

AŞI UYGULAMALARINDA GENEL PRENSİPLER- 2

•Ayrı enjektörle, ayrı ekstremitelerden olmak üzere birden fazla aşı aynı anda uygulanabilir.

•Programda yer alan 2 canlı aşı arasında süre bırakmaya gerek yoktur.

•OPV aşısı yapıldıktan sonra, çocuğun beslenmesi sınırlandırılmamalıdır.

•Aileler uygulanan aşının gerekliliği, görülebilecek yan etkileri, bir sonraki uygulama için ne zaman gelecekleri konularında bilgilendirilmeli, mutlaka aşı kartı verilmelidir

Aşı uygularken dikkat !

• Her ziyarette kadın ve çocukların aşı durumunu inceleyiniz ve gerekiyorsa aşılayınız.

• Aşıya gereksinim duyan tek bir çocuk ya da kadın bile olsa bir ampulü/ flakonu açınız.

• Her bir enjeksiyon için bir steril iğne ve steril enjektör kullanınız.

Aşı uygularken dikkat !

• Aşıyı uygulamadan önce, anneleri tekrar gelmeleri gereken zaman ve aşıların olası yan etkileri konularında bilgilendiriniz.

• Diğer TSH için bu fırsatı değerlendiriniz.

Aşıya başlama yaşı• DBT: ilk doz doğumdan sonra ilk dört hafta

içinde verilmemeli• Kızamık: 9 ayda bebeklerin %10’da bağışıklama

yanıtını bozabilecek düzeyde maternal antikor vardır. 9.ayda %85 korunma sağlar. Bu nedenle ülkemizde KKK aşısı 12. ayında yapılmaktadır. Salgın durumunda 6. Ayda yapılabilir ancak rapeli gereklidir. (gelişmiş ülkelerde 12-15. Ayda uygulanır)

• Hepatit B: perinatal infeksiyonların toplumda görülme sıklığına bağlıdır. Perinatal enfeksiyonların sık olduğu yerlerde ilk dozun doğumdan hemen sonra uygulanması gerekir. Hepatit B taşıyıcılığı %2’den düşük olan ülkelerde aşı, adolesan dönemde uygulanabilir.

Prematürelerin Aşılanması :

Doğum ağırlığı ne olursa olsun:

• prematüre bebekler zamanında doğmuş bebeklerle aynıkronolojik yaş ve protokol içinde aşılanır.

• Aşılar önerilen dozlarda yapılır; bölünmüş ve azaltılmışdozlar uygulanmaz.

Aynı antijenin verilmesinde doz aralıkları:

• Doz aralıklarının önerilenden uzun olması, sonuçtaoluşacak antikor konsantrasyonunu azaltmaz; aşıaralıklarının uzaması halinde aşılamaya yenidenbaşlamak bu nedenle gereksizdir.

• Tersine önerilenden daha kısa sürede yapılanaşılamalarda yeterli antikor oluşumu sağlanmaz. Bir aşıdozu 4 haftalık intervalden daha kısa sürede verilirseprimer serinin bir parçası olarak kabul edilmemelidir.

Eş Zamanlı Birden Fazla Aşılama :• Eş zamanlı olarak birden fazla aşı güvenli ve etkili bir

şekilde yapılabilir.

• Genellikle inaktive aşılar farklı yerlerden eş zamanlıolarak yapılabilir.

• Canlı ve inaktive aşıların birlikte yapılması antikorcevabını azaltmaz; yan etkilerde de artış yapmaz.

Aynı zamanlarda aşılama• Özellikle OPV ve Kızamık aşıları birlikte veya herhangi

bir zaman aralığı içinde yapılabilir.

• Canlı virüs aşıları tüberkülin testini bozabilir.Mümkünse test aşı ile aynı günde veya 4-6 hafta sonrayapılmalıdır.

Hamilelik sırasında aşılama• Hamilelik sırasında aşının getirdiği risk genellikle

teoriktir.

• Tetanoz toksoidi hamilelikte önerilen tek üründür.

• Hamilelik rubella, kızamık, kabakulak aşıları için kontrendikasyondur.

Rapel...Rapel dozların sayısı ve sıklığı:

• ülkede hastalıkların epidemiyolojik durumuna,• sağlık hizmetlerinin altyapı düzeyine,• bebeklerde yüksek aşılama oranlarını sürdürebilme

yeteneğine ve• aşıları satın almak için kaynakların varlığına bağlıdır.

Kampanyalar...• Polio: 5 yaş altı (4 hafta ara ile iki doz)• Kızamık: 9 ay-15 yaş

Kampanyalar izole bir uygulama olmamalı kızamık kontrol ve

eliminasyonunun kapsamlı, uzun süreli stratejisinin bir parçasını oluşturmalıdır

Aşıların Yan Etkileri-1BCG

Aşılamadan 2-6 hafta sonra aşı yerinde; papül vezikül

yüzeysel bir ülserasyon oluşur. Lezyon 2 ay içinde iyileşerek

küçük bir aşı skarı bırakır.

Aşıların Yan Etkileri-2 DBT

Ateş : İlk 24 saatte olur. En çok 24 saat sürer.

Ağrı, kızarıklık, şişlik :2-3 günde kendiliğinden geçer

Abse:1 hafta sonra, ateş, ağrılı şişlik.

Aşıların Yan Etkileri-3 OPVAşılananlarda 1. Dozda : 1/1.6 milyonSonraki dozlarda :1/32.8 milyon Temaslılarda1. Dozda : 1/6.9 milyonSonraki dozlarda :1/15.2 milyon

Aşıya Bağlı Paralitik Poliyomiyelit

Aşıların Yan Etkileri-4 KIZAMIK

Aşıdan 5-12 gün sonra; 1-3 günde geçen, kızamığa benzer döküntüler, hafif ateş.

Aşıların Yan Etkileri-5 Hepatit B

Aşıdan sonraki 1-2 gün aşılanan çocukta orta derecede ateş olabilir.

39

ASİE Sürveyansı

40

Bildirimi Zorunlu ASİE’ler-I

1. Lokal ReaksiyonlarAşıdan sonra 48 saat içinde ortaya çıkan Ciddi Lokal Reaksiyon

Aşıdan sonra 2-7 gün içinde ortaya çıkan Enjeksiyon yerinde abse (Bakteriyel/steril)

Aşıdan sonra 2 hafta – 6 ay içinde ortaya çıkan Lenfadenit

2. Sinir Sistemi ile İlgili İstenmeyen EtkilerOPA’dan sonra 4-30 gün (temaslılarda 4 -75 gün) içinde ortaya çıkan Paralitik poliomiyelit

Kızamık bileşenli aşıları takiben 5-12 gün, DaBT-IPA-Hib, KPA aşılarını takiben 72 saat içinde ortaya çıkan Konvülsiyon

Kızamık bileşenli aşıları takiben 5-15 gün içinde ortaya çıkan Ensefalopati/Ensefalit

DaBT-IPA-Hib aşısını takiben 7 gün içinde ortaya çıkan Ensefalopati

Tetanoz bileşenli aşılardan sonra 2-28 gün içinde ortaya çıkan Brakial Nevrit

Aşıdan sonra 0-6 hafta içinde ortaya çıkan Diğer paraliziler

Kabakulak bileşenli aşıları takiben 15-21 gün içinde ortaya çıkan Aseptik menenjit

41

Bildirimi Zorunlu ASİE’ler-II

3. Diğer İstenmeyen EtkilerAşıdan sonra 1 saat içinde ortaya çıkan Anaflaksi

Aşıdan sonra birkaç saat içinde ortaya çıkan Toksik Şok Sendromu

Aşıdan sonra 4 saat içinde ortaya çıkan (deri bulgularıdaha geç görülebilir) Akut allerjik reaksiyonlar

DaBT-IPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan Hipotonik-hiporesponsif atak

Aşıdan sonra 1 hafta içinde ortaya çıkan Sepsis

Kızamıkçık bileşenli aşılarlardan sonra 1-3 hafta içinde ortaya çıkan Artrit

Kızamık bileşenli aşılardan sonra 1-6 hafta içinde ortaya çıkan Trombositopeni

DaBT-IPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan Apne - Bradikardi

BCG aşısından sonra 1 – 12 ay içinde ortaya çıkan Yaygın BCG enfeksiyonu

BCG aşısından sonra 1-12 ay içinde ortaya çıkan BCG Osteiti

SOĞUK ZİNCİR

Aşıların üretildiği andan uygulandığı ana kadar etkinliğini kaybetmeyecek şekilde muhafaza ve sevkiyat sistemine soğuk zincir denir.

Üç unsur içerir;1. Personel2. Ekipman3. Prosedürler

Soğuk zincir ekipmanları

• Buzdolabı,• Aşı nakil kabı• Akıllı termometreler• Enjektörler (AD ?)• Güvenli atık kutusu

Click !!

Ana depo

Ara depo Aile Hekimi

ASMBölge İl/İlçe

OPV -15°C to -25°C

+2°C to +8°C

BCG

Kızamık

MMR

MR

S.humma

Hib kuru

Hep B

DBT

Hib sıvı

Td, TT

2-8 °C

Dondurulabilir ancak DSÖ bu aşıların

2-8 °C arasında

saklanmasını tavsiye etmektedir

Buzdolabı yerleşimi

Buzdolabı Isı İzlem Çizelgesi

• Sağlık kurumu düzeyinde aşıların kalitesi, sağlık çalışanlarının eğitimi ve ekipmanın (termometreler dahil) bulunurluğuyla ilgili değerli bilgi verir.

Cold Chain Monitor Card

Freeze watch (0°C)

Aşıların sıcaklık hassasiyetleri

Oran Aşı OPV

Kızamık, KKK, IPVDBT, KPA

BCGDT, Hib

Td, TT, HepB,

Aşıların donma hassasiyetleri

Oran Aşı HepBDBTDTTd

TT, KPA

Kızamık, KKK, Hib (liyofilize), BCG, OPV aşıları dondurulabilir

Soğuk Zincir-1Aşıların Taşınması

• İçinde Buz Aküsü olan Aşı Taşıma Kapları ile olur. • DBT, Td, TT, Hepatit B aşıları buz ile temas

etmemelidir.Donar ve bozulurlar !!!

• Diğer aşılar sıcaklık ve UV ışınlarından bozulur !!!

Soğuk Zincir-2Aşıların Saklanması-1

Yalnızca Aşılar için tahsis edilmiş ve uygun yerleştirilmiş Buzdolabında,

Buzlukta yalnızca buz aküleri, sebzelikte su şişeleri yerleştirerek,

+2-+8oC arasında ısı sağlanıp günde 2 kez izlenerek,

Aşıları 2 cm aralıkla yerleştirilerek,

Soğuk Zincir-3Aşıların Saklanması-2

Üst rafta : OPV, Kızamık, Orta rafta : BCGAlt rafta : DBT, Td, Hepatit B, ve

sulandırıcılar.Son Kullanma Tarihine göre yerleştirilir.Buzlukta karlanma 0.5 cm’yi geçmemeli.

Soğuk Zincir-4Aşıların Kullanılması

• Sulandırılan KKK aşısı 4 saat,

• Açılan BCG şişesi 8 saat,

• Açılan DBT, Td, TT, Hepatit B

3 seans SONRA ATILMALIDIR!

• Açılan Polio şişesi Aşı Flakonu İzlemcisine göre

değerlendirilir.

Aşı ile önlenebilir hastalıkların izlenmesi

• Standart Olgu Tanımları• Örgütlenme• Kayıt ve bildirim sistemi• Filyasyon arama• Verilerin değerlendirilmesi• Hizmetin yeniden planlanması

Bağışıklama Sisteminin Bileşenlerini İzlemeye Yönelik Bazı Örnekler

Bağışıklama Sisteminin Bileşenleri

Göstergeler

1. Hizmet Verme

-KKK aşılama yüzdesi-Toplam ve antijene özel devamsızlık hızı -ASİE kapsamında program uygulamahatalarının yüzdesi

2. Aşı Sağlanması, Kalitesi ve Lojistiği

-Aşı dağıtım programına uyum yüzdesi,-Aşının uygulanamadığı/bulunmadığı ay yüzdesi

3. Sürveyans ve İzleme Aşıyla korunulabilen hastalıkların insidans hızları

4. İşbirliği ve İletişim Toplumla yapılması planlanan toplantılarının gerçekleşme yüzdesi

5. Program Yönetimi Planlanıp yapılan destekleyici denetim ziyaretlerinin yüzdesi

ATIKLARIN YOK EDİLMESİ

Atık; O andan sonra değeri ve doğrudan kullanımı olmayan

nesnedir.

Atıkların toplanmasında farklı renkli torbalar kullanılmalıdır:

• Kırmızı torba --- Tıbbi atıklar

• Mavi torba --- Evsel nitelikli atıklar

• Siyah torba --- Geri kazanılabilen atıklar

ATIKLARIN TÜRLERİNE GÖRE AYRIŞTIRILMASI

Kesici-delici atıkların kontrolü:

• Taşınması sırasında torbalarda delinme ya da yırtılma riski yaratan enjektör, kanül, ampül gibi kesici- delici atıklar darbeye dayanıklı sızdırmasız plastik kutularda toplanmalıdır.

• Bu kapları asla ağzına kadar doldurmamalıdır.

• Bu kapları çalışma alanında bulundukları müddetçe dik tutmaya özen gösterilmelidir.

• Kaplar dolduğu zaman kapakları sıkıca kapatılmalıdır.

• Kırmızı tıbbi atık poşetine konulmalıdır.

• Enjektörler kullanıldıktan sonra iğne uçları kapatılmadan bu kutulara atılmalıdır.

Enjektörler İçin Özel Kaplar: