3.3 Katarak Pada Diabetes MelitusKomplikasi yang sering terjadi pada diabetes tipe 1 dan 2 adalah diabetik retinopati, dimana hal ini menduduki peringkat ke-lima penyebab kebutaan di Amerika. Sebanyak 95% pasien diabetes tipe 1 dan 65% pasien diabetes tipe 2 yang memiliki penyakit ini lebih dari 20 tahun, pasti muncul tanda dari diabetik retinopati.Katarak merupakan salah satu akibat dari gangguan penglihatan pada pasien diabetes dengan insiden dan progresif katarak yang meningkat pada pasien dengan diabetes melitus. Dengan meningkatnya insiden dari diabetes tipe 1 dan tipe 2, secara seimbang meningkatkan diabetik katarak. Walaupun operasi katarak merupakan tindakan yang paling sering dilakukan sebagai pengobatan yang efektif , perkembangannya untuk di hambat dan mencegah berkembangnya katarak pada pasien diabetes masih merupakan suatu tantangan .

PatogenesisSorbitol dibentuk dari glukosa dalam jalurpolyoldengan enzimaldose reductase, enzim pertama pada jalurpolyol. Jalur ini tidak hanya terdapat pada lensa, tetapi juga terdapat pada jaringan lain, termasuk dalam kornea, iris, retina, saraf dan ginjal.

Diketahui bahwa akumulasi dari sorbitol pada jaringan intraselular menghasilkan perubahan osmotik pada jaringan lensa yang bersifat hidropik yang akhirnya berdegernerasi dan membentuk gula katarak. Di lensa, sorbitol diproduksi lebih cepat dibandingan perubahannya menjadi fruktosa oleh enzim sorbitol dehidrogenase. Peningkatan akumulasi dari sorbitol membuat keadaan hiperosmotik sehingga cairan masuk karena adanya perbedaan gradien osmotik.Dari beberapa penelitian yang dilakukan oleh hewan, akhirnya ditemukan sebuah hipotesis osmotik dari katarak akibat mekanisme gula, yang menghasilkan peningkatan cairan di daerah intraselular yang merupakan respon dari media AR pada jalurpolyolsehingga menghasilkan pembengkakkan lensa dikarenakan oleh perubahan biokimia yang berakhir dengan pembentukan katarak.Perubahan tekanan osmotik yang disebabkan oleh akumulasi dari sorbitol membuat perubahan pada endoplasmik retikulum yang kemudian hal ini menyebabkan terbentuknya radikal bebas. ER juga menyebabkan fluktuasi dari kadar glukosa yang menghasilkan reaktif oksigen spesies dan menyebabkan stress oksidatif yang merusak serat lensa.Kemudian perubahan osmotik yang terjadi di lensa, menganggu permeabilitas membran dari lensa, yang berakibatkan kadar ion kalium , asam amino, danmyoinositollebih tinggi didalam lensa dibandingkan jaringan sekitarnya yang berupa cairan intraokular, sehingga terjadi perembesan dari lensa keluar. Ion Natrium dan klorida dibentuk didalam lensa karena hilangnya kadar kalium, sehingga terjadi gangguan elektrolit didalam lensa yang menyebabkan kekeruhan pada lensa. Ini merupakan mekanisme awal yang terjadi akibat dari kerja aldose reduktase yang membuat kekeruhan pada lensa.Penelitian yang dilakukan olehBeaver Dam Eye studydengan 3684 koresponden dengan usia diatas 43 tahun , dan dilakukan selama 5 tahun ditemukan bahwa terdapat korelasi antara diabetes melitus dan pembentukan katarak . Didalam penelitian tersebut juga dikatakan bahwa insiden dari kortikal dan posterior subcapsular katarak berhubungan dengan diabetes. Penelitian lebih lanjut menunjukan pasien dengan diabetes sangat cenderung berkembang opaksiatas pada lensa bagian kortikal dan menunjukan bahwa tingginya prevalensi operasi katarak, dibandingkan pada pasien yang non-diabetik. Dari analisis yang dilakukan dibuktikan bahwa semakin lama durasi dari diabetes yang dialami sangat berhubungan dengan peningkatan frekuensi katarak kortikal yang juga meningkatkan frekuensi dari operasi katarak .[13]Katarak yang terjadi pada pasien diabetes melitus dapat terjadi dalam 3 bentuk :[2]1. Pasien dengan dehidrasi berat , asidosis dan hiperglikemia nyata, pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa , kekeruhan akan hilang bila terjadi rehidrasi dan kadar gula normal kembali.2. Pasien diabetes juvenil dan tua tidak terkontrol , dimana terjadi katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam , bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular3. Katarak pada pasien diabetes dewasa dimana gambaran secara histologik dan biokimia sama dengan katarak pasien non diabetik.Pada kasus-kasus ini perlu dilakukan pemeriksaan urine dan darah untuk mengetahui kadar glukosa darah puasa.BAB II. KATARAKKatarak berasal dari Yunani Kattarrhakies , inggerisCataract,dan Latin Cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Proses penuaan merupakan penyebab umum dari katarak, tetapi didalamnya banyak sekali faktor yang terlibat seperti trauma, toksin, penyakit sistemik, dan faktor keturunan. Katarak akibat usia tua merupakan penyebab tersering dari gangguan penglihatan. Prevalensi katarak yang terjadi pada usia 65-74 tahun sebanyak 50%, dan meningkat sampai dengan 70% pada usia lebih dari 75 tahun.

Patogenesis dari katarak tidak sepenuhnya dimengerti. Bagaimanapun , pada lensa dengan katarak didapatkan adanya agregasi protein yang membuat sinar memudar dan mengurangi transparansi dari lensa. Jenis protein yang berbeda menyebabkan perubahan warna kuning dan coklat. Ada juga yang mengatakan bahwa dapat terjadi adanya vesikel antara serat lensa atau migrasi dan perubahan ukuran sel epitelial yang menjadi besar.Faktor-faktor lain yang menyebabkan katarak adalah kerusakan akibat oksidatif(reaksi radikal bebas), kerusakan akibat sinar ultraviolet, dan malnutrisi. Rusaknya lensa akibat reaksi oksidatif, berpengaruh juga terhadap asam nukleat, proteins, dan lemak yang merupakan penyebab primer yang terjadi pada katarak dengan proses penuaan.Sifat dari oksidatif sendiri adalah kataraktogenik yang telah diteliti pada hewan maupun manusia bahwa paparan sinar X ke mata atau tingginya kadar radiasi seperti paparan darisinatUltravioletdanmicrowavesdapat menyebabkan katarak karena efeknya terhadap lensa. Klasifikasi katarak berdasarkan derajat kematangannya dibagi menjadi katarak imatur,matur,dan hipermatur. Katarak matur ditandai dengan lensa protein yang berwarna opak. Imatur katarak mempunyai protein yang bersifat transparan. Apabila pada keadaan imatur ini, lensa menyerap air maka akan terjadi kekeruhan lensa yang disertai dengan pembengkakan dari lensa yang disebut sebagai katarak intumesen. Pada hipermatur katarak , protein kortikal menjadi cair, cairan ini akan keluar melewati kapsul yang intak, sehingga lensa akan mengecil disertai dengan kapsul yang bekerut-kerut. Bila proses katarak berlanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cairan tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai kantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat yang dikenal dengan katarak Morgagni.Bila dibagi berdasarkan letak kekeruhannya katarak dikenal dengan tiga jenis tipe, yaitu kortikal,nukleuar dan posterior subkapsular, dimana perbedaan lokasi kekeruhan ini mempunyai patologi masing-masing.Katarak kortikal terjadi pada bagian luar dari lensa dan mempunyai karakteristik adanya vakuol, katup air,dan bentuk seperti jari sepeda. Dipercaya bahwa kebanyakan katarak kortikal ini penyebabnya karena gangguan osmotik, dimana terjadi akumulasi cairan didalam dan diantara sel dari lensa yang biasanya diakibatkan dari ketidakseimbangan dari ion. Ketidakseimbangan elektrolit terjadi sebagai hasil dari rusaknya membran sel dari lensa, terutama jaringan sel-sel epitelial yang berfungsi dalam menjaga keseimbangan metabolik homeostasis dari seluruh lensa.Pada kortikal katarak kadar kalium menurun, sedangkan kadar natrium,klorida dan kalsium meningkat sehingga terjadi influks dari air. Vakuola atau tempat dimana mengandung air yang banyak ini menghasilkan indeks refraksi yang rendah karena kaya akan protein pada serat-seratnya dan hal yang berkepangjangan menghasilkan pependaran cahaya dan katarak.Katarak nuklear terjadi pada bagian sentral darilensa dan muncul pada usia lanjut bahkan pada lensa yang normal. Protein yang terakumulasi , terutama akibat faktor oksidasi, menyebabkan pembentukan dari agregasi protein yang akhirnya memendarkan cahaya. Protein didalam nukleus kemudian menjadi berkembang secara progresif dan lebih berpigmen seiring bertambahnya usia, pada beberapa katarak nuklear warnanya dapat lebih gelap, coklat atau bahkan hitam. Pada beberapa kasus katarak ,cahaya padalensa lebih diserap dibandingkan dipendarkan. Secara kontras , pada katarak kortikal , katarak nuklear bersifat lebih keras.

Posterior subkapsular katarak terjadi pada bagian kutub posterior. Katarak ini terjadi akibat dari pembentukan serat serat bagian posterior yang berubah atau serat-serat lensa menjadi abnormal. Pada keadaan lanjut sel epitelial lensa ini dapat migrasi kebagian kutub posterior. Posterior subkapsular katarak ini biasanya ditemukan setelah radiasi dari sinar X dan pemakainan kortikosteroid , serta penyakit degenerasi retina, tetapi dapat juga terjadi secara idiopatik.

Glaukoma Fakolitikmerupakan suatu glaukoma sekunder yang timbul sebagai obat keluarnya protein lensa melalui kapsul lensa yang katarak matur atau hipermatur.

PatofisiologiPada perkembangan katarak menjadi matur sampai dengan hipermatur, kompisisi protein lensa berubah menjadi protein dengan komponen molekul kelas berat. Protein lensa ini dapat keluar melalui kapsul lensa (yang tampaknya intak) dan membantu jaring trabekula.Protein ini juga merangsang terjadinya reaksi peradangan dan respons makrofak dimana makrofak ini akan memakan protein lensa sehingga menambah pembuntuan pada saluran pembuangan.Katarak yang immatur menyerap cairan ukuran membesar menyumbat sudut bilik mata Katarak yang hipermatur lensa akan pecah komposisi lensa dapat menyumbat sudut bilik mataIOL adalah lensa permanen plastik yang secara bedah diimplantasi (ditanamkan) ke dalam mata untuk menggantikan lensa mata yang telah diambil akibat kekeruhan. Mampu menghasilkan bayangan dengan bentuk dan ukuran mata normal.Prosedur Penanaman (Implantasi) Lensa Intraokular (IOL)Prosedur operasi standar, yang mencakup batasan biaya dari $3,000 sampai $5,000, dilakukan di rumah sakit atau ruang praktek dokter. Mengintai melalui suatu mikroskop operasi, ahli bedah membuat suatu sayatan kecil yang melengkung pada kornea permukaan mata. Kemudian lensa yang berkabut dipotong/dilepaskan dengan suatu jarum yang tipis dan disedot keluar, meninggalakan secara utuh dinding belakang dari kapsul yang transparan yang mengelilingi lensa.Ada tiga tipe operasi untuk mengangkat lensa-lensa yang mempunyai suatu katarak:1. Operasi ekstrakapsular (Extracapsular surgery). Ahli bedah mata mengangkat lensa, meninggalkan separuh belakang dari kapsul (penutup/pelapis bagian luar lensa).2. Phacoemulsification (dibaca FAY-co-ee-mul-sih-fih-CAY-shun). Pada tipe operasi ekstrakapsular ini, ahli bedah melunakkan lensa dengan gelombang-gelombang suara dan mengangkatnya melalui suatu jarum. Separuh belakang dari kapsul lensa ditinggalkan.3. Operasi Intrakapsular (Intracapsular surgery). Ahli bedah mengangkat seluruh lensa, termasuk kapsulnya. Metode ini jarang digunakan.Ahli bedah memperbesar sayatan asli, dan lensa baru suatu cakram plastik keras yang jernih kemudian diselipkan kedalam dibelakang iris keatas pada dinding belakang kapsul. Dua lengan-lengan yang berbentuk c yang kecil sekali dilekatkan pada lensa yang akhirnya menjadi bekas luka kedalam bagian dari mata dan memegang lensa secara kokoh pada tempatnya. Sayatan ditutup dengan 7 sampai 10 jahitan-jahitan yang hampir tidak terlihat dari nylon atau sutra yang halus.Pada suatu metode yang lebih baru, suatu ultrasonic probe memasuki potongan/sayatan pada kornea dan getaran-getaran berkecepatan tinggi memecah lensa kedalam bintik-bintik mikroskopik yang kemudian diangkat dengan penyedotan. Suatu lensa plastik yang dilipat yang bergaris tengah seperempat inch dapat dimasukkan melalui sayatan dengan suatu alat yang menyerupai gunting yang disebut suatu injector dan diposisikan dibelakang pupil terhadap dinding kapsul. Sekali ditempat, injector diangkat dan lensa terbuka.Beberapa pabrikan juga mengembangkan bifocal IOLS, yang mungkin mengeliminasi keperluan pada beberapa pasien-pasien untuk kacamata-kacamata yang diresepkan setelah operasi.Prosedur untuk mengangkat lensa alami dan menggantikannya dengan suatu yang sintetik dilakukan dibawah suatu pembiusan keseluruhan atau lokal dengan suntikan-suntikan yang dilakukan pada otot-otot sekeliling mata. Proses pemulihan memakan waktu beberapa jam di rumah sakit; pada sedikit kasus-kasus, ia mungkin memerlukan tinggal semalaman. Pasien memakai suatu pelindung metal pada matanya waktu malam; kacamata-kacamata hitam yang membungkus sekelilingnya direkomendasikan selama seharian.KATARAYang Terjadi Setelah Prosedur IOLDalam waktu beberapa hari dari operasi, kebanyakan orang-orang kembali bekerja. Pada beberapa kunjungan-kunjungan ke tempat praktek dokter selama enam sampai delapan minggu pertama setelah operasi, dokter akan memeriksa infeksi-infeksi atau komplikasi-komplikasi lain dan mencocokkan pasien pada kacamata-kacamata membaca. Penglihatan membaik secara signifikan pada 95 sampai 98 persen kasus-kasus.Bagaimanapun, hasil-hasil dari operasi adalah tidak selalu bebas kecemasan. Setelah penanaman IOL, suatu pengkabutan kapsul lensa, dikenal sebagai suatu katarak sekunder, terjadi pada kira-kira 40 persen kasus-kasus. Untuk memulihkan penglihatan, suatu laser berdenyut yttrium, aluminum, garnet (YAG) digunakan untuk menghasilkan suatu lubang non-thermally, dengan optical breakdown. pada kapsul untuk mengizinkan jalan lintasan yang normal dari sinar-sinar kembali pada retina. Prosedur yang tidak menyakitkan ini memakan waktu beberapa menit; perbaikan biasanya adalah segera. Persoalan-persoalan lain yang mungkin terjadi pada suatu persentase kecil dari pasien-pasien termasuk pembengkakkan kornea,glaukoma, dan pembengkakan retina, yang mendistorsi penglihatan.Pada waktu dimana lebih banyak dari yang pernah ada orang-orang Amerika yang lebih tua menantikan tahun-tahun kehidupan mereka yang aktif didepan mereka, IOLs dengan jelas menawarkan harapan dan suatu kehidupan yang lebih baik.PencegahanMenuju ke lereng-lereng/landaian-landaian ski atau pantai ? Kesenangan-kesenangan ini dapat menempatkan bahaya-bahaya pada mata-mata anda kecuali anda mengambil tindakan-tindakan pencegahan terhadap sinar-sinar matahari yang membahayakan.Radiasi ultraviolet adalah tidak terlihat dan tidak dapat dirasakan, namun paparan jangka panjang padanya mungkin dikaitkan dengan pengembangan katarak-katarak. Paparan jangka pendek pada sinar ultraviolet yang sangat intensif seperti ketika anda berada pada suatu lereng ski dapat menghasilkanphotokeratitis, juga disebutactinic keratopathyatau kebutaan salju (snow blindness). Bahkan ada beberapa bukti-bukti radiasi ultraviolet mungkin merusak retina mata.Pada musim semi tahun 1990, suatu program memberikan etiket/label secara sukarela yang baru yang dikembangkan oleh Sunglass Association of America dalam kerjasama dengan Food and Drug Administration diharapak tersedia untuk memberitahu konsumen-konsumen berapa banyak perlindungan UV mereka dapat harapkan dari kacamata-kacamata hitam yang tidak diresepkan.Program pemberian etiket/label secara sukarela meminta pabrikan-pabrikan untuk memasang suatu etiket/label pada kacamata-kacamata hitam yang mengspesifikasi tingkat perlindungan dari dua tipe sinar ultraviolet: radiasi ultraviolet A (UVA) yang panjang gelombangnya lebih panjang dan sinar-sinar ultraviolet B (UVB) yang panjang gelombangnya lebih pendek. Standar-standarnya dikembangkan pada tahun 1986 oleh American National Standards Institute in New York City melalui konsultasi dengan ahli-ahli dan pendidik-pendidik layanan mata, ilmuwan-ilmuwan peneliti, industri, dan para agen militer dan para agen pemerintah lain. Standar-standar pelabelan adalah satu-satunya pernyataan yang diakui pada kekayaan dan prestasi/dayaguna dari kacamata-kacamata hitam.Katagori-katagori yang berbeda menggambarkan tingkat-tingkat perlindungan yang minimum dan diciptakan untuk membantu konsumen-konsumen mengambil kacamata-kacamata yang terbaik untuk tipe-tipe aktivitas yang mereka rencanakan: Kosmetik: Untuk sinar matahari yang tidak keras dan penggunaan sekitar kota seperti pergi berbelanja. Ini akan memblokir paling sedikit 70 persen UVB, 20 persen UVA, dan kurang dari 60 persen sinar yang terlihat. Tujuan Umum: Untuk kebanyakan aktivitas-aktivitas diluar rumah seperti berperahu, terbang, gerak jalan, piknik, dan tamasya-tamasya pantai. Mereka juga dapat digunakan untuk tempat-tempat kejadian salju. Mereka akan memblokir paling sedikit 95 persen UVB, paling sedikit 60 persen UVA, dan dari 60 sampai 92 persen dari sinar yang terlihat. Tujuan Khusus: Untuk lingkungan-lingkungan yang terang seperti pantai-pantai tropis dan lereng-lereng ski dan untuk aktivitas-aktivitas seperti memanjat gunung. Mereka akan memblokir paling sedikit 99 persen UVB dan 60 persen UVA, sebagai tambahan pada dari 20 sampai 97 persen dari sinar yang terlihat.Jumlah dari sinar yang menyilaukan yang terlihat yang diblokir oleh kacamata-kacamata hitam tergantung pada kegelapan dari lensa-lensa. Bentuk-bentuk yang lebih gelap dari kacamata-kacamat untuk tujuan tertentu dimaksudkan untuk suatu tingkat keterangan yang tinggi, dimana bentuk-betuk yang lebih terang dapat digunkan untuk situasi-situasi yang kurang terang seperti main ski pada suatu hari yang berawan.Sebagai tambahan, didalam katagori-katagori, cari persentasi sebenarnya dari radiasi UV matahari yang diakui diblokir oleh setiap model kacamata-kacamata tertentu. Lebih besar pemblokiran, lebih rendah risiko kerusakan UV pada mata.Thomas Loomis, direktur teknik dari asosiasi kacamata Amerika, menawarkan nasehat ini ketika membeli kacamata-kacamata hitam yang tidak diresepkan:Pertama, tentukan tujuannya, warna dan mode/fashion yang anda inginkan. Sekali anda telah membuat suatu pilihan, pegang kacamatanya keatas pada jarak sepanjang lengan tangan dan lihat melaluinya pada suatu obyek dengan suatu perbatasan yang lurus, seperti suatu rangka jendela atau pintu. Gerakan kacamata secara perlahan melaui garis. Jika tampaknya bergoyang, berayun atau menlengkung, lensa-lensa mengandung suatu kerusakan optik dan harus digantikan dengan pasangan lainnya.Karena 8 persen dari pria-pria dan dan 3 persen dari wanita-wanita mempunyai suatu kerusakan penglihatan warna, pastikan kacamata-kacamata tidak mendistorsikan warna-warna dari tanda lalu lintas. Bayar untuk kacamata-kacamata, kata Loomis, jalan keluar dari toko dan lakukan tes anda sendiri. Jika mereka mendistorsi warna-warna, tukarkan mereka dengan pasangan yang lain.