Vean esta imagen donde podemos apreciar claramente esa gran cavidad, ese gran seno, que es el seno maxilar, en el fondo esta su orificio de drenaje que es superior, no en la parte inferior sino superior y recuerden que drena a nivel del hiato semilunar.

Bien, la sensibilidad, esto lo voy a evaluar de una manera muy especifica, les anuncie ayer en el laboratorio.

Cada seno tiene una muy rica distribución sensorial y es por ello que los cuadros inflamatorios de los senos son dolorosos, muy dolorosos por cierto; entonces, para cada seno recuerden que hay unas fibras que pueden derivarse de V1, ósea la división oftálmica, o de V2 en el caso del seno maxilar. Apréndanse bien los nombres que les señalé la clase pasada, los nerviecitos alveolar superior posterior, alveolar superior medio y alveolar superior anterior.

Respecto a la faringe señalábamos que la relacionamos con el sistema digestivo; entonces nos fuimos a la laringe. En laringe relacionamos que era un tubo ubicado en la parte media del cuello, a nivel de C3 y C4, con una longitud de 4 a 5 cms. Esta laringe, este tubo esta constituido por estructuras cartilaginosas que se articulan entre si y aquí los cartílagos que forman la laringe los debemos agrupar en cartílagos mayores o impares q son la epiglotis, el cartílago tiroides y el cartílago cricoides y unos cartílagos pares pequeños ubicados en la pared posterior, denominados aritenoideo con una base amplia, con un proceso bucal q es medial, un proceso muscular q es lateral, un cuerpo que se adelgaza progresivamente hacia arriba; este se articula a su vez con el cartílago corniculado; esta imagen, por favor no la pierdan, por cierto les permite entender como se da el movimiento de las cuerdas vocales, porque? Estas bandas fibrosas que uds ven, es el ligamento vocal, nos indica el timbre y la estructura comprometida con las cuerdas vocales, luego por tanto cuando este cartilago se mueve como bailando hacia afuera, como bailando hacia dentro, va a llevar consigo a las respectivas cuerdas; si el cartílago se mueve hacia afuera habrá abducción, apertura de las cuerdas vocales; sí el cartílago aritenoides de forma bilateral se proyecta hacia adentro habrá add, adduccion de las cuerdas vocales, luego este mecanismo desde ahora es preferible entenderlo de esa manera.

Bien el otro cartílago que les decía prácticamente es muy insipiente, se encuentra inmerso, incluido en esta estructura, se encuentra incluido en el pliegue aritenoepiglotico, pliegue aritenoepiglotico. Esta prominencia pequeña son los cartilagos corniculados y esta otra prominencia vendrían a ser los cartílagos cuneiformes, entonces están los corniculados y un poco mas arriba los cuneiformes. Esta imagen tampoco hay que olvidarla, porque nos presenta in situ como queda la entrada a la laringe, ese orficio de entrada a la laringe se llama

arito; el arito de la laringe, el permanentemente esta en una acción dinámica de cierre o de apertura, en este momento q estamos nosotros, el momento respiratorio; ventilatorio se llama. la ventilación es el proceso que afluye in y expiración, la epigloris debe estar en una posición de basal, vertical o ligeramente oblicua; ello permite entonces que el arito este libre para el paso de aire, sin embargo, si estamos en un momento que ocurre muy pocas veces en la vida en relación de tiempo, si estamos en la deglución, específicamente la segunda parte de la deglución, que es cuando el alimento transita por la faringe, esta estructura, la epiglotis tiende a proyectarse hacia atrás, como tapando el hueco, de tal manera que eso permite ese proceso de orientación posterior, de esta estructura que es la epiglotis, al cerrar nos tapa el arito y garantiza por tanto que durante la deglución el alimento no valla a transitar por la vía aérea, muchas veces nos atoramos y de que manera, cierto; y la gente dice coloquialmente que se fue por el camino viejo, nada de irse, apenas toca el alimento de pronto de un manera muy brusca, muy precipitada, el borde de la epiglotis y ello es suficiente para que se de semejante estimulo que todos alguna vez hemos experimentado, un estimulo violento de rechazo a que ingrese algo a la vía aérea, sin embargo este proceso, tan perfecto, orientado por el núcleo ambiguo, la deglución esta orientada por el núcleo ambiguo y el núcleo del fascículo solitario, dos núcleos ubicados en el bulbo, que no los deben olvidar nunca, manejan de manera sincrónica, el reflejo que permite el cierre de la epiglotis durante la deglución.

Procesos que deprimen la acción del núcleo ambiguo:

En primer lugar el alicoramiento en alto grado, sabemos todos que el alcohol es un gran depresor del SNC, el estado de coma, estamos también en un estado de depresión severa del SNC, van a originar que este mecanismo de cierre de la epiglotis sea defectuoso y por tanto no hay un cierre rápido y es probable que en determinadas circunstancias, sobre todo cuando vomitamos, parte del contenido que vamos a vomitar se valla por la vía aérea; Mecanismo o proceso fisiopatologico que se denomina broncoaspiración, casos fatales se han dado en individuos embriagados que se broncoaspiran, han comido mucho, han tomado mucho, se quedan dormidos en una posición declive; la cabeza mas baja que el resto del cuerpo, sobre una banca y se retiene el contenido alimentario, el contenido del vomito y se broncoaspiran, cuando estaba sacando unos corazones había un cadáver de un funcionario de una de las corporaciones de ahorro y vivienda, en una fiesta muy sana aparentemente la fiesta, él tomo bastante y lo dejaron los amigos en una banca y siguieron bailando cuando menos se dieron cuenta lo vieron desgonzado, estaba todo morado, cianótico, se había muerto broncoaspirado. O el caso de la señora, de una hago un llamado a las damas, que

ahora se han vuelto muy exigentes y no les permiten a los maridos borrachitos llegar a la alcoba…

Ya habíamos hablado de cada uno de los cartílagos, esto apenas es repaso; que la epiglotis es un cartílago elástico, recuerden, elástico, tiene forma de hoja, esta relacionado, fijado al hioides, a través de este ligamento, hioepiglotico y esta fijado también al cartílago tiroides a través del ligamento tiroepiglotico y lateralmente esta relacionado, (aquí se va cerrando) al cartílago aritenoides a través del pliegue aritenoepiglotico, entonces vemos como la epiglotis esta realmente fijada a las estructuras adyacentes. El siguiente cartílago; cartílago tiroides. El cartílago tiroides, que hay q decir de el? Es el mas grande cartílago de la laringe, semeja visto desde atrás un yo no se que :P (10:47) semiabierto, por qué? Porque tiene dos laminas cuadriláteras; una derecha y una izquierda las cuales convergen hacia adelante, formando un ángulo prominente, la congruencia de las dos laminas forman este ángulo que es muy prominente en los varones; se llama prominencia laríngea, la antigua manzana de Adam, es menos prominente en la mujeres la prominencia laríngea en razón a que el ángulo no es tan agudo, es más obtuso, eso hace que las cuerdas vocales en las mujeres sean mas cortas y por ello ellas omitan sonidos mas agudos, no sonidos graves.

La parte posterior de las láminas del cartílago tiroides, hay dos prominencias: una superior que es el hasta mayor, una inferior que es el asta menor. el asta mayor, se va a relacionar con el asta mayor del hueso hioides, a través de un ligamento, el ligamento tiroideo lateral. El asta menor, inferior, se relaciona con el cartílago cricoides y se va a establecer ahí una articulación sinovial plana; la articulación cricotiroidea. La articulación cricotiroidea va a facilitar ligeros deslizamientos del cartílago tiroides.

Membranas con las cuales se va a relacionar el cartílago tiroides: una, esta amplia superior en todo el borde superior del cartílago tiroides, relacionado con el hueso hioides, esta membrana se denomina membrana o ligamento tirohioideo. Por ser esta membrana por tanto la tirohioidea presenta dos orificios laterales, uno derecho y otro izquierdo, a través de esos orificios laterales ingresa a la laringe, la arteria laríngea superior acompañada de la rama interna del nervio laríngeo superior, la rama interna del nervio laríngeo superior junto con su arteria homónima va a entrar por ese orificio que le permite la membrana tirohioidea. Igualmente hay una membrana inferior, que une el borde inferior del cartílago tiroides con el arco del cartílago cricoides, es la membrana cricotiroidea, a través de esa membrana cricotiroidea eventualmente se puede incidir la laringe, la

laringostomia, muy poco recomendada, a no ser que halla una emergencia extrema, se puede hacer simplemente colocando en extensión al paciente, alzando la membrana incidiendo he introduciendo un tubito, para que facilite la respiración en casos agudos es mas recomendable q el medico tenga q hacer es la traqueotomía.

El siguiente cartílago es el cartílago cricoides. El cartílago cricoides es el mas inferior de todos, esta a nivel de C6, como ven uds en la imagen este cartílago tiene una forma de anillo, por tanto podemos identificar en el una lamina, la lamina del anillo, que es de orientación posterior y unos arcos que cierran el anillo, dispuestos anteriormente.

Los cartílagos pares como ya saben se ubican en la pared posterior y ya habíamos definido que el primero de ellos es el cartílago aritenoides, de forma piramidal, con dos salientes en su base, una q es medial, el proceso vocal, no olviden esta saliente, relacionado desde luego con las cuerdas vocales; una saliente lateral, el proceso muscular, relacionado con inserciones de músculos que ahorita vamos a referenciar y el cuerpo que ya les he dicho que se adelgaza progresivamente, vean uds q están casi en paralelo, uno cerca al otro. Muy cerca están los dos cartílagos aritenoides. De los corniculados que podemos decir… pequeños, 3 a 4 mm de tamaño de longitud y los corniculados parece q fuesen continuación de los aritenoideos. En este corte sagital de la laringe, podemos apreciar lso cartílagos que hemos mencionado, vemos entonces el cartílago mas inferior de todos, el cartílago cricoides, aquí esta cortada la lamina, observamos el cartílago aritenoides, observamos la lamina derecha, izquierda en este caso del cartílago tiroides, observamos parte de la epiglotis y los elementos que hemos referenciado, este esqueleto cartilaginoso de la laringe esta recubierto por una membrana fibrosa. Internamente hay una ligera membrana fibrosa y sobre esa membrana fibrosa se ubica la mucosa de la laringe.

Cuales son los músculos de la laringe

El nombre de ellos contempla el origen y la inserción. En primer lugar tenemos esta vista superior, aquí vamos a referenciar al músculo cricoaritenoideo posterior; va de la lamina del cartílago cricoides, al proceso muscular lateral del cartílago aritenoides. Función: abductor de la cuerda vocal. Ahora tenemos el siguiente musculo, cricoaritenoideo lateral, va del arco del cartílago cricoides al proceso muscular del cartílago aritenoides, es antagonista, es aductor. Este musculo se llama aritenoideo, une los dos cartílagos aritenoides, se pueden apreciar dos tipos de fibrasm unas que son transversas y otras q son oblicuas, las transversas como ven van desde la base y el cuerpo de un cartílago aritenoideo hacia el cartílago

contralateral. Las oblicuas van de la base de un cartílago al vértice del contralateral, por eso forman como una x (en el parcial no se van a discriminar, tan solo se señalara el músculo). Las fibras oblicuas se continúan como músculo aritenoepiglotico y este músculo transita por el pliegue homónimo y llega a los bordes de la epiglotis.

Funciones:

Aritenoideo: add aductor de las cuerdas vocales y si se esta en la deglución estrecha el arito de la laringe.

Las fibras oblicuas y el musculo aritenoepiglotico inclinan para que tapen el arito de la laringe, participan en la segunda parte de la deglución

Músculos que constituyen las cuerdas vocales

Las cuerdas vocales se ubican; son pliegues musculo-ligamentarios q se ubican en las paredes laterales de la laringe. Aquí esta la laringe, teneos la epiglotis, tenemos el ligamento tiroepiglotico y vean uds estos dos plegues q son las cuerdas vocales que se ubican en la pared lateral de la laringe, el pliegue superior es solamente mucoso, se llama también pliegue vestibular o cuerda vocal falsa, luego hay una hendidura, la ven en oscuro como lo profundo de los labio, a esa hendidura se le denomina ventrículo laríngeo y luego encuentran el pliegue inferior que corresponde a la cuerda vocal verdadera, si observamos ese corte podemos identificar tres sectores en la superficie interna de la laringe, cuales son estos? Por encima del pliegue vestibular vamos a tener el vestíbulo de la laringe o región supraglotica, el área adyacente y que incluye a alas cuerdas vocales, se denomina región glótica y por debajo o abajo de las cuerdas vocales vamos la región o el área infraglotica. Supraglotica, glótica e infraglotica.

Partimos de que la cuerda vocal verdadera es una estructura musculo ligamentaria. Hay un espacio entre las cuerdas vocales. El espacio que queda entre las cuerdas vocales cuando están abducías; este espacio se llama rima glótica. Cada cuerda vocal esta constituida; recuerden q la falsa solo era un pliegue mucoso, el pliegue vestibular. La cuerda vocal verdadera esta constituida por dos músculos y un ligamento, un músculo lateral que se denomina tiroaritenoideo que va desde el vértice interno del cartílago tiroides al cuerpo del cartílago aritenoides. El otro músculo (no se puede discriminar por lo pequeño) se llama músculo vocal, el músculo vocal va también desde el vértice del cartílago tiroides al proceso vocal del cartílago aritenoides y finalmente tenemos el ligamento vocal que tiene la misma trayectoria del músculo vocal pero ubicado

dentro de el. Que ocurre si estos músculso se contraen… se contraerá fraccionando aca y fraccionando aca, entonces si una cuerda esta medio tensa ayuda a disminuir la tensión de la cuerda vocal, al contraersen estos musculos la cuerda disminuye la tensión, las cuerdas requieren un equilibrio entre un estado de relajación y un estado de tensión. Nos falta señalar entonces el antagonista quien tensa entonces las cuerdas vocales y tenemos q hacer mención de este músculo; el músculo cricotiroideo tiene un fascículo oblicuo y un fascículo longitudinal, el músculo cricotiroideo se origina en el arco del cartílago cricoides y va al borde inferior de las glándulas del cartílago tiroides. Tensa las cuerdas no actuando sobre ellas directamente sino indirectamente jalando el cartílago tiroides y si en la pared interna del cartílago tiroides esta la cuerda vocal, al deplazarse un poquito hacia adelante, con ello es suficiente para que la estructura q esta dentro del cartílago tiroides quede tensa este mecanismo es indispensable para que los tonos de la voz sean altos, si las cuerdas vocales están relajadas, los tonos salen bajos, pero si yo voy emitir un grito o voy a sostener tonos altos de la voz tengo que tener las cuerdas vocales tensas. Pero desde luego que no podemos tener infinitamente las cuerdas vocales tensas, por un lado va a originar una gran presión sobre la cuerda vocal y eso va a generar edema, por tanto uds podrán o abran verificado en su vida cotidiana que cuando se hace sobreuso de las cuerdas vocales se genera un proceso q se le llama ronquera, eliminen la palabra ronquera, en el lenguaje medico van a hablar uds de la palabra disfonía. Para que estos músculos realicen su función se requiere de una inervación ya conocida por uds al menos parcialmente, tenemos que decir en cuanto a la inervación de los músculos de la laringe que esta inerva por el nervio laríngeo-recurrente excepto el músculo cricotiroideo. El cricotireoideo esta inervado por la rama externa del laríngeo superior. El laríngeo recurrente se desprende del vago pero se origina del accesorio; en el lado derecho se desprende en el momento en el q el vago esta cruzando la arteria subclavia, en el lado izquierdo el laríngeo recurrente se desprende en el momento en el q el vago esta cruzando el arco aórtico. Tanto a derecha como a izquierda el laríngeo recurrente lo vamos a encontrar en este intersticio en este espacio entre tráquea y esófago en el cuello. En su trayecto final el laríngeo recurrente se relaciona con la superficie posterior del lóbulo tiroideo (glándula tiroides); la principal o más frecuente cirugía que se hace en cuello tiene que ver con la glándula tiroides. Las mujeres la afectación de la glándula tiroides es 5 o 6 veces mas que en el hombre, bien sea por tumores, por bocio, por tiroiditis etc. Eventos donde se requieren extraer la glándula tiroides, de modo q se corre algún riesgo, lo cirujanos lo saben y se limitan, q durante la extracción de la tiroides llegue a seccionar parcial o totalmente el laríngeo recurrente, durante un tiroidectomía. Puede eventualmente lesionarse la rama interna, no se lesiona, es muy raro porque el cirujano lo ve. El resultado seria que no podría tensar una cuerda vocal y si no puede tensar una cuerda vocal su voz seria monótona, sin

embargo la causa más frecuente de disfonía es por sobreuso de las cuerdas vocales. La recomendación en este caso es el repaso. Ahora q tal q el compromiso del laríngeo recurrente sea por cáncer. Para q halla afonía tiene q darse la lesión bilateral y total. Alrededor de las cuerdas vocales el epitelio cambia, no es epitelio respiratorio sino epitelio plano estratificado. Y por qué tiene q ser plano? Por la fricción. El tejido conectivo q se anexa al epitelio es muy laxo, luego eso posibilita el edema y por ello cuando es por sobreuso el manejo claro es el reposo para que halla disminución del edema y se recupere las características de la voz