ENFERMEDAD DE SUDECK

ATENEO IDIM08/08/12

M. Celeste Balonga

www. id im. com.ar

Caso Clínico

� 54 años. Sexo femenino.

MC: (12/2011)

Derivada por traumatólogo para estudio por probable Enfermedad de

Sudeck

AEA

� Fractura de peroné derecho por caída de propia altura en Mayo de 2011.

� Realizo tratamiento con inmovilización con yeso y posteriormente rehabilitación.

� Persistencia del dolor en región dorsal del pie derecho asociado a edema leve, palidez cutánea, frialdad, dificultad en la dorsiflexión y en la deambulación.

� AP� Menopausia 44años sin THR.

� G2P2

� DLP

� EF� EF

TA 120/80 P 85 Kg T 161 cm IMC 32

Edema 1/6 en pie derecho.

Limitación leve en la extensión en relación a pie izq.

Piel eutérmica, normocoloreada. Trofismo normal.

Estudios complementarios

RNM de tobillo y pie derecho ( 09/2011)

� Marcado edema de la medula ósea a nivel de cabeza de astrágalo, cuñas mediales y laterales y cabeza de 2º y 3º metatarsiano.

� En sector astragalino y cuneal imágenes compatibles con microfracturas trabeculares.

� Aumento en la señal a nivel de epífisis distal del peroné de aspecto secuelar.

� Tenue edema de TSC a nivel de la región perimaleolar interna.

TAC pie derecho (10/2011)

� Reacciones marginales óseas en región del maléolo peróneo que podrían corresponder a cambios reparativos de fractura.

� Similares hallazgos en el maléolo tibial y hacia la superficie latero-medial de la bóveda astragalina contigua.

� Banda laminar líquida intraarticular tibio-peroneo-astragalina.

Estudios complementarios

Centellograma óseo de MI en tres fases (11/2012)

� Fase 1: Discreto aumento del radiocompuesto a la parte dorsal del pie der.

� Fase 2: Aumento de fijación en las partes blandas dorsales del pie der.

� Fase 3: Aumento de la fijación en el tarso y tobillo del pie der.

Aumento de fijación en el calcáneo der. en mayor grado en relación a izq.Aumento de fijación en el calcáneo der. en mayor grado en relación a izq.

Conclusión:

Los hallazgos en el pie derecho son crónicos con reagudización y participación de partes blandas.

Estudios complementarios

DMO IDIM 12/2011

DMO corporal total con foco en ambos pies IDIM. (01/2012)

9 % 10%

Laboratorio

� 06/2011

TSH 2.84 T4 9.2 T3 112

� 12/2011

VD 11.4 Ca 10.1 P 4.1

Calciuria 24 hs. 242 mg Cr 24 hs. 1097 mg Ica/cr 0.22Calciuria 24 hs. 242 mg Cr 24 hs. 1097 mg Ica/cr 0.22

Glu 100 Insulina 9.3

� 03/2012

VD 35.8 Ca 9.5 P 3.6 CTX 380

05/2012 IBANDRONATO 3 mg ev.

Revisión bibliográfica

Síndrome de dolor regional complejo (CRPS)

“ Dolor continuo, regional, a predominio distal acompañado de signo-sintomatología disautonómica y cambios óseos, desproporcionado en el tiempo o el grado en relación al curso normal de un trauma o lesión.”

� Otras denominaciones en la literatura:� Otras denominaciones en la literatura:

� Causalgia (1870)

� Atrofia/distrofia de Sudeck (1900)

� Distrofia simpática refleja (1940)

� Síndrome de dolor post traumático

� Distrofia refleja neurovascular

Epidemiologia

� Incidencia 5.4/100.000 hab/año

� Prevalencia 20.5/100.000 hab/año� Prevalencia post fractura 0.3-37%

� Edad 50-70 años

� Relación F:M 3:1

� Adultos: MS/MI 2/1

� 40 % trauma previo: fractura o cirugía.� 10 % Trauma menor

� 10 % sin causa aparente

En 1994 la IASP estableció los criterios diagnósticos y la nueva denominación para definir esta patología.

Distrofia simpática refleja Causalgia

Injuria nerviosa NO definida Evidente

Etiopatogenia

� Incierta, controversial.

� Hipótesis:I. Inflamación neurogénica

Fibras C- Sust P- CGRP

II. Disfunción de SNA Simpático- VD agudo-VC crónico.Simpático- VD agudo-VC crónico.

III. Cambios neuroplásticos en SNC

� Asociación estrecha entre aspectos psicológicos y CRPS� 80 % ptes evidencian estrés previo, personalidad depresiva u obsesiva.

� En niños asociación con exigencias intelectuales.

Cambios neuroplásticos en SNC en paciente con CRPSReversibles con tratamiento

European Journal of Neurology 2010, 17: 649–660

Manifestaciones Clínicas

� Adultos: Predominio de MMSS �manos

� Niños/Adolescentes MMII� pies

Dolor continuo, progresivo y desproporcionado al evento inicial con asimetría en relación a miembro contralateral

� Sensitivo: hiperalgesia y dolor urente (90 %), alodinia

� Vasomotor: cambios en la coloración y/o temperatura de la piel (80%)

� Edema distal (80%), sudoración excesiva (50%) o sequedad de la piel,

� Limitación en la motilidad, hipotrofia/atrofia muscular progresiva, debilidad, temblor o distonia

� Cambios tróficos en piel, uñas y vello.

� Síndrome depresivo o personalidad tipo A

European Journal of Neurology 2010, 17: 649–660 C. Maihofner et al.

Diagnóstico

� CLÍNICO� Signo- sintomatología.� De Exclusión.� No hay método diagnóstico especifico.

Orientador: � Radiografía y DMO: desmineralización regional.� Radiografía y DMO: desmineralización regional.� Ecografía: utilidad para evaluación de MMII (pies)� Centellograma óseo: diferentes patrones de captación según la evolución. NO ESPECíFICO.

� EMG: injuria periférica, no axonal. NO ESPECíFICO

� Diagnóstico diferencial� Ecodoppler venoso y arterial, laboratorio, RNM.

C. Cepollaro et al.: Ultrasound in Sudeck’s Atrophy

� Se evaluó la densidad ósea a nivel del 2º metacarpiano en ptes con CRPS (33) vs controles (90)

Conclusión: � En pacientes con CRPS todos los parámetros evidenciaron disminución de la

densidad ósea � >15 % p <0.01 en Hueso Cortical

� >25 % p<0.01 en Hueso Trabecular

� La disminución de la densidad ósea correlacionó con la duración de la enfermedad (p<0.05)

CAN J ANAESTH 1998 / 45:9 / pp 831-838

Tratamiento

El diagnóstico oportuno es necesario para evitar complicaciones a largo plazo

y no prolongar la angustia del paciente que perpetua la clínica.

Rehabilitación

� OBJ: Restaurar la funcionalidad del miembro afectado a corto plazo.

� Reevaluar cada 3-4 meses la respuesta.

Psicoterapia Farmacológica

Tratamiento

Rehabilitación

� Terapia ocupacional o kinesiología.

� Electro estimulación transcutánea (niños)

� Terapia “en espejo”

Fármacos

Reducción del dolorMejorar la motilidad

y habilidades

Fármacos

� AINES.

� Curso corto de Gc (agudo)

� Cremas: Dimetilsulfoxide 50% 4veces/día

� Gabapentin, Amitriptilina, Venlafaxine, Duloxetina??

� Opioides en dolor crónico e incontrolable.

� BIFOSFONATOS

Tratamiento

Bloqueo nervioso con anestesia regional

� Lidocaina+ /- Gc en ganglio simpático o nervio periférico.

� Bloqueo lumbar para dolor en MMII

Revisión de Cochrane � alivio transitorio del dolor.

Tratamientos alternativos: ControversialTratamientos alternativos: Controversial

� Bloqueo epidural

� Neuro-estimulación (SCS-PNS)

� Analgésicos EV/IM

Simpatectomía

� Controversial por efectos adversos por denervación

� Evaluación de la evidencia aportada por estudios randomizados y controlados (RTC) desde 1950 a 2009.

� Media de 31.7 pacientes por estudio, 70 % doble ciego. � Media de 31.7 pacientes por estudio, 70 % doble ciego.

� Mejoría clínica se evidenció con el uso de dimetilsulfoxido, esteroides, baclofeno intratecal y estimulación espinal, pero se requieren más estudios para definir su indicación.

Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:149–166

Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:149–166

Solo los BP ofrecen claros beneficios en el tratamiento de los pacientes con CRPS.

Conclusiones

� Síndrome de dolor regional complejo (CRPS), antiguamente denominado Atrofia de Sudeck, requiere un alto nivel de sospecha para su diagnóstico.

� Los métodos complementarios no son específicos para el diagnóstico, si bien la DMO y el centellograma pueden orientarnos.bien la DMO y el centellograma pueden orientarnos.

� La terapéutica debe incluir apoyo psicológico y rehabilitación para acortar los plazos de la enfermedad y sus complicaciones.

� Los Bifosfonatos ofrecen claros beneficios en el tratamiento para evitar la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas.