Bariatri på danske sygehuse

Anbefalinger til god praksis

Bariatri på danske sygehuse

Anbefalinger til god praksis

Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark

November 2007

ISBN: 978-87-91688-16-4

Bariatri på danske sygehuse Anbefalinger til god praksis

Udgivet af:

Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i DanmarkBispebjerg HospitalBispebjerg Bakke 232400 København NV

Tlf.: 3531 2438E-mail: forebyggendesygehuse@bbh.regionh.dk

www.forebyggendesygehuse.dk

Publikationen har været i høring hos følgende parter (alfabetisk):

Dansk Medicinsk SelskabDansk Selskab for Patientsikkerhed

HjælpemiddelinstituttetInstitut for Sygdomsforebyggelse

The Danish Obesity Research Centre

November 2007

Layout: Martin Savery, Marusa Design

Tryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S

�

IndholdNetværksgruppens deltagere …………………………… 5Forord……………………………………………………… 6Resume …………………………………………………… 7

Kapitel 1

Indledning 9Referencer ………………………………………………… 9

Kapitel 2

Bariatri 11Indledning ……………………………………………… 11Definitioner …………………………………………… 11Årsager til fedme ……………………………………… 12

Genetiske forhold …………………………………………… 12Tidlig ernæring og fedme …………………………………… 13Fedtfordelingen ……………………………………………… 13Energiindtagelsen …………………………………………… 13Energiforbruget ……………………………………………… 13Fedme og medicin …………………………………………… 14Medicinske sygdomme ……………………………………… 14Psykosociale faktorer ………………………………………… 14Andre faktorer ………………………………………………… 14

Helbredsmæssige konsekvenser for patienten ……… 14Sundhedsøkonomiske konsekvenser ………………… 15Epidemiologi …………………………………………… 16

Foreliggende data …………………………………………… 16Nye epidemiologiske data om indlagte bariatriske patienter 17Diskussion …………………………………………………… 18

Konklusion ……………………………………………… 19Referencer ……………………………………………… 19

Kapitel �

Behandling 23Henvisning og forløb for behandling af fedme ……… 23

Retningslinjer for behandling ………………………………… 23

Diætetisk behandling ………………………………… 24Medicinsk behandling ………………………………… 25Kirurgisk behandling ………………………………… 25

Formål ………………………………………………………… 25Organisering og kompetence ………………………………… 25Kriterier for udvælgelse og udredning ……………………… 26Behandling før operation …………………………………… 26Valg af operationstype………………………………………… 26Reduktion af følgesygdomme ………………………………… 27Fastholdelse af vægttabet …………………………………… 28Opfølgning og kontrol ………………………………………… 28Kvalitetssikring ………………………………………………… 29

Konklusion ……………………………………………… 29Referencer ……………………………………………… 29

Kapitel 4

Forebyggelse og rehabilitering 31Sundhedsloven ………………………………………… 31Risikofaktorer ………………………………………… 31

Forebyggelse og sundhedsfremme ………………… 32Nationale udmeldinger ……………………………… 32Den individuelle forebyggelse ……………………… 33Rehabilitering ………………………………………… 33Kommunernes indsats ………………………………… 34Konklusion ……………………………………………… 34Referencer ……………………………………………… 35

Kapitel 5

Det gode patientforløb 37Forløbsbeskrivelse …………………………………… 37

Forløbsstandarder …………………………………………… 37Henvisning, visitation og modtagelse ……………………… 38Diagnosticering og invasiv procedure ……………………… 38Observation …………………………………………………… 38Intensiv behandling …………………………………………… 39Medicinering ………………………………………………… 39Patientinformation og kommunikation ……………………… 39Ernæring ……………………………………………………… 39Overdragelse ………………………………………………… 40Patientinddragelse …………………………………………… 40Risikostyring …………………………………………………… 40

Konklusion ……………………………………………… 40Referencer ……………………………………………… 41

Kapitel 6

Organisering af indsatsen 43Modeller for organisering …………………………… 43

Specialafdeling for bariatriske patienter ……………………… 43Udgående teams ……………………………………………… 43Opgaven løses, hvor patienten indlægges …………………… 43Beslutning …………………………………………………… 44

Organisering af opgaver ……………………………… 44Opgaver og ansvar …………………………………… 45

Direktionen/sygehusledelsen ………………………………… 45Mellemledere og sikkerhedsgrupper ………………………… 45Ressourcepersoner/forflytningsvejledere/tovholdere ……… 45Portører m.fl. ………………………………………………… 45Øvrige medarbejdere ………………………………………… 45

Mangel på erfaringer ………………………………… 46Kortlægning …………………………………………… 46Indretning, udstyr og hjælpemidler ………………… 46Uddannelse i forflytning ……………………………… 47Modtagelse af den bariatriske patient ……………… 48

Risikovurdering ……………………………………………… 49Screening af den bariatriske patient ………………………… 49

Konklusion ……………………………………………… 49Anbefalet litteratur …………………………………… 50

Kapitel 7

Efterskrift 51

4

Bilag 1

Kommissorium ………………………………………… 53Forord ………………………………………………………… 53Baggrund ……………………………………………………… 53Definitioner …………………………………………………… 53Afdækning af opgaven ……………………………………… 54Formål ………………………………………………………… 54Mål …………………………………………………………… 54Tids- og handleplan …………………………………………… 55

Bilag 2

Risk Assessment ……………………………………… 56

Bilag �

Anbefalede pladskrav ved specifikt udstyr ………… 57Retningslinjer for plads til plejearbejde for den bariatriske patient …………………………………………… 57

Bilag 4

Udstyr til bariatriske patienter ……………………… 59

Bilag 5

Mærkning af hjælpemidler …………………………… 61

Bilag 6

Generel undervisning af personale der skal passe bariatriske patienter …………………………………… 62

Bilag 7

Undervisning af ressourcepersoner ………………… 63

Bilag 8

Management of Bariatric Patient through Acute Sector 64

Bilag 9

Håndtering af den bariatriske patient ……………… 65Vejledning …………………………………………………… 65

Bilag 10

Risikovurdering af den bariatriske patient ………… 66Risikovurdering og handllingsplan ved arbejdsfunktioner … 67Risikovurdering ……………………………………………… 67Handlingsplan ………………………………………………… 68Eksempel på brug af skemaerne ……………………………… 69Risikovurdering ……………………………………………… 69Handlingsplan ………………………………………………… 70

Bilag 11

Retningslinjer vedrørende bariatriske patienter …… 71Scorekort – afdækker mobilitet og behov for assistance og hjælpemidler ……………………………………………… 71

Bilag 12

Bariatric Patient Centred Care Pathway ……………… 72

Figurer2.1 Personer med BMI ≥ 30 i relation til alder

2.2 Aldersfordeling af 176 indlagte bariatriske patienter 2007

3.1 Gastric Banding

3.2 Laparoskopisk gastric bypass

3.3 Vægtændring blandt personer i SOS studie

4.1 Reduktion i forventet livslængde

4.2 Samspillet mellem komponenterne i ICF

5.1 Det samlede patientforløb for den bariatriske patient

6.1 Håndtering af den bariatriske patient

6.2 Vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen

6.3 Screeningsmodel

Tabeller2.1 Klassifikation af ernæringstilstanden efter BMI

2.2 Klassifikation af fedme efter livvidde i cm

2.3 Energiforbrug (kJ)

2.4 Nogle eksempler på lægemidler, der kan have vægt-øgning som bivirkning (WHO)

2.5 Følgetilstande og sygdomme ved overvægt

2.6 Relativ risiko for udvikling af sygdomme hos personer med BMI ≥ 30 versus normalvægtige personer

2.7 Data om BMI fra Inter99, Resarch Center for Health, Glostrup

2.8 BMI hos 207 bariatriske patienter

2.9 Gennemsnit, spredning og antal data for indlagte ba-riatriske patienter 2007

3.1 Algoritme til evaluering og behandling af overvægt/fedme

5

Netværksgruppens deltagere

Publikationen er udarbejdet af netværksgruppen Bariatriske patienter, der har været opdelt i følgende arbejdsgrupper:

Gruppe 1Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og FakseAnne Haven, chefergoterapeut, Sygehus Syd FakseBente Munkholm Nelbom, projektsygeplejerske, Hvidovre HospitalIda Østrup Olsen, udviklingssygeplejerske, Aalborg Sygehus, Afsnit sydMette Ritter, kvalitetskonsulent, Regionshospitalet Randers og Grenaa

Gruppe 2Gitte Køtter Christensen, afdelingssygeplejerske, Sygehus Syd FakseLilli Egholm, ledende terapeut, Århus Universitetshospital, Århus SygehusTorben Garbo, arbejdsmiljøkonsulent, Odense UniversitetshospitalLene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og FakseHelene Krag Jespersen, ergonomisk konsulent, Århus Universitetshospital, Århus SygehusLone Kaiser, arbejdsmiljøkonsulent, Hospitalsenheden VestKatrine Krogsgaard-Jensen, ergonomisk konsulent, Region MidtjyllandBirthe Larsen, afdelingssygeplejerske, Regionshospitalet Randers og GrenaaKirsten Rasmussen, ergonomisk konsulent, Glostrup HospitalJakob Top, arbejdsmiljøkonsulent, Fredericia og Kolding SygehuseNicolai Wiese, fysioterapeut og ergonomisk konsulent, Bispebjerg Hospital

Gruppe 3Jette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved og FakseNete Ramlau-Hansen, kvalitetschef, Århus Universitetshospital, Århus SygehusPer Saval, 1. reservelæge, Regionshospitalet Skive

RedaktionsgruppeTorben Garbo, arbejdsmiljøkonsulent, Odense UniversitetshospitalLene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og FakseDaniel Hermansen, kommunikationsmedarbejder, Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i DanmarkJette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved og FakseBente Munkholm Nelbom, projektsygeplejerske, Hvidovre HospitalNicolai Wiese, fysioterapeut og ergonomisk konsulent, Bispebjerg Hospital

Netværksgruppens koordinatorerLene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd NæstvedJette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved

6

Antallet af svært overvægtige personer er i stadig stig-ning, og dette er begyndt at præge indlæggelserne på de danske sygehuse. Dette medfører, at der i stigende grad optræder hidtil ukendte og komplekse problemer af teknisk, fysisk, psykisk og social karakter.

Publikationen omhandler bariatri, som er den medi-cinske disciplin, der beskæftiger sig med forebyggelse af samt udredning og behandling af patienter med svær overvægt, defineret som BMI 35-39,9 med fedmerelate-ret sygdom og BMI ≥ 40 med eller uden fedmerelateret sygdom.

Publikationen beskriver de sundhedsfaglige og orga-nisatoriske problemer og indeholder anbefalinger til varetagelse af opgaver i forhold til bariatriske patienter.

Årsager til fedme og epidemiologiske data bliver gen-nemgået, og der rettes fokus på behandling, forebyg-gelse og rehabilitering af bariatriske patienter, det gode

patientforløb samt anbefalinger vedrørende organise-ring af arbejdet.

Publikationen er udarbejdet af en tværfaglig netværks-gruppe under Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Netværksgruppens arbejde er et led i det generelle arbejde i Netværket, som har til formål at bidrage til kvalitetsudvikling og implementering af syg-domsforebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering i et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer.

Vi håber, at publikationen vil blive anvendt på de dan-ske sygehuse og i andre institutioner i opgaven med at optimere patientforløbet for de bariatriske patienter.

Forretningsudvalget

Forord

7

Denne publikation omhandler bariatri. Det er den me-dicinske disciplin, der beskæftiger sig med forebyggelse af samt udredning og behandling af svær overvægt, hvor patienterne har BMI (Body Mass Index) 35-39,9 med fedmerelaterede sygdomme eller BMI ≥ 40 med eller uden fedmerelaterede sygdomme.

Publikationen afgrænser sig til at omhandle voksne, svært overvægtige patienter. Publikationen beskæftiger sig ikke med børn og unge, der udgør en specifik og ligeledes væsentlig gruppe.

Kapitel 1 indleder publikationen med omtale af den stigende hyppighed af svært overvægtige personer na-tionalt som globalt.

I kapitel 2 defineres de forskellige grader af overvægt ved hjælp af BMI og taljemål. Årsagerne til overvægt og fedme er multifaktorielle med genetiske, psykiske og sociale faktorer. Energiindtagelsen og energiforbru-get ved motion er altafgørende faktorer i reguleringen af vægten. Ældre og nye epidemiologiske data gen-nemgås. Ved spørgeskemaundersøgelser foretaget på medlemssygehuse i Netværk af forebyggende sygehuse i 2006 og 2007 er der fundet en prævalens af bariatriske patienter på 3,5 % stigende til 4,4 %, svarende til en stigning på en fjerdedel i løbet af et år. De samfunds-økonomiske konsekvenser af svær overvægt er store.

Kapitel 3 omhandler behandling af bariatriske patien-ter, herunder vurdering af patienterne ud fra sygehi-storie og objektiv lægeundersøgelse med supplerende klinisk kemiske og billeddiagnostiske undersøgelser.

Fedme øger risikoen for udvikling af en lang række sygdomme og gener, herunder type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme, slidgigt, visse cancerformer samt lunge-problemer og søvnforstyrrelser.

Den konventionelle behandling af fedme består af in-formation, diætvejledning og motion, men det har vist

sig, at det for de fleste mennesker er umuligt at opnå et blivende vægttab. Bariatriske patienter, som har udvik-let eller har øget risiko for at udvikle fedmerelaterede sygdomme, bør tilbydes medicinsk eller kirurgisk be-handling.

Den medicinske behandling foretages af den behand-lingsansvarlige praktiserende læge eller regionens endokrinologiske afdeling. Den kirurgiske behandling foretages på fem centre og to privathospitaler i Dan-mark og udføres i henhold til en fælles protokol.

I kapitel 4 defineres begreberne forebyggelse og re-habilitering. Desuden gives en kort gennemgang af lovgrundlaget og nationale strategier for området svær overvægt.

Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og derfor bør der i forebyggelsen og rehabiliteringen være et tæt sam-arbejde mellem sektorerne. Det er sygehusets opgave at have kliniske retningslinjer for identifikation af patien-ter med positiv risikoadfærd.

Aspekterne i forhold til komponenterne aktivitet og deltagelse vil være udgangspunktet for beskrivelsen af rehabiliteringsbehovet under indlæggelse, mens de kontekstuelle og personlige faktorer spiller en vigtig rolle i samarbejdet med hjemkommune og planen for den videre rehabilitering.

Programmet for rehabiliteringen bør hensigtsmæssigt indarbejdes i planen for patientforløbet og indgå som en integreret del af det tværfaglige samarbejde. Patien-ten indgår som en vigtig og ligeværdig samarbejdspart-ner.

Kapitel 5 omhandler det gode patientforløb med fokus på indlæggelse på sygehus. Der stilles i dag krav om, at opgaverne på sygehusene løses på et højt kvalitets-niveau.

Resume

8

Ved at arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel og pa-tientforløbsbeskrivelser kan kvaliteten sikres og doku-menteres med henblik på et godt resultat for patienten ved opnåelse af høj professionel standard, effektiv res-sourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttil-fredshed og helhed i patientforløbet.

For den bariatriske patient er det af særlig stor be-tydning, at der er et effektivt, koordineret, højt pro-fessionelt og sammenhængende patientforløb til at igangsætte behandling, forhindre yderligere forværring af sygdom og tab af funktioner.

Der bør ved indlæggelsen og behandling af den baria-triske patient på sygehuset være det nødvendige udstyr til rådighed til diagnosticering og behandling, herun-der hjælpemidler. Personalet bør være uddannet til at passe og pleje og beherske brugen af hjælpemidler til den bariatriske patient, med udgangspunkt i patientens specifikke behov.

I kapitel 6, der omhandler organisering af indsatsen re-lateret til bariatriske patienter, præsenteres tre modeller for organisering. Håndtering af de bariatriske patienter er en ny opgave, der sandsynligvis vil blive mere omfat-tende i fremtiden, hvorfor det er nødvendigt at angribe opgaven systematisk.

Der er behov for kortlægning af patientgrundlaget og for at udarbejde en oversigt over de forhold af det sam-lede patientforløb, der vedrører indlæggelse, pleje og behandling af den bariatriske patient.

Der er særlige krav til indretning, udstyr og hjælpe-midler. Forflytning af den bariatriske patient kræver desuden særlige kompetencer hos personalet.

I kapitel 7 afrundes publikationen med en vurdering af, hvilke forhold ved bariatri der bør tages i betragtning i den fremtidige planlægning.

1

9

Antallet af svært overvægtige personer tiltager, ikke blot i Danmark, men over hele kloden. Udviklingen har karakter af en epidemi, der har vist sig tydeligst i USA (1.1). Fedme er en af de væsentligste risikofaktorer for udvikling af det metaboliske syndrom, type 2 diabetes og hjertekar-sygdomme (1.2). At få knækket og helst vendt fedmekurven er en påtrængende national og glo-bal opgave.

I det tidligere Storstrøms Amt, nu Region Sjællands sydlige del, har antallet af overvægtige været det højeste i landet i en lang årrække (1.3, 1.4). Antallet af indlagte svært overvægtige patienter er øget, og det har givet anledning til mangeartede fysiske, psykiske, sociale og praktisk/tekniske problemer. Dette førte i 2004 til dannelsen af en lokal “storstrømsk” arbejdsgruppe, der i 2005 kontaktede Netværket for at få dannet en natio-nalt baseret arbejdsgruppe med de svært overvægtige og deres problemer for øje.

For at markere en mere professionel holdning og ad-færd til de multiple problemer ved svær overvægt blev ordet bariatri introduceret, hvilket skete i august 2005 (1.4). Bariatri er et medicinsk speciale for den gren af medicinen, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse og behandling af personer med BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom og personer med BMI ≥ 40 med eller uden fedmerelateret sygdom (1.5).

Ordet baros er græsk og betyder tyngde. Det er kendt fra ordet barometer. Bariatri har været en anerkendt betegnelse i de angelsaksiske lande siden 1965. I USA findes bariatric societies, bariatric surgery, bariatric nurses og bariatric physicians (1.5).

Fedmeepidemien i Danmark, hvor 11,4 % af den voks-ne befolkning har BMI ≥ 30 (1.6), er begyndt at præge indlæggelserne på de danske sygehuse. I stigende grad optræder hidtil ukendte og komplekse problemer af teknisk, fysisk, psykisk og social karakter (1.7). Det har givet anledning til en målrettet, national og internatio-nal aktivitet samt specifikke tiltag.

Netværksgruppen Bariatriske patienter blev etableret i februar 2006, og gruppen har bestået af repræsentanter fra forskellige faggrupper fra medlemssygehuse. Net-værksgruppen har været inddelt i tre undergrupper, der i relation til gruppens kommissorium (bilag 1) har beskæftiget sig med diverse problemstillinger vedrø-rende bariatri. Netværksgruppen har udarbejdet tekst til publikationen, mens en redaktionsgruppe, bestående af medlemmer fra netværksgruppen, har foretaget den endelige bearbejdelse af publikationen.

Referencer1.1 Baskin ML, Ard J, Franklin F et al. Prevalence

of obesity in the United States. Obes rev 2005; 6: 5-7.

1.2 Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Di-agnosis and management of the metabolic syn-drome. Circulation 2005; 112: e285-90.

1.3 Juel K, Sørensen J, Hansen HB. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, 2006.

1.4 Ingerslev J. Bariatri – hvad er det? Ugeskr Læ-ger 2005; 167: 3077.

1.5 http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bariatrics.

1.6 Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. Sund-hed og sygelighed i Danmark & udviklingen siden 1987. Statens Institut for Folkesundhed, 2006.

1.7 Temanummer. Fedme – årsager, forebyggelse og behandling. Ugeskr Læger 2006; 168: 168–240.

Kapitel 1

Indledning

1

10

2

11

Dette kapitel omhandler begreberne overvægt, bariatri og bariatriske patienter, årsager til fedme og konsekven-ser heraf samt ældre og nye epidemiologiske data.

Indledning

Bariatri er et medicinsk speciale for den gren af medi-cinen, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyg-gelse og behandling af svær overvægt.

Brug af ordet bariatri har understøttet en tiltagende professionel holdning og adfærd over for svært over-vægtige og deres mange problemer.

Kapitel 2

Bariatri

Tabel 2.1. Klassifikation af ernæringstilstanden efter BMI

Klassifikationer efter BMI BMI Risiko for følgesygdomme

Undervægt ≤ 18,5 Let til moderat forhøjet

Normal vægt 18,5 – 24,9 Middel

Overvægt 25 – 29,9 Forhøjet

Fedme, klasse I 30 – 34,9 Moderat forhøjet

Fedme, klasse II 35 – 39,9 Svært forhøjet

Fedme, klasse III ≥ 40 Meget svært forhøjet

Tabel 2.2. Klassifikation af fedme efter livvidde i cm

Klassifikation efter livvidde i cm Normalt Let fedme med øget risiko for diabetes

Fedme med betydelig kardiovaskulær risiko

Kvinder < 80 cm ≥ 80 cm ≥ 88 cm

Mænd < 90 cm ≥ 90 cm ≥ 102 cm

Definitioner

Ernæring: Optagelse, bearbejdning, udnyttelse og udskillelse af næringsstoffer.

Ernæringsstilstanden: Organismens ernærings-mæssige beskaffenhed. Ernæringstilstanden afhænger af kropsbygning, vægt, højde og fedtfor-deling.

Klassifikation af ernæringstilstanden: WHO de-finerer ernæringstilstanden på baggrund af Body Mass Index (vægten i kg divideret med højden i m2) = BMI (tabel 2.1) og livvidde (tabel 2.2) (2.1).

(fortsætter)

2

12

udviklingen af fedme, som fremført af Berentzen et al. (2.9). Lavt uddannelsesniveau og miljø kan accelerere udviklingen af fedme, senest beskrevet af H. Brønnum-Hansen i 2007 (2.10, 2.11, 2.12). Monogene former for fedme har givet værdifuld viden om appetitregulering og fedmeudvikling. Kun én af disse former kan behand-les kausalt, nemlig mangel på hormonet leptin (2.13).

Leptin produceres i fedtvæv i mængder, der afhænger af fedtdepoternes størrelse. Jo større fedtdepot des mere leptin. Leptin kan øge forbrændingen og give mæthed. Det kan der-for virke som en slags fedttermostat (lipostat), der regulerer fedtdepoterne. Leptinbalancen er central for kroppens vel-færdsfornemmelse og er tilsyneladende medvirkende til pro-blemer med at gennemføre vægttab, idet også leptinbalancen skal genoprettes, for at kroppen igen føles i balance. Leptinba-lancen kan naturligvis normaliseres, f. eks. i forbindelse med vægttab, men tilvænningen til et nyt niveau tager tid. Centralt i hjernen har stoffet leptin tilsyneladende en rolle for, hvorle-des man fornemmer sin kropsvægt og mængden af fedtvæv. Bliver man overvægtig, ændres leptinbalancen langsomt, såle-des at kroppen gradvist indstiller sig på en overvægt, som kan fastholdes af leptinregulationen i hjernen (2.13).

Genetiske forholdDer er studier, som viser, at der er et arveligt element i fedme. Større epidemiologiske studier har estimeret, at arvelighed kan forklare 25-40 % af variationen af total fedme og 50 % af variationen af abdominal fedme. Evi-densen peger dog i retning af, at den arveligt bestemte tendens til fedme er multigenetisk (2.13).

Der er ikke klarlagt nogen sikker genetisk arvegang i relation til fedme. Der er undersøgt en lang række kan-didatgener, men kun nogle få har indtil videre kunnet kobles til fedme. Et enkelt, melanocortin-4 receptor (MC4R), forekommer med en hyppighed på 0,5 % - 6,0 % og menes i mindre omfang at bidrage til den al-mindeligt forekommende fedme (2.14).

Fedme er et familiært træk, viser mange tvillinge- og adoptionsundersøgelser, som til dels kan tilskrives fælles gener (2.15). Ifølge en evolutionshypotese har de fed-mefremkaldende gener i fortiden, med periodisk føde-mangel og behov for stor fysisk aktivitet, haft en positiv betydning for overlevelsen, men i de nuværende over-flodssamfund har det den modsatte effekt. Det er påvist, at der er en vis genetisk årsag til fedme, men det moleky-lær-genetiske grundlag er endnu ikke afklaret (2.16).

Der findes en række meget sjældne syndromer med ge-netiske defekter, hvor fedme er en del af syndromerne.

(Definitioner, fortsat)

Ved en vurdering udelukkende ud fra BMI vil der være risiko for fejlkilder. En meget muskuløs per-son kan således blive klassificeret som overvægtig, mens en ældre person med ringe muskelmasse og afkalkede knogler men stor mængde kropsfedt kan blive klassificeret som normal.

Klassifikation af fedme efter livvidde er et supple-ment til klassifikation efter BMI. Livvidden er som markør tæt forbundet med risikoen for diabetes og hjertekarsygdomme (2.2).

Bestemmelse af kropsfedtfordeling kan måles ret nøjagtigt ved magnetisk resonans eller CT-scan-ning og ved pletysmografi, der er en omstænde-lig proces. Undersøgelser med DEXA-scanning benyttes rutinemæssigt i mange studier. Modsat CT-scanning giver DEXA-scanning en mindre stråledosis og er ofte mere tilgængelig (også øko-nomisk) end f.eks. MR-scanning. Iltoptagelsen i kroppen giver et ret nøjagtigt mål for energiom-sætningen og kan nu måles ved hjælp af et Jaeger iltoptagelsessystem (2.3).

Bariatri: Det medicinske felt, der omhandler svær fedme og årsager hertil, relaterede sygdomme, forebyggelse og behandling. Ordet stammer fra græsk, baros, der betyder tyngde. I amerikansk sprogbrug har ordet været brugt siden 1965 og indgår nu i mange sammenhænge, blandt andet som bariatric surgery, bariatric medicine og baria-tric societies (2.4).

Bariatrisk patient: En bariatrisk patient defineres som en patient med BMI 35-39,9 med fedmerela-teret sygdom eller BMI ≥ 40 med eller uden fed-merelateret sygdom.

Årsager til fedme

Fedme skyldes et for stort energiindtag i forhold til energiforbruget. Årsagerne er multifaktorielle med genetiske, fysiske, psykiske og sociale faktorer (2.2). Genetiske faktorer spiller utvivlsomt en rolle (2.5, 2.6, 2.7). En ubalance i de socio-psyko-neuro-endokrine forhold kan give en ændring i fedtcellernes antal og følsomhed med fedme som resultat (2.8). Æn-dringer i proteinstofskiftet er en mulig komponent i

2

1�

Der kan nævnes Prader-Willis syndrom, Bardet-Biedls syndrom og Wilson-Turner syndrom.

Tidlig ernæring og fedmeDer er holdepunkter for, at ernæringen i fostertilstanden påvirker udviklingen af fedme senere i livet. Studier har vist, at underernæring i fostertilstanden i første og andet trimester er forbundet med voksenfedme, inklusiv abdo-minal fedme, mens underernæring i sidste trimester er forbundet med slankhed som voksen. Noget tyder på, at lav fødselsvægt hos mænd disponerer til senere ændring i fedtfordelingen med fedmeudvikling (2.17).

FedtfordelingenDen såkaldte ektopiske fedtaflejring er en fedtophobning i væv og organer uden for de almindelige fedtdepoter. Disse væv, der omfatter lever, muskler, hjerte, krøs og bugspytkirtel, er ikke udviklede til at deponere fedt. Når vævene udsættes for overflod af fedt, tager de skade. Det er i højere grad den abnorme fedtfordeling snarere end den totale fedtmasse, der er sygdomsfremkaldende.

EnergiindtagelsenOmkring anden verdenskrig udgjorde fedtet i kosten ca. 35 % af det samlede energiindhold. I slutningen af 1980’erne kom mere end 40 % af energien fra fedt. Samti-dig havde kosten ændret sig hen imod et mindre indtag af kornprodukter og kartofler samt et øget indtag af kød og mælkeprodukter. Parallelt med stigningen i kostens fedt-indhold skete der en stigning i forekomsten af fedme. De seneste år har kostens fedtindhold været dalende (2.18).

Indtaget af sukker, alkohol, forarbejdede levnedsmidler, manglende kostfibre og diverse andre kostparametre kan tilskrives en større eller mindre indflydelse på fore-komsten af fedme. Kosten er en medvirkende årsag til, at stadig flere danskere bliver fede.

Flere studier har vist en sammenhæng mellem stor alkoholindtagelse og abdominal fedme (Cigolini et al., 1991) (2.19), Sakurai et al., 1997 (2.20), men andre har ikke kunnet genfinde dette (Hodge et al., 1996) (2.21). Duncan et al. fandt i 1995 (2.22), at abdominal fedme var negativt associeret til indtagelsen af vin og positivt til øl og spiritus. De mange forskelligartede resultater understreger, at det er vanskeligt at drage konklusioner, ikke mindst da der er mangeartede facetter forbundet med livsførelse og alkoholindtagelse.

Fedtvævet er et metabolisk aktivt væv, der producerer leptin, adipsin og adiponectin samt andre hormoner og proteiner. Vævet synes aktivt at ophobe fedt, snarere end passivt at modtage det (2.23).

En overvægtig person indtager basalt mere energi end en normalvægtig ved opretholdelse af sin vægt. Det op-timale for den overvægtige person er derfor at nedsætte energiindtagelsen.

EnergiforbrugetMange forhold tyder på en stor reduktion i befolknin-gens fysiske aktivitetsniveau gennem de seneste årtier. I denne periode, hvor fedmeforekomsten er steget vold-somt, har der været en betydelig reduktion i det samle-de energiforbrug ved arbejde i industri og landbrug på baggrund af den øgede automatisering og motorisering. Den store udbredelse af biler, fjernsyn og computere er også sammenfaldende med den øgede fedmeforekomst (2.23). Det diskuteres, om den ændrede fysiske aktivitet er den primære årsag til fedmeepidemien eller, om det er en del af en større sammenhæng.

Kortlægning gennemført af European Youth Heart Study (EYHS), som er et europæisk multicenterstudie til kort-lægning af risikofaktorer for hjertekarsygdomme hos børn i Europa, viser, at der er en direkte sammenhæng mellem fedme hos børn og den tid, de bruger på compu-terspil hver dag. Børn, der bruger mere end en time om dagen på computerspil, har mere end tre gange forøget risiko for at være blandt de 10 % tykkeste (2.24).

Blandt voksne er immobilisering en af de væsentligste årsager til fedme. Det bedste værn mod den arbejdsbe-tingede immobilisering er øget fysisk aktivitet i fritiden. Det er veldokumenteret, at en øgning af den fysiske ak-tivitet kan lede til vægttab, især hvis aktiviteten kombi-neres med en omlægning til mere fedtfattig kost (2.25).

Tabel 2.3. Energiforbrug (kJ)

Passiv livsstil kJ Aktiv livsstil kJ

Bruge elevator 3 etagerBil til/fra arbejdeFjernbetjeningRengøringshjælpSidde foran tv

3

6530

68

Trappe op/nedCykle på arbejde 20 min × 2Rejse + skift af tv-kanalRengøring × 1 time ugentligGå i 45 min

45

600

15

187675

Total 139 Total 1.522

2

14

Nikotin øger stofskiftet, og rygning medfører reduceret fødeindtagelse. Rygere har generelt et lavere BMI end ikke-rygere (2.26). Der er store helbredsmæssige for-dele ved rygeophør, og disse fordele er større end den risiko, der er forbundet med en mindre vægtstigning ved rygeophør. Dette er også gældende for bariatriske patienter.

Fedme og medicinEn lang række lægemidler har som bivirkning, at vægten øges. Det drejer sig specielt om de ældre anti-depressive midler som tricykliske antidepressiva, visse antipsykotika, antimigrænemidler, glitazoner, hormo-ner og visse antiepileptika.

Tabel 2.4. Eksempler på lægemidler, der kan have vægtøg-ning som bivirkning (WHO)

Lægemiddel Behandlingsårsag

Tricykliske antidepresssiva Depression

Sulfonylurinstoffer Diabetes

Betablokkere, non-selektive Hypertension. Akut myokardieinfarkt

Visse præventive midler Graviditetsforebyggende

Kortikosteroider Kronisk lungesygdom, gigtsygdomme m.m.

Insulin Diabetes

Cyproheptadin Allergi og høfeber

Natriumvalproat, neuroleptika Epilepsi

Høj-dosis antipsykotika Psykoser

Pizotifen Vasomotorisk hovedpine

Medicinske sygdommeUd over meget sjældne genetiske sygdomme som Pra-der-Willis Syndrom og Bardet-Biedl Syndrom kan fed-me optræde ved Polycystisk Ovarie Syndrom, sjældne hypotalamiske skader og Cushings sygdom (cortisol-overproduktion). Ved for lavt stofskifte (myksødem) kan der ses udvikling af overvægt, men ikke af fedme.

Psykosociale faktorerOmsorgssvigt i barndommen har vist sig at være en risikofaktor for udvikling af fedme senere i livet (2.12). En dansk undersøgelse har påvist sammenhæng mel-

lem forældrenes uddannelses- og arbejdsmæssige bag-grund og derudover moderens holdning til og viden om søde sager i børneopdragelsen (2.15). Kendskabet i befolkningen til sunde kostvalg er relativt højt, men befolkningens konkrete valg lever generelt ikke op til anbefalingerne. Kendskab til sund kost om-sættes ikke i tilstrækkeligt omfang til handling, specielt ikke i gruppen med kort uddannelse.

Andre faktorerVirusinfektion som årsag til fedme har været overve-jet. Dhurandhar (2.27) har fundet seks virusformer, der synes at kunne påvirke kroppens fedtmængde og blodlipider hos dyr. To typer af adenovirus, SMAM-1 og Ad-36, kan muligvis forbindes med fedme hos men-nesker, men forholdene er ikke klarlagte. Tarmfloraens betydning for overvægt har været diskuteret og under-søgt af Backhead, hvis præliminære resultater fra dyre-eksperimenter kunne tale for, at tarmfloraen kan blive mere effektiv til at udnytte energi fra ellers ufordøjelige kostkomponenter (2.28).

Helbredsmæssige konsekvenser for patienten

Store observationsstudier og gennemgang af danske forhold (2.29, 2.30) har vist, at fedme øger risikoen for udvikling af det metaboliske syndrom, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, hypertension samt mange andre sygdomme og tilstande. Dertil kommer væsentlige psykosociale problemer. Risikoen for udvikling af type 2 diabetes stiger i takt med stigende BMI og kan øges med en faktor 6-10 sammenholdt med personer med normal vægt (2.31). Andre fysiske sygdomme og lidel-ser, der forekommer som konsekvenser af fedme, er slidgigt, galdesten, hjertekarsygdom samt søvnapnø. De største risikofaktorer for udvikling af hjertekarlidelser og/eller diabetes i relation til fedme er rygning, fysisk inaktivitet, hypertension, forhøjet total- samt LDL-ko-lesterol, nedsat HDL-kolesterol, forhøjede triclycerider, faste-plasmaglukose over 6,1 mmol/l, nedsat glukose-tolerance og familiær forekomst af hjertekarsygdom (2.30).

2

15

Tabel 2.5. Følgetilstande og sygdomme ved overvægt

- Ikke-insulinkrævende diabetes

- Hypertension

- Åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom og

hjerneblødning

- Podagra

- Insulinresistenssyndrom (syndroma X)

- Hypoventilationssyndrom og søvnapnø

- Lever-galdevejssygdom

- Cancer: > 40 %’s overvægt = 50 % øget risiko

- Slidgigt

- Infertilitet

- Venøs insufficiens og sår

- Immobilitet

- Øget embolitendens

- Psykiske lidelser

- Sociale problemer

Tabel 2.6. Relativ risiko for udvikling af sygdomme hos personer med BMI ≥ �0 versus normal-vægtige personers risiko (BMI: 18,5 - 25), hvor normalvægtiges risiko = 1.

- Type 2 diabetes

- Hjertekarsygdom

- Slagtilfælde

- Hypertension

- Galdesten

- Slidgigt

- Åndedrætsbesvær (inkl. søvnapnø)

- Hormon- og fertilitetsforstyrrelser

- Cancer

6-10

2

2-3

3-5

3-4

2-3

3-4

2

1,4

Fedme og de mange følgesygdomme nedsætter mulig-hederne for at motionere, hvilket yderligere forværrer følgesygdommene. Et er de fysiske følger af fedmen, noget andet og mindst lige så væsentligt er de psykiske problemer med depressioner, nedsat selvværd, selvre-spekt og ofte sparsom livsglæde.

Sundhedsøkonomiske konse-kvenser

Ud over de fysiske konsekvenser er der tale om bety-delige økonomiske omkostninger ved svær overvægt og fedme (2.32). Omkostningerne går til behandling af overvægt og fedme samt til diagnosticering og be-handling af sygdomme, der er en følge af overvægt og fedme. Indirekte udgifter for samfundet er betinget af øget sygefravær, førtidspension og det produkti-onstab, der er forbundet med nedsat arbejdskraft hos overvægtige personer. Endelig er der de mere uhånd-gribelige udgifter for det enkelte individ, betinget af fedmens indflydelse på livskvalitet og helbredet gene-relt (2.30).

De økonomiske beregninger af konsekvenserne af fedme viser, at fedmens andel af de samlede sundheds-udgifter ligger mellem 1 % (Frankrig) og 7,8 % (USA) (2.32). Nye beregninger fra Danmark viser, at omkost-ningerne forbundet med fedmerelaterede kontakter i 2003 beløb sig til 1.024 mio. kr. svarende til 2,8 % af de danske sygehuses driftsomkostninger (2.33).

Udgifterne til bariatriske patienter er steget betydeligt de seneste år. Indlæggelsestiden er mere end fordob-let i forhold til gennemsnittet. Behovet for specielle hjælpemidler, der ofte koster 4-6 gange det normale, er desuden steget. Det samme gælder behovet for pleje-personale.

Ud over de fysiske omkostninger for individet samt sundhedsudgifter relaterede til fedme er der ifølge WHO, ligeledes tale om psykiske samt sociale konse-kvenser for personer med fedme, som det ikke er mu-ligt at værdisætte materielt eller økonomisk. Det drejer sig om oplevelse af manglende sundhed, psykosocialt stress, ængstelse og lavt selvværd. Derudover beskri-ver rapporten social isolation, kedsomhed, træthed og depression, ringe anseelse, despekt, fordomme, mob-ning, højere arbejdsløshed, jobmæssig diskrimination, lav socioøkonomisk status, lavere uddannelsesniveau, lavere funktionsniveau samt ulykkeligt ægteskab som hyppige konsekvenser hos personer med fedme.

Det har samfundsmæssige og økonomiske konsekven-ser, at mennesker med et lavt uddannelsesniveau har et kortere liv og flere leveår med sygdom end mennesker med et højt uddannelsesniveau (2.10)

2

16

Epidemiologi

I det følgende belyses epidemiologiske forhold vedrø-rende overvægt ud fra foreliggende data og ud fra nye data, indsamlede ved to spørgeskemaundersøgelser, som Netværket har gennemført i 2006 og 2007.

Foreliggende dataDanske data om overvægt blandt voksne er blandt an-det offentliggjort af 1) Statens Institut for Folkesundhed (2.31), 2) Copenhagen Heart Study (Østerbroundersø-gelsen) (2.34), 3) Research Center for Health (Befolk-ningsundersøgelserne i Glostrup) (2.35), 4) Storstrøms Amt (2.36) samt belyst i temanummer af Ugeskrift for Læger i 2006 (2.37).

Andelen af personer over 16 år med BMI ≥ 30 udgjorde i 2005 11,4 % ifølge Statens Institut for Folkesundhed (SIF). Hos mændene er der tale om 11,8 %, og hos kvinderne er tallet 11,0 %). Den laveste forekomst ses i gruppen 16-24-årige, hvor 4-5 % har BMI ≥ 30.

Der er sket en voldsom stigning i andelen af perso-ner med BMI ≥ 30 de senere år. I 1987 var andelen på 5,5 %, i 2000 var der tale om 9,5 %, mens andelen i 2005 var på 11,4 % (2.31). Den største relative stigning er sket i gruppen af 16-24-årige mænd (fra 1 % i 1987 til 4 % i 2005) og blandt kvinder i grupperne 16-24 år (fra 1 % i 1987 til 5 % i 2005) og 25-44 år (fra 3 % i 1987 til 11 % i 2005).

Siden 1947 er prævalensen af fedme blandt 6-8-årige piger øget med en faktor 20 og blandt 14-16-årige piger med en faktor 6. Blandt 6-8-årige drenge er prævalen-sen af fedme steget med en faktor 115 og blandt 14-16-årige drenge med en faktor 39. Fortsætter udviklingen, anslår prognoser, at prævalensen af svært overvægtige de næste 20 år vil øges til 25-30 % (2.38).

Research Center for Health, Glostrup, stillede Inter99-data om BMI og livvidde fra 6.784 observationer på 3.482 kvinder (51,3 %) og 3.302 mænd (48,7 %) til rå-dighed. Disse data viste, at 5,8 % af kvinderne og 3,6 % af mændene havde BMI ≥ 35.

Tabel 2.7. Data om BMI fra Inter99, Research Center for Health, Glostrup. Deltagerne er fra en repræsentativ, dansk befolkningsgruppe

BMI Kvinder Mænd

N % N %

≤ 18,5 64 1,84 9 0,27

18,5 – 24,9 1.745 50,16 1.108 33,57

25,0 – 29,9 1.055 30,32 1.606 48,65

30,0 – 34,9 412 11,84 460 13,94

35,0 – 39,9 135 3,88 95 2,88

≥ 40,0 68 1,95 23 0,70

3.479 100,00 3.301 100,00

Figur 2.1. Personer med BMI ≥�0 i relation til alder

Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

% %

65+ år45-64 år25-44 år16-24 år

1987 1994 2000 2005 1987 1994 2000 2005

0

2

4

6

8

10

12

14

16

65+ år45-64 år25-44 år16-24 år

Mænd Kvinder

2

17

Nye epidemiologiske data om indlagte bariatriske patienter

Spørgeskema til praktiserende læger i Storstrøms Amt 2005I Storstrøms Amt med en befolkning på 263.000 perso-ner blev der i sommeren 2005 udsendt spørgeskema til samtlige praktiserende læger. Der blev besvaret enkle spørgsmål om, hvor mange patienter der gav anledning til problemer pga. svær overvægt samt problemernes karakter. Besvarelserne omfattede ca. 153.000 patienter, hvoraf 2.272 (1,5 %) var så svært overvægtige, at der opstod praktiske problemer, oftest med stole, vægte, un-dersøgelseslejer og sikkerhed.

Telefoninterview på somatiske afdelinger i Storstrøms Amt 2005 og 2006I 2005 og 2006 blev der foretaget tre telefoninterviews vedrørende bariatriske patienter i samtlige somatiske afdelinger i Storstrøms Amt med i alt 740 sengepladser. Der var henholdsvis 15 (2,0 %), 20 (2,7 %) og 19 (2,6 %) svært overvægtige. Behovet for bariatriske hjælpemidler steg væsentligt i takt med øget fokus på problemet bari-atri og med tilbud om flere hjælpemidler fra Bariatrisk Center i Fakse. Spørgeskemaundersøgelse på sygehuse i Netværket 2006Den 27. april 2006 blev der gennemført en tværsnitsun-dersøgelse på Netværkets medlemssygehuse, hvor antal-let af patienter med BMI ≥ 35 eller vægt ≥ 120 kg skulle registreres på alle afdelinger. Alle medlemssygehuse i Netværket blev kontaktet via Netværkets sekretariat, og en kontaktperson på hvert sygehus blev opfordret til at distribuere et spørgeskema til alle afdelingsledelser.

Spørgeskemaet omfattede navn på afdeling og sygehus samt antal indlagte patienter i afdelingen. Vægt, højde, køn og alder skulle opgives hos patienter med BMI ≥ 35 eller vægt ≥ 120 kg.

I alt svarede 399 afdelinger fordelt på 49 sygehuse. Det totale antal patienter var 9.773, hvoraf 9.228 var indlagte og 545 ambulante. Blandt de 9.773 patienter opfyldte 343 kriterierne for at være bariatriske patienter ud fra BMI, hvilket svarer til 3,5 % af patienterne. Specifik højde og vægt forelå på 297 patienter (tabel 2.8). For 46 patienter forelå BMI med uspecificerede angivelser som BMI ≥ 35.

Besvarelsen skete per brev, fax og e-mail. Ved forekomst af inkomplette spørgeskemaer, blev de respektive afde-linger kontaktet telefonisk, per mail eller fax.

Data blev indtastet i Excel-dataark. Afdelingernes regi-streringsnumre blev fundet frem og indtastet. Statistisk bearbejdelse blev udført i Storstrøms Amts sygehusad-ministration. Supplerende analyse af data planlægges.

Tabel 2.8. BMI blandt 297 mænd og kvinder

BMI AntalKvinder & mænd

GennemsnitBMI

GennemsnitHøjde i cm

GennemsnitVægt i kg

30 – 39,9 181 36,9 172,9 110,4

40 – 49,9 93 43,6 169,4 125,7

≥ 50 23 55,4 169,5 159,3

Antallet af bariatriske patienter på 3,5 % er lavere, end det kunne forventes ud fra befolkningsundersøgelsernes resultater. Tværsnitsundersøgelsen skal betragtes som en pilotundersøgelse, der skal danne basis for fremskaf-felse af mere viden og videre studier af forekomst af og ændring i denne gruppe patienter.

Spørgeskemaundersøgelse på sygehuse i Netværket 2007Den 10. maj 2007 gennemførtes yderligere en tværsnits-undersøgelse. Denne undersøgelse skete i samarbejde mellem netværksgruppen, Netværkets sekretariat og firmaet Invisense.

Ligesom i 2006 blev alle medlemssygehuse i Netværket kontaktet via Netværkets sekretariat. Denne gang blev en kontaktperson på hvert sygehus bedt om at videre-formidle information om undersøgelsen til alle kliniske afdelinger. Spørgeskemaet var placeret på en hjemme-side, hvor udfyldelse og afsendelse foregik.

Spørgeskemaet omfattede angivelse af afdelingens re-gistreringsnummer i Sundhedsstyrelsens sygehus-/af-

2

18

delingsklassifikation samt spørgsmål vedrørende antal disponible sengepladser, antal indlagte patienter, antal bariatriske patienter (alder, højde, vægt og blodtryk). Besvarelserne af spørgeskemaet indløb gradvist i løbet af en uge, hvorpå undersøgelsen blev lukket.

Der indkom 212 besvarelser omfattende 4.372 dispo-nible sengepladser med 4.718 patienter. Heraf var 219 patienter noteret med BMI ≥ 35, hvilket svarer til 4,6 %. Specifik højde og vægt forelå ved størstedelen af disse patienter, og beregning af BMI viste, at nogle af patien-terne ikke havde BMI ≥ 35. På denne baggrund reduce-res andelen af bariatriske patienter i undersøgelsen til 4,4 %.

Data ses i tabel 2.9 og figur 2.2. Der indgår data fra de 176 patienter, hvor måling af højde og vægt viste BMI ≥ 35, og fra de 153 af disse patienter, hvor blodtryksvær-dier var angivet.

Tabel 2.9. Gennemsnit, spredning og antal data for indlagte bariatriske patienter 2007

Alder år

Højde cm

Vægt kg

Systolisk blodtryk mmHg

Diastolisk blodtryk mmHg

BMIKg/m2

Gennemsnit 53,1 170,6 121,4 137,5 80,3 41,6

Spredning 15,9 9,4 23,2 22,2 14,7 6,7

Antal 176 176 176 153 153 176

Figur 2.2. Aldersfordelingen blandt 176 indlagte bariatriske patienter 2007

Data kan analyseres yderligere, således at der kan ske en sammenligning med besvarelser fra identiske registre-ringsnumre.

Diskussion Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen i 2006 viste en forekomst af indlagte/ambulante bariatriske patienter på 3,5 %. Spørgeskemaundersøgelsen skal betragtes som en pilotundersøgelse, der skal danne basis for fremskaffelse af mere viden og videre studier af forekomst af og ændring i denne gruppe patien-ter. Ved undersøgelsen i 2007 var antallet af indlagte bariatriske patienter 4,4 %. Der er således sket en stigning i antallet af bariatriske patienter fra 3,5 % til 4,4 %. Dette svarer til, at antallet er øget med en fjer-dedel, hvilket bør betragtes med alvor. Det skal dog bemærkes, at de to undersøgelser ikke er fuldt ud sammenlignelige grundet metodemæssige forskelle.

Antal bariatriske patienter i undersøgelsen

Aldersgruppe

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

80+67-7945-6625-4416-24

2

19

De fundne oplysninger vil blive bearbejdet yderligere i andet regi. Resultaterne giver mulighed for organise-ring samt optimeret planlægning vedrørende indkøb af hjælpemidler, indretning af lokaliteter og uddannelse af personale, ikke mindst i forflytningsteknik.

Fundene bør inspirere til nationalt og lokalt, offentligt og privat samarbejde omkring de mange og komplekse opgaver, således at det bliver muligt at give bariatriske patienter gode forløb.

Efter litteraturstudier og studieture til USA og England blev navneordet bariatri og tillægsordet bariatrisk ind-ført i Danmark og brugt som i de angelsaksiske lande siden 1965. Definitionen af en bariatrisk tilstand som BMI 35-39,9 med vægtrelateret sygdom eller BMI ≥ 40 med eller uden fedmerelateret sygdom kan og bør dis-kuteres nærmere.

Gennemsnitsindlæggelsestiden for de bariatriske patienter er mindst dobbelt så lang som for andre pa-tienter. Bariatriske patienter har ofte mange og kompli-cerede sygdomme, der fordrer specielt og omkostnings-tungt materiel samt mere plejepersonale. Der er basis for at drøfte, om DRG-takster bør omfatte bariatriske patienter i lighed med, at de geriatriske patienter afreg-nes efter funktionsniveau, karakteriseret ved Barthel Index.

De skadelige følger af svær fedme med øget sygelighed og dødelighed grundet hjertekarsygdomme og diabe-tes, slidgigt, cancer og sår samt nedsat livskvalitet er velkendte. Det bør give anledning til primær profy-lakse, ikke mindst blandt børn og unge. Overvægt er årsag til psykiske og psykosomatiske problemer. Dette er berørt i en sundhedsantropologisk afhandling med udgangspunkt i bariatrien på Fakse Sygehus fra 2006 af Jytte Tolstrup, der løfter en flig for de psykiske forhold (2.39).

De tilgrundliggende forhold for overspisning bør bely-ses yderligere ved nye og målrettede studier. Ensomme Gamles Værn (EGV) har i 2007 igangsat flere ph.d.-stu-dier af svært overvægtige ældre.

I 2005 blev der indsamlet oplysninger fra de praktise-rende læger for at få belyst omfanget af de praktiske problemer vedrørende bariatriske patienter. De prak-tiserende læger fandt “kun” problemer for 1,5 % af patienterne. På det tidspunkt var opmærksomheden vedrørende bariatriske patienter ikke så stor som blot et år senere (2.40).

Der blev velvilligt stillet data til rådighed fra Copen-hagen Heart Study og Research Center for Health, Glostrup. I disse materialer var 3,0 – 3,5 – 5,8 % perso-ner/patienter bariatriske.

Konklusion

Fedme skyldes et for stort energiindtag i forhold til energiforbruget. Årsagerne til fedme er multifaktorielle med genetiske, fysiske, psykiske og sociale faktorer.

Svær overvægt og fedme har mange helbredsmæssige konsekvenser. Mange studier viser således, at fedme øger risikoen for udvikling af en lang række sygdomme og tilstande, herunder det metaboliske syndrom, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme og hypertension.

Der er tale om betydelige økonomiske omkostninger ved svær overvægt og fedme. Omkostningerne går til behandling af overvægt og fedme samt til diagnosti-cering og behandling af sygdomme, der er en følge af overvægt og fedme.

Ved befolkningsundersøgelser i Danmark er forekom-sten af overvægtige borgere steget markant gennem de seneste år. I spørgeskemaundersøgelserne på danske sygehuse i 2006 og 2007 var forekomsten af bariatriske patienter henholdsvis 3,5 % og 4,4 %. Det svarer til, at antallet af bariatriske patienter er øget med en fjerdedel i løbet af et år. For at kunne følge udviklingen tæt anbe-faler netværksgruppen, at spørgeskemaundersøgelser gennemføres årligt.

Referencer

2.1 WHO Technical report series, no 894, World Health Organization 2000.

2.2 Gundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diag-nosis and management of the metabolic syn-drome. Circulation 2005; 112: e285-90.

2.3 Foss Ø, Hallén J. Validity and stability of a com-puterized metabolic system with mixing cham-ber. Int J Sports Med 2005; 26: 569-75.

2.4 http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bariatrics.

2

20

2.5 Maes HH, Neale MC, Eaves LJ. Genetic and en-vironmental factors in relative body weight and human adiposity. Behav Gent 1997; 27: 325-51.

2.6 Echwald SM, Larsen PJ, Pedersen OB et al. Fed-mens genetik. Ugeskr Læger 2006; 168: 150-2.

2.7 Larsen PJ. Molekylær patogenese ved monogen og polygen fedme. Ugeskr Læger 2006; 168: 152-5.

2.8 Sørensen TIA. Fedmens enkle paradigmer. Ugeskr Læger 2001; 163: 2903.

2.9 Berentzen T, Dalsgaard LT, Eaves LJ et al. Inter-actions between physical activity and variants of the genes encoding uncoupling proteins -2 and -3 in relation to body weight changes du-ring a 10-y follow-up. Int J Obes Relat Metab Disord 2005; 29: 93-9.

2.10 Brønnum-Hansen H. Social ulighed i sygdoms-byrde. Ugeskr Læger 2007; 169: 2526-8.

2.11 French SA, Story M, Neumark-Sztainer D et al. Fast food restaurant use among adolescents: association with nutrient intake, food choises and behavorial and psychosocial variables. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1823-33.

2.12 Lissau I, Sørensen TIA. Parental neglect during childhood and increased risk of obesity. Lancet 1994; 343: 324-7.

2.13 Larsen LH, Echwald SM, Sørensen TIA et al. Prevalence of mutations and functional analyses of melanocortin 4 receptor variants identified among 750 men with juvenile onset obesity. JCEM 2005; 90:219-24.

2.14 Bruun JM, Pedersen SB, Richelsen B. Mono-gene former for fedme med speciel fokus på melanocortin 4 receptor-mutationer. Ugeskr Læger 2004; 166: 3811-4.

2.15 Poulsen P, Vaag A, Kyvik KO et al. Genetic ver-sus environmental aetiology of the metabolic syndrome and its various components. Diabe-tologia 2001; 44: 537-43.

2.16 Thomsen BL, Ekstrøm CT, Sørensen TIA. De-velopment of the obesity epidemic in Denmark: cohort, time, and age effects among boys born in 1930-1975. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23: 693-701.

2.17 Rasmussen EL, Malis C, Jensen CB et al. Al-tered fat distribution in young adult men who

have low birth-weight. Diabetes Care 2005; 28: 151-3.

2.18 Matthiesen J, Rasmussen LB, Andersen LB et al. Kost og fysisk aktivitet – fælles aktører i syg-domsforebyggelsen. Fødevarerapport 2003:03 fra Fødevaredirektoratet.

2.19 Cigolini M, Targher G, Bergamo IA et al. Moderate alcohol consumption and its con-sequences. Invest 1996; 26: 247-53.

2.20 Sakurai Y, Umeda T, Shinchi K et al. Relation of total and beverage-specific alcohol intake to body mass index and waist-to-hip ratio: a study of self-defence officials in Japan. Eur J Epide-miol 2007; 13: 893-8.

2.21 Hodge AM, Dowse GK, Gareeboo H et al. In-cidence, increasing prevalence, and predictors of change in obesity and fat distribution over 5 years in the rapidly developing population of Mauritius. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20: 137-46.

2.22 Duncan BB, Chambless LE, Schmidt MI et al. Association of the waist-to-hip ratio is different with wine than with beer or hard liquor con-sumption. Atherosclerosis Risk in Communi-ties Study Investigators. Am J Epidemiol 1995; 142: 1034–8.

2.23 Vaag A, Brøns C, Appel JS et al. Metaboliske konsekvenser af overfodring. Ugeskr Læger 2006; 168: 183-7.

2.24 Wedderkopp N, Andersen LB, Hansen HS et al. Fedme blandt børn – med særlig vægt på dan-ske forhold. Ugeskr Læger 2001; 163: 2907-12.

2.25 Pedersen BK. Fitness, fysisk aktivitet og død af alle årsager. Ugeskr Læger 2006; 168: 137-44.

2.26 Hansen NS. Tobakkens biologi. Tobaksskaderå-det, 1994.

2.27 Dhurandhar NV. Infectobesity: Obesity of in-fectious origin. J Nutr 2001; 131: 2794S-7S.

2.28 Backhead F, Ding H, Wang T et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proc Natl Acad Sci 2004; 101: 15718-23.

2.29 Obesity, An epidemic. World Health Organiza-tion, Geneva, 2000.

2

21

2.30 Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risi-kofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, 2007: 169-89.

2.31 Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. Sund-hed og sygelighed i Danmark 2005 & udviklin-gen siden 1987. Statens Institut for folkesund-hed, 2006.

2.32 Pedersen KM. Adipositas og sundhedsøko-nomi. Ugeskr Læger 2006; 168: 196-201.

2.33 Worre-Jensen AL, Heitmann BL, Sørensen TIA. De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt. Indenrigs- & Sundhedsministe-riet, 2007.

2.34 Andersen UO, Jensen G. Decreasing populati-on blood pressure: 15 years of follow-up in the Copenhagen Heart Study. Blood Press 2004; 13: 176-82.

2.35 Research Center for Health, Glostrup. Inter99. Intern Statistisk Rapport, version 1, 2006.

2.36 Sekretariat for Netværk af forebyggende syge-huse i Danmark. Forebyggende Sygehuse 2006; 2: 15.

2.37 Temanummer. Fedme – årsager, forebyggelse og behandling. Ugeskr Læger 2006; 168: 109-240.

2.38 Pearson S, Olsen LW, Hansen B et al. Stigning i overvægt og fedme blandt københavnske sko-lebørn i peioden 1947 – 2003. Ugeskr Læger 2005; 167: 158-62.

2.39 Tolstrup J. Overvægt – må man se i øjnene. Masterspeciale i Sundhedsantropologi. Køben-havns Universitet, 2006.

2.40 Ingerslev J, Lauritzen S, Hansen LP. Bariatri og strategi. Lægemagasinet 2006; 1: 14-6.

2

22

�

2�

I dette kapitel gennemgås retningslinjer for diætetisk, medicinsk og kirurgisk behandling af fedme.

Henvisning og forløb for be-handling af fedme

Bariatriske patienter bør primært henvises til medi-cinsk afdeling, der vurderer patientens sygehistorie og lægger en plan for det videre forløb med stillingtagen til diætetisk, medicinsk, psykologisk eller senere kirur-gisk behandling, eventuelt i kombination.

Ved det første besøg foretages journaloptagelse og prø-vetagning i medicinsk ambulatorium, og ved det følgen-de besøg foretages en samlet helbredsvurdering på bag-grund af de indhentede oplysninger og prøveresultater.

Journaloptagelsen omfatter bl.a.:

• Dispositioner til overvægt, diabetes, hjertekarsyg-domme, andet

• Udvikling af overvægten - overvægtsproblematik - i hvilken alder startede problemet?

• Maksimal vægt (kg)

• Maksimalt vægttab (kg)

• Tidligere vægttabsforsøg - diætetisk - farmakologisk - motionsprogrammer - socialprogrammer

• Spisemønster: hoved- og mellemmåltider, sammen-sætning, størrelser og tidspunkter, specielle forhold, f.eks. socialspisning, hyggespisning, trøstespisning, humørbestemt spisning, bulimiske træk, aften-/nat-spisning

• Sult og mæthedsfornemmelse

• Årsag til overvægten (patientens egen forklaring)

• Medicinanamnese (obs: neuroleptika, antidepressiva og antiepileptika)

• Objektiv undersøgelse med fokus på BMI, livvidde, fedtfordeling, dyskrine træk, behåring, striae, tand-status, struma, bevægeapparatet, hjerte- og lungeste-toskopi, abdomen, perifere pulse

• Obligatoriske undersøgelser: BT, EKG, røntgen af thorax, faste-blodglukose x 2, totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider, TSH, hæmoglobin, elektrolyter, kreatinin og levertal (evt. prolaktin og dU-kortisol)

• Følgesygdomme fra overvægten: diabetes, hyper-tension, hyperkolesterolæmi, søvnapnø, belast-ningssymptomer fra bevægeapparatet, belast-ningssymptomer fra kredsløbet, psykiske, sociale, personlige påvirkninger/begrænsninger

• Tidligere abdominalkirurgi, specielt øvre kirurgi

• Dispositioner psykiatrisk: depression, psykose, andet

• Tidligere psykiatrisk sygdom, psykiatrisk behandling

• Fysisk aktivitet/motionsvaner

• Misbrug: tobak, alkohol, cannabis, hårde stoffer

• Vurdering af personligheden: selvindsigt, moden-hed, motivation, forventninger til behandlingen (realistiske?), evne til at overholde aftaler (tidligere erfaringer med systematiske slankekure), selvværd (knyttet til trøstespisning?)

• Fokus på erkendte sygdomme og symptomer på be-tydelige interkurrente lidelser og komplikationer til overvægt.

Retningslinjer for behandlingBehandling af fedme er en specialistopgave og bør foregå i teamarbejde på udvalgte centre/afdelinger. Hvis den diætetiske og medicinske behandling ikke har haft den ønskede varige effekt, kan patienten henvises til ki-rurgisk behandling, såfremt patienten opfylder de fast-lagte kriterier. Patienten skal være indstillet på varige livsstilsændringer.

Kapitel �

Behandling

�

24

For at finde de rette behandlingstilbud bør der fore-tages en vurdering af, om patienten er motiveret for vægttab. Til hjælp hertil er udarbejdet ovenstående ru-tediagram (tabel 3.1) (3.1.)

Diætetisk behandling

Overvægtige personer, med øget risiko for at udvikle eller som har udviklet komplicerende lidelser, bør til-bydes henvisning til diætist med henblik på vægtredu-cerende kost. Foruden sygehussektoren kan dette ske i praksissektoren.

Det drejer sig om personer/patienter med:

• BMI 25,0-29,9 og øget taljeomkreds (≥ 88 cm for kvinder og ≥ 102 cm for mænd)

• BMI ≥ 30

I henhold til den foreliggende standard for diætetisk behandling med hypokalorisk fedtfattig kost bør der tilbydes et antal konsultationer, hvorefter de behand-lende læger evaluerer resultatet. I primærsektoren gen-nemføres der i den forbindelse diagnostik af eventuel diabetes, hypertension og dyslipidæmi samt en risiko-vurdering for hjertekarsygdom. Desuden rådgives om motion.

Langtidseffekten af alternative slankekure – især med højt proteinindtag – er ikke endeligt afklaret. Uanset sammensætning af kosten bør især personer med lang tids svær overvægt forsøges behandlet med en fast kostplan. Den praktiserende læge eller regionens en-dokrinologer er behandlingsansvarlige, indtil patienten eventuelt er henvist til fedmekirurgi eller medicinsk behandling.

Formodet overvægt hos patientEvaluering og behandling

Mål patientens vægt, højde og taljeomkreds. Beregn BMI.

BMI > 25 ellerTalje > 80 cm (K)Talje > 94 cm (M)

Mål og evaluer risikofaktorer: Hjertekarsygdom, type 2-diabetes, søvnapnø, slidgigt, andre komplika-tioner i forbindelse med overvægt, rygning, hypertension, høj LDL-, lav HDL-kolesterol, nedsat glukosetole-rance, fysisk inaktiv, høj fasteplas-maglukose, familiær disposition til præmatur hjerte-kar-sygdom eller type 2-diabetes.

BMI > 30 ellerBMI > 25-29,9 ellerTalje > 80 cm (K)Talje > 94 cm (M) og ≥ 2 risikofaktorer

Er patienten motiveret for vægttab?

Aftal mål for og behandling af overvægt

Mål: Vægttab på 10% af udgangsvægt, 0,5-1 kg pr. uge over 3-6 mdr.

BehandlingLivsstil: Nedsæt energiindtag med 2.000-4.000 kJ/dag.Øg fysisk aktivitet til mindst 30 min/dag.Ændre adfærd mod sund livsstil. Hyppig kontrol, ugentlig, initialt.

Farmakologisk:Hvis patienten ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 mdr. kan sibutramin (10-15 mg x 1 dagl.) eller orlistat (120 mg x 3 dgl. til hovedmåltider) overvejes hos patienter med BMI > 30 eller BMI > 27 eller talje > 88 cm (K), > 102 cm (M) og ≥ 2 risikofaktorer eller komplikation i forbindelse med overvægt (enkelttilskud skal evt. søges).

Kirurgisk:Ved BMI > 40 eller BMI > 35 og fedmerelateret sygdom kan laparoskopiskga-strisk banding eller gastrisk bypass foretaget af en erfaren kirurg overvejes hos udvalgte motiverede patienter, som ikke har tabt sig tilfredsstillende på anden vis. Patienten henvises til en medicinsk afdeling med visitationsret til kirurgisk behandling. Medicinsk og diætetisk forbehandling samt efterfølgende livslang kontrol er nødvendig. Aktuelt yderst begrænset kapacitet.

Rådgivning om vægthåndtering, om at undgå vægtøgning.

Løbende kontrol af vægt/BMI, talje og risikofaktorer.

Mål opnås

Fastlæg årsag til manglende vægttab, aftal evt. nye mål.

Rådgiv om vedligeholdelse af vægt-tabet, vægthåndtering– Kost– Fysisk aktivitet– Adfærd

Ja

Ja

Nej

Nej

Ja

Nej

Ja

Tabel 3.1. Retningslinjer, algoritme til evaluering og behandling af overvægt/fedme. Algoritmen har fokus på overvægt/fedme og er ikke beregnet som behandlingsalgoritme for de sygdomme eller risikofaktorer, som optræder i algorit-men. Taljemål iht. International Diabetes Federation (www.idf.org).

�

25

Medicinsk behandling

Medicinsk behandling kan overvejes hos patienter:

• Med BMI ≥ 30

• Med BMI 27,5-29,9 med diabetes, dyslipidæmi, hy-pertension, søvnapnø og/eller hjertekarsygdom

• Med taljeomkreds ≥ 88 cm for kvinder og ≥ 102 for mænd

• Hvor vægtreducerende diæt tidligere har medført mere end 2,5 kg’s vægttab på 4 uger (kriterium for enkelttilskud til Xenical), men aktuelt medført min-dre end 5 %’s vægttab efter 3 måneder (kriterium for enkelttilskud til Reductil)

Der skal søges enkelttilskud til den supplerende medi-cinske behandling. Behandlingen seponeres, hvis der er mindre end 5 %’s vægttab efter 3 måneder.

Begge rekommanderede lægemidler, orlistat (Xenical 120 mg x 3) og sibutramin (Reductil 10-15 mg x 1), har dokumenteret effekt på vægttabets størrelse og fastholdelsen af vægttabet, hvis de gives sammen med kostintervention. Effekten efter 1 år er sammenlignet med placebo gennemsnitlig 2,5-4 kg. Sideløbende med vægttabet opnås bedring i de kardiovaskulære risiko-faktorer, fraset en risiko for stigende blodtryk under sibutraminbehandling. Der er tilsyneladende ingen ad-ditiv effekt på vægttabet.

Præparatet rimonabant (en cannabinoid-receptoran-tagonist) (Acomplia) har i dosis 20 mg x 1 både effekt på vægt og flere elementer i det metaboliske syndrom. Tilskud gives kun – og behandling bør kun ordineres – hvis nonmedikamentel diætetisk behandling ikke har effekt.

Behandling med de rekommanderede lægemidler kræ-ver enkelttilskud, se medicinfortegnelse.

Hvis der ikke er effekt efter 3 måneder (aftalt kontrol hos læge), bør behandlingen seponeres. Ellers bør be-handlingen gennemføres i mindst 1 år.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling for fedme kan tilbydes til svært overvægtige, hvor den konventionelle behandling ikke har haft varig effekt. Kirurgisk behandling er aktuelt

den eneste behandling af fedme, hvor der kan doku-menteres langvarigt vægttab og reduktion af følgesyg-dommene (3.2, 3.3, 3.4, 3.5).

Sundhedsstyrelsen besluttede i december 2005, at fed-mekirurgi er en lands- og landsdelsfunktion, som skal foretages på fem centre i landet: Aalborg Sygehus, År-hus Universitetshospital, Odense Universitetshospital, Hvidovre Hospital og Glostrup Hospital (3.6). Fedme-operationer udføres endvidere på privathospitalerne Hamlet og Mølholm. Der er udarbejdet en fællesproto-kol, som al fedmekirurgi udføres i henhold til.

FormålFællesprotokollens formål er, på baggrund af Sund-hedsstyrelsens rapport (3.6), at sikre ensartede ret-ningslinjer for:

• Lokal organisering og kompetence

• Udvælgelse og udredning af patienter

• Behandling før operation

• Valg af operationstype

• Opfølgning og kontrol

• Kvalitetssikring.

Organisering og kompetenceBehandling af patienter med sygelig overvægt er en tværfaglig teamopgave, som inkluderer:

• Kirurgisk team med ekspertise inden for gastroente-rologisk kirurgi og avanceret laparoskopi (minimum to kirurger). Da det kirurgiske behandlingstilbud bør individualiseres og afhænger af patientens over-vægtsgrad, de relaterede sygdomme samt operative risici, bør det kirurgiske team beherske flere meto-der for at kunne tilbyde en optimal behandling af den enkelte patient. Afdelingen bør udføre mindst 80 fedmekirurgiske indgreb årligt, og den enkelte operatør mindst 35 årligt

• Medicinsk ekspertise med speciel interesse for be-handling af patienter med sygelig overvægt og fed-merelaterede sygdomme som diabetes, hypertension, hyperlipædemi, hjerteinsufficiens, steatose, podagra og søvnapnø

• Diætist og sygeplejefaglig ekspertise med bred viden om fedmebehandling og de fedmerelaterede syg-

�

26

domme samt viden om livsstilsændring og lærings-processer

• Operations- og anæstesiteam bestående af dedike-rede sygeplejersker oplært inden for avanceret lapa-roskopi og specifik fedmekirurgi.

Kriterier for udvælgelse og udredning Kirurgisk behandling overvejes hos patienter i alderen 20–60 år:

• Med BMI ≥ 40

• Med BMI ≥ 35 og komorbiditet i form af type 2 diabetes (HbA1c < 9 %), velbehandlet hypertension eller søvnapnø

• Hvor varigt vægttab ikke har kunnet opnås ved kon-ventionel ikke-kirurgisk behandling

• Hvor der ikke er kontraindikationer (3.7).

Kontraindikationer:

• Konkurrerende lidelser som øger den operative ri-siko uacceptabelt

• Aktivt ulcus

• Intraabdominalt infektiøst fokus (f.eks. diverticulitis, underlivsbetændelse)

• Tidligere større operationer på spiserøret, ventrikel, tyndtarm

• Svære hjerte-lungesygdomme

• Medikamentel frembragt fedme

• Alvorlige psykiatriske lidelser

• Spiseforstyrrelser

• Mental udviklingshæmning

• Alkohol- og medicinmisbrug

• Fedme som følge af kromosomfejl

• Væsentlig nedsat compliance

• Anden væsentlig lidelse.

Relative kontraindikationer (individuelt skøn):

• BMI ≥ 60

• Under 20 år eller over 55 år

• Tidligere abdominal kirurgi

• Psykiatrisk diagnose

• Nedsat compliance.

Supplerende undersøgelser inden kirurgisk behandling:

• Gastroskopi

• Ultralyd af abdomen

• Glucosebelastning

• Faste lipider.

Efter en samlet vurdering (medicinsk og kirurgisk) kan patienten indstilles til operation under forudsætning af de anførte reservationer. Eventuelle følgesygdomme, nydiagnosticerede eller kendt fra tidligere, behandles optimalt, og det videre behandlingsforløb planlægges i samarbejde med patienten.

Behandling før operationFor at mindske den operative risiko skal patienten præstere et vægttab på mindst 8 % af kropsvægten forud for operationen. Inden operationen har patienten løbende kontakt med både diætist og sygeplejerske, og i denne periode informeres der og udleveres infor-mationsmateriale om kost og motion. Det påpeges, at succesen af operationen i væsentlig grad afhænger af varige livsstilsændringer (3.7). Der tilstræbes et ryge-stop minimum seks uger før operationen. Dette sker for at mindske operative og postoperative komplikationer og for at understøtte vægttabet og fedtfordelingen post-operativt (3.7, 3.8).

Valg af operationstypeDer anvendes to laparoskopiske metoder: justerbar gastric banding og gastrisk bypass. Valget af operati-onsmetode beror på et individuelt skøn. Ved BMI > 45 foretrækkes primært gastric bypass.

Det forventede vægttab ved gastric bypass er højere end ved gastric banding. Ved gastric bypass er vægttabet i gennemsnit på 15 BMI-enheder, mens der ved gastric banding i gennemsnit ses et vægttab på 10 BMI-enhe-der. Vægttabet opnås inden for de første to år, og heref-ter er der oftest ingen vægtreduktion (3.6, 3.7).

Ved gastric banding placeres et justerbart gastrisk bånd omkring øverste del af mavesækken, resulterende i en mavesæk på ca. 25 ml, med en lille passage gennem båndet ned til resten af mavesækken. Via et kammer, der er placeret under huden, kan kirurgen justere bån-det og tilpasse åbningen.

�

27

Dette indgreb medfører hurtigere mæthed og forsinket tømning af mavesækken. Indgrebet er relativt enkelt og giver mulighed for konvertering til normal anatomi. Tidlige komplikationer er sjældne. Der kan opstå blød-ning, infektion, venetrombose, lungeemboli og føde-intolerance. Sene komplikationer kan være glidning af båndet, dilatation af den lille mavesæk og forskydning af kammeret. Gastric banding medfører i gennemsnit et vægttab på 50-60 % af overvægten. Indgrebet indebæ-rer en mortalitet på 0,05 %. (3.2, 3.9, 3,10).

Figur 3.1. Gastric banding

Bånd

Ny mavesæk

Kammer

Ved gastric bypass deles mavesækken i to dele. Den øverste lille mavesæk på ca. 20-30 ml forbindes til tyndtarmen via en Roux-en-Y teknik. Det resulterer i hurtig mæthed og moderat malabsorption af mikro-næringsstoffer som folat, calcium, jern og vitamin B12. Postoperativt påbegyndes derfor livslang behandling med multivitamintablet, D-vitamin og cyanocobala-min.

Laparoskopisk gastric bypass er teknisk meget kræ-vende og stiller betydelige krav til kirurgens erfaring med indgrebet (kirurgens indlæringskurve). Tidlige komplikationer er sårinfektion, blødning, lungeem-boli og anastomoselækage. De sene komplikationer er malabsorption, ulcus og anastomosestenose. Gastric bypass medfører i gennemsnit et vægttab på 60-80 % af overvægten (3.5, 3.7). Indgrebet indebærer en mortali-tet på 0,23 % forårsaget af anastomoselækage og lunge-emboli.

Figur 3.2. Laparoskopisk gastric bypass med Roux-en-Y slynge

Reduktion af følgesygdommeVed vægtreduktionen sker der en markant reduktion i de overvægtsrelaterede sygdomme. Meget af den viden, vi har om fedmekirurgi i Europa, kommer fra under-søgelsen The Swedish Obese Subjects (SOS) (3.3). Un-dersøgelsen er prospektiv og blev påbegyndt i 1987 og inkluderer 4.047 sammenlignelige fedmepatienter.

I undersøgelsen er 2.010 fedmeopereret, og 2.037 har modtaget konventionel behandling og fungerer som kontrolgruppe. De seneste resultater viser et signifikant fald på 31 % i mortaliteten 13 år efter fedmekirurgi samt et signifikant fald på 70 % i hyppigheden af dia-betes og en reduktion på 43 % i hyppigheden af akut myokardieinfarkt efter 10 års forløb. Resultaterne efter 16 år var, at 129 personer (6,3 %) i kontrolgruppen og 101 (5,0 %) i gruppen, der var fedmeopereret, var døde. De hyppigste dødsårsager var akut myokardieinfarkt med 25 personer i kontrolgruppen og 13 i gruppen, der var opereret, samt cancer med 47 personer i kon-trolgruppen og 29 i gruppen, der var opereret. (3.2, 3.7, 3.11). Fra USA er der i 2007 publiceret retrospektivt opgjort mortalitet blandt 7.925 adipøse patienter, der havde fået foretaget gastric bypass, sammenholdt med 7.925 adipøse fra en ikke-opereret kontrolgruppe. Den gen-nemsnitlige opfølgningstid var 7,1 år. Dødeligheden efter gatric bypass var reduceret med samlet 40 % (ned-sat dødelighed som følge af diabetes, hjertesygdom og cancer, men øget dødelighed som følge af ulykker og selvmord) (3.11, 3.12).

�

28

Fastholdelse af vægttabetPatienter med insulinbehandlet diabetes tilses første postoperative dag af medicinsk/endokrinologisk spe-ciallæge med henblik på regulering af insulinbehovet. Efter en gastric bypass operation sker der et kraftigt fald i insulinbehovet inden for det første døgn. Der aftales et tæt opfølgningsprogram for patienten i endo-krinologisk afdeling med henblik på fortsat regulering af den medicinske behandling.

Kirurgisk behandling for fedme har vist sig at være ef-fektiv på lang sigt. Efter 2 år var vægten steget med 0,1 % i kontrolgruppen, der fik konventionel behandling, og reduceret med 23 % i gruppen, der var opereret. Ef-ter 10 år var vægten steget med 1,6 % i kontrolgruppen og reduceret med 16 % i gruppen, der var opereret.

Opfølgning og kontrolDen opfølgende behandling og kontrol er væsentlig for at opnå et godt resultat på længere sigt og bør foreta-ges i et tæt samarbejde mellem teamets deltagere for at opnå en fælles erfaring. Den tætte kontrol varetages

af diætist og sygeplejerske, dels ved personlig kontakt, dels per telefon og e-mail.

Der arrangeres følgende lægekontroller:

• Gastric banding: 8 og 24 uger postoperativt med mulighed for justering af båndet under røntgen-gennemlysning, herefter halvårlige kontroller de første 2 år og efterfølgende årlige kontroller

• Gastrisk bypass: 1, 6, 12 mdr. postoperativt, herefter årlige kontroller.

Efter 2 år forventes ikke yderligere vægttab eller frem-komst af væsentlige komplikationer, så her udfærdiges en samlet status med gentagelse af undersøgelser og prøver som før operationen. Herefter lægges en plan for den videre opfølgning, som kan finde sted på lokalt sygehus eller hos praktiserende læge og med aftale om at kunne indhente oplysninger om blandt andet vægten og eventuelle bivirkninger.

Figur 3.3. Vægtændring blandt personer i SOS studie (The Swedish Obese Subjects) (�.�)

�

29

KvalitetssikringFor at opsamle, vurdere og reagere på resultaterne af fedmekirurgien, herunder visitation, patientforløb, kort- og langsigtede resultater samt komplikationer, re-gistreres følgende i en patientdatabase:

• Grundlæggende patientdata

• Tidligere non-farmakologisk behandling

• Tidligere/nuværende farmakologisk behandling

• Opnået vægttab ved ikke-kirurgisk behandling

• BMI

• Ledsagende følgesygdomme

• Operationstype

• Umiddelbare komplikationer til operationen (ana-stomosesvigt, sårproblemer, åndenød, lungebe-tændelse, akut myokardieinfarkt, lungeemboli, dyb venetrombose)

• Evt. død.

Ved efterfølgende kontrolbesøg registreres følgende:

• Opnået vægttab

• Komplikationer

• Følgesygdomme og herunder bedring af disse

• Ændring i livskvalitet.

Den databasemæssige opfølgning på den enkelte pa-tient er tidsubegrænset.

Konklusion

Svært overvægtige personer bør henvises til en me-dicinsk afdeling, der vurderer patientens sygehistorie og lægger en plan for forløbet med stillingtagen til diætetisk, medicinsk, psykologisk eller senere kirurgisk behandling, eventuelt i kombination.

Behandling af fedme er en specialistopgave og bør foregå i teamarbejde på udvalgte centre/afdelinger. Skønnes patienten egnet og motiveret til fedmebehand-ling, iværksættes behandlingen ud fra fastlagte kriterier. Hvis den diætetiske og medicinske behandling ikke har haft den ønskede varige effekt, kan patienten henvises til kirurgisk behandling, såfremt patienten opfylder de fastlagte kriterier. Patienten skal være indstillet på va-rige livsstilsændringer.

Undersøgelser viser, at kirurgisk behandling for fedme aktuelt er den eneste behandling, der kan dokumentere opnåelse og fastholdelse af vægttab på længere sigt. Ved et varigt vægttab sker der desuden en markant reduk-tion i de overvægtsrelaterede sygdomme. For at opnå et godt resultat på kort og længere sigt er det vigtigt, at patienten følger det fastlagte opfølgningsprogram.

Referencer3.1 Svendsen OL, Toubro S, Bruun JM et al. Ret-

ningslinjer for behandling af overvægt/fedme anno 2006. Ugeskr Læger 2006; 168: 180-2.

3.2 Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk fac-tors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683-93.

3.3 Torgerson JS, Sjöström L. The Swedish obese subjects (SOS) study - rationale and results. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25 Suppl 1: S2-4.

3.4 Pedersen SB, Møller D, Holme JB et al. Kirur-gisk behandling af svær fedme. Ugeskr Læger 2005; 167: 1942-5.

3.5 Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Ba-riatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.

3.6 Fedmekirurgi i Danmark. Sundhedsstyrelsen, 2005.

3.7 Hvolris L, Naver L. Moderne laparoskopisk adipositaskirurgi. Månedsskr Prakt Lægegern 1985: 140-3.

3.8 Canoy D, Wareham N, Luben R et al. Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population–based study. Obes Res 2005; 13: 1466-75.

3.9 Steffen R, Biertho L, Ricklin T et al. Laparosco-pic Swedish adjustable gastric banding: 6-year follow-up and comparison to other laparosco-pic bariatric procedures. Obes Surg 2003; 13: 404-11.

3.10 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995; 222: 339-53.

�

�0

3.11 Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effect of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741-52.

3.12 Adams TD, Gress RE, Smith SC et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357: 753-61.

4

�1

I dette kapitel defineres begreberne risikofaktorer, fore-byggelse, sundhedsfremme og rehabilitering, og der gi-ves en kort gennemgang af lovgrundlaget og nationale strategier for området svær overvægt.

Sundhedsloven

Af Sundhedsloven §1 fremgår: Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelser og funktions-begrænsninger for den enkelte (4.1). Der er således et lovmæssigt grundlag for at forebygge, fremme sundhed samt rehabilitere.

Risikofaktorer

Der er forskel på brugen af begrebet risikofaktor blandt fagfolk og i almindeligt sprogbrug. En risikofaktor kan defineres som en faktor, der på den ene eller anden måde øger risikoen for sygdom, funktionsnedsættelse eller død. WHO har i The world health report 2002 (4.2) arbejdet med 26 risikofaktorer, der strækker sig fra underernæring og urent vand til rygning, stort alko-holindtag, medicinmisbrug, overvægt, hypertension og kolesterol, usikker sex og manglende fysisk aktivitet.

Den epidemiologiske forskning er blevet i stand til at identificere flere og flere risikofaktorer for sygdom, før symptomer overhovedet viser sig. Den øgede viden om risikofaktorer har givet grobund for en voksende inte-resse for og bestræbelser på at forebygge udvikling af sygdom i befolkningen. Som led i forebyggelsesindsat-sen orienteres befolkningen om kendte risikofaktorer – f.eks. rygning, kost, alkohol, overvægt og arbejds-miljø – ud fra ønsket om at ændre befolkningens sund-hedsadfærd og derigennem forebygge sygdom og skabe mere sundhed. Orienteringen foregår både envejs, via for eksempel kampagner, eller som en dialog mellem sundhedspersonale og patienter i klinikken.

Statens Institut for Folkesundhed har for Sundheds-styrelsen beregnet, hvor meget en række risikofaktorer belaster folkesundheden (4.3). De risikofaktorer, der først og fremmest påvirker danskernes sundhed, er rygning, stort alkoholforbrug, fysisk inaktivitet, usund kost, stress og overvægt. Beregninger viser, at stor-rygere sammenlignet med aldrig-rygere dør 8-10 år tidligere. Alkoholmisbrug fører til øget sygelighed med mange indlæggelser og øget dødelighed. Der bliver år-ligt tildelt 2.800 førtidspensioner som følge af psykisk arbejdsbelastning. Desuden medfører fysisk inaktivitet 3,1 millioner fraværsdage årligt blandt erhvervsaktive.

Overvægt (BMI ≥ 25) tegner sig for godt 2 % af alle dødsfald, svært overvægtige (BMI ≥ 30) dør i gennem-snit 2-3 år for tidligt, svært overvægtige mænd kan for-vente knapt fem færre leveår uden langvarig belastende sygdom end normalvægtige, mens der er tale om 10 år blandt svært overvægtige kvinder. Desuden mister svært overvægtige mænd og kvinder knapt 3 henholds-vis 6 kvalitetsjusterede leveår sammenlignet med nor-malvægtige. Hertil skal lægges godt 117.000 kontakter til danske sygehuse, hvoraf 55.000 af kontakterne var indlæggelser på sygehus, 1 mio. kontakter til praktise-rende læger, 1,8 mio. dages sygefravær fra arbejde og næsten 1.100 helbredsbetingede førtidspensioner (4.3). I figur 4.1 vises reduktion (år) i den forventede livs-længde i relation til forskellige grader af overvægt hos henholdsvis en 20-årig og 40-årig person (4.4).

Kapitel 4

Forebyggelse og rehabilitering

4

�2

Figur 4.1. Reduktion i forventet livslængde

Reduktion i forventet livslængde i forhold til BMI hos henholdsvis 20-årige og 40-årige

Alder BMI Kvinder Mænd

40 år(1) 25-29,9 0-3 1-3≥30 7 6

40 år(2) 25-29,5 0-1 0-130-35 1-2 1-335-40 2-4 3-440-45 4-5 4-6≥45 7 10

20 år(2) ≥45 8 13

1. Peeters et al. 2003 2. Fontaine et al. 2003

En analyse fra 2002 viser, at svært overvægtige 40-årige mænd mister 7,1 leveår , mens tallet for 40-årige kvinder er 5,8 år. Hvis man ud over den svære over-vægt også er ryger, er reduktionen 13-14 år hos begge køn. Reduktion i livslængde i forbindelse med svær overvægt svarer næsten til den kendte livsreduktion forbundet med tobaksrygning (4.4).

Bagvedliggende forhold, kort uddannelse og svage so-ciale relationer har også stor betydning som risikofak-torer (4.5).

Risikofaktorerne er komplekse og varierer fra individ til individ og må derfor vurderes ud fra dette stand-punkt.

Forebyggelse og sundheds-fremme

Forebyggelse er en indsats rettet mod at eliminere syg-dom eller følgevirkninger af sygdom. Dette kan gøres på følgende tre niveauer: primær forebyggelse, sekun-dær forebyggelse og tertiær forebyggelse (4.6).

Sundhedsfremme handler om at styrke menneskers ro-busthed over for tilværelsens stressorer ved at øge livs-mod, livsglæde og mestringsevne gennem en voksende følelse af sammenhæng, dvs. begribelighed, håndter-barhed og meningsfuldhed (4.7).

Nationale udmeldinger

Flere af den nuværende og forrige regerings samt Sund-hedsstyrelsens programmer skal fremhæves:

1) I Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008 (maj 1999) (4.8) peges på svær overvægt som en af de fem særlige risikofaktorer, der er stærkest medvirkende til at forringe danskernes sundhed. Foruden de to over-ordnede mål: et længere liv med en højere livskvalitet og social lighed i sundhed indeholder programmet en række mål for en forstærket indsats.

Mål 6 drejer sig om svær overvægt. Det lyder: “Stignin-gen i antallet af svært overvægtige skal stoppes”. Der skal udvikles metoder til at forebygge svær overvægt hos børn. Voksne med forøget risiko for at udvikle svær overvægt og følgesygdomme til svær overvægt samt patienter, der modtager lægemidler med svær overvægt som kendt bivirkning, skal tilbydes målrettede indsatser.

2) I Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10 (4.9) genfindes det tidligere sundhedspolitiske mål om svær overvægt: “Stigningen i antallet af svært overvægtige skal stoppes”. Der peges på de ensartede strategier i form af generel forebyggelse af overvægt, herunder en målrettet indsats i forhold til børn og unge, samt udvikling af effektive forebyggelses- og behandlingsmetoder. Dertil en indsats i forhold til personer med særlig risiko for at udvikle svær overvægt og overvægtsrelaterede sygdomme.

3) Som en del af den nationale handlingsplan vedrø-rende svær overvægt afsatte Sundhedsstyrelsen i 2003 midler til “Overvægtspuljen 2003” til støtte af 1-årige indsatser, som kunne bidrage til mere viden om, hvor-dan man kan arbejde konkret med at forebygge og re-ducere overvægt (4.10).

4) I Metoder og redskaber til indsatser mod overvægt, som er en ny publikation fra Sundhedsstyrelsen (4.11), beskrives de 26 støttede indsatser og de erfaringer, der kom ud af dem. Projekterne viste, at der skal sættes ind tidligt for at modvirke udviklingen af overvægt, at der skal satses på en længerevarende og opfølgende indsats, at samarbejde på tværs er vigtigt (både mellem sektorer og mellem faggrupper)og at der stadig er brug for at udvikle og afprøve metoder til forebyggelse og behand-ling af overvægt.

4

��

Disse publikationer om forebyggelse og behandling af fedme er siden blevet fulgt af rapporter fra både Føde-varestyrelsen (4.12), Ernæringsrådet (4.4) og senest fra Sundhedsstyrelsen med rapporten Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt, som indeholder forslag til løsninger og 66 konkrete anbefalinger (4.10) samt perspektivering. Målet med handlingsplanen er, at færre personer udvikler svær overvægt, og at vægten blandt personer med svær overvægt bliver reduceret.

Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og det anbefales entydigt fra myndigheder, organisationer og eksperter, at en forebyggende indsats iværksættes samtidigt på mange fronter, dvs. i et samarbejde mellem områdets aktører. Regeringen og styrende organer, sundhedsper-sonale, skoler og industri bør alle bidrage med en øget indsats. Dog uden at det store ansvar, som nødven-digvis må hvile på familien og på den enkelte person, bliver fjernet.

Den individuelle forebyggelse

Der bør i patientforløbet fokuseres på tiltag, som hæm-mer yderligere sygdom samt fremmer sundhed hos den enkelte. I Den Danske Kvalitetsmodels standarder ved-rørende forebyggelse og sundhedsfremme fremgår det, at patientens sundhedsmæssige risikoprofil skal identifi-ceres i forhold til klinisk udredning, behandling, livsstils-faktorer samt sociale og miljømæssige forhold (4.13).

Netværksgruppen anbefaler, at en kriteriebaseret pro-tokol indeholder oplysninger om patientens aktuelle vægt, BMI, taljeomkreds og kliniske tilstand. Det er en opgave for et tværfagligt team at udarbejde en pro-tokol med udgangspunkt i at imødekomme/opfylde patientens aktuelle behov, adgang til specielt udstyr og personaleressourcer med ekspertviden. Uddannelse af personalet er vigtigt i forhold til at planlægge individuel pleje som udgangspunkt for protokollen (4.13). Det er essentielt at imødekomme fysiske, følelsesmæssige og åndelige behov.

Det er sygehusets ansvar at have kliniske retningslin-jer for identifikation og intervention af patienter med positiv risikoprofil. De risikofaktorer, der er nævnt som værende relevante at planlægge i forhold til, er tobak, alkohol, kost, fysisk inaktivitet og psykosociale forhold. Desuden er det et krav, at sygehuset sikrer en udmøntning af sygehusets opgaver i relation til de ob-ligatoriske, lokale sundhedsaftaler, som er indgået med

kommunerne vedrørende forebyggende og sundheds-fremmende aktiviteter (4.1). Patientens motivation for at imødegå identificerede risici skal afdækkes, og patienten skal støttes i adfærds-ændringer, der har til formål at fremme sundhed. Det er vigtigt, at personalet agerer således, at patienten kan finde den indre motivation til at foretage de rigtige valg, idet det enkelte personale skal undervise og være ressourceperson for patienten.

Rehabilitering

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samar-bejdsproces mellem en borger/patient, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren/patienten, som er i ri-siko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/el-ler sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og me-ningsfuldt liv. Rehabilitering består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats baseret på borgerens hele livssituation og beslutninger (4.14, 4.15).

Vurdering af den bariatriske patients rehabiliterings-behov skal foretages af det tværfaglige team inden for 24 timer efter indlæggelse og indgå i den samlede plan for indlæggelsesforløbet. Beskrivelsen af en plan for re-habilitering bør tage udgangspunkt i begrebsrammen, som den er beskrevet i ICF (International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstil-stand) (4.14, 4.15).

Modellen, som den er fremstillet i figur 4.2, skal opfat-tes dynamisk og illustrerer samspillet mellem kompo-nenterne på ethvert givent tidspunkt og deres betyd-ning for helbredstilstanden. ICF anskuer funktionsevne i et bredt og dynamisk perspektiv.

Klassifikationen består af to dele, som er afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand.

Første del (funktionsevne) indeholder komponenterne:

• Kroppens funktioner

• Aktivitet

• Deltagelse.

Anden del (kontekstuelle faktorer) indeholder:

• Omgivelsesfaktorer, som omfatter den samlede bag-grund og betingelser for en persons liv og levevilkår,

4

�4

herunder fysiske, sociale og holdningsmæssige kom-ponenter, som har indflydelse på personens delta-gelse i samfundslivet

• Personlige faktorer, som er den enkelte persons særlige træk, der danner baggrund for den enkelte persons liv og levevis. Faktorer som køn, race, livs-stil, social baggrund, opdragelse, mestringsevne, er-faringer, adfærdsmønstre, karakteregenskaber mm., som tilsammen eller enkeltvis kan spille en rolle for funktionsevnen på hvilket som helst niveau (4.15).

Komponenterne aktiviteter og deltagelse vil være ud-gangspunkt for beskrivelsen af rehabiliteringsbehovet under indlæggelse, mens de kontekstuelle og person-lige faktorer vil spille en vigtig rolle i samarbejdet med hjemkommune og plan for den videre rehabilitering.

Programmet for rehabiliteringen indarbejdes i planen for patientforløbet og indgår som en integreret del af det tværfaglige samarbejde. Patienten indgår som en vigtig og ligeværdig samarbejdspartner (4.15).

Kommunernes indsats

Efter strukturreformen har både kommuner og regio-ner et ansvar for indsatsen i forhold til overvægt.

Som en del af satspuljeforliget for 2005 til 2008 blev der afsat 73 mio. kr. til en kommunal indsats med henblik

på at forebygge og behandle svær overvægt hos børn og unge og deres familier. I 2005 udmøntede Sundheds-styrelsen 28 mio. kr. til 11 kommuner, i juli 2007 blev der udmøntet yderligere 30 mio. kr. til i alt 10 kommuner, og i 2008 vil der afslutningsvis blive udmøntet 15 mio. kr.

Midlerne er afsat med det formål at gennemføre en struktureret forebyggelses- og behandlingsindsats i et antal kommuner og sikre en resultatopsamling, der kan anvendes i en national implementering. Fælles for projekterne er, at de både skal sikre forebyggelsen og behandlingen af overvægt hos børn og unge. Forebyg-gelsesdelen fokuserer på at give børn de bedste rammer for at være fysisk aktive og spise sundt.

Kommunerne står for de centrale indsatser i relation til børn i udsatte familier, lige fra familien møder sund-hedsplejersken første gang, til barnet forlader skolen. Kommunerne har således gode forudsætninger for at skabe en organisatorisk ramme, der sikrer en styrket koordinering af indsatsen over for svær overvægt hos børn og unge.

Konklusion

Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og derfor bør der i forebyggelsen og rehabiliteringen være et tæt sam-arbejde mellem sektorerne. Det er sygehusets opgave at have kliniske retningslinjer for identifikation af patien-ter med positiv risikoadfærd.

Helbredstilstand eller sygdom

AktiviteterKroppens funktioner Deltagelse

Omgivelses- faktorer

Personlige faktorer

Figur 4.2. Sammenspillet mellem komponenterne i ICF

4

�5

Komponenterne aktiviteter og deltagelse vil være ud-gangspunktet for beskrivelsen af rehabiliteringsbehovet under indlæggelse, mens de kontekstuelle og person-lige faktorer vil spille en vigtig rolle i samarbejdet med hjemkommune og plan for den videre rehabilitering.

Netværksgruppen anbefaler, at programmet for reha-biliteringen indarbejdes i planen for patientforløbet og indgår som en integreret del af det tværfaglige sam-arbejde. Patienten indgår som en vigtig og ligeværdig samarbejdspartner.

Referencer4.1 Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni 2005.

Vejledning om træning i kommuner og re-gioner. Socialministeriet, Indenrigs- og Sund-hedsministeriet, 2006.

4.2 The world health report 2002 – Reducing risks, promoting healthy life. World Health Organi-zation, 2002.

4.3 Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risi-kofaktorer og folkesundhed i Danmark. Institut for Folkesundhed, 2006.

4.4 Bjørn Richelsen, Astrup A, Hansen GL et al. Den danske fedmeepidemi - oplæg til en fore-byggelsesindsats. Ernæringsrådet, 2002.

4.5 Heitmann BL, Richelsen B, Hansen GL et al. Overvægt og fedme. Befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme i Danmark - grundlag for en forebyggelsesind-sats. Sundhedsstyrelsen, 1999.

4.6 Iversen L. et al. (red.). Forebyggelse og sund-hedsfremme. Medicinsk Sociologi – Samfund, sundhed og sygdom. Munksgaard, 2000.

4.7 Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Philosophia, 2003.

4.8 Regeringens Folkesundhedsprogram 1999 – 2008. Sundhedsministeriet, 1999.

4.9 Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. Regeringen, 2002. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2002.

4.10 Oplæg til en national handlingsplan vedrø-rende svær overvægt. Forslag til løsninger og perspektiver. Sundhedsstyrelsen, 2003.

4.11 Metoder og redskaber til indsatser mod over-vægt. Erfaringer fra 26 projekter belyst ud fra forskellige temaer. Sundhedsstyrelsen, 2006.

4.12 Matthiessen J, Rasmussen LB, Andersen LB et al. Kost og fysisk aktivitet - fælles aktører i sygdomsforebyggelsen. Fødevaredirektoratet, 2003.

4.13 Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæ-senet – Modelbeskrivelse. Sundhedsstyrelsen, 2004.

4.14 ICF - Den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Udarbejdet af Marselisborg-centret. Sundhedsstyrelsen, 2005.

4.15 Rehabilitering i Danmark - hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Marselisborgcentret, 2006.

4

�6

5

�7

I dette kapitel beskrives de enkelte elementer i det gode patientforløb under hospitalsindlæggelse for den baria-triske patient ud fra et organisatorisk, sundhedsfagligt og patientorienteret perspektiv.

En måde, hvorpå man kan kvalificere et tilbud om fore-byggelse, behandling og rehabilitering til den bariatri-ske patient, er at beskrive det samlede patientforløb.

Et patientforløb kan beskrives som summen af de ak-tiviteter, kontakter og hændelser, som patienten ople-ver i mødet med sundhedsvæsenet i forbindelse med håndteringen af et givet problem. For at sikre helhed og kontinuitet inden for og imellem de forskellige sekto-rer og aktører er det vigtigt at fastholde fokuseringen. Patientforløbet kan anskues ud fra patientens, de pårø-rendes, et sundhedsfagligt og et organisatorisk perspek-tiv (5.1).

Figur 5.1 beskriver de elementer, som det gode patient-forløb for den bariatriske patient kan indeholde.

Forløbsbeskrivelse

ForløbsstandarderDen Danske Kvalitetsmodels’ generelle forløbsstandar-der er i det følgende anvendt som ramme for beskrivel-sen af de områder, som findes relevante for patientfor-løbet for den bariatriske patient (5.2).

Det er kendetegnende for Den Danske Kvalitetsmo-dels forløbsstandarder, at de knytter sig til de fleste patientforløb og indeholder generelle aktiviteter, som har direkte klinisk betydning for patientforløbet. De generelle forløbsstandarder indeholder temaerne: henvisning, visitation, modtagelse, diagnosticering, ernæring, forebyggelse, intensiv behandling, invasiv pro-cedure, medicinering, observation, patientinformation og kommunikation, rehabilitering samt overdragelse og patientinddragelse (5.2). I det følgende lægges vægt på den del af patientforløbet, som knytter sig til hospitals-indlæggelsen. Der tages udgangspunkt i eksisterende viden og erfaring på området.

Kapitel 5

Det gode patientforløb

Forløb på sygehus Borger

Sundheds- fremme

Borger

ForebyggelseSundheds-

fremme ForebyggelseRehabili-

tering

Behandling

Patientrettet forebyggelseSundhedsfremme Rehabilitering

Figur 5.1. Det samlede patientforløb for den bariatriske patient

5

�8

Patienter indlægges ikke med diagnosen bariatri, men med sygdomme under de gængse specialer.

For patienten har et effektivt, koordineret og sammen-hængende patientforløb særdeles stor betydning for målet om at forhindre tab af funktioner og for at undgå yderligere forværring af sygdom. Tilrettelæggelsen af patientforløbet bør tage udgangspunkt i sikring af et hensigtsmæssigt behandlings- og genoptræningsforløb med henblik på at behandle patientens umiddelbare ge-ner ved sygdommen og at generhverve et så højt funk-tionsniveau som muligt. Behandlingen bør foregå med fokus på optimering af patientens daglige funktions-niveau og helst i patientens nærmiljø, herunder patien-tens eget hjem.

Bariatriske patienter føler sig ofte hæmmet og isoleret på grund af deres nedsatte fysiske funktion, og de har vanskeligt ved at varetage daglige gøremål. Selv mindre fysiske præstationer kan være uoverkommelige, hvorfor den enkelte fastholdes i en negativ proces med endnu mindre grad af fysisk aktivitet, hvilket giver risiko for yderligere progression af sygdommen. Der ligger en opgave i at bryde den negative proces sammen med patienten og andre relevante aktører. Grundlaget for interventionen er inddragelse af patienten og dennes netværk, så nye færdigheder kan forankres og blive en del af patientens liv. Dette vil forhåbentlig medføre en kraftig forbedring af henholdsvis livskvalitet, funkti-onsniveau og prognose til følge (5.3).

Idet de bariatriske patienter udgør en ressourcekræven-de højrisikogruppe af patienter, er det strengt nødven-digt med udarbejdelse af specielle kliniske anbefalinger for gruppen (5.4, 5.5). Mobilisering og pleje af patien-ten udgør en stor udfordring og kræver flere personer. Tidskrævende procedurer er badning af patienten, gangtræning, at få patienten op i siddende stilling og forflytning i seng (5.6).

Forskning viser, at vigtige elementer i plejen af disse pa-tienter er sikkerhed for plejepersonalet, korrekt brug af udstyr og vurdering af patientens kliniske tilstand (5.4). Bariatriske patienter, som bliver indlagt på et hospi-tal, får i højere grad komplikationer på grund af deres kropsvægt. De er i højere grad i risiko for at dø, udvikle sygdom og blive immobile (5.4, 5.7 ). Personalet ople-ver, at patienterne er mere afhængige og krævende end andre patientgrupper. Patienterne er bange for, at be-handlingen ikke er professionel nok (5.7). Desuden har patientgruppen urealistiske forventninger til personalet. Patienterne virker mere isolerede, depressive i deres ad-

færd, og de er påvirkede af selve hospitalsopholdet (5.5). Plejen af gruppen er desuden under indflydelse af, at man i det offentlige rum gør grin med gruppen af svært overvægtige. Patienterne kan på grund af deres krops-vægt udvikle depression, ringe selvværd, social isola-tion, affektreaktion, angst og misbrugsproblemer (5.7).

Henvisning, visitation og modtagelseHenvisning, visitation og modtagelse er temaer i den generelle forløbsstandard i relation til den bariatriske patient. Temaerne udgør en udfordring, idet patientfor-løbet for den bariatriske patient ofte ikke kan planlæg-ges. De bariatriske patienter udsætter ofte deres ind-læggelse af fysiske og psykiske årsager. Patienterne kan være bange for at komme til skade på sygehuset og kan desuden være pinligt berørte over deres situation (5.4). De bariatriske patienter indlægges derfor ofte akut og er dermed meget syge ved indlæggelsestidspunktet (5.4). Manglende planlægning er ofte medvirkende år-sag, når patientens forløb i systemet sinkes. Den del af forløbet, som kan forberedes, bør således tilrettelægges med henblik på at sikre patientsikkerhed og forebyg-gelse af arbejdsskader. Forberedelse og planlægning bør varetages af en tværfaglig gruppe (5.4).

Ved indlæggelse af en bariatrisk patient bør der tages højde for, at det personale, som ledsager og modtager patienten ved indlæggelsen, er uddannet til at varetage opgaven. Desuden bør det udstyr, som er tilgængeligt ved transport og indlæggelse af patienten, være egnet til anvendelse hos patienter med en kropsvægt på ≥ 120 kg.

Diagnosticering og invasiv procedureUanset hvilket speciale eller fagområde den bariatriske patient kommer i kontakt med, er det nødvendigt at være opmærksom på, om man har det nødvendige ud-styr til at stille en diagnose.

Udstyr til diagnosticering kan ifølge Den Danske Kvali-tetsmodels standard omfatte billeddannende undersøgel-ser, laboratorieundersøgelser, EKG, EEG, klinisk fysio-logiske undersøgelser, invasive diagnostiske procedurer, genetiske undersøgelser samt psykologiske test (5.2).

ObservationI forbindelse med observation af en bariatrisk patient indlagt på sygehus gælder de retningslinjer, som knyt-ter sig til de sygdomme, som den bariatriske patient måtte lide af. Ved BMI > 35 øges risikoen for udvikling

5

�9

af fysiske sygdomme og fedmerelaterede sygdomme som hjertekarsygdom, type 2 diabetes, visse cancersyg-domme, slidgigt, lungeproblemer og søvnapnø (5.8, 5.9, 5.10). Der kan opstå tryksår efter tryk samt friktion, hvor huden er i kontakt med eller trykkes af forskellige typer af udstyr. Helingen er ofte forsinket pga. ringe perfusion i vævet, træk på sårkanter, intraabdominalt pres, dårlig iltning og mangel på proteinindtag (5.4).

Intensiv behandlingI takt med at antallet af personer med BMI > 35 stiger i det danske samfund, vil antallet af bariatriske patien-ter, som enten indlægges eller henvises til et sygehus, være stigende (5.8). Patienterne indlægges oftere på en intensivafdeling på grund af deres risiko for komplika-tioner, som er større end risikoen hos normalvægtige (5.9). At kunne pleje og behandle patientgruppen for-udsætter et godt kendskab til den bariatriske patients patofysiologi og de specifikke komplikationer, som knytter sig til det at være bariatrisk (5.9, 5.10, 5.11). De opgaver, som kan være svære at udføre, er eksempel-vis at give patienten intravenøs adgang, gennemføre diagnostiske undersøgelser, smertebehandle og udføre kliniske rutinemålinger (5.4).

MedicineringMedicinering af denne patientgruppe udgør en specifik udfordring på grund af de fysiologiske forandringer, som knytter sig til et højt BMI. Disse forandringer har betydning for både distribuering, omsætning, og ud-skillelse af forskellige typer af lægemidler (5.9, 5.12). Det kan være nødvendigt at inddrage en farmaceut eller farmakolog i medicineringen af patientgruppen (5.7).

Patientinformation og kommunikationI Danmark foreligger ingen beskrivelser af, hvordan der hensigtsmæssigt kommunikeres med den bariatriske pa-tient. I USA retter Lisa Rowen fokus på kommunikation som en essentiel opgave for det bariatriske team, grun-det de bariatriske patienters komplekse og langsigtede sundhedsproblemer (5.13). Kvaliteten af plejen, udført af disse teams, er direkte relateret til værdien af deres kommunikation med patienten. Institute of Medicine har derfor inkluderet kommunikation som det første af seks grundregler for sundhedsarbejdet i det enogtyvende århundrede. The Joint Commission on Accreditation of Health Organizations beskriver, at kommunikation, eller manglen herpå, er roden til mange problemer.

Det er nødvendigt at systematisere og formalisere kommunikationsprocesserne og benytte checklister, såle-des at der er ensartede mål for de bariatriske patienter.

I erkendelsen af at der er mange udfordringer for de danske sygehuse, når det gælder om at tilbyde bariatri-ske patienter værdige og sikkerhedsmæssigt forsvarlige forhold, har Adipositasforeningen udsendt informa-tionspjecen Større end de andre – Patientvejledning. Formålet med pjecen er at støtte både patienter, pårø-rende og personale under et sygehusophold, så proble-matikker ved indlæggelse på de danske sygehuse så vidt muligt kan undgås.

Som minimum bør det indlæggende sygehus kunne:

• Informere den bariatriske patient om sygehusets tilbud

• Afstemme patientens forventninger med de reelle tilbud, som sygehuset har til patienten

• Klæde personalet på til de specifikke behov, den ba-riatriske patient har

• Uddanne personalet, således at de kan kommunikere med patienten på en hensigtsmæssig måde

• Etablere en god kommunikation og samarbejde med primær kommune, således at der skabes kontinuitet i rehabilitering og forebyggelse

• Vejlede patienten om den forebyggende indsats, som kan tilbydes i kommunalt regi.

ErnæringI Netværkets publikation Ernæringsrigtigt Sygehus fremgår det, at de sygehuse, som er en del af Netværket, bør have som mål at blive et ernæringsrigtigt sygehus. At arbejde ernæringsrigtigt kan indebære, at samtlige patienter screenes systematisk med henblik på indivi-duel ernæringsterapi, opfølgning og dokumentation samt monitorering af indsatsen. Desuden skal samar-bejdet omkring ernæringsterapien koordineres med primærsektoren (5.14).

I Den Danske Kvalitetsmodels standarder vedrørende ernæring fremgår, at der skal foregå en systematisk screening af patienten inden for 24 timer efter første kontakt til sygehuset med henblik på vurdering af er-næringsrisiko. Standardens formål har fokus på under-ernærede patienter (5.15).

Der bør, i lighed med ernæringsscreening for under-ernærede patienter, udarbejdes standarder for ernæ-

5

40

ringsscreening for overvægtige patienter. Formålet er at identificere patienter, der har særlig risiko for kom-plikationer og forlænget rekonvalescens på grund af deres ernæringstilstand, således at der kan iværksættes en målrettet ernæringsindsats til denne patientgruppe. Der eksisterer ingen viden om, hvorledes man kan for-bedre de sundhedsfaglige personers indsats i relation til forebyggelse og behandling af overvægt/fedme (5.8).

Afhængigt af årsagen til patientens fedme kan opgaven pålægges flere forskellige faggrupper og være en åre-lang proces, som ikke kan afsluttes, men udelukkende påbegyndes i sekundærsektoren. Indsatsen bør således være både tværfaglig og tværsektoriel. Fedme karak-teriseres i dag som værende en kronisk tilstand med behov for livslang opfølgning (5.8).

OverdragelsePatienten vil som udgangspunkt i overdragelsen fra sy-gehuset have kontakt med én eller flere sektorer/institu-tioner (5.2). I overdragelsen fra sygehuset bør samtlige kontakter indtænkes, og disse bør have alle relevante informationer, i det omfang patienten har givet tilladelse til det. Dette er vigtigt i situationer, hvor der er behov for opfølgning på indlæggelsesforløbet. I overdragelsen vil der i fremtiden være behov for at se på lokale sund-hedsaftaler, som er indgået mellem det enkelte sygehus og den enkelte kommune. Der bør ved overdragelsen ikke herske tvivl om fordelingen af ansvar. Den 1. ja-nuar 2007 fik kommunerne myndighedsansvaret for al genoptræning med undtagelse af træning under indlæg-gelse og vederlagsfri fysioterapi (5.16).

Træningsindsatsen for den enkelte borger tilrettelæg-ges i sammenhæng med andre kommunale tilbud til en sammenhængende rehabiliteringsindsats. Træning tilbydes efter Serviceloven § 2 og Sundhedsloven § 140 (5.17). Senest på udskrivelsestidspunktet skal der være taget lægelig stilling til, om en patient har et genoptræ-ningsbehov og derfor har ret til en genoptræningsplan efter Sundhedsloven § 84. Hvis patienten ved indlæg-gelsestidspunktet har kontakt med en sektor og/eller institution, bør det sikres, at alle relevante oplysninger vedrørende patientens situation videregives i det om-fang, patienten har givet tilladelse til det (5.17).

PatientinddragelseDen bariatriske patient og dennes pårørende bør ind-drages i samtlige beslutninger samt i hele planlægnin-gen af forløbet (5.8). Dette kræver rummelighed og

forståelse hos personalet og klar udmelding fra perso-nalets side, således at patienten kender formålet med indlæggelsen. Ifølge Jytte Tolstrup har mange af patien-terne forståelse for indlæggelsen og giver mulighed for hjælp til vægttab (5.3).

Opfattelsen af at være udsat for stigmatisering udgør for mange overvægtige et stort problem, fordi det smit-ter af på såvel samværet med andre mennesker, som selvværdet. Overvægten har stor betydning for deres hverdag, deres forhold til andre mennesker og ikke mindst deres selvforståelse. Dette præger også forhol-det til plejepersonalet (5.3).

RisikostyringTemaet risikostyring, som er et af de organisatoriske temaer i Den Danske Kvalitetsmodel, er et fremtræ-dende element i patientforløbet for den bariatriske patient, idet patientens kropsvægt i sig selv udgør en risiko for sikkerheden for patienten og personalet (5.2). Vendinger, løft og flytninger af bariatriske patienter skaber farlige situationer med risiko for fysiske skader på personalet til følge (5.4). Der kan være barrierer hos personalet i forhold til at varetage behandling og pleje af gruppen af patienter hensigtsmæssigt, idet per-sonalet er bange for patientklager og for at komme til skade (5.5, 5.7). En undersøgelse viser, at anvendelse af udstyr og administration af lægemidler er de om-råder i patientforløbet, hvor risikoen for fejl hyppigst opstod (5.18). Løsningen var her at have ubegrænset adgang til relevant udstyr, mere effektiv oplæring i brug af udstyret og håndtering af patienten samt adgang til læsevenlig referencemanual. Andre fire områder viste sig i undersøgelsen at være en udfordring i den kliniske hverdag: Personalet var ikke i stand til at lokalisere det korrekte udstyr, dørene var ikke brede nok, der var ikke adgang til hensigtsmæssig kost samt utilstrækkelig vej-ledning af den bariatriske patient (5.18).

Konklusion

I takt med at andelen af fedme stiger markant i befolk-ningen, vil andelen af bariatriske patienter på sygehu-sene ligeledes være stigende.

For at imødekomme den enkelte bariatriske patients behov for høj professionel behandling, minimal pa-tientrisiko og høj patienttilfredshed bør der udarbejdes patientforløbsbeskrivelser og kriteriebaserede protokol-

5

41

ler for den bariatriske patient. Patientforløbene skal do-kumenteres, evalueres og skabe ny viden til det videre arbejde for den bariatriske patient.

Referencer 5.1 National strategi for kvalitetsudvikling i sund-

hedsvæsenet 2002-2006. Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, 1993.

5.2 Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæ-senet - Modelbeskrivelse. Sundhedsstyrelsen, 2004.

5.3 Tolstrup J. Overvægt – må man se i øjnene. Masterspeciale i Sundhedsantropologi. Køben-havns Universitet, 2006.

5.4 Gallagher S, Arzouman J, Lacovara J et al. Cri-teria-based protocols and the obese patient: planning care for a high-risk population. Osto-my Wound Manage 2004; 50: 32-4.

5.5 Drake D, Dutton K, Engelke M et al. Chal-lenges that nurses face in caring for morbidly obese patients in the acute care setting. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 462-6.

5.6 Rose MA, Baker G, Drake D et al. Nurse staf-fing requirements for care of morbidly obese patients in the acute care setting. Bariatric Nur-sing Surgical Patient Care 2006; 1: 115-21.

5.7 Camden SG. Nursing care of the bariatric pa-tient. Bariatric Nursing Surgical Patient Care 2006; 1: 21-30.

5.8 Oplæg til national handlingsplan vedrørende svær overvægt. Erfaringer fra 26 projekter be-lyst ud fra forskellige temaer. Sundhedsstyrel-sen, 2003.

5.9 Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85: 91-108.

5.10 Cheah MH, Kam PC. Obesity: basic science and medical aspects relevant to anaesthetists. Anaesthesia 2005; 60: 1009-21.

5.11 Marley RA, Hoyle B, Ries C. Perianesthesia respiratory care of the bariatric patient. J Peria-nesth Nurs 2005; 20: 404-31; quiz 432-4.

5.12 Arzouman J, Lacovara JE, Blackett A et al. De-veloping a comprehensive bariatric protocol: a

template for improving patient care. Medsurg Nurs 2006; 15: 21-6.

5.13 Rowen L. Teamwork and communication: core elements for success. Bariatric Nurs Surg Pa-tient Care 2006; 1: 1-2.

5.14 Ernæringsrigtigt Sygehus. Definition og stra-tegi for implementering. Netværk af forebyg-gende sygehuse i Danmark, 2003.

5.15 www.kvalitetsinstitut.dk.

5.16 Kommunalreformen 2007. Indenrigs- og Sund-hedsministeriet, 2006.

5.17 Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundheds-loven. Lov nr. 546 af 24. juni 2005. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Socialmi-nisteriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2006.

5.18 Dixon JB, McPhail T, O`Brien PE. Minimal reporting requirement for weight loss: current methods not ideal. Obes Surg 2005; 15: 1034-9.

5

42

6

4�

Dette kapitel omhandler organisering af indsatsen relateret til bariatriske patienter på sygehus. Der ret-tes fokus på modeller for organisering, organisering af opgaver, kortlægning, de fysiske rammer, uddannelse i forflytning samt modtagelse af den bariatriske patient.

Modeller for organisering

På danske sygehuse er der ikke etableret organisation, der specifikt er designet til at løse opgaver relateret til bariatriske patienter. Netværksgruppens medlemmer har erfaret, at hvis opgaven skal løses på en hensigts-mæssig måde, kræves der specialudstyr og specialviden hos det personale, der skal udføre opgaven.

Området vedrørende organisering af opgaver relateret til bariatriske patienter er i en opstartsfase. Ud fra det billede der er ved at dannes i Danmark, og med den erfaring, som er gjort i USA og England, tegner der sig følgende tre modeller for organisering:

• Specialafdeling for bariatriske patienter

• Udgående teams

• Opgaven løses, hvor patienten er.

Specialafdeling for bariatriske patienterFordelen ved at etablere specialafdeling for bariatriske patienter er, at bygningernes fysiske rammer tilpas-ses de krav, der er til bariatriske patienter. Specielle hjælpemidler vil ligeledes være tilgængelige, så pleje og behandling kan foregå uden ekstra økonomiske investeringer. Der vil ligeledes kunne opbygges og fast-holdes en specialviden om bariatriske patienter i dette afgrænsede fysiske område.

Den største ulempe er, at det kan være svært at opnå viden inden for sygeplejen til behandling af forskellige specialer. En specialafdeling kan også give visitations-problemer i forhold til akutte bariatriske patienter.

Der vil formentlig være et svingende antal bariatriske patienter, hvilket vil kræve en lille personalegruppe, der med kort varsel kan træde ind. Alternativt kræver det samarbejdsaftale med alle specialer.

Modtagende afdelinger bør være gearet til bariatriske patienter, f.eks. akut modtagelse, akut medicinsk afsnit og intensiv. Derudover skal undersøgelsesafdelinger og behandlende afdelinger kunne håndtere opgaven.

Udgående teamsModellen med udgående teams sikrer, at den bariatri-ske patient får den optimale pleje og behandling uanset hvilken specialafdeling eller hvilket (stort/lille) sygehus, han eller hun er indlagt på. Personale med specialviden og tilpassede hjælpemidler vil kunne leveres, der hvor patienten er. Personalet vil så kunne oplære det per-sonale, der er på den pågældende afdeling. De fysiske rammer vil være en problematisk faktor ved denne løsningsmodel, da meget få behandlingssteder har ind-retning og faciliteter til at kunne varetage et længereva-rende behandlingsforløb for bariatriske patienter.

Opgaven løses, hvor patienten indlæggesModellen, hvor opgaven løses hvor patienten indlæg-ges, åbner for mulighed for undersøgelse, behandling og pleje på alle afdelinger/specialer.

Fordelene ved denne model er, at der eksisterer special-viden om det grundlæggende sygdomsforløb på netop den afdeling, hvor den bariatriske patient bliver indlagt. Derudover giver det ingen problemer i forhold til visi-tation af bariatriske patienter, da denne vil være som for andre patienter.

Ulempen er først og fremmest den økonomiske belast-ning i forhold til at ændre mindst ét rum for hvert spe-ciale, så det kan rumme bariatriske patienter. En anden udfordring vil være adgangen til hjælpemidler, pleje- og behandlingsinstrumenter med specialmål. Dette

Kapitel 6

Organisering af indsatsen

6

44

stiller krav til logistik og økonomi ude på det enkelte sygehus og helt ud i de enkelte afdelingsbudgetter.

Det er nødvendigt, at hvert speciale overvejer, i hvilke(t) rum en bariatrisk patient kan undersøges, behandles og plejes. Der skal være den nødvendige plads til rådighed og let adgang til toilet og bad. Når der er taget beslutning om disse forhold, skal det sikres, at rummet er egnet. Hvis der er brug for æn-dring i forhold til indretningen af rummet, kan dette eventuelt ske løbende ved nybygning, ombygning og renovering. Ofte vil en tosengsstue kunne omdefine-res til en enkeltsengsstue for bariatriske patienter.

BeslutningDer er fordele og ulemper ved hver af de tre model-ler. Beslutningen om, hvilken model der vælges lokalt, kræver selvsagt nøje overvejelser, hvori der skal inklu-deres kvalitetsniveau, personaleressourcer, sikkerhed, logistik og økonomi. Overvejelser som generelt ikke er anderledes end ved enhver anden organisations-ændring og tilføjelse af nye funktioner, men som her specifikt er anderledes i form af manglende erfaringer, viden og evidens på området.

I Danmark er der ikke erfaring med modellerne, der indebærer specialafdeling for bariatriske patienter og udgående teams. Indtil nu løses opgaven på sygehu-sene, på den afdeling, hvor patienten indlægges.

Organisering af opgaver

I dag er sund fornuft og almindeligt kendskab til forflyt-ningsteknik de redskaber, der bruges i håndteringen af den bariatriske patient. Opgaven vedrørende håndtering af de bariatriske patienter er dog kommet for at blive og vil sandsynligvis øges i fremtiden, hvorfor det er nødven-digt at angribe opgaven systematisk. Opgaven skal blive en del af de øvrige forebyggende og sundhedsfremmende opgaver på sygehuset i stil med forflytningsopgaven, ry-gestop, fysisk aktivitet og hjerterehabilitering.

Der anvendes mange ressourcer til indkøb af hjæl-pemidler. Forflytning og tilgang til patienten kræver specialviden, og for at opgaven kan lykkes, stilles krav til logistik og samarbejde på tværs af afdelinger. Det er derfor nødvendigt, at opgaven er prioriteret og forank-ret i ledelsen.

Kvalitet af den professionelle pleje

Efteruddannelse/Erfaring

Stress/Udbrændthed

Ledelse

Psykiske/åndelige ogfølelsesmæssige behov

Fysiske behov

Patient

Hospital

Pleje-personale

Organisation

Bygninger Møbler Hjælpemidler Risikofaktorer

Plejepersonale

Andreafdelinger

Manuelhåndtering

Figur 6.1. Håndtering af den bariatriske patient

Anita Rush, Clinical Nurse Specialist, Berkshire Community Equipment Services

6

45

Det er hensigtsmæssigt at indlede opgaven ved, at sygehusledelsen inddrager repræsentanter for afde-lingsledelserne og andre fagligt relevante aktører i or-ganisationen, f.eks. sikkerhedsudvalg, MED–udvalg1, arbejdsmiljøsekretariat, ergonomisk konsulent, teknisk afdeling og sengeredning, apparaturudvalg, indkøbs-afdeling, økonomiafdelingen og portørcentralen. Her-efter nedsættes en arbejdsgruppe, og der udarbejdes kommissorium for gruppens arbejde.

Forhold som skal afklares i beslutningsfasen:

• Design af opgaven - hvordan ønskes opgaven løst?

• Krav til ressourcer – prioritering og sikring

• Tids- og arbejdsplan for gennemførelse af opgaven

• Evaluering og monitorering for herigennem at kunne justere indsatsen med henblik på den ønskede effekt.

Indsatsen i forhold til valg af hjælpemidler og håndte-ring af den bariatriske patient er kompleks, og organi-seringen heraf skal tilpasses struktur og kultur på det enkelte sygehus. Med inspiration fra en model udar-bejdet af Anita Rush2 (bilag 2) er udarbejdet en model (figur 6.1), der beskriver kompleksiteten og de forhold, der skal inddrages ved planlægning og håndtering af den bariatriske patient.

Opgaver og ansvar

Nedenstående er udarbejdet som hjælp og inspiration i planlægningsprocessen vedrørende håndtering af de bariatriske patienter.

Direktionen/sygehusledelsenDirektionen eller sygehusledelsen:

• Træffer beslutning om fokus på bariatriske patienter

• Godkender handlingsplan

• Er opmærksom på økonomisk merudgift: f.eks. fordi en bariatrisk patient kan optage plads for andre pa-tienter ved at ligge alene på en tosengsstue, og fordi det er nødvendigt at benytte flere medarbejdere til pleje, forflytning og behandling af en bariatrisk pa-tient

• Placerer det økonomiske ansvar i forhold til den økonomiske merudgift.

Mellemledere og sikkerhedsgrupperMellemledere og sikkerhedsgrupper skal være:

• Bekendt med den godkendte handlingsplan

• Bekendt med retningslinjer for, hvordan hjælp fra ressourcepersonerne og øvrige rekvireres

• Bekendt med retningslinjer for, hvordan hjælpemid-lerne rekvireres

• Informeret om, hvilke beslutninger der er taget ved-rørende merudgifter som følge af øgede pladskrav og flere medarbejdere til pleje, forflytning og behand-ling

• Informeret om, hvor og hvordan der kan indhentes oplysninger og hjælp.

Ressourcepersoner/forflytningsvejledere/tovholdereRessourcepersoner, forflytningsvejledere eller tovholdere:

• Skal arbejde ud fra godkendt handlingsplan

• Skal have kendskab til retningslinjer for ansvar og kommandoveje

• Skal sikre, at håndtering af bariatriske patienter ind-går i egen funktionsbeskrivelse

• Skal deltage i relevant uddannelsesforløb i bariatri.

Portører m.fl.Portører, ansatte i hjælpemiddeldepot og andet perso-nale med tværgående funktioner skal være:

• Bekendt med den godkendte handlingsplan

• Informeret om, hvor og hvordan der kan indhentes oplysninger og hjælp

• Bekendt med egen rolle i forhold til forflytning af bariatriske patienter.

Øvrige medarbejdereØvrige medarbejdere:

• Skal være bekendt med den godkendte handlingsplan.

1) MED står for medindflydelse og medbestemmelse2) Anita Rush, Clinical Nurse Specialist, Berkshire Community Equipment Services, Wokingham Hospital, Storbritannien.

6

46

Det vil være hensigtsmæssigt, om der udpeges en tov-holder, som kan kontaktes, hvis der er spørgsmål, pro-blemer eller andet af organisatorisk eller faglig art.

Mangel på erfaringer

Når bariatriske patienter skal plejes, mobiliseres og genoptrænes på danske sygehuse, stiller det nye krav til personale og hjælpemidler. De grundlæggende princip-per for forflytning danner fortsat basis i håndteringen af patienterne, men denne viden skal udbygges, og der skal anvendes hjælpemidler, der er specielt udviklet til forflytning, mobilisering og træning af den bariatriske patient.

Erfaringerne på området er små, og det er meget spar-somt med litteratur. Flere af netværksgruppens med-lemmer har været i udlandet for at indhente viden og erfaringer. Som en del af arbejdsprocessen blev der i januar 2007 gennemført en temadag med medvirken af Anita Rush og Per Halvor Lunde3. Anita Rush har stor erfaring med bariatriske patienter og borgere, og hun har skrevet en masterafhandling om det bariatriske felt. Per Halvor Lunde har stor erfaring inden for forflyt-nings- og hjælpemiddelområdet.

Det er nødvendigt, at der på sygehusene tages initiati-ver, så undersøgelse, pleje, behandling og forflytning af den bariatriske patient kan foregå på en for patienten etisk korrekt måde og på en måde, som er arbejds-miljømæssigt fuldt forsvarlig for personalet. At forflytte den bariatriske patient kræver specialviden. De rette hjælpemidler skal være til rådighed på rette tidspunkt, og dette stiller store krav til organisering og logistik.

Kortlægning

Det er nødvendigt, men vanskeligt at afdække omfan-get af bariatriske patienter. Patienter indlægges ikke med diagnosen bariatri, men med sygdomme under de gængse specialer. Det har derfor ikke været muligt at trække oplysninger via traditionelle veje. Spørgeskema-undersøgelserne i 2006 og 2007 på sygehuse i Netvær-ket (beskrives i kapitel 2) giver et billede af andelen af bariatriske patienter på sygehuse i Danmark.

Det enkelte sygehus må desuden afdække sygehusets patientgrundlag samt de eksisterende problemer og ud fra disse oplysninger udarbejde strategi for organise-ring og drift.

For at tilvejebringe data kan antallet af indlagte ba-riatriske patienter følges over f.eks. en måned. Mere permanent kan der f.eks. i medicinsystemet være ind-kodning af patientens højde og vægt, således at data kan trækkes elektronisk og ligeledes give mulighed for krydsning med andre relevante data.

Der vil desuden være behov for, at det enkelte sygehus kortlægger og udarbejder en oversigt over de forhold af det samlede patientforløb, der vedrører indlæggelse, ple-je og behandling af den bariatriske patient. I målet om en forsvarlig håndtering af den bariatriske patient er det vigtigt at få overblik over de bygningsmæssige forhold, personalets ressourcer og viden samt den maksimale vægtbelastning på hjælpemidler, udstyr og inventar.

Indretning, udstyr og hjælpe-midler

Der er behov for ekstra plads omkring den bariatriske patient, da hjælpemidlerne fylder mere end hjælpe-midler til ikke-bariatriske patienter, og da der skal være flere personer til at forflytte og pleje. I bilag 3 er vist anbefalede pladskrav til sengestue og baderum.

Det er vigtigt, at der ved indkøb af udstyr og hjælpe-midler bliver taget hensyn til de bariatriske patienter, de fysiske rammer og arbejdsmiljø.

Ved udstyr og hjælpemidler forstås eksempelvis: senge, madrasser, transportlejer, undersøgelseslejer, vendesy-stemer, personvægte, lifte og sejl samt hvilestole, køre-stole, bade-/toiletstole, gangredskaber og øvrige forflyt-ningshjælpemidler.

På hjælpemiddelområdet er der de seneste år sket en udvikling. Udbuddet er blevet større, og hjælpe-midlernes maksimale kapacitet er også øget. Alligevel er der på dette område stadig behov for videreudvik-ling. Især er der på sengeområdet et forholdsvis lille udbud.

3) Per Halvor Lunde, cand.phil. og fysioterapeut, Oslo, Norge.

6

47

For at planlægge hvilke og hvor mange hjælpemidler, der er brug for at indkøbe, er det nødvendigt at have kortlagt patientgrundlaget, og hvilke belastningsgræn-ser de nuværende hjælpemidler har.

Det er vigtigt at synliggøre, hvilket udstyr og hvilke hjælpemidler der er til rådighed. Det kan for eksempel gøres via et hjælpemiddelkatalog på sygehusets intranet. Heri vises, hvilke hjælpemidler der er til rådighed, og der kan være mulighed for direkte bestilling (bilag 4).

Hjælpemidlerne skal passe til den enkelte patient. Der er således brug for hjælpemidler i flere størrelser, desig-net til bariatriske patienter.

Hjælpemidlerne kan f.eks. mærkes med labels for maksi-mal brugervægt med udgangspunkt i farvetabellen, som er udarbejdet af Bariatrisk Center på Fakse Sygehus, som for nuværende anvendes i Sygehus Syd (bilag 5).

Det er vigtigt at fremtidssikre indkøb af hjælpemidler og udstyr, så krav til lastegrænser sættes i henhold til for-ventet brugervægt. Der vil med fordel kunne etableres samarbejde mellem indkøbsafdeling, apparaturudvalg, hjælpemiddeludvalg og forflytningsvejlederfunktionen, som i fællesskab kan udarbejde kravspecifikationer til de enkelte hjælpemidler.

Ud over hjælpemidler vil der i forbindelse med pleje og behandling af bariatriske patienter være behov for tøj i ekstra store størrelser samt sengelinned og dyner, der passer til patienterne og sengene. Desuden er der behov for specialfremstillet apparatur og instrumenter.

Hjælpemidlerne kan være placeret i et centralt depot, hvorfra de enkelte afdelinger ved behov kan rekvirere de nødvendige hjælpemidler.

Det er nødvendigt at afklare:

• Hvem der er ansvarlig for rengøring, vedligehold og udskiftning

• Hvem der står for udlevering af hjælpemidlerne

• Hvem der står for eventuel transport mellem matrikler

• Hvem der er ansvarlig for, at hjælpemidlerne sendes retur

• Instruktion og brugsanvisninger på de enkelte hjæl-pemidler.

Uddannelse i forflytning

De forflytninger, der skal foretages i forbindelse med undersøgelse, pleje og mobilisering af den bariatriske patient, kræver særlige kompetencer hos personalet. For at sikre at arbejdet udføres forsvarligt for både pa-tient og personale, bør personalet have fået instruktion i udførelse af forflytningsopgaver og have mulighed for at hidkalde hjælpemidler. Alt efter hvordan indsatsen er organiseret, besluttes hvilke personer i organisatio-nen, der skal være ressourcepersoner.

Ressourcepersonerne skal have samme kompetencer i forhold til forflytning af bariatriske patienter, som syge-husets forflytningsvejledere har til forflytning generelt, og herudfra skal der planlægges uddannelsesforløb. I uddannelsen af ressourcepersoner er det hensigtsmæs-sigt, at der indgår følgende emner:

• Sygehusets retningslinjer for den bariatriske indsats

• Fordeling af roller, kompetence og ansvar i denne proces

• Forflytning og lejring af den bariatriske patient

• Hjælpemidler

• Etik og kommunikation med den bariatriske patient

• Screening

• Plejeteknikker

• Risikovurdering og arbejdsmiljø.

Hele området er i en startfase. Udviklingen må for-modes at gå hurtigt, hvad angår nye problemer og løs-ningsmodeller. Ressourcepersonerne skal derfor have mulighed for at deltage i relevante temadage.

Ressourcepersoner kan varetage opgaver som:

• Information i egen afdeling

• Medvirke i udarbejdelsen af lokale retningslinjer/vejledninger for håndtering af den bariatriske patient

• Undervisning af kolleger

• Supervision af kolleger i relation til den enkelte pa-tient

• Samarbejde med primærsektoren, f.eks. brandvæ-sen/ambulance, hjemmepleje mv.

6

48

Forslag til program for almen orientering af perso-nale, der skal passe bariatriske patienter, fremgår af bilag 6.

Forslag til videreuddannelse af forflytningsvejledere kan ses i bilag 7.

Figur 6.2. Vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen

Anita Rush, Clinical Nurse Specialist Berkshire Community Equipment Services, Wokingham Hospital, Storbritannien.

Modtagelse af den bariatriske patient

Med inspiration af model udarbejdet af Anita Rush (bilag 8) er udarbejdet nedenstående model (figur 6.2), som kan anvendes til vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen.

Patienten indlæggesModtagelse af

patient i SkadestuePatienten visiteres!!! Risikovurdering Kontakt evt.

samarbejdspartnere, fx Ambulatorier, fysioterapeuter, diætister m.m.Kontakt afdelingen

for specialudstyrSpecialudstyr

Vægt SengStol, bade/bækkenstol,

Gangbuk/RollatorTransportleje Lift

Vej patientenBrug afdelingens

elsengBrug specialudstyr

Tjek mærkelast/max brugervægt

Brug afdelingens lift

Ikke egnet Ikke egnet Ikke til stede Ikke egnet Ikke egnet

Overvej lift eller seng med integreret vægt

Brug specialseng Overvej indkøb/lejeKan undersøgelse/behand-

ling ske i specialsengen eller skal patienten flyttes?

Lån passende alternativ

Ikke til stede Ikke til stede Ikke egnet Ikke egnet

Overvej leje af vægtKontakt afdelingen

for specialudstyr i.f.t. lejemuligheder

Overvej køb/leje af alternativ udstyr

Brug speciallift. Kontakt ressource-

person

Overflyttes Ikke til stede

Til andre afdelinger, hospitaler, kom-

muner e.l.

Eventuel leje af lift

Er det modtagende område informeret

om patientens tilstand?

Har de det nødven-dige udstyr?

Send handlingspla-nen med patienten

6

49

RisikovurderingNår en bariatrisk patient ankommer til hospitalet, vil det være hensigtsmæssigt at foretage en risikovur-dering. I en risikovurdering indgår en vurdering af patientens funktionsniveau, behovet for hjælpemidler, behov for hjælp fra personalet og risiko for tryksår.Der skal på forhånd i alle afdelinger være udarbejdet lo-kale retningslinjer. Det er en plan for, hvem der vurderer patienten og tager beslutning om, hvad der efterfølgende skal sættes i værk, når det gælder indkaldelse af ekstra personale, reservering af ekstra sengeplads, rekvirering af de særlige hjælpemidler og lignende. Der skal tages en beslutning om, hvor patienten kan placeres hensigts-mæssigt. Det skal vurderes, om der er mindre risiko for-bundet ved undersøgelse og behandling i patientens seng i det omfang, at patienten er immobil. Eksempler på mo-deller til risikovurdering ses i bilag 9, 10, 11 og 12.

Screening af den bariatriske patientNår personalet skal vurdere, hvilken forflytningsteknik der er den bedst egnede i den konkrete situation, og hvilket behov der er for plads, personale og hjælpemid-ler, vil det lette opgaven, hvis der er et screeningsred-skab til rådighed. Nedenstående figur viser eksempel på model udviklet på Glostrup Hospital.

Konklusion

Opgaven vedrørende håndtering af de bariatriske pa-tienter er kommet for at blive og vil sandsynligvis øges i fremtiden, hvorfor det er nødvendigt at angribe opga-ven systematisk.

Figur 6.3. Screening af den bariatriske patient – forflytning i seng

Start her

Kan patienten hjælpe til?

Kan patienten samarbejde?

1) Der er ikke brug for assistance fra hjælper, men evt. behov for guidning verbalt eller

2) Støtte/hjælp via hjælpemiddel

1) Forflytning med glidestykke og min. 2 hjælpere eller

2) Bruge loftlift med glidestykke og min. 2 hjælpere

Brug loftlift med helløftesejl og min. 3 hjælpere

Ja

Ja

Delvist eller nej

Nej

Svarer til risikoniveau 1

Svarer til risikoniveau 2

Svarer til risikoniveau 3

6

50

Der kan etableres specialafdeling for bariatriske pa-tienter, udgående teams eller opgaven kan løses, hvor patienten er. Der er ikke nogen entydig løsning på, hvorledes man kan organisere sig hensigtsmæssigt i forhold til det bariatriske speciale. Det vil være op til det enkelte sygehus at finde den bedste løsning, og faktorer som pladsforhold, adgangsveje, gulvenes bæ-reevne, personalets uddannelse, muligheden for at få egnede hjælpemidler bør tages i betragtning.

Der er behov for kortlægning af patientgrundlaget og for at udarbejde en oversigt over de forhold af det sam-lede patientforløb, der vedrører indlæggelse, pleje og behandling.

Erfaringerne med den bariatriske patient inden for hjælpemiddel- og forflytningsområdet er fortsat be-grænsede. Der er således brug for ressourcer til studier både indenlandsk som udenlandsk.

Uddannelse af personalet er også et område, der kræver en øget indsats. De forflytningsteknikker, der benyttes til normalvægtige patienter, kan ikke umiddelbart overføres til bariatriske patienter. Her er det nødvendigt med en øget indsats for at uddanne personale, i første omgang forflytningsvejledere, i de specielle forhold og teknikker, der er nødvendige for at kunne forflytte en bariatrisk pa-tient på en hensigtsmæssig og etisk forsvarlig måde.

Anbefalet litteratur

Cheung DS, Khouri-Stevens Z, Magnuson T. Failure modes and effects analysis: minimizing harm to our bariatric patients. Bariatric Nurs Surg Patient Care 2006; 1: 107-14.

Dionne M. Maximum efficiency with minimum effort. www.bariatricrehab.com/transferkey.html

Dionne M. One size does not fit all. www.rehabpub.com/features/32002/1.asp

Edmond S. Till väders med värdighet. Certec. Avdelin-gen för rehabiliteringsteknik, Lunds Tekniske Hög-skola. LTH 2005; nr. 9.

Lunde PH. Forflytningskundskab. Gads forlag, 2006.

Nyborg T. Svær overvægt er et stigende problem. Hjæl-pemidlet 2005; 3: 12-3.

Rose MA, Engelke M, Pokorny M et al. Nurse staffing requirements for care of morbidly obese patients in

the acute care setting. Bariatric Nurs Surg Patient Care 2006; 1: 115-21.

Rush AJ. A study to investigate bariatric care in the community. Submitted to the Robens Centre for Heath Ergonomics, EIHMS, University of Surrey, 2002.

Temaet Specielt til svært overvægtige på hjemmesiden www.forflyt.dk. Se www.forflyt.dk > Ældrevejledning > Hjælpemidler > Specielt til svært overvægtige.

Wilson K. Ergonomics and the bariatric patient. Baria-tric Nurs Surg Patient Care 2006; 1: 173-8.

7

51

De skadelige følger af svær fedme er velkendte, og der er alle gode grunde til at prioritere forebyggelse, ikke mindst blandt børn og unge.

Vi ser flere og flere bariatriske patienter på danske sy-gehuse, og denne gruppe patienter vil i fremtiden med-føre nye opgaver og nye problemstillinger. Netværks-gruppen kan pege på følgende forhold, som bør tages med i den fremtidige planlægning.

Indlæggelsestiden for bariatriske patienter er mindst dobbelt så lang som gennemsnitsindlæggelsestiden for andre patienter. De har ofte mange og komplicerede sygdomme, hvilket fordrer specielt og omkostnings-tungt materiel samt mere plejepersonale. Der er basis for at drøfte, om DRG-takster bør omfatte bariatriske patienter i lighed med, at de geriatriske patienter afreg-nes efter funktionsniveau, karakteriseret ved Barthel Index. Det anbefales desuden at oprette en national kli-nisk database for alle typer bariatriske patenter.

De tilgrundliggende forhold for overspisning bør bely-ses yderligere, således at behandling og rehabilitering kan målrettes specifikt til den enkelte patient.

Netværkets spørgeskemaundersøgelser fra 2006 og 2007 giver viden om antallet af bariatriske patienter på de danske hospitaler. Netværksgruppen anbefaler, at udviklingen følges tæt ved at gennemføre årlige spørge-skemaundersøgelser. Det er vigtigt, at der fremskaffes mere viden om, hvor mange bariatriske patienter der er på danske sygehuse, og hvordan forholdene for dem udvikler sig.

Hovedparten af opgaverne inden for sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering er efter den nye struktur i sundhedsvæsenet placeret i kommunalt regi. Samar-bejdet mellem sygehuse og kommuner bør udbygges, så der sikres sammenhængende patientforløb for ba-riatriske patienter, således at der i patientens hjemkom-mune følges op på de forebyggende og rehabiliterende

foranstaltninger, som er påbegyndt, mens patienten er indlagt på sygehus.

Der er i dag hjælpemidler på markedet, som er designet til bariatriske patienter, men der findes stort set ikke redskaber på det danske marked, der kan anvendes til genoptræning. Udvikling af hjælpemidler og redskaber til genoptræning kræver samarbejde mellem producen-ter, fagfolk, forskningsinstitutioner og patienter. Dertil kræves udvikling af forflytningsmetoder og metoder til genoptræning, hvis man vil sikre, at forløbene er sikre for patienter og personale.

Kapitel 7

Efterskrift

7

52

5�

Bilag 1

Kommissorium for netværksgruppen Bariatriske patienter

ForordNetværksgruppen Bariatriske patienter blev etableret den 27. februar 2006. Netværksgruppen består af re-præsentanter fra forskellige faggrupper fra medlemssy-gehuse i Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark.

Netværksgruppens kommissorium er godkendt den 2. oktober 2006. Kommissoriet er netværksgruppens revidering af Forslag til kommissorium, som blev udar-bejdet af en arbejdsgruppe fra Storstrømmens Sygehus, som bestod af:

• Arne Henriksen, økonomisk vicedirektør og for-mand for gruppen

• Anne Haven, chefergoterapeut• Gert Frandsen, serviceleder• Jette Ingerslev, ledende overlæge• Lene Plambech Hansen, sundhedschef• Inger Dreisig, sygeplejerske• Viggo Vestergaard, teknisk chef. Koordinatorer for netværksgruppen:

• Lene Plambech Hansen, sundhedschef• Jette Ingerslev, ledende overlæge.

BaggrundSvær overvægt og fedme er et hastigt stigende problem i Danmark. 11,4 % af den voksne danske befolkning er

svært overvægtige (BMI ≥ 30) (SUSY 20054). Antallet af svært overvægtige børn og unge er ligeledes stigende. Dette problem skal løses hurtigt, “da det er kommet for at vokse”.

Sundhedsvæsenet har en central rolle i behandlingen og rådgivning af det enkelte menneske vedrørende sundhedsspørgsmål. Når det drejer sig om svær over-vægt, er opgaven så kompleks, at sundhedsvæsenet må involvere flere parter for at kunne løfte opgaven. Det forudsætter både lokalt, regionalt og nationalt fokus. Der er sparsomme anbefalinger/guidelines til varetagel-se af opgaver, der har med behandling af overvægtige patienter at gøre. Der er behov for vejledninger såvel i den konkrete situation som i planlægningen af det samlede patientforløb. Der stilles særlige krav til udstyr og indretning af sengestuer for at kunne håndtere de svært overvægtige patienter. Det er derfor vanskeligt at planlægge og gennemføre tilfredsstillende patientforløb under de nuværende forhold. Det medfører belast-ninger og risikable situationer for såvel patienter som personale.

Afdelingerne på Storstrømmens Sygehus har haft flere patienter indlagt med en vægt på op til 300 kg, og det har ikke været muligt for sundhedspersonalet at løse denne opgave tilfredsstillende. Det har været nødvendigt med ad hoc løsninger for at klare den praktiske del af plejen. Det har givet uheldige og nedværdigende situationer for såvel patienter som personale.

DefinitionerFedme er en tilstand, hvor mængden af fedt på kroppen er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet.

Kommissorium

4) Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 og udviklingen siden 1987. Statens Institut for folkesundhed, 2006.

54

Body Mass Index (BMI) anvendes til, på en enkel måde, at klassificere overvægt (adipositas). BMI bereg-nes ved: Vægt (kg)/højde2 eller aflæses evt. fra en skala.

Klassifikationer BMI Risiko for følgesygdomme

Undervægt < 18,5

Normal vægt 18,5 – 24,9 Middel

Overvægt 25 – 29,9 Forhøjet

Fedme, klasse I 30 – 34,9 Moderat forhøjet

Fedme, klasse II 35 – 39,9 Svært forhøjet

Fedme, klasse III > 40 Meget svært forhøjet

Bariatri: Læren om fedmerelaterede sygdomme og be-handlingen heraf. Ordet stammer fra græsk, hvor baros betyder tyngde. I amerikansk sprogbrug indgår ordet bariatric i mange sammenhænge, blandt andet som baratric surgery og bariatric medicine. Der eksisterer adskillige bariatric societies.

Bariatriske patienter defineres som personer med fed-merelaterede sygdomme og BMI ≥ 35.

Patienter med BMI ≥ 40 betegnes som ekstremt fede og er i en særlig risikogruppe med misbrugslignende problematik.

I Danmark har der ikke været tradition for at benytte ordet bariatri, der signalerer neutral viden og holdning, modsat ordene fedme og svær overvægt.

Afdækning af opgavenOpgaven har vist sig at være så kompleks, at netværks-gruppen har fundet det nødvendigt at foretage en af-grænsning i arbejdet. Mange af de aspekter, som grup-pen ikke omtaler, kan være særdeles relevante, men afgrænsningen er et udtryk for det akutte og grundlæg-gende i opgaven og nødvendigheden af at få etableret en løsning på et problem, som må forventes at vokse.

Faktorer som livsstil, socialt tilhørsforhold og net-værk er tæt forbundne faktorer, der har indflydelse på, hvordan vi som mennesker agerer. Det fordrer særlige kompetencer at gøre det muligt for personalet at støtte patienten på en kvalificeret og hensigtsmæssig måde.

På sigt er det nødvendigt at udvikle anvendelige meto-der, hvis området skal opprioriteres.

FormålFormålet med netværksgruppens arbejde er at indhente viden om og rette fokus mod den bariatriske patient, herunder det gode patientforløb, og et sikkert og sundt arbejdsmiljø for personalet.

MålMålene er at:

1. beskrive patientforløb ud fra organisatoriske, sund-hedsfaglige og patientorienterede perspektiver

2. udarbejde guidelines til at sikre, at undersøgelse, pleje, behandling og forflytning af den bariatriske patient kan foregå på en for patienten hensigts-mæssig og etisk korrekt måde

3. udarbejde guidelines til at sikre, at undersøgelse, pleje, behandling og forflytning af den bariatriske patient er arbejdsmiljømæssigt og sundhedsmæs-sigt forsvarlig for personalet

4. kortlægge patientgrundlaget inden for bariatrien

5. udarbejde en relevant litteraturdatabase

6. udarbejde guidelines vedr. sundhedssamtale med bariatriske patienter

7. implementere elektronisk registrering på landets sygehuse af alle patienters vægt og højde

8. påpege behovet for SKS-koder og DRG-takster for forebyggelsesaktiviteter

9. etablere et bariatrisk videnscenter

10. beskrive ovenstående punkter i en rapport til gavn for primær og sekundær sundhedssektor.

Arbejdet i netværksgruppen er organiseret med 3 un-dergrupper, som arbejder med følgende mål:

• Undergruppe 1: målene 1 og 6

• Undergruppe 2: målene 2 og 3

• Undergruppe 3: målene 4 og 5.

Mål 8 varetages af gruppe 1 eller 3.

55

Tids- og handleplan

Tid Aktivitet

14. November 2005 Fremlæggelse af kommissorium for Netværkets repræsentantskab og endelig stillingtagen til etablering af netværksgruppen samt udnævnelse af en ansvarshavende koordinator med suppleant

27. februar 2006 Etablerende møde

9. maj 2006 1. stormøde

15. november 2006 2. stormøde

November 2007 Præsentation af netværksgruppens afsluttende produkter ved Netværkets repræsentantskabsmøde.

56

Bilag 2

Risk Assessment

ProfessionalismQuality of Care

Training/Experience

Stress/Fatigue

Management

Emotional / Mental Needs Physical Needs

Patient

Work Place

WorkerOrganization

Building Furniture Lifting Aids Hazards

Nurses

Other departments

ManualHandlingOperation

Wokingham PCT & Royal Berkshire Ambulance NHS Trust

Source: Sue Hignett, 2002

57

Bilag �

Anbefalede pladskrav ved specifikt udstyr

Retningslinjer for plads til plejearbejde for den bariatriske patient

– på sengestuer og baderum

Udstyr Pladskrav til bariatriske patienter, efter test

Plejearbejde ved bariatrisk seng, mål 133 x 220 cm/eller ved transportseng Minimum 90 cm på begge sider af sengen

Vending/forflytning med kørestol/toiletstol Minimum vendediameter på 300 cm

Mobilisering med gangstativ eller rollator Minimum vendediameter på 250 cm

Vending/forflytning med mobillift/stålift (bredde) til/fra bariatrisk seng, transportseng eller andet

Minimum 300 x 450 cm

Opstilling af sammenklappet Heavy-seng Minimum 360 x 420 cm

Forflytning mellem bariatrisk seng og transportseng ved loftlift/easyslide. Det forudsættes, at transportseng og bariatrisk seng ikke er i rummet på samme tid

Minimum vendediameter på 250 cm

Tegning på næste side i størrelseforhold 1:20

58

Heavy-seng133 x 220 cm

Pladskrav ved arbejde ved sengen:90 cm

Vending/for�ytning med kørestol/toiletstol Ø300 cm

Pladskrav ved opstilling af sammenklappet Heavy-seng:360 x 420 cm

Vending/for�ytning med mobillift til/fra Heavy-seng, transportseng eller andet: 300 x 450 cm

Mobilisering ved gangstativ eller rollator Ø250 cm

59

Bilag 4

Udstyr til bariatriske patienter

Eks. på skema til opbygning af udstyrsliste, som kan placeres på sygehusets intranet. Formålet med skemaet er at give personalet på de enkelte afdelinger mulighed for at danne sig overblik over de hjælpemidler, der er til rådighed på sygehuset og give let adgang til bestilling. De viste hjælpemidler er blot eksempler til illustration af skemaets an-vendelse.

UDSTYR TIL BARIATRISKE PATIENTER

Bariatrisk patient

Bariatrisk patient: BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom eller BMI ≥ 40 med eller uden fedmerelateret sygdom (= med indikationerne for operativt indgreb)

Hjælpemidlets art

Billedillustration af hjælpemidlet Type:

Leverandør:

Belastning (SWL):

Brugervægt:

Udvendige mål:

Andre relevante mål:

Antal i depot:

Bemærkninger: Handling og udlån:

Eksempel på udfyldt skema:

UDSTYR TIL BARIATRISKE PATIENTER

Bariatrisk patient

Bariatrisk patient: BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom eller BMI ≥ 40 med eller uden fedmerelateret sygdom (= med indikationerne for operativt indgreb)

Seng

Type: Heavy Bed - 400 m. vejeudstyr

Leverandør: K.R. Hospitalsudstyr

Belastning (SWL): 450 kg

Brugervægt: 400 kg

Udvendige mål: Bredde: 100 → 130 cm

Længde: 216 → 236 cm

Madrasmål: Bredde: 90 → 120 cm

Længde: 200 → 220 cm

Liggefladehøjde: 38 → 82 cm

Bemærkninger:

Antal i depot: 4 Handling og udlån:

60

Løfteudstyr

Type: Ultra Twin FreeSpan

Leverandør: A.P. Botved

Belastning (SWL): 400 kg

Brugervægt: 400 kg

Længde: 400 cm

Bredde: 144 cm

Højde: 225 → 255 cm (10 cm interval)

Bemærkninger: Opstilles på stuen

Antal I depot: 1 Handling og udlån:

Sejl

Type: LICO Originalsejl m. høj ryg

Leverandør: A.P. Botved

Belastning (SWL): 300 kg

Brugervægt: 300 kg

Bemærkninger:

Antal I depot: 5 Handling og udlån:

Transportstol

Type: Eclipse kørestol

Leverandør: COBI XXL Rehab

Belastning (SWL): 270 kg

Brugervægt: 270 kg

Sædebredde:

Bemærkninger: Inkl. hjælpemotor

Antal i depot: 5 Handling og udlån:

Bade- bækkenstol

Type: Bekaline Heavy Duty

Leverandør: BEKA

Belastning (SWL): 300 kg

Brugervægt: 300 kg

Sædebredde : 60,0 cm

Sædedybde: 45,0 cm

Bemærkninger:

Antal i depot: 5 Handling og udlån:

Beklædning

Type: Skjorte med sort stikning

Størrelser: 62, 66 og 70Handling og udlån: Vaskeri, tlf.

Type: Herretrusse med sort stikning

Størrelser: UniversalHandling og udlån: Vaskeri, tlf.

Type: Dametrusse med sort stikning

Størrelser: UniversalHandling og udlån:

61

Bilag 5

Mærkning af hjælpemidler

MAX500 kg

MAX400 kg

MAX300 kg

MAX250 kg

MAX200 kg

MAX180 kg

MAX150 kg

MAX120 kg

MAX100 kg

Nogle hjælpemidler, f.eks. sejl til stor brugervægt, kan ikke anvendes til patienter med lille vægt.

Ved bestilling skal I være opmærksomme på, at vægtskiltene fås i to størrrelser:30 mm i højden60 mm i højden

Maksimal brugervægt for hjælpemidler

Mærkning af hjælpemidler

MAX500 kg

MAX400 kg

MAX300 kg

MAX250 kg

MAX200 kg

MAX180 kg

MAX150 kg

MAX120 kg

MAX100 kg

62

Bilag 6

Generel undervisning af personale der skal passe bariatriske patienter

Undervisningen kan foregå enten som en temadag eller alternativt fordeles over to eller flere temamøder.

Formål: Formålet med undervisningen er at tilføre personalet viden, således at de kan imødegå pleje- og forflyt-ningsopgaven på en hensigtsmæssig og sikker måde for både patient og personale.

Undervisningen kan indeholde emnerne:

• Epidemiologi og indføring i fagområdet – hvornår er man overvægtig – overvægt i Danmark

• Behandlingsmuligheder – medicinsk – kirurgisk – adfærdsændringer

• Kommunikation – etik – planlægning af arbejdet

• Håndtering – risikovurdering – forflytningsteknik – hjælpemidler.

6�

Bilag 7

Undervisning af ressourcepersoner

Uddannelse af ressourcepersoner. Uddannelsen kan hensigtsmæssigt være en overbygning til for-flytningsvejlederuddannelsen.

Ressourcepersonerne kan varetage opgaver som:

• Information i egen afdeling• Medvirke i udarbejdelsen af lokale retningslinjer/vejledninger for håndteringen af den bariatriske patient• Undervisning af kolleger• Supervision af kolleger i relation til den enkelte patient • Samarbejde med primærsektoren, f.eks. brandvæsen/ambulance, hjemmepleje mv.

Formål: Formålet er at klæde forflytningsvejlederne på, således at de som ressourcepersoner kan varetage ovenstå-ende opgaver.

Såfremt ressourcepersonerne i forvejen er forflytningsinstruktører, vil uddannelsesforløbet kunne foregå over 2 dage. Der må kontinuerligt være videreuddannelsesdage, f.eks. ½ dag halvårligt.

Forslag til indhold:

Dag 1

• Epidemiologi og indføring i fagområdet – hvornår er man overvægtig – overvægt i Danmark

• Behandlingsmuligheder – medicinsk – kirurgisk – adfærdsændringer

• Fedmens psykologi

• Kommunikation med den bariatriske patient – etik – den korte motiverende samtale – formidling til kollegaer.

Dag 2

• Organisering – hvordan er opgaven organiseret i egen organisation – hvordan rekvireres hjælpemidler – hvordan rekvireres assistance

• Håndtering af den bariatriske patient – risikovurdering – forflytningsteknik – hjælpemidler

• Indhentning af ny viden og hjælp – hvordan holder jeg mig bedst ajourført

• Formidling til kolleger.

64

Bilag 8

Management of Bariatric Patient through Acute Sector

Consultant/ Clinic Staff

Assess Patient

Inform ward

Plan equipment needs prior

to admission

On admission

Inform Manual Handling Advisor

Refer to TVN Dietician

Pharmacist District Nurses

PhysiotherapistO.T.

Discharge

Co-ordinate necessary services

Arrange transport

Inform ambulance control of patient’s

weight

TCI EMERGENCYPATIENT ADMITTED Inform Manual Handling Advisor

Bed Manager

Refer to TVN District Nurses

Dietician Pharmacist

Physiotherapist O.T.

Specialised Equipment

Contact MH Advisor for loca-tion of Trust gantry hoist

Transfer

To other wards, departments, hospitals, community, mortuary etc.

Have receiving area eg theatre, mortuary been informed about patient/deceased?

Do they have necessary equipment?

Send handling care plans with patient

Scales Bed Chair / Commode Walking frame

Trolleys/Table Hoist

Weigh patient in OPD or ward

Use ward electric profiling bed

Use Trust equipment

Check safe working load

Use ward hoist

Consider hoist or bed with integral scales. (Sleep Lab)

Use Trust heavy duty bed

Consider purchase or rental

Can procedures be done with patient on heavy duty bed

or trolley?

Borrow suitable alternative

Hoist rental

Consider rental scales/bed

Contact MH Advi-sor for alternative

rental optionsLook for

alternative supplier/rental

Use Trust heavy duty

hoist Contact MH

Advisor

© Ken Cookson

Not available

Not suitableScales unsuitable

None available

Not suitable

Not suitable

Not suitable

None available

Not suitable

Protocol revised Feb. 04

65

Bilag 9

Håndtering af den bariatriske patient

Vejledning

Håndtering af den bariatriske/svært overvægtige patient

Forflytningsopgaven kan være svær at løse, når patienten har BMI ≥ 35.

Inden du går ind til den bariatriske patient vurderes:

1. Hvilke ressourcer patienten selv har til rådighed, og hvad der skal ydes hjælp til

2. Hvor mange personaler der skal være om opgaven

3. Hvilke hjælpemidler er der behov for

4. Hvor høj vægt kan afdelingens hjælpemidler klare – tjek vægtgrænser

5. Behovet for specialfremstillede hjælpemidler og tøj til den svært overvægtige patient

6. Hvis der er behov for specialfremstillede hjælpemidler, så kontakt Portørvagten på xxx Sygehus. De bringer det, der er behov for

7. Mød den bariatriske patient med samme respekt som alle andre patienter

8. Vær åben og ærlig. Den bariatriske patient kender godt sin vægt og de problemer, den kan medføre

9. Vær opmærksom på dit kropssprog. Den bariatriske patient aflæser dig med det samme

10. Orienter patienten om det du vil foretage dig. Bariatriske patienter er ofte bange for at falde eller for at hjælpe-midlerne ikke kan holde.

Er du i tvivl vedr. hjælpemidler eller arbejdsteknik, så kontakt xxx på yy Sygehus på tlf. xxx.

66

Bilag 10

Risikovurdering af den bariatriske patient

Det er nødvendigt, at der sker en vurdering af den bariatriske patient i forhold til mobilitet, vægt og plejetyngde. Denne vurdering skal danne grundlag for, hvilke handlinger der skal besluttes efterfølgende:

• Der kan være brug for flere hjælpere og mere tid til arbejdet med patienten

• Det kan være nødvendigt med rekvirering af specielle hjælpemidler til patienten

• Der skal også være tid og ressourcer til, at personalet kan blive oplært/sætte sig ind i, hvilke forholdsregler de skal tage, og hvilke forflytningsmetoder der skal benyttes.

Plan for modtagelse af bariatriske patienter på afsnittetDer skal være udarbejdet en plan for, hvem der vurderer patienten og tager beslutning om, hvad der efterfølgende skal sættes i værk i forhold til indkaldelse af ekstra personale, evt. reservering af ekstra sengeplads, bestilling af de særlige hjælpemidler o.l.

Afdelingen betaler for eventuelle omkostninger, f.eks. leje af speciel madras til patienter > 200 kg, udgifter til ekstra personale, undervisning i forflytning.

Plan for vores afsnit:

Afsnit: ________________________________ Afdeling: ____________________________________________

Matrikel: ______________________________________

Hvem kan udarbejde risikovurdering for den bariatriske patient: ______________________________________

Hvem kan tage beslutninger om:

Rekvirering af specielle hjælpemidler: ____________________________________________________________

Reservering af ekstra sengeplads: ________________________________________________________________

Indkaldelse af ekstra personale: _________________________________________________________________

Samarbejde på tværs af afdelingerneHvis det er muligt, er det optimalt, at undersøgelse, pleje og behandling sker i patientens seng i stamafsnittet, da ri-sikoen er størst ved flytning af patienten.

Hvis dette ikke er muligt, så er det vigtigt, at det modtagende afsnit får besked så hurtigt som muligt med så mange oplysninger som muligt. Risikovurderingsskemaet kan for eksempel medsendes, og hjælpemidlerne følger patienten.

67

Risikovurdering og handllingsplan ved arbejdsfunktioner

Disse skemaer er ment som inspirationsskema til vurdering af bariatriske patienter.

Vejledning: Alle risikobetonede eller belastende arbejdsfunktioner beskrives i skemaet: Risikovurdering. Her vurderes graden af belastningen. I skemaet Handlingsplan beskrives forslag til handling, hvornår det skal ske, og hvem der er ansvarlig. Ved evalueringen vurderes det, om problemet er løst.

Patientens navn: ____________________ Cpr-nummer: ___________

Patientens vægt: ________________________________

Risikovurdering

Arbejdsfunktion Grad af risiko Årsag til risiko Handling

grøn gul rød Ja Nej

Ved sengen- vende i seng- op at sidde- længere op i seng- ligge i seng

Fra seng til- stående- gangstativ- stol- kørestol- bækkenstol

Fra stol til- stående- gangstativ- toilet- seng

Gangfunktion

Toiletbesøg

Bad

Pleje ved seng- sårskifte- personlig hygiejne- af- og påklædning- skift af sengetøj- spisning

Andet

68

Handlingsplan

Dato Planlagte handlinger An-svarlig

Evaluering

Kryds af ved de handlinger, som ønskes gennemført

Dato Problemet løst

Uddybning

Ja Nej

Rekvirering af specielle hjælpemidlerUdfyld rekvisitionsskemaet til hjælpemidlerUddybning:

Reservering af ekstra sengepladsUddybning:

Indkaldelse af ekstra personaleUddybning:

Specielle forhold ved forflytningUddybning:

Kontakt med forflytningsinstruktør

Specielle forhold ved tryksårUddybning:

AndetUddybning:

69

Eksempel på brug af skemaerne

Patientens navn: _____Jens Jensen_____ Cpr-nummer: _________________

Patientens vægt: ______185 kg________

Risikovurdering

Arbejdsfunktion Grad af risiko Årsag til risiko Handling

grøn gul rød Ja Nej

Ved sengen- vende i seng- op at sidde- længere op i seng- ligge i seng

X Patienten har svært ved at vende sig i sengen x

Fra seng til- stående- gangstativ- stol- kørestol- bækkenstol

X Når patienten kommer ud til kanten af sengen, kan madrassen klemmes sammen og blive en “rutsjebane”

x

X Påsætning af sejl:Patienten har ikke kræfter til at trække sig fremad ved hjælp af sengehestene

x

Pleje ved seng- sårskifte- personlig hygiejne- af og påklædning- skift af sengetøj- spisning

x

Patienten kan selv spise

x

AndetHjælpemidler

X Hjælpemidlerne kan ikke bære patientens vægt x

Eksempel på spørgsmål til vurdering af risiko:– Kan patienten sidde på toilettet, kan toilettet klare vægten?– Hvilke funktioner har patienten svært ved selv at klare?– Kan hjælpemidlerne bære den vægt, patienten har?

70

Handlingsplan

Dato Planlagte handlinger An-svarlig

Evaluering

Kryds af ved de handlinger, som ønskes gennemført

Dato Problemet løst

Uddybning

Ja Nej

22.02.07 Rekvirering af specielle hjælpemidlerUdfyld rekvisitionsskemaet til hjælpemidlerUddybning: Der lægges et glidelagen i sengen, så patienten kan vende sig.Da hjælpemidlerne ikke kan bære patientens vægt, bestilles pakke 2.

Anne Jensen

x Hjælpemidlerne fun-gerede o.k.Patienten kunne selv vende sig i sengen.

22.02.07 Reservering af ekstra sengepladsUddybning:Hjælpemidler og ekstra personale fylder meget, så det er nødvendigt med en 2-sengsstue.

LeneNielsen

x Det varede 1 døgn, før en 2-sengsstue var ledig. Det var ikke tilfredsstillende.

22.02.07 Indkaldelse af ekstra personaleUddybning:Der skal være 3 personer, når patienten forflyttes, derfor indkaldes 1 ekstra Sosa.

Anne Jensen

x Der blev straks ind-kaldt en ekstra medar-bejder.

22.02.07 Specielle forhold ved forflytningUddybning:Patienten vendes, når sejlet påsættes.Der skal være 3 personer, når patienten skal flyttes til og fra seng.

PiaHansen

x Efter introduktion i forflytning fungerede det o.k.

22.02.07 Kontakt med forflytningsinstruktør PiaHansen

x Ja, de medarbejdere, der var i vagt, videre-gav de principper, som Morten havde undervist i. Det fungerede o.k.

Specielle forhold ved tryksårSe materialet vedrørende risikovurdering ved tryksår i tryksårshåndbogen på intranetteUddybning:

71

Bilag 11

Retningslinjer vedrørende bariatriske patienter

Scorekort – afdækker mobilitet og behov for assistance og hjælpemidler

Vægt ___________ * Højde _____________ = BMI: ______________ < 25 ☐ 0 < 30 ☐ 5Patientens funktionsniveau: > 30 ☐ 10☐ 5 Gående med hjælpemiddel ☐ 10 Primært kørestol☐ 20 Primært sengeliggende

Patientens grad af samarbejde og medvirken:☐ 5 Samarbejder og medvirker mest muligt☐ 10 Samarbejder delvist - varierer i graden af nærvær - svært ved at følge instruktioner☐ 20 Samarbejder ikke til at følge instruktion og bruge egne ressourcer

Specielle forhold:☐ 5 Nedsat bevægelighed i hofte/knæ ☐ 5 Osteoporose☐ 5 Frakturer ☐ 5 Paralyser/pareser☐ 5 Kontrakturer ☐ 5 Nedsat lungefunktion☐ 5 Amputation ☐ 5 Sår – herunder risiko for tryksår☐ 5 Smerter ☐ 5 Risiko for fald☐ 5 Andet_________________________________________________

Pladsforhold/indretning:Hvilken stue ligger patienten på? ___________ Er der plads til at patienten kan få hjælp til at komme ind/ud af seng? ☐ ja ☐ nej 5 Er der plads til at pleje patienten i og ved seng? ☐ ja ☐ nej 5Er det muligt at flytte patienten til anden stue med mere plads? ☐ ja ☐ nej 5

Score 5-15 Ikke behov for specielle tiltag 20-50 Kontakt hjælpemiddeldepot og sengeredning for specielle hjælpemidler 50-100 Der skal laves plan for, hvordan patienten skal håndteres, hvilke hjælpemidler der skal bestilles,

hvordan de benyttes samt hvor mange hjælpere der skal være om håndteringen af patienten.

Behandlingsplan og valg af hjælpemidler:

72

Bilag 12

Bariatric Patient Centred Care Pathway

Organisation Risk Management Process

Care needs

Location

Environment

Equipment

Communication

Employee exertion

Transportation

Multi-disciplinary teams

Psychological needs

Training

Manual Handling

Social needs

Dignity/respect

Bariatric Patient

Wokingham PCT & Royal Berkshire Ambulance NHS Trust

ISBN: 978-87-91688-16-4