Bases da ventilação pulmonar mecânica

no RNJefferson Guimarães

ResendeUnidade de

Neonatologia do HRAS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

21/5/2008

10100

Transporte de gases

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Transporte de gases

Mecanismos de aquisição de Volume Corrente

• Quando inspiramos – o diafragma rebaixa, o gradil costal se eleva, ampliando o volume da caixa torácica, os pulmões são tracionados pela pressão negativa gerada e, pela ação da interdependência, todos os alvéolos são ampliados em seu volume interno, “aspirando” o ar ambiente.

• Na VPM – a pressão é ampliada no início da via aérea, fica maior que a pressão intra-alveolar e, devido a esta diferença de pressão os gases fluem na direção alveolar.

Mecanismos de expiração do Volume Corrente

• Ao serem distendidos, os alvéolos, com seus tecidos elásticos, resistem a esta ampliação volumétrica de suas estruturas;

• O gradil costal por seu peso e posição resiste a alterar sua posição de repouso;

• O estiramento das fibras musculares do diafragma tendem a retornar a sua posição original;

Mecanismos de expiração do Volume Corrente

• Desligados os mecanismos que forçam a alteração de repouso destas estruturas, as forças que os fazem resistir à saída da posição inercial trazem de volta estas estruturas à sua posição original, ampliando a pressão intra-alveolar, o que faz com que os gases fluam em uma direção expiratória.

Definições

• PIP – pico de pressão inspiratória

• PEEP – pressão positiva em final da expiração

Ventilação pulmonar mecânica no RN – objetivos

* facilitar a troca gasosa.* facilitar a troca gasosa.• reduzir o trabalho ventilatórioreduzir o trabalho ventilatório• evitar dano pulmonar.evitar dano pulmonar.

Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas

• Difusão gasosa:

• Aumenta com o aumento da área de troca

• Aumenta com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de O2

• Diminui com o aumento da espessura do tecido

Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas

• Difusão gasosa:

• depende da solubilidade do gás no liquido – CO2 20 X maior que O2

• é otimizada pela adequada relação V/Q

VPM no RN – bases Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia...Current Researches Vol 51(6) 1972, 871-5

FAG

FAG (contínuo)

20

5

0 0,3

PIP

PEEP

VC

E se aumentar o FAG?

20

5

0 0,3

PIP

PEEP

VC

Se aumentar o FAG

20

5

0 0,3

PIP

PEEP

VC

FAG Regra de Ayre = 3 vezes* o VM

*Com ressalvas

Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas - Volume

• West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

VPM – Volume Corrente

• West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

Resende JR, J Pediat (Rio) vol.69(4)1993, 265-8.

VPM – Volume Corrente

• RN 700 gr – volume inspirado + volume do espaço morto = 7 ml

• 30% EM anatômico = 2,1 ml• TOT número 2 – agrega EM Conexão = 2,4 ml + 4 cm de TOT

(Vol=R² (0,1x0,1) x π (3,1416) x 4cm = 0,12 ml )

EMtotal = 2,1+2,4+0,12 = 4,62 ml Se na VPM estivermos utilizando um VC de 5 ml/kg

(3,5 ml), certamente teremos EM>EA

VolumeCorrente

EM agregado

EM anatômico

Espaço alveolar

0

0

0,3

0,3

0

0 0,3

0,3

Fluxo Vs VC Vs T.insp

0

0

0,3

0,3

0

0 0,3

0,3

Fluxo Vs VC Vs mais T.insp

0

0

0,3

0,3

0

0 0,3

0,3

Fluxo Vs T.insp Vs VC

0

0

0,3

0,3

0

0 0,3

0,3

Mais fluxo Vs T.insp Vs VC

Resistência:

 

Resistência:

 0

10

20

30

40

50

60

TOT 2 TOT 2,5 TOT 3 TOT 3,5

FAG 2

FAG 5

FAG 10

FAG 15

Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17

 

R20

PA

PB

Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17

 

R200

PA

PB

Complacência:

RN Normal – 3 a 6 ml/cmH2O

RN DMH – 0,5 a 1 ml/cmH2O

Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50

 

∆ V

∆ P

o

0

0

0,3

0,3

0

0 0,3

0,3

Fluxo Vs VC Vs T.insp

E o efeito da complacência ?

0

0

0,3

0,3

0

0 0,3

0,3

Fluxo Vs T.insp Vs menor Complascência

O VCaumen

taou

diminui?

Constante de Tempo

Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50 Nicolai T. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102

• Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal

Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto

até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O

Depende de que variáveis?

Constante de Tempo

• Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal

Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto

até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O

Depende da: - Complacência - Resistência da via aérea

Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo

Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50

 

Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo

Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50

 

PendelluftPendelluft

PEEP

VPM: efeitos da PEEP

Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

VPM: efeitos da PEEP

Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

“Quando relativamente poucos princípios básicos do comportamento mecânico do sistema respiratório são mantidos em mente, o desafio de otimizar o suporte ventilatório serão superados, para a maioria

das crianças com insuficiência respiratória”. Thomas Nicolai.

Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102

Dúvidas?

VPM no RN - Instalação

Ventiladores ciclados a tempo – definições de

parâmetros• Fluxo aferente

• FIO2

• PIP• PEEP• Freqüência respiratória• Tempo inspiratório• Modo: comandado,

assisto/controlado, SIMV, CPAP

Parâmetros iniciais de ventilação

• Recuperação fácil

• PIP 20• PEEP 5• FR 40• T.insp. 0,30

• Abordagem complicada; PIP na reanimação

• PIP 25• PEEP 5• FR 60• T.insp. 0,30

VPM no RN

•Objetivos

• PSat 87 a 95 %

• PaO2 = 50 a 70 mmHg

• PaCO2 = 40 a 60 mmHg - hipercapnia permissiva;

• Volume Corrente = 5 ml/Kg

VPM no RN

• CMV - ciclos controlados exclusivos e ciclos espontâneos.

• CPAP - ciclos espontâneos exclusivos.• SIMV - ciclos assistidos e espontâneos;

eventualmente controlados; um em cada janela de tempo.

• A/C - ciclos assistidos; eventualmente controlados; nunca espontâneos.

Ações para reduzir CO2

• CO2 é conseqüência de VM

(VM=VC(-EM)XFR)

• FR até certo limite; cuidados com AC

• EM: - reduzir conexões, melhorar

perfusão,TGI

Ações para reduzir CO2 - Exercícios

• VM (VM = VC (-EM) X FR)

• Volume Corrente:

• PIP • PEEP

Pode não adiantar!

Cuidado, pode piorar!

Ações para reduzir CO2 - Exercícios

•

• Volume Corrente: • T.Insp

• TOT • Fluxo Cuidado, pode

piorar!

Cuidado, pode piorar!

Ações para reduzir CO2

• Posição prona• Melhorar perfusão

Ações para aumentar a PaO2 - Exercícios

• MAP:• PIP.• PEEP• T.insp.• Resistência: fluxo, TOT,

secreções

Cuidado, pode piorar!

Pode não adiantar!Cuidado, pode piorar!

VPM no RNVPM no RN

• Ações para aumentar a PaO2:

• Posição prona• Perfusão

Desmame total:

• SIMV 20• PIP = 10-15 cmH2O (VC = 5 ml/kg)• PEEP - Rx de tórax• FiO2 < 30%• Avalie a mecânica ventilatória• CPAPN/VNI• Aminofilina• Suspender Fentanyl

VPM no RN – bases fisiológicas

• É preciso conhecer a estrutura e a função do pulmão do RN, incluindo o prematuro, como os volumes pulmonares se comportam em seu interior, como o fluxo aéreo trafega dentro das vias aéreas, incluindo suas dificuldades, e as estratégias que devem ser utilizadas para tirar o melhor proveito desse conhecimento, tanto para melhorar as trocas gasosas quanto para reduzir a lesão tecidual.

VPM no RN-concluindo

•É essencial:- conhecer a doença- conhecer os

equipamentos- observar o paciente- ser cuidadoso(a)- debater caso a caso

Exercícios

Modalidade/ parâmetros

CMV Assisto/Controlada

SIMV

FR backup 20 20 20 FR RN 60 60 60 PIP 25 25 25 PEEP 5 5 5 T.Insp 0.5 0.5 0.5 Fluxo 10 L 10 L 10 L PaO2 80 80 80 pH/PaCO2 7.01/75 7.01/75 7.01/75 UtiNeo-HMIB/FHDF

VM=VC(-EM)xFR