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Basi Fisiologiche del Ben-essere

BIOMECCANICADEL PIEDE

Dott.ri G. Francavilla, G. Pancucci, A. ParisiCorso Universitario di PodologiaUniversità degli Studi di Palermo

Malgrado il gran numero di articolazioni e dimuscoli a livello del piede, i movimenti elementarisi attuano in rapporto a tre assi.

In rapporto all’asse trasversale dell’articolazionetibio-peroneo-astragalica, parallelo all’asse dirotazione della puleggia astragalica, differentedall’asse bi-malleolare (Fig. 1) la flessione avvicinala punta del piede alla faccia anteriore dellagamba: quando il piede è in flessione dorsalemassima, si parla di piede talo; l’estensioneallontana la punta del piede dalla faccia anterioredella gamba. Quando il piede è in massimaflessione plantare, si parla di piede equino.

In rapporto all’asse verticale tibiale che passa per il

centro del calcagno e grazie all’articolazione sotto-astragalica (Fig. 2): l’abduzione è il movimento chetende ad allontanare il piede dal piano mediano delcorpo (piede in abduzione); l’adduzione è ilmovimento che tende ad avvicinare il piede alpiano mediano del corpo (piede in adduzione).

In rapporto all’asse antero-posteriore del piede (oasse del piede o asse anatomico) che congiunge ilcentro della seconda testa metatarsale al centrodella tuberosità posteriore del calcagno, e grazieall’articolazione medio-tarsica (Fig. 3): lasupinazione è un movimento di rotazione che

orienta la pianta del piede in dentro, verso il pianomediano del corpo; la pronazione è un movimentodi rotazione che orienta la pianta del piede in fuori.

Tutti questi movimenti elementari possono associarsiper originare movimenti più complessi:

Fig. 1.Movimenti del pianosagittale

Fig. 2. Movimenti nel pianoorizzontale

Fig. 3. Movimenti nel pianofrontale

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- il varo associa adduzione e supinazione- il valgo associa abduzione e pronazione- l’inversione, forma di rotazione interna del piede,

associa varo e flessione plantare- l’eversione, forma di rotazione esterna del piede,

associa valgo e flessione dorsale.

Le strutture anatomiche non consentono, in unpiede normale, altri tipi di movimenti combinati.

L’asse di Henke va dalla parte superomediale delcollo dell’astragalo alla tuberosità laterale delcalcagno e determina i movimenti di torsione indentro e in fuori.

L’asse meccanico di Hendrix, che congiunge in trepunti il calcagno al secondo osso metatarsale, èconsiderato come una cerniera funzionale diriferimento per la meccanica globale del piede.Piede statico In ortostatismo, il piede presenta, disolito, tre punti di appoggio ossei e plantari (Fig. 4).

Questi tre pilastri determinano tre archi plantari:- un arco anteriore, formato dalle cinque teste

metatarsali,- un arco longitudinale laterale, fra il calcagno e la

testa del quinto osso metatarsale (quinto a.l.),- un arco longitudinale mediale (1° a.l.), formato

dal dietro in avanti dal calcagno, dall’astragalo,dallo scafoìde, dal primo cuneiforme e dal primoosso metaiarsale: lo scafoide si trova all’apicedell’arco.

In realtà, l’impronta di una base plantare normalenon mostra mai l’arco anteriore; semmairadiograficamente possiamo determinare il quartoarco trasversale a livello del III prossimale deimetatarsi, e solo incostantemente un arco

longitudinale laterale. La biomeccanica del piede inmovimento, in marcia e durante la corsa, èstraordinariamente complessa.

Base plantare in movimento Schematicamente,l’appoggio plantare si attua in tre fasi (Fig. 5):

- I fase: contatto del suolo con il tallone posteriore(tempo taligrado);

- II fase: appoggio classico (sui talloni posteriore eanteriore e sul margine laterale del piede) (tempoplantigrado);

- III fase: appoggio sul solo tallone anteriore, conprogressiva liberazione dell’appoggio sulle testemetatarsali dall’esterno all’interno (tempodigitigrado).

Di solito, il piede viene schematizzato come untriangolo posteriore, statico (appoggio) e come untriangolo anteriore, dinamico (propulsione - Fig. 6):

- il triangolo dinamico è coadiuvato dai muscolipropulsori (flessore breve plantare, tricipitesurale, interossei, eccetera);

- il triangolo statico è stabilizzato trasversalmentedalla disposizione ossea (astragalo, calcagno,malleoli) e lateralmente dai muscoli stabilizzatori(tibiale posteriore mediale, peronieri laterali,esterni).

Il retropiede è sotto il controllo del sistemadinamico achilleo-calcaneo-plantare.Contrariamente alle apparenze, il piede non si limitasolo a sopportare il peso del corpo in posizioneverticale. La sua vascolarizzazione e la relativainnervazione gli consentono di svolgere un ruolofisiologico importante, mentre la sua strutturaosteo-muscolare rende possibile il suo adattamentoad ogni situazione di equilibrio statico o dinamico.

Il piede è un organo che partecipa attivamente allesue funzioni. Il plantare venoso ha un ruoloindispensabile nel sistema venoso degli artiinferiori. Il sangue pompato dal cuore verso leestremità distali del corpo deve risalire malgradovari ostacoli: la distanza, che annulla l’effettopressorio iniziale a livello del cuore e la gravità chetende a favorire il ristagno nei vasi più lontani dalcuore. Il ritorno venoso è nettamente favorito dallastazione eretta che provoca la contrazione deimuscoli degli arti inferiori, causa a sua volta, di unvero e proprio massaggio delle vene.Durante la marcia si aggiunge la compressione dellevene plantari che si svuotano ad ogni passo, cometestimoniato dal colorito bianco della pelle sotto lezone di appoggio osservate al podoscopio. Esistetutto un sistema di comunicazione tra le veneplantari e le vene dorsali, che facilita il ritornovenoso dalla rete profonda. Il piede, o piùesattamente la pianta del piede, può essereconsiderato come un vero e proprio “cuoreperiferico”. Questa proprietà, spesso trascurata, èmessa in evidenza nel meccanismo di comparsa diflebite a livello dell’arto inferiore. In un adulto

Fig. 4. Punti di appoggio ossei

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63

Buona regolaritànella eliminazionedelle scorie (renali,intestinali,cutanee).

Ci muoviamoin manieradisinvoltae coordinatasenza guaimuscolariné blocchivertebrali.

Non avvertiamoalcun problemacardiovascolare.

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costretto a letto per più di 24 ore, il ritorno venosopuò rallentare, fino ad una fase di stasi chefavorisce la formazione di un coagulo responsabiledella flebite. Il piede possiede una rete nervosamolto fitta. I nervi sensitivi trasmettono al cervellotutte le informazioni recepite dai piedi,principalmente a livello della cute, dei tendini edelle articolazioni: sensazioni termiche, tattili,vibratorie, spaziali e traumatiche. Grazie a questeinformazioni, associate a quelle provenienti da altrefonti, il cervello conforma una risposta motoriatendineomuscolare involontaria. Il piede è unterminale del cervello. L’abbondanza di strutturenervose è in parte evidenziata dalla difficoltà direalizzare un’adeguata anestesia locale del piede edal dolore post-chirurgico particolarmente temibile.Sotto il profilo patologico, alcune lesioni delsistema nervoso periferico iniziano spesso dal piedee si manifestano con turbe sensitive e/o motorie.L’esame neurologico del piede può rivelare unamalattia del sistema nervoso centrale. Inortostatismo, le strutture ossee e muscolariassicurano ai piedi un ruolo statico incomparabile.Su un piede in buon equilibrio, il peso del corpo sidistribuisce su tutta la base plantare in modoarmonico ed uniforme. In stazione eretta,l’astragalo riceve un carico verticale dall’alto inbasso che ripartisce indietro, al calcagno, ed inavanti, verso le ossa metatarsali (Fig. 7).

Una turba statica del piede modifica questaripartizione e può provocare una patologia dasovraccarico più o meno localizzata. Più la basecalcaneale è rialzata, più il carico gravasull’avampiede. Quando il calcagno è rialzato di piùdi 5 cm, la pressione diviene più accentuata a livellodell’avampiede rispetto al calcagno. Il centro digravità del corpo di un individuo in stazione erettadeve cadere al centro, fra i piedi, affinchél’equilibrio statico possa essere mantenuto.Istintivamente, i piedi tendono a divaricarsi perampliare la base di appoggio.Il piede è adatto a movimenti la cui esecuzionerichiede la partecipazione di meccanismi complessi.Esistono quattro grandi funzioni dinamiche:

- Un ruolo motorio, attivo, che consente lapropulsione, soprattutto durante la marcia, lacorsa, la salita di scale, e l’impulso necessario alsalto e alla ricezione.

- Un ruolo equilibratore durante un movimento,che assicura il corretto adattamento ad ogni tipodi terreno. La stabilizzazione trasversale èassicurata principalmente dall’articolazionesotto-astragalica nel retropiede e dal complessometatarsale nell’avampiede; la stabilizzazionelaterale è invece garantita dalla funzionemuscolare.

- Un ruolo ammortizzatore delle pressioni ad ognipasso e durante le ricezioni. Durante la marcia, ilpiede resta al suolo per 0,60 secondi, e per circa0,25 secondi durante una corsa a 12 km/h. Alcuni

Fig. 5. Svolgimentodell’appoggio plantare durante ilpassoFig. 6. Triangoli meccaniciFig. 7. Ripartizione dei carichiattraverso l’astragalo

calcoli hanno mostrato che per una distanza di1.500 metri in un soggetto di 70 kg, ogni piedesopporta più di 60 tonnellate durante la marcianormale, e 110 tonnellate durante la corsa.

- Infine un ruolo “tecnico” specifico: tiro nelfootball, sulle punte nella danza, oscillazione nelnuoto, gesti nell’attività professionale, ruoloerotico nella cultura cinese.

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Paziente di a. 32, maschio, di professione operaio presso unostabilimento industriale, addetto ad una postazione di catena dimontaggio di pezzi di automobile, viene alla nostra osservazionenel marzo 2003.L’anamnesi remota non presenta patologie degne di nota, se non lecomuni malattie esantematiche in età pediatrica.Anamnesi familiare negativa.Nessun intervento chirurgico né traumi degni di nota.Utilizza scarpe antinfortunistiche da 5 anni.Lamenta da diversi anni, circa 10, episodi di lombalgia.Inizialmente tale sintomatologia era esclusivamente episodica,cica 2 volte all’anno, solo nel cambio di stagione, senza bloccoarticolare. Il paziente descrive questi episodi di scarsa rilevanzasintomatologica, ma con una presenza di aumentata contratturamuscolare in sede lombare.6 anni fa, nel 1997, all’età di 27 anni, il primo episodio di bloccoarticolare lombare, occorso durante uno sforzo. Il paziente rimaneallettato per circa una settimana, pratica le comuni terapiefarmacologiche e, nel giro di 15 giorni, riprende le sue abitualimansioni. Segue un ciclo di rieducazione motoria, consigliata dauno specialista rtopedico, in quanto presentava già unaverticalizzazione del tratto lombare del rachide.Per circa 1 anno, non lamenta più episodi acuti di lombalgia, puressendo sempre presente, però, una certa rigidità mattutina.Nell’anno successivo, 1999, descrive 3 episodi di blocco articolarein sede lombare, uno da sforzo, e gli altri due senza alcuna causaapparente. Questi 3 episodi vengono superati completamente conil riposo e la terapia farmacologica. Dopo l’ultimo episodio, duratoper più tempo rispetto agli altri due, il paziente esegue un ciclo dimanipolazioni vertebrali per “ rendere più elastica la colonna”.Frattanto si aggiunge un fastidioso dolore al tallone di dx., che siaccentua con la stazione eretta e con il contatto con superficirigide. Tale sintomatologia viene trattata prima conantiinfiammatori ed antidolorifici per via sistemica, non ottenendoalcuna regressione, poi per via mesoterapica, ottenendo larisoluzione quasi completa dopo un ciclo di 15 applicazioni.Gli viene consigliato di utilizzare delle talloniere morbide insilicone nelle scarpe antiinfortunistiche, consiglio che il pz. segueprontamente.Verso la metà del 2000 il pz. comincia a lamentare episodi disbandamento, specie nei movimenti bruschi del capo. Gliaccertamenti ematochimici e cardiovascolari non evidenzianoalcuna alterazione, così come un controllo specialistico ORL. Talesintomatologia viene etichettata come “sindrome menieriforme” etrattata farmacologicamente.Nel luglio 2001, durante un periodo di vacanza a mare, il pazientelamenta un fortissimo episodio di blocco articolare lombare, consegni evidenti di interessamento radicolare. Rimane allettato per 3mesi, residuando una fastidiosa ed intensa sciatalgia sn.

Il 2 novembre 2001 esegue un esame T.C. che evidenzia:“normale il volume dello speco vertebrale, normali i forami diconiugazione, a livello L3-L4 ernia discale postero-laterale destra,a livello L4-L5 voluminosa ernia discale postero-laterale sinistra”.(fig.1)Il 30 novembre, sempre del 2001, pratica Rx del Rachide cheevidenzia : “ inversione della fisiologica lordosi cervicale, spaziintersomatici conservati in ampiezza nel tratto dorsale, conassenza di alterazioni ossee morfostrutturali, spazi interomaticiconservati in ampiezza ed assenza di alterazioni osseemorfostrutturali anche nel tratto lombo-sacrale”. (FIG. 2)Dato il persistere della sintomatologia lombalgica, anche se

attenuata, e, soprattutto, del risentimento sciatalgico, il pazienteinizia sia un trattamento di agopuntura, sia si sottopone a visitaneurochirurgica. Il neurochirurgo predispone per un esame di R.M.che viene praticato il 7 dicembre 2001, da cui risulta : “a livelloL3-L4 si apprezza la presenza di una piccola focalità erniariadiscale che si sviluppa posteriormente, in sede paramediana destradeterminando una minima compressione sul profilo duraleanteriore. All’altezza dello spazio intervertebrale L4-L5 si repertaun’ernia discale espulsa posteriormente in sede mediana eparamediana sinistra con compressione della radice L5omolaterale, con alterazione del segnale del corrispondente discointersomatico in rapporto ad iniziali fenomeni degenerativi.Concomita, sempre a questo livello, minima riduzione del diametroantero-posteriore del canale vertebrale.Non immagini patologiche allo spazio L5-S1. Verticalizzazionedella lordosi lombare”. (fig. 3 con referto)Alla luce di tale referto, gli viene proposto l’intervento chirurgico

Maria Antonietta FuscoDir. Resp. Centro Studi e Ricerca KS ITALIADocente CLU Podologia - università di Palermo

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per risolvere immediatamente la evidente compressione dellaradice L5 ed evitare compicanze degenerative periferiche.Il paziente accetta il consiglio di sottoporsi ad interventochirurgico, ma, per l’appressarsi delle festività del Natale, decide diricoverarsi dopo il 20 di gennaio 2002. Frattanto continua apraticare diverse sedute di agopuntura, ottenendo, proprio intornoalla metà di gennaio 2002, la risoluzione pressocchè completadella sintomatologia. Decide allora di rimandare ulteriormentel’intervento chirurgico a data da destinarsi.Il recuperato stato di benessere dura fino al 5 settembre 2002,data in cui ricompare un episodio acuto di lombosciatalgia sn. Dinuovo riposo, trattamento farmacologico anche con cortisonici.Rimane a letto per 3 settimane. Nel gennaio 2003 presenta ancoracontrattura dei paravertebrali e ridotta mobilità del tratto lombareanche a letto, con difficoltà a muoversi anche da sdraiato.

Pratica di nuovo R.M. del tratto lombare, che evidenzia unasituazione identica a quella descritta dall’esame del 7 dicembre2001. Si sottopone allora a ossigeno-ozonoterapia. Gli vengonopraticate 6 sedute di terapia, ottenendo solo una pallidadiminuizione della sintomatologia. Nel frattempo si sonoripresentati, in forma più grave, gli sbandamenti.

Il 4 marzo 2003 entra nel nostro ambulatorio.Appare molto sofferente, si muove con grande circospezione ed hauno sguardo estremamente allarmato, lamenta lombosciatalgiasn., con parestesie alla gamba sn.Presenta piattismo dei piedi di II grado (FIG: 4), più marcato a dx.e con ipercarico calcaneare a sn.; respiro orale e deglutizioneatipica.VAS = 8.Mc Gill = il dolore viene descritto1) che picchia di intensità forte4) tagliente come una lametta di intensità forte8) che dà sofferenza di intensità forte14) allarmante di intensità forte.Roland and Morris = 18

ROM articolare = limitato e doloroso in tutti i movimenti.

Lasegue fortemente positiva a sn. a 30°.

All’esame formetric si rileva una inclinazione del bacino di 6,9 mm.con lato sn più alto, torsione del sacro, sul suo asse verticale, versosn. di 3,6° , rotazione anteriore del cingolo scapolare enotevolmente ridotta la lordosi lombare, 20,9°.(fig. 5)Accetta volentieri il trattamento con i plantari “Attivo Ks Medical”,attivati in tutte le sacche, dicendo di voler provare anche questaterapia prima di decidere di sottoporsi ad intervento chirurgico.Non lamentando fortissimi dolori alla deambulazione, promette di

seguire il consiglio di fare ogni 2 ore circa 20-30m’ di passeggiata,magari in casa. Viene informato della necessità di correggere sia ilrespiro orale che la deglutizione atipica.

Al primo controllo il 1 aprile 2003, riferisce un lieve miglioramentodei sintomi;

VAS = 4Mc Gill = l’intensità del dolore è moderato, pur conservando lestesse caratteristiche;Roland and Morris = 10

ROM articolare = limitato ma meno doloroso;Lasegue positiva a sn. ma a 70°.L’esame formatric evidenzia una asimmetria del bacino di 2,8 mmcon lato più alto a sn.; torsione verso sn del sacro di 1,4°; un

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angolo lordotico lombare medio di 22,9°. (fig. 6)Molto attenuati gli episodi di sbandamento, sia come frequenzache come intensità. Il paziente appare molto più rilassato etranquillo, si dice fiducioso di poter tornare ad un tenore di vitaperfettamente normale.Pressocchè invariato il podogramma.Si procede alla riattivazione dei plantari, portando lo spessoredelle sacche a 8mm, si invita il paziente ad intensificare l’utilizzodel plantare, portando la passeggiata ad almeno 1 ora di seguitoper due volte al dì.Al secondo controllo, il 18 giugno 2003, a tre mesi e mezzodall’inizio del trattamento con la stimolazione plantare, il pazienteriferisce di essere completamente asintomatico già da un mese.Non solo la lombalgia è completamente regredita, e con essa larigidità del rachide, ma anche la sciatalgia e le parestesie dellagamba sn.VAS = 1Mc Gill = 0Roland and Morris = 0ROM articolare modicamente limitato, specie in flessione, ma nondolorosoLasegue negativaL’esame formetric mostra assenza di asimmetria del bacino ed unariduzione della rotazione anteriore del cingolo scapolare; angololordotico lombare medio di 23°. (fig. 7)I sensi di sbandamento sono un lontano ricordo, ed il paziente sidedica con passione ai preperativi per il suo prossimo matrimonio.Il podogramma mostra una riduzione del piattismo dei piedi.Il paziente non torna a controllo fino a maggio 2004, data in cuimi sottopone anche il nuovo esame di R.M. del tratto lombare.(FIG. 8 con referto), da cui si evince che in sede lombare è presenteuna piccola protrusione discale nello spazio L3-L4, ed una piccola

ernia paramediana nello spazio L4-L5. Il paziente è rimastoasintomatico per tutto il periodo, ha continuato ad utilizzare iplantari per tutta la giornata, anche nelle scarpe antinfortunistiche,mantenendo l’abitudine a praticare le due ore di passeggiata nellagiornata. L’esame clinico risulta completamente negativo, con ROMarticolare normale, ed esame formetric che evidenzia un angolomedio di lordosi lombare di 27°. Provvediamo alla sostituzione deiplantari, oramai usurati, e diamo l’appuntamento al paziente adistanza di un anno. Il paziente ritorna solo il 5 aprile 2006 inquanto, essendo stato asintomatico per tutto il tempo, si èricordato dell’appuntamento solo quando i plantari si sonorovinati. Prima di venire, sua sponte, ha praticato una nuova R.M.del tratto lombare IN DATA 14 MARZO 2006. (FIG. 9)Da questo ultimo esame praticato si evince sia una riduzionenotevole della grandezza dell’ernia in posizione L4-L5, cheinizialmente comprimeva il sacco midollare, ma anche unamaggiore lordizzazione del tratto sacro-lombare del rachide.Ovviamente l’esame clinico è stato completamente negativo, el’esame formetric ha mostrato una perfetta simmetria del rachide,del cingolo scapolare e pelvico, con angolo lordotico lombaremedio di 32°. (FIG. 10)

CONCLUSIONIHo voluto esporre estesamente questo caso clinico, pur essendouno dei tanti simili che arrivano alla nostra osservazioneambulatoriale, per diversi motivi :+ la giovane età del paziente, che ha partecipato, ovviamente, congrande emotività ai suoi problemi di salute, sentendosi un relittosenza più nemmeno la speranza di una vita normale;+la frequenza della sintomatologia e della situazione clinicadescritta, che spesso porta i pazienti a percorrere stradeterapeutiche diverse, e spesso senza risultati validi, spesso non

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validi per lungo tempo; evidenziare come sintomi che in apparenzasembrano slacciati tra di loro, possono avere una interpretazioneed un inquadramento unico, e soprattutto una terapia unica;mettere a disposizione dei colleghi un riferimento di trattamentoterapeutico innovativo o ancora considerato non convenzionale,applicando nella pratica clinica ambulatoriale la valutazione delpaziente seguendo i canoni dettati dalla società internazionale difisiatria o ortopedia, e valutando il successo terapeutico attraversoquesti stessi canoni.

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Tappeto Diagnosticoe Riabilitativo peri disturbi dell’equilibrio

KS ITALIAviale S. Francesco, 3283100 AvellinoTel. 0825/781515Fax 0825/786238E-mail: info@ksitalia.itwww.ksitalia.it

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Costruito con materiali che esprimono una forzaelastica identica alla pressione a cui vengonosottoposti, il Tappeto Diagnostico e Riabilitativo Ksdetermina un mascheramento ed una nettapertubazione delle terminazioni nervose della piantadel piede, soprattutto di quelle propriocettive chesono a rapido adattamento, hanno la necessità di unvettore direzionale dello stimolo e di un intervallo didepolarizzazione. È lo strumento indinspensabile perla diagnosi di vestibolopatie periferiche e/o centrali,che in questo modo perdono ilcontrollo podalico.È il risultato altresì necessario perla riabilitazione dei disturbidell’equilibrio.Il paziente posto in stazione erettasul Tappeto Diagnostico e Riabili-tativo Ks, ad occhi chiusi, è costret-to ad affidarsi esclusivamente alleinformazioni labirintiche per il con-trollo posturale.In questo modo si ottiene la ripro-grammazione funzionale delle infor-mazioni vestibolari.

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L’utilizzo dell’esame ecografico quale strumento diagnosticonella valutazione delle patologie di piede e caviglia è diventatoin questi anni molto frequente, grazie soprattutto alle nuoveapparecchiature che, con sonde sempre più sofisticate adelevata frequenza, consentono di visualizzare strutture fino aqualche tempo fa difficilmente apprezzabili.Non va dimenticato però come, per un corretto orientamento inambito ecografico, alla precisa conoscenza delle struttureanatomiche fondamentali, sia necessario abbinare lacomprensione dei princìpi di biomeccanica che ne regolano ilfunzionamento, soprattutto nello studio di articolazionicomplesse quali sono il piede e la caviglia. Elementoimprescindibile per meglio intendere la fisiopatologia di questearticolazioni è infatti un approccio quanto più possibiledinamico ed in questo l’esame ecografico consentendo lostudio in “real time” delle strutture in questione, è forse l’unicametodica che garantisce una valutazione in tal senso.

Con scansioni su entrambi i piani, sagittale e trasversale, èpossibile valutare tanto gli elementi stabilizzatori attivi dellacaviglia nella loro componente tendinea, quanto buona partedelle strutture legamentose laterali e mediali, vere e proprieguide cinematiche articolari, elementi stabilizzatori passiviinsieme alla pinza malleolare ed alla capsula articolare. I tendinidei muscoli peronieri, muscoli valgizzatori, sono facilmenteapprezzabili sul versante laterale della caviglia (fig.1); il peroneobreve si segue fino all’inserzione al 5° metatarso (fig.2), mentreil peroneo lungo, portandosi in profondità fino alla base del 1°,non è visualizzabile nella sua totalità. Spostandosi in sensomediale possiamo valutare sul versante anteriore nell’ordine: iltendine estensore comune, l’arteria tibiale anteriore ed il nervoperoneale, il tendine flessore lungo dell’alluce ed il tendine delmuscolo tibiale anteriore (fig.3).

In questa stessa posizione è inoltre visibile il recessodell’articolazione tibioastragalica (fig.4), sovente sede diversamenti articolari facilmente evidenziabili(fig.5).

Lo studio procede con la valutazione del tunnel tarsale mediale(fig.6), composto dal tendine del muscolo tibiale posteriore,muscolo varizzatore stabilizzatore attivo, in stretta contiguitàcon il tendine del muscolo flessore comune delle dita dal fasciovascolo-nervoso e dal tendine flessore lungo dell’alluce, visibilequest’ultimo insieme al flessore delle dita anche tramiteapproccio posteriore, al di sotto del tendine di Achille, tendineper il quale l’esame ecografico rappresenta probabilmente lametodica più accurata nella valutazione delle patologie ad essoassociato. Il tendine d’Achille infatti può essere seguitoagevolmente dalla sua origine dal muscolo tricipite surale, finoall’inserzione in sede calcaneale (fig.7a-b).

A questo livello sono presenti le borse sottocutanea eretrocalcaneale profonda, recessi di origine sinoviale non

Indicazioni allo Studio nellepatologie di piedi e caviglia G. Francavilla

Direttore CLU Podologia - Università di Palermo

P. MinafraDocente CLU Podologia - Università di Palermo

fig. 1. scansione sagittale dei tendini peronieri tpl=tendine peroneo lungo; tpb= tendine peroneo breve

fig. 2. inserzione del t.peroneo breve sul 5° metatarso

fig. 3. scansione trasversale sul tunnel tarsale anterioreted= t. estensore delle dita; tela= t. estensore lungodell’alluce; fvn= fascio vascolo-nervoso; tant= t. tibiale ant

fig. 4. scansione sagittale sul recesso articolare tibio-tarsico. superiormente si riconosce il tendine tibialeanteriore

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visibili in condizioni di normalità. Al di sotto del tendined’Achille possiamo vedere il triangolo di Kager, strutturafibroadiposa che in genere presenta ecogenicità inferiorerispetto a quella tendinea. Lo studio del comparto legamentosocomprende il legamento peroneo-astragalico anteriore (fig.8), ilpiù frequentemente coinvolto in corso di traumi distorsivi ininversione, seguito dal legamento peroneo-calcaneale, la cuiscansione consente di apprezzare contemporaneamente itendini peronieri (fig.9).

In condizioni di normalità tali legamenti appaiono pocoevidenti e ciò in relazione alla loro particolare strutturaanatomica scarsamente riflettente ed alle strutture osseecontigue, che spesso determinano la comparsa di numerosiartefatti. Medialmente lo studio del legamento deltoideo, piùconsistente rispetto ai legamenti esterni, risulta più agevole(fig.10).Per ciò che riguarda il piede, oltre ad eventuali discontinuitàdel profilo della corticale ossea, che talvolta possono sfuggireall’Rx standard (va ricordato come la sensibilità dell’ecografianei riguardi dell’osso sia pari al 100%), possiamo valutare incasi selezionati l’integrità della fascia plantare (fig.11), la cuipatologia in sede inserzionale calcaneale può esserresponsabile di algie diffuse di difficile inquadramento clinico. Itendini flessori possono essere studiati abbastanzaagevolmente sia al livello plantare che in corrispondenza dellearticolazioni metatarso-falangee (fig.12-13).

Anche le borse, quando distese da versamenti liquidi, nonpongono alcuna difficoltà alla loro valutazione ecografica. Varicordato come, oltre alle borse classicamente descritte inletteratura, quali ad esempio le borse retrocalcanealesuperficiali e profonde (fig. 14) o le perimalleolari, sianopresenti borse in sedi meno tipiche, considerato che questestrutture di origine sinoviale si formano in genere a riparo daeventuali insulti macro o microtraumatici. Tra le patologie dipiù frequente riscontro in ecografia, sicuramente annoveriamole tendinopatie che possiamo distinguere in peritendiniti otenosinoviti, a seconda se la flogosi interessi tendini diancoraggio o di scorrimento, entesopatie quando sianocoinvolte le inserzioni tendinee, fino alle rotture tendineeparziali o complete.

La semeiotica ecografica delle peritendiniti mostra un tendinedi spessore di solito normale, con aspetto sfumato dei marginiin relazione alla flogosi del peritenonio. Nei tendini forniti diguaina invece, come i tendini peronieri o il tibiale posteriore, èpossibile apprezzare la distensione fluida di dette guaine, chepuò essere più o meno marcata a seconda dell’intensità delprocesso flogistico (fig.15-16 a-b).

L’utilizzo della metodica power-doppler, è in grado disupportare l’esame ecografico in B-mode, mostrando laipervascolarizzazione tipica delle flogosi acute, anche inassenza di distensioni palesi delle guaine sinoviali (fig.17).È bene ricordare come il power-doppler possa essere positivoanche in fase cronica a seguito della neoangiogenesicaratteristica dei fenomeni riparativi cicatriziali; sarà pertantoil dato anamnestico a dirigere nell’interpretazione diagnosticadi tale metodica. Nella peritendinite del tendine d’Achille(fig.18) inoltre il power-doppler, oltre ad essere positivo in sedetendinea, presenta sovente una positività in corrispondenza deltriangolo adiposo di Kager (fig.19).

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fig. 5. scansione sagittale (sinistra) e trasversale (destra)sul recesso articolare tibi-tarsico: versamento fluido

fig. 6. scansione trasversale sul tunnel tarsale mediale.ttp= t. tibiale posteriore; tfcd= t. flessore comune delledita; ret= retinacolo nps-npp= nervo peroneo superficialee profondo; a-v arteria e vena tibiale.

fig. 7 a-b . tendine d’Achille visualizzato in scansionesagittale (sopra) e trasversale (sotto); si noti il posiziona-mento della sonda; tak= triangolo adiposo di Kager

fig. 8. legamento peroneo-astragalico anteriore (lpaa)

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63

L’evoluzione cronica di questi processi flogistici può portarealla degenerazione tendinosica tendinea, caratterizzata dallacomparsa di eventuali multiple calcificazioni insieme adispessimento generalizzato e presenza di microlacune tendineeed in casi estremi fino alla lesioni da parziali a totali. Tuttequeste fasi possono essere facilmente valutate ecograficamentee ciò non soltanto a conforto di un ipotesi diagnostica su baseclinica, ma anche in relazione al follow-up in corso di terapieantiflogistiche e/o fisioterapiche, laddove sia necessariovalutare l’evoluzione clinica in rapporto alle condizionistrutturali del tendine. Dette tendinopatie per di più, possonoessere responsabili di evoluzioni cliniche complesse come adesempio nel caso della sindrome del tunnel tarsale mediale.Una tenosinovite importante del tendine flessore comune delledita, più che del tibiale posteriore, può infatti essereresponsabile della compressione estrinseca sul nervo tibialeposteriore determinando la comparsa della sindrome clinica.

L’ecografia è in grado in questi casi di dare informazioni utilinella diagnosi differenziale di tali patologie, considerato chesovente è possibile valutare la prevalenza di un interessamentotendineo primitivo, in luogo di un coinvolgimento vascolare onervoso. Il tendine d’Achille come detto, si presta ad unaccurato studio ecografico, non soltanto in sede inserzionalecalcaneale, dove sono evidenziabili entesopatie di vario grado,ma anche lungo il suo decorso fino alla giunzione mio-tendinea. Le lesioni, da parziali a totali, possono essereriscontrate indifferentemente in ciascuna di queste sedi,considerato che in genere le lesioni avvengonocaratteristicamente secondo un meccanismo di torsione(fig.20-21-22).In questo caso compito dell’ecografista sarà seguirel’andamento della lesione, indicando ove possibile sede edestensione, oltre a segnalare la presenza e l’entità di eventualiretrazioni dei monconi residui, informazioni queste di notevoleimportanza ai fini prechirurgici; la valutazione post-chirurgicainvece, consiste non tanto nella visualizzazione delladegenerazione tendinosica post-intervento (fig.23-24),momento questo assolutamente “fisiologico”, quanto piuttostonel rilevare precocemente la presenza di eventuali recidive.Per quanto riguarda le patologie legamentose, l’ecografiapermette di valutare le lesioni tipiche dei traumi distorsivi,distinguendo i vari gradi dal primo al terzo fino alle lesionicapsulo-legamentose totali, in cui l’abbondante stravasoemorragico si pone quasi come un mezzo di contrasto naturale,esaltando l’immagine anatomica che in condizioni di normalitàrisultava di non facile evidenziazione. La biomeccanica deitraumi distorsivi in inversione -com’è noto i più frequenti-,avverte che la catena cinetica lesiva interessa per primo illegamento peroneo-astragalico anteriore, seguito dal peroneo-calcaneale, legamenti che in questo caso è possibile valutareabbastanza agevolmente (fig.25-26- 27).

Nel caso di traumi in eversione ad essere interessato per primoè senz’altro il legamento deltoideo, la cui lesione peraltro èmolto meno frequente (circa il 3% dei casi) (fig.28).Non va tralasciata la valutazione della sindesmosi tibio-peroneale, legamento piuttosto spesso e superficiale, la cuirottura non di rado è responsabile di gravi instabilità (fig.29).Se in fase acuta l’esame ecografico può fornire una visionedell’entità del danno legamentoso superficiale, in fase cronicale indicazioni sono limitate ad esempio a quelle sindromi daimpingement dei tessuti molli che spesso interessano il

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fig. 9. legamento peroneo-calcaneale (lpc); tpb-tpl=tendini peronieri breve e lungo

fig. 10. legamento deltoideo

fig. 11. inserzione calcaneale della fascia plantare

fig. 12 a-b. scansione sagittale sui tendini flessori delledita

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64

legamento peroneo-astragalico anteriore in esito da traumidistrattivi laddove, in casi selezionati, sia possibiledocumentare la presenza di alterazioni fibrocicatriziali, incluseformazioni microcalcifiche che possono sfuggire allavalutazione con altre metodiche, ma la cui presenza spesso ècausa di limitazione funzionale (fig.30).

Per quanto riguarda la valutazione di eventuali neoformazioni,di natura vascolare piuttosto che del sistema nervoso o diorigine sinoviale (fig. 31), bisogna tenere conto che la scarsapanoramicità dell’esame ecografico limita l’utilizzo di talemetodica solo alle lesioni di dimensioni minori, demandando ametodiche più “pesanti” il compito di delimitare lesioni piùimpegnative in quanto ad estensione, ed ovviamente all’esameanatomo-patologico per ciò che concerne la diagnosi di naturadi tali neoformazioni. Analogamente, per la valutazione distrutture complesse come il seno del tarso e per lo studio dellepatologie osteo-condrali, l’esame ecografico deve lasciare ilposto a metodiche più idonee quali Rx tradizionale, Tc ed RMcon e senza contrasto, che sicuramente offrono una maggioreattendibilità diagnostica. In conclusione l’esame ecografico,quando supportato da adeguate conoscenze anatomiche ebiomeccaniche, può assumere un ruolo importante nellagestione delle patologie di piede e caviglia non soltanto in faseacuta, dove è in grado di fornire una buona valutazione dellelesioni legamentose superficiali e della componente tendinea,ma anche a sostegno di un corretto iter diagnostico in corso dipatologie più impegnative, identificando tutti quei segniprecoci che spesso precedono patologie più complesse come lesindromi da instabilità, dove invece non è possibile prescindereda uno studio mediante esame Rx-grafico, Tc ed RM, sempre ecomunque successivo ad un preciso inquadramento clinicoquanto più accurato possibile.

fig. 13. scansione trasversale sulle teste metatarsali

fig. 14. borsite retrocalcaneale profonda conpositivitàalla valutazione con power-doppler

fig. 15. tenosinovite dei tendini peronieri *= guainadistesa da liquido sinoviale

fig. 16 a-b. tenosinovite del tendine tibiale posteriore -scansione trasversale (sopra) e sagittale (sotto)

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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63

fig. 21. lesione parziale del t. d’Achille: scansionetrasversale a sin - sagittale a dx.

fig. 22. lesione completa del t. d’Achille: esamecomparativo

fig. 23. t. d’Achille operato: esame comparativo con iltendine controlaterale sano

fig. 24. scansione trasversale del t. d’Achille operato:la freccia indica la sutura

ffig. 17. tenosinovite dei tendini peronieri con positivitàall’esame power-doppler. Scansione trasversale

fig. 18. peritendinite del t. d’Achille scansionesagittale.

fig. 19. peritendinite del t. d’Achille con positivitàdell’esame con power-doppler sul triangolo adiposo diKager (tak).

fig. 20. disinserzione parziale peri-inserzionale del t.d’Achille: esame comparativo.

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2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64

fig. 25. lesione parziale del legamento peroneo-astragalico anteriore con positività all’esame power-doppler.

fig. 26. lesione completa del legamento peroneo-astragalico anteriore.

fig. 27 a-b. lesione completa del legamento peroneo-astragalico anteriore.

fig. 28. lesione parziale del legamento deltoideo conpositività all’esame power-doppler.

fig. 29. sindesmosi tibio-peroneale in condizioni dinormalità

fig. 30. grossolana calcificazione nel contesto dellegamento peroneo-astragalico anteriore in esito ditrauma distrattivo.

fig. 31. ganglio articolare con compressione del nervotibiale posteriore al tunnel tarsale mediale. ntp= nervotibiale posteriore

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