Basic Pharmacology Pediatric Clinical Pharmacists ...nurse.dusit.ac.th/news/download-file?path=/1/TJu8...Amphotericin B สร ป ห ามผสมในสารละลาย

Nattanicha Suppalarkbunlue, Pharm DClinical Pharmacist, Ramathibodi Hospital

1

Drug Administration

Outline

2

Intro

Drug-Solution Compatibility Dilute with 5% Dextrose in water (D5W) only Dilute with 0.9% Normal Saline (NSS) only

Drug-Drug Compatibility Physical Incompatibility Chemical Incompatibility

Rate of Administration Protect From Light Drug

OUTLINE

Medication error

Prescribing error

Transcribing error

Dispensing error

Administration error

Right patient

Right drug

Right dose

Right time

Right route

Right technique 3

ชนิดที่พบ การผสมยากับสารน ้าที่ไม่เหมาะสม การให้ยาที่เข้ากันไม่ได้ การเดินยาเร็วเกินจาก IV push การให้ยาที่ต้องป้องกันแสง บดยาที่ห้ามบด การบริหารยาด้วยเทคนิคที่ไม่เหมาะสมส่งผลให้

เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

Right technique

Medication error

4

Drug A

+

Solvent A

Drug B

+

Solvent B

DRUG-SOLUTION ex. NSS D5W

COMPATIBILITY

INTRAVENOUS COMPATIBILITY

DRUG-CONTAINER

ex. PVC silicone

COMPATIBILITY

DRUG B SOLVENT

B

DRUG ASOLVENT

ASOLVENT

A

DRUG-DRUG

COMPATIBILITY

FACTOR

• CONCENTRATION

• TIME OF CONTACT

• TEMP

• LIGHT

5

DRUG-SOLUTION COMPATIBILITY

6

Diluent

7

5%Dextrose in water (D5W) only Trimethoprim/Sulfamethoxazole Amphotericin B Amiodarone Norepinephrine

Diluent

8

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

Can J Hosp Pharm 2002;55:207-11

- weak base- reduced solubility at higher pH

Sulfamethoxazole

Trimethoprim

concentration-dependent solubility of trimethoprim

Sulfamethoxazole has a much higher solubility than trimethoprim

Cotrimoxazole

9

Can J Hosp Pharm 2002;55:207-11

-weak base-reduced solubility at higher pH

concentration-dependent solubility of trimethoprim

NSSD5W pH ~ 4.6 pH ~ 6.0

Cotrimoxazole

10

Khon Kaen Hospital Medical Journal 2002;26:141-63.

Cotrimoxazole

11

Amphotericin B0.9% NaCl

(NSS)

Polar

Amphotericin B

Large molecule

Hydrophobic insoluble in water

12

Amphotericin B

5 mg/mL

Amphotericin B 50 mg

5%Dextrose in water(D5W)

0.9% NaCl(NSS)

SWFI 10 mL

Sedimentation 2 hr ; amphotericin B 43%

Total Volume 500 mL(0.1 mg/mL)

Polar

Salting out

Amphotericin B

13

สารโมเลกุลท่ีมีขั วน้อย (สาร A) จะละลายได้ก็ต่อเม่ือโมเลกุลของน ้าไปล้อมรอบโมเลกุลมีขั วของสาร A ละลายได้

หากใส่สารที่มีขั วมากกว่าสาร Aสารที่มีขั วมากจะไปดึงโมเลกุลของน ้า (มีขั ว) มาล้อมรอบตัวมัน ท้าให้สาร A มีความเป็นขั วน้อยลง โมเลกุลสาร A เข้าใกล้กันมากขึ น (เพิ่ม hydrophobic effect) ห่างจากโมเลกุลน ้ามากขึ น ตกตะกอน

Amphotericin B

Salting out effect คืออะไร?

14

โมเลกลุไม่มีขัว้/มีขัว้น้อย

โมเลกลุมีขัว้

โมเลกลุของน ้ำ

Na+

Cl-

Amphotericin B

Salting out effect คืออะไร?

15

Amphotericin Bสรุป

ห้ามผสมในสารละลาย NSS, LR จะเกิดการตกตะกอนของยา ค่าการละลายของยาน้อย (insoluble in water, alcohol) ต้อง form

complex กับ deoxycholate เพื่อให้ได้ colloidal dispersion Proposed mechanism: Salting out (เนื่องจากยาละลายน้อยแย่ง

การละลายกับเกลอื) และการที่ deoxycholate ไปท าปฏิกิริยากับ NSS ท าให้เกิดการตกตะกอน

DeoxycholateCCIS Volume 136, Clinical pharmacology

Amphotericin B

16

white to cream-colored crystalline powder. It is slightly soluble in water, soluble in alcohol, and freely soluble in chloroform. It contains 37.3% iodine by weight

“แนะน้าให้ผสมด้วย D5W ให้มีความเข้มข้น 1-6 mg/mL*”

AHFS drug information 2007

D5W

*>2 mg/mL แนะน้าให้ทาง Central line

Amiodarone

Amiodarone

17

สารละลาย amiodarone 0.6 mg/mL in NSS ตกตะกอนภายใน 24 ชั่วโมงที่อุณหภูมิห้อง 25°Cสารละลาย amiodarone 1.8 mg/mL in NSS ไม่ตกตะกอน และไม่สลายตัวเป็นเวลา 24 ชั่วโมงที่ 24°C

Salting out effect

การผสม amiodarone HCl ใน NSS ยังมีข้อขัดแยง้กัน

AHFS drug information 2007.Handbook on Injectable Drugs 15th edition.

Polar

NSS

Amiodarone

18

D5W

Norepinephrine

pH 3.6-6.0

pH 6.5Loss 5%potency in 6 hours

Loss 5%potency in 4 hourspH 7.5

NSSD5W pH ~ 4.6 pH ~ 6.0

Handbook on Injectable Drugs 15th edition.

Norepinephrine

19

Norepinephrine bitartrate

Mixed with saline alone Oxidation of NE Loss potency

Norepinephrine

20

0.9%Sodium chloride (NSS) only Amoxicillin/Clavulanic acid Phenytoin Ampicillin Ertapenem

Diluent

21

Amoxycillin/Clavulanic acid

NSSD5W

ยาจะสลายตัว 10% เมื่อเวลาผ่านไป..1.2 hours 12.5 hours

22

Amoxicillin/Clavulanic

Phenytoin

The pH of the injectable solution ~ 12

NSSD5W pH ~ 4.6 pH ~ 6.0

ตกตะกอนภายใน 10-60 นาที

pH ≤ 11.5

ตกตะกอน !!

Handbook on Injectable Drugs 15th edition.23

Amoxicillin/Clavulanic

Ampicillin

NSS

D5W Ampicillin สลายตัว 20-50%

8 hours

2 hours

Stability (25 ºC)

(20 mg/mL)

(Max conc 30 mg/mL)

24 hours

24

Ampicillin

ถ้าผสม Ampicillin ในสารละลายที่ม ีdextroseจะเร่งการสลายตัวของยาเน่ืองจากปฏิกิริยา hydrolysis

D5W Ampicillin สลายตัว 20-50%2 hours

Stability (25 ºC)

(20 mg/mL)

24 hours

Dextrose = catalytic effect on hydrolysis of the drug

https://basicmedicalkey.com/drug-stability/25

Ampicillin

Ertapenem

Handbook on Injectable Drugs.15th edition.Am J Health Syst Pharm 2004:61(1):38-45.

NSS

D5W

6 hours

ใส

24 hours สลายตัว 10% ใน 6 ชั่วโมง ที่ 25°Cสลายตัว 5-8% ใน 24 ชั่วโมง ที่ 4°C

25°C

2-8°C 24 hours

(Max conc 20 mg/mL)

26

Ampicillin

QUIZ

AmpicillinPhenytoin

Augmentin®

Bactrim®Amphotericin B

Amiodarone

Ertapenem

Levophed®

D5W or NSS??

D5W

D5W

D5W

D5W

NSS

NSS

NSS

NSS

27

28

Diluent

29

DRUG-DRUG COMPATIBILITY

PHYSICAL INCOMPATIBILITY

การเปลี่ยนแปลงลักษณะทางกายภาพเนื่องจากการผสมยาเข้าด้วยกัน เช่น การเปลี่ยนสี การเกิดตะกอน

CHEMICAL INCOMPATIBILITY

การเสื่อมสลายของตัวยาสา้คัญเนื่องจากการผสมยาเข้าด้วยกัน

THERAPEUTIC INCOMPATIBILITY

การให้ยาด้วยกันแลว้ท้าใหฤ้ทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาเปลี่ยนแปลงไป โดยอาจต้านฤทธิ์หรือเสริมฤทธิ์กัน

= Drug interaction

TYPES OF INCOMPATIBILITIES

Drug compatibility

30

1. ACID AND BASE REACTION (pH)

ACID DRUG BASIC DRUG

+ SALT

Furosemide (pH 9)

Vancomycin (pH 3) +

For example.

ระมัดระวังการผสมยาที่มีความเป็นกรดเบสสูงๆ***

Drug compatibility


31

pH and drugsAC

IDIC

DRU

GSBA

SIC D

RUGS

D R U G S p HAmiodarone 4

Adrenaline 3

Dobutamine 3

Midazolam 4

Morphine 3.5

Vancomycin 3

D R U G S p HAcyclovir 11

Clotrimoxazole 10

Furosemide 9

Ganciclovir 9

Omeprazole 9

Phenytoin 12

ยกตัวอย่างยาที่มีความเป็นกรดเบสสูงๆ เช่น

32

2. COMPLEXATION Ex. Formation of insoluble calcium-ceftriaxone complex

เลี่ยงการให้ Ceftriaxone กับสารละลายทีม่ี calcium ex. LR, Acetar***

Drug compatibility


33

3. LIPID EMULSION

LIPOFUNDIN INTRALIPID SMOFLIPID PROPOFOL

Drug compatibility


34

water

oil

Emulsion

Drug compatibility

3. LIPID EMULSION

35

water

oil

Emulsion

การใส่ยาอื่นๆอาจท้าใหค้วามเป็น emulsion

สูญเสียไป เกิดการแยกชั น

ไม่ควรให้ยาคู่กับ lipid emulsion***

LIPID EMULSION

Drug compatibility

36

Lipofundin + Gentamicin

ความเป็น emulsion สูญเสียไป เกิดการแยกชั นระหว่างน ้ากับไขมัน

น ้ามันเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง เกิดเป็น fat emboli ได้

Drug compatibility

3. LIPID EMULSION

37

4. ELECTROLYTES

Drug compatibility


38

Ca, Mg ตกตะกอนกับ CO3, SO4, PO4

เลี่ยงการให้ยาฉีดที่มี Calcium และ Magnesium คู่กับ electrolyte ที่มี CO3, SO4, PO4 เป็นส่วนประกอบ***

ระวังสารน ้าที่มี Calcium เป็นส่วนประกอบเช่น Acetar และ Lactate ringer’s ด้วย

Drug compatibility

4. ELECTROLYTES

39

MECHANISM OF CHEMICAL INCOMPATIBLITY OF AMINOGLYCOSIDES WITH BETA-LACTAMS N-Acylation of aminocyclitol portion by the beta-lactam(nucleophilic addition of the NH2 to the carbonyl group of b-lactam ring-- N-acylation) leading to inactive complex

เช่น การให้ยากลุ่ม aminoglycoside กับ beta lactam

CHEMICAL REACTION BETWEEN DRUG-DRUG

Aminoglycoside Beta lactam Inactive

Drug compatibility

CHEMICAL INCOMPATIBILITY

https://www.slideshare.net/AliAlSamawy1/incompatibilities-of-drug-admixtures-64834073

40

RATE OF ADMINISTRATION

41

RATE OF ADMINISTRATION

42

Rate of Administration

The major adverse reactions with IV push medications :

Phlebitis: high concentrations of acidic drugs are more likely to cause phlebitis since they irritate the lining of the vein wall.

Speed shock: a systemic reaction from a drug reaching toxic levels because of too rapid administration. Symptoms of speed shock are headache, syncope, flushing, tightness in the chest, and irregular pulse. The patient can progress to shock and cardiac arrest.

Venous spasm: cramping of the vein may be caused by the chemical make-up of the medication, pressure from a too small gauge needle, or the medication solution being cold. Symptoms are cramping and pain above the IV site.

Infiltration: may be caused by injecting the medication or flush too fast causing distention of the vein wall, which may cause extravasation.

https://alfa.saddleback.edu/data/iv-push

Case Studyผู้ป่วยเด็กชายอายุ 12 ปี น ้าหนัก 30 กิโลกรัมCC : อาการชักเกร็งแขนขา 2 ข้าง ตาเหลือกขึ นบน

Medication Diazepam 10 mg IV stat (2 doses) Load phenytoin 600 mg + NSS up to 80 ml IV drip in 10 min

stat (20 mg/kg/dose)

• หลังจากนั น 0.5 hour เริ่มมีอาการแดงบริเวณแขนข้างที่ให้ยา ปลายมือของผู้ป่วยเปลี่ยนเป็นสีม่วงคล ้า บวม

43


44

SCOTT KIRSCH, MAX BAYARD, KATIE DARRAJ. Distal Upper Extremity Edema and Discoloration. Am Fam Physician. 2007


Case Study

45

อาการดังกล่าวเรียกว่าอะไร?A. HypersensitivityB. Purple glove syndromeC. Histamine releaseD. Redman syndrome


46

MEDICATION DILUENT STANDARD DILUTIONS PH MISCELLANEOUS

PHENYTOIN NS

Loading Dose: Not exceed 1-3 mg/kg/min(or 50 mg/min whichever is slower) Infusion: The final conc. of phenytoin sodium in the solution not less than 5 mg/ml

12

Administration should commence immediately after the mixture has been prepared and must be completed within 1-4 hr

Concentration Phenytoin 600 mg + NSS up to 80 ml = 7.5 mg/mlRate 20 mg/kg/dose/10 min = 3 mg/kg/dose/min x 600 mg/10 min = 60 mg/min

Phenytoin 600 mg + NSS up to 80 ml IV drip in 10 min


Associated with rapid IV infusion of vancomycin

IV vancomycin should be administered slowly rate is not exceeding 15 mg/minute Administration Vancomycin ≤ 500 mg drip 1 hr Vancomycin > 500 mg drip 2 hr

Pretreatment with antihistamine

47

Redman syndrome

https://www.epainassist.com/articles/red-man-syndrome

Rubinstein E. Vancomycin Revisited – 60 Years Later. Frontiers in Public Health 2(217):217.2014.


48


Hypersensitivity Associated with rapid IV infusion of some medication ex.

Amphotericin B

Symptom : Chill, fever, headache, malaise, N/V, hypotension IV Amphotericin B should be administered slowly rate 4-6 hours

Premedication 0.9%NSS 10 ml/kg before amphotericin B 1 hour Paracetamol before amphotericin B 0.5 hour CPM before amphotericin B 0.5 hour

49


Histamine release

Zhang B. Li Q. Shi C. Zhang X. Drug-Induced Pseudoallergy: A Review of the Causes and Mechanisms. November 15, 2017

PROTECT FROM LIGHT DRUG

50

51

Protect light drug

Shadi Ghaibi, et al. Light-Sensitive Injectable Prescription Drugs. University of Illinois at Chicago College of Pharmacy. Feb 2014.

Light-Sensitive Injectable DrugsD

52

Protect light drug

Storage

Reconstitution

Dilution

Administration

53

Protect light drug

1. Storage

Drug Addition comments

Amiodarone Use carton to protect contents from light until used. Doesnot need to be protected from light during administration butexposure to direct sunlight should be avoided.

Ciprofloxacin Protect from light. Refer to tertiary source for detailsregarding light effects.

Digoxin Protect from light

Dopamine Protect from light and retain in carton until time of use. Referto tertiary source for details regarding effects of fluorescent andblue phototherapy light.

Furosemide Protect from light. Refer to tertiary source for detailsregarding specific mechanisms of photodegradation


PROTECT LIGHT DRUG

54

Protect light drug

2. Reconstitution


Cefazolin The manufacturer and some tertiary sources recommend toprotect from light before reconstitution. One tertiary source recommends protection from light for both the powder and itsSolutions.

Cefotaxime Both the dry material and solutions should be protected fromexcessive light.

Pentamidine Protect dry product and reconstituted solution from light.Stability of reconstituted solutions is affected by light exposure;refer to prescribing information for details regarding storageafter reconstitution


PROTECT LIGHT DRUG

55

Protect light drug3. Dilution


Cisplatin Protect unopened container from light. Stability of diluted solutions is affected by light exposure; refer to prescribing information or tertiary source for details regarding storage after dilution. Refer to tertiary sources for details regarding light effects and exposure to ultraviolet light.

Metoclopramide Protect from light and store vials in carton until used. Stabilityof diluted solutions is affected by light exposure; refer to prescribinginformation for details regarding storage after dilution.

Nicardipine Store in carton protected from light.*Stability of diluted solutions is affected by exposure to daylight; one tertiary source states that protection from light may be considered for diluted solutions.

Verapamil Protect from light by retaining in package until ready to use. Stability of diluted solutions is affected by light exposure; refer to prescribing information for details regarding storage after dilution.


PROTECT LIGHT DRUG

56

Protect light drug

4. Administration


Amphotericin B Desoxycholate

Protect against exposure to light prior to reconstitution. Stability of reconstituted solutions is affected by light exposure; refer to prescribing information and tertiary source for details regarding storage after reconstitution. Solutions should be protected from light during administration. Several reports indicate that for short-term exposure, little difference in potency is observed between light-protected and light-exposed solutions.

Micafungin Vials are coated with a light protective film. The diluted solution should be protected from light. It is not necessary to cover the infusion drip chamber or the tubing.

Nitroprusside Store vials in carton in order to protect from light. Stability is affected by light exposure; refer to prescribing information and tertiary source for details regarding storage and light after reconstitution, dilution, and during administration.


PROTECT LIGHT DRUG

57

Protect light drug

Light Sensitivity of Prepared Solutions of Amphotericin B1." American Review of Respiratory Disease, 107(2), pp. 303–304

Amphotericin B

58

Protect light drug

Sigma Material Safety Data Sheet. Sodium Nitroprussiate Dihydrate.Arnold, W.P., et al., Anesthesiology, 61, 254, 1984.

Nitroprusside

59

Protect light drug

Hottinger DG, Beebe DS, Kozhimannil T, Prielipp RC, Belani KG. Sodium nitroprussidein 2014: A clinical concepts review . J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014;30:462-71

Nitroprusside

60

Protect light drug

NitroprussideCyanide toxicity Symptom : odor of almonds on breath. metabolic acidosis, tachycardia, mental status

changes, and death Treatment : sodium thiosulfate (150 mg/kg over 15 min) or 3% sodium nitrate (5 mg/kg

over 5 min) Methemoglobinemia Symptom :

3-15% - Slight discoloration (eg, pale, gray, blue) of the skin15-20% - Cyanosis, though patients may be relatively asymptomatic25-50% - Headache, dyspnea, syncope, weakness, confusion, chest pain

Treatment : methylene blue (1–2 mg/kg of a 1% solution over 5 min)Thiocyanate toxicity Symptoms : anorexia, fatigue, and mental status changes, weakness, seizures, tinnitus,

and hyperreflexia Treatment : removed by dialysis.

Chanmugam Arjun, Thomasset Keith, “Chapter 177. Antihypertensive Agent Toxicity” (Chapter). Tintinalli JE, KelenGD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6e

61

Question?

Documents

Basic Pharmacology Pediatric Clinical Pharmacists ...nurse.dusit.ac.th/news/download-file?path=/1/TJu8...Amphotericin B สร ป ห ามผสมในสารละลาย