İLİ (SEÇİM ÇEVRESİ) :

- Ankara, İstanbul ve İzmir’de bölgesi ile birlikte yazılacaktır - Merkez Adaylığı veya kontenjan adaylığı için başvuranlar seçim çevresini bildirmek zorunda değildir.

KONTENJANA

MÜRACAAT EDİYORUM

(Önseçim, aday yoklaması veya eğilim yoklaması yapılan yerde ayrılan

kontenjanlara müracaat edenler işaretleyecektir.)

ADI SOYADI :

T.C. KİMLİK NO :

Cumhuriyet Halk Partisi Genel Başkanlığına

ANKARA

7 Haziran 2015 tarihinde yapılacak olan Milletvekili Genel Seçimine, Partinizin adayı olarak katılmak istiyorum. Adaylık için gerekli belgeler ektedir.

Anayasa ve yasalara göre milletvekili adaylığı için gereken koşulları taşıyorum. Ayrıca, yürürlükteki Milletvekili Seçimi Kanunu’na göre, milletvekili seçilme yeterliliğine sahibim.

Başvuru sırasında yatırdığım adaylık özel ödentisini hiçbir şekilde geri istemeyeceğim. Herhangi bir nedenle aday listesinde yer almamam veya çekilmem halinde de ödentinin iadesini talep etmeyeceğim. Buna ek olarak, milletvekili seçildiğim takdirde, maaşımı aldığım zaman bu özel ödentinin iki katını da Partiye ödemeyi ayrıca taahhüt ediyorum.

Saygılarımla. .…/…./2015 İmza

ADAYLIK BAŞVURU BELGESİ

Lütfen arka sayfayı çeviriniz.

FOTOĞRAF

BABA ADI :

DOĞUM YERİ ve TARİHİ :

ÖĞRENİM DURUMU :

TEL NO : CEP TEL:

ADRESİ :

E-POSTA :

MESLEĞİ :

PARTİDEKİ GÖREVİ

(VARSA) :

KISA ÖZGEÇMİŞİ :

1. Adı ve Soyadı ...................................................................................:

T.C. Kimlik Numarası .....................................................................:

2. Seçim Çevresi ..................................................................................:(Ankara, İstanbul ve İzmir’de bölgesi ile birlikte yazılacaktır)

3. Başvuru Biçimi

a. Elden ..............................................................................................

b. Posta veya kargo ile ..................................................................

4. Alınan Belgeler

a. Adaylık başvuru belgesi ..........................................................

b. Ödenti makbuzu aslı ................................................................

c. İstifa zorunluluğu bulunanlar için istifa belgesi örneği ..................................................................

d. İki adet vesikalık fotoğraf .......................................................

e. Engelli adaylar için, %40 ve üzerinde engelli olduğunu gösterir sağlık raporu örneği veya engelli kimlik kartı örneği ......................................................

f. Öğrenim durumunu gösterir diploma sureti ..................

g. Askerlik belgesi ..........................................................................

h. Nüfus cüzdanının onaylı örneği ...........................................

i. Adli sicil ve arşiv kaydı belgesi (Sabıka kaydı) .................

5. Başvuru Gün, Saati ve Kayıt No ...............................................:

CUMHURİYET HALK PARTİSİMİLLETVEKİLİ GENEL SEÇİMİ ADAY ADAYLIĞI

“BAŞVURU ALINDI” BELGESİ

Başvuruyu Kabul Eden

............................................................Dosyayı Teslim Alan MYK ÜYESİ