http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/tumbuh-kembang/bayi-dari-ibu-dengan-hivaids-biha/

Seorang neonatus yang mendapatkan eksposur HIV, seperti pada kondisi dilahirkan

oleh ibu yang mengidap infeksi HIV memiliki resiko untuk tertular virus tersebut. HIV dapat

ditransmisikan melalui darah dan cairan tubuh. Penularan HIV dari ibu ke anak dapat terjadi

pada masa gestasi , persalinan maupun menyusui. Kejadian transmisi paling sering terjadi

pada masa perinatal yang mana terjadi pada 50-65% kasus. Penularan HIV dari ibu ke janin

dapat terjadi pada trimester pertama maupun kedua, yang dibuktikan dengan analisis virologi

pada janin yang mengalami abortus. Sekitar 20-30% transmisi HIV terjadi pada masa gestasi

tersebut. Selebihnya, transmisi dapat terjadi pada masa menyusui pada 12-20% kasus.

Resiko transmisi akan meningkat apabila viral load ibu pada saat melahirkan tinggi

serta apabila tidak dilakukan profilaksis antepartum dan atau postpartum. Selain itu, metode

persalinan pervaginam memiliki resiko transmisi HIV yang lebih tinggi dibandingkan dengan

persalinan sectio caesario.

Kondisi lain yang meningkatkan resiko terjadinya transmisi HIV dari ibu ke anak

antara lain adalah wanita hamil yang mendapatkan antiretroviral antepartum dan intrapartum

tetapi memiliki supresi virus yang suboptimal saat persalinan, terutama apabila persalinan

dilakukan pervaginam. Resiko akan semakin tinggi apabila wanita hamil tersebut hanya

mendapatkan antiretroviral intrapartum saja atau bahkan tidak mendapatkan sama sekali.

Selain itu, resiko penularan juga tinggi pada ibu yang diketahui memiliki infeksi vius yang

resisten terhadap ARV.

Resiko seorang bayi mendapatkan infeksi HIV dari ibu yang sudah terinfeksi akan

kecil apabila wanita tersebut mendapatkan regimen standar profilaksis ARV selama

kehamilan dan persalinan serta memiliki viral load yang tidak terdeteksi pada saat persalinan.

Juga, pada bayi yang mengalami persalinan dengan metode sectio cesario pada ibu hamil

dengan viral load yang rendah.

Diagnosis Infeksi HIV pada Neonatus yang Tereksposur HIV

Infeksi HIV dapat secara definitif didiagnosis pada usia 1 bulan menggunakan pemeriksaan virologis pada sebagian besar neonatus yang tidak mendapatkan ASI.3 Bayi sebaiknya menjalani tes untuk infeksi HIV pada usia 4-6 minggu, 3 bulan dan 6 bulan sejak ibu

diketahui terinfeksi HIV. Pada bayi kurang dari 18 bulan, diagnosis HIV dilakukan dengan tes polymerase chain reaction (PCR) DNA atau RNA HIV. 2

Antibodi serum maternal ditransmisikan melalui plasenta selama kehamilan. Antibodi tersebut ditemukan pada bayi hingga usia 6-12 bulan. Pada masa tersebut, bayi sudah mengembangkan antibodinya sendiri. Neonatus yang terlahir dari ibu yang mengidap HIV dapat menunjukan hasil false positif pada pemeriksaan antibodi HIV.Pemeriksaan antibodi HIV dapat dilakukan pada bayi yang sudah berusia 18 bulan atau lebih. Apabila selama masa pemberian profilaksis kemudian dikonfirmasi terdapat infeksi HIV pada bayi tersebut, terapi profilaksis tersebut dihentikan. Tes untuk mengetahui resistensi dilakukan dan regimen terapi kombinasi yang sesuai mulai diinisiasi.2

PCR DNA HIV merupakan teknik pemeriksaan yang sensitif untuk mendeteksi DNA virus spesifik pada sel mononuklear darah perifer. Spesifitasnya mencapai 99,8% pada saat kelahiran dan menjadi 100% pada umur 1,3,6 bulan. Sensitifitasnya pada saat kelahiran adalah sebesar 55%, tetapi dapat naik hingga 90% pada usia 2-4 minggu dan 100% pada usia 3 hingga 6 bulan.3

Sementara itu, pemerikaan RNA HIV kuantitatif digunakan untuk mendeteksi RNA virus dalam plasma. Spesifitasnya mencapai 100% pada saat kelahiran, usia 1, 3 dan 6 bulan. Jika kadar RNA HIV <5000 kopi/ml, hasilnya belum dapat dipastikan. Oleh karena itu, sebaiknya diulang sebelum menginterpretasikannya sebagai infeksi HIV pada neonatus. Sementara itu, sensitifitasnya meningkat 25-58% selama minggu pertama pasca-persalinan, 89% pada usia 1 bulan dan meningkat hingga 90-100% pada saat usia 2-3 bulan. 3

Kultur HIV tidak rutin digunakan untuk keperluan diagnosis, meskipun sensitifasnya serupa dengan PCR DNA HIV. Kultur membutuhkan waktu yang lebih lama, yaitu sekitar 2-4 minggu untuk hasil definitif. Selain itu, biaya pemeriksaannya lebih mahal. 3

Uji virologi untuk bayi yang terekspos HIV sebaiknya dilakukan pada usia 14-21 hari, usia satu bulan dan usia 4-6 bulan. Tes diagnostik juga perlu dipertimbangkan pada saat kelahiran bayi dengan resiko infeksi HIV yang tinggi dan 2-4 minggu pasca penghentian profilaksis untuk bayi yang menerima regimen ARV kombinasi untuk neonatus. 3

Konfirmasi infeksi HIV didasarkan pada dua hasil virologi positif pada sampel darah yang berbeda, usia berapa pun. Tes antibodi positif terhadap HIV dengan konfirmasi menggunakan western blot (atau immunofluoresense –IFA assays) pada saat usia sudah lebih dari 18 bulan dapat mengkonfirmasi terjadinya infeksi HIV, kecuali pada occasional late serokonverter. 3

Jika neonatus tidak mendapatkan ASI, kemudian didapatkan tes virologi negatif sebanyak dua atau lebih pemeriksaan (pertama pada usia ≥ 14 hari dan pada usia ≥ 4 minggu atau satu hasil negatif pada pemeriksaan antibodi HIV pada usia ≥ 6 bulan, infeksi HIV secara presumptif dapat disingkirkan.

Profilaksis untuk pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) direkomendasikan untuk neonatus dengan status infeksi HIV yang masih indeterminate, mulai dari minggu ke 4-6 sampai ditentukan tidak terinfeksi HIV baik secara presumptif maupun definitif.

Eksklusi definitif infeksi HIV pada neonatus yang tidak mendapatkan ASI berdasarkan pada dua atau lebih hasil tes virologi negatif, satu pada usia ≥1 bulan dan satu pada usia ≥4 bulan.

Dapat pula ditentukan dengan 2 hasil negatif pada tes antibodi HIV pada spesimen yang terpisah pada usia ≥6 bulan. Untuk menegakan eksklusi presumtif atau definitif, bayi tidak boleh memiliki hasil laboratorium lain yang mengarah pada HIV (seperti tes virologis positif, atau sel limfosit T CD4  yang rendah) serta tidak menunjukan gejala klinis infeksi HIV. Selain itu, neonatus juga harus tidak boleh sedang mengkonsumsi ASI dari ibu yang positif HIV.

Tes Virologis

Pada saat lahir, tes virologi dapat dipertimbangkan pada neonatus yang memiliki resiko tinggi terjadi transmisi HIV perinatal. Resiko tinggi tersebut terutama terdapat pada kondisi ibu tidak mendapatkan ARV prenatal, didiagnosis mengalami infeksi akut HV selama kehamilan, atau memiliki viral load ≥1000 kopi/mL sebelum persalinan. Sekitar 30-40% neonatus yang terinfeksi HIV dapat teridentifikasi dalam 48 jam pertama. Diagnosis yang tepat penting untuk menentukan menghentikan profilaksis ARV dan memulai terapi ARV standar sejak awal. 3

Neonatus yang memiliki hasil virologi positif dalam 48 jam pertama kelahiran dapat disimpulkan mengalami infeksi intrauterine (early) sedangkan yang memiliki tes virologi negatif pada minggu pertama kehidupan tetapi kemudian positif kemungkinan infeksi terjadi intrapartum atau setelahnya (late). Beberapa penelitian menyebutkan bahwa neonatus dengan early infection dapat mengalami progres penyakit yang lebih cepat daripada yang late infection sehingga perlu terapi yang lebih agresif.

Sensitifitas tes virologi meningkat pada minggu kedua kelahiran. Dengan identifikasi awal adanya infeksi, profilaksis ARV dapat segera dihentikan untuk kemudian dilakukan inisiasi terapi ARV. Apabila dalam satu bulan pertama didapatkan hasil tes virologi negatif, pada usia 1 hingga dua bulan, bayi sebaiknya dites kembali. Penggunaan zidovidune sebagai profilaksis tunggal pada antepartum, intrapartum dan neonatal tidak menunda deteksi kultur HIV pada neonatus. Namun, pada profilaksis kombinasi, hasilnya dapat berbeda.

Jika selama pemberian profilaksis kombinasi didapatkan hasil negatif, perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan virologi pada 2 hingga 4 minggu pasca penghentian profilaksis. Pada kondisi tersebut, pemeriksaan pada usia 1 hingga 2 bulan dapat ditunda hingga masa profilaksis selesai.

Supaya dapat dilakukan eksklusif definitif, bayi terekspos HIV yang sudah menunjukan hasil negatif pada pemeriksaan virologi di usia 14-21 hari dan pada usia 1-2 bulan, tidak ada tanda klinis infeksi HIV dan tidak mendapatkan ASI perlu untuk dites kembali pada usia 4 hingga 6 bulan.

Setelah dikonfirmasi tidak mengalami infeksi HIV melalui tes virologis, tetapi belum pernah dikonfirmasi dengan hasil negatif pada dua pemeriksaan antibodi, seorang bayi perlu untuk menjalani tes serologi antara bulan ke-12 hingga 18. Hal tersebut bertujuan untuk memastikan bahwa antibodi HIV maternal yang ditranfer di dalam uterus sudah menghilang. Rata-rata serokonversi terjadi dalam 13,9 bulan. Namun, ada pula sebagian yang mengalami serokonversi lebih lambat, sekitar 18 bulan.

Terapi dengan Antiretroviral

Segera setelah lahir, neonatus yang terekspos HIV harus mendapatkan terapi antiretroviral, termasuk bayi yang lahir dari ibu yang sudah mendapatkan regimen ARV standar, viral load yang rendah serta persalinan dengan sectio cesario. Regimen yang digunakan adalah zidovudin, selama 6 minggu pertama. Penggunaan ARV oleh ibu juga perlu dilanjutkan baik untuk kesehatannya sendiri maupun pencegahan penularan.2,4

Dosis yang diberikan tergantung pada usia gestasi dari neonatus tersebut. Apabila usia gestasi  ≥35 minggu, dosis zidovudin adalah 4 mg/kgBB/dosis yang diberikan peroral, dua kali sehari. ARV tersebut diberikan sesegera mungkin, dalam 6-12 jam setelah persalinan. Jika tidak dapat mentoleransi pemberian secara oral, dapat diberikan secara iv dengan dosis 3 mg/kgBB/dosis dalam 6-12 jam pascapersalinan, kemudian diberikan setiap 12 jam.2

Pada bayi yang terlahir pada usia gestasi antara 30-34 minggu, dosis yang diberikan adalah 2 mg/kgBB/dosis peroral atau 1,5 mg/kgBB/dosis iv. Pada saat usia 15 hari, dosis dapat ditingkatkan hingga 3 mg/kgBB/dosis PO atau 2,3 mg/kgBB/dosis IV. Sementara itu, pada neonatus dengan usia gestasi kurang dari 30 minggu, dosis awal sama, yaitu 2 mg/kgBB/disis PO atau 1,5 mg/kgBB/dosis IV, yang ditingkatkan hingga 3 mg/kgBB/dosis PO atau 2,3 mg/kgBB/dosis IV setiap 12 jam sesudah usia 4 minggu.2

Apabila profilaksis dengan antiretroviral antepartum tidak diberikan pada si ibu saat hamil atau hanya dilakukan profilaksis pada saat persalinan saja, dilakukan pemberian tambahan ARV yang juga diinisiasi segera setelah persalinan. Sebagai tambahan zidovudin, diberikan nevirapine (NVP) sebanyak 3 dosis. Dosis pertama dibeikan dalam 48 jam pasca persalinan. Dosis kedua diberikan setelah 48 jam dosisi pertama. Dosis ketiga diberikan setelah 96 jam dosis kedua diberikan. Bayi dengan berat lahir antara 1,5-2 kg, mendapatkan total 8 mg untuk masing-masing dosis sedangkan mereka dengan berat lahir >2kg mendaptkan total 12 mg untuk masing-masing dosis. 5

Sementara itu, untuk bayi dari ibu dengan virus yang resisten, saat ini belum ada regimen profilaksis optimal yang diketahui. Saat ini, dalam metode yang direkomendasikan, zidovudine tetap diberikan. Pada beberapa studi didapatkan bahwa virus dapat mengalami penurunan kapasitas replikatif (penurunan kekuatan virus) dan kemampuan untuk transmisi. Meskipun begitu, kejadian transmisi virus yang resisten obat ARV tetap masih ada.

Secara garis besar, untuk anak di bawah usia 1 tahun, semua individu dengan HIV ditatalaksana dengan ARV. Begitu juga dengan balita, yang mana jika memungkinkan tetap diterapi dengan ARV. Hanya saja, prioritas pemberian ARV adalah pada balita kurang dari 2 tahun atau hitung CD4 ≤750 sel/mm3 (atau <25%) atau dengan WHO stage 3 atau 4. Sementara itu, untuk anak usia > 5 tahun, ARV diberikan apabila anak menunjukan gejala klinis sesuai WHO stage 3 atau 4 atau CD 4 ≤500 sel/mm3 (prioritas apabila CD4 ≤350 sel/mm3).5

Regimen ARV yang diberikan untuk anak usia <3 tahun adalah ABC (atau AZT) + 3TC+LPV/r dengan alternatif kombinasi antara ABC+ 3TC + NVP atau AZT + 3TC + NVP. [ABC= abacavir; AZT: zidovudine; 3TC: lamivudine; LPV/r: lopinavir; NVP: nevirapine].5

Berikut ini adalah dosis ARV yang direkomendasikan untuk anak-anak menurut Pediatric Antiretroviral Working Group pada guideline terapi ARV dari WHO tahun 2013. 5

 

Tabel 1 Dosis Regimen ARV yang Sudah Disederhanakan untuk Anak

Keamanan Antiretroviral untuk Profilaksis pada Neonatus

Ternyata, pada neonatus, toksisitas yang berkaitan dengan pemberian zidovudine sebagai profilaksis sangat minimal. Salah satu toksisitas yang dapat terjadi antara lain adalah toksisitas hematologis sementara, yang paling utama adalah anemia. Kejadian anemia tersebut secara umum akan membaik pada usia 12 minggu. Sementara itu, pada pemberian multidrug,belum ada data yang cukup untuk dapat menyimpulkan toksisitas terhadap neonatus.2

Pemberian Nutrisi pada Bayi dengan Ibu yang Diketahui Mengalami Infeksi HIV pada Masa Postpartum

HIV dapat mengalami transmisi melalui ASI. Resiko penularan tergantung pada faktor ibu dan bayi, termasuk viral load dan hitung CD4 ibu. Wanita dengan viral load yang terdeteksi memiliki kecenderungan untuk mentransmisikan HIV dibandingkan yang tidak terdeteksi. Infeksi HIV juga dapat terjadi pada bayi yang mendapatkan ASI dari wanita yang mengalami infeksi HIV pada masa menyusui meski pada saat hamil dan melahirkan wanita tersebut masih belum terinfeksi. Bukti lain yang menunjukan transmisi HIV melalui ASI adalah terdapat kemungkinan terjadinya infeksi pada bayi yang menyusui dari ibu susu-an atau donor ASI yang terinfeksi HIV meskipun ibu kandungnya tidak terinfeksi HIV.6

Pemberian ASI harus segera dihentikan hingga infeksi dikonfirmasi atau disingkirkan pada wanita yang sedang menyusui pada saat didiagnosis atau dicurigai mengalami infeksi HIV. Selain menghentikan pemberian ASI, saat ini strategi optimal untuk manajemen bayi yang ibunya terdiagnosis HIV saat masa menyusui masih belum ada. Namun, saat ini metode yang

sering digunakan antara lain adalah pemberian profilaksis untuk bayi selama 4-6 minggu pasca penghentian pemberian ASI. 4

Bayi yang mendapatkan makanan selain ASI selama 6 bulan pertama kehidupan mengalami peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas dari air yang tidak bersih, penyiapan dan penyimpanan susu formula yang tidak adekuat, serta sanitasi yang buruk terutama pada tingkat ekonomi menengah ke bawah. 4

Sayangnya, kondisi sosial, ekonomi dan kultural membuat pemberian makanan pengganti ASI tidak selalu bisa diterapkan di seluruh dunia. Oleh karena itu, pada tahun 2006, WHO merekomendasikan seorang wanita untuk memilih antara memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan atau memberikan pengganti ASI selama 6 bulan apabila acceptable, feasible, affordable, sustainable dan safe. 4

Selain itu, perlu diperhatikan pula beberapa hal terkait tidak dapat diberikannya ASI pada seorang bayi baru lahir. Yang paling utama adalah kandungan nutrisi. Nutrisi pada ASI sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi, ditambah dengan kandungan zat imunologis. Oleh karena itu, makanan pengganti ASI juga harus dipilih dan disediakan sehingga jenis dan jumlahnya dapat menjadi sumber nutrisi yang cukup untuk bayi.

Penyiapan dan penyimpanan susu harus diperhatikan supaya tidak terjadi infeksi bakteri. Harga susu formula yang mahal juga seringkali memberi masalah akan kemampulaksanaan pemberian susu secara kontinyu. Biaya tambahan juga harus dikeluarkan untuk menjaga kebersihan (alat-alat kebersihan). Efek kontrasepsi pada masa pemberian ASI eksklusif menjad tidak ada sehingga perencanaan untuk mendapatkan anak kembali perlu diinisiasi sedini mungkin. Wanita yang tidak menyusui dapat kembali hamil sejak 6 minggu pascapersalinan jika tidak mengunakan kontrasepsi. Selain itu, pencegahan dan penanganan masalah payudara juga harus diperhatikan. Tidak diberikannya ASI dapat menyebabkan payudara mengalami mastitis.6

 Daftar Pustaka

1. Bennet NJ. HIV Disease. 2013. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/ article/211316-overview. Diakses 15 Maret 2014.

2. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States: Post Partum Care. 2013. Diunduh dari http://aidsinfo. nih.gov/guidelines/html/3/perinatal-guidelines/187/infant-antiretroviral-prophylaxis. Diakses 15 Maret 2014.

3. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection: Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children. Diunduh dari http://aidsinfo.nih.gov /guidelines/html/2/pediatric-arv-guidelines/55/diagnosis-of-hiv-infection-in-infants-and-children. Diakses 15 Maret 2014

4. Sint TT, Lovich R, Hammond W, Kim M, Melillo S, Lu L, dkk. Challenges in Infant and Young Child Nutrition in The Context of HIV.  AIDS. 2013, 27(Suppl2):S169–S177.

5. WHO. Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. London: World Health Organization; 2013. p. 100-8, 234-5.

6. HIV and Infant Feeding: Infant and Young Child Feeding in The Context of HIV. China: World Health Organization; 2003. P.5-7.