5/22/2018 bb

1/23

konsep pengkajian keperawatan

PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan

informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan

kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial danlingkungan(Effendy, 1995).

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data

yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep

Dasar Keperawatan)

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data

tentang klien (Fundamental Keperawatan)

B. TujuanPengkajianKeperawatan

TujuanUmum :

Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk

menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam

perawatan pasien.

Tujuan Khusus :

1. Informasi utama (inti) bagi pasien dankeluarga

2. Dasar menentukan diagnosakeperawatan

3. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul

4. Mendukungkeputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai

5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien

6. Dasar menentukan kebutuhanpasienjika pulang

7. Dasar pemilihanperawatandan penentuan biaya perawatan

8. Memproteksi hak-haklegal

9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya

perawatan pasien, dll)

10. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan

ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang

diperlukan

11. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkanmenjadisatu

sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi

12. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam

mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan

mempengaruhirencana dan pemberian intervensi keperawatan.

14. Untuk menyuplai data yang cukupgunamemberikan intervensi

keperawatan yangsesuaidengan kebutuhan klien.

15. Untukmemberikandasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan

yangefektif.

Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :

http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/

5/22/2018 bb

2/23

1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan

2. Menetapkan masalah kesehatan

3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan

4. Menetapkan praktek kesehatan

5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

C. Macam-macam Data1. Data Objektif

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan

data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang

diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut

diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat

memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang

disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

D. Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk

menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara

(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi

dokumentasi.

1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan

masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung

untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan

suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan

masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain

itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi

dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan

investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi

keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi

dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat

keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak

klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan

secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban danmemvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,

sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam

pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

1. Persiapan.

5/22/2018 bb

3/23

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan

membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,

karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi

kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan

digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :

nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok

pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul

dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh

mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah

khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klien

b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.

c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

perasaannya

g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan

wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir

wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan

bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya

secara bebas

3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6. Tidak bersifat menggurui

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan8. Mengurangi hambatan-hambatan

9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10. Menghindari adanya interupsi

11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

5/22/2018 bb

4/23

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1. Internal :

a. Pandangan atau pendapat yang berbeda

b. Penampilan klien berbeda

c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurund. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal

e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien

g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya

h. Perawat merasa terburu-buru

i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External :

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b. Kurangnya privacy

c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara

d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2. Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang

masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan

penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari

observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat

panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien

(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat

meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak

murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` - kemungkinan

besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk

mengatur nafasnya.

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat

yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah

kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui

pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan

(sianosis), dll

2. Palpasi

5/22/2018 bb

5/23

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang

mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat

yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,

dan bising usus.4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan

atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).

Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :

kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

E. Klasifikasi Data

1. Menurut Tingkat Pengolahannya

a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah

b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya

c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya

d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabeldistribusi frekuensi

2. Menurut bentuk angka

a) Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)

b) Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur

Contoh : BB, TB

3. Menurut sifatnya

a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka

b) Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka

4. Menurut sumbernya

a) Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat

b) Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah

5. Menurut skala pengukuran

a) Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat

perbedaannya

Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan

-Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh

b) Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan,

akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.

Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi

c) Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan

dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dantidak mengakui titik nol absolute.

Contoh :

0C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )

Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari

B.

d) Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya,

dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.

5/22/2018 bb

6/23

Contoh :

Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52

Rasio guru murid 1 : 10

F. Validasi Data

Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data.

Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi daripengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,

menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi

kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa

yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan

fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif

dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari

persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh

hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)

Upaya untuk melakukan Validasi data :

a. Gunakan skala yang akurat

b. Validasi data/ informasi dari orang lain

c. Validasi data dengan cara:

- Ulangi pemeriksaan data

- Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim

dengan cara lain

- Menanyakan kepada yang lebih mengerti

G. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,

lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajianinformasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan

pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan

seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

5/22/2018 bb

7/23

LAMPIRANMODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN ATAU PENGUMPULAN DATA (1982)

: Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola penatalaksaan kesehatan atau persepsi sehat

a. Pola sehatsejahtera yang dirasakan

b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat

c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif

d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2. Pola nutrisimetabolik

a. Pola makan biasa dan masukan cairan

b. Tipe makanan dan cairan

c. Peningkatan atau penuruan berat badan

d. Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemih

b. Penggunaan alat bantu

c. Penggunaan obat-obatan

4. Pola aktivitaslatihan

a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat

a. Pola tiduristirahat dalam 24 jam

b. Kualitas dan kuantitas tidur

6. Pola kognitifperseptualkeadekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembau

b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan

7. Pola persepdikonsep diri

a. Sikap klien mengenai dirinya

b. Persepsi klien tentang kemampuannya

c. Pola emosional

d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8. Pola peran dan tanggung jawaba. Persepsi klien tentang pola hubungan

b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9. Pola seksualreproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

b. Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stres

a. Kemampuan mengendalikan stres

5/22/2018 bb

8/23

b. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinan

b. Spiritual

c. konflik

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untukmengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali

masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial danlingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang

meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula

yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses

keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : statuskesehatan klien dan kekuatanmasalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensifadalah kumpulan data yang

berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dankeperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan

lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien

terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang

dilaksanakan kepada klien.

A.PENGUMPULANDATA

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukansecara

sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan

kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi

yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya

data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhankeperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama

klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk

menambah / melengkapi data (re-assessment).

http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/

5/22/2018 bb

9/23

TUJUAN PENGUMPULAN DATA

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatanklien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien

4. Untukmembuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

KARAKTERISTIKDATA

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yangterkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien

tidak mau makankajisecaramendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocokmakanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atausebab-sebab yang lain)

2. Akurat dannyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikirsecaraakurat dan nyata untukmembuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui

pemeriksaanada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat

tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak

mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresiberat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.Dokumentasikanapa

adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus

dikumpulkan, sehinggamenyitawaktu perawat untuk mengidentifikasi.

INFORMASIYANG DIPERLUKAN

1. Segala sesuatutentangklien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalahkesehatandan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/

5/22/2018 bb

10/23

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yangakandilakuan

terhadap klien

SUMBERDATA

1. Sumberdata Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan

informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),

seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekatdenganklien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan

perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2. Orang terdekat

3. Catatan klien

4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/

5/22/2018 bb

11/23

JENIS DATA

1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan

menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkatkesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan

taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya

rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

CARA PENGUMPULAN DATA

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolonganatau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan

fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus

lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :

wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan

studi dokumentasi.

WAWANCARA

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan

masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung

untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakansuatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan

masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain

itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasidalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukaninvestigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasikeperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi

dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat

keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak

5/22/2018 bb

12/23

klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan

secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan

memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,

sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalampengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

1. Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan

membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,

karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberikesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akandigunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok

pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpuldan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh

mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah

khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klienb. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh kliend. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh kliene. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkanperasaannyag. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan

wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir

5/22/2018 bb

13/23

wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan

bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

pendapatnya secara bebas

3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6. Tidak bersifat menggurui

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan

9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10. Menghindari adanya interupsi

11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1. Internal :

5/22/2018 bb

14/23

a. Pandangan atau pendapat yang berbedab. Penampilan klien berbedac. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurund. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hale. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasieng. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnyah. Perawat merasa terburu-burui. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luarb. Kurangnya privacyc. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancarad. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /

respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : .

Anda setuju bukan?

3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau

salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

PENGAMATAN / OBSERVASI

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang

masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan

penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dariobservasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat

panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien

(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat

5/22/2018 bb

15/23

meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak

murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit`- kemungkinan

besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untukmengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh

perawat yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah

kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui

pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan

(sianosis), dll

2. Palpasi

Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang

mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alatyang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,

dan bising usus.

4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan

atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).

Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

5/22/2018 bb

16/23

2. ROS (Review of System)

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :

1. Berdasarkan sistem tubuh

2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3. Berdasarkan teori keperawatan

4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

B. ANALISIS DATA

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir danpenalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan

pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan

data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untukmembuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :

1. Anatomifisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologiparasitologi

4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan.

5/22/2018 bb

17/23

Fungsi analisis :

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh

memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalahyang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan datasenjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

3. Membandingkan dengan standart

4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

C. PRIORITAS MASALAH

Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,

kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasibersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.

5/22/2018 bb

18/23

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam

menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama

manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan

menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian

informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan

pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan

seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

5/22/2018 bb

19/23

8. Tulis data secara ringkas

9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14. Menuliskan identitas waktu

15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Lampiran.

1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?

a. Jaga kerahasiaanb. Sebutkan namac. Jelaskan tujuan wawancarad. Jaga kontak matae. Usahakan tidak tergesa-gesa

2. Bagaimana cara mengobservasi ?

a. Pergunakan panca inderab. Tunjukkan penampilan yang baikc. Tunjukkan sikap yang baikd. Jaga pola interaksi yang baik

3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?

a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien

b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klienc. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbukad. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)e. Jangan memulai pertanyaan pribadif. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggungg. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?

5/22/2018 bb

20/23

a. Jadilah pendengar yang aktifb. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannyac. Bersabarlah jika klien `blocking`d. Berikan perhatian yang penuhe. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA

GORDON (1982): Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

a. Pola sehatsejahtera yang dirasakanb. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat

c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventifd. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2. Pola nutrisimetabolik

a. Pola makan biasa dan masukan cairanb. Tipe makanan dan cairanc. Peningkatan / penurunan berat badand. Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemihb. Penggunaan alat bantuc. Penggunaan obat-obatan

4. Pola aktivitaslatihan

a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasib. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat

a. Pola tiduristirahat dalam 24 jamb. Kualitas dan kuantitas tidur

6. Pola kognitifperseptualkeadekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembaub. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

5/22/2018 bb

21/23

7. Pola persepsi-konsep diri

a. Sikap klien mengenai dirinyab. Persepsi klien tentang kemampuannyac. Pola emosional

d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8. Pola peran dan tanggung jawab

a. Persepsi klien tantang pola hubunganb. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9. Pola seksualreproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnyab. Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stress

a. Kemampuan mengendalian stressb. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinanb. Spiritualc. Konflik

MODEL ROY`s (1984): Model adaptasi :

1. Kebutuhan fisiologik

a. Aktivitas dan istirahatb. Nutrisic. Eliminasid. Cairan dan elektrolit

e. Oksigenf. Proteksig. Pengaturan suhuh. Pengaturan sistem endokrin

2. Konsep diri

3. Fungsi peran

5/22/2018 bb

22/23

4. Interdependent

MODEL OREM (1985): Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Pemenuhan kebutuhan cairan

3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

6. Sosial

7. Pencegahan

8. Promosi

DOENGOES (1993) :

1. Aktivitas / istirahat

2. Sirkulasi

3. Integritas ego

4. Eliminasi

5. Makanan dan cairan

6. Hygiene

7. Neurosensori

8. Nyeri / ketidaknyamanan

9. Pernafasan

10. Keamanan

5/22/2018 bb

23/23

11. Seksualitas

12. Interaksi sosial

13. Penyuluhan / pembelajaran

FITZ PATRICK (1991): Pola respon manusia :

1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2. Berkomunikasi : verbalnon verbal

3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar /emosional

5. Mengetahui : mengenalmemahami

6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal

8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi

dengan benda, orang atau tempat

Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna