Laboratory Quality Management Conference

October 29, 2015

Michelle Preston, MA, Communications SpecialistAnnemarie Taylor, RN, BScN, MA, Executive Director

http://bcpslscentral.ca

BC Patient Safety & Learning SystemGathering Information on Laboratory Quality

bcpsls.ca

Overview

2

• BC Patient Safety & Learning System (BC PSLS)• Laboratory Safety Event Review Project (2011)• Changes following project• Current status of laboratory safety event reporting in BC PSLS• What does it all mean?• Applying learning for change

– Examples of improvement– Lower Mainland Laboratories project

British Columbia

3

• 4.6 million people• 6 health authorities

BC Healthcare System

4

…and Provincial Health Services Authority

• Northern Health• Interior Health• Fraser Health• Vancouver Coastal Health• Island Health

• Launched in 2008• Province‐wide web‐based safety event reporting system

– First in Canada– Used by all BC health authorities

• All healthcare staff can report (100,000+ potential reporters)• All sectors (acute, residential, community, ambulance)• All areas of care, including laboratory• Some patient and family reporting• Central Office in Vancouver

– System configuration, updates and technical support– Training and education– Overall leadership and direction

• Approximately 750,000 records in our provincial database

BC Patient Safety & Learning System (BC PSLS)

5

Vision and Mission

6

Make healthcare safer for all British Columbians by fostering a culture of safety, shared learning and continuous system improvement.

Safe healthcare for BC: No needless harm

Goals

7

• Communication• Standardization• Efficiency• Resource utilization• Culture of safety

System Architecture

8

Dat

abas

e C

lust

er

SAN

Safety Event Reporting and Management Workflow

9

   

 

 

 

                             Aggregate reports 

 

 

 

 

 

 

  Continuous improvement 

Improve safety (change system)  Share learning, promote reporting (change culture) 

Adverse eventNear miss Safety hazard

Reporter  Safety Event Report

Notify

Follow‐up and reviewCollaboration with others 

Safety Learning Report record with findings 

SecureDatabase 

Actions to promote improvement, feedback 

SeverityType

Managers Leaders Experts

• Started with World Health Organization’s International Classification for Patient Safety (2007)

• Laboratory classification section expanded to include fields on the Provincial Lab Occurrence Report Form (paper form)

• Launched in Interior Health (2008)• “Test Tube Tammy” got the word out• Completed provincial implementation (2011)

Implementing Laboratory Safety Event Reporting

10

• Phase of laboratory process:– Pre‐analytic: Clerical– Pre‐analytic: Collections– Analytic– Post‐analytic

• Degree of harm to patient – No harm– Minor harm– Moderate harm– Severe harm– Death 

• Near miss?

11

Expanded Laboratory Safety Event Classification

• Risk of adverse events in laboratory settings is relatively low (2.7% to 12%)

• Impact on patients is much greater:– Laboratory results influence up to 80% of healthcare decisions– Inappropriate, unnecessary or additional tests– Patient discomfort, anxiety and inconvenience 

• Extra costs to healthcare system

Laboratory processes are considered relatively safe……but could they be safer?

Laboratory Safety Event Project (2011): Background

12

Sources: Plebani, M. (2010); Lippi et al. (2011)

13

35%

21%

11%10%

7%

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Fall Medication Behaviour Laboratory Clinical process orprocedure

Top 5 Safety Event Categories (2008 – 2010)

Top 5 categories represent more than 80% of all events reported

Laboratory Safety Events Reported (2008 – 2010)

14

0

100

200

300

400

500

600

700

Apr 2

008

May

200

8

Jun

2008

Jul 2

008

Aug

2008

Sep

2008

Oct

200

8

Nov

200

8

Dec

200

8

Jan

2009

Feb

2009

Mar

200

9

Apr 2

009

May

200

9

Jun

2009

Jul 2

009

Aug

2009

Sep

2009

Oct

200

9

Nov

200

9

Dec

200

9

Jan

2010

Feb

2010

Mar

201

0

Apr 2

010

May

201

0

Jun

2010

Jul 2

010

Aug

2010

Sep

2010

Oct

201

0

Nov

201

0

Dec

201

0

• Purpose:  To review laboratory patient safety events reported in BC PSLS to identify opportunities for improvement

• Goal: Better and more effective laboratory processes in BC health authorities

• Questions:‐ Were there patterns in types or locations of events?‐ What was the frequency of laboratory events reported in BC?‐ What was the impact on patient safety?‐ Could we improve data quality?

Project Overview

15

Project Team: Dr. Michael Noble, Veronica Restelli, Annemarie Taylor, Dr. Douglas Cochrane

• Reporting period: April 1, 2008 – December 31, 2010• Number of lab events reviewed: 12,278• Reported by: 75 hospital‐based labs in BC health authorities• Metrics:

– Phase of laboratory process when event occurred– Most frequent problems reported by phase– Role of event reporter– Degree of harm to patients

• What else could we learn?

Project Scope

16

Project Findings: Phase of Laboratory Process

17

Clerical

Collections

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Preanalytic Analytic Postanalytic

76%

6%

18%

Project Findings: Phase of Laboratory Process

18

0

100

200

300

400

500

600

700Ap

r 2008

May 200

8

Jun 2008

Jul 2008

Aug 2008

Sep 20

08

Oct 2008

Nov

 2008

Dec 2008

Jan 2009

Feb 20

09

Mar 2009

Apr 2

009

May 200

9

Jun 2009

Jul 2009

Aug 2009

Sep 20

09

Oct 2009

Nov

 2009

Dec 2009

Jan 2010

Feb 20

10

Mar 2010

Apr 2

010

May 201

0

Jun 2010

Jul 2010

Aug 2010

Sep 20

10

Oct 2010

Nov

 2010

Dec 2010

Postanalytic (results and reports)

Analytic (sample testing process)

Preanalytic: Collections (sample collection including labeling)

Preanalytic: Clerical / order entry (order processing or handling)

Project Findings: Most Frequent Problems by Phase

19

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Preanalytic: Clerical Preanalytic:Collections

Analytic Postanalytic

Incorrect  patient Incorrect test ordered

Unlabeled sampleMislabeled  sampleDelay in sample collection

Incorrect lab results reported

Project Findings: Reporter Role

20

Project Findings: Degree of Harm

21

72%

24%

4%

1 death1%

No harm Minor harm Moderate harm Severe harm Death

• In addition to harm, were there consequences to the patient?

• How do we really know if the patient was harmed?• What does patient harm in the Laboratory context look like?• Are we asking too many/not enough/the right questions?• Who is reporting and who isn’t?

Project Findings: Where were the information gaps?

22

• Reviewed work done by (AHRQ) on classification of laboratory events in USA

• Worked with provincial Laboratory Quality Committee• Added new fields/questions:

– Point of care testing– Type of specimen involved (if applicable)– Recollection or other actions taken– Description of harm– Potential for severe harm

• Modified reporter role question

Next Steps

23

Laboratory Safety Event Report Form

24

Laboratory Safety Events Reported (2008 – 2015)

25

0

200

400

600

800

1000

1200

Apr 2

008

Jun

2008

Aug

2008

Oct

200

8D

ec 2

008

Feb

2009

Apr 2

009

Jun

2009

Aug

2009

Oct

200

9D

ec 2

009

Feb

2010

Apr 2

010

Jun

2010

Aug

2010

Oct

201

0D

ec 2

010

Feb

2011

Apr 2

011

Jun

2011

Aug

2011

Oct

201

1D

ec 2

011

Feb

2012

Apr 2

012

Jun

2012

Aug

2012

Oct

201

2D

ec 2

012

Feb

2013

Apr 2

013

Jun

2013

Aug

2013

Oct

201

3D

ec 2

013

Feb

2014

Apr 2

014

Jun

2014

Aug

2014

Oct

201

4D

ec 2

014

Feb

2015

PROJECT

Top 5 Safety Event Categories (2011 – 2015)

26

36%

20%

11%9%

8%

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

Fall Medication Behaviour Clinical process orprocedure

Laboratory

Phase of Laboratory Process (2011 – 2015)

27

Clerical

Collections

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Preanalytic Analytic Postanalytic

67%

14%

19%

Phase of Laboratory Process (2008 – 2015)

28

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Apr 2

008

Jun 2008

Aug 2008

Oct 2008

Dec 2008

Feb 20

09Ap

r 2009

Jun 2009

Aug 2009

Oct 2009

Dec 2009

Feb 20

10Ap

r 2010

Jun 2010

Aug 2010

Oct 2010

Dec 2010

Feb 20

11Ap

r 2011

Jun 2011

Aug 2011

Oct 2011

Dec 2011

Feb 20

12Ap

r 2012

Jun 2012

Aug 2012

Oct 2012

Dec 2012

Feb 20

13Ap

r 2013

Jun 2013

Aug 2013

Oct  2013

Dec 2013

Feb 20

14Ap

r 2014

Jun 2014

Aug 2014

Oct 2014

Dec 2014

Feb 20

15

Postanalytic (results and reports)Analytic (sample testing process)Preanalytic: Collections (sample collection including labeling)Preanalytic: Clerical / order entry (order processing or handling)

PROJECT

Most Frequent Problems by Phase (2011 – 2015)

29

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Preanalytic: Clerical Preanalytic: Collections Analytic Postanalytic

Incorrect  informationIncorrect test ordered

Unlabeled sampleMislabeled  sampleDelay in sample collection

Procedure not followedIncorrect handling

Incorrect results reportedCritical result policy not followedResults reported to incorrect person

30

Reporter Role (2012 – 2015)

30

• If specimen was involved:– What type of specimen?– Was recollection needed?

• April 2014 – March 2015– For 8,586 reports, questions were asked 61% of the time (5,207 reports)

– 1,454 (28%) = Yes– 3,030 (58%) = No– 723 (14%) = Unknown

31

Defining Harm in the Laboratory Context: Recollection

• Was recollection needed? – Yes = 1,454

• Blood• Urine• Other• Topical swab• Stool• Sputum• Surgical specimen• Tissue• CSF

• Moderate to severe harm– Pre‐analytic: Collections

• Patient identification

– Analytic• Incorrect process

32

Defining Harm in the Laboratory Context: Recollection

• Laboratory patient safety events are consistently one of the Top 5 categories reported in BC PSLS

• Most events occur in the Pre‐analytic: Collections phase– Most events in this phase are reported not to cause harm– Most are reported by laboratory staff– Problems with mislabeled and unlabeled specimens and patient identification are most common

• Some severe harm has been reported related to recollections• Underreporting in the Analytic and Postanalytic phases is suspected, although we have seen some increase in Analytic phase reporting

• Project and subsequent changes to BC PSLS have improved data quality and support more meaningful, useful information

Summary

33

BC PSLS:• Helps organizations and staff focus on patient safety• Gives healthcare providers a way to report safety concerns• Promotes response from leaders to providers• Facilitates communication and collaboration across silos• Gives leaders a source of data to identify and focus on issues that are:– High volume– Problem‐prone– High risk– High cost

• Enables local improvement efforts

Summary

34

Applying Learning for Change

• Better laboratory safety event data• Positive feedback about report form• Examples of local improvement

35

Island Health: An insulin safety initiative for patients and staff

Fraser Health: Breaking down healthcare silos to improve safety in the NICU

Fraser Health: Fixing lab specimen errors: A cross-department initiative

35