Universitas Sumatera UtaraMedanSURAT PERMOHONAN Medan, 4 Maret 2012 Hal: Permohonan BeasiswaPeningkatan Prestasi Akademik (PPA) Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Medan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Sesuai dengan KTM): ATINA REZKITempat/Tgl. Lahir :Pekanbaru, 5 Juni 1991Jenis Kelamin / Agama:Perempuan / IslamNomor Induk Mahasiswa (NIM) : 090404008Fakultas/ Departemen/ Prog. Studi : Teknik / Teknik SipilJenjang Studi : S1IP/IPK: 3,02Alamat Mahasiswa : Jl. Pintu Air IV gg. Telkom no.1 Medan No.Telepon Rumah / HP: 085658591959No.Rekening BNI cabang USU : 0172738188a. Nama Ayah : IshaqPekerjaan: WiraswastaPenghasilan/bulan Rp 2.000.000b. Nama Ibu : FatimahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPenghasilan/bulan -Jumlah tanggungan orangtua : 4 orangAlamat Orangtua/telepon :Jl. Sultan Syarif Kasim, Duri - Riau

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk memperoleh Beasiswa

Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhirb. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto yang ditempelkan pada data mahasiswad. Fotokopi KHS semester 1s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultase. Fotokopi No. Rekening Tabungan yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medanf. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultasg. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswah. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultasi. Surat Keterangan penghasilan dari Lurah/ Kepala Desa/ Dinas/ Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang mampu

Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa data / keterangan / lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya.

Hormat saya, Pemohon,

ATINA REZKI DATA MAHASISWA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA CALON PENERIMA BEASISWA PPA 2012

1. Nama Lengkap / Jenis Kelamin: ATINA REZKI / Perempuan2. NIM / No. Rekening BNI Cabang USU: 090404008 / 01727381883. Fakultas / Departemen / Program Studi: Teknik / Teknik Sipil 4. Jenjang Studi: S15. Kode Program Studi: 222016. Duduk di semester: 67. Tempat / Tgl. Lahir: Pekanbaru, 5 Juni 19918. Agama : Islam9. Alamat Tempat Tinggal: Jl. Pintu Air IV gg. Telkom no.1 Medan10. Nomor Telpon / HP: 08565859195911. Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar: Rp 1.000.000 (Satu Juta Rupiah)12. Mata kuliah yang lulus pada:Semester 1: 20 SKS, IP: 3,45 Semester 4: 20 SKS, IP: 2,66Semester 2: 20 SKS, IP: 3,35Semester 5: 20 SKS, IP: 3,17Semester 3: 20 SKS, IP: 2,7113. Jumlah mata kuliah yang telah lulus: 100 sks/ belum lulus: 44 sks termasuk skripsi14. Indeks Prestasi Kumulatif: 3,0215. Perkiraan tamat: Bulan: Oktober Tahun: 201316. Nama Ayah: Ishaq Hidup17. Pekejaan: Wiraswasta18. Penghasilan Sebulan: Rp. 2.000.00019. Nama Ibu: Fatimah Hidup20. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga21. Penghasilan sebulan: -22. Jumlah Tanggungan Orang tua: 4 (empat) orang23. Penerbit Surat keterangan Tidak Mampu (SKTM): Kepala Desa Balai Makam, Kecamatan Mandau, Kabupaten Bengkalis.24. Alamat Orangtua: Jl. Sultan Syarif Kasim, Duri - Riau25. Nomor Telepon Orang Tua/HP: 08526561979926. Nama Teman Dekat: Putri Nurul Hardhanti27. Pekerjaan: Mahasiswa28. Alamat: Jl. Pabrik Padi29. Nomor Telepon / HP: 08565804946130. Biaya Pendidikan sekarang dari: Orang Tua31. Bantuan/beasiswa yang pernah diterima: PPA Tahun 201032. Organisasi kemahasiswaan yang diikuti: -33. Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan kemahasiswaan (ekstra kurikuler) : -34. Anak ke: 3 (tiga) dari 3 (tiga) Orang bersaudara

Medan, 5 Maret 2012

NITA FADILLA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS TEKNIKJl. Almamater Kampus USU Medan 20155 Telp: (061) 8213250 e-mail: ft_usu@usu.ac.id

REKOMENDASI DEKAN FAKULTAS TEKNIK USUNomor : /UN5.2.1.4/KMS/2012

Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini:

Nama/ NIM:Rudi Kirana/ 100404046Tempat/Tgl.Lahir:Medan, 1 Desember 1992Jenjang Studi/Dept/Prodi: S1/Teknik Sipil/RegulerAlamat/HP/Email:Jl. Menteng Indah Blok VIE No. 6 Medan / 081396775369/rudikirana@ymail.comMasuk/Sem./Rencana Tamat:2010/ 6 (Enam)/ 2014IP/IPK:3,70 / 3,58

Memiliki sifat-sifat sebagai berikut:1. Berjiwa Pancasila2. Berprestasi akademik3. Bersifat mandiri dan kreatif4. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain5. Tidak terancam drop out (DO) pada TA. 2012/20136. Belum bekerja pada instansi pemerintah/swasta7. Belum berumah tangga8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakulikuler fakultas9. Patuh dan bertingkah laku baik di dalam kampus10. Berasal dari keluarga kurang mampu11. Bebas dari masalah kriminal12. Tanda Tangan:.........................................

Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas persyaratan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA).

Medan, Februari 2013An. DekanPembantu Dekan III,

Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M. Sc.NIP. 19660417 199303 1004

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: NITA FADILLAJenis kelamin: PerempuanNIM: 090404006Jenjang studi: S1Fakultas/ Departemen / Prog. Studi: Teknik / Teknik SipilAlamat Rumah: Jl. Pintu Air IV gg. Telkom no.1 MedanTelepon Rumah/HP: 081233496649Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 20122. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 20123. Bersedia mengikuti pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Diketahui oleh:Medan, 5 Maret 2012

Pembantu Dekan IIIYang Menyatakan,Fakultas TeknikUniversitas Sumatera Utara

(Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M.Sc)( Nita Fadilla )