KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS Prof.dr. H.R Boenjamin 708
Purwokerto 53122 Telp/Fax: (0281) 637970, 640268 Website:
feb.unsoed.ac.id, email:[email protected]
DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA BPP-PPA TAHUN
2015FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
1.Nama Lengkap:
2.N I M :( 1. Pria 2 Wanita )
3.Tempat/Tgl Lahir:
4.Alamat asal:.
5.Alamat Kost:
6.Telepone/HP:
7.Fakultas:Ekonomi dan Bisnis Unsoed8.Program studi:S1
9.Jurusan:
10.Semester/Thn Angkatan:..11.Indeks Prestasi Komulatif
(IPK):
12.UKM yang di Ikuti:
13.Nama Ayah:(Hidup/Meninggal)*
14.Nama Ibu:(Hidup/Meninggal)*
15.Pekerjaan Ayah:
17.Pekerjaan Ibu:
18.Alamat Orang Tua:
19.Tanggungan Orang Tua:
20.Pengahsilan Orang
Tua:...............................................................................21.Beasiswa
yang Diajukan:
22.Beasiswa yang pernah diterima:Catatan:
* Coret yang tidak perlu.
Mengetahui,Purwokerto,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,Pemohon,
Dr. Ade Banani, M.MS.
NIP. 19600131 198903 1 002
NIM.
