BEDSIDE EXAMINATION

vs

TECNOLOGIA:

una contrapposizione irrisolta?

Department of Special Surgery

Head & Neck Surgery,

Oral Surgery Unit

(Head: C.Vicini)

G.B. Morgagni – L.Pierantoni

Hospital

ASL of Forlì

ITALY

University of Pavia

School of Medicine

ENT Cinic

Ronchopathy Surgery Course

University of Parma

School of Medicine

Maxillo Facial Clinic

SDB Surgery Course

AIMS Board

&

ENT-MaxilloFacial

Joint Commission

Claudio Vicini MD

Podista che corre a piedi e fatica…

Pilota che corre in auto e si diverte…

Pilota che corre a piedi e si diverte..

Disporre di una sofisticata tecnologia puòessere più divertente e forse più efficaceche visitare a mani nude

Disporre solo di se stessi può sembrarepiù frustrante, ma tutti abbiamo un cervellopensante che si diverte quando lavora, etalvolta funziona bene

Ma ricominciamo dall’inizio …

SCOPI DELLA DIAGNOSTICA

OTONEUROLOGICA

Identificare i pazienti con disturbi della sfera otoneurologica

Localizzare la o le sedi del problema

Riconoscere la causa del danno

Fornire tutti gli elementi che consentano la pianificazione di una terapia appropriata

Verificare l’efficacia dei provvedimenti adottati

La fasi dell’approccio diagnostico

otoneurologico

Anamnesi

Obiettività ( Bedside Examination)

Diagnostica strumentale

otoneurologica

Diagnostica strumentale integrativa

( imaging, laboratorio, etc. )

Sintesi diagnostica

Schema Blocchi della DON

sospettoConferma/

smentita

Conferma

e/o

Precisazione

Anamnesi Obiettività Fase Strumentale

rimedioproblema

Follow Up

Quesiti di base

Esiste una gerarchia tra queste fasi?

Una è più importante delle altre?

O piuttosto la condizione cambia a

seconda dei casi?

Posso ometterne una?

Il percorso è adattabile alle circostanze

organizzative della sede?

Vediamo cosa ci offre la

Letteratura e l’esperienza

nell’ambito della BEDSIDE

EXAMINATION

I tempi canonici di una valutazione

otoneurologica “completa”

Anamnesi

Esame Obiettivo (“Bedside

Examination”)

Esame strumentale

Otoneurologico

Indagini complementari

L’importanza dell’anamnesi

È la base per le successive fasi

È il tempo più difficile

È il tempo che richiede più esperienza

È il tempo più snobbato

È il tempo più informativo

È il tempo con il maggior impatto

diagnostico

Può essere digitalmente assistito

Vicini & Coll., XIV GI di Otoneurologia, Senigallia, 1997

funzioni da esplorare in tutti i casi:

RVC -> vertigine, scoring

di handicap

RVO -> Ny e fenomeni

correlati

RVS -> postura, equilibrioRC -> COR, fenomeni

correlati

Sistema saccadico

Sistema degli Smooth Pursuit

Interazioni Visuo-Oculomotorie

(VST, IFO)

Esplorare tutte le funzioni clinicamentesospette dopo la raccolta della anamnesi

Utilizzare l’approccio con il migliore rapportocosto-beneficio

Procedere step by step dalla low tech alla hightech fino alla diagnosi, secondo disponibilità;

riferire il paziente irrisolto a Centri più dotati

Quantizzare i fenomeni laddove possibile

Registrare i fenomeni come possibile

LA “BEDSIDE EXAMINATION”

VESTIBOLO-OCULARE

Bedside Examination-

ossevazioniImmediata dopo l’anamnesi

Si propone di verificare i sospetti emersi

Si conforma su questi ultimi

Si ramifica secondo i reperti “ongoing”

Cementa il rapporto medico-paziente

Costa poco (low tech, non risorse additive)

Molto informativa

Ricerca del Ny spontaneo

con fissazione

Riduzione della fissazione

Abolizione della visione

Ny spontaneo: esempi ad elevato contenuto diagnostico

Ricerca del Ny di rimbalzo

“Sensibilizzazione” della ricerca del Ny spontaneo: HS & HV

La ricerca del Ny di posizione

Studio del VOR “soggettivo”

Il VOR oggettivo HF:

l’HEAD TRUST TEST (HTT)

&

HEAD HEAVE TEST (HHT)

Il Ny PP

I saccadici clinici I pursuit clinici

Pseudo NOC clinico

VOR & VVOR rotatorio in assetto clinico

Tests speciali

fistola

Valsalva

Vibration Test

Studio della Convergenza e Cover Test ( C & C )

BEDSIDE OCULOMOTOR TESTS

Head Shaking Test di Kamei & Kornhuber (1974)

Test di Halmagyi & Coll. (1990)

Test di Zee (1987)

Test di Halmagyi & Gresty (1979)

Test di Barber (1984)

Test di Baloh (1984)

Test di Barber (1984)

Test di Leigh & Zee (1983)

Test di Longridge & Mallison (1987)

Elementi IN COMUNE:

“bedside” tests

poco noti, poco diffusi, snobbati

molto semplici, non costosi

elevato rapporto informatività/complessità

meritevoli di interesse in molte obiettività

Informazione immediata

HST

stimolo: rotoacceleratorio simmetrico LF

risposta patologica: Ny post stimolatorio

fisiopatologia: caricamento asimmetrico del “velocity storage

mechanism”

utilità: documentazione clinica di deficit vestibolare monola-

terale anche dopo compenso del VOR

segno di lato

documentazione di alterazione

vestibolare centrale

« smascheramento « di ny parafisiologici

osservazioni: durevolmente e ragionevolmente sensibile,

estremamnte specifico

TEST DI HALMAGYI & Coll.

stimolo: rotoacceleratorio impulsivo HF orizzontale o verticale

risposta patologica: saccade/i correttiva/e poststimolatoria

fisiopatologia: supplenza del sistema saccadico per un VOR

deficitario

utilità: dimostrazione di un deficit vestibolare monolaterale

segno di lato

osservazioni: esecuzione “idiot proof”

estremamente e durevolmente

sensibile

TESTS DI INTERAZIONE VISUO-VESTIBOLARE

stimolo: rotoacceleratorio LF

risposta patologica: Ny rotoacceleratorio perstimolatorio

fisiopatologia: insufficiente cancellazione del VOR da parte

del network visuo-cerebello-vestibolare

utilità: studio delle interazioni visuo-vestibolari

indicatore di centralità

osservazioni: semplice ed immediato

non sempre di lettura univoca

TESTS DI DETERIORAMENTO VISIVO

stimolo: rotoacceleratorio LF

risposta patologica: riduzione dell’acuità visiva perstimolatoria

fisiopatologia: ridotta efficienza del VOR e diminuita stabilizza-

zione dell’occhio ai movimenti del capo

utilità: misura globale della efficienza del VOR

tests globalmente funzionale,non di lato

misura quantitativa della oscillopsia

osservazioni: rapidi, semplici, informativi

BEDSIDE VESTIBULO-SPINAL TESTSSecondo Herdmann & Coll., 2000

TESTS STATICI:

Test di RombergTest di Romberg sensibilizzatoTest di stazione monopodale

TEST STATICO & DINAMICO

“Functional Reach Test”

TESTS DINAMICI

Stepping Test di FukudaOsservazione della marci a“Timed Up and Go Test (TUG)“Clinical Test of Sensory Integration and Balance”(CTSIB) “Dynamic Gait Index” (DGI)“Tinetti Fall Risk” (TFR)“Berg Balance Test” (BBT)“Activities Specific Balance Confidence Scale” (ABC)

Tests STATICI RombergRomberg Sensibilizzato (Sharpened or TandemRomberg)Single Leg Stance (SLS)

Tests MISTI Functional Reach Test (FRT)

Tests DINAMICI Fukuda’s Stepping TestTimed Up and Go Test (TUG)Clinical Test of Sensory Integration and Balance(CTSIB)Dynamic Gait Index (DGI)

TEST DI ROMBERG

Posizione stazione erettapiedi accostatibraccia incrociate con mani che toccano le spalleopposte

Modalità di esecuzione

Occhi aperti poi occhi chiusi

Occhi aperti: istruzioni al pz

Guardare davanti e mantenere l’equilibrio

Occhi chiusi: istruzioni al pz

Raggiungere la condizione di miglior stabilitàpoi chiudere gli occhi e mantenere l’equilibrio

Annullamento della prova

Movimenti dei piedimodificazioni della posizione delle bracciaapertura occhi (nella prova ad occhi chiusi)

Durata della prova 30 secondi

Numero ripetizioni Se sopravvengono cadute prima dei 30secondi la prova viene ripetuta fino tre volte

Rilevazione parametrica

Durata della prova in secondi (30” o, in casodi caduta prima dei 30” nelle tre prove, iltempo maggiore)

entità e direzione delle oscillazioniRilevazione

non parametrica

ROMBERG: occhi apertiROMBERG: occhi aperti

1

2

3

3 03 0

3 0

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

5 5

6 0

s e condi

contr o lli

TempoTempo OscillazioneOscillazione

contrcontr.1.1

contrcontr.2.2

contrcontr.3.3

ROMBERG: occhi chiusiROMBERG: occhi chiusi

1

2

3

3 03 0

3 0

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

5 5

6 0

s e condi

contro lli

TempoTempo OscillazioneOscillazione

contrcontr.1.1

contrcontr.2.2

contrcontr.3.3

TEST DI ROMBERG SENSIBILIZZATO (RS)

Posizione stazione erettapiedi in linea (punta-calcagno)braccia incrociate con mani che toccano le spalle opposte

Modalità di esecuzione occhi aperti poi occhi chiusi

Occhi aperti: istruzioni al pz guardare davanti e mantenere l’equilibrio

Occhi chiusi: istruzioni al pz raggiungere la condizione di miglior stabilità poi chiudere gliocchi e mantenere l’equilibrio

Annullamento della prova movimenti dei piedimodificazioni della posizione delle bracciaapertura occhi (nella prova ad occhi chiusi)

Durata della prova massimo 30 secondi

Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 30 secondi la prova vieneripetuta fino tre volte

Rilevazione parametrica durata della prova in secondi (30” o, in caso di caduta primadei 30” nelle tre prove, il tempo maggiore)

Rilevazione non parametrica entità e direzione delle oscillazioni

ROMBERG SENSIBILIZZATO: occhi chiusiROMBERG SENSIBILIZZATO: occhi chiusi

16-3031-40

41-5051-60

61-7071-80

S 1

S 2

S 3

4 7 , 5

4 4 , 3

3 3 , 7

2 8 , 5

9 , 5

0

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

5 5

6 0

s e c o n d i

e tà

S e ri e 1

S e ri e 2

S e ri e 3

Valore minimo

= media - 1 DS

SINGLE LEG STANCE (SLS)

Rilevazione parametrica

Posizione stazione eretta monopodalica (preferibilmente senza scarpe)braccia incrociate con mani che toccano le spalle opposte

Modalità di esecuzione occhi aperti poi occhi chiusi

Occhi aperti: istruzioni al pz guardare davantievitare che le ginocchia si tocchinomantenere l’equilibrio

Occhi chiusi: istruzioni al pz raggiungere la condizione di miglior stabilità poi chiudere gli occhi emantenere l’equilibrio evitando che le ginocchia si tocchino

Annullamento della prova contatto fra ginocchiacontatto col suolo del piede sollevatospostamento del piede d’appoggiomodificazioni della posizione delle bracciaapertura occhi (nella prova ad occhi chiusi)

Durata della prova massimo 30 secondi

Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 30 secondi la prova viene ripetutafino tre volte

durata della prova in secondi (30” o, in caso di caduta prima dei 30” nelletre prove, il tempo maggiore)

SINGLE LEG STANCESINGLE LEG STANCE: OCCHI APERTI

20- 2930- 39

40-4950-59

60- 6970- 79

S 1

S 2

S 3

3 03 0 2 8 , 4

2 6 , 5

1 3 , 9

3 , 9

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

5 5

6 0

s e c o n d i

e tà

S e r i e 1

S e r i e 2

S e r i e 3

Valore minimo

= media - 1 DS

SINGLE LEG STANCESINGLE LEG STANCE: OCCHI CHIUSI

20- 2930- 39

40-4950- 59

60-6970-79

S 1

S 2

S 3

2 6 , 5

2 2 , 8

1 5 , 8

1 1 , 5

1 , 6

1 , 3

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

5 5

6 0

s e c o n d i

e tà

S e r i e 1

S e r i e 2

S e r i e 3

Valore minimo

= media - 1 DS

FUNCTIONAL REACH TEST (FRT)

Requisiti capacità di mantenere la posizione eretta ad occhi aperti per 30” senzascarpecapacità di sollevare almeno di 90° l’arto superiore

Posizione stazione erettapiedi ben adesi al suolo (dalla punta al calcagno)direzione parallela alla pareteocchi apertibraccio vicino alla parete sollevato di 90° poi mano chiusa a pugno

l’esaminatore misura la posizione di partenza (estremità del pugno) su unmetro posto all’altezza dell’articolazione acromio-claveare

Modalità di esecuzione portare quanto più possibile in avanti il pugno lungo la striscia dimisurazione senza sollevare il calcagnoè consentito l’utilizzo di qualsiasi strategia d’equilibriol’esaminatore misura la posizione finale raggiunta e determina lo scorecome distanza in cm fra posizione iniziale e finale del pugno

Annullamento della prova contatto col muro o con il metromodificazione della posizione del bracciosollevamento del/i calcagno/i (o passo in avanti)

Sistema di misurazione metro o nastro adesivo posto orizzontalmente sulla parete all’altezzadell’articolazione acromio-claveare

Addestramento 2 prove di esercitazione

Numero ripetizioni 3 prove di valutazione

Rilevazione parametrica Media delle 3 misurazioni dello spostamento in avanti (differenza fraposizione di partenza e finale) per ciascuna delle 3 ripetizioni

Functional ReachFunctional Reach Test (FRT)Test (FRT)

12

3 S1

S2

S3

4 0

2 5

1 5

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0c m .

r is c h io c a d u ta

S e rie 1

S e rie 2

S e rie 3

cm. Rischio di caduta1 fino a 15 alto

2 16-25 moderato3 > 25 basso

FUKUDA’S STEPPING TEST

Rilevazione parametrica

Modalità di esecuzione braccia sollevate in avanti di 90°

occhi chiusipasso cadenzato con sollevamento del piede di almeno 5 cm. dal suolo

Durata della prova fase di addestramento: marcia sul posto ad occhi aperti (circa 10 passi)fase di valutazione: marcia sul posto ad occhi chiusi (50 passi)

Istruzioni per l’esecutore modalità di esecuzione facilmente dimostrabili al pazienteaddestrare il pz con almeno 10 passi di prova ad occhi apertievitare segnali sonori (non parlare durante il test) o visivi che possanoorientare il paziente

Annullamento della prova apertura occhiscarso sollevamento dei piedi da terra (inferiore a 5 cm)caduta precoceesecuzione palesemente incerta per paura di cadere

Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 50 passi la prova viene ripetuta fino trevolte

Angolo di rotazione: normale fino a 30°

Spostamento lineare: normale uno spostamento anteriore fino a 90 cm

FUKUDA’sFUKUDA’s STEPPING TEST STEPPING TEST

30° 90 cm avanti

Controllo Gradi Lato

1

2

3

TIMED UP and GO Test (TUG Test)

Istruzioni al paziente al via si alzi dalla sediacammini con passo normale lungo la linea (lunga 3 m.)

ritorni indietro alla sediasi sieda

Modalità di esecuzione possono essere indossate le scarpepossono essere usati ausili per la deambulazione (bastone,

etc.) non deve essere fornito nessun aiuto da parte di altre personeè buona norma far precedere il test cronometrato da almeno

una prova preliminare di confidenza

Durata della prova massimo 30 secondi

Numero ripetizioni non previste di routine

Rilevazione parametrica durata della prova in secondi e valutazione secondo 4 classi di giudizio (da liberamente mobile a mobilità significativamente

compromessa: vedi grafico sottostante)

In principio era il verbo …

Semin Neurol. 2003 Mar ;23 (1):47-58 12870105 (P,S,G,E,B)

Evaluating the dizzy patient: bedside examination and

laboratory assessment of the vestibular system. Scott

D Z Eggers, David S Zee

Department of Neurology, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester,

Minnesota, USA. eggers.scott@mayo.edu

Dizziness and imbalance are common presenting complaints to the

neurologist. The lack of a systematic approach to the examination and

laboratory evaluation of the vestibular system often leads to incorrect

diagnoses and suboptimal care. With a basic understanding of vestibular

physiology and proper examination techniques, a correct diagnosis can

generally be made at the bedside. We review the principles of the neuro-

otological examination, including assessment for static vestibular

imbalance, dynamic vestibular function, provocative maneuvers, ocular

motor examination, and vestibulospinal testing. The use of additional

vestibular laboratory testing and neuroimaging is then considered to

further localize and quantify abnormalities.

The lack of a systematic

approach to the

examination and laboratory

evaluation of the vestibular

system often leads to

incorrect diagnoses and

suboptimal care.

With a basic understanding

of vestibular physiology and

proper examination

techniques, a correct

diagnosis can generally be

made at the bedside.

We review the principles of

the neuro-otological

examination, including

assessment for static

vestibular imbalance, dynamic

vestibular function,

provocative maneuvers,

ocular motor examination, and

vestibulospinal testing

The use of additional

vestibular laboratory

testing and neuroimaging

is then considered to

further localize and

quantify abnormalities.

Grazie per l’attenzione!