Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Ann Dierick
Eerste Algologisch Lentesymposium
25 mei 2013
Beeldvorming bij invasieve pijnbestrijding: van blind naar echografie
Voor-en nadelen van US in interventionele
pijntechnieken
Basisprincipes
Klinische toepassingen aan hand van 5 casussen
Conclusie
US in chronische pijn
Voordelen US
-geen straling (AIUM: “no confirmed biological effects at
exposure by intensities typical for diagnosis”)
-directe visualisatie weke weefsels (zenuwen, spieren en
pezen, bloedvaten)
-real time guidance naaldpositie (tip!)
-directe visualisatie spreiding injectaat rond target zenuw
-tomografische beelden (verschillende lagen)
-compact, transporteerbaar, bedside
-economisch
-ook diagnostisch (vb neurinoom)
-anatomische varianten
Nadelen US
• Learning curve (hand eye coordinatie; sono-anatomie)
• Aanwezigheid artefacten (vb “acoustic shadowing” achter
bot tgv sterke reflectie US pulse)
• Slechte resolutie voor diep gelegen structuren (obesitas!)
• Biohazard: steriliteit= must!
Balans US vs fluoroscopie?
Nog geen vergelijkende RCT's, maar op basis van bestaande
literatuur is balans in voordeel van US igv:
• Diagnose/therapie MSK aandoeningen
• Procedures waarbij pleura of peritoneum kan geraakt
worden
• Perifere zenuwinfiltraties
• (Ganglion Stellatum blok)
• (SIG)
• (Medial Branch blok)
→ Mogelijk combinatie US+ fluoroscopie
Basisprincipes US
• US= gebazeerd op piezo-electrisch effect
• 1880: Curie's; WOII: SONAR; 50ies: medische
beeldvorming
• Piezo-electrisch effect: PULSE-ECHO principe
• Piezo-electrisch kristal in transducer vervormt oiv
electrische energie en zendt geluidsgolf uit= PULSE
• Geluidsgolf penetreert weefsels en wordt grotendeels
gereflecteerd= ECHO
• Piezo-electrisch kristal vervormt opnieuw en zet nu
geluidsgolf om in electrische energie
• Processing in US toestel + display
→ transducer functioneert als zender en ontvanger !
Basisprincipes US
• Frekwentie= aantal cycli/ seconde (Hz)
• Hoorbare f (mens): 20 Hz- 20 kHz
• 'ultrasound': > 20 kHz
• Medische beeldvorming: 2- 15 MHz
• Transducer (probe) geconfigureerd met
gepredetermineerd spectrum van frekwenties
(“bandwidth”)
• ↑f ↑resolutie ↓penetratie: oppervlakkige structuren met
lineaire transducer (4-12 MHz)
• ↓f ↓resolutie ↑penetratie: diepe structuren met
curvilineaire transducer (2-6 MHz)
Basisprincipes US
• Reflectie is optimaal wanneer gepulste golf loodrecht op
target valt
• Effect van US op weefsels= nil (bij intensiteiten gebruikt
in medische beeldvorming)
• Effect van weefsels op US pulse
– Sterke reflectie door bot: “acoustic shadowing”
– Versterkte transmissie door zacht attenuerende weefsels
(bloedvaten, kysten): “acoustic or posterior enhancement”
– Deze artefacten helpen bij weefselherkenning!
CASUS 1
• Man 31 met chronische pijn bilateraal in liezen en scrotum
na liesbeukoperatie met meshe; intense allodynie
• IL/IH blok laat afbouw antineuropatische pijnmedicatie toe
• IL/IH: sensorische innervatie huid tussen abdomen en dij
• Beschadiging mogelijk tijdens abdominale HK
– Hernia inguinalis (30%)
– Pfannenstiel
– Insteekplaatsen trocar (laparoscopie)
– Direct trauma; compressie door hematoom of fibrose;
sutuur zenuw in meshe of fasciasluiting...
• IL/IH uit L1
CASUS 1
• Blinde techniek gebaseerd op oppervlakte landmarks en
“pop” gevoel (% failure!)
• US guided techniek
– Ruglig
– Transducer op denkbeeldige lijn tussen umbilicus en SIAS
– Identificatie SIAS en 3 spierlagen (OE, OI, TA)
– Split in fascia tussen OI en TA kort bij SIAS (upslope)
– IL/IH lopen parallel
– In plane vs out of plane
– Cave: nervus subcostalis; arteria circumflexa iliaca
profunda
CASUS 2
• 45-jarige Von Recklinghausen-patiente met amputatie arm
en desarticulatie schouder (giant neurofibroom); postop
persisterende fantoompijn
• Plexus brachialis blok via interscalene approach
• Plexus brachialis:
– Sensibele en motorische innervatie BLM
– Uit C5/Th1 via nek naar apex van axilla
– C5/6→ superieure trunk; C7→ middelste trunk; C8/Th1→
inferieure trunk
– Verder divisies... tot perifere zenuwen in axilla
– Inicaties: HK + chronische pijn BLM + schouder
CASUS 2
• Blinde techniek: palpatie interscalene groeve en oproepen
motorisch antwoord mbv zenuwstimulator
• US guided:
– Identificeren interscalene groeve tussen m. scalenus
medius en anterior
– Diep van en aan posterolaterale einde m.
sternocleidomastoideus
– Lateraal van a. carotis en VJI
– C5/6/7 roots zichtbaar als “collier de perles” (niet
noodzakelijk in zelfde vlak)
– Nerve roots als zwarte (hypo-echogene) cirkels
– C7= dikste root (geen anterieur tuberkel op processus
transversus C7)
– C6: grootste anterieur tuberkel (Chassaignac)
CASUS 2
• US guided:
– Anatomische varianten: C5/6 roots liggen in of anterieur van
m. scalenus anterior
– Cave:
• a. vertebralis presenteert als nerve root (doppler!)
• n. phrenicus (paralyse hemi-diafrgma)
• Transverse cervicale arteries doorkruisen interscalene groeve
– Preferentieel verschillende injecties tussen roots
– US: met kleinere volumes LA efficientere bloks
CASUS 3
• Man (48) met therapieresistente chronische pijn thv
trocarinsteekplaatsen post VATS (talcage pneumothorax)
• Intercostaal blok
– Indicaties:
• Acute pijn bij ribfractuur (zeer efficient)
• Thorax- en borst HK (Th 3/4/5)
• Post-mastectomie en post-thoracotomie pijn
– Intercostaal zenuwen: innerveren huid en spieren van
thorax
– 12 paar IC zenuwen vinden origine in resp. 12 thoracale
spinale zenuwen
CASUS 3
• Anatomie:
– Elke spinale thoracale zenuw splitst in posterieure ramus
(paravertebrale regio), laterale en anterieure ramus.
– Anterieure ramus wordt IC zenuw
– IC loopt in groeve aan caudale ribzijde (met arterie en vene)
– 3 spierlagen die pleura bedekken (m. intercostalis externus,
internus en intimus) (cfr abdomen)
– IC tussen internus en intimus (cfr abdomen)
– n. subcostalis (12de) loopt niet ingroeve, maar volgt crista
iliaca (IL/IH!) en innerveert abdominale huid en spieren
CASUS 3
• Blinde techniek:
– Palpatie rib
– Prik tot botcontact, dan “walk off” naar caudale zijde van rib
tot verlies botcontact ( risico pneumothorax!)
• US guided:
– Buiklig met afhangende schouders vs zit
– Transducer mediaal van posterieure ribangulatie
– Transducer in korte as van ribben, zodat 2 consecutieve
ribben zichtbaar met pleura ertussen
– Pleura: prominente witte lijn die beweegt met ademhaling
– Naald in plane van craniale rand van eronder liggende rib
naar caudale rand target rib
– In plane= veiligste (pneumothorax)
CASUS 3
• US guided (vervolg):
– Naaldtip tot ribgroeve
• a. intercostalis soms zichtbaar (doppler)
• Gescheiden spierlagen niet altijd zichtbaar (internus)
– Cave:
• Snelle resorptie LA→ snel hoge plasma piekspiegels (2ml per
IC zenuw; 3-4 IC zenuwen zonder LAST)
• Check pneumothorax: in niet-dependente longdeel moet
beweeglijkheid van pleura met ademhaling bewaard zijn
(“comet tail”)
– US: quasi 100% sensitiviteit en specificiteit voor detectie
pneumothorax
CASUS 5
• Fibromyalgiepatiente (41) met vooral cervicogene
hoofdpijn; ATCD: migraine
• Bilateraal blok n. occipitalis major (GON)
• Anatomie
– GON= medial branch posterieure ramus C2
– Inferieure rand m. obliquus capitis inferior, over spier
doorheen mm. semispinalis capitis en trapezius; eindigt SC
aan protuberantia occipitalis (op variabele afstand van
middellijn!)
• Indicaties
– Neuralgie n.occipitalis major (per definitie!)
– Ook: cervicogene hoofdpijn, cluster headache, migraine, V
CASUS 5
• Indicaties (2):
– Rationale= convergenties van cervicale (C1-3) nociceptoren
en trigeminale afferenten in nucleus caudalis (glg Gasser)
– Batsch, Brain 2003
– Saracco, Neurol Sci 2010
• Cervicogene hoofdpijn
– RCT: Naja, Pain Practice 2006
– ↓ VAS 50% base line; ↑ functionele activiteit (p<0.05)
gedurende verscheidene weken na injectie
– Naja et al: 87% patienten vereisten > 1 injectie om 6 mnd
pijnverlichting (voor elke 3j hoofdpijn, 1 bijkomende injectie
nodig bij “basisinjectie”)
CASUS 5
• Indicaties(3):
– Cluster headache (chronic + episodic type)
• Ambrosini, Pain 2005
• 1 injectie ipsilateraal: meeste patienten min 4 weken;
sommigen in remissie tot 26 mnd
– Migraine
• Ashkenazi, Headache 2005
• ↓ hoofdpijn; ↓ cutane allodynie
– Trigeminus neuralgie
• Jurgens, J Headache Pain 2012
• GON= effectief bij 75% patienten; gemiddelde werkingsduur=
1 mnd (tot 3+)
• Conclusie: ↑ efficientie + ↓ n.e.→ eerst GON, alvorens HK
(vasculaire decompressie)
CASUS 5
US geleide techniek
Identificeer processus spinosus C2 (bifide)
Transducer transversaal op middellijn en glijden naar lateraal
in richting m. obliquus capitis inferior
Processus spinosus C2 tot processus transversus C1
GON= hypo-echogene structuur aan externe zijde van fascia
Consistente ligging GON aan uittredeplaats
Start klinische studie in ons PCT!
US geleid blok GON bij hoofdpijn (cervicogene, cluster,
migraine, trigeminusneuralgie)
CONCLUSIE
• US heeft gunstige balans voordelen/ nadelen
• Limitaties: vooral obesitas
• Constante verbetering performantie echografen
“ In the country of the blind the one-eyed man is king”
(Erasmus)