Behandling af Demens - sundhed.dk · Beror i det væsentligste på anamnese og radiologiske fund (primært MR-scanninger) Alzheimer bør efterspores. som differentialdiagnose. og

Behandling af Demens

Læge Phd Tua Vinther-Jensen

• Baggrund• Diagnostik• Behandling af Demens• Besværlige Psykiske Symptomer ved Demens

• Behandling af BPSD

Disposition

• 54 årig mand henvist obs demens– Gennem 5 år aftagende kognitiv funktion

• Udd. ingeniør• Mistede sit job for 3 år siden kunne ikke magte af søge

kontanthjælp• I forbindelse med hussalg, flyttet ind hos sin mor grundet

manglende økonomisk overblik• Udredes med MRC, PET FDG, PET PIB,

Neuropsykolog• Diagnosticeres med Alzheimer Demens med tidlig

debut

CASE

• Allerede ved diagnose tidspunktet har pt– Nedsat sygdomsindsigt– Udvikler vrede, irritabilitet og intermitterende tristhed

• Opstartes i sertralin• Søster (nærmeste pårørende)

– Informeres og deltager i pårørende kursus om demens

Effekt på vrede, irritabilitet og tristhed men ikkesygdomsindsigt.

Case fortsat

Diagnostik

“Goldwater Rule”:Section 7 in the American Psychiatric Association's (APA) Principles of Medical Ethics

Mistanke om demensHjernens

anatomi og fysiologi

Demens-begrebet

Differential-diagnoser

Demensformer- Alzheimers

demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens

Adfærds-forstyrrelser hos gamle

DiagnostikMedicinsk

behandling

Diagnostik

Demens udredning

Neurodegenerativlidelse udelukket

Anden somatisk / psykiatrisk lidelse

Behandlingstilbud

Tvivl om neurodegenerativlidelse

Supplerende undersøgelse / Afventen

Neurodegenerativlidelse bekræftet

Subtype bestemmesPotentielt reversible

tilstande

Behandlingstilbud

1. Samtale med patient og pårørende• Debut, forløb, type af symptomer, sværhedsgrad

2. Læge undersøgelse, inkl.:• Testning for intellektuelle funktioner,

stemningsleje, adfærd• MMSE (5 min, 0-30 point)

3. Blodprøver• er der andre sygdomme, som kan forklare

demensen?

4. Skanning• er der forandringer i hjernen?

Hjernens anatomi og fysiologi

Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Standard udredning for demens- minimumspakken


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Standard undersøgelse for intellektuel svækkelse- Mini Mental State Examination (MMSE)

• Fordele:– struktureret testning– dækker de fleste aspekter af kognition– globalt estimat, som er vejledende for demens-

sværhedsgrad

• Ulemper:– vægtet mod sprogfunktion– dårlig testning af indlæring (forsinket genkaldelse

af 3 ord!)– ringe test af frontal funktion– forskel i måden at teste på og versioner af test– generel for let


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Kognitiv testning med MMSE

Tommelfingerregel:MMSE mindre end 23 hos en velkoopererende, vågen og iøvrigt ”rask” person tyder stærkt på demens

MEN:• MMSE scoren skal vurderes ud fra præmorbidt

niveau, alder og uddannelse• MMSE kan ikke udelukke demensdiagnose, MMSE >

23 kan sagtens være foreneligt med demens• I demenskriterier indgår at "påvirkning af dagligt

funktionsniveau" SKAL være tilstede


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Kan man stille en demensdiagnose med MMSE?


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Supplerende kognitive test: ACE

Primært med henblik på at udelukke anden somatisk lidelse:

- Stofskiftesygdom- Leversygdom- Vitaminmangel- …og helt utrolig meget andet


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Blodprøver

Skanning ved demensudredning

Blødning

Rumopfyldende processerer er sjældne, men oftest behandlelige

Vaskulære læsioner er hyppige og skal behandles profylaktisk

• Læger med stor klinisk erfaring stiller diagnosen Alzheimers sygdom med 85-90% sikkerhed hos en person med tydelige demenssymptomer– sikkerheden falder jo tidligere i sygdomsforløbet

personen undersøges

• Med nye diagnostiske redskaber kan sikkerheden måske komme op på 80-90% selv i meget tidlige tilfælde– skal diagnosen stilles hos en person med få

dagligdags problemer?– afhænger af hvem, der ønsker diagnosen og

hvilken behandling, vi kan tilbyde

Arvelige (autosomalt dominante) demensformer indtager en særstatus med hensyn til diagnostik


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Hvor tidligt kan (og skal) vi stille diagnosen?

Sukkeroptagelsen i hjernen er nedsat i områder der ødelægges af demenssygdom

Nedsat metabolisme temperoparietalt:Typisk AD konfiguration

Pittsburgh compound B binder til beta-amyloidHjernens anatomi og fysiologi

Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

PIB scanning ved Alzheimers sygdom

Rask

AD

Beror i det væsentligste på anamnese og radiologiske fund (primært MR-scanninger)

Alzheimer bør eftersporessom differentialdiagnoseog for at udelukkeMixed Dementia


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Diagnostik af Vaskulær Demens

Beror i det væsentligste på den kliniske præsentation,men der kan suppleres med DAT-scanning


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Diagnostik af Lewy Body Demens

Binder til pre-synaptisk dopamin og kan vise hvor meget dopamin der er tilgængeligt i hjernen

Beror på anamnese og grundig målrettet neuropsykologisk undersøgelse.

FDG-PET kan bidrage.


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Diagnostik af Frontotemporal Demens

1. Ikke-medicinsk behandling• pleje, omsorg, information, støtte• træning

2. Medicinsk behandling• midler mod demens• midler mod psykiske forstyrrelser ved demens

3. Fremtidig behandling• vaccination


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Behandling af demenssygdomme

• Aricept• Donepezil• Reminyl• Exelon• Må bruges til: Let til moderat Alzheimer

(Exelon: + parkinson demens)

• Ebixa (Memantin)• Må bruges til: Moderat til svær Alzheimer

• Kombination kan tillades under særligeomstændigheder


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Antidemensmedicin - status i DK

Kolin-esterase-hæmmere


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Signalsystemer styrer kommunikationen mellem nerveceller via synapser

Synapse

signalstof

• Glutamat: Apopleksi, epilepsi, demens– 70% af alle signalstoffer– betydning for almindelig aktivitet (herunder

hukommelse)• Serotonin: Depression

– betydning for humør, appetit, adfærd• Dopamin: Parkinson, skizofreni

– betydning for bevægelser, psyke (psykoser..)• Acetylkolin: Alzheimer

– betydning for opmærksomhed, hukommelse


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Signalstoffer i hjernen


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Medicinsk behandling af Alzheimers sygdom med Acetylkolin-esterase-hæmmer

Donepezil, Aricept, Exelon, Reminyl:– øger indhold af signalstoffet Acetylkolin (Ach) i hjernen– øger kommunikation mellem nerveceller– øger opmærksomhed, koncentration og hukommelse

Kolinesterasehæmmer: Hæmmer nedbrydningaf acteylkolin isynapsespalten


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Hvor længe kan man forvente effekt af medicinen?

MMSE ændring fra baseline

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

0 10 20 30 40 50 60

Uger

MM

SE s

core

ænd

ring

Donepezil 10 mg

Placebo

Nordisk multicenter studie, Winblad et al., 1999

p=0.0005

p=0.019

p=0.001


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Effekt af medicin mod Alzheimers sygdom

Hvad kan man forvente ?

FORBEDRING 1/4INGEN ÆNDRING 1/2FORVÆRRING 1/4

• Det er vigtigt at især pårørende ikke forventer at medicinen gør patienten "bedre"

• Stabilitet er også en god effekt ved en sygdom, som forværres jævnt

• Ved forværring trods behandling, skal man overveje skift af medicin (fx fra Donepezil til Ebixa)

Medicinsk behandling udsætter ikke døden


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Medicinsk behandling udsætter ikke døden

Funk/ Huk

Tid

Vundet funktion:Arealet mellem kurverne

Hvor længe kan man forvente effekt af medicinen?

Hvad virker medicinen på?

• Globalt funktionsniveau– ”hvordan patienten klarer sig generelt”

• Intellektuelle funktioner– især opmærksomhed, koncentration,

hukommelse, sprog• Psyke og adfærd

– vrangforestillinger, syner, depression, apati• Dagliglivets funktioner

– spisning, påklædning, hygiejne


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Bivirkninger ses hos 1 ud af 10:

KvalmeDiaré (går gerne væk efter nogle dage)OpkastningerMavesmerter (stop eller gå ned i dosis)LægkramperSøvnproblemer (skift til morgendosering)

Forsigtighed ved: astma, hjertesygdom (blok), grøn stær.


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Bivirkninger ved kolinesterasehæmmere

Source: Memantine ISS No. 4. (2001)

Bivirkninger er sjældne

Hos få patienter er set:

• hallucinationer• svimmelhed• hovedpine• konfusion• træthed


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Bivirkninger ved Ebixa

Kontrol hver 6. måned hos læge:

- Samtale med pårørende og patient- ændringer i funktionsniveau siden sidst- behov for hjælp i hjemmet- andet (kørekort, værgemål, m.m...)

- MMSE test, blodtryk og puls, vægt

-Stilingtagen til medicin


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Kontrol af behandlingseffekten

Hvornår skal man stoppe medicinen?

• Der er ingen faste regler for hvornår man skal stoppe

• Aftales for hver enkelt efter samråd med pårørende og/eller plejepersonale

• Medicinen virker også langt hen i sygdomsforløbet

• Man skal ikke stoppe bare fordi:– der ikke sker nogen bedring, kun ved samme

forværring som før behandling– fordi man kommer på plejehjem– hvis MMSE kommer under 10


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Adfærd og demens

BPSDBehavioralPsychologicalSymptoms ofDementia

Besværlige PsykiskeSymptomer ved Demens


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

– Angst– Depression– Eufori– Hallucinationer– Vrangforestilling– Misidentifikation

Medicin kan have effekt!


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Psykiatriske symptomer

– Fysisk aggression– Verbal aggression– Råben– Rastløshed og beskæftigelsestrang– Omkringvandren– Uhæmmet og upassende adfærd– ”Skyggeadfærd”– Apati– Ændrede spisevaner– Ændret døgnrytme

Medicin har næsten aldrigeffekt ved øvrige symptomer!

Medicin kan have effekt ved svær aggresivitet!


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Adfærdsmæssige symptomer

• Som ved delir med somatisk udredning og behandling samt medicinsanering– UVI– Anden infektion– Præparater med ”delir” potentiale f.eks klorzoxazon,

• Påpeg eventuelle uopfyldte sociale og plejefaglige behov: Ekstra personaleressourcer, fast vagt, visitering til passende botilbud.

Gulmann, IRF 2006

Udredning og behandling af belastende adfærd og psykiatriske symptomer ved demens (BPSD)

• Undlad psykofarmakaordination ved: Rastløshed, Bortgang (dørsøgning), Råberadfærd Symptomer som åbenlyst hænger sammen med sociale eller plejefaglige problemer.


• Cave: Ordination af antipsykotika ved parkinsonassocieret psykose fx Lewy Body demens.

• Undgå: Ældre neuroleptika, specielt højdosis fx levopromazin, Tricykliske antidepressiva, Benzodiazepiner, P.N.-ordination.


• Tristhed, depression, angst, irritabilitet med:SSRI, fx citalopram 10 mg dgl. evt stigende til 30 mg.

• Psykose, aggressivitet med: atypisk antipsykotikum i lav dosis fx risperidon 0,25-0,5 mg dgl.

• Husk at instruere familie og plejepersonale i bivirkninger: Sedation (ofte forbigående), parkinsonisme (opstår langsomt og umærkeligt), mobilitetsforstyrrelser, fald, hyponatriæmi(SSRI).

• Samarbejd med gerontopsykiater


• Opfølgning af iværksat behandling og plan for seponering

• Fælles ansvar mellem læge og plejepersonale

• Plejepersonale bør efterspørge seponering af antipsykotika

• Vær specielt opmærksom på at få seponeret psykofarmaka, der er ordineret p.g.a. delir

• Rutinemæssig receptfornyelse bør undgås


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Retningslinier for behandling af BPSD


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Medicinsk behandling af adfærdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer

Ofte behandleligt Ofte ubehandleligt

Angst RastløshedTristhed Forlade stedetIrritabilitet Gående ind til andre

Fysisk aggressivitet Beskæftigelsestrang

Hallucinationer NatteuroVrangforestillinger Råben

• 72-årig mand henvist med nedsat kortidshukommelseog tremor– 9 måneder med fluktuerende hukommelseproblemer,

deorientering og apraksi, derudover visuelle hallucinationer/ illutioner

• Udredning med MRC, DAT skanning, lumbalpunktur og Neuropsykolog

• Diagnose Demens med Lewy Body– Opstartet i Excelon

Case

• Udvikler svære hallucinationer, jalousi og seksualisering adfærd

Opstartes i Quetiapine 50 mg x 2, - INGEN EFFEKTGalantamin seponeres, medfører forværring af symptomer

genoptages.

Case del 2 - Efter 1 år

Indlægges på Psykiatrisk afdelingOpstartes i clozapine med langsom optrapning med God effekt.

Kolinerg aktivitet i hjernen i forhold til raske

00.1

0.20.3

0.40.50.6

0.70.8

0.91

Mild Moderat Svær Meget svær

normalADDLB

Kolinesterase-hæmmere er godkendt til behandling af DLB


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Behandling af DLB

• Kognition• Psykiske symptomer• Adfærd• Hallucinationer• Til tider REM søvnsforstyrrelser

Kolinesterase-hæmmer ved DLB virker på

• Parkinson symptomer: – L-Dopa i små doser (ex. Madopar, Sinemet) +

fysioterapi!• Depression:

– SSRI (ex. Cipralex) eller SNRI (ex. Cymbalta) (TCA er kontraindiceret)

• Autonom dysfunktion: – Støttestrømper, salttilskud (Flurinef og

midodrine er en specialist opgave (KARDIOLOGISK)

• REM-søvnforstyrrelse:– Melatonin (Circadin), Quetiapin (Seroquel) i

små doser! • Psykotiske Symptomer

– Quetiapin (Seroquel) i små doser / Clozapine


Demens-begrebet



demens- Lewy Body

demens- Vaskulær

demens- Mixed

dementia- Fronto-

temporaldemens


DiagnostikMedicinsk

behandling

Behandling af øvrige DLB symptomer

• 49-årig mand, tdl salgsassistent. Gennem 3 år tiltagende mærkelig adfærd, skræmmer kunderne væk, holder lange frokost pauser, købte ny bil med kunne ikke finde ud af at køre den.

• Gennem det sidste 1 år primært passiv adfærd sidder på sofaen det meste af dagen, ser TV men skifter ikke kanal, spiser ikke den mad der er sat frem.

• Diagnosticeres med Alzheimers og opstartes i Aricept

FDT case

• Udvikler aggressiv adfærd, stort vægttab.

• Henvises til 2. opinion og får en FTD diagnose (ariceptseponeres)

• Får plads på demensplejehjem, med støtte til alle aktiviteter, tager han på igen og falder til ro og tilbage i apatisk tilstand.

FTD case 2

• Kolinesterasehæmmer og memantin er kontraindiceret.– kan medføre aggression og forværring af symptomer

Behandling af FTD

• Apati– lade patienten være og skærme så godt så muligt

• Udadreagerende adfærd – SSRI første valg, – lav dosis antipsykotika kan være indiceret.

• Afatiske/logopeniske– Logopæd via kommunikantions center kan være en

mulighed• Overspisning

– lås på køleskab, eller gem kagerne væk• Seksualiserende adfærd,

– skærmning af pt og udsatte medpatienter/personale

Anden behandling af FTD

• http://abcdemensforlaeger.videnscenterfordemens.dk/

Bliv bedre til demens – læs og lær mere på

http://abcdemensforlaeger.videnscenterfordemens.dk/

• Demensklinikkerne rundt om i landet har ofte en ”HOT LINE” – RING og spørg om råd.

• Søg hjælp hos gerontopsykiaterne, de skal, kan og vil hjælpe.

SØG HJÆLP

Tak for opmærksomheden

Documents

Behandling af Demens - sundhed.dk · Beror i det væsentligste på anamnese og radiologiske fund (primært MR-scanninger) Alzheimer bør efterspores. som differentialdiagnose. og