Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European

Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2-Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz

Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Writing Group

American Diabetes Association

Richard M. Bergenstal MDInt’l Diabetes Center, Minneapolis, MN

John B. Buse MD, PhDUniversity of North Carolina, Chapel Hill, NC

Anne L. Peters MDUniv. of Southern California, Los Angeles, CA

Richard Wender MDThomas Jefferson University, Philadelphia, PA

Silvio E. Inzucchi MD (co-chair)Yale University, New Haven, CT

European Assoc. for the Study of Diabetes

Michaela Diamant MD, PhDVU University, Amsterdam, The Netherlands

Ele Ferrannini MDUniversity of Pisa, Pisa, Italy

Michael Nauck MDDiabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany

Apostolos Tsapas MD, PhDAristotle University, Thessaloniki, Greece

David R. Matthews MD, DPhil (co-chair)Oxford University, Oxford, UK

ADA-EASD Positions-Papier:Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM:

Ein Patienten-zentrierter Ansatz

1. PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ

2. HINTERGRUND• Epidemiologie und Auswirkungen auf die Krankenversorgung• Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcome”)• Übersicht über die Pathogenese des Typ 2-Diabetes

3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE• Zielwerte für die Glykämie- (Blutzucker, HbA1c-)Kontrolle

• Therapie-Optionen- Gesunder Lebensstil- Orale und injizierbare Antidiabetika (außer Insulin)- Insulin

Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE• Strategien der Implementierung

- Anfängliche medikamentöse Therapie- Übergang zur: dualen Kombinations-Therapie- Übergang zur: dreifach-Kombinations-Therapie- Beginn und Dosis-Titration bei Insulin-Therapie

4. ANDERE BERÜCKSICHTIGUNGEN•Alter•Körpergewicht•Geschlecht/Ethnische bzw./genetische Unterschiede•Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Chronische Nieren-

Insuffizienz, Lebererkrankungen, Hypoglykämie)

5. ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN/ERWARTUNGEN AN DIE FORSCHUNG Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

ADA-EASD Positions-Papier:Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM:

Ein Patienten-zentrierter Ansatz

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

1. Patienten-zentrierter Ansatz“... Angebot einer Behandlung, die individuelle Patienten-Präferenzen, -Bedürfnisse und -Werte respektiert und berücksichtigt – Sicherstellen, dass die Wertvorstellungen des Patienten die klinischen Entscheidungen leiten.”


• Gespür dafür, inwieweit ein Patienten einbezogen werden möchte.

• Erarbeiten von therapietischen Alternativen.

• Entscheidungs-Hilfsmittel benutzen.

• Gemeinsame Entscheidungsfindung – die letzte Entscheidung in Sachen Lebenstil liegt sowieso beim Patienten selbst

“Wir brauchen eine möglichst wenigzerstörerische Medizin”

Die Last der Behandlung reduziert für viele Menschen mit komplexen

chronischen Erkrankungen ihre Kapazität , bei der eigenen Behandlung mitzuwirken

4 Prinzipien1. Abschätzen der Last.2. Ermutigen zur Koordination verschiedener Behandlungs-Maßnahmen.3. Berücksichtigen der Komorbiditäten für die Evidenz.4. Priorisieren aus des Patienten Perspektive.

May C et al. BMJ 2009;339:b2803


2. HINTERGRUND• Epidemiologie und Auswirkungen auf die Patientenversorgung


Alters-adjustierte Prozensätze von Erwachsenen (USA) mit Adipositas oder

diagnostiziertem DiabetesObesity (BMI ≥30 kg/m2)

Diabetes

1994

1994

2000

2000

No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0%

No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0%

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics

2009

2009

AADDIIPPOOSSIITTAASS

DDIIAABBEETTEESS

Die Diabetes-Epidemie: Globale Vorhersagen, 2010–2030

IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011


2. HINTERGRUND•Blutzuckerkontrolle und

Behandlungsergebnisse (“Outcomes”)


Einfluss einer “intensivierten Therapie” bei T2DM: Zusammenfassung bedeutender

klinischer StudienStudie Mikrovask. Kardio-vask. MortalitätUKPDS DCCT / EDIC*

ACCORD ADVANCE

VADT

Langzeit-”Follow-up”

Kern-Studie

* bei T1DM

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Nicht-tödlicher MyokardinfarktRay KK, et al. Lancet 2009;373:1765

Wahrscheinlichkeit eines nicht-tödlichen Myokardinfarktes mit intensivierter vs.

Standard-Behandlung


2. HINTERGRUND

•Übersicht über die Pathogenese des T2DM

- Insulin-Sekretions-Defekt

- Insulin-Resistenz (Muskel, Fettgewebe, Leber)

- Erhöhte endogene Glukoseproduktion

- Veränderungen der Fettgewebs-Biologie

- Verminderter Inkretin-Effekt


+

peripheralglucose uptake

hepatic glucose production

pancreatic insulinsecretion

pancreatic glucagonsecretion

Main Pathophysiological Defects in T2DM

gutcarbohydratedelivery &absorption

incretineffect

HYPERGLYCEMIA?

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011


3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY

•Therapeutic options: Lifestyle

-Weight optimization

-Healthy diet

- Increased activity levelDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:



• Therapeutic options: Oral agents & non-insulin injectables

- Metformin

- Sulfonylureas

- Thiazolidinediones

- DPP-4 inhibitors

- GLP-1 receptor agonists

- Meglitinides

- -glucosidase inhibitors

- Colesevelam

- Dopamine-2 agonists

- Amylin mimetics


ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantagesDisadvantages CostCostBiguanides

• Activates AMP-kinase• Hepatic glucose production

• Extensive experience• No hypoglycemia• Weight neutral• ? CVD

• Gastrointestinal• Lactic acidosis• B-12 deficiency• Contraindications

Low

SUs / Meglitinides

• Closes KATP channels• Insulin secretion

• Extensive experience• Microvasc. risk

• Hypoglycemia• Weight gain• Low durability• ? Ischemic preconditioning

Low

TZDs • PPAR- activator• insulin sensitivity

• No hypoglycemia• Durability• TGs, HDL-C • ? CVD (pio)

• Weight gain• Edema / heart failure• Bone fractures• ? MI (rosi)• ? Bladder ca (pio)

High

GIs • Inhibits glucosidase• Slows carbohydrate absorption

• No hypoglycemia• Nonsystemic• Post-prandial glucose• ? CVD events

• Gastrointestinal• Dosing frequency• Modest A1c

Mod.

Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantageDisadvantagess

CostCost

DPP-4inhibitors

• Inhibits DPP-4• Increases GLP-1, GIP

• No hypoglycemia• Well tolerated

• Modest A1c • ? Pancreatitis• Urticaria

High

GLP-1 receptor agonists

• Activates GLP-1 R• Insulin, glucagon• gastric emptying• satiety

• Weight loss• No hypoglycemia• ? Beta cell mass• ? CV protection

• GI• ? Pancreatitis• Medullary ca• Injectable

High

Amylin mimetics

• Activates amylin receptor• glucagon• gastric emptying• satiety

• Weight loss• PPG

• GI• Modest A1c • Injectable• Hypo w/ insulin• Dosing frequency

High

Bile acid sequestrants

• Bind bile acids• Hepatic glucose production

• No hypoglycemia• Nonsystemic• Post-prandial glucose• CVD events

• GI• Modest A1c• Dosing frequency

High

Dopamine-2agonists

• Activates DA receptor• Modulates hypothalamic control of metabolism• insulin sensitivity

• No hypoglyemia• ? CVD events

• Modest A1c• Dizziness/syncope• Nausea• Fatigue

HighTable 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantagesDisadvantages CostCostInsulin • Activates insulin

receptor• peripheral glucose uptake

• Universally effective• Unlimited efficacy• Microvascular risk

• Hypoglycemia• Weight gain• ? Mitogenicity• Injectable• Training requirements• “Stigma”

Variable

Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

©2011 by American College of Physicians

Figure 1. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. HbA1c –Wert bei Monotherapie und Kombinations-Therapie

140 “Head-to-Head Studien + 26 Beobachtungs-Studien der Mono-, Komb.-Therapie mit mittelfrist./Langzeit-klinischen “Outcomes” und unerwünschten Wirkungen

Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602

Agency for Healthcare Research & Quality:Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen

©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602

Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Körpergewicht bei Monotherapie und Kombinations-Therapie



3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE•Glykämische Zielwerte

- HbA1c < 7.0 % (mittlere PG 150-160 mg/dl[8.3-8.9 mmol/l])

- Prä-prandiale PG < 130 mg/dl (7.2 mmol/l)

- Post-prandiale PG < 180 mg/dl (10.0 mmol/l)

- Individualisierung ist wichtig: Ehrgeizigere Ziele (6.0 - 6.5 %) – jünger, gesünder Entspanntere Ziele (7.5 - 8.0 %+) – älter,

Begleiterkrankungen, Hypoglykämieneigung, usw.

- Vermeiden von HypoglykämienDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:PG = Plasmaglukose

Strategie zur Kontrolle des Blutzuckers: sehr

konsequentweniger

konsequent

Psycho-sozial Erwägungen

Hoch motiviert, „adhärent“, gute Selbstbehandlungs-Befähigung

Weniger motiviert, nicht „adhärent“, geringe

Selbstbehandluns-Befähigung

Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen

niedrig hoch

Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend

Lebenserwartung lang kurz

Bedeutende Begleiterkrakungen

fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt

Bekannte Gefäß-Komplikationen

Finanzielle Resourcen, Unterstützung andere Art

verfügbar begrenzt

fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt

Anfängliche Medikamenten- Monotherapie

Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität

Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig

Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten

Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen

©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602

“Evidenz aus klinischen Langzeitstudien bezüglich Mortalität,

kardiovaskulären Ereignissen, Nephropathie und Neuropathie ergab

allenfalls Hinweise oder war insgesamt unzureichend. Die meisten Medikamente senkten den HbA1c um etwa 1 % und die meisten 2-

Medikamenten-Kombinationen waren ähnlich wirksam.”

“Die Evidenz unterstützt Metformin als Erstlinien-Mittel zur Behandlung

des T2DM. Die mesiten 2-Medikamenten-Kombinationsn reduzieren den HbA1c in ähnlicher Weise, aber einige mit dem Risiko der Hypoglykämie

oder anderer unerwünschter Wirkungen.”

Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Hypoglykämie bei Monotherapie und Kombinations-Therapie





Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 2. Medikaments

hochmoderates RisikoZunahmeHypoglykämieniedrig

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+


Sulfonylharnst.

hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, anderea

hoch

Thiazolidin-dion

mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch

DPP-4- Hemmer

hochniedriges RisikoAbnahmeGI, andereb

hoch

GLP-1 Rezeptor- Agonist

am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel

Insulin(meist „Basal“)

Zwei-Medikamenten-Kombination








Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+


Sulfonylharnst.


hoch

Thiazolidin-dion


DPP-4- Hemmer


hoch





Sulfonylharnst.

+Thiazolidin-dion +

DPP-4 Hemmer +

GLP-1 Rezeptor-Agonist +

Insulin(meist „Basal“) +

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

TZD

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU SU SU

TZD TZD TZD

DPP-4-IInsulin Insulin

Drei-Medikamenten-Kombination

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or









Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+


Sulfonylharnst.


hoch

Thiazolidin-dion


DPP-4- Hemmer


hoch





Sulfonylharnst.

+Thiazolidin-dion +

DPP-4 Hemmer +



Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

TZD

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU SU SU

TZD TZD TZD


Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)


Komplexere Insulin-Regime

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or



Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes


3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE

•Therapeutische Option: Insulin

- Neutrales Protamin Hagedorn (NPH)

- Normalinsulin (Humaninsulin)

- Basale Insulin-Analoga (Insulin glargine, detemir)

- Schnell-wirksame Insulinanaloga (lispro, aspart, glulisine)

- Mischinsulin (verschiedene)



Lang (Insulin detemir)

Besonders schnell (Insulin lispro, aspart, glulisine)

Hours

Lang (Insulin glargin)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Schnell (Normalinsulin/Humaninsulin)

Stunden nach Injection

Insu

lin-K

onze

ntra

tion

3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE

• Therapeutische Option: Insulin

Intermediär (NPH)

Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T2DMDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:



• Implementation strategies:

-Initial therapy

-Advancing to dual combination therapy

-Advancing to triple combination therapy

-Transitions to & titrations of insulin



4. Besonders zu berücksichtigen:•Alter•Körpergewicht•Geschlecht /Ethnische/genetische Unterschiede•Begleiterkrankungen

-Koronare Herzerkrankung-Herzinsuffizienz-Nierenfunktionseinschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämien



4. Besonders zu berücksichtigen:Geschlecht / Ethnische/genetische Unterschiede

-Nicht viel bekannt-MODY & andere monogene Diabetes-Formen-Latinos: Ausgeprägte Insulinresistenz-Ost-Asiaten: Ausgeprägtere ß-Zell-Dysfunktion-Geschlecht muß ggf. hinsichtlich unerwünschter

Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden (z.B.

Knochenschwund bei TZDs)



4. Besonders zu berücksichtigen:Begleiterkrankungen:

-KHK-Herzinsuffizienz-Nierenfunktions-

einschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämie

Metformin: Kardio-vaskulärer Benefit (UKPDS)

Hypoglykämien vermeiden? SH & ischämische

“Präkonditionierung”? Pioglitazon & kardio-

vaskuläre Ereignisse? Besondere Wirkung der

Inkretin-basierten Therapien







Metformin: Kann außer bei instabiler oder schwer-wiegender Herzinsuffizienz verabreicht werden

TZDs vermeiden? Besondere Wirkungen der

Inkretin-basierten Therapien






Höheres Hypoglykämie-RisikoMetformin & Laktatazidose

US: bis Kreatinin ≥ 1.5mg/dl (m)/1.4mg/dl (w)

UK: GFR < 45 ml/min Dosis

GFR < 30 ml/min stopSulfonylharnstoffe: Vorsicht (bes.

Glibenclamid)DPP-4-Hemmer: Dosisreduktion

(außer Linagliptin)Exenatide: Nicht anwenden bei

GFR < 30 ml/min






Die meisten Medikamente sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung nicht ausreichend getestet

Pioglitazon verbessert möglicher-weise eine Steatosis hepatis

Insulin ist die beste Option bei schwerwiegender Lebererkrankung






Vermehrte Bedenken wegen Assoziation mit erhöhter Mortalität

Sorgfältige Auswahl von Medikamenten bei gefährdeten Patienten


4. Besonders zu berücksichtigen:Alter: Ältere Erwachsene

-Verminderte Lebenserwartung-Mehr kardio-vaskuläre Erkrankungen-Verminderte GFR-Höheres Risiko für unerwünschte

Arzneimittelwirkungen durch “Polypharmazie”-Größere Gefahren durch Hypoglykämien

Weniger ehrgeizige ZielwerteHbA1c < 7.5–8.0%, wenn norm-

nahe Einstellung nicht mit wenig Aufwand zu erreichen

Focus auf ArzneimittelsicherheitDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:


4. Besonders zu berücksichtigen:Körpergewicht

-Mehrheit der Patienten mit Typ 2-Diabetes hat Übergewicht/Adipositas

-Intensive Bemühungen um gesunden Lebensstil-Metformin-GLP-1-Rezeptor-Agonisten-Ggf. Bariatrische Chirurgie erwägen-LADA erwägen bei schlanken Patienten







Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+


Sulfonylharnst.


hoch

Thiazolidin-dion


DPP-4- Hemmer


hoch





Sulfonylharnst.

+Thiazolidin-dion +

DPP-4 Hemmer +



Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

TZD

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU SU SU

TZD TZD TZD





or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or




Priorität:

Gewichtsa

nstieg vermeiden






Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+


Sulfonylharnst.


hoch

Thiazolidin-dion


DPP-4- Hemmer


hoch





Sulfonylharnst.

+Thiazolidin-dion +

DPP-4 Hemmer +



Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

TZD

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU SU SU

TZD TZD TZD





or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or




Priorität:

Hypoglykämien vermeiden






Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+


Sulfonylharnst.


hoch

Thiazolidin-dion


DPP-4- Hemmer


hoch





Sulfonylharnst.

+Thiazolidin-dion +

DPP-4 Hemmer +



Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

Metformin+

TZD

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU

DPP-4-I

GLP-1-RA

Insulin

SU SU SU

TZD TZD TZD





or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or

or




Priorität:

Kosten begrenzen

Leitlinien zur glykämischen, Blutdruck- und Lipid-Kontrolle

American Diabetes Assoc.-ZieleHbA1C < 7.0% (Individualisierung)

Präprandiale Glukose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

Postprandiale Glukose < 180 mg/dL

Blutdruck < 130/80 mmHg

Lipide

LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (bei KHK)HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l)TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)

ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.



4. ZUKÜNFTIGE RICHTUNG/FORSCHUNGS-SCHWERPUNKTE

• Forschung zu vergleichender Wirksamkeit Fokus auf wichtige klinische Endpunkte

• Beiträge der Genomforschung

• Immer wiederkehrende Notwendigkeit der klinischen Einschätzung!



KEY POINTS• Glykämische Ziele und Blutzucker-senkende Therapie

müssen individualisiert werden. • Gesunde Ernährung, körperlichen Aktivität & Schulung:

Basis jeglicher Therapie des T2DM• Wenn nicht kontraindiziert, Metformin = optimale

Erstlinien-Medikamenten.• Nach Metformin sind die Daten begrenzt. Kombinations-

Therapie mit 1-2 anderen oralen/injizierbaren Substanzen ist vernünftig; Nebenwirkungen minimieren.

• Schließlich werden viele Patienten zur Erreichung der Glykämie-Kontrolle eine Insulintherapie benötigen, ggf. in Kombination mit oralen Antidiabetika.

• Alle Entscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden (Fokus auf Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen).

• Umfassende Reduktion des Risikos für kardio-vaskuläre Erkrankungen – ein wesentlicher Fokus der Behandlung.


Invited Reviewers

Professional Practice Committee, American Diabetes AssociationPanel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes

American Association of Diabetes EducatorsThe Endocrine Society

American College of Physicians

James Best, The University of Melbourne, AUHenk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NLJohn Boltri, Wayne State University, Detroit, MIThomas Buchanan, Univ of So California, LA, CAPaul Callaway, University of Kansas,Wichita, KSBernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, ASSamuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TNMargo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K.Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR

Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece

Donna Miller, Univ of So California, LA, CA

Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC

Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX

Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT

Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT

Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL

Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT

Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN

Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR

Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA

Bernard Zinman, University of Toronto, CA

Documents

Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European