Belo Horizonte 2010 - ESP-MGesp.mg.gov.br/wp-content/uploads/2011/02/nutricao_final.pdf · M663c Curso de Atualização Profissional em Orientações Nutricionais e de Práticas de

Belo Horizonte2010

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISUnidade SedeAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.brUnidade Geraldo Campos ValadãoRua Uberaba 780 – Barro Preto – BH – MGCEP:30180-080

Elaboração /Conteudistas

Danusa Dias SoaresLeandro Graciano Silva AvelarMarcelo Coelho NogueiraTatiana Resende Prado Rangel de Oliveira

Revisão Técnico-Pedagógica

Fernanda Santos PereiraLuiza LisboaPoliana Estevam Nazar

Referência Técnica - ESP-MG

Joyce Valéria de Oliveira

Editor Responsável: Fabiane Martins Rocha

Produção Gráfica e Diagramação: Marcos Vinícius Braga

Impressão: Autêntica Editora

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Rua Sapucaí, 429 – CEP: 30150-050Belo Horizonte – MGwww.saude.mg.gov.br

Minas Gerais. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas GeraisM663c Curso de Atualização Profissional em Orientações Nutricionais e de Práticas de Atividade Física: para Portadores de Hipertensão e Diabetes / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. -- Belo Horizonte: ESPMG, 2010. 46 p. 1. Nutrição. 2. Terapia nutricional, hipertensos. 3. Terapia nutricional, diabéticos. 4. Atividade física. I. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. II.Título.

WB 400

SUMÁRIO

Orientações Nutricionais para Portadores de Hipertensão e Diabetes ......................05

Nutrição e Saúde .........................................................................................................07

Hipertensão Arterial Sistêmica ..................................................................................10

Diabetes Mellitus ...................................................................................................17

Práticas de Atividades Físicas para Portadores de Hipertensão e Diabetes .....................29

Exercício Físico e Hipertensão Arterial ..........................................................................31

Exercício Físico e Diabetes .................................................................................................39

Qualificação Pedagógica em Educação Profissional em Saúde: Módulo I - Introdução à Educação Profissional para a Saúde

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Orientações Nutricionais para portadores de Hipertensão

e Diabetes

Tatiana Resende Prado Rangel de OliveiraMarcelo Coelho Nogueira

Curso de Atualização Profissional em Orientações Nutricionais e de Práticas de Atividade Física

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INTRODUÇÃO

O estilo de vida atual favorece o aparecimento do sobrepeso e da obesidade, distúrbios nutricionais em ascensão no mundo moderno. Por sua vez, o excesso de peso está associado ao aparecimento de doenças crônicas como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), angina, infarto do miocárdio, diabetes (DM) e câncer (WHO, 2003a).

A carga econômica destas Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) produz elevados custos para os sistemas de saúde e para a previdência social devido à mortalidade e à invalidez precoces, e, sobretudo, para a sociedade, as famílias e as pessoas portadoras dessas doenças.

Estima-se que nos próximos 10 anos os óbitos em decorrência das DCNT devem aumentar em 17%. Entretanto, o aumento dos casos de DCNT pode ser minimizado usando-se o conhecimento já existente. A experiência de outros países mostra que o sucesso das intervenções de saúde pública para as DCNT tem sido atribuído ao enfoque na vigilância de fatores comuns de risco e na promoção de modos de viver favoráveis à saúde e à qualidade de vida. Estas intervenções são efetivas e apresentam um custo menor do que as abordagens para as doenças específicas (WHO, 2003a; BARRETO, 2005).

A prevenção e o controle dessas doenças, portanto, aumentam a longevidade e a qualidade de vida, além de contribuírem para a redução dos custos nos sistemas de saúde (WHO, 2003b).

NUTRIÇÃO E SAÚDE“Que seu remédio seja seu alimento, e que seu alimento seja seu remédio.” Hipócrates

O QUE É ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL?

De acordo com o Guia Alimentar para a População Brasileira (Brasil, 2006), a alimentação saudável compreende uma alimentação adequada às necessidades dos indivíduos, nas diversas fases da vida. A base principal de uma alimentação saudável é composta de alimentos in natura e por aqueles produzidos regionalmente, visando valorizar a cultura alimentar local, tornando-os, muitas vezes, mais acessíveis física e financeiramente para a população.

A alimentação saudável é composta de proteínas, carboidratos, gorduras, fibras, cálcio e outros minerais, e também deve ser rica em vitaminas. Para isso necessitamos de uma dieta variada, que tenha todos os tipos de alimentos: cereais, carnes, verduras, legumes e frutas, alternando as cores dos alimentos, já que as vitaminas e minerais são responsáveis pelas diversas colorações.

A quantidade de alimentos necessária para a alimentação saudável varia para cada organismo, já que são levados em consideração a altura, a idade, o peso e a saúde de cada indivíduo, além das atividades físicas praticadas por cada um.


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Resumindo, dois conceitos sobre as escolhas alimentares são importantes:

VARIEDADE: Consuma uma variedade de alimentos.

MODERAÇÃO: Consuma porções de alimentos nas quantidades recomendadas. Escolha uma dieta pobre em gordura total, gordura saturada e colesterol. Use açúcar com moderação.

UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL É UMA ALIMENTAÇÃO CARA?

Ao contrário do que indica o senso comum, uma alimentação saudável não é necessariamente cara e requintada. As diretrizes do Guia Alimentar enfatizam os alimentos e as refeições tradicionalmente consumidas pelas famílias brasileiras de todos os níveis sócioeconômicos. Porém, o acesso à renda mínima é indispensável para a viabilização da alimentação saudável (BRASIL, 2006).

UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PODE PREVENIR DOENÇAS E AUXILIAR NO CONTROLE DO DIABETES E DA HIPERTENSÃO?

A educação alimentar é um dos pontos fundamentais na prevenção primária e tratamento das DCNT, como diabetes e hipertensão. O objetivo geral da orientação nutricional é auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, favorecendo o melhor controle metabólico. Os objetivos específicos são: contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias suficientes para a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo saudável, prevenir complicações agudas e crônicas do DM e HAS e promover a saúde através da nutrição adequada. A perda de 5% a 10% de peso, além de possibilitar o alcance das metas glicêmicas e o melhor controle dos níveis pressóricos, retarda a progressão das doenças e reduz as necessidades de medicamentos (BRASIL, 2005).

ALIMENTAÇÃO: evidências e recomendações para prevenção do DM e HAS

• O Relatório Mundial sobre Saúde estima que o baixo consumo de vegetais e frutas está associado a cerca de 31% das doenças isquêmicas do coração e 11% dos casos de derrame no mundo. A OMS recomenda um consumo mínimo diário de 400g de frutas e vegetais para se alcançar um grau de proteção cardiovascular (WHO, 2004).

• Vários estudos de coorte de grande porte demonstraram proteção contra o diabetes conferida pelo consumo de alimentos de base vegetal não processados, como cereais integrais, e pela maior ingestão de fibras. A OMS recomenda pelo menos 20g por dia de fibras, o que pode ser alcançado pelo consumo regular de cereais integrais, verduras, legumes e frutas. A prevenção do diabetes tipo 2 e de suas complicações mediante


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o consumo de frutas e vegetais dá-se não somente pelo controle da obesidade, mas também pelo efeito de fitonutrientes contidos nesses alimentos (BARRETO, 2005).

• O consumo populacional excessivo de sal, maior que 5g diárias, é uma causa importante da hipertensão. A HAS explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral (AVC) e 25% daquelas por doença arterial coronariana (BARRETO, 2005).

• O consumo de dieta saudável é capaz de reduzir os níveis de marcadores inflamatórios, favorecendo a produção de citocinas anti-inflamatórias, contribuindo para a prevenção ou o controle da resistência insulínica, das dislipidemias e de outras condições metabólicas relacionadas à manifestação de doenças crônicas não transmissíveis; (GERALDO ; ALFENAS, 2008).

• Indivíduos com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2 (com tolerância a glicose diminuída) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento da doença através de mudanças no estilo de vida que visam a discreta redução de peso, manutenção do peso alcançado após o emagrecimento, aumento da ingestão de fibras, restrição energética moderada, restrição de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade física regular (SCHULZE ; HU, 2005).

ALIMENTAÇÃO E VIDA MODERNA

Em decorrência das exigências geradas pelo trabalho e o modo de vida urbano, as pessoas se veem obrigadas a organizar sua alimentação segundo as condições das quais dispõem, como tempo, recursos financeiros, locais disponíveis para se alimentar e condições e disponibilidade para fazer as compras. Por outro lado, a indústria e o comércio apresentam novos produtos alimentícios adaptados às condições urbanas, promovendo mudanças no consumo alimentar.

De um modo geral, estas são algumas das características da chamada comensalidade contemporânea (DIEZ GARCIA ; ROSA 2003):

9 escassez de tempo para o preparo e consumo de alimentos

9 presença de variados produtos industrializados

9 crescente oferta de preparações e utensílios transportáveis

9 oferta de produtos provenientes de várias partes do mundo

9 grande arsenal publicitário associado aos alimentos

9 muitas refeições feitas em restaurantes e não em casa

9 flexibilização de horários para comer

9 crescente individualização dos rituais alimentares


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Todas estas características acima precisam ser consideradas ao se orientar um paciente em direção a um estilo de vida mais saudável. As propostas de mudanças no padrão alimentar precisam fornecer alternativas de substituição que considerem os aspectos econômicos e socioculturais e permitam manter o universo alimentar dos indivíduos (DIEZ GARCIA, ; CANESQUI, 2005).

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A HAS é o problema de saúde pública mais comum nos países desenvolvidos, apresentando prevalência crescente devido ao envelhecimento da população e da existência de outros fatores de risco como a obesidade, o sedentarismo e a alimentação inadequada. É importante ressaltar que, embora se constitua em uma patologia, a HAS é também um fator de risco para outras doenças crônicas e debilitantes, estando envolvida no desenvolvimento de doença cerebrovascular, infarto agudo do miocárdio, doença isquêmica e insuficiências cardíacas e renais (SBC, 2010). A HAS é responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabetes, 50% dos casos de insuficiência renal terminal (WHO, 2003).

Tendo em vista o critério atual de diagnóstico de HAS, Pressão Arterial (PA) maior ou igual a 140/90 mmHg, a prevalência na população urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido (BRASIL, 2006a).

As mudanças no estilo de vida são entusiasticamente recomendadas na prevenção primária da HAS, notadamente nos indivíduos com PA acima dos níveis considerados ótimos (120/80 mmHg). O quadro abaixo traz um resumo dos benefícios médios estimados sobre a pressão, de cada uma destas mudanças.

Modificação RecomendaçãoRedução aproximada

na PAS

Controle de peso

Manter o peso corporal na faixa normal (índice de

massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2)

5 a 20 mmHg para cada 10 kg de peso

reduzido

Padrão alimentar

Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e

baixo teor de gorduras saturadas e totais.

8 a 14 mmHg


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Redução do consumo de sal

Reduzir a ingestão de sal para não mais de 5g de sal/dia ou no máximo 3 colheres de café rasas de sal

= 3 g + 2 g de sal dos alimentos

2 a 8 mmHg

Moderação no consumo de álcool

Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para homens e 15 g/

dia para mulheres

2 a 4 mmHg

Exercício físico

Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/

semana

4 a 9 mmHg

QUADRO 1 - Algumas modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão arterial sistólicaFONTE: SBC, 2010.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

O Ministério da Saúde aponta que as principais estratégias para o tratamento nutricional da HAS incluem o controle de peso, a redução do consumo de bebidas alcoólicas e a adoção de uma alimentação saudável (BRASIL, 2006a). A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2010) enfatiza que a ingestão de potássio e o consumo controlado de sódio também são estratégias importantes.

Controle de peso

O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso. A meta é alcançar um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja capaz de produzir redução da pressão arterial (BRASIL, 2006a).

Independentemente do valor do IMC, a distribuição de gordura, com localização sobretudo no abdome, está frequentemente associada com resistência à insulina e elevação da pressão arterial. Assim, a circunferência abdominal acima dos valores de referência é um fator preditivo de doença cardiovascular (SBC, 2010).


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O aumento da ingestão calórica provoca aumento da atividade do SNC para promover digestão. Com isso, ocorre liberação de catecolaminas, adrenalina e noradrenalina, que possuem ação vasoconstritora, aumentando a contratilidade cardíaca, a circulação esplênica e, consequentemente, a PA (MAHAN ; STUMP, 2002; SHILS et al., 2003).

O excesso de peso também favorece o aumento da pressão arterial, pois exige maior trabalho cardíaco pelo aumento do volume sanguíneo. Além disso, obesos possuem sítios de captação de insulina alterados, com isso há hiperinsulinemia, o que provoca retenção de sódio na tentativa de reduzir a hiperosmolaridade plasmática, causando aumento da PA. Alguns indivíduos podem possuir um desbalanço do sistema de controle da PA em longo prazo, sistema renina-angiotensina-aldosterona, causando retenção de sódio, aumento do volume sanguíneo e da contratilidade cardíaca, o que causa a HAS (MAHAN ; STUMP, 2002; SHILS et al., 2003).

A redução da ingestão calórica leva à perda de peso e à diminuição da pressão arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, redução da sensibilidade ao sódio e diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático. Mesmo reduções pequenas de peso possuem efeito protetor sobre o risco cardiovascular (SBC, 2010).

Redução do consumo de bebidas alcoólicas

A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da PA tem sido relatada em estudos observacionais, e a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas (SBC, 2010).

Recomenda-se limitar a ingestão de bebida alcoólica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as refeições. Isso corresponde, para o homem, à ingestão diária de no máximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taça) ou 60 ml de bebida destilada (uma dose). Aos pacientes que não conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas (BRASIL, 2006a).

Adoção de hábitos alimentares saudáveis – orientações específicas

Sal: Os pacientes hipertensos podem ser divididos em sensíveis e não sensíveis ao sal. Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmo modestas reduções na quantidade de sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA. Tais evidências reforçam a necessidade de orientação a hipertensos e “limítrofes” quanto aos benefícios da redução de sódio na dieta. A necessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5g de cloreto de sódio ou sal de cozinha (ver Quadro 1). A medida de uma tampinha de caneta BIC ou uma colher de café rasa contém 1 grama de sal. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado. O excesso de sal leva à retenção hídrica com aumento do volume circulatório para o coração bombear (SBC, 2010).


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Potássio: Há evidências de proteção para AVC e menor necessidade de medicamentos para o controle da PA com a ingestão do potássio, no entanto não há consenso para isso. A recomendação de potássio é de 2 a 4 gramas ao dia, não sendo necessário suplementação do mesmo na dieta (et al. SHILS, 2003). Esta recomendação pode ser alcançada mediante maior consumo de alimentos ricos em potássio. É importante aumentar o consumo de vegetais crus, pois com o cozimento há uma grande perda do potássio dos alimentos. O Quadro 2 abaixo traz a relação dos alimentos ricos em potássio.

GRÃOS E CEREAIS

HORTALIÇAVEGETAIS

FOLHOSOSFRUTAS

Feijão Beterraba Almeirão Abacate

Grão-de-bico Batata Couve Amora

Aveia Rabanete Chicória Banana

QUADRO 2 - Alimentos com alto teor de potássio* (* Quantidade de potássio maior que 300 mg em 100 gramas do alimento).FONTE: SHILS et al., 2003.

Cálcio e magnésio: Estudos são controversos quanto a estes nutrientes e não há suporte até o momento para indicação de uso isolado de alguma dessas substâncias com fim de redução de PA. O magnésio parece diminuir a pressão arterial, mas somente quando o indivíduo está com níveis séricos de Mg baixos. O consumo de duas ou mais porções diárias de laticínios magros correlacionou-se à menor incidência de HAS. Tais benefícios provavelmente estão associados ao maior aporte de cálcio.

Ácidos graxos monoinsaturados: As principais fontes dietéticas de ácidos graxos monoinsaturados (oleico) são óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas). Tem-se demonstrado que a ingestão de óleo de oliva reduz a PA, principalmente, devido ao elevado teor de ácido oleico (SBC, 2010).

Ácidos graxos poli-insaturados (ômega 3 e ômega 6): São comumente encontrados em peixes de águas frias (atum, salmão, arenque, sardinha, bacalhau). Também estão presentes no óleo de canola e, em menores concentrações, no óleo de soja e em castanhas. Existem produtos enriquecidos com os ácidos graxos ômega 3, como leite longa vida, leite em pó e ovos. Como benefícios de sua ingestão podem ser apontados a redução da agregação plaquetária, da pressão sanguínea, da viscosidade do sangue, da hiperplasia vascular e das arritmias cardíacas (SHILS et al., 2003).

Fibras: Atuam no sequestro e na excreção de ácidos biliares e na redução do LDL-colesterol. A ß-glucana, encontrada na aveia, tem ação comprovada na redução do colesterol, diminuindo sua absorção pelo organismo, e também determina discreta diminuição da PA em obesos, efeito não observado em indivíduos com peso normal (SBC, 2010). A linhaça contém lignana, que possui as propriedades de estimular a imunidade e reduzir o LDL-colesterol.


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Café e cafeína: Apesar de ter efeito simpaticomimético, não há relação entre a ingestão de café e cafeína com o aumento da pressão arterial, segundo alguns autores. Outros, porém, consideram que o café causa aumento temporário da pressão arterial podendo levar a arritmias cardíacas em pessoas susceptíveis. Para a SBC (2010) os efeitos da cafeína sobre a PA, em doses habituais, são irrelevantes.

Adoçantes e edulcorantes: A Organização Mundial da Saúde recomenda seu uso, com o cuidado de alterná-los periodicamente. Indivíduos hipertensos ou com problemas renais devem evitar os adoçantes com sacarina e ciclamato de sódio (BRASIL, 2006a).

Alicina, aliina, sulfeto e bissulfeto de alila: São substâncias presentes no alho e na cebola que estimulam o sistema imune, são varredores de radicais livres, reduzem colesterol e triglicérides, além de reduzirem a pressão arterial. O alho promove uma menor rigidez das artérias. A SBC (2010) afirma que o alho pode promover discreta redução de pressão. Não há, contudo, consenso para a sua recomendação.

Proteína de soja: pesquisas recentes mostram que dietas ricas em soja ajudam a reduzir os níveis de colesterol prejudicial (LDL) no sangue. As principais fontes de soja na alimentação são: feijão de soja, queijo de soja (tofu), farinha, leite de soja e o concentrado proteico da soja. O molho de soja (shoyu) industrializado contém elevado teor de sódio, devendo ser evitado. A substituição de parte da proteína alimentar por um composto de soja associada a outras medidas não medicamentosas promoveu queda da PA em mulheres após a menopausa (SBC, 2010).

Dieta DASH: O padrão dietético DASH (Dietary Aproaches to Stop Hypertension) tem importante impacto na redução da PA. A dieta preconiza alto consumo de vegetais e frutas, baixo consumo de gorduras (saturadas e total), sendo rica em potássio e cálcio. Um alto grau de adesão a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão. Os benefícios sobre a PA têm sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio nesse padrão nutricional (SBC, 2010).

Dieta vegetariana: induz a diminuição da pressão arterial pela menor formação de ateroma devido à diminuição da ingestão de gordura animal e ao aumento do consumo de fibras que, por sua vez, diminui a absorção de colesterol (SBC, 2010).

Adoção de hábitos alimentares saudáveis – orientações gerais

Resumidamente, o Ministério da Saúde e a VI Diretriz Brasileira de HAS recomendam que o hábito alimentar dos hipertensos deve incluir:

• redução da quantidade de sal na elaboração de alimentos e retirada do saleiro da mesa;

• restrição das fontes industrializadas de sal: molhos prontos, sopas em pó, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo snacks;

• preferência por temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em substituição aos similares industrializados;


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• redução de alimentos de alta densidade calórica, substituindo doces e derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas, diminuindo o consumo de bebidas açucaradas e dando preferência a adoçantes;

• inclusão de pelo menos cinco porções de frutas/verduras no plano alimentar diário, com ênfase em vegetais ou frutas cítricas;

• inclusão de cereais integrais;

• opção por alimentos com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras hidrogenadas (“trans”) e preferindo as do tipo mono ou poli-insaturadas, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dendê e coco;

• ingestão adequada de cálcio pelo consumo de produtos lácteos, de preferência, desnatados;

• preferência para o consumo de alimentos assados, crus e grelhados;

• plano alimentar que atenda às exigências de uma alimentação saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo/família.

COMO DEVE SER A DIETA DO PACIENTE HIPERTENSO?

São características importantes para elaborar um plano alimentar para pacientes hipertensos: dieta normoglicídica, normoproteica e normo a hipolipídica.

Tabela 1:

Composição do plano alimentar recomendado para pessoas com HAS

Nutrientes Ingestão recomendada

Valor calórico total (VCT)De acordo com as necessidades e o estado nutricional do indivíduo

Carboidratos (CHO)60% a 70% CHO (preferência para

carboidratos complexos)

Fibra alimentar Mínimo de 20g/dia

Gordura total (GT)aproximadamente 30% do

VCT (restringir ácidos graxos saturados)

Colesterol < 300mg/dia

Proteína15% a 20% (com preferência para

proteínas vegetais)


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COMO MELHORAR O SABOR DA ALIMENTAÇÃO HIPOSSÓDICA?

Molho Inglês

2 pimentas vermelhas ardidas, 1 cebola grande, ½ litro de vinagre, 3 colheres de sopa de azeite, 4 cravos, 1 cabeça de alho, 1 maço de salsa e cebolinha, 3 folhas de louro. Bata tudo no liquidificador e conserve em vidro fechado na geladeira.

Molho Vinagrete

1 tomate sem semente picado, ½ cebola picada, cheiro-verde picadinho, pimenta e pimenta do reino, 1 colher de sopa de limão e azeite à vontade.

Sal de ervas seco (Triturar todos os ingredientes)

Tomilho – 5 g

Alecrim – 5 g

Salsinha – 5 g

Sal – 2,5 g

Sal de ervas fresco (Triturar todos os ingredientes)

Cebolinha (in natura) – 5 g

Manjericão (in natura) – 5g

Hortelã (in natura) – 5 g

Alho – 1 dente

Azeite de oliva (1 colher de sobremesa) – 5 ml

Sal – 2,5 g

IMPORTANTE:

O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com idade, sexo, estado metabólico, situação biológica, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica e disponibilidade dos alimentos em sua região.

O profissional de saúde deve esclarecer que alimentação saudável não é alimentação cara.

Não discriminar alimentos, mas propor a redução do consumo dos menos adequados.

Promover o peso saudável através de mensagens positivas.


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DIABETES MELLITUS

O cuidado nutricional com paciente portador de diabetes mellitus (DM) e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que está diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele deverá aprender a coordenar a sua vida em um processo que leve à boa qualidade de vida e autonomia.

O DM é uma doença metabólica caracterizada por um aumento anormal da glicose no sangue devido à deficiência relativa ou absoluta de insulina ou diminuição de sua ação devido à resistência periférica (ADA, 2010).

A adoção de estilo de vida saudável, com dieta balanceada e exercícios físicos regulares, evitando o sobrepeso e a obesidade, são intervenções estudadas que reduzem a incidência de diabetes em populações de risco (ADA, 2010; SBD, 2008; FRANZ et al., 2002).

As recomendações dietéticas para o indivíduo portador de diabetes são baseadas em experiências clínicas e em consensos.

FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS

Idade > 45 anos; história familiar de DM (pais, irmãos, filhos); sobrepeso (IMC > 25kg/m2); sedentarismo; baixos níveis plasmáticos de HDL-c e/ou triglicerídeos aumentados; hipertensão arterial; doença coronariana; síndrome plurimetabólica; DM gestacional prévio; história de abortos repetidos e mortalidade perinatal; uso de medicação hiperglicemiante (corticosteroides, cortisona, β-bloqueadores, etc.) (SBD, 2006; ADA, 2010).

SINTOMAS

Polidipsia (muita sede); poliúria (vontade de urinar diversas vezes ao dia); perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais que o habitual); fome exagerada; visão embaçada; infecções repetidas na pele ou mucosas; Machucados que demoram a cicatrizar; fadiga (cansaço inexplicável); dores nas pernas por causa da má circulação (SBD, 2006; ADA, 2010).

Os objetivos do tratamento dietético são:

1. Manter a glicose sanguínea próxima do normal, através de um balanço entre a ingestão de alimentos, a insulina (endógena ou exógena), ou hipoglicemiante oral e atividade física.

2. Alcançar níveis de lipídeos séricos ideais.

3. Prover calorias adequadas para manutenção ou recuperação do peso de maneira racional para adultos; para crescimento e desenvolvimento normal de crianças e adolescentes; para reforçar necessidades metabólicas durante a gravidez e lactação ou para recuperação de estados catabólicos em doenças. Peso racional é definido individualmente para ser alcançado e mantido a curto ou longo prazo, não podendo estar atrelado à definição tradicional de peso ideal.


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4. Prevenir e tratar complicações agudas do indivíduo portador de diabetes dependente de insulina, como a hipoglicemia e hiperglicemia, e complicações crônicas, tais como doença renal, neuropatia, hipertensão arterial e doença cardiovascular.

5. Implementar a prevenção primária do DM, através da divulgação de hábitos alimentares saudáveis para prevenir a obesidade.

Plano dietético

No paciente portador de DM tipo 1, o plano alimentar é baseado na ingestão usual do indivíduo, na terapia de insulina e exercícios físicos. Recomenda-se que a alimentação seja sincronizada com o tempo de ação da insulina usada (Tab. 3 e 4).

O monitoramento dos níveis de glicose sanguínea e o ajuste da dose de insulina devem ser feitos conjuntamente à quantidade de alimentos comumente ingeridos.

A terapia intensiva com insulina com aplicações diárias permite considerável flexibilidade no tipo e nos horários de alimentação, de forma que fique integrada com o estilo de vida do indivíduo, ajustando-se à alimentação e aos exercícios usuais.

Já nos pacientes portadores de DM tipo 2, a ênfase da terapia médico-nutricional está colocada em alcançar níveis glicêmicos, lipidêmicos e pressóricos adequados implementando-se estratégia nutricional rígida para permitir o controle metabólico. A perda de peso e a dieta hipocalórica normalmente atingem este objetivo em curto prazo, e em longo prazo podem permitir o controle metabólico.

A estratégia inicial é promover mudanças na alimentação, visando à redução da gordura total, especialmente os ácidos graxos saturados (AGS).

A perda de peso (5% a 7%) tem importante papel no controle do DM, quer seja pelo decréscimo da ingestão calórica, quer pelo aumento dos gastos energéticos (Knowler et al., 2002). Para isso, a ADA (2010), recomenda uma restrição calórica moderada, ou seja, 250 a 500 calorias a menos da ingestão diária habitual e/ou diminuição da ingestão de carboidratos. Além disso, exercícios físicos regulares e adoção de novos comportamentos e atitudes, em longo prazo, ajudam nas mudanças de estilo de vida.

O monitoramento de glicemia, glico-hemoglobina, lipídeos séricos e pressão arterial é essencial para o controle da doença. Naqueles indivíduos em que o metabolismo não estabilizar mesmo após estas mudanças propostas (alimentação e atividade física), pode ser necessário substituir o hipoglicemiante oral (Tab. 5) por insulina. Caso este indivíduo seja obeso, outras terapias podem trazer este benefício, tais como o uso de agentes farmacológicos (para pessoas com IMC acima de 35kg/m2) e cirurgia bariátrica, que quase normaliza a glicemia em pacientes diabéticos tipo 2 (Buchwald et al., 2009).

A motivação é fator primordial para facilitar a adesão à terapia instituída, podendo ser melhorada quando o diabético é orientado a estabelecer metas no tratamento que sejam razoáveis, de curta duração e realistas.


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Conforme ADA (2010), os nutrientes da dieta devem ser distribuídos segundo as ingestões dietéticas de referência (IDRs, 2002). Já a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2006) recomenda ingestão de:

Proteína:

Deve ser de 15% a 20% do valor calórico total (VCT) da dieta, podendo ser derivada de proteína animal e vegetal. Em presença de nefropatia, a recomendação é de 0,8 g proteína/kg/dia, acompanhando o ritmo de filtração glomerular.

Em indivíduos com DM tipo 2 controlado, a ingestão proteica não aumenta a concentração de glicose plasmática, embora a proteína seja um potente estimulador da secreção de insulina tanto quanto o carboidrato.

Gordura:

A recomendação é dependente dos níveis plasmáticos de glicose, lipídeos e peso do indivíduo. Nos pacientes com níveis lipidêmicos normais e peso razoável (suficiente para crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes), a recomendação é de 20% a 30% do VCT, sendo que menos de 10% devem ser de AGS, comumente encontrados na manteiga, creme de leite, chantilly, gordura das carnes, queijos gordurosos – provolone, parmesão, mussarela –, entre outros (ADA, 2004 e 2010; Tanasescu et al., 2004).

Se o LDL colesterol estiver elevado, a recomendação é de menos de 7% de AGS e menos de 200 mg de colesterol por dia.

Nos casos de aumento dos triglicerídeos e VLDL, os AGS e poli-insaturados não devem ultrapassar 10% dos lipídeos, e os monoinsaturados devem representar mais de 20% da ingestão lipídica. Os carboidratos devem ser ingeridos com moderação e orientação.

Em indivíduos com obesidade, o acréscimo de lipídeos pode perpetuar ou agravar o quadro.

Em todos os casos, o monitoramento da glicemia, dos lipídeos e do peso corporal é o caminho para se atingir as recomendações nutricionais de forma efetiva.

Carboidratos:

A percentagem de utilização é variável e individualizada conforme hábitos alimentares, níveis glicêmicos e lipidêmicos. Geralmente calcula-se de 60% a 70% do VCT.

Não há necessidade de grande restrição dos carboidratos simples como se propunha no passado (beterraba, cenoura, batata, entre outros). Eles podem constituir parte da ingestão total de carboidratos, desde que devidamente calculados no plano alimentar.


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Tabela 2:

Composição do plano alimentar recomendado para pessoas com DM

Macronutrientes Ingestão recomendada

Valor calórico total (VCT)De acordo com as necessidades do

indivíduo

Carboidratos (CHO) 60% a 70% CHO

FrutoseNão se recomenda adição nos

alimentos

Fibra alimentar Mínimo de 20g/dia

Gordura total (GT)aprox. 30% do VCT ou 80% a 85%

CHO+GT

Ácidos graxos saturados (AGS) < 10% do VCT

Ácidos graxos poli-insaturados (AGPI)

Até 10% do VCT

Ácidos graxos monoinsaturados (AGMI)

Aprox. 30%, menos os AGS e AGPI

Colesterol < 300mg/dia

Proteína 15% a 20%

FONTE: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do DM, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princípios básicos de uma alimentação saudável já descritos. Quanto ao fracionamento da dieta, é ideal fazer 3 refeições básicas e 2 a 3 refeições intermediárias complementares (5 a 6 refeições/dia), nelas incluída a refeição noturna, composta preferencialmente por alimentos como leite e/ou fontes de carboidratos complexos (Quadro 1).

O fracionamento do plano alimentar é importante para o equilíbrio entre a ação da medicação e a liberação de glicose, evitando picos na glicemia.

FIBRAS NA ALIMENTAÇÃO

Em relação ao consumo de fibras, é recomendado de 20g a 30g ao dia sob a forma de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas, que fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudável. Atuam ajudando a controlar a glicemia, pois retardam o esvaziamento gástrico, aumentam o tempo de trânsito intestinal, tornam mais lenta a absorção de glicose, retardam a quebra (hidrólise) do amido e ajudam a reduzir os níveis elevados do colesterol plasmático, entre outros. Embora altas quantidades de fibras (50g/dia) mostrem efeitos benéficos sobre o controle glicêmico e lipídico, não é conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitáveis pela população (CUPPARI, 2003).


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Sugestão de distribuição calórica:

Desjejum (café da manhã): 15% do VCT.

Almoço e jantar: 20% do VCT cada.

Lanche da manhã, lanche da tarde e ceia: 15% do VCT cada.

USO DE AÇÚCAR E ADOÇANTES

Alimentos que contêm sacarose (açúcar comum) devem ser evitados para prevenir oscilações acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite é de 20 a 30g por dia de açúcar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calórico. A recomendação não é encorajá-los a comer doces, mas auxiliá-los a, quando usar em esses alimentos, fazê-lo de modo que não os prejudique.

Os adoçantes são produtos que substituem a sacarose (açúcar), podendo ser calóricos ou não calóricos. O uso moderado de adoçantes não calóricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame e stévia) é seguro quando consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietéticos podem ser recomendados, mas, é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico e nutrientes. Alimentos diet são isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas podem ter valor calórico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes. Alimentos light são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos com glúten (pão, macarrão, biscoitos), mesmo quando diet, são calóricos, e seu uso não deve ser encorajado. Adoçantes calóricos como a frutose (por exemplo: o mel) devem ser usados com restrição, respeitando as limitações indicadas na orientação nutricional.

Tabela 3:

Adoçantes mais comumente utilizados e custos

Adoçante: Nome Comercial

Composição Quantidade Preço (R$)

Assugrin®ciclamato de sódio,

sacarina sódica e acessulfame de potássio

200 ml 5,10

Doce Menor ®ciclamato de sódio,

sacarina sódica, sorbitol100 ml 2,40

Gold cristalis®ciclamato de sódio,

sacarina sódica80 ml 4,10

Doce Menor Stevia Mix®

ciclamato de sódio, sacarina sódica,

steviosideo80 ml 3,70

Finn – Aspartame®

lactose, aspartame50 envelop.

de 0,8 g6,99


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Zero cal - Aspartame

sorbitol, propilenoglicol, água, maltodextrina,

aspartame100 ml 11,72

Stevita® steviosídeo 100 ml 12,95

Gold Aspartame®

sorbitol, aspartame e acesulfame de potássio,

espessante: goma xantana

65 ml 8,30

Sucralose – Línea®

sucralose e acessulfame de potássio

25 ml 5,98

Doce Menor –Frutose®

frutose 250 g 8,10

Tal e Qual Doce Menor –

Frutose ®

maltodextrina, ciclamato de sódio, sacarina

sódica.133 g 9,90

FONTE: Embalagens e cotação média no mês de maio.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

Vários tipos de insulina estão disponíveis no mercado.

Tabela 4:

Tipos de insulina com início de ação lenta, intermediária e rápida

Tipos de Insulinas

Início de ação Pico de açãoDuração de

ação

NPH 2-4 horas 6 a 8 horas 10 a 18 horas

Detemir (Levemir®)

2 horas 6 a 8 horas 20 a 24 horas

Glargina (Lantus®)

2 horas sem pico 20 a 24 horas

Regular 30-60 minutos 2 a 3 horas 6 a 8 horas

Asparte (Novorapid®)

10 a 15 minutos 1 a 2 horas 4 a 6 horas

Glulisina (Apidra®)

10 a 15 minutos 1 a 2 horas 4 a 6 horas

Lispro (Humalog®)

5-15 minutos 1 hora 3 a 5 horas


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Manejo das complicações agudas segundo a ADA, 2010.

a) HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL.

Causas: Excesso de insulina ou hipoglicemiantes orais;

Ingestão alimentar inadequada (horários e baixa ingestão);

Exercícios físicos mal planejados;

Ingestão de álcool sem alimento.

Geralmente essa queda leva a sintomas como:

Hipoglicemia suave: tremores, suor, palpitações e fome.

Hipoglicemia moderada a grave: dor de cabeça, confusão mental, falta de coordenação motora, visão embaçada, desmaios (podendo chegar ao coma hipoglicêmico).

Tratamento imediato do indivíduo consciente:

Antecipar a refeição ou ingestão de carboidratos simples (15 a 20g), para restaurar a glicemia, como por exemplo:

• 15 g de glicose em gel (Glinstan®);

• 1 copo de suco de laranja ou melancia ou 1 fatia grande de melancia;

• 1 copo de refrigerante normal (não diet) – 150 ml;

• 150 ml de suco artificial com açúcar;

• 1 colher de sopa de mel;

• 1 pedaço pequeno de rapadura;

• 3 biscoitos waffer;

• 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar;

• 1 fatia de pão.

Se após 15 minutos persistir a hipoglicemia, a administração de glicose deve ser repetida. Após a normalização da glicemia, está indicada uma refeição ou lanche para prevenir a recorrência.

Paciente com hipoglicemia e inconsciente:

• NUNCA DAR LÍQUIDOS PELA BOCA devido ao risco de engasgar e sufocar.

• 15g de glicose em gel ou mel ou açúcar: ESFREGUE NA GENGIVA E PARTE DE DENTRO DA BOCHECHA, SEM FAZER A PESSOA ENGOLIR.

• Levar imediatamente ao hospital, onde deve ser informado da suspeita de hipoglicemia grave.


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A cooperação de família, amigos, colegas e professores é fundamental para ajudar no controle e na prevenção dos sintomas acima descritos; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda não foi conscientizada pelo paciente.

b) HIPERGLICEMIA

Consiste na elevação da glicemia plasmática.

Causas: Não aplicação da insulina ou não uso de hipoglicemiantes orais;

Ingestão alimentar inadequada (horários e excessos);

Pouco exercício físico.

Geralmente esse aumento leva a sintomas como: polidipsia (sede excessiva), poliúria (urina muito), fome exagerada, emagrecimento, cansaço extremo, dor de cabeça, visão turva e cetose (hálito de maçã verde).

Deve-se fazer correção da glicemia de acordo com a prescrição do médico. A automonitoração da glicemia é essencial para a prevenção e o tratamento.

Crenças habituais dos pacientes

Devin et al., em 2007, realizaram um estudo transversal sobre o conhecimento e as crenças de pacientes com DM tipo 2, em Nova York, EUA (n=151). A duração média do diabetes foi de 13 anos. Mais da metade dos pacientes (56%) acredita que a glicemia normal é ≤ 200mg/dl, 54% relatam ter sido capazes de sentir quando os níveis plasmáticos de glicose são elevados, 29% acreditam que seu médico irá curá-los do diabetes, um em cada quatro (23%) disse que não há necessidade de tomar medicamentos para diabetes, quando os níveis de glicose estão normais, e 12% acreditam que têm diabetes somente quando os níveis de glicose estão altos.

Em resumo, o uso incorreto da medicação e crenças inapropriadas incompatíveis com um modelo de doença crônica eram comuns entre as minorias urbanas com diabetes, apesar da doença de longa duração e cuidados médicos regulares. Estes equívocos podem ser alvos de intervenções para melhorar o controle do diabetes nas populações minoritárias.

Orientação nutricional para refeições fora de casa, viagens e festas:

Confraternizações como festas de aniversário, páscoa e natal, ao invés de representarem algo bom, podem ser sinônimos de sofrimento e exclusão. Por isso, uma dieta balanceada significa que devemos nos alimentar de forma correta e consciente, e não apenas para dar energia a nosso corpo, “matando a fome”. Dessa forma:

• Deve-se controlar ou evitar o consumo de álcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses/dia, sendo: 1 dose = 360mL de cerveja, 150 mL de vinho ou 4 mL de bebida destilada). Quando consumi-los, é importante ingerir algum alimento definido em seu plano alimentar para não ocasionar hipoglicemia. Existe no mercado a cerveja sem álcool, contudo, possui calorias, devendo ser calculada em sua dieta a quantidade ingerida permitida.


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• Na páscoa, deverá ser comprado o chocolate diet, contudo, observar que o chocolate diet, apesar de não possuir açúcar ou ter pouca quantidade naturalmente inserida no cacau e no leite, é bem calórico e rico em gordura, ou seja, pode causar hiperglicemia. Por exemplo:

Alimento Porção Quant. Kcal Carboid. Proteina Gordura

chocolate diet 1 und 30g 143 17g 1,9 9,9

chocolate convencional

1 und 30g 158 18,8g 1,5 8,5

• Considerar os alimentos dietéticos como opção importante, principalmente para festas, aniversários, almoços festivos, piqueniques e passeios de escola, pois eles funcionam como elementos que facilitam a integração e participação, como:

Brigadeirão Diet

Ingredientes:

1 lata de leite condensado diet (à venda em lojas de produtos dietéticos); 1 xícara (chá) de leite desnatado; 3 col. (sopa) de cacau em pó ou achocolatado diet; 1 col. (sopa) de margarina light; 1 col. (sopa) de amido de milho; 3 gemas; 3 claras em neve; ½ xíc. (chá) de chocolate diet granulado; 1 col. (chá) de margarina para untar a forma.

Modo de fazer:

Bata no liquidificador o leite condensado, o leite desnatado, o cacau, a margarina, o amido de milho e as gemas. Transfira a preparação do liquidificador para um recipiente e junte as claras em neve delicadamente. Coloque a mistura em uma forma de furo central, untada com margarina e asse em banho-maria por 50 minutos. Quando estiver morno, desenforme e decore com o chocolate granulado.

ALIMENTAÇÃO PARA O EXERCÍCIO FÍSICO

A prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com diabetes, pois melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida (BRASIL, 2006b).

Em geral a refeição antes da prática de exercícios físicos deve permitir que o estômago esteja relativamente vazio no início do exercício, evite distúrbios gastrointestinais, forneça substrato suficiente, sobretudo carboidrato, aos músculos e forneça quantidade adequada de água ao corpo.

O tipo de carboidrato indicado antes, durante e depois do exercício depende de fatores como duração, intensidade e nível glicêmico antes e durante o exercício. É importante lembrar que durante o exercício de alta intensidade e/ou longa duração a glicose no sangue pode ficar muito baixa (hipoglicemia).


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Carboidratos simples (balas, sucos, refrigerantes, soluções isotônicas, entre outros) devem ser utilizados para reverter o quadro, se necessário. Na maior parte dos exercícios não há necessidade de se consumir nada, com a possível exceção de carboidratos e água. Já os carboidratos complexos, ricos em fibras, devem ser usados antes da prática de exercícios físicos, como barras energéticas de cereais diet, frutas como maçã ou banana, cereais com alto conteúdo de fibras com leite e frutas ou a refeição orientada em seu plano alimentar. A composição dos alimentos varia muito, entretanto, o conteúdo de alguns deles é muito semelhante, o suficiente para fazerem parte de um mesmo grupo. Esse fato serve de base para a abordagem da educação nutricional através de listas de substituição (WILLIAMS, 2002).

Em geral, uma dieta balanceada é tudo de que se precisa para suprir a necessidade de nutrientes e normalizar o estado nutricional após a prática de exercícios (WILLIAMS, 2002).

O exercício leve a moderado pode reduzir a glicemia. Assim, se o paciente sente-se bem e a cetonúria é negativa, não é necessário retardar o exercício pela hiperglicemia, mesmo se > 300mg/dl. Se a glicemia for > 250mg/dl com cetose, o exercício deve ser evitado para evitar o risco de desequilíbrio hidroeletrolítico (SBD, 2006; ADA, 2010).

A reposição hídrica deve ser feita antes mesmo de o indivíduo começar a sentir sede, e deve ocorrer antes, durante e depois da atividade física.

Alimento QuantidadeQde CHO (g) por

alimentoKcal

Café da manhã: 7:00h

Pão francês ou equivalente

1 und 28 140

Margarina/requeijão

2 ptas faca – 60

Leite com café sem açúcar

1 copo duplo 7,5 90

Colação: 9:30h

Iogurte diet 1 und 15 85

banana 1 und média 13 55

Almoço: 12:00h

Arroz cozido 8 col sopa 48 220

Feijão cozido 1 concha méd. 17 100

Carne moída 2 col sopa 0,5 147

Salada: couve refogada

4 col sopa 2 13

Salada: Tomate 2 col sopa 1,7 10

Salada: cenoura 2 col sopa 5 25

Sobremesa: mamão

1 fatia média 14 60


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Lanche da tarde: 15:00h

Suco de limão 1 copo duplo 4,1 15

Pão de forma 2 fatias 26 130

Queijo minas 1 fatia média – 75

Jantar: 18:00h

Arroz cozido 8 col sopa 48 220

Feijão cozido 1 concha méd. 17 100

Carne de boi ensopada

3 col. sopa 0 150

Salada: alface 4 col. sopa 1,2 8

Salada: Tomate 2 col sopa 1,7 12

Salada: beterraba

2 col sopa 4,5 25

Ceia: 21:00h

Vitamina de maçã com aveia

1 copo duplo 33 270

VCT TOTAL = 2010 kcalQUADRO 3: Modelo de plano alimentar para indivíduos com diabetes (2000 kcal)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Praticas de Atividades Físicas para portadores de Hipertensão

e Diabetes

Danusa Dias SoaresLeandro Graciano Silva Avelar

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Curso em Educação Permanente para as Profissões de Saúde - Módulo I

EXERCÍCIO FÍSICO E HIPERTENSÃO ARTERIAL

Considerações gerais

A importância da atividade física para a manutenção da saúde bem como os perigos do sedentarismo já eram reconhecidos há mais de dois milênios. Hipócrates (460-370 a.C) após observar que as mortes súbitas ocorriam mais frequentemente em obesos do que em magros, afirmou que: “se dermos ao indivíduo a quantidade certa de alimento e exercícios nem mais, nem menos do que o necessário, nós teremos encontrado o caminho mais seguro para a saúde.”

Ao longo dos últimos anos, tem havido interesse crescente pelo estudo de hábitos de vida relacionados à saúde. Isso é justificável na medida em que mudanças ligadas ao hábito de vida, particularmente em relação a dieta, hábito de fumar e prática de atividades físicas (AF), estão associadas ao declínio nas taxas de incidência e mortalidade por doenças crônicas não-transmissíveis, principais causas de mortalidade nas grandes cidades brasileiras (NAHAS, 2003).

Sabe-se que é alta a prevalência do sedentarismo na população brasileira, confirmando ser um grande problema de saúde pública e podendo ser prejudicial para toda a sociedade. Apesar dos esforços realizados para promover a atividade física diária por diversas autoridades e grupos especializados, os índices de comportamento sedentário não têm se alterado positivamente, sugerindo que novas abordagens são necessárias para solucionar o problema. Algumas das estratégias-chave para promover saúde incluem o estabelecimento de políticas públicas saudáveis, a criação de ambientes favoráveis, o fortalecimento de ações comunitárias, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientação de serviços de saúde. Para isso, é necessária a identificação dos aspectos que influenciam a prática de atividade física da população (ANDRADE; BARRETO, 2002).

A atuação de equipe multidisciplinar na adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da hipertensão e na mudança do estilo de vida pode ser decisiva. A abordagem do paciente hipertenso não deve ser exclusivamente de um único profissional ou de competência de uma única especialidade. As equipes multidisciplinares voltadas para o tratamento da hipertensão devem ser compostas por diferentes profissionais da área da saúde. Dentre eles, médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, professores de educação física, farmacêuticos, fisioterapeutas e assistentes sociais. O trabalho conjunto de dois ou mais desses profissionais pode resultar em melhor controle do paciente hipertenso (LOPES, 2003).

Muitos pacientes com hipertensão não fazem as mudanças necessárias em seu estilo de vida, não tomam medicações ou não tomam a medicação suficiente para a obtenção do controle efetivo. No entanto, a determinação do profissional ou dos profissionais no sentido de tentar melhorar o estilo de vida dos portadores de hipertensão, principalmente aqueles com comorbidades (obesidade, diabetes, dislipidemia), é fundamental (LOPES, 2003).

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No que concerne à hipertensão arterial, já está bem estabelecido que alterações no estilo de vida que favorecem a modificação de fatores de risco, tais como obesidade, elevada ingestão de sódio e álcool, sedentarismo e estresse psicossocial constituem parte substancial na sua prevenção e tratamento. Mudanças de comportamento em direção à adesão a um programa regular de atividades físicas diminuem significativamente a chance de desenvolvimento da hipertensão. A prática de exercícios físicos tem sido considerada a base de sucesso para a terapia de prevenção primária e controle da hipertensão arterial.

Entretanto, é necessário saber que diferentes tipos de exercício promovem diferentes respostas agudas e/ou crônicas sobre a pressão arterial. Isto é, se de natureza predominantemente aeróbica (caminhada, corrida, ciclismo, natação, etc.) ou se resistido (predominância anaeróbica), isto é, se realizado contra uma determinada resistência (treinamento de força).

Tem sido mostrado que após uma sessão aguda de exercícios aeróbicos dinâmicos, tais como corrida leve, caminhada ou ciclismo, ocorre uma queda na pressão arterial (PA) de repouso que pode se estender por períodos que variam entre 04 e 22 horas. Esta resposta de queda da pressão arterial para valores abaixo dos valores pré-exercício após uma sessão aguda de exercícios tem sido denominada hipotensão pós-esforço. O treinamento aeróbico reduz a pressão arterial de repouso tanto em indivíduos normotensos quanto em indivíduos hipertensos, entretanto esta redução da PA de repouso em decorrência do treinamento aeróbico tem se mostrado mais pronunciada nos hipertensos. Tais reduções na PA têm sido observadas tanto em jovens quanto em idosos. Além disso, é também sabido que o treinamento aeróbico promove reduções tanto na pressão arterial sistólica (PAS) quanto na pressão arterial diastólica (PAD) de repouso, independentemente dos valores basais de PA dos sujeitos. Têm sido observadas reduções que variam em média de 3,4 a 4,70 mm Hg e 2,4 a 3,1 mm Hg respectivamente na PAS e PAD, quando são submetidos aos exercícios indivíduos normotensos e hipertensos (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005).

Neste caso, cabe ressaltar que as maiores quedas na PA em decorrência de programa de exercícios aeróbicos ocorrem quando as intensidades dos exercícios são mais baixas, isto é, de 40 a menos de 60% do VO2 máx (consumo máximo de oxigênio) de reserva (VO2 R) ou seja do quanto o organismo é capaz de consumir de oxigênio para além dos valores de repouso (VO2 R = VO2 máx - VO2 de repouso). Já quando a intensidade do exercício é maior, isto é, entre 60 e 80% do consumo de oxigênio de reserva (VO2 R), a queda nos valores da PA de repouso é significativamente maior nos hipertensos (6/5 mm Hg para PAS/PAD, respectivamente) que nos normotensos (2/1 mm Hg para PAS/PAD, respectivamente).

Na seção sobre as recomendações para a prescrição de exercícios, a relação entre o consumo de oxigênio de reserva e a frequência cardíaca (FC) será abordada no item sobre intensidade do exercício.

Com relação aos exercícios de força (predominância anaeróbica) outros aspectos devem ser considerados para se analisar o efeito destes sobre as respostas da PA. Quanto maior for o componente isométrico do exercício de força, isto é, quanto mais o músculo se contrair sem mudar seu comprimento

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(exemplo: ao sustentar um determinado peso com as mãos sem fazer movimento com os braços), menor será a resposta hipotensora do exercício, podendo até mesmo gerar aumento na PA de repouso (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002).

Quando realizados com intensidade de moderada a alta, isto é, entre 60 e 80% de 1 RM (peso máximo que o indivíduo consegue sustentar em uma única repetição do exercício), os exercícios de força têm seu componente isométrico aumentado. Entretanto, exercícios isométricos de baixa intensidade (30% de uma contração voluntária máxima – CVM) são capazes de reduzir a PA de repouso de indivíduos hipertensos, mas não de normotensos.

Quando comparados aos programas de exercícios aeróbicos, os programas de exercícios de força levam a reduções bem mais modestas na PA de repouso. As reduções na PA em decorrência de exercícios de força representaram queda de aproximadamente 2 e 4% respectivamente sobre a PAS e PAD de repouso. Embora estas modestas reduções possam parecer não tão importantes do ponto de vista clínico, é válido ressaltar que, para a população em geral, reduções de apenas 3 mm Hg na PAS têm sido relacionadas a reduções de cerca de 5-9% na incidência de doenças cardíacas coronarianas (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002).

Com relação aos efeitos de uma sessão aguda de exercícios de força sobre a pressão arterial de repouso, ao contrário do observado com exercícios predominantemente aeróbicos, existem poucas evidências que os de força provoquem efeitos significativos sobre a PA nas 24 horas subsequentes à sessão de exercícios.

Efeitos anti-hipertensivos da atividade física

Existem muitos mecanismos propostos como responsáveis pelos efeitos anti-hipertensivos da atividade física. Entre estes estão adaptações neuro-humorais, vasculares e estruturais que incluem diminuição nas concentrações plasmáticas de catecolaminas, redução da resistência periférica total (RPT) do peso corporal e das reservas corporais de gordura, bem como alterações em substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002, WHELTON; APPEL, 2002).

Uma vez que a pressão arterial média (PAM) é determinada pelo débito cardíaco e pela resistência periférica total (RPT), as reduções na PA de repouso, verificadas após um período de treinamento aeróbico, podem ser decorrentes da diminuição em uma ou em ambas destas variáveis. Entretanto, como não são observadas quedas no débito cardíaco de repouso em resposta ao treinamento aeróbico, a queda na RPT parece ser o principal mecanismo através do qual a PA de repouso é reduzida após um programa de treinamento aeróbico. O treinamento aeróbio pode reduzir a atividade nervosa simpática de repouso e a subsequente liberação de noradrenalina (NA), atenuando a vasoconstrição, e promovendo, assim, queda significativa na PA de repouso (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002).

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Entretanto, a queda na concentração plasmática de NA em repouso parece ser a principal via pela qual o treinamento aeróbico reduz cronicamente a RPT dos indivíduos, já que os resultados sobre a diminuição da atividade nervosa simpática em repouso após o treinamento são inconclusivos. Cabe salientar que a maior parte da diminuição na liberação simpática de NA em função do treinamento aeróbico se dá nos rins. Entretanto, uma parcela da diminuição da PA de repouso após o treinamento aeróbico parece ser decorrente de outros efeitos mediados pela diminuição do fluxo simpático renal, dentre eles menor liberação de renina (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002; WHELTON et al., 2002).

Outro mecanismo importante para diminuição da atividade simpática em repouso, a qual se encontra aumentada nos hipertensos, é o aumento na sensibilidade periférica à insulina, observada também após um período de treinamento aeróbico. Vários estudos mostram uma associação íntima entre reduções na PA de repouso, quedas nas concentrações plasmáticas de noradrenalina e aumento na sensibilidade periférica à insulina em decorrência do treinamento com exercícios aeróbicos.

Outra adaptação ao treinamento aeróbico é a atenuação da responsividade vascular à estimulação dos receptores α-adrenérgicos pela NA, o que contribui também para a diminuição da PA de repouso. Além disso, foi verificado que o treinamento físico diminui a resposta vascular a outro potente agente vasoconstritor, a endotelina-1, e aumenta a produção de óxido nítrico. Esta elevação na produção de óxido nítrico e consequente melhora na capacidade de vasodilatação dependente do endotélio e a diminuição na resposta vascular à endotelina-1 agem no sentido de reduzir a resistência periférica e, assim, a PA de repouso nos hipertensos (MAEDA; MIYAUCHI; KAKIYAMA et al., 2001).

Uma das alterações estruturais nos vasos que ocorre na musculatura em resposta ao treinamento físico é o remodelamento. Entretanto, apesar dos estudos até o momento mostrarem que há remodelamento vascular em resposta ao treinamento, e que o mesmo pode contribuir para a redução da PA de repouso, poucos são os resultados conclusivos acerca do assunto.

Recomendações para a prescrição dos exercícios

Em primeiro lugar é necessário enfatizar que todo programa de atividades físicas deve ser prescrito de acordo com os princípios do treinamento físico, segundo os quais a intensidade, a frequência, a duração e o tipo do exercício devem adequar-se individualmente aos praticantes do exercício. Outro aspecto importante é que, antes de começar um programa de exercícios físicos, o portador de hipertensão deve passar por uma avaliação clínica, para que se verifique se há riscos para a prática dos exercícios físicos. A prescrição de exercícios para hipertensos ou para a prevenção da doença deve seguir as recomendações a seguir.

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Tipo de exercício

O programa de treinamento deve ser predominantemente de característica aeróbica, suplementado por exercícios de força. É importante ressaltar que a magnitude das reduções agudas e crônicas da PA de repouso ao exercício de força é menor que a dos exercícios aeróbicos. Estes devem usar grandes grupos musculares (caminhada, corrida, natação, ciclismo, etc.) e devem ser escolhidos de acordo com a preferência do praticante, no intuito de tentar garantir uma aderência mais definitiva ao programa de exercícios (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002).

Frequência

O programa de exercícios deve ser realizado preferencialmente todos os dias da semana. Frequências de treinamento que variam entre 3 e 5 dias por semana têm sido eficientes na redução da PA de repouso. Entretanto, existem evidências de que sete sessões semanais de exercício levam a maiores reduções na PA de repouso que um programa de três sessões semanais de igual característica (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002).

Intensidade

Programas de treinamento aeróbico com intensidades variando entre 40 e 70% do VO2 R (consumo de oxigênio de reserva) levaram a diminuições similares na PA de repouso, tanto em hipertensos quanto em normotensos. Esta intensidade equivale a uma frequência cardíaca de treino (Fc treino) na qual será usada 50 a 85% da frequência cardíaca de reserva (FC reserva) e aplicada na equação proposta por Karvonen para cálculo da faixa alvo de frequência cardíaca para o treinamento:

Fc treino = FC reserva x % + FC repouso

A FC reserva é calculada a partir da diferença entre a frequência cardíaca máxima (FC máx) e a frequência cardíaca de repouso (FC repouso). A frequência cardíaca máxima (FC máx) deve ser obtida preferencialmente em um teste máximo de esforço. Quando isso não é possível, pode-se utilizar a seguinte equação: Fcmáx= 220 – idade. Já a frequência cardíaca de repouso deve ser medida após cerca de 5 minutos de repouso na posição deitada.

Como exemplo, uma pessoa de 45 anos cuja FC máx é de 175 bpm (batimentos por minuto) e cuja FC de repouso é de 70 bpm terá a seguinte faixa de Fc de treino:

Fc reserva = 175 – 70 (Fc máx – Fc repouso) = 105 bpm

Fc treino = 50% a 80% da Fc reserva aplicada à equação de Karvonen

= 50% x 105 + 70 = 53 + 70 = 123 bpm a

= 85% x 105 + 70 = 89 +70 = 159 bpm

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Portanto, esta pessoa deverá se exercitar numa faixa de frequência cardíaca entre 123 e 159 bpm é que corresponde a sua faixa ideal de FC de treino.

Existem poucas evidências quanto aos efeitos de programas de exercícios com intensidades muito baixas (20-30% do VO2 R = 30 a 40% da FC reserva para cálculo da faixa alvo de frequência cardíaca de treino ) ou muito altas (>85% do VO2 R = > 90% da FC reserva para cálculo da faixa alvo de frequência cardíaca de treino) sobre a modulação da PA. Portanto, intensidades moderadas (40 a – 60% do VO2 R = 50 a 80% da FC reserva para cálculo da faixa alvo de frequência cardíaca de treino) que se mostraram eficazes aguda e cronicamente pra reduzir a PA de repouso devem ser escolhidas para o programa de treinamento. Esta faixa de intensidade corresponde a valores entre 12-13 na escala de percepção subjetiva de esforço (PSE) de BORG (graduada de 6 a 20 – ver Tab. 1) (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; WHELTON; APPEL, 2002).

É importante ressaltar que a utilização da escala de PSE é bastante útil para monitorar a intensidade do exercício, principalmente em situações nas quais as respostas hemodinâmicas ao exercício podem estar modificadas pelo uso de alguns medicamentos anti-hipertensivos, como no caso dos β-bloqueadores e alguns inibidores de canais de cálcio, para os quais a equação de Karvonen não deve ser aplicada (SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005; TALL, 2002; WHELTON et al., 2002).

Tabela 1:

Escala de Percepção Subjetiva do Esforço, proposta por Borg (1972)

Nota Sensação subjetiva do esforço

6

7 muito fácil

8

9 fácil

10

11 relativamente fácil

12

13 ligeiramente cansativo

14

15 cansativo

16

17 muito cansativo

18

19 exaustivo

20

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Duração

A duração das sessões de exercícios deve ser de pelo menos 30 minutos por dia, tentando progressivamente chegar aos 60 minutos diários de exercícios contínuos. Entretanto, alguns trabalhos mostraram que sessões mais curtas de exercícios foram também adequadas para diminuir a pressão arterial de repouso. Assim, é recomendado que se façam de 30 a 60 minutos de exercícios contínuos ou intermitentes por dia. Porém, no que diz respeito aos exercícios intermitentes, os mesmos devem ser realizados em sessões de no mínimo 10 minutos de duração, buscando acumular de 30-60 minutos diários de exercício.

Outras considerações

Em se tratando da prática de exercícios para hipertensos, alguns cuidados especiais devem ser tomados na prescrição do programa de exercícios. Considerando-se que o Brasil tem um clima tropical, onde grande parte do território apresenta ambientes quentes e úmidos, o risco de hipertermia durante os exercícios deve ser considerado. A hipertensão arterial é acompanhada de menor fluxo sanguíneo para a periferia, o que reduz a dissipassão de calor durante os exercícios. Além disso, os hipertensos usam com frequência medicamentos que podem prejudicar a termorregulação durante a prática de atividades físicas (diuréticos, vasodilatadores, bloqueadores adrenérgicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina). Sendo assim, cuidados com o estado de hidratação dos indivíduos, bem como com os horários e ambientes nos quais os programas de exercícios serão realizados, devem fazer parte da prescrição do treinamento físico (RODRIGUES et al., 1999; SOARES; SILAMI-GRACIA, 2005).

Outro aspecto a ser considerado é que tanto a FC cardíaca quanto a PA são mais elevadas durante o trabalho de braço em comparação com o trabalho de perna, que se deve à vasoconstrição nos grupos inativos. Quanto maior for o grupo muscular envolvido na realização do exercício, maior a quantidade de vasos de resistência dilatados. Consequentemente, essa menor RPT se reflete num menor aumento da PA.

Orientações gerais para a prática de exercícios físicos

• É preciso uma avaliação da função cardiorrespiratória do indivíduo e seu estado de saúde.

• A progressão do exercício deve ser do mais facilmente realizado para o mais difícil, diminuindo as chances de lesões. O indivíduo não deve se movimentar muito rápido nas atividades de maior exigência.

• Atividades leves e de alongamento podem ser realizadas para melhorar a transição do estado de repouso para o de exercício. O aquecimento deve ser gradual e suficiente para aumentar a temperatura muscular e central, sem causar fadiga nem reduzir as reservas de energias. Porém, essa consideração é altamente individualizada.

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• Aumente a intensidade do exercício gradativamente durante sua realização.

• Mantenha-se hidratado durante a prática do exercício.

• Evite ambientes muito quentes e utilize roupas leves que favoreçam a transpiração e os movimentos. Calçados devem ser confortáveis e ser mantidos presos nos pés. Evitar chinelos para prevenir quedas.

• Ao final das atividades, recomenda-se cerca de 5 a 10 minutos de exercícios de resfriamento para retorno às condições de repouso (caminhada lenta ou exercícios de alongamento).

• Faça a monitoração do indivíduo durante os exercícios: FC, FR, PA, Esforço subjetivo (Escala de Borg) e qualidade dos movimentos.

• Aos sinais de dor no peito, tonteira ou falta de ar, suspenda o exercício.

• Não se deve praticar exercício no momento da ação máxima da insulina, que deve ser injetada num grupo muscular que não for exercitado.

• Evite a realização de exercício com cargas elevadas de peso e nunca realize manobra de valsalva (prender a respiração durante o exercício).

Exercícios de alongamentos

• Devem ser realizados todos os dias antes e depois dos exercícios.

• Em cada um dos exercícios, procure manter-se na posição de alongamento por cerca de 20 a 30 segundos.

• Realize os alongamentos com os dois lados do corpo.

• Evite exceder no alongamento. Nunca vá além da dor e mantenha a regularidade nos alongamentos.

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EXERCÍCIO FÍSICO E DIABETES

Considerações gerais

As transições demográfica, nutricional e epidemiológica ocorridas no século passado determinaram um perfil de risco em que doenças crônicas como o diabetes e a hipertensão assumiram ônus crescente e preocupante. Ambas são condições prevalentes e importantes problemas de saúde pública em todos os países, independentemente de seu grau de desenvolvimento (MENDES, 1996).

O aumento da incidência de diabetes em termos mundiais tem sido relacionado às modificações de estilo de vida e do meio ambiente trazidas pela industrialização. Estas modificações levam à obesidade, ao sedentarismo e ao consumo de uma dieta rica em calorias e em gorduras. O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, acarreta perda importante na qualidade de vida e incorre em altos encargos para os sistemas de saúde. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular em todo o mundo, incluindo doenças coronarianas e acidentes vasculares encefálicos. A maioria das consequências do diabetes resulta dessas complicações micro e macrovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2006; TOSCANO, 2004).

A adoção de hábitos alimentares saudáveis e a prática regular de exercícios físicos são partes fundamentais no tratamento e na prevenção do diabetes.

Exercício e diabetes: mecanismos de ação

O exercício aumenta a velocidade em que a glicose deixa o sangue, pois aumenta a captação de glicose pelo tecido muscular esquelético. Assim, o exercício é parte útil do controle da glicemia no diabético. No entanto, esse efeito benéfico do exercício depende do fato de o diabético estar ou não com o metabolismo controlado antes da atividade física. É preciso que o diabético mantenha um esquema de regularidade de exercício, no que consiste em duração, frequência e intensidade, assim como controle da dieta e uso de medicamento.

O pâncreas secreta dois hormônios, insulina e glucagon, para a manutenção da glicemia. Durante o repouso, quando a concentração de glicose aumenta após a refeição, a insulina é secretada para auxiliar a captação de glicose pelas células. Porém, quando a glicemia cai, o glucagon é secretado para aumentar a glicose circulante pela estimulação da degradação de glicogênio hepático.

Durante os exercícios, em decorrência do aumento da atividade do sistema nervoso autônomo simpático, ocorre uma inibição da secreção de insulina e um aumento concomitante na secreção de glucagon pelo pâncreas, resultando em estimulação da glicogenólise e gliconeogênese hepáticas, aumentando dessa forma a liberação de glicose pelo fígado. Entretanto, é importante ressaltar que indivíduos diabéticos que estão recebendo terapia de reposição com insulina não experimentam esse declínio na concentração de insulina circulante durante o exercício prolongado.

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Além disso, alguns diabéticos tipo 1 são incapazes de produzir glucagon, e consequentemente não conseguem estimular a produção de glicose pelo fígado. Dessa forma, os diabéticos tipo 1 correm maior risco de episódios hipoglicêmicos durante o exercício. Portanto, é fundamental uma adequada sintonia entre os profissionais que cuidam destes usuários no sentido de orientar para a adequação das doses e dos horários de aplicação de insulina. É importante também que estes usuários monitorem atentamente a glicemia antes, durante e após o exercício.

Á primeira vista pode parecer contraditório que durante o exercício, quando a necessidade de glicose pelo músculo aumenta, haja queda na concentração plasmática de insulina. Entretanto, durante o exercício, algumas alterações celulares ocorrem no sentido de favorecer a captação de glicose pelo tecido muscular esquelético. No exercício ocorre um aumento na quantidade de cálcio no citoplasma da célula muscular. Isso leva a um melhor transporte de glicose do sangue para a célula muscular, pois para ser captada pelo tecido muscular esquelético a glicose precisa ser transportada através da membrana da célula muscular por uma proteína transportadora de glicose (GLUT4). Esta, por sua vez, fica mais disponível na membrana celular durante o exercício.

É importante ressaltar que este efeito pode durar de cerca de 4 até 20-24 horas após uma sessão aguda de exercício, principalmente após atividades de natureza predominantemente aeróbica (caminhada, corrida, ciclismo, natação, etc.). Isso faz com que alguns cuidados sejam tomados pelo diabético após se exercitar, no sentido de se preocupar com a ingestão adequada de carboidratos para evitar episódios de hipoglicemia. Outro aspecto importante é que o diabético não deve se exercitar em horários noturnos mais avançados, no sentido de evitar quedas significativas na glicemia, que já são mais comuns no horário noturno.

Outra alteração celular durante o exercício que pode facilitar a captação de glicose pelo músculo esquelético é o aumento da produção de óxido nítrico (NO) nas células musculares, que, assim como o cálcio citoplasmático aumentado, favorece o deslocamento das proteínas transportadoras de glicose para a membrana destas células, facilitando assim o transporte de glicose, apesar da inibição pancreática de secreção de insulina. Ainda em relação à melhora do transporte da glicose para a célula muscular com a prática de exercícios físicos, já está demonstrado que indivíduos treinados com atividades aeróbicas, sejam diabéticos ou não, aumentam a quantidade desta proteína transportadora de glicose nas células do músculo esquelético (WELTMAN; et al., 2009).

Outro mecanismo importante através do qual o exercício pode agir, aumentando a captação de glicose do sangue, é o aumento da sensibilidade periférica a insulina. Isso é particularmente importante quando se trata do diabético tipo 2, que apresenta grande resistência periférica a insulina. No exercício ocorrem alterações intracelulares no músculo que melhoram a capacidade da insulina, ao se ligar ao seu receptor na célula, de promover as alterações celulares necessárias (aumento da atividade de algumas enzimas, transporte e fosforilação de algumas proteínas, etc.) para que a glicose seja captada e utilizada por esta célula.

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Não podemos deixar de chamar atenção, que, para além desses efeitos considerados diretos da prática de atividades físicas no controle do diabetes, existem outros muito importantes considerados indiretos tais como o emagrecimento e a melhora na capacidade cardiorrespiratória (condicionamento aeróbico). No que diz respeito ao emagrecimento, é sabido que a obesidade está ligada ao desenvolvimento de uma série de outras doenças, como a hipertensão, as doenças cardíacas-coronorianas, dentre outras. Portanto, a prática regular de atividades físicas pode contribuir de maneira significativa, junto, é claro, a alterações nos hábitos alimentares, para a redução da gordura corporal, o que em diabéticos, principalmente no caso do tipo 2, está intrinsecamente relacionado à diminuição da sensibilidade periférica a insulina, a alterações patológicas no endotélio vascular, a aumento da pressão arterial e a menor capacidade de utilização de gorduras pelos músculos esqueléticos.

Na obesidade, o tecido adiposo secreta citocinas pró-inflamatórias que agem inibindo a sinalização da insulina em seu receptor e também diminuindo a quantidade de proteínas transportadoras de glicose (GLUT4) nos músculos esqueléticos. Portanto, devemos considerar que o exercício físico e a redução da gordura corporal devem ser intervenções primárias para tratar a resistência a insulina e o diabetes tipo 2.

Com relação a melhoria da capacidade aeróbica (condicionamento cardiorrespiratório), a melhora geral da saúde cardiovascular, obtida com a realização regular e adequada de um programa de exercícios físicos, contribui para o aumento da qualidade de vida e da capacidade funcional do diabético, além de prevenir e/ou atenuar o aparecimento tardio de problemas decorrentes do diabetes (COELHO; RIBEIRO SOARES, 2008). Foi também recentemente demonstrado que em adolescentes com diabetes tipo 1 a hemoglobina glicosilada, importante marcador para o controle glicêmico, é mais bem controlada nos adolescentes diabéticos com melhor capacidade aeróbica.

Recomendações para a prescrição dos exercícios

Em primeiro lugar é necessário enfatizar que para qualquer indivíduo todo programa de atividades físicas deve ser prescrito de acordo com os princípios do treinamento físico, segundo os quais a intensidade, a frequência, a duração e o tipo do exercício devem adequar-se individualmente aos praticantes do exercício. Portanto, a prescrição de exercícios para pessoas com diabetes ou para a prevenção da doença deve seguir as recomendações a seguir:

Tipo de exercício:

O programa de atividades físicas para os diabéticos deve priorizar as atividades aeróbicas (caminhada, corrida, ciclismo, natação, etc.) que evolvam grandes grupos musculares, além de ser escolhido de acordo com a preferência do praticante, no intuito de tentar garantir-lhes uma mais definitiva adesão. Entretanto, como a prevalência de diabetes tipo 2 aumenta com a idade avançada (embora venha aumentando significativamente também na população jovem), e existe também um declínio associado

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a idade na massa muscular, os exercícios destinados a aumentar e/ou atenuar a perda de massa muscular (exercícios de força = predominância anaeróbica) podem revelar-se benéficos nessa população. Cabe salientar que em diabéticos tipo 1 os exercícios de força podem aumentar o risco de episódios hipoglicêmicos quando comparados aos exercícios aeróbicos, pois provocam grande captação de glicose em curto período de tempo pelos músculos esqueléticos (SOUSA, 2010). Portanto, nesta população, os exercícios de força podem ser realizados, desde que haja um controle atento da glicemia antes, durante e após a sessão de exercícios (ACSM, 2004; Le MURA; DUVILLARD, 2005).

Frequência:

O programa de exercícios aeróbicos deve ser realizado preferencialmente todos os dias da semana. Entretanto, frequências de treinamento aeróbico que variam entre 3 e 5 dias por semana têm sido eficientes em melhorar as respostas glicêmicas, principalmente em diabéticos tipo 2. Caso o programa de treinamento vá combinar exercícios aeróbicos com exercícios de força, é interessante que seja alternado o treinamento aeróbico (3-4 vezes/semana) com o treinamento de força (2-3 vezes na semana).

Intensidade:

Conforme os programas de exercícios aeróbicos para melhoria do condicionamento cardiovascular e/ou para prevenção ou tratamento da hipertensão arterial, a intensidade dos exercícios para diabéticos deve variar entre 40 e 70% do VO2 R (consumo de oxigênio de reserva). Estas intensidades equivalem a uma frequência cardíaca de treino (Fc treino) na qual será usada 50 a 85% da frequência cardíaca de reserva (FC reserva) e aplicada na equação proposta por Karvonen para cálculo da faixa alvo de frequência cardíaca para o treinamento:

Fc treino = FC reserva x % + FC repouso

A FC reserva é calculada a partir da diferença entre a frequência cardíaca máxima (FC máx) e a frequência cardíaca de repouso (FC repouso). A frequência cardíaca máxima (FC máx) deve ser obtida preferencialmente em um teste máximo de esforço. Quando isso não é possível, pode-se utilizar a seguinte equação: Fcmáx= 220 – idade. Já a frequência cardíaca de repouso deve ser medida após cerca de 5 minutos de repouso na posição deitada (ACSM, 2004).

Como exemplo, uma pessoa de 45 anos cuja FC máx é de 175 bpm (batimentos por minuto) e cuja FC de repouso é de 70 bpm terá a seguinte faixa de Fc de treino:

Fc reserva = 175 – 70 (Fc máx – Fc repouso) = 105 bpm

Fc treino = 50% a 80% da Fc reserva aplicada à equação de Karvonen

= 50% x 105 + 70 = 53 + 70 = 123 bpm a

= 85% x 105 + 70 = 89 +70 = 159 bpm

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Portanto, esta pessoa deverá se exercitar numa faixa de frequência cardíaca entre 123 e 159 bpm, que corresponde a sua faixa ideal de FC de treino.

Com relação a intensidade dos programas de exercícios de força (mais recomendados no diabetes tipo 2 do que no tipo 1), estes devem ter intensidades moderadas, o que equivale a intensidades entre 50 a 70% de 1 RM ou de uma repetição máxima, e que equivale à quantidade de peso que pode ser deslocada uma única vez. Como a intensidade do exercício de força se dá pela combinação do peso utilizado com o número de repetições e séries de exercícios realizados, bem como com a duração dos intervalos de tempo entre as séries, estas variáves devem também ser adequadas: devem-se prescrever exercícios com duas a três séries de 8 a 12 repetições do exercício por série. Não há evidências de tempo exato das pausas entre as séries para a população de diabéticos, mas estas devem durar o suficiente para que o indivíduo tenha se recuperado adequadamente da última série de repetições. (HAYES; KRISKA, 2008).

Mais uma vez, importante sugerir a monitoração adequada da glicemia antes, durante e após as sessões de exercícios, quer sejam, aeróbicos, quer sejam de força.

Duração:

A duração das sessões de exercícios aeróbicos deve ser de pelo menos 30 minutos por dia, tentando progressivamente chegar aos 60 minutos diários de exercícios contínuos.

A duração do treinamento de força é determnada pelo tempo de duração do período de repouso entre as séries e o número de exercícios realizados por sessão de treinamento.

Outras considerações:

A prescrição dos exercícios deve considerar outros problemas associados com a doença: neuropatias (podem apresentar dor, déficit de equilíbrio, sensibilidade diminuída), nefropatias (podem apresentar respostas alteradas da pressão arterial) e retinopatias. É também orientação específica para o diabético trazer consigo uma quantidade facilmente disponível de carboidratos, para o caso de uma queda glicêmica sanguínea durante o exercício. Em casos identificados de hipoglicemia, é necessária a interrupção imediata do exercício (COLBERG, 2003).

Outros aspectos a considerar:

• Para trazer benefícios ao controle do diabetes, o exercício deve fazer parte de um programa duradouro de mudança de hábitos de vida.

• Para que o programa de exercícios seja duradouro, é importante que sejam selecionados exercícios que levem em consideração os desejos e a disponibilidade dos usuários.

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• É importante que o programa de exercícios não seja idealizado pelo próprio usuário. Deve ser prescrito e acompanhado por profissionais da área de saúde preparados para este fim, como professores de educação física e fisioterapeutas.

Considerações finais

Além dos fatores já considerados no texto relacionados à hipertensão arterial e diabetes, é importante salientar que o exercício também tem sido utilizado como forma de intervenção não farmacológica primária em vários outros problemas. Dentre os benefícios gerados pela prática regular de exercícios físicos, consideram-se ainda os seguintes: (CAROMANO, 2006; COLBERG, 2003; MACEDO, 2003; TOSCANO, 2004).

• Diminuição nos níveis de ansiedade e depressão, influenciando na sensação de bem-estar, principalmente em pessoas com história pregressa dessa sintomatologia.

• Aumento da disposição física e mental.

• Diminuição da necessidade de medicamentos.

• Socialização.

• Pessoas moderadamente ativas têm menos risco de serem acometidas por disfunções mentais do que pessoas sedentárias, demonstrando que a participação em programas de exercícios físicos acarreta benefícios, também, para funções cognitivas.

• A execução de um programa de exercícios deve ser indicada para indivíduos que estejam em recuperação do abuso de álcool, uma vez que, além de induzir uma melhora generalizada do funcionamento do organismo, tal programa induz também a uma melhora das funções corporais diretamente prejudicadas pelo uso crônico de álcool.

• Melhora a capacidade respiratória e reduz a dispneia associada à asma.

• Auxilia a melhora da qualidade de vida de praticantes com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

• Contribui em muito para a prevenção e o tratamento de patologias associadas ao tecido ósseo (como a osteoporose).

• Reduz o peso corporal e minimiza os fatores de risco associados e também previne a obesidade no indivíduo magro.

• Contribui na prevenção de quedas.

• O exercício físico sistematizado pode acarretar diversos benefícios tanto na esfera física quanto mental do ser humano, proporcionando uma melhor qualidade de vida.

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