M O D E L B A . S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D

B E R I T A A C A R A

P E N E L I T I A N S A M P E L P E R B A I K A N K E D U A

D U K U N G A N P E M I L I H P E R B A I K A N P E R S E O R A N G A N C A L O N P E S E R T A

P E M I L U A N G G O T A DPD

P R O V I N S I B E N G K U L U

Nomor : e9<^/'P'-'OFi-e>^X O/Pnou/uvt/ffiJuS

Pada hari ini minggu tanggal dua puluh sembilan bulan Juli tahun dua ribu delapan belas bertempat

di Kantor K P U Provinsi Bengkulu telah melakukan pengambilan sampel dukungan hasil perbaikan

sebagai dasar pelaksanaan verifikasi faktual perbaikan dengan menempuh cara :

1. Menentukan jumlah dan sebaran sampel sebanyak 10% (sepuluh persen) dari jimilah dukungan

pemilih perbaikan yang diserahkan dan dinyatakan memenuhi syarat administrasi untuk setiap

kabupaten/kota.

2. Menentukan cuplikan sampel awal dan sejumlah sampel berikutnya sebanyak jumlah sampel

di setiap kabupaten/kota tersebut pada angka 2 sebagai dasar verifikasi faktual perbaikan oleh

K P U / K I P Kabupaten/Kota.

3. Menentukan jumlah dukungan perbaikan yang dinyatakan memenuhi syarat untuk dilakukan

verifikasi faktual dengan metode sensus bagi kabupaten/kota dengan jumlah pendukung paling

banyak 10 (sepuluh) orang pendukung.

Hasil penentuan sampel, jumlah dukungan yang dilakukan verifikasi faktual dengan metode sensus

dan sebaran sampel/dukungan untuk calon peserta Pemilihan Umum Anggota D P D di setiap

kabupaten/kota sebagaimana tercantu dalam Lampiran Berita Acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani

oleh Ketua dan Anggota K P U Provinsi Provinsi Bengkulu dan disampaikan kepada :

1. Calon Peserta Pemilihan Umum Anggota D P D sebanyak 1 (satu) rangkap;

2. Bawaslu Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap;

3. K P U sebanyak 1 (satu) rangkap; dan

4. Arsip K P U Provinsi /KIP Aceh sebanyak 1 (satu) rangkap.

K P U Provinsi Bengkulu

N O N A M A

1. I R W A N S A P U T R A

2. E K O S U G I A N T O

3. S m B A R O R O H

4. D A R L I N S Y A H

5. E M E X V E R Z O N I

J A B A T A N T A N D A T A N G A N

A N G G O T ^ ' ^ ^

A N G G O T A

LAMPIRAN 1 MODEL BA. SAMPEL.HP.KPU.PROV-DPD

PENENTUAN SAMPEL/PENDUKUNG PERBAIKAN KEDUA

DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN CALON P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD

PROVINSI B E N G K U L U

Nama Calon Peserta Pemilu Anggota D P D : H . E L F I H A M I D Y M A R A H S U D I N

NO KABUPATEN/KOTA J M L DUKUNGAN PERBAIKAN

J M L SAMPEL/ PENDUKUNG

I B E N G K U L U S E L A T A N 410 41

2 K O T A B E N G K U L U 237 24

Jumlah 647 65

Bengkulu, 29 Juli 2018

K P U Provinsi Bengkulu

NO NAMA J A B A T A N T A N D A T A N G A N

1. I R W A N S A P U T R A

2. E K O S U G I A N T O

3. S I T I B A R O R O H

4. D A R L I N S Y A H

5. E M E X V E R Z O N I

Keterangan :

1. Kolom 3 ditulis jumlah dukungan perbaikan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/ kota yang bersangkutan.

2. Kolom 4 ditulis jumlah sampel/pendukung di kabupaten/kota yang bersangkutan.

L A M P I R A N 2 M O D E L B A . S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D

J U M L A H S A M P E L / P E N D U K U N G D A N N A M A S A M P E L / P E N D U K U N G P E R B A I K A N K E D U A D U K U N G A N P E M I L I H P E R S E O R A N G A N C A L O N P E S E R T A P E M I L U A N G G O T A D P D

P R O V I N S I B E N G K U L U

K A B U P A T E N / K O T A B E N G K U L U S E L A T A N

Nama Calon Peserta Pemilu Anggota D P D : H . ELH H A M I D Y M A R A H S U D I N

J M L D U K U N G A N P E R B A I K A N

J M L S A M P E L

S A M P E L J M L

D U K U N G A N P E R B A I K A N

J M L S A M P E L NO. N A M A S A M P E L N I K

T G I 7 B L N 7 T H N L A H I R

S T A T U S P E R K A W I N A N

JE.NIN K E L A M I N

( L / P ) P E K E R J A A N A L A . M A T L E N G K A P

410 41

1 1.11.1 MURNl 1701015205860002 12 .April 1986 P Lainnya B A T U A M P A R

410 41

2 Y A T I HARTT 1701015007650001 10 .luni 1965 P Lainnya P A L A K S I R I N G

410 41

W I B l S A P U T R A 1701010801940001 08 1994 L Lainnya K E B A N A G U N G 1

410 41

4 L I L H A M A B A D l 1701012506800001 25Mc;i 1980 L Lainnya D E S A S U K A N A N T I

410 41

5 Y U M P U T R I A N A 1701015512880001 15 .November 1988 P Lainnya D E S A TA.NJUNG B B S A R

410 41

6 T R I S M I 1701016508670001 25 Juli 1967 P Lainnya DESA NANTI A G U N G 410 41

7 R I P T I N T O U A D I 1701012308760001 23 Juli 1976 L Lainnya D E S A K A R A N G A G U N G

410 41

8 S U m A R T I 1701015506720002 15 Mel 1972 P Lainnya L U B U K R E S A M

410 41

9 JUT. IARTI 1701026707730002 27 Jiini 1973 P Lainnya DESA K O T A A G U N G

410 41

10 A N D R I S E T I A W A N 1701020707860001 07Jiini 1986 L Lainnya M L ' A R A D A N A U

410 41

I I D I D I 1701022406760001 24 Mei 1976 L Lainnya D E S A D U R I A N S E G I N I M

410 41

12 NIRMA 1701025801700001 18 1970 P Lainnya DUSUN B A K U

13 I L I Y A N M A R T I N I 1701035909700001 19 Agustus 1970 P Lainnya J L . PAD.ANG L E B A R

14 M A H I R I N 1701031604740001 16Marel 1974 L Lainnya J L . P A D A N G L E B A R

15 A L P I A N T O 1701032807760001 28 Juni 1976 L Lainnya P A D A N G L E B A R

16 C H A N D R A P E R M A N A 1701110903870001 09Fehruaii 1987 L Lainnya J L . K O L O N E L B E R L I A N

17 R O S M A D I A N I 1701055211690003 12 Oklober 1969 P Lainnya J L . P A G A R D E W A

18 USINA 1701066008500001 20 Juli 1950 P Lainnya D E S A AIR K E M A N G

19 Z A I T A N E N G S I 1701064108750001 01 Juli 1975 P Lainnya A I R K E M A N G

20 E F A N A P R I A N T O 1701061504950001 15 Maret 1995 L Lainnya D E S A A I R K E M A N G

21 A S R U N 1701060309620001 03 Agustus 1962 L Lainnya D E S A A I R K E M A N G

22 E L T A Y E N ! P U S P I T A 1701066807920001 28Juni1992 P Lainnya D E S A A I R K E M A N G

23 I N D R A J A Y A 1701060107780191 01 Juni1978 L Lainnya J L . T A L A N G P A D A N G

24 S U K A R D I 1701061708580001 17 Juli 1958 L Lainnya D E S A T A l . A N G P A D A N G

25 E R L I A N K A I R I l . 1701061607670002 16 Juni 1967 L Lainnya D E S A T A L A N G P A D A N G

26 D A S M A 1701064107620096 01 Juni 1962 P Lainnya B A N D U N G A Y U

27 A P E N S A P U T R A 1701061501910001 15 1991 L J^ainnya B A N D U N G A Y U

28 NANDA P U S P I T A S A R I 1701066609940001 26 Agustus 1995 P Lainnya B A N D U N G A Y U

29 Y A M I N 1701061005630003 10 April 1963 L Lainnya P A G A R G A D I N G

30 Y U S E R I Z A L 1701060712740001 07 November 1974 L Lainnya P A G A R G A D I N G

31 Y U K M A N 1701062504760001 25 Maret 1976 L Lainnya P A G A R G A D I N G

32 J A I L A N l 1701060307800004 03 Juni 1980 L Lainnya CINTO MANDT

33 T A R M L N 1701060807740001 08 Juni 1974 L Lainnya D E S A T A N J U N G A U R I I

34 A S R A N 1701062904620002 29 Marel 1962 L Lainnya D E S A T A N J U N G A U R 11

35 R A H I M A H 1701085005540001 10 April 1954 P Lainnya D E S A S U K A N E G E R I

36 M U K S I N 1701080706780001 07 Mei 1978 I . Lainnya D E S A S U K A N E G E R I

37 S U A N T A R A 1701082606770001 26 Mei 1977 L Lainnya D E S A S U K A R A M I

38 T i n 1701084107790021 01 Juni 1979 P Lainnya D E S A S U K A M A J U

39 Y O G A T A N D A P U T R A 1701082308950001 23 Juli 1995 L Lainnya D E S A S U K A M A J U

40 M A N A L 1701081708740001 17 Juli 1974 L Lainnya D E S A S U K A B A N D U N G

41 G A P A R 1701090711420001 07 Oklober 1942 L Lainnya D E S A A I R T E N A M

N O N A M A

1. I R W A N S A P U T R A

2. E K O S U G I A N T O

3. S I T I B A R O R O H

4. D A R L I N S Y A H

5. E M E X V E R Z O N I

Bengkulu, 29 Ju l i 2018

K P U Provinsi Bengkulu

J A B A T A N

K E T U A

A N G G O T A

A N G G O T A

A N G G O T A

A N G G O T A

T A N D A T A N G A N

Keterangan :

1. Kolom 1 ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkulan.

2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.

'̂ bemTgkuUn pendukung yang tersampel beserta identitas lain berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang

4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.

L A M P I R A N 2 M O D E L B A . S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D

J U M L . \ H S A M P E L / P E N D U K U N G D A N N A M A S A M P E L / P E N D U K U N G P E R B A I K A N K E D U A D U K U N G A N P E M I L I H P E R S E O R A N G A N C A L O N P E S E R T A P E M I L U A N G G O T A D P D

P R O V I N S I B E N G K U L U

K A B U P A T E N / K O T A K O T A B E N G K U L U

Nama Calon Peserta Pemilu Anggota D P D : H . E L F I H A M I D Y M A R A H S U D I N

J M L U U K U N L r A N P E R B A I K A N

S A M P E L J M L

U U K U N L r A N P E R B A I K A N

J M L S A M P E L NO N A M A S A M P E L N I K

T G L / B L N / T H N L A H I R

S T A T U S P E R K A W I N A N

J E N I S K E L A M I N

( L / P ) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P

1 I N T A N DHSTRINA 1771024312950005 03 November 1995 P Lainnya J L . M F R A P l UJUNG

2 I M R I P O L C A N I A G O 1771020811640001 08 Oklober 1984 L Lainnya J L . P. N A T A D I R J A

3 S Y A H R U I R A M A D H A N 1771022701630001 27 1963 L Lainnya J L . M A H A K A M III

4 D W I A P R I Y A N T I M A N U R U N G 1771024204900004 02 Marcl 1990 P Lainnya J L . B A K T I

H U S A D A B L O K C 3

5 SUCT A Y U PURNAMA 1771026609960005 26 .Agustus 1996 P Lainnya J L . Z A R T H N NO 08

237 24

6 M E N T A R I G I T A PUSPITA 1771024208930005 02 Juli 1993 P Lainnya J I . . G E L A T I K 15 NO 207 237 24

7 S Y A F R I E L W I N D R A M A R U N D U R I 1771021707720001 17 Juni 1972 L Lainnya J L . G E L A T I K X I

8 LENT M A R S I T A 1771024101780012 01 Februari 1978 P Lainnya J L . G E L A T I K X I D NO 292

9 N t r i T Y SEP ' ITYANI 1771025709870002 17 Agustus 1987 P Lainnya J L . R A N G K O N G

10 S I T I A Z I Z A H 1771036508960002 25 Juli 1996 P Lainnya J L . L E T K O L S.ANTOSO NO 45

11 S A F R A N E F E E N D I 1771030306660001 03 Mei 1966 L Lainnya J L . A R R A W N 0 . 5 1

12 M A R H A N I 1771045412750004 14 November 1975 P Lainnya J L . B H A K T I

D H A R M A W A M T A

13 H A F I Z H D A N I F A U Z A N 1771062706940002 27 Mei 1994 1. Lainnya J L . DEMPO 4

14 R A T N O H A D I 1771023103650001 31 Februari 1965 L Lainnya J L . M U S I U M

15 R O M E O S A T R I A L O V A 1771062408720002 24 Juli 1972 I . Lainnya J L S E R U N l 1

16 ASNA 1771065308470001 13 Juli 1947 P Lainnya J L . M E R A W A N 10

17 A D E K S N 1771061708630003 17 Juli 1963 L Lainnya J L . M E R A W A N 10

18 I M A S N A D T A 1771066011990001 20Oktober 1999 P Lainnya J L . M E R A W A N 10

19 S A R I Y A N P I 1771060606760007 06 Mei 1976 L Lainnya J L . M E R A W A N 9

20 Y A N D A S A P T A H A D I 1771031407880001 14 Juni 1988 L Lairuiya J L . M E R A W A N U J U N G

21 E P A N E F R I A D I 1771060507830004 05 Juni 1983 1, Lainnya J L . M E R A W A N

22 S U H A R D I 1771060505700002 05 April 1970 L Lainnya J L . M E R A W A N

23 A S M A N I 1771074907860001 09 Juni 1986 P Lainnya J L . P U T R I G A D I N G C E M P A K A X I

24 M I N A R T O 1771072104530001 21 Maret 1953 1. Lainnya J L . S U K A R N O H A T P A

Bengkulu, 29 Ju l i 2018

K P U Provinsi Bengkulu

NO N A M A

1. I R W A N S A P U T R A

2. E K O S U G I A N T O

3. S I T I B A R O R O H

4. D A R L I N S Y A H

5. E M E X V E R Z O N I

J A B A T A N

K E T U A

A N G G O T A

A N G G O T A

A N G G O T A

A N G G O T A

T A N D A T A N G A N

7.

Keterangan :

1. Kolom 1 ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kahupaten/kota yang hersangkutan.

2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kahupaten/kota yang hersangkutan.

3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampel heserta identitas lain berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kahupaten/kota yang hersangkutan

4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kahupaten/kota.