Upload
lymien
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PERATURAN WALIKOTA CILEGON
NOMOR 29 TAHUN 2012
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA CILEGON,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pemungutan retribusi
pelayanan kesehatan sesuai Peraturan Daerah
Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan perlu adanya pengaturan guna keterpaduan
sistem dalam pelaksanaannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Walikota Cilegon tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan
Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang ...
BERITA DAERAH KOTA CILEGON
TAHUN : 2012 NOMOR : 29
- 2 -
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004, Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
10. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
11. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004, Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
12. Undang …
- 3 -
12. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No 4400);
13. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
14. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
15. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
16. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
17. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 4 Tahun 2008
Tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan
Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2008
Nomor 4);
18. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 6 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah KOta Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon
Tahun 2008 Nomor 6);
19. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran
Daerah Kota Cilegon Tahun 2011 Nomor 15);
Memperhatikan …
- 4 -
Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006, dan diubah kembali dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah;
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999
tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah,
Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-lain;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
416/MENKES/Per/II/2011 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 903/MENKES/Per/V/2011 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Bagian Kesatu
Pengertian
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Cilegon.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan perangkat
daerah sebagai unsur penyelengara Pemerintahan
Daerah.
3. Walikota adalah Walikota Cilegon.
4. Dinas adalah Dinas yang membidangi pengelolaan
retribusi pelayanan kesehatan.
5. Kepala ...
- 5 -
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas yang membidangi
pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan.
6. Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah identitas
yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti sah atas hak untuk
memperoleh pelayanan kesehatan (JAMKESMAS,
JAMKESDA dan ASKES) sesuai ketentuan yang berlaku.
7. Pasien Umum adalah masyarakat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan, berdomisili di Kota Cilegon yang
memiliki Kartu Keluarga (KK) atau Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan masyarakat yang berdomisili di luar
Kota Cilegon.
8. PT. ASKES (Persero) adalah perusahaan yang
menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi
pegawai negeri sipil, pejabat negara, penerima pensiun,
veteran, perintis kemerdekaan, beserta anggota
keluarganya, serta dokter dan bidan Pegawai Tidak Tetap
(PTT).
9. ASKES Sosial adalah asuransi kesehatan yang diberikan
kepada pegawai negeri sipil, calon pegawai negeri sipil,
pejabat negara, penerima pensiun, veteran, perintis
kemerdekaan, beserta anggota keluarganya, serta dokter
dan bidan Pegawai Tidak Tetap.
10. JAMKESMAS adalah jaminan kesehatan bagi masyarakat
miskin sesuai data dari Badan Pusat Statistik.
11. JAMKESDA adalah jaminan kesehatan daerah yang
diberikan bagi masyarakat miskin sesuai data dari Badan
Pusat Statistik diluar kuota JAMKESMAS.
12. Pemberi Pelayanan Kesehatan, yang selanjutnya
disingkat PPK adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta
PT. ASKES (Persero) dan anggota keluarganya.
13. Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, yang
selanjutnya disebut PPK Tingkat Pertama adalah praktik
perorangan dokter/dokter gigi dan fasilitas pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
tingkat pertama, yaitu Dokter Keluarga, Klinik,
Balkesmas, Puskesmas, dan Jejaring Puskesmas meliputi
Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pos
Kesehatan Desa (Poskesdes), dan Pondok Bersalin Desa
(Polindes).
14. Pusat ...
- 6 -
14. Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas
kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu
wilayah kerja.
15. Puskesmas perawatan adalah, puskesmas yang diberi
tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong
penderita gawat darurat baik berupa tindakan operatif
terbatas maupun rawat inap sementara.
16. Tarif adalah harga pelayanan kesehatan bagi peserta
dan/atau anggota keluarganya yang dibayarkan oleh
PT. ASKES (Persero) kepada pemberi pelayanan
kesehatan.
17. Premi Asuransi adalah pembayaran dari tertanggung
kepada penanggung sebagai imbalan jasa atas
pengalihan resiko para penanggung.
18. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan
kesehatan kepada PPK tingkat pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar pada PPK tingkat pertama
(per jiwa per bulan).
19. Perjanjian Kerjasama (PKS) adalah Dokumen Perjanjian
yang ditandatangani bersama antara Tim Pengelola
Jamkesda Kabupaten/Kota dengan penanggungjawab
institusi fasilitas kesehatan swasta yang mengatur hak
dan kewajiban para pihak dalam Jaminan Persalian.
20. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut retribusi
adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan
dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
21. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menurut peraturan perundang-undangan retribusi
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi,
termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
22. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan dan kemudahan
yang diberikan kepada seseorang dalam rangka
observasi, diagnosa, pengobatan atau pelayanan
kesehatan lainnya.
23. Pemeriksaan ...
- 7 -
23. Pemeriksaan pengobatan pagi adalah pasien yang
dilayani pada jam kerja UPTD Puskesmas serta
jaringannya dan UPTD P2KP.
24. Pemeriksaan pengobatan sore adalah pasien yang
dilayani diluar jam kerja UPTD Puskesmas serta
jaringannya dan UPTD P2KP.
25. Pemeriksaan emergency/UGD adalah pasien yang
dilayani dengan kasus kegawatdaruratan.
Bagian Kedua
Maksud dan Tujuan
Pasal 2
(1) Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Cilegon
Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan dimaksudkan sebagai acuan bagi SKPD
Dinas Kesehatan Kota Cilegon dalam pelaksanaan
pemungutan retribusi pelayanan kesehatan.
(2) Pedoman pelaksanaan pemungutan retribusi
pelayanan kesehatan bertujuan agar retribusi yang
dipungut dilaksanakan secara tertib berdasarkan
azaz-azas pemungutan.
Bagian Ketiga
Azas Pemungutan Retribusi
Pasal 3
Retribusi pelayanan kesehatan dipungut berdasarkan
azas keadilan, ketertiban, efektif, efisien, ekonomis,
transparan, ketaatan dan bertanggungjawab sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan
memperhatikan kepatutan dan manfaat untuk masyarakat.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 4
Peraturan Walikota ini mengatur mengenai Tata cara
pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan.
Pasal ...
- 8 -
Pasal 5
(1) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan dilakukan
oleh UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP.
(2) Retribusi pelayanan kesehatan dipungut sesuai
dengan tarif yang berlaku.
(3) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
dengan memberikan bukti pembayaran yang sah
berupa karcis atau kuitansi rincian biaya kepada
wajib retribusi (pasien).
BAB III
TATACARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Karcis dan Kuitansi Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan
Pasal 6
(1) UPTD Pusksesmas dan UPTD P2KP mengajukan
permohonan karcis dan kuitansi rincian biaya kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon melalui kepala
Sub Bagian Umum dan Kepegawaian.
(2) Kepala Dinas Kesehatan memberikan persetujuan atas
permohonan dimaksud dan menyerahkan karcis,
kuitansi rincian biaya kepada UPTD Puskesmas dan
UPTD P2KP melalui Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepegawaian yang dibuktikan dengan Berita Acara
Serah Terima.
(3) UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP harus menyimpan
buku karcis yang telah terpakai (bonggol karcis) dan
buku kuitansi rincian biaya lembar kedua sebagai
bukti pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan
kesehatan yang sah.
(4) Alur pelaksanaan retribusi pelayanan kesehatan
tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.
Bagian ...
- 9 -
Bagian Kedua
Pemeriksaan Pengobatan
Pasal 7
(1) Pemeriksaan pengobatan dipungut dengan
menggunakan karcis.
(2) Karcis yang digunakan memiliki nilai nominal dan
warna yang berbeda disesuaikan dengan jenis
pemeriksaan.
NO WARNA KARCIS
NOMINAL KARCIS
JENIS PEMERIKSAAN
1. Putih Rp. 3.000,- Pemeriksaan pengobatan pagi
2. Kuning Rp. 6.000,- Pemeriksaan pengobatan sore
3. Merah muda Rp. 10.000,- Pemeriksaan emergenci/UGD
(3) Bentuk karcis sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
(4) Karcis yang diserahkan kepada pasien sebagai tanda
bukti pembayaran retribusi, telah diperporasi oleh
Dinas yang membidangi pendapatan.
Bagian Ketiga
Pelayanan dan Tindakan Medis
Pasal 8
(1) Pelayanan dan tindakan medis akan diberikan setelah
pasien membayar retribusi yang dibuktikan dengan
kuitansi rincian biaya.
(2) Kuitansi rincian biaya diisi sesuai dengan pelayanan
dan tindakan medis yang diterima oleh pasien.
(3) Bentuk kuitansi rincian biaya tercantum dalam
Lampiran Peraturan yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Bagian ...
- 10 -
Bagian Keempat
Pasien Umum
Pasal 9
(1) Tahapan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan bagi
pasien umum yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas dan jaringannya serta UPTD P2KP
adalah sebagai berikut :
a. Petugas loket menerima pembayaran biaya satu kali
pelayanan kesehatan dari pasien yang akan berobat.
b. Petugas loket memberikan karcis sebagai tanda bukti
pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan kepada
pasien yang akan berobat.
c. Petugas loket membuat dan memberikan bukti rincian
biaya kepada pasien apabila pasien menerima
tindakan medis.
d. Petugas loket menerima pembayaran dari pasien sesuai
dengan jumlah yang tertera pada bukti rincian biaya.
e. Petugas loket menyerahkan uang beserta rekapitulasi
bukti pembayaran pada Bendahara Penerimaan
Puskesmas.
f. Bendahara Penerimaan Puskesmas membuat Surat
Tanda Setoran (STS) sesuai dengan jenis dan jumlah
penerimaan.
g. Bendahara Penerimaan Pusksesmas menyerahkan
uang dan STS kepada Bendahara Penerimaan SKPD.
h. Bendahara Penerimaan Dinas menyerahkan kuitansi
kepada Bendahara Penerimaan Puskesmas setelah
uang dan STS diterima dan diverifikasi.
i. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan uang
beserta STS yang sudah diotorisasi oleh Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada rekening
Kas Umum Daerah melalui bank yang ditunjuk oleh
pemerintah.
j. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang
telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti
penyetoran retribusi yang sah.
(2) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sesuai
dengan tarif yang tercantum dalam Peraturan Daerah
Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan.
Bagian ...
- 11 -
Bagian Kelima
ASKES SOSIAL
Pasal 10
(1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta ASKES
Sosial bersumber dari premi asuransi kesehatan
peserta ASKES Sosial di Kota Cilegon.
(2) Premi asuransi sebagaimana dimaksud ayat 1
merupakan premi asuransi kesehatan yang dibayarkan
kepada PT. ASKES (Persero).
(3) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang
ditarik dari dana ASKES Sosial tidak melalui
mekanisme klaim akan tetapi diperoleh dalam bentuk
dana kapitasi dari PT. ASKES (Persero) dengan tahapan
sebagai berikut :
a. PT. ASKES (Persero) membayarkan dana
kapitasi kepada Pemerintah Kota Cilegon melalui
Dinas Kesehatan setelah premi peserta
ASKES Sosial diterima dari Pemerintah
Kota Cilegon.
b. Apabila dana Kapitasi telah diterima, Bendahara
Penerimaan Dinas membuat STS sesuai dengan
besaran dana yang diterima.
c. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana
kapitasi ASKES Sosial beserta STS ke Kas Daerah
melalui Bank yang ditunjuk.
d. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang
telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti
penyetoran retribusi yang sah.
(4) Besaran dana kapitasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.
Bagian ...
- 12 -
Bagian Keenam
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)
Pasal 11
(1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
yang berada pada Dinas Kesehatan.
(2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang ditarik
dari dana JAMKESMAS diperoleh melalui mekanisme
klaim dengan tahapan sebagai berikut :
a. Kepala UPTD Puskesmas menyampaikan surat
permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan yang
dilampiri dengan laporan realisasi pelayanan
kesehatan beserta laporan pertanggungjawaban.
b. Dinas Kesehatan melalui bidang verifikasi dan klaim
melakukan verifikasi atas laporan dan klaim yang
telah direkapitulasi oleh bendahara Jamkesmas
Puskesmas.
c. Apabila hasil verifikasi dinyatakan benar, maka UPTD
Puskesmas melalui Bendahara Jamkesmas
Puskesmas menyampaikan Nota Dinas kepada Kepala
Dinas Kesehatan.
d. Penarikan dana Jamkesmas dilakukan oleh
Bendahara Jamkesmas Dinas setelah mendapat
persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan.
e. Bendahara Jamkesmas Pukesmas yang telah
menerima pencairan dana Jamkesmas dari Bendahara
Jamkesmas Dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf d, langsung menyetorkan ke Bendahara
Penerimaan UPTD Puskesmas.
f. Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas
menyerahkan dana Jamkesmas beserta Surat Tanda
Setoran (STS) ke Bendahara Penerimaan Dinas.
g. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana
Jamkesmas beserta STS ke Kas Daerah.
h. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang
telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti
penyetoran retribusi yang sah.
(3) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sesuai
dengan tarif yang tercantum dalam Peraturan Daerah
Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan.
Bagian ...
- 13 -
Bagian Ketujuh
JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA)
Pasal 12
(1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta
JAMKESDA bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kota Cilegon.
(2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang ditarik
dari dana JAMKESDA tidak melalui mekanisme klaim
akan tetapi diperoleh dalam bentuk dana kapitasi dari
Pihak Ketiga dengan tahapan sebagai berikut :
a. Pemerintah Kota Cilegon dengan Pihak Ketiga
membuat kesepakatan berupa Perjanjian Kerjasama
tentang premi asuransi untuk masyarakat miskin
diluar kuota JAMKESMAS.
b. Pemerintah Kota Cilegon membayar dana premi
kepada Pihak Ketiga sesuai dengan perjanjian.
c. Pihak Ketiga membayarkan dana Kapitasi setelah
dana premi diterima dari Pemerintah Kota Cilegon.
d. Apabila dana Kapitasi telah diterima, Bendahara
Penerimaan Dinas membuat Surat Tanda Setoran
sesuai dengan besaran dana yang diterima.
e. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana
kapitasi JAMKESDA beserta STS ke Kas Daerah.
f. Bendahara Penerimaan dinas menerima STS yang
telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti
penyetoran retribusi yang sah.
(3) Besaran dana kapitasi sesuai dengan perjanjian
kerjasama antara Pihak Ketiga dengan Pemerintah
Kota Cilegon.
BAB IV
TATA CARA PEMBAYARAN, PENYETORAN DAN TEMPAT PEMBAYARAN
Bagian Kesatu
Tata Cara Pembayaran
Pasal 13
Wajib retribusi diwajibkan membayar retribusi pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bagian ...
- 14 -
Bagian Kedua
Tata Cara Penyetoran Retribusi
Pasal 14
(1) Petugas loket menyerahkan uang dan bukti hasil
pemungutan retribusi pelayanan kesehatan kepada
Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas.
(2) Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas
menyerahkan uang beserta Surat Tanda Setoran (STS)
kepada Bendahara Penerimaan Dinas.
(3) Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan uang
beserta STS ke Kas Daerah.
(4) Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang
sudah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti
setoran yang sah.
Bagian Ketiga
Tempat Pembayaran
Pasal 15
Tempat pembayaran retribusi pelayanan kesehatan
dilakukan di loket yang disediakan UPTD Puskesmas dan
UPTD P2KP.
BAB V
EVALUASI DAN PELAPORAN
Pasal 16
UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP harus melakukan
evaluasi dan melaporkan hasil penerimaan retribusi
pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehatan
Kota Cilegon setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
BAB ...
- 15 -
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cilegon.
Ditetapkan di Cilegon
pada tanggal 26 Nopember 2012
WALIKOTA CILEGON,
ttd
Tb. IMAN ARIYADI
Diundangkan di Cilegon
pada tanggal 26 Nopember 2012
SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON,
ttd
ABDUL HAKIM LUBIS
BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2012 NOMOR 29
- 16 -
LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA CILEGON
NOMOR 29 TAHUN 2012
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
1. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN PAGI
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Nomor : …………..
PEMERIKSAAN PENGOBATAN PAGI
Berdasarkan Peraturan Daerah
Nomor 15 Tahun 2011
Rp. 3.000,-
Lembar Arsip
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Nomor : …………..
PEMERIKSAAN PENGOBATAN PAGI
Berdasarkan Peraturan Daerah
Nomor 15 Tahun 2011
Rp. 3.000,-
Lembar Pasien
2. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN SORE
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Nomor : …………..
PEMERIKSAAN PENGOBATAN SORE
Berdasarkan Peraturan Daerah
Nomor 15 Tahun 2011
Rp. 6.000,-
Lembar Arsip
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Nomor : …………..
PEMERIKSAAN PENGOBATAN SORE
Berdasarkan Peraturan Daerah
Nomor 15 Tahun 2011
Rp. 6.000,-
Lembar Pasien
3. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN EMERGENCY
PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN
Nomor : …………..
PEMERIKSAAN EMERGENCY/UGD
Berdasarkan Peraturan Daerah
Nomor 15 Tahun 2011
Rp. 10.000,-
Lembar Arsip
PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN
Nomor : …………..
PEMERIKSAAN EMERGENCY/UGD
Berdasarkan Peraturan Daerah
Nomor 15 Tahun 2011
Rp. 10.000,-
Lembar Pasien
4. CONTOH ...
- 17 -
4. CONTOH FORMAT BUKTI PEMBAYARAN TINDAKAN
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN Jl. Kapten Piere Tendean Km. 2 Cilegon
Telp/Fax : 0254-374762
Nomor : …………..
R I N C I A N B I A Y A
Nama Pasien : …………………………..
Umur : …………………………..
Nomor Kartu
: …………………………..
Kategori : …………………………..
Tindakan :
1. …………………………………... Rp. ………………….
2. …………………………………... Rp. ………………….
3. …………………………………... Rp. ………………….
4. …………………………………... Rp. ………………….
5. …………………………………... Rp. ………………….
TOTAL Rp. ………………….
1. Lembar Pasien
2. Lembar Arsip
Cilegon, 20..
(………………….)
5. CONTOH ...
- 18 -
5. CONTOH FORMAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
PEMERINTAH KOTA CILEGON
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : BP/……/……/Pel.kes/Dinkes/20..
a. Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerimaan Pembantu
Telah menerima uang
sebesar
Rp. …………………………………………..
(dengan huruf) : ……………………………………………….
.……………………………………………….
b. Dari : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
c. Sebagai pembayaran : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
KODE REKENING JUMLAH (Rp)
4 1 2 - 0 1 - 0 1
d. Tanggal diterima uang : ……………………………………………….
Mengetahui,
Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerimaan
Pembantu
…………………………….
Penyetor
…………………………
6. CONTOH ...
- 19 -
6. CONTOH FORMAT SURAT TANDA SETORAN (STS)
PEMERINTAH KOTA CILEGON
SURAT TANDA SETORAN
( STS )
STS Nomor: ………………………. Bank : ……………… No.Rek. : ………………
Harap diterima uang
sebesar : ………………………………………………..……
Dengan huruf
: ………………………………………………..……
………………………………………………..……
Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :
NO KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBJEK JUMLAH (Rp)
JUMLAH
Uang tersebut diterima pada tanggal :…………
……................................................……..
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna
Anggaran
…………………………….
Petugas Penerima Kas Daerah
Pejabat Bank
…………………………..
Bendahara Penerimaan/ Penyetor
…………………………….
7. ALUR …
- 20 -
7. ALUR PENDAPATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN:
a. Pasien Umum dan Pasien Jamkesmas:
Keterangan :
A. Wajib Retribusi :
1. Membayar biaya pemeriksaan;
2. Membayar biaya tindakan medis.
B. Petugas Loket :
1. Menyerahkan karcis dan kuitansi rincian biaya kepada wajib
retribusi dan Pengelola Jamkesmas;
2. Menyerahkan uang retribusi kepada Bendahara Penerimaan UPTD.
C. Pengelola Jamkesmas :
1. Merekap jumlah pemeriksaan dan tindakan medis;
2. Mengajukan klaim kepada Bendahara Jamkesmas;
3. Menyerahkan uang retribusi kepada Bendahara Penerimaan UPTD;
4. Evaluasi dan pelaporan.
D. Bendahara Jamkesmas :
1. Menerima bukti klaim yang sudah di otorisasi/disetujui;
2. Menyerahkan uang klaim kepada pengelola Jamkesmas;
3. Evaluasi dan pelaporan.
E. Bendahara ...
Wajib
Retribusi
Petugas
Loket
Bendahara
Penerimaan UPTD
Pengelola
Jamkesmas
Bendahara
Penerimaan SKPD
Bank
Bendahara
Jamkesmas
- 21 -
E. Bendahara Penerimaan UPTD :
1. Merekap dan mencatat penerimaan ke dalam buku register
2. Membuat Surat Tanda Setoran (STS)
3. Menyerahkan uang beserta STS kepada Bendahara Penerimaan
SKPD
4. Evaluasi dan pelaporan
F. Bendahara Penerimaan SKPD :
1. Memverifikasi penerimaan
2. Menyerahkan kuitansi tanda setoran kepada Bendahara
Penerimaan UPTD
3. Menyetorkan uang beserta STS yang sudah diotorisasi ke Kas
Daerah melalui bank yang ditunjuk
4. Mencatat penerimaan kedalam Buku Kas Penerimaan
5. Evaluasi dan pelaporan
G. Bank :
Menyerahkan STS yang sudah divalidasi kepada Bendahara
Penerimaan SKPD.
b. Pasien ASKES UMUM dan Jamkesda:
Keterangan :
A. PT. ASKES (Persero)
1. Kapitasi ASKES PNS dibayarkan setiap bulan ;
2. Kapitasi Jamkesda dibayarkan setelah premi Jamkesda diterima oleh
PT. ASKES (Persero);
3. Nilai Kapitasi disesuaikan dengan peraturan perundangan yang
berlaku atau perjanjian kerjasama.
B. Bendahara …
PT. ASKES (Persero)/
Pihak Ketiga
Bendahara Penerimaan SKPD
Bank
- 22 -
B. Bendahara Penerimaan SKPD
1. Membuat STS sesuai dengan dana yang diterima;
2. Menyetorkan uang beserta STS yang sudah diotorisasi ke Kas Daerah
melalui bank yang ditunjuk;
3. Mencatat penerimaan kedalam Buku Kas Penerimaan;
4. Evaluasi dan pelaporan,
C. Bank
Menyerahkan STS yang sudah divalidasi kepada Bendahara Penerimaan
SKPD.
WALIKOTA CILEGON,
ttd
Tb. IMAN ARIYADI