Bernard CHAMONTIN SERVICE DE MEDECINE INTERNE ET HYPERTENSION ARTERIELLE POLE CARDIOVASCULAIRE ET METABOLIQUE CHU RANGUEIL TOULOUSE - FPEUT ON RECHERCHER UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE ? JW CONN 1955 CNCF Paris 10 Octobre 2009JW Conn, J Lab Clin Med 1955

Genetique, Classification, Risque cardiovasculaireDpistage de lhyperaldosteronisme primaire : Que savons-nous de la prvalence ? Chez quels patients rechercher lHAP ? Le rapport aldostrone/rnine RAR et LE TDM surrnalien , pivot du diagnostic dHAP Le RAR : Quel seuil ? Quelles limites ? Le TDM surrnalien : Reconnatre ladnome de CONN et lHyperplasieIdentification de lhyperaldosteronisme primaire : Quel test confirmatoire proposer ? Distinction APA et HAI Faut-il procder au KT des veines surrnaliennes chez tous les patients AVS ? Prise en charge thrapeutique dun HAP : Que doit-on attendre de la chirurgie surrnalienne ? Peut-on prdire le bnfice ?

PEUT ON RECHERCHER UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE ? Exprience Franaise : SFHTA Groupe COMETE CONN Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2008 ; 93 : 3266

DETERMINISME GENETIQUE DE LALDOSTERONE Laldostrone synthase ,un systme enzymatique complexeLe CYP 11 B2 spcifique des minralocorticodes est sensible langiotensine II et au K+ Le CYP 11 B1 est plutt spcifique des glucocorticodes ; lACTH stimule lexpression du CYP 11 B1phnomne de zonation plus quune spcialisation2 types HAP familial Type I GRA Type II li au chromosome 7p22

Adnome producteur dAldostrone (APA)Hyperaldostronisme Idiopathique (HSB)Hyperplasie Primaire unilatrale Carcinome surrnalienHyperaldostronisme Primaire Familial type I* GRA - et II.LHYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CLASSIFICATION LES DIFFERENTS SOUS TYPES*Southern blot

LHYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : LE RISQUE CARDIOVASCULAIRESTROKE / MI / FA ET HAP Milliez P et al J Am Coll Cardiol. 2005 ;45 :1243-8.

R = 0,882p

9.6% des patients adrsss48% des patients avec Adnome17% des patients avec HAIDEPISTAGE DE L HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CHEZ QUELS PATIENTS ?HTA et HypokalimieRossi et al J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-300 GORDON RD Steroids 1995;60: 35-41

LE DEPISTAGE DE L HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CHEZ QUELS PATIENTS ?kalimie

RECONNATRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE RAR et LE TDM SURRENALIEN PIVOT DU DIAGNOSTIC DHAPLa dissociation Rnine Aldostrone signe lHAP : Aldosterone plasmatique leve ou normale Rnine active basse RAR major

LE DEPISTAGE DE L HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE Seuil de Kalimie : 3.9 mmol/l.Le diagnostic classique de lHAP : Aldostrone leve (> 105 - 150 ng/l) Rnine active basse (< 7 - 10 ng/l)

Rapport Aldostrone sur Rnine-Aldostrone (pg/ml) / Rnine active (pg/ml) > 23*-Aldostrone (pmol/l) / Rnine active (mU/l) > 64-Aldostrone (ng/100 ml) / ARP (ng/ml/h) > 30ou 40 -Aldostrone (pmol/l) / ARP (ng/ml/h) > 750* MASSIEN C., PLOUIN PF, Presse Med 1995GANGULY A, NEJM 1998 LIM P.; Lancet 1999 HIRAMATSU K, Arch Int Med 1981 GORDON R., Lancet 1993,

LE DEPISTAGE DE LHAP Rapport ALDO/RENINE : Quel seuil ? Quel % Adnome ?

Kaplan NM, J. Hypertens. 2004 ; 22 : 863-869 23 [pg/ml /pg/ml] + aldostrone plasmatique couch 150 pg/ml 64 [pmol/mU] + aldostrone plasmatique couch 500 pmol/lPropositions pour la pratique

RfrencePatients (n)ARRProven APA %Referred patientsGordon et al, 1994199302.5Lim et al, 2000495270.4Loh et al, 200035020+PA>151.7Raynier et al, 200021636+PA>182.3Rossi et al, 20021046351.5Mulatero et al, 20022160501.6Stowasser et al, 2003Approx 300305

LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC DE LHAP Rapport ALDO/RENINE : Effets des antihypertenseursRayner B , J Clin Pathol 2008 ; 61 :825-831

LE DEPISTAGE DE L HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : LES LIMITES DU RAPPORT ALDOSTERONE/RENINENcessit de dfinir un rapport A/R dans chaque centre en fonction des mthodes et des valeurs de rfrence locales La variabilit de la rnine et de laldostrone Les faux positifs : sujets gs .... Seulement 8% des patients rfrs un centre spcialis avec un RAR positif sont considrer. Kaplan NM, J. Hypertens. 2004 ; 22 : 863-869

LE DIAGNOSTIC DHAP- RECONNATRE LADENOME DE CONNTDM SURRENALIEN

LE DIAGNOSTIC DHAP- RECONNATRE LADENOME DE CONNTDM SURRENALIEN

LE DIAGNOSTIC DHAP- RECONNATRE UNE HYPERPLASIE SURRENALIENNE

LES SITUATIONS o lentit est difficile prciser : Nodule < 1 cm : microadnome ou hyperplasie macronodulaire ? Hyperplasie unilatrale Nodule et anomalies morphologiques controlatrales ...Morphologie surrnalienne normaleRECONNATRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE RAR COMPATIBLE AVEC UN HAP23 [pg/ml /pg/m ou 64 [pmol/mU]+/- critre additionnel aldostrone plasmatique cou 150 pg/ml ou 500 pmol/lTDM SURRENALIEN : Anomalies morphologiques Uni ou bilatrale ?Aspect caracteristique d Adnome / Hyperplasie surrnalienne bilatralePRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE TEST CONFIRMATOIRE INDISPENSABLE LE DIAGNOSTIC D ADENOME DE CONN ET/OU DHAP CHIRURGICAL RESTE A A ETABLIR

test postural : -en dehors de tout traitement -aldostrone plasmatique, et ARP ou Rnine active en position couche puis debout (aprs 2 ou 4 h) -augmentation de l aldostrone en position debout: test de freination de l Aldostrone : -perfusion sale 2 l de NaCl en 4 h-test au Captopril 50mg ou 1mg/kg -test la fludrocortisone 4 jours : 0.1mg fludrocortisone/j 07.00 h Aldo/renine avt/aprsIDENTIFICATION DE LHYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE - DISTINCTION APA HAI Quels tests confirmatoires proposer ?Rf Guidelines JCEM

LE DIAGNOSTIC DHAP - DISTINCTION ADENOME HAIQuels tests confirmatoires proposer ?Une perte de la rponse posturale propose pour sparer ladnome de lhyperplasieMais volution post-opratoire favorable possible malgr la prsence dune rponse posturale Stowasser J Hypertens 2003;21: 2149-57. Massien et al., Presse Med 1995;24:38.

LE DIAGNOSTIC DHAP- DISTINCTION ADENOME HAIQuels tests confirmatoires proposer ?Freination Aldostrone par perfusion NaCl ( SAL)ALDO POST SAL ng/lP

Seuil Aldostrone post SAL 6.75 ng/l, pour Adnome 6.91ng/l pour HAI Se 82.6% Spe 75.1%Seuil Aldostrone post CAPT 13.9ng/lSe 69.6% Spe 74%Courbes ROC : pas de diffrence significativeLE DIAGNOSTIC DHAP- DISTINCTION ADENOME HAIQuels tests confirmatoires proposer ?ROSSI et al Hypertension 2007;50:424-431J Hypertens 2007;25:1433-42Freination Aldosterone par Sel ou Captopril

LE DIAGNOSTIC DHAP- DISTINCTION ADENOME HAICathtrisme succs 94%, VSRG >VSD Complications 1%AUS Stowasser et al, J. Hypertens. 1998 et 2003 I Rossi et al JCEM 2001F Plouin et al 2001 JHTA 2008ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)SCAN

% DE PATIENTS avec APA SELON AVSEtude PAPY 2006LE DIAGNOSTIC DHAP- DISTINCTION ADENOME HAICRITERES AVS EN FAVEUR DE LAPAVALIDATION DU KT : Cortisol VS/VCI > 2LATERALISATION SECRETION ALDOSTERONE GradientA/C > 5* ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)* 4 : 1 propos par les rcentes recommandations 2008 JCEM 2008 ; 93 : 3266

ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)Aldosterone (A) Cortisol (C)Exemple : latralisation gauche de la scrtion dAldosteroneVSD SRG [A/C vsg] / [A/C vsd]Rapport 2.4 29 12.2Cvsg/Cvci : 5.1

38 tudes, 950 patientsDefinition de la Concordance TDM/IRM surrnales et AVS Latralisation AVS et Anomalies TDM/IRM, du mme ctSymtrie de scrtion AVS et Anomalies TDM/IRM bilatralesRsultats :Non concordance TDM/IRM et AVS 37,8 % des patientsDcision en rfrence TDM/IRM Surrnalectomie inapproprie 14,6 % [AVS en faveur dune scrtion bilatrale]Surrnalectomie rcuse inapproprie 19,6 %[AVS en faveur dune latralisation de scrtion]Surrnalectomie du mauvais ct 3.9%[AVS en faveur dune latralisation de scrtion controlatraleRECONNATRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHIRURGICAL : ADENOME vs HAIKempers MJE, Lenders JWM, Ann. Intern Med 2009;151:329-357

RECONNATRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHIRURGICAL LENJEU : LA PREDICTION DU SUCCES CHIRURGICAL

Rapport aldostrone/rnineNON Stimulation posturale de laldostroneNON Test de freination CAPT/SALNON Latralisation de la scrtion daldostrone (AVS)OUI Age < 55 ansOUI Rponse SpironolactoneOUI

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LHAP BENEFICE DE LA CHIRURGIE Etudes retrospectivesFREQUENCE DU SUCCES CHIRURGICAL : GUERISON OU AMELIORATION DE LHTALA CORRECTION DE LA KALIEMIE EST LA REGLEDaprs Plouin PF, COMETE network , Nephrol Dial Transplant 200452%

Lexprience Franaise : la Cohorte SFHTA COMETE-Conn Etude prospective - Rsultats tensionnels et biologiquesRpondeursMAPA

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ALGORITHME DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC*tests dynamiques selon quipes

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ALGORITHME DECISIONNEL POUR LE TRAITEMENTChirurgieKT surrnalouinonTtstandardouiSouthern blotchimreouinonTtstandardDXMOui*nonge 55ou HTRNon*nonHTAfamilialenonSpironolactonetumeurunilat.1 cm* Confirmation par tests dynamiques selon quipes DAPRES PF PLOUIN GROUPE COMETE CONN

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