El Sistema Bethesdapara el reporte diagnstico citolgico crvico / vaginalDefiniciones, criterios, y notas aclaratorias para la terminologa e idoneidad de la muestra.

CONTENIDOIntroduccinParte 1. Muestra adecuada. Parte 2. Diagnstico descriptivo Cambios celulares benignos : Infeccin: Trichomonas vaginalis, Candida sp , Cocobacilos, Actinomices sp , Herpes simple. Cambios reactivos: Inflamacin, atrofia, radiacin, DIU. Anormalidades de las clulas epiteliales : Clulas escamosas: ASCUS, Lesin intraepitelial de bajo grado, Lesin intraepitelial de alto grado y Carcinoma de clulas escamosas. Clulas glandulares: Endometriales: estromales y epiteliales, AGUS, Clulas endocervicales atpicas, Adenocarcinoma endocervical y Adenocarcinoma endometrial. Adenocarcinoma extrauterino . Otras neoplasia malignas.

INTRODUCCIONEl Sistema Bethesda (ESB) para el reporte diagnstico citolgico crvico / vaginal fue desarrollado por el Instituto Nacional del Cncer, patrocinando el taller en diciembre de 1988 para proveer una terminologa diagnstica uniforme que debiera facilitar la comunicacin entre el laboratorio y la clnica. El formato de ESB incluye un diagnostico descriptivo y una evaluacin de la idoneidad de la muestra. ESB fue diseado para ser flexible, para evolucionar en respuesta a las necesidades cambiantes en el screening de cncer cervical as como a los avances en el campo de patologa cervical.Un segundo taller fue llevado a cabo en abril de 1991 para evaluar el impacto de ESB en la practica actual, para corregirla y modificarla si fuera necesario. Una de las mayores recomendaciones de este segundo taller fue que los criterios diagnsticos precisos deberan ser formulados tanto para los trminos diagnsticos como para la descripcin de la idoneidad de la muestra. Esta es la intencin de esta monografa.

La clasificacin usada en ESB no es histogentica, es mas bien una nomenclatura designada para facilitar la categorizacin y reporte del diagnostico citolgico. El diagnostico global, como en el sistema de la OMS, est basado en la mayora de clulas anormales presentes, indiferente de su nmero. En adicin, debera notarse que el sitio de origen de una anormalidad detectada en una muestra citolgica crvico - vaginal no siempre puede ser especificada por que los tumores morfolgicamente idnticos pueden surgir en la vagina, cervix, endometrio u ovario.Los criterios y descripciones desarrollados aqu son propuestos como suplemento a las clasificaciones y no significa que sea un tratado completo en citopatologa ginecolgica. Para una discusin detallada se debe consultar los textos de citopatologa completos. El uso de estos criterios facilita la aplicacin uniforme de ESB para llegar a un reporte diagnostico citolgico mas consistente. Se debe enfatizar que en la citopatologa crvico / vaginal hay un elemento de interpretacin subjetiva y la aplicacin de estos criterios debera ser vista en este contexto.

En cuanto al Sistema Bethesda para el reporte diagnstico citolgico se reconoce que: Proporciona una efectiva comunicacin entre el citlogo y el mdico.Facilita la correlacin Citolgica - Histopatolgica.Facilita la investigacin epidemiolgica, biolgica y patolgica de la enfermedad cervical.Proporciona datos para anlisis estadsticos y comparaciones nacionales e internacionales.El Sistema Bethesda introduce nuevos trminos como:Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado que abarca lesiones cervicales del tipo displasia leve o NIC I e infeccin por el virus del papiloma humano.Lesin intraepitelial escamosa de alto grado que corresponden a displasia moderada, severa y carcinoma in situ, como NIC II, NIC III.

El Sistema Bethesda limita el uso del trmino atipia celulares a aquellos casos en los cuales los hallazgos citolgicos son de significancia indeterminada. Atipia no debe ser usado como un diagnstico para definir cambios celulares inflamatorios, preneoplsicos, o neoplsicos. Para ayudar al clnico en un reporte que incluya la palabra atpico debe hacer una recomendacin para una evaluacin adicional que puede ayudar a determinar la significancia de las clulas atpicas. Por ejemplo Clulas escamosas atpicas de significancia no determinada (ASCUS o AGUS), asociadas con atrofia la recomendacin puede ser sugerimos administrar estrgenos y repetir la citologa.

El Sistema Bethesda

PARTE 1 : MUESTRA ADECUADA.Un espcimen es adecuado para estudio citolgico cuando tiene todo lo siguiente (figuras 1 y 2) :- Apropiada identificacin y con ficha de pedido de examen citolgico. Informacin clnica relevante. Adecuado nmero de clulas epiteliales bien preservadas y visualizadas. Adecuada presencia de clulas epiteliales de la zona de transformacin endocervical (de pacientes con cuello uterino).Criterios: Las clulas epiteliales bien preservadas y bien visualizadas deben cubrir ms del 10% de la superficie de la lmina.Definiciones, criterios y notas aclaratorias.

Un adecuado componente celular de la zona de transformacin endocervical consiste en encontrar en la muestra un mnimo de 2 grupos de clulas tipo endocervicales glandulares y/o 2 grupos de clulas tipo metaplasia escamosa, compuesta cada uno de estos grupos por lo menos de 5 clulas con las caractersticas mencionadas. Nota aclaratoria:Esta definicin es aplicable a frotices de pacientes premenopusicas y posmenopusicas, excepto en situaciones de marcada atrofia en las que las clulas con metaplasia o de tipo endocervical a menudo no pueden distinguirse de las clulas tipo parabasales del epitelio escamoso. Para estos casos, estas alteraciones por atrofia severa que impiden identificar la celularidad de la zona de transformacin endocervical no afectan la denominacin de muestra adecuada.

Una muestra es adecuada pero limitada cuando presenta alguna de las siguientes caractersticas:- Falta de informacin clnica, por ejemplo edad, fecha de ltima regla, etc.- Muestra parcialmente oscurecida por sangre, inflamacin, extendido grueso, pobre fijacin, contaminantes, etc. que limitan la visualizacin de aproximadamente 50 a 70% de las clulas epiteliales. - Ausencia de clulas epiteliales de la zona de transformacin endocervical.Nota aclaratoria:Muestra adecuada limitada indica que el estudio de la muestra se encuentran limitada, aunque no necesariamente se requiere repetir la toma. Para estos casos se debe individualizar al paciente y considerar factores como edad, embarazo, historia ginecolgica o tratamientos previos, los cuales junto con los hallazgos citolgicos y si fuera posible con la consultora respectiva al clnico, poder interpretar y definir la conducta a seguir.

Una muestra es inadecuada para estudio citolgico cuando presenta cualquiera de las siguientes caractersticas: Muestras enviadas sin identificacin o fichas de pedido de examen citolgico. Escaso nmero de clulas epiteliales bien preservadas y bien visualizadas en la lmina, que en conjunto cubren menos del 10% de la superficie de sta. Elevada cantidad de clulas inflamatorias, sangre, reas de extendidos gruesos, artefactos, etc., que impiden la visualizacin del 75% o ms de las clulas epiteliales presentes.Nota aclaratoria:La designacin de inadecuada indica que la muestra no es apta para la deteccin de anormalidades del epitelio cervical. Sin embargo; an as, si la observacin microscpica detecta la presencia de clulas anormales atpicas, estas deben ser reportadas en el informe y para tales casos se le puede denominar a la muestra frotis adecuado limitado, basado en los criterios antes mencionados.

Figura 1. Clulas escamosas y clulas endocervicales

Figura 2. Clulas metaplsicas escamosas.

PARTE 2 DIAGNSTICO DESCRIPTIVO.Definiciones, criterios y notas aclaratorias.CAMBIOS CELULARES BENIGNOS.Infeccina) Trichomonas vaginalis (figura 3) - Microorganismos en forma de pera, cianoflicos, con un tamao que vara entre 15 a 30 micras. - Ncleo plido, excntrico y vesicular. - Grnulos citoplasmticos eosinoflicos frecuentemente estn presentes. - Puede coexistir con Leptothrix en el extendido.b) Organismos morfolgicamente consistente con Candida sp. (figura 4) - Levaduras de 3 a 7 micras, seudohifas y verdaderas hifas de color eosinoflico o marrn grisceo con la coloracin de Papanicolaou. - Seudohifas de forma filiforme y segmentadas. - Acmulos de leucocitos polimorfonucleares y clulas epiteliales usualmente se agrupan alrededor de las hifas.

Figura 3. Trichomonas vaginalis.

Figura 4. Hongos morfolgicamente consistentes con Candida sp.

c) Predominio de cocobacilos con alteracin de la flora vaginal (figura 5) -Presencia de pequeos cocobacilos que proliferan y oscurecen el fondo del extendido. -Las clulas epiteliales estn cubiertas por una capa de cocobacilos con predominancia alrededor de los mrgenes de la membrana celular formando las llamadas clulas gua. -Ausencia de lactobacilos. d) Bacterias morfolgicamente consistentes con Actinomices spp (figura 6). -Gruesos acumulo de organismos filamentosos que se entrelazan entre s, formando las llamadas bolsas de algodn. -Grupos de leucocitos adheridos entre s y con los filamentos, que sobresalen en la periferia formando una masa llamada grnulos de azufre. -Es evidente una respuesta inflamatoria aguda con leucocitos polimorfonucleares.

Figura 5. La predominancia de cocobacilos corresponde a un cambio en la flora vaginal

Figura 6. Bacterias consistentes con Actinomyces sp.

e) Cambios celulares asociados con virus del Herpes simple (figura 7). - Ncleos de aspecto en vidrio esmerilado con marcada tincin del contorno nuclear como consecuencia de la marginacin de la cromatina. - Inclusiones intranucleares eosinoflicas rodeadas por un halo claro. - Puede haber grandes clulas multinucleadas con amoldamiento nuclear. Las clulas inflamatorias mononucleares pueden poseer similar caracterstica.Notas aclaratorias y problemas diagnsticos:Los Lactobacilos consisten en un grupo diverso de Lactobacillus sp., que constituyen el mayor componente de la flora vaginal normal. La predominancia de cocobacilos representan un cambio en la flora vaginal, de Lactobacilos a varios tipos de bacterias anaerbicas incluyendo Gardnerella vaginalis y Mobiluncus sp. Esta observacin, en el contexto clnico, puede dar evidencia para el diagnstico clnico de vaginosis bacteriana. Sin embargo , este cambio en la flora no es especifico ni suficiente para este diagnstico.El diagnstico de Chlamydia sp. no est incluido en el Sistema Bethesda porque la eficacia para reconocer estos microorganismos por citologa es pobre. Los mtodos ms especficos son el cultivo y la serologa.

Figura 7. Cambios celulares asociados con virus Herpes simple.

CAMBIOS REACTIVOSDefinicin:Los cambios reactivos celulares son aquellos de naturaleza benigna asociados con inflamacin (incluye cambios reparativos), atrofia con inflamacin (vaginitis atrfica), radiacin, uso de DIU, y otras causas no especficas.a) Cambios celulares asociados con inflamacin (figuras 8-12):- Mnimo agrandamiento nuclear (una y media a dos veces el tamao del ncleo de una clula intermedia escamosa, a excepcin de las clulas endocervicales que pueden mostrar un mayor crecimiento nuclear.- Ocasional binucleacin o multinucleacin.- Ncleos con leve hipercromasia, aunque la cromatina permanece uniforme y fina.- Puede observarse degeneracin nuclear dando como resultado cariopicnosis y cariorrexis.- Los bordes nucleares aparecen ovalados, lisos y uniformes.- Pueden aparecer nuclolos prominentes.

- El citoplasma puede presentar policromasia, vacuolizacin o halo perinuclear pero sin engrosamiento perifrico.- Las clulas que aparecen agrupadas se observan usualmente en monocapa, manteniendo su polaridad y con eventuales figuras mitticas tpicas.b) Cambios reactivos celulares asociados con atrofia con o sin inflamacin (figura 13):- Aumento nuclear generalizado con clulas escamosas parabasales de aspecto atrfico, pero sin hipercromasia significativa.- Puede observarse ncleos sueltos auto lticos.- Degeneracin eosinoflica u orangeoflica de clulas tipo parabasales con picnosis nuclear, simulando clulas paraqueratticas.- Abundante exudado inflamatorio y un fondo granular basoflico, que simulan una ditesis tumoral.- Eventual presencia de material amorfo basoflico probablemente constituido por clulas tipo parabasales degeneradas.

Figura 8. Clulas escamosas con cambios celulares reactivos.

Figura 9. Clulas metaplsicas escamosas con cambios celulares reactivos

Figura 10. Clulas metaplsicas escamosas con cambios celulares reactivos.

Figura 11. Clulas columnares con cambios celulares reactivos.

Figura 12. Cambios celulares reactivos reparativos.

Figura 13. Atrofia con inflamacin (vaginitis atrfica).

c) Cambios celulares reactivos asociados con radiacin (figura 14, 15): - Marcado incremento del tamao celular sin un sustancial aumento de la proporcin ncleo/citoplasma. - Pueden ocurrir cambios bizarros celulares. - Los ncleos agrandados de las clulas muestran cambios degenerativos tomando una coloracin plida, de aspecto arrugado y coloracin sucia y con frecuencia vacuolizado. - Puede haber hipercromasia nuclear. - Los nucleolos prominentes pueden ser nicos o mltiples, si coexiste cambios reparativos. - El citoplasma usualmente aparece vacuolizado y poli cromtico.

Figura 14. Cambios celulares reactivos asociados con radiacin.

Figura 15. Cambios celulares reactivos asociados con reparacin por radiacin.

d) Cambios celulares reactivos asociados con el uso del dispositivo intrauterino (DIU), (figura 16,17): - Las clulas epiteliales se agrupan usualmente en nmero de 5 a 15 sobre un fondo transparente y claro. - Ocasional aumento del tamao nuclear con incremento de la proporcin ncleo/citoplasma. - Usual degeneracin nuclear. - El nuclolo puede ser prominente. - La cantidad de citoplasma varia y al presencia de vacuolas desplaza el ncleo, dando el aspecto de clulas en anillo de sello. - Puede haber calcificaciones semejantes a los cuerpos de Psammoma.

Figura 16. Cambios celulares reactivos asociados con DIU.

Figura 17. Cambios celulares reactivos asociados con DIU.

Notas aclaratorias y problemas diagnsticos:Esta categora incluye cambios reparativos o reparacin tpica, que puede comprometer escamas, metaplasia escamosa o epitelio columnar. El incremento en el tamao nuclear y nucleolo prominente caracterstico de reparacin aumenta el inters por una lesin mas significativa. Sin embargo, en un proceso reparativo, las clulas se presentan en monocapa con el ncleo orientado en una sola direccin, dando una apariencia de secuencia a los fragmentos epiteliales. Adems, hay ausencia de clulas aisladas con cambios nucleares. Si la anisonucleosis es marcada, las irregularidades en la distribucin de la cromatina, o variacin en tamao y forma de los nucleolos estn presentes, tambin llamados reparacin atpica,los cambios deberan ser categorizados como clulas escamosas o glandulares atpicas de significado indeterminado (ver figura 27).

Aunque las clulas escamosas atrficas pueden mostrar agrandamiento nuclear y/o ligera hipercromasia, la distribucin de la cromatina y contornos nucleares permanecen uniformes.Los cambios inducidos por radiacin aguda generalmente desaparecen varias semanas despus de la terapia completa. Sin embargo, en algunas pacientes pueden permanecer indefinidamente. Los grupos celulares glandulares reactivos ocasionalmente vistos en mujeres con DIU pueden representar clulas columnares endocervicales o endometriales. Ellas son exfoliadas como un resultado de la irritacin crnica del DIU y puede persistir varios meses despus de retirar el dispositivo. En general el diagnstico de malignidad debera hacerse con precaucin en la presencia de un DIU. Si las anormalidades celulares son significativas el cito patlogo debera recomendar el retiro del DIU y posteriormente repetir la muestra.

ANORMALIDADES DE CELULAS EPITELIALESCLULAS ESCAMOSASCLULAS ESCAMOSAS ATPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASCUS) (figuras 18-24; 26-31):Definicin:Anormalidades celulares mucho ms marcadas que aquellas atribuibles a cambios reactivos pero que cuantitativamente y cualitativamente quedan cortos para un diagnostico definitivo de lesin intraepitelial escamosa (LIE). Como estos cambios celulares pueden corresponder a un cambio benigno exuberante o a una lesin potencialmente seria, que no puede ser clasificada inequvocamente, ellos son interpretados como de significado incierto.

Criterios:-Agrandamiento nuclear dos y media a tres veces el tamao del ncleo de una clula escamosa intermedia, con un ligero incremento en la proporcin ncleo/citoplasma.-Variacin del tamao y forma de los ncleos, con eventual binucleacin.-Leve hipercromasia, aunque la cromatina es uniforme y granular.-Los bordes nucleares usualmente son lisos o regulares, aunque eventuales irregularidades pueden observarse.

Notas aclaratorias y problemas diagnsticos:ASCUS es un diagnstico de exclusin por hallazgos citopatolgicos que no son suficientes para un diagnstico ms especfico. A pesar de esfuerzos para proveer criterios especficos para ASCUS, el uso de este trmino por varios patlogos puede ser diferente. Sin embargo, como regla general la frecuencia del diagnstico de ASCUS no debera exceder 2-3 veces el de LIE.ASCUS no es sinnimo de antiguos trminos usados como atipia, atipia benigna, atipia inflamatoria, o atipia reactiva que incluyen lesiones actualmente clasificadas por el Sistema Bethesda como cambios celulares reactivos.

Las anormalidades celulares en el ASCUS pueden estar relacionadas a un nmero de factores etiolgicos que en definitiva no pueden ser determinados en base a las caractersticas citolgicas. Las reacciones exuberantes a inflamacin y reparacin, y cambios celulares no diagnsticos que acompaan a una lesin intraepitelial pueden tener similares caractersticas citolgicas. La dispersin de clulas anormales y/o artefactos, tales como mala fijacin, que impiden la optima visualizacin del material celular, pueden contribuir al diagnstico difcil.Generalmente ASCUS compromete el agrandamiento nuclear en clulas con citoplasma maduro, tipo superficial/intermedia (ver figuras 18-20). El diagnostico diferencial es entre un cambio benigno en reaccin a un estmulo versus una LIE de bajo grado.

Figura 18. ASCUS: Clulas escamosas atpicas, reactivas.

Figura 19. ASCUS: Clulas escamosas atpicas, reactivas.

Figura 20. ASCUS.

Los cambios diagnsticos de efecto citoptico del VPH - bien definidos, pticamente claros, cavidad perinuclear asociada con un borde perifrico de citoplasma as como con alteraciones nucleares- son clasificados como LIE de bajo grado. Las clulas con algunas pero no todas de estas caractersticas, que son sugestivas de efecto citoptico del VPH, son incluidas en la categora de ASCUS (ver figuras 21-24). Note que la vacuolizacin citoplasmtica sola, sin ninguna atipia nuclear, es considerada como un cambio celular benigno y no debera ser clasificada como LIE de bajo grado o ASCUS (figura 25).

Figura 21. ASCUS.

Figura 22. ASCUS: Clulas escamosas atpicas, posiblementeLSIL.

Figura 23. ASCUS: Clulas escamosas atpicas, posiblemente LSIL.

Figura 24. ASCUS: clulas escamosas atpicas probablementeLesin intraepitelial de bajo grado

Figura 25. Cambios reactivos benignos (pseudocoilocitosis)

Considerando que en la mayora de casos de ASCUS las clulas tienen citoplasma de apariencia madura, cambios similares tambin pueden ocurrir en clulas de metaplasia escamosa menos maduras (tambin llamada metaplasia atpica). El agrandamiento nuclear es aproximadamente uno y medio a dos veces el rea de un ncleo de metaplasia escamosa normal, o tres veces el rea de un ncleo de una clula intermedia escamosa (figura 26). En esta circunstancia, el diagnstico diferencial es entre metaplasia reactiva versus una LIE de alto grado. La LIE de bajo grado no es considerada.

Figura 26. Clulas escamosas metaplsicas atpicas de significado incierto.

Los cambios celulares marcados que comprometen fragmentos tisulares, o lminas de clulas escamosas inmaduras, tambin llamados reparacin atpica, tambin son incluidos en la categora ASCUS pero presentan un cuadro citolgico diferente. En la reparacin tpica, las clulas se disponen en monocapas y en sincicio y contienen nucleolo prominente (ver figura 12). Sin embargo, los acmulos nucleares, anisocitosis significativa y las irregularidades en la distribucin de la cromatina que exceden los cambios vistos en reparacin tpica son considerados ASCUS (figura 27). El diagnstico diferencial es entre un proceso reparativo exuberante versus carcinoma. En las reacciones reparativas atpicas, sin embargo hay ausencia de ditesis tumoral y clulas anormales aisladas que son hallazgos del carcinoma de clulas escamosas.

Figura 27. Cambios reparativos atpicos de significado incierto

Figura 28. ASCUS. Clulas escamosas atpicas asociadas con atrofia.

Figura 29. ASCUS. Clulas escamosas atpicas asociadas con atrofia.

Figura 30. ASCUS. Clulas escamosas atpicas, posiblemente lesin de bajo grado (paraqueratosis atpica).

Figura 31. ASCUS. Clulas escamosas atpicas, posiblemente LSIL, (paraqueratosis atpica).

LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (LIE) Definicin LIE comprende un amplio espectro de anormalidades epiteliales cervicales no invasivas tradicionalmente clasificadas como condiloma plano, displasia/carcinoma in situ, y NIC. En el sistema Bethesda, el espectro es dividido en lesiones de bajo grado y alto grado. Las lesiones de bajo grado comprende los cambios celulares asociados con el efecto citoptico del VPH (tambin llamado atipia coilocittica) y displasia leve/NIC 1. Las lesiones de alto grado comprenden displasia moderada,severa y carcinoma in situ/NIC 2,3.

Criterios:- Las clulas aparecen agrupadas o en forma aislada.- Las anormalidades nucleares estn confinadas generalmente a las clulas con citoplasma maduro o tipo superficial.El agrandamiento nuclear es por lo menos 3 veces el rea del ncleo de una clula intermedia normal, resultando en un incremento de la proporcin ncleo/citoplasma. La variacin moderada en el tamao y forma nuclear es evidente. Es frecuente la binucleacin o multinucleacin.LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO

- Hay hipercromasia y la cromatina est distribuida uniformemente; alternativamente, la cromatina puede aparecer degenerada o borrosa si estn asociados los cambios citopticos del VPH.- Nuclelos ausentes o inconspicuos.- La membrana nuclear es claramente visible con ligeras irregularidades o pueden ser completamente inaparentes cuando la cromatina esta borrosa.- Los bordes celulares son definidos.- Las clulas con borde bien definido, con cavidad perinuclear y borde perifrico del citoplasma denso tambin deben mostrar los cambios anteriores para ser diagnosticadas como LIE de bajo grado (figura 32); los halos perinucleares en la ausencia de anormalidades nucleares no son diagnsticos (figura 25).

Figura 32. Lesin intraepitelial de bajo grado.

Figura 33. Lesin intraepitelial de bajo grado.

Figura 34. Lesin intraepitelial de bajo grado.

Figura 35. Lesin intraepitelial de bajo grado.

LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADOCriterios:-Las clulas se encuentran de manera aislada, en mantos o en agregados sincitiales.-Las anormalidades nucleares se presentan predominantemente en clulas escamosas con citoplasma inmaduro, o densamente metaplsico; ocasionalmente el citoplasma es maduro y densamente queratinizado.-El agrandamiento nuclear es del rango visto en LIE de bajo grado pero el rea citoplasmtica disminuye, ocasionando un marcado aumento en la proporcin ncleo/citoplasma; en clulas con una proporcin ncleo/citoplasma muy alto, el agrandamiento nuclear puede ser menor que el visto en LIE de bajo grado.-El tamao celular es menor que en LIE de bajo grado.-La hipercromasia es evidente, la cromatina es gruesa, granular y con una distribucin irregular.-Los nuclolos generalmente estn ausentes.-Los bordes nucleares son irregulares.

Figura 36. Lesin intraepitelial de alto grado.

Figura 37. Lesin intraepitelial de alto grado.

Figura 38. Lesin intraepitelial de alto grado.

Figura 39. Lesin intraepitelial de alto grado.

Figura 40. Lesin intraepitelial de alto grado.

Figura 41. Lesin intraepitelial de alto grado, grupo sincitial.

Figura 42. Lesin intraepitelial de alto grado.

Figura 43. Lesin intraepitelial de alto grado.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSASDefinicinTumor maligno compuesto por clulas escamosas.Carcinoma de clulas escamosas no queratinizante (figura 44). Criterios: - Clulas atpicas que se agrupan de forma sincicial o de manera aislada. - Las clulas tienen las caractersticas de LIE de alto grado pero adems contienen prominente macro nuclolo y marcada irregularidad de la cromatina formando grumos que alternan con reas ms claras. - Usualmente se acompaan de un fondo de material necrtico y restos hemticos.

Figura 44. Carcinoma de clulas escamosas no queratinizante.

b) Carcinoma de clulas escamosas queratinizante (figura 45). Criterios: - Las clulas se agrupan formando agregados o ms frecuente de manera aislada. - Hay marcada variacin de la forma y tamao celular y con frecuencia el citoplasma es denso y de color naranja. - El ncleo tambin varia en tamao y configuracin. - La cromatina es gruesa, granular e irregularmente distribuida. - El macro nuclolo es menos observado, a diferencia de la forma no queratinizante. - Restos hemticos y detritus pueden estar presentes.

Figura 45. Carcinoma de clulas escamosas queratinizante.

Notas aclaratorias y problemas diagnsticos:El carcinoma de clulas escamosas invasor es la neoplasia ms comn de cuello uterino. Las clasificaciones previas lo han clasificado en tipos queratinizante, no queratinizante y de clulas pequeas. Histricamente, el carcinoma de clulas pequeas comprenden un grupo heterogneo de neoplasias, incluyendo el carcinoma de clulas escamosas pobremente diferenciado as como tumores con caractersticas neuroendocrinas cuando han sido evaluados con microscopa electrnica o tcnicas de inmunohistoqumica. En el sistema Bethesda, el carcinoma pobremente diferenciado con evidencia de diferenciacin escamosa son incluidos en la categora de carcinoma de clulas escamosas. Por el contrario, los tumores que son indiferenciados por microscopa ptica o aquellos que demuestran caractersticas neuroendocrinas son clasificados como otras neoplasias malignas (figura 61).

CELULAS GLANDULARESClulas epiteliales endometriales benignas (figura 46): Criterios: - Clulas que se agrupan en pequeos grumos y menos comnmente de manera aislada. - El ncleo es pequeo, redondo, aproximadamente del mismo tamao de las clulas escamosas intermedias. - El nucleolo es inconspicuo o muy pequeo. - Los bordes celulares son bien definidos, con citoplasma escaso, basoflico y algunas veces vacuolado. - Cuando se obtiene la muestra del segmento uterino inferior o de la cavidad endometrial las clulas se muestran agrupadas en forma de racimo.

Figura 46. Clulas epiteliales endometriales.

b) Clulas estromales endometriales benignas (figura 47): Criterios: - Son clulas de aspecto variable de fusiforme a ovalado, con pequeo ncleo y escaso citoplasma. - Eventual presencia de clulas de citoplasma amplio con cambios deciduales que pueden ser difciles de distinguir de clulas epiteliales del endometrio o histiocitos.

Figura 47. Clulas estromales endometriales.

Notas aclaratorias y problemas diagnsticos:La apariencia de clulas endometriales depende de la fase del ciclo menstrual, la tcnica para sacar la muestra y el tipo celular. Las clulas endometriales espontneamente exfoliadas pueden aparecer en frotis vaginal, cervical y cepillado endocervical durante la fase proliferativa del ciclo menstrual. Durante el 6to al 10mo da del ciclo, las clulas endometriales aparecen como masas con doble contorno que consisten de clulas estromales internas y clulas epiteliales perifricas. La presencia de clulas endometriales, epiteliales o estromales, incluso cuando son de apariencia normal, en una mujer posmenopusica sin terapia de reemplazo hormonal debera ser aclarada. Tales clulas endometriales pueden ser asociadas con vigorosas tomas de muestra del segmento uterino inferior, plipos endometriales, terapia hormonal, DIU, hiperplasia endometrial o carcinoma endometrial.

CELULAS GLANDULARES ATIPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGUS).Definicin:Clulas de tipo endometrial o endocervical que muestran atipia nuclear mayor de la observada en cambios reactivos o reparativos, pero no tienen caractersticas inequvocas de adenocarcinoma invasivo.

a) Clulas endometriales atpicas de significado indeterminado (figura 48): Criterios:- Las clulas se disponen en pequeos grupos, usualmente 5 a 10 clulas por grupo.- El ncleo est ligeramente agrandado.- Se puede observar ligera hipercromasia.- Puede observarse nucleolos pequeos. - Los bordes celulares son mal definidos.- Comparadas con las clulas endocervicales, estas clulas tienen citoplasma escaso, que ocasionalmente es vacuolado.

Figura 48. Clulas endometriales atpicas de significado indeterminado.

b) Clulas endocervicales atpicas, probablemente reactivas (figura 49)Criterios:- Las clulas se disponen en agregados laminares o filas con menor grado de superposicin nuclear.- Puede observarse agrandamiento nuclear por encima de 3 a 5 veces el tamao de una clula endocervical normal.- Moderada variacin en el tamao y forma nuclear.- Ligera hipercromasia- Nucleolos frecuentes.- Frecuentemente se observa abundante citoplasma y bordes celulares netos.

Figura 49. Clulas endocervicales atpicas, reactivas.

c) Clulas endocervicales atpicas, probablemente neoplsicas (figuras 50-53). Criterios:- Las clulas anormales se disponen formando agregados laminares, en cintas y rosetas con apiamiento y superposicin nuclear; en los agregados laminares el patrn en panal de abeja se pierde por que del incremento de la proporcin ncleo citoplasma, disminuye el citoplasma y los bordes celulares son mal definidos.- Un hallazgo caracterstico es la disposicin de los ncleo en palizada con ncleos protruyendo de la periferia de los grupos celulares.- Generalmente hay agrandamiento y estratificacin nuclear.- Variacin en el tamao y forma nuclear.- Hipercromasia asociada con una cromatina fina a moderadamente granular.- Los nucleolos son pequeos o inconspicuos.- Puede verse figuras mitticas.

Figura 50. Clulas endocervicales atpicas, probablemente neoplsicas (adenocarcinoma in situ) (bajo aumento).

Figura 51. Clulas endocervicales atpicas probablemente neoplsicas.

Figura 52. Clulas endocervicales atpicas, probablemente neoplsicas, (adenocarcinoma in situ).

Figura 53. Clulas endocervicales atpicas, probablemente neoplsicas (adenocarcinoma in situ).

Figura 54. Clulas endocervicales atpicas de significado incierto.

Figura 55. Metaplasia tubaria.

Figura 56. Metaplasia tubaria.

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL (figura 57).Definicin:Neoplasia maligna invasiva compuesta de clulas tipo endocervicales.Criterios:- Los criterios citolgicos incluyen aquellos mencionados para clulas endocervicales atpicas, probablemente neoplsicas.- Pueden observarse clulas de manera aislada, en racimos, o acumulo y en dos dimensiones.

- El ncleo agrandado muestra una cromatina distribuida irregularmente que alterna con reas ms claras.- El macro nucleolo puede estar presente.- Una ditesis tumoral necrtica puede ser evidente.- Las forma de clula columnar pueden ser observada con citoplasma cianoflico o eosinoflico.- Adicionalmente las clulas escamosas anormales pueden estar presentes, representando o una lesin escamosa coexistente o el componente escamoso de un adenocarcinoma con diferenciacin escamosa parcial.

Figura 57. Adenocarcinoma endocervical.

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL (figura 58):Definicin:Neoplasia maligna compuesta de clulas tipo endometriales. La apariencia citolgica vara con el grado de diferenciacin.Criterios:- Las clulas se agrupan en pequeos acmulos o de manera aislada.- En las formas bien diferenciadas el ncleo puede estar ligeramente aumentado de tamao, puede ser mayor de acuerdo al incremento del grado del tumor. Hay variacin del tamao nuclear y prdida de la polaridad En los grados ms avanzados del tumor el ncleo muestra moderada hipercromasia, distribucin irregular de la cromatina y presencia de zonas ms claras.- El nucleolo es pequeo o prominente y es mayor cuanto ms se incrementa el grado del tumor.

- El citoplasma es tpicamente escaso, cianofilico y a menudo vacuolado.- Una ditesis tumoral finamente granular y acuosa est variablemente presente.Notas aclaratorias y problemas diagnsticos:- La deteccin citolgica de adenocarcinoma endometrial, especialmente tumores bien diferenciandos, en frotis crvico/vaginal es limitado por el pequeo nmero de clulas anormales bien preservadas y la sutileza de las alteraciones celulares. En comparacin a los adenocarcinomas endocervicales, los carcinomas endometriales generalmente exfolian pocas clulas, el tamao celular y nuclear es ms pequeo, los nucleolos son menos prominentes, y la ditesis tumoral es mas acuosa que necrtica.

Figura 58. Adenocarcinoma endometrial.

ADENOCARCINOMA EXTRAUTERINO (figura 59,60):Definicin:Cuando las clulas diagnsticas de adenocarcinoma aparecen sobre un fondo claro, limpio con morfologa inusual para tumores del tero o cuello uterino, una neoplasia extrauterina debera ser considerada.

Figura 59. Carcinoma de mama metastsico.

Figura 60. Carcinoma de ovario seroso, papilar.

OTRAS NEOPLASIAS MALIGNASUna amplia variedad de tumores malignos pueden ser identificados en muestras citolgicas obtenidas del cuello uterino. Un ejemplo es el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas (neuroendocrino) (figura 61). El citopatlogo debera proveer, en lo posible, un diagnostico especifico que sirva de ayuda al clnico para una evaluacin completa del paciente.

Figura 61. Carcinoma de clulas pequeas.

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