Upload
phungtuyen
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Zabezpieczenie pacjenta w miejscu wypadku
•Ustalenie mechanizmu urazu
•Unieruchomienie kręgosłupa
szyjnego - zabezpieczenie
kołnierzem ortopedycznym
• zakładanie kołnierza przy
ustabilizowanym kręgosłupie
•lekki wyciąg - zabezpieczenie
zarówno przed ruchami
bocznymi jak i w płaszczyźnie strzałkowej
•Nie podkładać nic pod głowę
mechanizm zgięciowy urazu -
wtórne uszkodzenia rdzenia
Złamanie C1 (Jeffersona) mechanizm uszkodzenia
kompresja osiowa (złamanie wybuchowe) – rozerwanie pierścienia – oryginalnie na 4 fragmenty
Uwagi anatomiczne
– z lub bez uszkodzenia więzadła poprzecznego zęba obrotnika
– ryzyko uszkodzenia ośrodków rdzeniowych krążeniowych i oddechowych – stan zagrożenia życia (przednie przemieszczenie atlasu powyżej 1 cm)
Złamanie C1 (Jeffersona) - leczenie
unieruchomienie w szyjno-piersiowej ortezie lub kamizelce halo przez okres 2 – 3 miesięcy
gips Minerwa – 6 tyg.
złamania niestabilne – wyciąg
halo przez 3 tyg.
nieprzemieszczone lub minimalnie przemieszczone – kołnierz ortopedyczny
Złamanie zęba obrotnika
Wywiad – silny ból za uszami
– sztywność karku następująca po uszkodzeniu z mechanizmu zgięciowego lub wyprostnego
– pacjent ma uczucie niestabilności głowy (obejmuje dłońmi głowę)
Badanie – tkliwość w okolicy podpotylicznej
– rzadko osłabienie lub drętwienie kończyn
Złamanie zęba obrotnika Typ I ( < 5% ) - skośne złamanie przez górną część zęba obrotnika. Zazwyczaj stabilne. Niestabilność może wynikać z jednoczesnego uszkodzenia więzadeł skrzydłowych i/lub szczytowego. Typ II ( > 60% ) - złamanie podstawy zęba przy trzonie C2 Typ III ( 30% ) - linia złamania przechodzi także przez trzon obrotnika. Złamanie może przechodzić bocznie na powierzchnię stawową C1 i C2
Wg Andersona-D`Alonzo
Złamanie zęba obrotnika - leczenie
Typ I
– orteza szyjna
– niski odsetek braków zrostu; bez niestabilności
Typ II
– repozycja za pomocą wyciągu czaszkowego w ułożeniu w wyproście (poduszka pod barki)
– kamizelka halo, orteza przez 3 – 4 m-ce, kołnierz
– 15 – 85% braku zrostu
Typ III
– lekki wyciąg przez 2 – 3 dni, kamizelka halo przez 12 – 14 tyg.
Leczenie operacyjne
przemieszczone, typ II
– stabilizacja przednia za pomocą śruby
– tylne usztywnienie szczytowo-obrotowe (pętla druciana)
Złamanie C2 typu kata (hangman`s fracture)
Mechanizm urazu
– dystrakcja i wyprost
– wypadki samochodowe (zderzenie czołowe – pacjent ma wrażenie jakby zawiesił się brodą na kierownicy)
– klasyczne uszkodzenie – obustronne złamanie na poziomie tylnych części mas bocznych lub części międzywyrostkowej (przerwanie łuku)
Złamania i zwichnięcia dolnego kręgosłupa szyjnego
Mechanizm urazu
– Kompresja osiowa (C5 – najczęstsze)
– Uszkodzenie wyprostne
rozerwanie ALL, złamanie nasad lub stawów, podwichnięcie
zazwyczaj na skutek wypadku samochodowego z uderzeniem w tył pojazdu
– Uszkodzenia zgięciowe
jednostronne zwichnięcia, złamania ze zwichnięciem (C5 – C7)
obustronne zwichnięcia, złamania ze zwichnięciem (tylne przemieszczenie górnego segmentu w stosunku do dolnego)
Badanie radiologiczne
a. nieprawidłowe ustawienie (przemieszczenie kręgów, ześlizg)
b. uskok w lini stawów międzykręgowych
c. przestrzeń zagardłowa
d. linie złamań
e. odstęp pomiędzy dwoma wyrostkami kolczystymi
f. przemieszczenie wyrostka kolczystego (AP).
Złamania i zwichnięcia kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego
Złamanie kompresyjne ze sklinowaceniem
– zagięcie kyfotyczne < 10 º
– utrata wysokości przedniej kolumny < 40%
– względnie stabilne
Stabilne złamanie wybuchowe
– bez uszkodzeń neurologicznych
Niestabilne złamanie wybuchowe
– uszkodzenie neurologiczne zależy bardziej od poziomu niż od stopnia wgłobienia odłamów do kanału
Uszkodzenie zgięciowo-dystrakcyjne
– uraz od pasów bezpieczeństwa
– uszkodzenie neurologiczne zmienne
Złamanie t. Chance
– uraz od pasów bezpieczeństwa
– uraz pasażerów z tylnego siedzenia
– 65% - uszkodzenia jelit
– leczenie operacyjne
Uszkodzenia rotacyjne
– siły ścinające
– większość – paraplegia
– stabilizacja chirurgiczna
Leczenie
zachowawcze:
– leżenie w łóżku – po 5 – 7 dniach gorset Jevetta przez 4 – 6 m-cy
– repozycja sp. Watson-Jones – ryzykowne !, gorset gipsowy przez 3 m-ce
operacyjne
– złamania niestabilne
– uszkodzenia rdzenia kręgowego
– przewlekły ból
– kifotyzacja
Leczenie operacyjne
Złamanie stabilne, z dużą przednią kompresją i wyraźną kyfozą
Niestabilne złamania pierwotnie bez uszkodzeń neurologicznych, jeśli zaczynają pojawiać się deficyty neurologiczne i nasilają się
Niestabilne złamania z postępującym uszkodzeniem neurologicznym
Niestabilne uszkodzenia z częściowym deficytem neurologicznym jeśli stan się pogarsza lub utrzymuje się na tym samym poziomie
Niestabilne złamania z całkowitym uszkodzeniem neurologicznym (paraplegia) – wczesna rehabilitacja
Wskazania do zabiegu w trybie nagłym
Znaczny i postępujący deficyt neurologiczny
Paraplegia w przypadku braku uszkodzeń kostnych i przy całkowitym zaciśnięciu światła kanału widocznym na MR lub mielografii
ostra przepuklina dyskowa, krwiak
Silny ból korzeniowy
Hyperextension „whiplash” injury
Badanie – tkliwość na przebiegu mięśni pochyłych i czworobocznego, sztywność
Zdjęcia rtg bez cech uszkodzenia kości, spłycenie szyjnej lordozy
Leczenie
– pierwsze 14 - 21 dni: unieruchomienie w kołnierzu, leki przeciwbólowe, miorelaksanty, odpoczynek
Hyperextension „whiplash” injury
43% - objawy utrzymują się 5 lat po urazie
39% - zmiany zwyrodnieniowe
złe rokowanie – ból i drętwienie w górnych kończynach
– ostre „odwrócenie” lordozy szyjnej
– ograniczenie ruchomości jednej przestrzeni międzykręgowej (rtg czynnościowe, nie wcześniej niż 3 tyg. po urazie)
– konieczność używania kołnierza szyjnego dłużej niż 12 tyg.
– konieczność powtarzania fizykoterapii z powodu nawracających objawów
Postępowanie farmakologiczne w urazach rdzenia kręgowego
•Leczenie przeciwobrzękowe – do 6 – 8 godz. od urazu
Metyloprednizolon (Solu – Medrol)
bolus 30mg/kg m.c. przez 15 min
po 45 min wlew 5.4 mg/kg m.c./1godz. przez 23 godz. (uwaga na ryzyko krwawienia z p. pok. i infekcji)
•kontrola oddechu - przy urazach > C4 toaleta drzewa oskrzelowego
• kontrola wodno-elektrolitowa i białkowa albuminy
glukoza 5 %
Ogólny podział innych schorzeń kręgosłupa
wrodzone – wady układu kostnego – wady układu kostnego i nerwowego
nabyte – deformacje
„wady postawy” skolioza
– zmiany zwyrodnieniowe „dyskopatia” ciasnota kanału kręgowego
– zmiany zapalne choroby reumatyczne (rzs, zzsk) zapalenia nieswoiste gruźlica
Wady nabyte
skolioza
– podziały
lokalizacja
wiek
– skrzywienie boczne i rotacja tułowia
– rola badań przesiewowych
– leczenie
nieoperacyjne
– obserwacja
– gorsety ortopedyczne
– obserwacja
operacyjne – kąt skoliozy powyżej 45 stopni
Skoliozy - klasyfikacja
STRUKTURALNE I. Idiopatyczne
A. Wczesnodziecięca (infantile) 0-3 r.ż.
B. Dziecięca (juvenile) 3-10 r.ż.
C. Młodzieńcza (adolescent) > 10 r.ż.
II. Nerwowo-mięśniowe
A. Neurogenne
1. Górny neuron ruchowy
a. Mózgowe porażenie dziecięce
b. Zwyrodnienie mózgowo-rdzeniowe (Friedrich, Charcot-Marie-Tooth, Roussy-Levy)
c. Syringomielia
d. Guzy rdzenia
e. Urazy rdzenia
Skoliozy - klasyfikacja
2. Dolny neuron ruchowy
a. Poliomyelitis
b. Inne wirusowe zapalenia rdzenia
c. Urazy
d. Rdzeniowy zanik mięsni
e. Myelomeningocoele
f. Dysautonomia (Riley-Day)
B. Miogenne
1. Artrogryopoza
2. Dystrofia mięśniowa (Duchenne)
3. Dysproporcje włokien mięśniowych
4. Wrodzona hipotonia
5. Myotonia dystrophica
Skoliozy - klasyfikacja III. Wrodzone
A. Nieprawidłowe formowanie
1. Kręgi klinowe
2. Kręgi połowicze
B. Nieprawidłowa segmentacja
1. Jednostronne (blok kręgowy)
2. Obustronne
C. Mieszane
IV. Nerwiakowłókniakowatość (Recklinghausen)
V. Choroby tkanki łącznej
A. Z. Marfana
B. Z. Ehlersa-Danlosa
C. Inne
VI. Choroby reumatyczne
Skoliozy - klasyfikacja
VII. Pourazowe
A. Złamania
B. Jatrogenne
1. Po laminektomii
2. Po torakoplastyce
3. Po napromieniowaniu
VIII. Osteochondrodystrofie
A. Karłowatość
B. Mukopolisacharydozy (Morquio)
C. Dysplazja wielonasadowa
IX. Poinfekcyjne
X. Choroby metaboliczne (krzywica, osteogenesis imperfecta, homocystynuria)
XI. Guzy kręgosłupa (osteoid osteoma, histicytoza X), guzy rdzenia
Skolioza - definicja
Deformacja kręgosłupa, która na zdjęciu rtg w płaszczyźnie czołowej
przekracza 10o
(pomiar wg Cobba)
Skolioza - deformacja trójpłaszczyznowa
w płaszczyźnie czołowej – odchylenie od
osi anatomicznej
w płaszczyźnie strzałkowej - spłycenie lub pogłębienie fizjologicznych krzywizn
w płaszczyźnie poziomej
- rotacja kręgów (przesunięcie kręgów względem siebie)
- torsja kręgów (deformacja kręgów)
- rotacja kręgosłupa
Skolioza idiopatyczna
– podziały
lokalizacja
wiek
– skrzywienie boczne i rotacja tułowia
– rola badań przesiewowych
– leczenie
nieoperacyjne
– obserwacja
– gorsety ortopedyczne
– obserwacja
operacyjne – kąt skoliozy powyżej 45 stopni
Zespoły bólowe kręgosłupa
bóle okolicy lędźwiowej
zespół korzeniowy
– związany z uciskiem na korzenie nerwowe
Adekwatne (skuteczne!) leczenie przeciwbólowe
niesteroidowe leki przeciwbólowe i przeciwzapalne
większość leków z tej grupy ma taką samą siłę działania przeciwbólowego
– a więc należy rozpoczynać leczenie od leku z najmniejszą ilością działań niepożądanych
koksiby<ibuprofen<diklofenak<naproksen< piroksykam<kw. acetylosalicylowy<indometacyna
zabiegi zmniejszające dolegliwości bólowe
– nagrzewanie (ciepło suche i wilgotne)
– schładzanie (krioterapia)
– zabiegi elektrolecznicze
prądy
pole elektromagnetyczne
– magnetron
– Terapuls
ćwiczenia czynne
szybki powrót do aktywności
rola badań dodatkowych
Discektomia endoskopowa Discektomia artroskopowa
Mikrodiscektomia wspomagana endoskopowo
Discektomia mikroendoskopowa
Przerzuty do kręgosłupa
diagnostyka konieczna
w przypadkach braku
poprawy
jedna z przyczyn
zespołów bólowych
rak prostaty, rak
sutka, rak płuc