FEBRA FEBRA REUMATISMALREUMATISMALĂ Ă

ACUTĂACUTĂ

Prof. C. BabiucProf. C. Babiuc

Maladie inflamatorie, Maladie inflamatorie, infecţioinfecţioaasă-imună, să-imună, produsă de streptococul produsă de streptococul BB-hemolitic din grupul A, -hemolitic din grupul A, cu cu afectarea ţesutului afectarea ţesutului conjunctiv articularconjunctiv articular şi a şi a organeorganelorlor viscerale (cu viscerale (cu predilecţie a sistemului predilecţie a sistemului cardiovascular), în special cardiovascular), în special la copiii de 7 - 15 ani).la copiii de 7 - 15 ani).

- Este afectat predilec - Este afectat predilec sistemul sistemul cardiovascular la cardiovascular la persoanele persoanele predispuse către FR predispuse către FR ( în special copiii de 7 ( în special copiii de 7 - 15 ani).- 15 ani).

•FR şi sechelele ei este FR şi sechelele ei este cea mai invalidizantă cea mai invalidizantă afecţiune afecţiune cardiovasculară la cardiovasculară la vârsta sub 50 ani. vârsta sub 50 ani.

-Incidenţa - 3%.-Incidenţa - 3%.

-În R.Moldova - 2,1%. .-În R.Moldova - 2,1%. .

CLASIFICAREA FR CLASIFICAREA FR (REVIZIA X, OMS, 199(REVIZIA X, OMS, 19922))

I- I- FR ÎN FAZA ACTIVĂ:FR ÎN FAZA ACTIVĂ:

•1.Fără implicarea cordului 1.Fără implicarea cordului (foatre rar)(foatre rar)

-Artrita sau poliartrita -Artrita sau poliartrita reumatismală,reumatismală,

-Coreea reumatismală-Coreea reumatismală (Sydenham)(Sydenham)

•2.Cu implicarea cordului 2.Cu implicarea cordului (posibil în asociere cu (posibil în asociere cu coreea reumatismală):coreea reumatismală):

-Reumocardita primară,-Reumocardita primară,

-Reumocardita recurentă -Reumocardita recurentă fără valvulopatie,fără valvulopatie,

-Reumocardita recurentă -Reumocardita recurentă cu valvulopatie.cu valvulopatie.

II. FR în faza II. FR în faza inactivă:inactivă:

-Fără -Fără valvulopatie,valvulopatie,

-Cu valvulopatie.-Cu valvulopatie.

CLASIFICAREA FEBREI REUMATISMALE CLASIFICAREA FEBREI REUMATISMALE (OMS, 1994) (OMS, 1994)

Sindroamele Sindroamele clinice de bazăclinice de bază

Secun-Secun-daredare

Grad Grad

dede

activiactivi

-tate-tate

evoluţievoluţiaa

Conse-Conse-cinţEcinţE

InsufiInsufi- - cienţa cienţa cardi- cardi- acă acă (NYHA(NYHA))

1.1.ReumocarditReumocardita primară,a primară,

2.2.ReumocarditReumocardita recurentă,a recurentă,

-fără -fără valvulopatievalvulopatie

-pe fondalul -pe fondalul valvulopatiei valvulopatiei cardiace cardiace existenteexistente

-Eritem-Eritem

inelar,inelar,

-Noduli-Noduli

reumatireumati-ci,-ci,

--ArtralgiiArtralgii

-Artrite,-Artrite,

--InfecţieInfecţie

streptostrepto

cocicăcocică

Maxi-Maxi-

m-III m-III MediMediu u -II -II MiniMinimm

-I -I

-Acută,-Acută,

--Trenan- Trenan- tă,tă,

-Laten- -Laten- tă.tă.

--Fără Fără valvulovalvulo-patie,-patie,

-Cu -Cu valvulovalvulo-patie.-patie.

00

II

II II

IIIIII

IVIV

3.3.Artrită:Artrită:

-fără implicarea -fără implicarea cordului,cordului,

-cu implicarea cordului.-cu implicarea cordului.

4.Coreea:4.Coreea:

-fără implicarea -fără implicarea cordului,cordului,

-cu implicarea -cu implicarea cordului.cordului.

5.Valvulopatie primar5.Valvulopatie primar

depistatădepistată

Criteriile de diagnostic a FRCriteriile de diagnostic a FR (Djonson- 1944, OMS -1992)(Djonson- 1944, OMS -1992) 1.Criteriile majore:1.Criteriile majore: -Cardită,-Cardită, -Poliartrită,-Poliartrită, -Coreea Sydenham,-Coreea Sydenham, -Eritemul marjinat,-Eritemul marjinat, -Noduli sibcutanaţi Meynet.-Noduli sibcutanaţi Meynet.

2. Criteriile minore:2. Criteriile minore: -Febra,-Febra, -Artralgii,-Artralgii, -In antecedente FR sau -In antecedente FR sau

cardiopatie reumatică, cardiopatie reumatică, -VSH crescut,PCR -VSH crescut,PCR

crescută,crescută, -Creşterea intervalului PQ -Creşterea intervalului PQ

pe ECG (>0,20sec.).pe ECG (>0,20sec.).

3. Criterii obligatorii:3. Criterii obligatorii: -Infecţie streptococică -Infecţie streptococică

recentă sau în antecedente,recentă sau în antecedente, - Scarlatina recentă,- Scarlatina recentă, -Titrul anticorpilor anti- -Titrul anticorpilor anti-

streptococici mărit.streptococici mărit. Notă-Diagnosticul de FR se confirmă:Notă-Diagnosticul de FR se confirmă: -la prezenţa a 2 criterii majore+ -la prezenţa a 2 criterii majore+

infecţia streptococică,infecţia streptococică, -Un cruteriu major + 2 criterii -Un cruteriu major + 2 criterii

minore+minore+ prezenţa infecţiei streptococice.prezenţa infecţiei streptococice.

• Notă: la formularea Notă: la formularea diagnos- ticului se indică: diagnos- ticului se indică: gradul de activitate, tipul gradul de activitate, tipul valvulopatiei cardiace, valvulopatiei cardiace, confirmarea infecţiei confirmarea infecţiei streptococice (angină, streptococice (angină, scarlatină, faringită); scarlatină, faringită); titrulul anticorpilor titrulul anticorpilor antistrep- tococici-ASL-O, antistrep- tococici-ASL-O, ASL-S, ASK, ASGASL-S, ASK, ASG).).

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE• FR - afecţiune poststreptococică, FR - afecţiune poststreptococică,

(streptococul B-hemolitic, grupul (streptococul B-hemolitic, grupul A). Focarul de infecţie - A). Focarul de infecţie - nazofaringele, afectările sunt nazofaringele, afectările sunt produse prin mecanism imun. Nu produse prin mecanism imun. Nu toate cazurile de FR sunt toate cazurile de FR sunt precedate de o angină evidentă ( precedate de o angină evidentă ( numai 70%),dar prin cultivarea numai 70%),dar prin cultivarea exsudatului faringian se pune în exsudatului faringian se pune în evidenţă streptococul B -evidenţă streptococul B -hemolitic la 100% dintre bolnavi. hemolitic la 100% dintre bolnavi.

•Germenele îşi exercită acţiunea Germenele îşi exercită acţiunea patologică printr-o serie de patologică printr-o serie de substanţe biologice, ca: substanţe biologice, ca: proteina Mproteina M şi T, streptolizina- S, şi T, streptolizina- S, streptolizina-O, streptokinaza streptolizina-O, streptokinaza (fibrinolizina), hialuronidaza, (fibrinolizina), hialuronidaza, streptodornaza (dezoxiribonu- streptodornaza (dezoxiribonu- cleaza), NAD-aza (nicotinamid-cleaza), NAD-aza (nicotinamid-adenil-dinucleotidaza), adenil-dinucleotidaza),

• Numai acţiunea Numai acţiunea streptococului nu este streptococului nu este suficientă pentru declanşarea suficientă pentru declanşarea maladiei. Este nevoie de o maladiei. Este nevoie de o reacţie hiperimună de durată reacţie hiperimună de durată către antigenii streptococici către antigenii streptococici din partea organismului, ce din partea organismului, ce se manifestă prin apariţia se manifestă prin apariţia anticorpilor antistreptococici.anticorpilor antistreptococici.

Cea mai recunoscută Cea mai recunoscută ipoteză este imună şi ipoteză este imună şi autoimună, care explică autoimună, care explică apariţia inflamaţiei prin apariţia inflamaţiei prin reacţia antigen - anticorp la reacţia antigen - anticorp la nivelul ţesutului conjunctiv nivelul ţesutului conjunctiv datorită asemănărilor datorită asemănărilor dintre antigenii umani şi cei dintre antigenii umani şi cei streptococici.streptococici.

• Streptococul are Streptococul are componente componente structurale similare structurale similare ţesuturilor umane, ţesuturilor umane, ce produc reacţii ce produc reacţii imune încrucişate. imune încrucişate.

•Anticorpii formaţi Anticorpii formaţi către structurile către structurile streptococice se streptococice se ficsează pe structurificsează pe structurilele umane şiumane şi interacţionea-ză cu interacţionea-ză cu ele printr-o reacţie ele printr-o reacţie imună de tip Ag-Ac.imună de tip Ag-Ac.

• Un exemplu de reactivitate Un exemplu de reactivitate antigenică încrucişată antigenică încrucişată servesc anticorpii întâlniţi servesc anticorpii întâlniţi la bolnavii cu coreea la bolnavii cu coreea Sydenham, care Sydenham, care reacţionează încrucişat reacţionează încrucişat cu cu citoplasma citoplasma neuronilor. neuronilor. Titrul acestor anticorpi în Titrul acestor anticorpi în lichidul cefalorahidian este lichidul cefalorahidian este crescut.crescut.

•Rolul predispoziţiei Rolul predispoziţiei genetice: FR fac mai genetice: FR fac mai frecvent persoa-neke cu frecvent persoa-neke cu HLA-B5. HLA-B5. Nu sa stabilită o Nu sa stabilită o corelare între FR şi HLA-DR, corelare între FR şi HLA-DR, deşi, revmocardita se deşi, revmocardita se întâlneşte mai frecvent la întâlneşte mai frecvent la persoanele cu HLA-DR -2, 3, persoanele cu HLA-DR -2, 3, 4 .4 .

Alte confirmaţii:Alte confirmaţii:

•-FR poate aparea la mai mult -FR poate aparea la mai mult de un membru al familiei;de un membru al familiei;

-Incidenţa crescută a bolii în -Incidenţa crescută a bolii în familiile ce fac angină familiile ce fac angină streptoco- cică;streptoco- cică;

-Tendinţa sporită de recidive -Tendinţa sporită de recidive a FR la cei care au avut un a FR la cei care au avut un episod reumatic;episod reumatic;

-Răspunsul imunc -Răspunsul imunc exagerat la antigenii exagerat la antigenii streptococici la cei care streptococici la cei care fac FR;fac FR;

-Incidenţa mai mare a -Incidenţa mai mare a anumitor HLA la bolnavii anumitor HLA la bolnavii cu FR faţă de lotul cu FR faţă de lotul martor;martor;

Vegetaţii Corpuscul Aschoff Pericardită

• MORFOPATOLOGIE.MORFOPATOLOGIE.

Leziunile histologice se Leziunile histologice se depistează la nivelul depistează la nivelul ţesutului conjunctiv ţesutului conjunctiv (cord, articulaţii, (cord, articulaţii, tendoane, seroase, tendoane, seroase, artere, ţesutul artere, ţesutul subcutanat, pulmoni, subcutanat, pulmoni, creier, rinichi).creier, rinichi).

•InflamaInflamaţţiaia evoluează în 3 evoluează în 3 faze:faze:

•1.Prima fază (1.Prima fază (exsudativ-exsudativ-degenerativă)degenerativă)..

- Edem al ţesutului - Edem al ţesutului conjunctiv. Edemaţierea conjunctiv. Edemaţierea şi fragmentarea fibrelor de şi fragmentarea fibrelor de colagen (necroza fibrinoidă). colagen (necroza fibrinoidă).

•FAZA a 2-a -PROLIFERATIVĂFAZA a 2-a -PROLIFERATIVĂ:: infiltraţie cu celule mononucle- infiltraţie cu celule mononucle- are (limfocite, plasmocite, are (limfocite, plasmocite, histiocite, fibroblaste) şi celule histiocite, fibroblaste) şi celule gigante polinucleare. Leziunile gigante polinucleare. Leziunile au aspect de granulom (noduli) au aspect de granulom (noduli) - corpi Aschoff, depistaţi în - corpi Aschoff, depistaţi în miocard şi alte ţesuturi miocard şi alte ţesuturi (membrana sinovială şi al.). (membrana sinovială şi al.).

.. Faza a 3-a - Faza a 3-a - fibrozare şi fibrozare şi cicatrizare.cicatrizare.

Fig. 2. Reumocardita. A. Valvulită mitrală acută reumatismală; B. Vizualizarea microscopică a nodulilor Aschoff la un pacient cu reumocardita; C. şi D. Stenoză mitrală cu intuminescenţă fibroasă; D. Neovascularizarea valvei deschise; E. Starea după comisurotomie a stenozei reumatismale aortice ("The Robbinson's morphologic bases of pathological disfunction", Sunders Company Editions, London, 2001).

TABLOUL CLINIC.TABLOUL CLINIC.

Evoluţia FR ara trei perioade: Evoluţia FR ara trei perioade:

1.De debut -1.De debut - tabloul clinic al unei tabloul clinic al unei infecţii faringiene (angină)infecţii faringiene (angină); ;

2.Latentă-2.Latentă- fatigabilitate, anore- fatigabilitate, anore- xie, iritabilitate, artralgii, mialgii, xie, iritabilitate, artralgii, mialgii, paloare,adenopatii,subfebrilitate.paloare,adenopatii,subfebrilitate.

3.Manifestărilor clinice.3.Manifestărilor clinice.

• Manifestărilor clinice:Manifestărilor clinice: apar peste 2-3 apar peste 2-3 săptămâni după primele săptămâni după primele manifestări ale unei manifestări ale unei angine streptoco- cice. angine streptoco- cice. Această perioadă Această perioadă variază de la 1-2 până variază de la 1-2 până la 4-6 săptămâni.la 4-6 săptămâni.

• MANIFESTĂRILE ARTICULARE:MANIFESTĂRILE ARTICULARE: artralgii sau artrite însoţite de artralgii sau artrite însoţite de febră. febră.

•Se afectează articulaţiile mari şi Se afectează articulaţiile mari şi medii: genunchilor, talocrurale, medii: genunchilor, talocrurale, humerale,cubitale,radiocarpienhumerale,cubitale,radiocarpiene. Artrita se manifestă prin e. Artrita se manifestă prin dureri pronunţate, dureri pronunţate, tumefiere,eritem şi tumefiere,eritem şi temperatură locală, limitarea temperatură locală, limitarea mişcărilor. mişcărilor.

•Artrita: este simetrică, Artrita: este simetrică, migratoare, efect rapid la migratoare, efect rapid la administrarea administrarea salicilatelor, nu formează salicilatelor, nu formează sechele, regresează sechele, regresează complet; în caz de recidive complet; în caz de recidive frecvente, pot fi afectate frecvente, pot fi afectate articulaţiile mici.articulaţiile mici.

•NODULII SUBCUTANAŢINODULII SUBCUTANAŢI((1-1-220%0%)) Formaţiuni Formaţiuni subcutanate, rotunde sau subcutanate, rotunde sau ovale(diametrul- 1 mm - 2 ovale(diametrul- 1 mm - 2 cm, indolori, nu afectează cm, indolori, nu afectează tegumentul supradiacent, tegumentul supradiacent, pot fi ataşaţi de fascii şi pot fi ataşaţi de fascii şi aponevroze, tendoane şi aponevroze, tendoane şi periost. periost.

•Nodulii se localizează Nodulii se localizează la nivelul la nivelul proeminenţelor proeminenţelor osoase, durează osoase, durează 1-2 1-2 săptămâni şi pot săptămâni şi pot reapărea în valuri reapărea în valuri succesive. succesive.

•ERITEMUL MARGINAT(ERITEMUL MARGINAT( 5-10%5-10%):): este inelar (circular), se este inelar (circular), se locali- zează pe locali- zează pe trunchi,segmentele trunchi,segmentele proximale proximale ale membrelor(nu pe faţă), ale membrelor(nu pe faţă), evoluează rapid, au câţiva evoluează rapid, au câţiva milimetri în diametru sau mai milimetri în diametru sau mai mari,marginea proeminentă, mari,marginea proeminentă, culoarea roz-pală, centrul plat culoarea roz-pală, centrul plat palid, este indolor, apare şi palid, este indolor, apare şi dispare rapid.dispare rapid.

AFECTAREA PULMONILOR. AFECTAREA PULMONILOR.

Este acută sau recidivantă: Este acută sau recidivantă: pneumonie,vasculită pneumonie,vasculită pulmonară. pulmonară.

Clinic: febră,dispnee, raluri Clinic: febră,dispnee, raluri buloase; radiologic -buloase; radiologic -accentuarea şi deformarea accentuarea şi deformarea desenului pulmonar, infiltrate desenului pulmonar, infiltrate pulmonare. Afectarea pulmonare. Afectarea bilaterală - este simetrică bilaterală - este simetrică (formă de fluture). (formă de fluture).

• Vasculita pulmonară- tuse, hemop- Vasculita pulmonară- tuse, hemop- tizie, dispnee. tizie, dispnee.

Percutor modificări nu se Percutor modificări nu se determină, auscultativ - raluri determină, auscultativ - raluri buloase. buloase.

Radiologic - accentuarea difuză a Radiologic - accentuarea difuză a desenului pulmonar. desenului pulmonar.

Pleurezia -dureri toracice la inspir, Pleurezia -dureri toracice la inspir, frecăturii pleurale. La apariţia frecăturii pleurale. La apariţia exsudatului sunetul percutor devine exsudatului sunetul percutor devine mat, respiraţia nu se auscultă.mat, respiraţia nu se auscultă.

• CARDITA CARDITA REUMATISMALĂ:REUMATISMALĂ:

-endocardită, -endocardită,

-miocardită,-miocardită,

-pericardită.-pericardită.

SINDROMUL ABDOMINALSINDROMUL ABDOMINAL

-Peritonită -Peritonită reumatismală, reumatismală, asociază asociază cu alte serozite.cu alte serozite.

-Dureri difuze sau locale -Dureri difuze sau locale migrătoare în abdomen, migrătoare în abdomen, greţuri, vome, greţuri, vome,

dereglarea dereglarea tranzitului tranzitului intestinală. intestinală.

• AFECTAREA RENALĂ AFECTAREA RENALĂ - - -Glomerulonefrită -Glomerulonefrită (focală sau difuză): (focală sau difuză):

- Edeme periorbitale,- Edeme periorbitale, -Creşterea TA,-Creşterea TA, -albuminurie minimă, -albuminurie minimă, -hematurie, -hematurie,

-cilindrurie, -cilindrurie, - rar leucociturie. - rar leucociturie.

AFECTAREA SNCAFECTAREA SNC

•Reumovasculită cerebrală sau Reumovasculită cerebrală sau coree. Reumovasculita: coree. Reumovasculita: înrăutăţirea memoriei, înrăutăţirea memoriei, cefalee, labilitate emoţională, cefalee, labilitate emoţională, dereglări tranzitorii ale dereglări tranzitorii ale funcţiei nervilor cranieni, funcţiei nervilor cranieni, sindrom hipotalamic (distonie sindrom hipotalamic (distonie neurocirculatorie, neurocirculatorie, subfebrilitate, somnolenţă). subfebrilitate, somnolenţă).

• Coreea Sydenham (12-17%) Coreea Sydenham (12-17%) (Copii de 6-15 ani) (Copii de 6-15 ani)

-labilitate emoţională, -labilitate emoţională, fatigabilitate, agresivitate, fatigabilitate, agresivitate, hiperkinezie (mişcări involuntare hiperkinezie (mişcări involuntare ale unor grupuri musculare (feţei, ale unor grupuri musculare (feţei, gâtului, membrelor, trunchiului), gâtului, membrelor, trunchiului), grimase şi zâmbete nea- decvate, grimase şi zâmbete nea- decvate, care dispar în somn. Copilul scapă care dispar în somn. Copilul scapă obiectele din mână, varsă lichidul obiectele din mână, varsă lichidul când îl bea, scrie urât, nu-şi poate când îl bea, scrie urât, nu-şi poate încheia nasturii şi lega şireturile. încheia nasturii şi lega şireturile. -Durata bolii -Durata bolii 88- - 15 15 săptămâni. săptămâni.

• Indicii de laborator de activitate Indicii de laborator de activitate a FRa FR

IndiceIndice

Leucocite 10Leucocite 10/9/9/L/L

Modificări ale Modificări ale formulei formulei leucocitareleucocitare

VSH, mm/orăVSH, mm/oră

Fibrinogen, Fibrinogen, g/lg/l

Fibrină, mg/mlFibrină, mg/ml

FaFazzaa inactivăinactivă

6-76-7

LipsescLipsesc

Până la 10Până la 10

Până la 4Până la 4

11-1411-14

Activi-Activi-

tate-Itate-I

8-108-10

LipsesLipsescc

11-2011-20

4-54-5

14-1514-15

ActiviActivi--

tate IItate II

10-1210-12Neutro Neutro filie. filie.

monocmonocitozăitoză

20-4020-40

5-65-6

16-2116-21

Activ.Activ.

IIIIII

>12>12NeutrNeutro filie. o filie.

MonocMonocitozăitoză

>40>40

>6>6

22-2822-28

Seromucoid, Seromucoid, un.dens.opt.un.dens.opt.

Seromucoid, Seromucoid, mmoli/lmmoli/l

Hexoze, g/lHexoze, g/l

Acizi sialici-Acizi sialici-un.optun.opt

Proteina C Proteina C reactivă mg/Lreactivă mg/L

a2 a2 – – globuline-globuline-%%,,

¥¥-globuline,% -globuline,%

Titrul ASL-OTitrul ASL-O

Titrul ASHTitrul ASH

Titrul ASKTitrul ASK

0,200,20

O,99-1,32O,99-1,32

O,8-1,0O,8-1,0

0,200,20

0,68-0,68-1010

6-106-10

18-1918-19

!:250!:250

1:3001:300

1:3001:300

0,20-0,220,20-0,22

O,99-1,32O,99-1,32

1-1,21-1,2

0,20-o,250,20-o,25

10-2010-20

10-1110-11

19-2019-20

1:3001:300

1:3001:300

1:3001:300

0.22-0.22-0,300,30

1,65-4,41,65-4,4

1,2-1,81,2-1,8

0,25-0,30,25-0,3

20-3020-30

11,5-1411,5-14

21-2321-23

1:6001:600

1:6001:600

1:6001:600

>0,30>0,30

>4,5>4,5

>1,8>1,8

>0,35>0,35

>30->30-4040

14-1614-16

23-2523-25

>1:60>1:6000

>1:60>1:6000

>1:60>1:6000

•Cultivarea streptococului Cultivarea streptococului din exsudatul faringian;din exsudatul faringian;

•Imunoglobulinele Imunoglobulinele IgG,IgM,IgA-crescute.IgG,IgM,IgA-crescute.

•Urina - albuminurie, Urina - albuminurie, hematurie,cilindruriehematurie,cilindrurie

(la prezenţa glomerulo-(la prezenţa glomerulo-nefritei). nefritei).

ECG.ECG. - Reducerea - Reducerea voltajului,voltajului,

-Aplatizarea şi inversarea -Aplatizarea şi inversarea undei T sau unde-T undei T sau unde-T bifazice,bifazice,

-Alungirea intervalului -Alungirea intervalului PQ >0,2sec. PQ >0,2sec.

-Aritmii cardiace (diverse).-Aritmii cardiace (diverse).

ECG- NORMALĂ ( PQ = 0,12 – 0,20)

ECG –NORMALĂ ( PQ= 0,12 sec)

•ECOCG- permite depistarea: -ECOCG- permite depistarea: -Valvulopatiilor cardiace ca Valvulopatiilor cardiace ca rezultat al endocarditei rezultat al endocarditei reumatismale,reumatismale,

-Dilatarea camerelor cardiace -Dilatarea camerelor cardiace

(miocardită reumatismală), (miocardită reumatismală),

-Semnelor de pericardită-Semnelor de pericardită

(efuzie pericardică, sechele).(efuzie pericardică, sechele).

Valvulopatie mitrală

PERICARDITĂ EXUDATIVĂ

PERICARDITĂ EXUDATIVĂ

• COMPLICAŢII: COMPLICAŢII:

• - - Artritele şi coreea Artritele şi coreea evoluează fără sechele.evoluează fără sechele.

-Tulburări cardiace de -Tulburări cardiace de ritm, insuficienţa cardiacă, ritm, insuficienţa cardiacă, tromboze şi trombembolii tromboze şi trombembolii (la pacienţii cu stenoză (la pacienţii cu stenoză mitra- lă şi fibrilaţie mitra- lă şi fibrilaţie atrială), asocie- rea atrială), asocie- rea endocarditei infecţioase.endocarditei infecţioase.

• REGIMUL PACIENŢILOR:REGIMUL PACIENŢILOR: -primele 7-10 zile - -primele 7-10 zile - regim de salon; regim de salon;

-în cardită severă - regim -în cardită severă - regim strict la pat (2-3 săptămâni). strict la pat (2-3 săptămâni).

-Extinderea regimului: -Extinderea regimului:

micşorarea VSH sub 25 micşorarea VSH sub 25 mm/oră, mm/oră,

-PCR- negativă 2 săptămâni.-PCR- negativă 2 săptămâni.

Dieta: Dieta:

•-Cantitate suficientă de -Cantitate suficientă de proteine, limitarea sării proteine, limitarea sării de bucătărie (la de bucătărie (la prezenţa insuficienţei prezenţa insuficienţei cardiace).cardiace).

- Alimentaţie normală - Alimentaţie normală cu legume şi fructe, cu legume şi fructe,

•TRATAMENTUL ETIOTROP: TRATAMENTUL ETIOTROP:

--Penicilină-Penicilină-2-4mlnUI/zi (10-2-4mlnUI/zi (10-15-zile) 15-zile)

-Eritromicină-250 mg-4ori/zi, -Eritromicină-250 mg-4ori/zi, 10zile (în caz de reacţii 10zile (în caz de reacţii alergice la peniciline).alergice la peniciline).

-Clindomicină-0,6g/zi(10zile).-Clindomicină-0,6g/zi(10zile).

-Lincomicină-1,5g/zi,(10 zile).-Lincomicină-1,5g/zi,(10 zile).

• Tratamentul patogenetic:Tratamentul patogenetic: AINS şi corticosteroizii (efecte):AINS şi corticosteroizii (efecte): 1.Stopează sinteza şi 1.Stopează sinteza şi

inactivează inactivează mediatorii mediatorii inflamaţiei, inflamaţiei,

2.Micşorează permeabilitatea 2.Micşorează permeabilitatea capilarelor,capilarelor,

3.Stabilizează membrana 3.Stabilizează membrana celularăcelulară şi lizozomală, şi lizozomală,

4.Acţiune citostatică asupra 4.Acţiune citostatică asupra fibroblastelor (produc colagen); fibroblastelor (produc colagen);

5.Efect analgezic şi antipiretic. 5.Efect analgezic şi antipiretic.

AINS, MECANISM DE AINS, MECANISM DE

ACŢIUNEACŢIUNE MecanismMecanism de de acţiuneacţiune

Inhibitori selectivi Inhibitori selectivi ai COX-1ai COX-1

Inhibitori Inhibitori neselectivi ai COX-neselectivi ai COX-1 şi COX-21 şi COX-2

Inhibitori Inhibitori preponde-preponde- rent ai rent ai COX-2COX-2

Inhibitori specifici Inhibitori specifici ai COX-2ai COX-2

PreparatelePreparatele

Doze mici ale Doze mici ale acidului acidului acetilsalicilicacetilsalicilic

Majoritatea Majoritatea preparatelor AINSpreparatelor AINS

MeloxicamMeloxicam

NimesulidNimesulid

Celecoxib, Celecoxib, RofecoxibRofecoxib

Valdecoxib Valdecoxib

DOZELE AINSDOZELE AINS

PreparatulPreparatul

DiclofenacDiclofenac (С(Сlodifen)lodifen)

IbuprofenIbuprofen

FlugalinFlugalin

KetoprofenKetoprofen

NaproxenNaproxen

PiroxicamPiroxicam

Meloxicam Meloxicam ((LoxidolLoxidol))

NimesulidNimesulid

(mg/24 (mg/24 ore)ore)

75-15075-150

1200-20001200-2000

100-200100-200

100-200100-200

250-750250-750

20-4020-40

7,57,5

100-200100-200

Prize/ziPrize/zi

1-31-3 oriori

3-6 ori3-6 ori

1-3 “1-3 “

2-3 “2-3 “

2-3 “2-3 “

1-2 “1-2 “

1 1 ““

2-3 “2-3 “

CelecoxibCelecoxib

RofecoxibRofecoxib

ValdecoxibValdecoxib

100-200100-200

12,5-2512,5-25

10-2010-20

2-3 ori2-3 ori

2 ori2 ori

2 ori2 ori

REACŢIILE ADVERSE ALE AINSREACŢIILE ADVERSE ALE AINS

DigestiveDigestive

RenaleRenale

Greaţă, vomă, dispepsie, Greaţă, vomă, dispepsie, diaree, diaree, constipaţie,eroziuni constipaţie,eroziuni gastroduo-denale, ulcer gastroduo-denale, ulcer peptic,hemoragie, peptic,hemoragie, perforaţie, perforaţie, hepatotoxicitatehepatotoxicitate

Glomerulopatie,nefrită Glomerulopatie,nefrită inter- stiţială, inhibarea inter- stiţială, inhibarea eliberării reninei, eliberării reninei, inducerea edemu- lui, inducerea edemu- lui, dereglarea funcţiei dereglarea funcţiei aparatului tubularaparatului tubular

Sistemul Sistemul nervos nervos centralcentral

Sistemul Sistemul hematopoetichematopoetic

HipersensibHipersensibi-lizarei-lizare

AlteleAltele

Cefalee, halucinaţii, Cefalee, halucinaţii, obnubi-lare, obnubi-lare, depresie,tremor,me-depresie,tremor,me-ningită ningită aseptică,neuropatie.aseptică,neuropatie.

Anemie, supresia măduvei Anemie, supresia măduvei osoase, anemie osoase, anemie autoimună, inhibarea autoimună, inhibarea agregării trombociteloragregării trombocitelor

Astm bronşic, sindromul Astm bronşic, sindromul Stevens-JohnsonStevens-Johnson

Interacţiuni cu Interacţiuni cu antidiabeticele orale, beta antidiabeticele orale, beta blocantele şi unele blocantele şi unele diureticediuretice

• Contraindicaţii pentru tratamentul cu Contraindicaţii pentru tratamentul cu AINSAINS

• Toxicitate gastrointestinală:Toxicitate gastrointestinală:

• Precauţie la:Precauţie la:

• Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de ani;ani;

• Ulcer peptic în anamneză;Ulcer peptic în anamneză;

• Tratament concomitent cu Tratament concomitent cu corticosteroizi şi anticoagulante;corticosteroizi şi anticoagulante;

• Fumători;Fumători;

• Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare;Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare;

• Consumatori abuzivi de alcool.Consumatori abuzivi de alcool.

• Toxicitate renală:Toxicitate renală:

• Precauţie la:Precauţie la:

• Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de ani;de ani;

• Pacienţi cu hipertensiune Pacienţi cu hipertensiune arterială;arterială;

• Pacienţi cu insuficienţă cardiacă Pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă;congestivă;

• Tratament concomitent cu Tratament concomitent cu inhibitori ai enzimei de conversie inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei şi diuretice.a angiotenzinei şi diuretice.

•CORTICOSTEROIZIICORTICOSTEROIZII:: -Indicaţii: prezenţa carditei -Indicaţii: prezenţa carditei severe, intoleranţa şi severe, intoleranţa şi inefici- enţa AINS.inefici- enţa AINS.

-Prednisolon (alţi -Prednisolon (alţi corticoste- corticoste- roizi)-1mg/kg/zi(40-60 mg roizi)-1mg/kg/zi(40-60 mg 2-3 săptămâni, apoi doza 2-3 săptămâni, apoi doza lent se micşorează până la lent se micşorează până la suspendarea completă).suspendarea completă).

•Efectele adverse ale Efectele adverse ale acestei terapii sunt: acestei terapii sunt: retenţia hidrosalină, retenţia hidrosalină, depleţia de potasiu, depleţia de potasiu, diminuarea toleranţei la diminuarea toleranţei la glucoză, ulceraţiile şi glucoză, ulceraţiile şi hemoragiile gastro-hemoragiile gastro-intestinale, apariţia intestinale, apariţia aspectului cuşingoid.aspectului cuşingoid.

•Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic

În dependenţăÎn dependenţă de complicaţii de complicaţii: : -I -Insuficienţnsuficienţaa cardiac cardiacă-ă- diuretice, vasodilatatoare diuretice, vasodilatatoare periferice; periferice; - -MMicşorarea bruscă a funcţiei icşorarea bruscă a funcţiei contractile a miocardului contractile a miocardului -- preparate cu acţiune inotrop preparate cu acţiune inotrop pozitivă (dpozitivă (digitale, potasiuigitale, potasiu), ), -A -Aritmii - preparate ritmii - preparate antiaritmice.antiaritmice.

• TTRATAMENTULRATAMENTUL BALNEARBALNEAR

- - Se indicăSe indică în în faza de faza de remisiuneremisiune completă a completă a reumatismului, absenţareumatismului, absenţa insuficienţinsuficienţeiei cardiac cardiacee şişi a a aritmiiaritmiilorlor severe severe..

-Peste-Peste 6-8 luni 6-8 luni de la de la ultimul atac reumatic.ultimul atac reumatic.

• DDISPENSARIZAREISPENSARIZARE..

-În primul an: internistul -4 ori/an; -În primul an: internistul -4 ori/an; reumatologul-2 ori;ORL+ stomat.- reumatologul-2 ori;ORL+ stomat.- 1; cardiochirurg+neurolog-la 1; cardiochirurg+neurolog-la necesi-tate. necesi-tate.

-Analiza sângelui-4 ori; urina, ECG, -Analiza sângelui-4 ori; urina, ECG, ECCG, antistreptolizinele – 2 ori/an. ECCG, antistreptolizinele – 2 ori/an. -Mai departe: medicul de -Mai departe: medicul de familie- 2 ori/an; reumatologul 1-2 familie- 2 ori/an; reumatologul 1-2 ori,ORL şi stomatolog-1; ori,ORL şi stomatolog-1; cardiochirurg, neurolog – la cardiochirurg, neurolog – la necesitate. -Analiza sângelui-2 necesitate. -Analiza sângelui-2 ori;alte annalize- 1/an.ori;alte annalize- 1/an.

• PROFILAXIAPROFILAXIA PRIMARĂPRIMARĂ

Tratamentul precoce al Tratamentul precoce al anginei şi al altor infecţii anginei şi al altor infecţii streptococice. Se recomandă streptococice. Se recomandă penicilină - 1.5-2mln UI/24 penicilină - 1.5-2mln UI/24 ore, timp de 2 săptămâni. ore, timp de 2 săptămâni. În cazul alergiei la penicilină În cazul alergiei la penicilină -eritromicină sau -eritromicină sau tetraciclină- 250 mg 4 ori/zi. tetraciclină- 250 mg 4 ori/zi.

PProfilaxiei secundarrofilaxiei secundarăă a FRA a FRAMod de Mod de admiadmi

nistrarenistrare

IntramusIntramus- - cularcular

RetarpenRetarpen

Retarpen -2,4mlnUI, odată Retarpen -2,4mlnUI, odată la 3la 3//săptsăpt.., , lala risc crescut risc crescut de recidivăde recidivă--odată la odată la 22//săptsăptămăm. Copiilor cu masa . Copiilor cu masa corporală până la 30kg se corporală până la 30kg se administrează 600.000 UI; administrează 600.000 UI; copiilor cu masa corporală copiilor cu masa corporală mai mult de 30kg- mai mult de 30kg- 1.200.000 UI o dată la 3 1.200.000 UI o dată la 3 săptămâni.săptămâni.

• PeroralPeroral::

FenoximetilpenicilinăFenoximetilpenicilină--500mg de 2 ori/zi500mg de 2 ori/zi..