INIZIATIVA OSPEDALE AMICO DEI BAMBINI Riveduta, aggiornata ed ampliata

per un approccio integrato alle cure

SEZIONE 3 PROMOZIONE E SOSTEGNO

DELL’ALLATTAMENTO IN UN OSPEDALE AMICO DEI BAMBINI

UN CORSO DI 20 ORE PER IL PERSONALE DELLA MATERNITÁ

2009 Sulla base del corso originale del 1993

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Catalogato dalla biblioteca dell’OMS come: Baby-friendly hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Section 3. Breastfeeding promotion and support in a baby-friendly hospital: a 20-hour course for maternity staff. Prodotto da OMS, UNICEF e Wellstart International. 1.Breast feeding. 2.Hospitals. 3.Maternal welfare. 4.Maternal health services. I.World Health Organization. II.UNICEF. III.Wellstart International. IV.Title: Background and implementation. ISBN 978 92 4 159498 1 (v. 3) (NLM classification: WQ 27.1) ISBN 978 92 4 159495 0 (set) © OMS e UNICEF 2009 Tutti i diritti sono riservati. Le pubblicazioni dell’OMS si possono richiedere a: WHO Press, Organizzazione Mondiale della Sanità, 20 Avenue Appia, 1211 Ginevra 27, Svizzera (tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). L’OMS e l’UNICEF accolgono con piacere richieste per il permesso di riprodurre o tradurre le loro pubblicazioni — sia per venderle sia per distribuirle senza scopo di lucro. Le domande e le richieste d’informazione devono essere inviate a: WHO, Office of Publications, all’indirizzo di cui sopra (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int o all’UNICEF email: pdimas@unicef.org con oggetto: attn. nutrition section. I termini usati in questo materiale non implicano alcuna opinione da parte dell’OMS o dell’UNICEF nei riguardi dello statuto legale di qualsiasi paese, territorio, città o area o delle rispettive autorità, o dei limiti delle rispettive frontiere e confini. Le linee tratteggiate nelle mappe rappresentano confini approssimativi sui quali potrebbe non esserci un pieno accordo. La menzione di compagnie specifiche o di certi prodotti non implica che siano approvati o raccomandati dall’OMS o dall’UNICEF in preferenza ad altri di natura simile che non siano menzionati. Con l’eccezione di eventuali errori ed omissioni, i nomi dei prodotti a marchio si distinguono dalle iniziali in lettere maiuscole. L’OMS e l’UNICEF non garantiscono che le informazioni contenute in questa pubblicazione siano complete e corrette, e non sono responsabili di eventuali danni causati dal loro uso. Stampato da: WHO Document Production Services, Ginevra, Svizzera Immagine di copertina: Maternità, 1963. © 2003 Estate of Pablo Picasso/Artists Rights Society (ARS), New York.

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Ringraziamenti Lo sviluppo del corso originale di 18 ore era il frutto della collaborazione tra il personale dell’UNICEF, dell’OMS, di Wellstart International e di Consulenti per il Sostegno dell’Allattamento. La BEST Services, con il coordinamento di Genevieve Becker, ha preparato la revisione di questo corso per l’UNICEF e l’OMS.

BEST Services, 2 Kylemore Park, Taylor’s Hill, Galway, Ireland (bestservices@iol.ie)

providing Breastfeeding Education Support and Training

Si ringraziano tutti i professionisti, gli operatori sanitari, i ricercatori, i gruppi di sostegno, le famiglie, le madri e i bambini che, con la loro dedicazione ed affetto hanno contribuito al contenuto del corso. Molti coordinatori nazionali dell’Iniziativa ed i loro colleghi, in tutto il mondo, hanno risposto all’indagine iniziale sui bisogni formativi ed hanno dato preziosi suggerimenti per la revisione del corso. Ampi commenti sono stati forniti da Ann Brownlee, Felicity Savage, Marianne Brophy, Camilla Barrett, Mary Bird, Gill Rapley, Ruth Bland, Diana Powell, e Nicola Clarke. Revisioni delle bozze sono state effettuate da esperti dell’Iniziativa da varie regioni dell’UNICEF: Pauline Kisanga, Swaziland; Ngozi Niepuome, Nigeria; Meena Sobsamai, Tailandia; Azza Abul-fadl, Egitto; Sangeeta Saxena, India; Veronica Valdes, Cile; Elizabeth Zisovska, Macedonia; Elizabeth Horman, Germania; Elisabeth Tuite, Norvegia.

Miriam Labbok e David Clark dell’UNICEF, e Randa Jarudi Saadeh e Carmen Casanovas del Dipartimento di Nutrizione e Salute, oltre a colleghi del Dipartimento per la Salute e lo Sviluppo del Bambino e dell’Adolescente dell’OMS, in particolare Peggy Henderson, Marcus Stahlhofer e Constanza Vallenas, hanno dato sostegno tecnico e logistico durante tutto il processo.

I materiali del corso sono stati testati in Zimbabwe da un gruppo multidisciplinare. Il sostegno è stato fornito dagli uffici nazionali dell’UNICEF e dell’OMS, dal Ministero della Salute e del Benessere del Bambino, dai facilitatori del corso, e dal personale dell’ospedale di Chitungwiza e della Scuola di Formazione per Ostetriche e Infermiere.

Questi contributi da molti paesi e da molte organizzazioni sono stati preziosi ed hanno aiutato a sviluppare un corso disegnato per affrontare gli attuali bisogni dei paesi e delle loro madri e bambini, in una gamma molto ampia di sfide in molte diverse situazioni.

In aggiunta alle figure ed illustrazioni prese dalle collezioni dell’UNICEF e dell’OMS: Jenny Corkery ha creato le illustrazioni per le storie di madri. Le fotografie sono state gentilmente offerte da Nils Bergman, Ruskhana Haider, Barbara Wilson-Clay e Kay Hoover.

Traduzione e revisione italiana a cura di Adriano Cattaneo, Claudia Carletti, Alessandra Knowles, Laura Cogoy, Mariarosa Milinco e Sofia Quintero Romero, Ricerca sui Servizi Sanitari e Salute Internazionale Centro Collaboratore dell'OMS per la Salute Materno Infantile Istituto per l'Infanzia IRCCS Burlo Garofolo, Trieste. Ulteriori revisioni a cura della Task Force per la BFHI/BFCI dell’UNICEF Italia (Maria Enrica Bettinelli, Elise Chapin, Rosellina Cosentino, Stefania Sani e Leonardo Speri).

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Prefazione per i materiali dell’Iniziativa Ospedale Amico dei Bambini riveduti, aggiornati e ampliati per un approccio integrato alle cure. Sin dal suo lancio da parte di UNICEF e OMS nel 1991-1992, l’Iniziativa Ospedale Amico dei Bambini (BFHI) è cresciuta costantemente con più di 20.000 ospedali designati in 156 paesi negli ultimi 15 anni. Durante questi anni, molti incontri di esperti impegnati nella BFHI hanno offerto una guida e fornito occasioni per creare reti di collaborazione e sostegno. Tra i più recenti, spiccano quelli organizzati in Spagna per la Regione Europea e in Botswana per la Regione dell’Africa Orientale e Meridionale. Da questi incontri sono emerse raccomandazioni per l’aggiornamento sia dei Criteri Globali e relativi strumenti di valutazione, sia del corso di 18 ore, alla luce delle esperienze maturate dal lancio dell’Iniziativa, delle direttive fornite dalla nuova Strategia Globale per l’Alimentazione del Neonato e del Bambino, nonché delle nuove sfide poste dalla pandemia di HIV. Da alcuni gruppi è stata inoltre sollevata la questione dell’importanza di cure “amiche della madre” nell’ambito della BFHI. In seguito all’interesse e alle forti pressioni a favore di un aggiornamento del pacchetto BFHI, l’UNICEF, in stretta collaborazione con l’OMS, ha provveduto nel 2004-2005 alla revisione dei materiali, con l’assistenza di varie persone (Genevieve Becker, Ann Brownlee, Miriam Labbok, David Clark e Randa Saadeh). L’operazione si è servita anche di un’indagine su ampia scala fra utenti del corso da molti paesi. Le bozze del corso e degli strumenti sono poi state riviste da esperti a livello mondiale e quindi testate sul campo sia nei paesi industrializzati sia in quelli in via di sviluppo. La prima bozza completa dei materiali è stata resa disponibile sui siti internet dell’UNICEF e dell’OMS come “Versione preliminare ad uso dei paesi” nel 2006. Dopo oltre un anno di prove e presentazioni in una serie di riunioni regionali tra molti paesi, e con il feedback fornito dagli utenti, l’UNICEF e l’OMS1 si sono incontrate con gli autori già citati2 per discutere e risolvere le questioni tecniche che erano state sollevate. La versione finale è stata completata alla fine del 2007. Si pensa che questi materiali saranno aggiornati nuovamente non più tardi del 2018.

Il pacchetto BFHI rivisto include: Sezione 1: Contesto e attuazione, che offre una guida alla revisione della BFHI ed alla sua espansione nel paese, nelle strutture sanitarie e nella comunità, riconoscendo che l’Iniziativa si è estesa e dev’essere rafforzata in qualche modo per essere sostenibile. Questa sezione include:

1.1 Attuazione nel paese 1.2 Attuazione in ospedale 1.3 Criteri globali per la BFHI 1.4 Rispetto del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte

Materno 1.5 Opzioni per l’espansione e l’integrazione dell’Iniziativa 1.6 Risorse, riferimenti bibliografici, siti internet

Sezione 2: Rafforzare e sostenere la BFHI: un corso per decision-makers, adattato dal corso OMS “Promuovere l’allattamento nelle strutture sanitarie: un corso breve per amministratori e policy-makers”. Questo corso può essere usato per orientare i direttori, gli amministratori e i manager degli ospedali, oltre ai policy-makers, sulla BFHI e l’impatto positivo che può avere, per ottenere il loro impegno a promuoverla e sostenerla. Consiste in una guida al corso

1 Moazzem Hossain, UNICEF NY, ha giocato un ruolo chiave nell’organizzazione delle riunioni regionali tra paesi e nel promuovere l’uso dei materiali rivisti. Con Randa Saadeh e Carmen Casanovas dell’OMS, ha lavorato con gli autori per risolvere le ultime questioni tecniche. 2 Miriam Labbok è attualmente Professore e Direttore, Center for Infant and Young Child Feeding and Care, Department. of Maternal and Child, University of North Carolina School of Public Health.

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e in 8 sessioni con dispense e diapositive. Sono incluse anche 2 sessioni alternative e relativi materiali per contesti ad alta prevalenza di HIV. Sezione 3: Promozione e sostegno dell’allattamento in un ospedale amico dei bambini: un corso di 20 ore per il personale della maternità, che può essere usato per rafforzare le conoscenze e le competenze pratiche del personale al fine di mettere in pratica con buoni risultati i 10 Passi per Allattare al Seno con SuccessoAllattare. Questa sezione include:

3.1 Una guida per i facilitatori, compresa una checklist per pianificare il corso 3.2 I testi delle varie sessioni del corso 3.3 Le diapositive (PowerPoint)

Sezione 4: Autovalutazione e monitoraggio in ospedale, che fornisce gli strumenti che i manager e il personale possono usare all’inizio per aiutarli a stabilire se la loro struttura è pronta a chiedere la valutazione esterna e, dopo la designazione a Ospedale Amico dei Bambini, a verificare il rispetto continuo dei Passi. Questa sezione include:

4.1 Lo strumento di autovalutazione per l’ospedale 4.2 Una guida all’uso dello strumento di autovalutazione e al monitoraggio

Sezione 5: Valutazione e rivalutazione esterna, che fornisce una guida e gli strumenti che i valutatori esterni useranno all’inizio per stabilire se l’ospedale rispetta i Criteri Globali e mette in pratica i 10 Passi, e in seguito per verificare periodicamente il mantenimento degli standard richiesti. Questa sezione include:

5.1 Una guida per i valutatori, comprese le diapositive per la loro formazione 5.2 Lo strumento di valutazione esterna dell’ospedale 5.3 Una guida e lo strumento per la rivalutazione esterna 5.4 Lo strumento computerizzato di valutazione della BFHI

Le sezioni da 1 a 4 sono disponibili direttamente dal sito dell’UNICEF www.unicef.org/nutrition/index_24850.html, oppure con una ricerca sul sito http://www.unicef.org dell’UNICEF o www.who.int/nutrition dell’OMS. Le stesse sezioni sono disponibili anche su CD Rom. La sezione 5 non è disponibile per una distribuzione generale. È fornita solamente alle autorità nazionali responsabili della BFHI che la possono fornire ai valutatori per la valutazione e la rivalutazione. Per le stesse autorità nazionali e per i valutatori è disponibile anche uno strumento computerizzato per conteggiare ed assegnare il punteggio, e per presentare i risultati. La sezione 5 si può ottenere a richiesta dagli uffici nazionali, regionali e centrali dell’UNICEF e dell’OMS, Dipartimenti di Nutrizione.

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SEZIONE 3 PROMOZIONE E SOSTEGNO

DELL’ALLATTAMENTO IN UN OSPEDALE AMICO DEI BAMBINI

UN CORSO DI 20 ORE PER IL PERSONALE DELLA MATERNITÁ

Pagina 3.1 Linee guida per i facilitatori del corso

Obiettivi del corso 8 Durata del corso 9 Preparazione del corso 10 Materiali del corso 11 Presentazione del corso 13 HIV e alimentazione infantile 15 Allegato 1: Checklist per la pianificazione del corso 16 Allegato 2: Esempio di orario per il corso 19 Allegato 3: Risorse per ulteriori informazioni 20 Allegato 4: Istruzioni per fare un modello di seno in tessuto 28 Allegato 5: Strumenti per la valutazione dell’apprendimento 29 Allegato 6: Fonti iconografiche 30 Allegato 7: Note per una sessione di orientamento per personale non clinico 31

3.2 Schemi delle sessioni

3.3 Diapositive (PowerPoint) per il corso Ogni Sezione è contenuta in un file che può essere scaricato, in inglese, dal sito internet dell’UNICEF www.unicef.org/nutrition/index_24850.html o dell’OMS www.who.int/nutrition, e in italiano dal sito www.unicef.it

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3.1 LINEE GUIDA PER I FACILITATORI DEL CORSO

Il corso di 18 ore originale è stato ampiamente usato e tradotto in molte lingue. Questa revisione prende in considerazione i risultati di nuove ricerche sulle pratiche di sostegno dell’allattamento e sulla situazione dell’HIV. Queste linee guida sono per facilitatori esperti e non contengono istruzioni parola per parola. Questo corso si concentra sull’applicazione delle conoscenze e delle competenze pratiche degli operatori sanitari nella loro pratica quotidiana piuttosto che nel fornire una grande quantità di teoria e di risultati della ricerca. I punti chiave di questo corso sono: • Allattare è importante per la madre ed il bambino. • La maggior parte delle madri e dei bambini può allattare. • Le madri ed i bambini che non allattano hanno bisogno di cure aggiuntive per restare in

buona salute. • Le pratiche ospedaliere possono aiutare (od ostacolare) le pratiche amiche del bambino e

della madre. • Mettere in pratica la BFHI facilita l’attuazione delle buone pratiche.

Obiettivi del corso Gli obiettivi a breve termine di questo corso sono: • Aiutare a dotare il personale dell’ospedale di quella base di conoscenze e competenze

pratiche che sono necessarie per trasformare le loro strutture in istituzioni amiche del bambino attraverso la messa in pratica dei Dieci Passi per Allattare;

• Sostenere i cambiamenti delle politiche e delle pratiche ospedaliere. Questo corso è adatto al personale che ha contatti con le donne in gravidanza, le madri ed i loro neonati. Il personale può includere medici, ostetriche, infermiere, assistenti sanitarie, nutrizionisti, consulenti alla pari ed altro personale. È inoltre adatto all’uso nella formazione universitaria, in modo che agli studenti siano fornite le conoscenze e le competenze pratiche necessarie a sostenere l’allattamento quando cominciano a lavorare. Un ospedale può anche usare alcune delle sessioni del corso per fornire una breve formazione al personale in servizio su argomenti specifici. Il corso da solo non può trasformare gli ospedali, ma può aiutare a costruire le fondamenta comuni per una corretta gestione dell’allattamento, cioè porre le basi per il cambiamento. Gli operatori sanitari in contatto con le donne e i bambini, assieme agli amministratori dell'ospedale, ai dirigenti ed ai funzionari di governo, avranno poi il compito di assicurare un’attuazione a lungo termine delle linee di condotta per sostenere un’alimentazione infantile ottimale. Alla fine di questo corso, i partecipanti dovrebbero essere in grado di: • Usare le abilità della comunicazione per parlare con le donne in gravidanza, le madri e i

loro colleghi di lavoro. • Mettere in pratica i Dieci Passi per Allattare e le Cure Amiche della Madre ed attenersi al

Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno. • Saper dialogare con una donna in gravidanza sull’importanza dell’allattamento e saper

descrivere le pratiche che sostengono un buon inizio dell'allattamento. • Facilitare il contatto pelle a pelle e l’inizio dell’allattamento. • Aiutare una madre ad imparare a posizionare ed attaccare il bambino al seno, e a spremere

manualmente il seno. • Discutere con una madre su dove e come trovare sostegno per l’allattamento dopo il

ritorno a casa.

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• Descrivere cos’è necessario discutere con le donne che non allattano al seno e sapere a chi indirizzarle per ulteriore assistenza sull’alimentazione del bambino.

• Identificare le pratiche che sostengono e quelle che interferiscono con l’allattamento. • Lavorare con i colleghi per evidenziare gli ostacoli all’allattamento e per cercare dei modi

per superare questi ostacoli.

Questo corso NON è stato concepito per formare formatori, per formare sul sostegno all’alimentazione del neonato dopo le dimissioni dall’ospedale, per addestrare operatori esperti nell’aiutare una madre con difficoltà nell’allattamento, per formare consulenti in alimentazione infantile che lavorano con donne HIV-positive, o per formare amministratori e addetti alla creazione delle linee di condotta. Ci sono altri corsi, specializzati per questi tipi di formazione, che offrono una formazione più completa di quanto possa fornire questo breve corso, come ad esempio: • Counselling per l’allattamento: un corso di formazione. OMS/UNICEF (1993). • HIV e counselling per l’alimentazione infantile: un corso di formazione.

OMS/UNICEF/UNAIDS (2000). • Alimentazione infantile nelle emergenze. Emergency Nutrition Network (ENN) assieme a

OMS/UNICEF (2003). • Counselling integrato sull’alimentazione infantile: un corso di formazione. OMS/UNICEF

(2005). • Rafforzare e sostenere la BFHI: un corso per decision-makers, che costituisce la Sezione 2

di questo pacchetto aggiornato di materiali per la BFHI. Alcuni membri del personale potrebbero non avere un ruolo clinico, ma beneficiare lo stesso delle conoscenze sul perché allattare è importante e su come possono sostenere l’allattamento. Una sessione di 15-20 minuti nell’Allegato 7 può essere usata per orientare questo personale. Può anche essere usata per personale clinico appena assunto ed in attesa di essere messo in lista per un corso di 20 ore completo.

Durata del corso La decisione di sviluppare il corso su 20 ore è basata su molte considerazioni. È risaputo che una formazione sul lavoro intensa, come quella di questo corso, comporta un’interruzione della pratica clinica. Il corso di 20 ore può essere presentato in tre giorni consecutivi, o diviso in parti più brevi su un periodo più lungo, adattandolo alle esigenze di ogni struttura sanitaria. È sottinteso che tutti gli operatori sanitari dell’ospedale che hanno responsabilità dirette per la cura di madri e bambini devono assistere al corso. Se si organizza in parti brevi, dev’essere chiaro che queste saranno ripetute all’interno dello stesso ospedale per coprire tutto il personale di tutti i turni.

Un programma di 20 ore permette di presentare gran parte delle informazioni essenziali. Ci sono 15 ore e mezza in aula, mirate all’acquisizione di competenze specifiche, con discussioni e pratica in coppia. Le 4 ore e mezza di pratica clinica permettono di acquisire competenze pratiche con donne in gravidanza e neo-madri. Non sono incluse nelle 20 ore cerimonie formali di apertura e chiusura del corso, se necessarie, né le pause. É necessario aggiungere del tempo per la pratica clinica se i partecipanti devono spostarsi dall’aula ad un altro luogo, dove siano disponibili delle madri. All’interno di ogni sessione è indicato il tempo previsto per i diversi argomenti. Questo tempo permette di presentare l’essenziale di ogni sessione; sarà necessario aggiungere altro tempo se c’è una discussione o un dibattito ulteriore sull’argomento. Dell’altro tempo sarà necessario per alcune delle attività incluse nei riquadri, come indicato. Cercate di includere fra le sessioni una pausa di cinque minuti per un breve riposo, se non è prevista in quel momento una pausa più lunga.

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Alla fine del corso, i partecipanti devono avere chiare in mente le azioni che devono intraprendere per mettere in atto nel loro lavoro quotidiano le conoscenze e le pratiche apprese. Istruzioni su come elaborare un piano d’azione sono fornite nella sessione finale. Tuttavia, sarà necessario dell’altro tempo per elaborare un piano dettagliato, un passo importante perché il cambiamento avvenga e sia sostenuto.

Se è possibile organizzare un corso di più di 20 ore, alcuni argomenti potrebbero essere presentati con maggiore dettaglio e vi sarebbe più tempo per la discussione. Anche un’ulteriore pratica con i giochi di ruolo sarebbe utile ai partecipanti. È previsto che l’insegnamento clinico continui dopo il corso, con supervisione da parte del personale con più esperienza e più preparato. Questa pratica clinica continuata è essenziale per offrire alle madri e ai bambini che allattano continuità nelle cure e per assicurare la messa in pratica dei Dieci Passi per Allattare.

Preparazione del corso Una checklist generale per la pianificazione del corso si trova nell’Allegato 1. Scegliere i facilitatori I facilitatori dovrebbero essere ben informati sull’allattamento e sulle pratiche “amiche del bambino”, comprese le procedure da applicare alla nascita. I facilitatori dovrebbero essere esperti nelle tecniche di insegnamento e di assistenza all’apprendimento. Almeno uno dei facilitatori del corso dovrebbe avere un alto livello di conoscenze sull’allattamento per poter rispondere alle domande e suggerire ulteriori riferimenti bibliografici. Il numero di facilitatori dipenderà dal numero di partecipanti e dalla struttura del corso. La partecipazione a questo corso non qualifica a diventare un facilitatore per lo stesso. Se questo corso è proposto in tre giorni intensivi, nessun facilitatore dovrebbe avere la responsabilità unica di insegnare per più di tre sessioni in un giorno. Meglio puntare ad alternare con frequenza i facilitatori, almeno ad ogni sessione. Le sessioni possono essere condivise tra due o più facilitatori che si incaricano delle diverse parti per garantire più varietà nella presentazione. Ogni facilitatore dovrebbe avere almeno un’ora di insegnamento al giorno. Un facilitatore può tenere tutta una sessione se l’orario ne prevede solo una al giorno, com’è probabile che succeda in caso di formazione continua in ospedale. Per imparare efficacemente dalla pratica clinica e per proteggere le madri e i bambini, deve esserci un sufficiente numero di facilitatori a sorvegliare le pratiche. Altri facilitatori si possono aggiungere se è già presente in ospedale del personale esperto che può aiutare. Ogni facilitatore dovrebbe idealmente seguire da quattro a non più di sei partecipanti durante la pratica clinica. Se il corso è organizzato in brevi sessioni su un periodo più lungo, la pratica clinica può essere fatta in un piccolo gruppo di non più di sei persone con un facilitatore, in orari convenienti per il lavoro. Requisiti per la pratica clinica Completa il corso un minimo di quattro ore e mezza di esperienza clinica. I facilitatori dovranno incontrare il direttore dell’ospedale ed il personale della maternità prima dell’inizio del corso per discutere come effettuare al meglio ogni pratica clinica. Leggere con attenzione le istruzioni per le pratiche cliniche, per capire come ogni pratica possa essere condotta nel modo migliore in diverse situazioni. I facilitatori dovranno aiutare il personale della maternità a decidere come selezionare le donne con le quali i partecipanti possano parlare ed esercitarsi ad osservare ed aiutare ad allattare. È probabile che l’infermiera o il medico incaricati del reparto possano collaborare con i facilitatori durante questa attività.

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È previsto che questo corso sia usato soprattutto per la formazione continua in ospedale, con i reparti facilmente accessibili per la pratica clinica. Il lavoro clinico è una parte essenziale della formazione e tre pratiche cliniche sono il numero minimo previsto. Ci si aspetta che i partecipanti possano avere bisogno di altre pratiche cliniche sorvegliate per essere sicuri che le nuove modalità di assistenza diventino routine.

Preparazione dell’orario del corso Bisogna capire quali siano gli orari migliori per le pratiche cliniche e costruire le altre sessioni attorno a queste visite nei reparti o negli ambulatori. Se ci sono molti partecipanti, può essere utile dividere il gruppo in modo che alcuni parlino con le donne in gravidanza mentre altri osservano le poppate o aiutano la spremitura manuale. Bisogna accertarsi che i partecipanti conoscano l’argomento prima della pratica clinica. Per esempio, per parlare con una donna in gravidanza delle pratiche che sostengono l’allattamento, come il contatto pelle a pelle immediato e il rooming-in, si dovranno affrontare le relative sessioni prima della pratica clinica con le donne gravidanza. Il numero di facilitatori e le loro specifiche competenze devono essere tenuti in considerazione. La preparazione dell’orario del corso può significare spostare sessioni o facilitatori, per non sovraccaricarli all’inizio e non essere in grado di usarli alla fine.

L’orario deve tenere in considerazione anche la disponibilità delle attrezzature, le pause per il pranzo ed i tempi di spostamento per le pratiche cliniche, se necessario. Un esempio di orario del corso si trova nell’Allegato 2. Requisiti dell’aula Per il corso sono necessari: • Un’aula sufficientemente grande. • Tavoli e sedie che si possano spostare per le attività di studio individuale. • Una lavagna, nera o bianca, o una lavagna a fogli mobili (con gesso o evidenziatori). • Una parete o un tabellone per appendervi materiali, o un altro sistema per appendere fogli

alla parete. • Facile accesso a un computer e a un proiettore per PowerPoint, con relativi cavi di

alimentazione e connessione, e con uno schermo o una parete adatta alla proiezione. • Due o tre tavoli per computer, proiettore e per tutto il materiale che i facilitatori useranno

o metteranno a disposizione. • Un sistema semplice per oscurare l’aula durante le proiezioni.

Materiali del corso Materiali per il facilitatore • Schemi delle sessioni con i punti da coprire per ogni argomento e le illustrazioni relative. • Diapositive in PowerPoint con le foto e le illustrazioni. • Allegato 3: risorse per ulteriori informazioni, che comprende indirizzi internet per altre

risorse ed informazioni. • Sezione 4.1, che include lo strumento di autovalutazione dell’ospedale come documento

separato nell’insieme dei materiali per la BFHI.

Altri materiali per l’insegnamento • Bambole. Da scegliere o fare in misure atte a coprire quelle dei neonati fino a qualche

mese di età. Almeno una bambola per ogni gruppo di 3-4 partecipanti. • Modelli di seno in tessuto. Vedi l’Allegato 4 per istruzioni su come fare un modello di

seno. Almeno un modello per ogni gruppo di 3-4 partecipanti. I riassunti (1-2 pagine) delle sessioni possono essere usati come Manuale del Partecipante, se necessario. Non è necessario che i partecipanti prendano molti appunti.

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Schemi delle sessioni

La pagina iniziale di ogni sessione illustra: • Gli obiettivi didattici della sessione, numerati come titoli dei vari capitoli. • I tempi previsti per completare la sessione. • I materiali e la preparazione di cui ha bisogno il facilitatore per la sessione. • Una lista di letture consigliate per il facilitatore. Tutte queste letture possono essere

scaricate da internet, salvo nei casi indicati. Gli indirizzi internet si trovano nell’Allegato 3. Altro materiale può essere richiesto all’UNICEF o all’OMS.

Schema di insegnamento Gli argomenti sono elencati sotto ogni titolo principale. Alla sinistra dei titoli principali c’è il numero che corrisponde all’argomento principale. Alla destra dei titoli principali c’è il tempo consigliato per trattare l’argomento. Le attività in aula compaiono nei riquadri. I facilitatori, prima di ogni sessione, devono controllare tutto il materiale per assicurarsi che sia ancora adatto ed aggiornato.

Verifica dell’apprendimento Alla fine di ogni sessione c’è una verifica dell’apprendimento. Ai partecipanti può essere chiesto di completare ogni test in un tempo determinato, in coppia o in gruppi. I facilitatori possono proporre di rivedere argomenti che risultano ancora poco chiari. Se i facilitatori lo desiderano e se il tempo lo permette, la verifica dell’apprendimento può essere usata per una discussione in classe. Nel preparare la sessione, i facilitatori dovrebbero rivedere queste verifiche dell’apprendimento e preparare le possibili risposte. Le risposte alle domande sono generalmente fornite nel testo della sessione.

Riassunto della sessione Alla fine di ogni sessione c’è un breve riassunto dei punti principali. Il riassunto può essere distribuito ai partecipanti all’inizio della sessione perché lo usino per prendere appunti, se necessario. I riassunti possono anche essere fotocopiati per essere usati al di fuori del corso.

Informazioni supplementari Il materiale di base in ogni sessione mira a coprire le situazioni pratiche che la maggior parte dei partecipanti dovrà affrontare. Il facilitatore può voler aggiungere informazioni supplementari per rispondere a domande o trattare un argomento in maniera più approfondita. Il tempo necessario a far ciò non è incluso nella durata della sessione.

Lingua del corso Il corso può essere tradotto in altra lingua, ma la traduzione dev’essere sempre rivista da una o più persone qualificate nella gestione dell’allattamento, per assicurare l’accuratezza delle informazioni fornite.

Valutazione dell’apprendimento Uno strumento di autovalutazione dell’apprendimento è incluso nell’Allegato 5. Questo può essere usato come un post-test; o per aiutare i partecipanti a continuare a sviluppare le loro conoscenze ed abilità; o per valutare se un nuovo membro del personale ha le conoscenze e le abilità sufficienti, apprese da un lavoro o da un addestramento precedente. Questo strumento può essere modificato in modo che il facilitatore possa valutare l’apprendimento, oltre che permettere ai partecipanti di autovalutarsi.

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Presentazione del corso Facilitazione interattiva Lo schema della sessione fornisce i punti chiave da includere in ognuna di esse. Se possibile, è meglio che il facilitatore non legga tutti i punti parola per parola, come in una lezione, ma usi uno stile più interattivo: • Il facilitatore può fare una domanda introduttiva ai partecipanti, per esempio: “come

possono influire le pratiche del parto sull’allattamento?” Può lasciare che i partecipanti facciano dei commenti prima di presentare i vari punti del testo della sessione.

• Il facilitatore può anche chiedere qualcosa sull’esperienza dei partecipanti, per coinvolgerli: “nella vostra esperienza, quando cominciano a discutere di allattamento le donne nel percorso prenatale?”

• Può essere utile fare delle domande dopo aver presentato dei punti chiave: “come pensate sia possibile mettere in pratica questa pratica nel vostro lavoro?”

• Si possono aiutare i partecipanti a mettere in relazione teoria e pratica: “se una madre vi si presenta con dolore al seno, cosa osservereste durante la poppata?”

• Se si vuole che i partecipanti studino o commentino una foto, è preferibile stare zitti per un po’ e lasciare del tempo per pensare.

Bisogna tenere presente che il tempo è molto limitato ed accertarsi che le discussioni siano relative all’argomento, brevi e utili al gruppo. Meglio concentrarsi ad analizzare i problemi della maggior parte delle donne, piuttosto che spendere molto tempo a discutere di situazioni insolite o rare. Se i partecipanti esprimono il desiderio di avere ulteriori informazioni, è meglio indirizzarli verso le “letture ulteriori”, o incoraggiarli a partecipare ad un corso specialistico. I bambini sono maschio e femmina. Non è necessario che i facilitatori dicano sempre lei o lui; meglio usare a volte il lei e a volte il lui. Nella storia suggerita per il corso, un bambino è maschio ed uno è femmina, in modo che si usi lui o lei a seconda del bambino cui ci si riferisce. Discussioni Le discussioni forniscono ai partecipanti un’occasione per confrontare le idee e sollevare questioni. Il facilitatore dovrà guidare la discussione e mantenerla centrata sull’argomento. Se un partecipante domina la discussione, il facilitatore dovrà intervenire. Se è il facilitatore a dominare la discussione, questa si trasforma in una lezione o in una sessione di domande e risposte, e non è più una discussione. Lavorare in piccoli gruppi dà ai partecipanti un’occasione per condividere le idee e le esperienze. Queste discussioni in piccoli gruppi sono molto importanti per cambiare gli atteggiamenti, e non solo per condividere le conoscenze. I facilitatori possono girare fra i gruppi per assicurare che le informazioni condivise diano sostegno alle pratiche amiche del bambino. Non è generalmente necessario perdere tempo per riportare gli esiti delle discussioni negli altri gruppi, particolarmente se tutti i gruppi stanno discutendo sullo stesso argomento.

Ogni gruppo dovrebbe avere una persona che riassume i punti e le domande principali su una scheda o su un foglio da appendere e mostrare a tutti. Il facilitatore può fornire le informazioni rilevanti e discutere le questioni sollevate più avanti, mentre il corso continua.

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Esercizi in coppia Gli esercizi in coppia permettono ai partecipanti di esercitarsi tra loro nelle abilità della comunicazione. Si può lasciare che i partecipanti scelgano con chi fare esercizi in coppia, oppure mescolare i partecipanti in modo che abbiano l’occasione di praticare con persone diverse. Un facilitatore può fare coppia con un partecipante che sia rimasto da solo. Oltre alle attività identificate per gli esercizi in coppia, questa tecnica può essere usata anche negli studi di caso.

Giochi di ruolo Quando i facilitatori usano i giochi di ruolo e le dimostrazioni come strumento d’apprendimento, dovrebbero provare il gioco di ruolo prima della sessione. In alternativa, si può chiedere a partecipanti selezionati di provare una dimostrazione o un gioco di ruolo con un facilitatore. I giochi di ruolo e le dimostrazioni dovrebbero essere informali, brevi scene che durano solo pochi minuti. I giochi di ruolo e le dimostrazioni possono essere usati per stimolare la discussione, simulare certi tipi di interazione, e per introdurre uno studio di caso per un successivo gioco di ruolo fra i partecipanti. I giochi di ruolo e le dimostrazioni sono consigliati in molti punti durante il corso. Tuttavia, si spera che i facilitatori usino le loro abilità di insegnamento e il loro talento per presentare alcune parti del corso in modo creativo. Bisogna divertirsi con i giochi di ruolo, e fornire più occasioni possibili perché i partecipanti intervengano.

Studi di casi Gli studi di casi presentano situazioni nelle quali è richiesto ai partecipanti di discutere o di preparare un gioco di ruolo. I partecipanti potrebbero chiedere di modificare gli studi di casi per adattarli alle loro situazioni locali, culturali, o di gestione dell’allattamento. I nomi e le caratteristiche dei personaggi possono essere cambiati facilmente. Se l’orario del corso non permette l’uso di uno studio di caso, si può chiedere ai partecipanti di fare dei compiti per casa basati su questo. Schede In numerose sessioni si usano delle schede per le attività. Una copia della scheda è fornita alla fine della sessione. Si può stampare il numero di copie necessario per la sessione in modo che ogni partecipante abbia una scheda. Le schede possono anche essere copiate per uso clinico all’infuori del corso.

Illustrazioni Le illustrazioni sono specificate negli schemi delle sessioni. Possono essere messe su lucidi o sulla lavagna a fogli mobili, se PowerPoint non fosse disponibile. Foto ed illustrazioni Anche se molti argomenti possono essere presentati senza usare diapositive in PowerPoint, queste sono utili, quando è possibile usarle. Il facilitatore dovrebbe spiegare cosa i partecipanti devono cercare nell’immagine. Si può chiedere ai partecipanti di venire di fronte al gruppo per precisare cosa vedono nell’immagine. Se l’elettricità e la possibilità di oscurare l’aula sono disponibili solo al tramonto, si può modificare l’orario del corso. Se PowerPoint non è disponibile, le immagini possono essere stampate, preferibilmente a colori, affinché i partecipanti le guardino in gruppo.

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HIV e alimentazione infantile Se il corso si tiene dove c’è un alto tasso di infezione da HIV fra le donne in gravidanza, e se le conoscenze dei partecipanti sulla trasmissione dell’HIV da madre a figlio è limitata, si devono fornire informazioni supplementari sull’HIV in sessioni supplementari. Si possono usare sessioni dai corsi: • HIV e counselling per alimentazione infantile: un corso di formazione,

UNAIDS/OMS/UNICEF (2000), o • Counselling integrato per l’alimentazione infantile: un corso di formazione,

OMS/UNICEF (2005) per fornire informazioni sulle basi della prevenzione della trasmissione da madre a figlio, il testing e il counselling per l’HIV, le alternative appropriate per l’alimentazione infantile disponibili localmente, e il rischio di “tracimazione” alla popolazione generale di queste alternative.

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Allegato 1: Checklist per la pianificazione del corso

Pianificazione iniziale 1. Visita la struttura sanitaria nella quale si terranno le pratiche cliniche.

– Conferma le ore durante le quali è possibile parlare con le donne gravide e le neo-mamme. Se pianifichi di visitare più di una struttura ad ogni pratica, è importante assicurarsi che siano disponibili allo stesso momento. Ogni partecipante avrà bisogno di parlare con almeno una donna gravida e una madre che allatta. Per esempio, in un corso con 12 partecipanti, ci sarebbe bisogno di almeno 20 donne gravide nella clinica prenatale e/o nel reparto ospedaliero per avere un sufficiente numero di donne con cui parlare, considerando che qualche donna potrebbe rifiutare.

2. Scegli l’aula. Idealmente questa dovrebbe essere nelle vicinanze della struttura sanitaria

dove si terranno le pratiche cliniche. Assicurati che ci siano: – Facile accesso all’area dove si terranno le pratiche cliniche. – Spazio sufficiente per i partecipanti e i facilitatori, inclusi eventuali ospiti per le

cerimonie di apertura e chiusura del corso. Ci devono essere spazi per gruppi di 4 partecipanti e un facilitatore seduti ad un tavolo per lavorare assieme.

– Un’aula che possa accomodare 8 persone per la preparazione dei facilitatori il giorno prima dell’inizio del corso.

– Una buona illuminazione e ventilazione, oltre a spazio sulle pareti per appendervi grandi fogli di carta.

– Almeno un tavolo per ogni gruppo di 4 partecipanti ed altro spazio per mettere tutti i materiali del corso.

– Assenza di rumori o musica che potrebbero disturbare il corso. – Disponibilità di acqua o altre bevande in un’area per le pause. – Spazio per almeno una persona che serva da appoggio logistico o di segreteria. – Un posto dove immagazzinare in sicurezza tutti i materiali e le attrezzature, se

necessario. – Scelto il posto, prenotalo per iscritto e conferma la prenotazione qualche giorno prima

dell’inizio del corso, e di nuovo il giorno prima del corso. Conferma anche gli orari per le pratiche cliniche con i responsabili della struttura. Se necessario, pianifica il trasporto di partecipanti e facilitatori dalla sede del corso alla struttura per le pratiche cliniche.

3. Decidi le date del corso e prepara l’orario.

– Decidi il tipo di corso, per esempio se in giorni consecutivi o un giorno a settimana. – Aggiungi un giorno per la preparazione dei facilitatori. – Assegna tre giorni di corso per i partecipanti. – Il direttore del corso dev’essere disponibile 1-2 giorni prima della giornata per la

preparazione dei facilitatori, durante questa giornata, e durante tutta la durata del corso. – Se le pratiche cliniche si fanno in una struttura lontana dall’aula, aggiungi del tempo per

gli spostamenti. – Idealmente, inserisci nel programma un massimo di 6.5 ore d’insegnamento al giorno,

con il tempo per le pause ed il pranzo in aggiunta. – Prepara l’orario con le ore per l’insegnamento, per le pratiche cliniche, per le pause e

per il pranzo. – Se i partecipanti arrivano da lontano, considera la possibilità di un inizio ritardato il

primo giorno e di una fine anticipata l’ultimo giorno, se il corso è programmato in giorni consecutivi.

– Se vi sono cerimonie di apertura e chiusura del corso, inseriscile nell’orario in modo tale che non occupino tempo già assegnato alle sessioni d’insegnamento.

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4. Scegli l’alloggio per i partecipanti ed i facilitatori, se necessario. Se l’alloggio non è vicino al luogo dove si terrà il corso, assicurati che siano disponibili:

– Trasporti affidabili. – Servizi di mensa o ristorante convenienti e compatibili con l’orario del corso. – Una volta identificato l’alloggio, prenotalo per iscritto e confermalo qualche giorno

prima del corso, e nuovamente il giorno prima del corso.

5. Seleziona ed invita i facilitatori. È necessario che: – I facilitatori siano esperti nell’insegnamento e a conoscenza delle questioni riguardanti

l’allattamento e le pratiche amiche del bambino. – I facilitatori siano in grado e disposti ad essere presenti durante tutto il corso, inclusa la

giornata preparatoria. – I facilitatori ricevano i materiali del corso almeno tre settimane prima del suo inizio, per

poterli leggere. – Ci sia almeno un facilitatore ogni quattro partecipanti durante le pratiche cliniche. Altri

facilitatori potrebbero essere disponibili tra il personale della struttura, se competenti. 6. Identifica i partecipanti ed invia loro le lettere di invito, precisando:

– Gli obiettivi e una descrizione del corso. – Gli orari di arrivo e partenza all’inizio e alla fine del corso. – Che è necessario arrivare in orario e restare per tutta la durata del corso. – Gli aspetti amministrativi quali l’alloggio, i pasti ed i costi.

7. Prepara eventuali autorizzazioni a viaggiare per il direttore del corso, i facilitatori ed i

partecipanti. 8. Assicurati che ci siano tutti i materiali e le attrezzature necessari. 9. Invita le autorità per le cerimonie di apertura e di chiusura, se necessario.

Disposizioni la settimana precedente l’inizio del corso 10. Conferma le disposizioni per:

– L’alloggio di facilitatori e partecipanti. – L’aula. – Il trasporto dall’alloggio all’aula e da questa al luogo delle pratiche cliniche. – Le pratiche cliniche e il personale delle strutture che le ospitano. – I pasti e le pausa. – Le cerimonie di apertura e chiusura, verificando la disponibilità delle rispettive autorità. – I certificati di assistenza al corso e l’eventuale foto di gruppo alla cerimonia di chiusura. – Le copie necessarie di altri documenti (per esempio gli orari, la lista dei partecipanti e

dei facilitatori con relativi indirizzi). 11. Assicurati che facilitatori e partecipanti siano ricevuti all’aeroporto, alla stazione e

all’hotel, se necessario. 12. Assicurati che tutti i materiali e le attrezzature del corso siano disponibili e pronti alla

consegna nel luogo dove si terrà il corso.

Azioni durante il corso 13. Dopo la registrazione, assegna gruppi di 4 partecipanti ad ogni facilitatore. Appendi le

liste dei nomi dove tutti le possano vedere.

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14. Consegna a tutti i partecipanti e facilitatori il programma del corso, con i nomi e gli indirizzi di tutti, compreso il direttore del corso.

15. Disponi che si faccia una foto di gruppo, se ritenuto opportuno. 16. Prepara certificati di assistenza al corso per ogni partecipante. 17. Disponi per il viaggio di ritorno, con relative prenotazioni per partecipanti e facilitatori,

se necessario. 18. Decidi quando pagare le diarie e/o le spese di viaggio e vitto/alloggio, se previsto, senza

togliere tempo alle attività del corso. Aggiungi qualsiasi altro punto tu ritenga necessario controllare: Lista delle attrezzature: • Computer e proiettore per diapositive in PowerPoint, con relativi cavi per alimentazione e

connessione; schermo o parete per le proiezioni. • Bambole. Da scegliere o fare in misure atte a coprire quelle dei neonati fino a qualche

mese di età. Almeno una bambola per ogni gruppo di 3-4 partecipanti. • Modelli di seno in tessuto. Vedi l’Allegato 4 per istruzioni su come fare un modello di

seno. Almeno un modello per ogni gruppo di 3-4 partecipanti. • Penne, matite, gomme per cancellare, carta per partecipanti e facilitatori. • Una lavagna, nera o bianca, o una lavagna a fogli mobili (con gesso o evidenziatori). • Una parete o un tabellone per appendervi materiali, o un altro sistema per appendere fogli

alla parete.

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Allegato 2: Esempio di orario del corso – su 3 giorni É indicata la durata del corso nella sua parte essenziale; non sono incluse sessioni supplementari o attività opzionali. Pianifica per prime le pratiche cliniche e organizza poi le sessioni in classe attorno a queste pratiche.

Giorno 1

8.30-8.45 Sessione di benvenuto (con cerimonia d’apertura, se opportuno) 15 minuti 8.45-9.15 Sessione 1: La BFHI: parte della Strategia Globale 30 minuti

9.15-10.15 Sessione 2: Abilità della comunicazione 60 minuti 10.15-10.30 Pausa 15 minuti 10.30-12.00 Sessione 3: Promuovere l’allattamento in gravidanza – Passo 3 90 minuti 12.00-12.45 Sessione 4: Proteggere l’allattamento 45 minuti 12.45-13.45 Pausa 60 minuti 13.45-15.00 Sessione 5: Pratiche alla nascita e allattamento – Passo 4 75 minuti 15.00-15.15 Pausa 15 minuti 15.15-16.00 Sessione 6: Come arriva il latte dal seno al bambino 45 minuti 16.00-16.30 Sessione 7: Aiutare ad allattare – Passo 5 – sezioni 1-3 30 minuti 16.30-16.45 Riassunto della giornata e domande 15 minuti

Giorno 2

8.30-9.30 Sessione 7: Aiutare ad allattare – Passo 5 – sezioni 4-7 60 minuti 9.30-10.00 Pausa (tempo per recarsi al luogo della pratica clinica, se necessario) 30 minuti

10.00-12.00 Pratica clinica 1: Osservare ed assistere la poppata 120 minuti 12.00-13.00 Sessione 8: Pratiche che aiutano ad allattare – Passi 6, 7, 8 e 9 60 minuti 13.00-14.00 Pausa 60 minuti 14.00-14.45 Sessione 9: Produzione e offerta di latte 45 minuti 14.45-15.30 Sessione 10: Bambini con bisogni speciali 45 minuti 15.30-15.45 Pausa 15 minuti 15.45-16.45 Sessione 11: Se il bambino non può prendere il seno – Passo 5 60 minuti 16.45-17.00 Riassunto della giornata e domande 15 minuti

Giorno 3

8.30-9.30 Sessione 12: Problemi del seno e del capezzolo 60 minuti 9.30-10.30 Pratica clinica 2: Parlare con una donna in gravidanza 60 minuti

10.30-11.15 Pausa (tempo per recarsi al luogo della pratica clinica, se necessario) 45 minuti 11.15-12.45 Pratica clinica 3: Spremitura e alimentazione con bicchierino 90 minuti 12.45-13.45 Pausa 60 minuti 13.45-14.30 Sessione 13: Problemi di salute della madre 45 minuti 14.30-15.45 Sessione 14: Sostegno continuo alle madri – Passo 10 75 minuti 15.45-15.55 Pausa 10 minuti 15.55-16.30 Sessione 15: Far diventare il tuo ospedale amico del bambino 35 minuti 16.30-16.45 Riassunto della giornata e domande 15 minuti 16.45-17.00 Chiusura del corso (con cerimonia di chiusura, se opportuno) 15 minuti

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Allegato 3: Risorse per ulteriori informazioni Siti internet: Attenzione: i siti internet cambiano frequentemente. Usa nelle tue ricerche le parole chiave BFHI, amico del bambino e allattamento, con il tuo motore di ricerca preferito, poi cerca nei siti sotto Risorse, Pubblicazioni e Links. Per scaricare un documento in formato PDF senza aprirlo, clicca sul pulsante destro del mouse, quindi “Salva oggetto come” e salva il documento nella cartella prescelta con un nome facilmente riconoscibile. I documenti segnati con un ♦ sono disponibile in lingua italiana. Adobe Reader è un programma gratuito che può essere scaricato dalla maggioranza dei siti internet che ospitano documenti in formato PDF o dal sito www.adobe.com

UNICEF Per ulteriori informazioni sul lavoro fatto dall’UNICEF sull’alimentazione dei lattanti e dei bambini e in appoggio agli impegni dei paesi per mettere in pratica gli impegni presi con la Dichiarazione degli Innocenti e la Strategia Globale per l’Alimentazione dei Neonati e dei Bambini, o sull’Iniziativa Ospedale Amico dei Bambini (BFHI) nel suo complesso, oppure per scaricare copie di materiali aggiornati, consultare: http://www.unicef.org/nutrition/index_breastfeeding.html Per consultare le pagine del Comitato Italiano per l’UNICEF, visitare: www.unicef.it/allattamento Sono disponibili da sito del Comitato Italiano link per i seguenti documenti

¨ L'allattamento: Protezione, incoraggiamento e sostegno: L'importanza del ruolo dei servizi per la maternità. Dichiarazione congiunta OMS/UNICEF. Roma.

¨ Organizzazione Mondiale della Sanità, & UNICEF (2003, Maggio). La strategia globale per l'alimentazione dei neonati e dei bambini. Geneva: Organizzazione Mondiale della Sanità.

¨ UNICEF, & Organizzazione Mondiale della Sanità (1990). Dichiarazione degli innocenti sulla protezione, promozione e sostegno dell'allattamento materno. Ginevra: UNICEF/OMS.

¨ UNICEF, & Organizzazione Mondiale della Sanità (2005). La dichiarazione degli innocenti 2005 sull'alimentazione dei neonati e dei bambini. Ginevra: OMS/UNICEF.

¨ Organizzazione Mondiale della Sanità e UNICEF (1993). Allattamento: Corso pratico di counselling

¨ Organizzazione Mondiale della Sanità, UNICEF, & Wellstart International (2009). Iniziativa ospedale amico dei bambini - riveduta, aggiornata ed ampliata per un approccio integrato alle cure: Sezione 3: Promozione e sostegno dell’allattamento in un ospedale amico dei bambini - un corso di 20 ore per il personale della maternità. Ginevra: OMS e UNICEF.

¨ Organizzazione Mondiale della Sanità (1981). Codice internazionale sulla commercializzazione dei sostituti del latte materno. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità.

Sede centrale dell’OMS Altri materiali possono essere disponibili negli uffici nazionali. I documenti di questa lista possono essere scaricati salvo indicazione contraria. I dipartimenti interessati sono:

Dipartimento per la Nutrizione per la Salute e lo Sviluppo (Nutrition for Health and Development (NHD)) World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. Fax: +41 22 971 41 56, e-mail: nutrition@who.int.

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http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html

Dipartimento per la Salute dei Bambini e degli Adolescenti (Department of Child and Adolescent Health (CAH)) World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. Fax: +41-22 791 4853, e-mail: cah@who.int. http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/en/ WHO/UNICEF. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva, World Health

Organization. 2002. Disponibile in Inglese, Arabo, Cinese, Francese, Russo, Spagnolo, Italiano.

WHO/LINKAGES. Infant and Young Child Feeding. A tool for assessing national practices, policies and programmes. Geneva, World Health Organization. 2003.

International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva, World Health Organization, 1981. Disponibile in Inglese e Francese.

The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. A common review and evaluation framework. 1996. Geneva, World Health Organization, 1996.

The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: summary of action taken by WHO Member States and other interested parties, 1994-1998. 1998.

Infant formula and related trade issues in the context of the International Code. Geneva, World Health Organization.

Follow-up formula in the context of the International Code. Geneva, World Health Organization.

The Innocenti Declaration: Progress and achievements, Parts I, II and III. Weekly Epidemiological Record, 1998, 73(5):25-32, 73(13):91-94 and 73(19):139-144.

Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva, World Health Organization Technical Report Series, No. 916

Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS. Report of a technical consultation. World Health Organization, Geneva, 13–15 May 2003.

Feeding and Nutrition of Infants and Young Children. Guidelines for the WHO European Region, with Emphasis on the Former Soviet Countries. WHO Regional Publications, European Series No. 87. http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20010914_21#Feeding_feeding

Infant Feeding in Emergencies. (Disponibile in Inglese e Russo) WHO European Office 1997 http://www.euro.who.int/document/e56303.pdf

WHO/UNICEF. Implementing the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding: Report of a technical meeting, Geneva, 3-5 February 2003. Geneva, World Health Organization, 2003.

Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. WHO/CHD/98.9 Geneva, World Health Organization, 1999. Disponibile in Inglese, Francese e Spagnolo.

Butte, NF; Lopez-Alarcon MG and Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. Geneva, World Health Organization, 2002.

The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an expert consultation. WHO/FCH/CAH/01.24. Geneva, World Health Organization, 2001.

Kramer MS, Kakuma R and WHO.The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. WHO/FCH/CAH/01.23. Geneva, World Health Organization, 2001.

Edmond K, Bahl R. Optimal feeding for the low birth weight infant: Technical review. Geneva, World Health Organization, 2006.

Complementary feeding: Report of the Global Consultation, and Summary of Guiding Principles for complementary feeding of the breastfed child. Geneva, World Health Organization, 2003.

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WHO/UNICEF. Breastfeeding and maternal medication: Recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs .Geneva, World Health Organization, 2002.

Health aspects of maternity leave and maternity protection. Statement to ILO, Geneva, 2001. Breastfeeding and maternal tuberculosis UPDATE, N 23 February 1998. Geneva, World

Health Organization, 1998. Breastfeeding and the use of water and teas UPDATE, No. 9 November 1997. Geneva, World

Health Organization, 1997. Not enough milk UPDATE, No. 21 March 1996. Geneva, World Health Organization, 1996. Hepatitis B and breastfeeding UPDATE, No. 22 November 1996. Geneva, World Health Organization, 1996. Persistent diarrhoea and breastfeeding. WHO/CHD/97.8. Geneva, World Health Organization,

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2000. Disponibile in Inglese, Bahasa, Francese, Russo, Spagnolo. Relactation. A review of experience and recommendations for practice. WHO/CHS/CAH/98.14.

Geneva, World Health Organization, 1998. Disponibile in Inglese, Francese, Spagnolo. Hypoglycaemia of the newborn. Review of the literature. WHO/CHD/97.1. Geneva, World

Health Organization, 1997. WHO/UNICEF. Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health

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agency Task Team (IATT) on Prevention of HIV Infections in Pregnant Women, Mothers and their Infants Geneva, October 25-27, 2006.

UNAIDS/FAO/UNHCR/UNICEF/WHO/WFP/WB/UNFPA/IAEA. HIV and Infant Feeding: Framework for Priority Action Geneva, World Health Organization, 2003. Available in Chinese, English, French Portuguese and Spanish. Disponibile in Cinese, Inglese, Francese, Portoghese, Spagnolo.

WHO/UNAIDS/UNFPA/UNICEF. HIV transmission through breastfeeding. A review of available evidence (Update) .Geneva, World Health Organization, 2007.

WHO, UNICEF, UNAIDS and UNFPA.HIV and Infant Feeding. Guidelines for decision-makers. Geneva, World Health Organization, 2004. Disponibile in Inglese, Francese, Spagnolo.

WHO/UNAIDS/UNFPA/UNICEF. HIV and Infant Feeding. A guide for health-care managers and supervisors. Geneva, World Health Organization, 2004. Disponibile in Inglese, Francese, Spagnolo.

HIV and infant feeding counselling: A training course WHO/FCH/CAH/00.2-4. Geneva, World Health Organization, 2000. Disponibile in Inglese e Spagnolo.

Thomas E, Piwoz E, WHO. HIV and infant feeding counselling tools. Geneva, World Health Organization, 2005. Disponibile in Inglese, Francese, Spagnolo.

Dipartimento della Salute e della Ricerca Riproduttiva (Department of Reproductive Health and Research (RHR)) World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Fax: + 41 22 791 4189 e-mail: reproductivehealth@who.int http://www.who.int/reproductive-health/publications/index.htm

• Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care - a guide for essential practice Geneva, World Health Organization, 2006.

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• Kangaroo Mother Care - a practical guide. Geneva, World Health Organization, 2003. Disponibile in Inglese, Francese, Spagnolo. Disponibile in italiano:

¨ Organizzazione Mondiale della Sanità (2006, October). Kangaroo mother care: Una guida pratica - edizione italiana del testo WHO a cura del gruppo di studio della S.I.N. Sulla care in neonatologia. Disponibile a: http://www.ibclc.it/docs/ACTA1_02_KANGAROO.pdf

• Health aspects of maternity leave and maternity protection. Geneva, World Health Organization, 2000.

• Statement on the effect of breastfeeding on mortality of HIV-infected women, 7 June, 2001. Geneva, World Health Organization, 2001.

BFHI nel mondo:

à Australia: http://www.bfhi.org.au/ à Canada (English and French): http://www.breastfeedingcanada.ca/ à Belgio: http://www.vbbb.be/ à Francia: http://www.coordination-allaitement.org/L%27IHAB.htm à Germania: http://www.stillfreundlicheskrankenhaus.de/home.html à Irlanda: http://www.ihph.ie/babyfriendlyinitiative/index.htm à Italia: http://www.unicef.it/ospedaliamici à Olanda: http://www.borstvoeding.nl/default.asp à Svizzera: http://www.allaiter.ch/ à Nuova Zelanda: http://www.babyfriendly.org.nz/ à Gran Bretagna: http://www.babyfriendly.org.uk/ à USA: http://www.babyfriendlyusa.org/

OMS – Regione Western Pacific: http://www.wpro.who.int/health_topics/infant_and_young_child_feeding/general_info.htm OMS - Regione Europe Office: http://www.euro.who.int/nutrition/Infant/20020730_1 Statistiche globali sulla BFHI (Marzo 2002): http://www.unicef.org/nutrition/files/nutrition_statusbfhi.pdf Governo Italiano

¨ “Linee di indirizzo nazionali sulla protezione, la promozione ed il sostegno dell'allattamento”: Promuovere l'allattamento (Conf. Stato Regioni Del. 20.12.2007 - GU n. 32 del 7-2-2008- Suppl. Ordinario n.32), consultabile alla pagina http://www.cittadinolex.kataweb.it/article_view.jsp?idArt=79695&idCat=40

Organizzazioni, alcune con Protocolli e Politiche Academy for Breastfeeding Medicine (ABM) L’Academy of Breastfeeding Medicine è un’associazione globale di medici dediti alla promozione, protezione e sostegno dell’allattamento e della lattazione umana: http://www.bfmed.org ABM Executive Office 191 Clarksville Road

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Princeton Junction, NJ 08550 Toll free: 1 877-836-9947 ext. 25 Fax: 1 609-799-7032 Local/International: 1 609-799-6327 Email: ABM@bfmed.org web: http://www.bfmed.org I seguenti protocolli dell’ABM sono disponibili in lingua italiana sul sito dell'AICPAM alla pagina http://www.ibclc.it/articoli.htm#ABM :

¨ Protocollo clinico n°1 - Linee guida per il monitoraggio della glicemia e per il trattamento dell’ipoglicemia in neonati a termine allattati dell'Academy of Breastfeeding Medicine, revisione 2006

¨ Protocollo Clinico n ° 3 - Linee Guida Ospedaliere per l’uso di pasti di integrazioni nel neonato sano a termine allattato dell'Academy of Breastfeeding Medicine, approvato 2002

¨ Protocollo Clinico n° 7 -Modello di linea di condotta nell’Allattamento dell'Academy of Breastfeeding Medicine, approvato febbraio 2004

¨ Protocollo n° 8: Informazioni sulla conservazione del latte materno per utilizzo domestico per lattanti nati sani a termine dell'Academy of Breastfeeding Medicine, approvato marzo 2004

¨ Protocollo n°9 - Uso di Galattogoghi per favorire l’inizio o l’aumento della produzione materna di latte dell'Academy of Breastfeeding Medicine, approvato luglio 2004

¨ Protocollo n°10: Allattare il neonato prossimo al termine (E.G. 35 -37 settimane) dell'Academy of Breastfeeding Medicine, approvato agosto 2004

¨ Protocollo Clinico n°13: Contraccezione durante l'allattamento dell'Academy of Breastfeeding Medicine (2006)

¨ Protocollo Clinico n° 16: L’allattamento nel lattante ipotonico dell'Academy of Breastfeeding Medicine (2007)

¨ Protocollo Clinico n° 17: Linee Guida per l’allattamento di neonati affetti da Labioschisi, Palatoschisi, o Labio-palatoschisi dell'Academy of Breastfeeding Medicine (2007)

¨ Protocollo Clinico n°18: Uso degli Antidepressivi nelle madri che allattano al seno dell'Academy of Breastfeeding Medicine (2008)

Australian National Breastfeeding Strategy, http://www.health.gov.au/pubhlth/strateg/brfeed/ Center for Infant and Young Child Feeding and Care, Department of Maternal and Child Health, University of North Carolina, USA http://www.sph.unc.edu/mch/ciycfc Coalition for Improving Maternity Services (CIMS), National Office, PO Box 2346, Ponte Vedra Beach, FL 32004 USA www.motherfriendly.org info@motherfriendly.org Creata nel 1996, la CIMS è una collaborazione tra numerosi individui e più di 50 organizzazioni in rappresentanza di oltre 90.000 membri. La sua missione è promuovere un modello di benessere per l’assistenza alla maternità che migliori i risultati e riduca i costi. www.motherfriendly.org

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La Cochrane Collaboration è un’organizzazione internazionale non a scopo di lucro e indipendente, dedita a produrre informazione aggiornata ed accurata sugli effetti dell’assistenza sanitaria. Produce e diffonde revisioni sistematiche su interventi sanitari e promuove ricerca su prove di efficacia sotto forma di trials controllati ed altri studi rilevanti per l’assistenza sanitaria. Sono incluse alcune revisioni sull’allattamento. http://www.cochrane.org/

Emergency Nutrition Network (ENN). L’ENN mira a migliorare l’efficacia degli interventi sull’alimentazione e la nutrizione in situazioni di emergenza fornendo un forum per lo scambio di esperienze sul campo tra personale che lavora nel settore, rafforzando la memoria istituzionale tra le agenzie umanitarie, aiutando gli operatori a mantenersi aggiornati su ricerca e valutazione rilevanti per il loro lavoro, informando accademici e ricercatori su esperienze sul campo, priorità ed ostacoli, ed infine portandoli a definire programmi di ricerca più appropriati

Unit 13, Standingford House, Cave Street, Oxford, OX4 1BA, UK Tel: +44 (0)1865 722886 Fax: 44 (0)1865 722886 Email: office@ennonline.net http://www.ennonline.net/

¨ L'alimentazione di lattanti e bambini piccoli nelle emergenze: Guida Operativa per personale di Primo Soccorso nelle emergenze e per i Direttori di progetto, Sviluppato dall'IFE Core Group. Disponibile a http://www.mami.org/Docs/raccomandazioni/Guida_Op_A4.pdf

Progetti dell’Unione Europea sulla Promozione dell’Allattamento in Europa. Protezione, promozione e sostegno dell’allattamento in Europa: un modello di piano d’azione. Commissione Europea, Direttorato di Salute Pubblica e Valutazione del Rischio, Lussemburgo, 2004. Disponibile in molte lingue Europee e scaricabile dal sito http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/promotion/promotion_2002_18_en.htm.

• Disponibile anche una versione riveduta e testata sul campo tra il 2005 e il 2008 http://www.burlo.trieste.it/documenti/revisedblueprint08.pdf (Inglese

• Come materiale di supporto, il progetto ha prodotto anche delle raccomandazioni standard per l’alimentazione dei bambini fino a 3 anni di età http://www.burlo.trieste.it/documenti/EUpolicy06en.pdf (Inglese)

¨ Alimentazione dei lattanti e dei bambini fino a tre anni: raccomandazioni standard per l'Unione Europea: 1-36. Disponibile a http://www.burlo.trieste.it/documenti/EUpolicy06it.pdf

¨ Protezione, promozione e sostegno dell’allattamento in Europa: un Programma d’Azione (versione riveduta 2008). Luxembourg, European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment. Disponibile a http://www.burlo.trieste.it/documenti/newblueprintit.pdf

International Baby-Food Action Network (IBFAN) è una rete globale di gruppi di pubblico interesse che lavorano per la riduzione della mortalità dei bambini. IBFAN mira a migliorare la salute e il benessere dei neonati e dei bambini, e delle loro madri e famiglie, mediante la protezione, la promozione e il sostegno dell’allattamento e di pratiche ottimali di alimentazione. Le pubblicazioni (non tutte scaricabili da internet) includono Protecting Infant Health: A Health Workers’ Guide to the International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes, disponibile in molte lingue, e The Code Handbook: A Guide to Implementing the International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes. http://www.ibfan.org/site2005/Pages/index2.php?iui=1 Sono disponibili i seguenti documenti i lingua italiana: Web: http://www.ibfanitalia.org/

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Email: icmc@ibfanitalia.org

¨ la versione italiana dell'ICDC Focus, sulle violazioni del Codice durante le emergenze ¨ Occhio al Codice - edizione Ottobre 2009 - un resoconto delle ultime violazioni

segnalate, raccolte in un numero speciale che ha diffusione solo elettronica. ¨ Il Codice a Fumetti ¨ Proteggere la Salute infantile - una guida per gli operatori sanitari ¨ Conforme al codice? guida al Codice per produttori e distributori (pdf) ¨ Il Codice Violato 2001 , pubblicazione nata dall'inchiesta sulle violazioni del Codice in

Italia e nel mondo 1a ed. 2001 ¨ Il Codice Violato 2004 , pubblicazione nata dall'inchiesta sulle violazioni del Codice in

Italia e nel mondo 2a ed. 2004 ¨ “Il Codice Violato 2008” III rapporto sulle violazioni del Codice Internazionale sulla

commercializzazione dei sostituti del latte materno rilevate in Italia

International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE) è un’agenzia che certifica l’International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) e che offre ogni anno un esame internazionalmente riconosciuto in molti paesi del mondo. http://www.iblce.org/

International Lactation Consultant Association (ILCA) è l’associazione delle IBCLC. Presente anche in Italia con la sigla AICPAM (Associazione Italiana delle Consulenti Professionali per l’Allattamento Materno; http://www.aicpam.org/). Mira a formare una rete mondiale di professionisti dell’allattamento. http://www.ilca.org/. I loro materiali includono:

Evidence-Based Guidelines for Breastfeeding Management during the First Fourteen Days (1999) Tradotto in: Albanese, Tedesco, Lituano, Macedone, Serbo, Italiano. Position paper on HIV and Infant Feeding (Revised 2004). Position paper on Infant Feeding (Revised 2000). Position paper on Infant Feeding in Emergencies (2005). Position paper on Breastfeeding, Breast Milk and Environmental Contaminants (2003).

Dal sito dell’AICPAM (http://www.aicpam.org/) si possono scaricare in italiano ¨ Linee Guida cliniche per l'attuazione dell'allattamento esclusivo (Clinical Guidelines

for the Establishment of the Exclusive Breastfeeding) Giugno 2005 pubblicate dall'ILCA - International Lactation Consultant Association

¨ La nuova Statement dell'American Academy of Peditrics "Allattamento e uso del latte umano" pubblicato sulla rivista PEDIATRICS italiana vol. 17, n.1, febbraio 2005,

Kangaroo Mother Care è un sito internet con materiali su ricerche riguardanti la Kangaroo Mother Care e le esperienze di implementazione. http://www.kangaroomothercare.com/ La Leche League International (LLLI) è un’associazione di madri volontarie che aiutano altre madri ad allattare. Sito ricco di materiali, traduzioni e links ad altri gruppi. http://www.llli.org vedere anche il sito della sezione italiana http://www.lllitalia.org/.

LINKAGES è un programma finanziato dall’USAID che fornisce informazioni tecniche, assistenza e formazione ad altre organizzazioni sull’allattamento, alimentazione complementare, alimentazione materna e metodo dell’amenorrea da lattazione. http://www.linkagesproject.org/. Tra le pubblicazioni: Exclusive Breastfeeding: The Only Water Source Young Infants Need - Frequently Asked

Questions. Disponibile in Inglese, Francese, Spagnolo e Portoghese. Community-Based Strategies for Breastfeeding Promotion and Support in Developing

Countries. Disponibile in Inglese (2004).

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Infant Feeding Options in the Context of HIV. Disponibile in Inglese (2004). Mother-to-Mother Support for Breastfeeding- Frequently Asked Questions. Disponibile in

Inglese (2004), Francese (1999) e Spagnolo (1999).

World Alliance for Breastfeeding Action (WABA) è stata creata il 14 Febbraio 1991. WABA è una rete globale di associazioni e di individui che credono nell’allattamento come diritto di tutti i bambini e di tutte le madri, e che si dedicano a proteggere, promuovere e sostenere questo diritto. WABA agisce per l’applicazione della Dichiarazione degli Innocenti e collabora con l’UNICEF. http://www.waba.org.my/

In Italia è rappresentata dal Movimento Allattamento Materno Italiano (MAMI) http://www.mami.org/. Wellstart International si propone di far progredire le conoscenze, le competenze e le abilità degli operatori sanitari per la promozione, protezione e sostegno di una salute e nutrizione ottimale delle madri e dei bambini dal concepimento fino al completamento della fase di alimentazione complementare. http://www.wellstart.org/ Cercare riferimenti bibliografici Un’università o una biblioteca di un istituto di ricerca o formazione, di un ministero della salute o di un’ONG possono aiutare a trovare riferimenti bibliografici: Medline-National Library of Medicine: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez EMBASE: http://www.embase.com/ Google ha sviluppato un motore di ricerca gratuito per riviste e documenti “open access”: http://scholar.google.com/ Gli editori di molte riviste hanno dei motori di ricerca nei loro siti internet con i quali è possibile trovare e leggere o scaricare riassunti di articolo e a volte i testi completi degli stessi. Per esempio: Journal of Human Lactation http://jhl.sagepub.com/ Ci sono altri comitati, autorità nazionali e fonti di informazione che si possono identificare anche attraverso gli uffici locali dell’UNICEF o dell’OMS. Se volete che il vostro comitato o la vostra organizzazione siano inseriti in queste liste, fatelo sapere all’UNICEF mandando un email a: pdpimas@unicef.org con oggetto: Attn. Nutrition Section.

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Allegato 4: Istruzioni per fare un modello di seno in tessuto Usa due calze: una del colore dell’areola e della pelle per mostrare l’esterno del seno, l’altra di un colore più chiaro che rappresenti l’interno. Calza color pelle Fai una cucitura circolare (come per chiudere un borsello) del diametro di 4 cm attorno al tallone. Chiudila fino al diametro di 1.5 cm e riempila di carta o altro materiale per farne un “capezzolo”. Dai alcuni punti alla base di questo capezzolo per tenerlo assieme. Con un pennarello, disegna un’areola attorno al capezzolo. Calza bianca Usa un pennarello per disegnare sul tallone una semplice struttura del seno: alveoli, dotti e fori di uscita del latte. Assicurati che i dotti siano sotto l’areola. Mettere assieme le due calze Riempi il tallone della calza bianca con del materiale soffice. Tieni assieme i due capi della calza e forma con il tallone una mammella; si possono fare mammelle di varie forme e dimensioni. Metti la calza più scura sopra quella chiara in modo che il capezzolo coincida con i fori di uscita del latte.

Due modelli di seno Se si fanno due modelli di seno, li si può “vestire” per dimostrare la posizione e l’attacco al seno. Li si può fissare con una vecchia calza di nylon attorno al petto. Si può anche mostrare la corretta posizione delle dita per il massaggio e la spremitura del seno.

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Allegato 5: Strumenti per la valutazione dell’apprendimento

VALUTAZIONE FINALE DEI PARTECIPANTI Rispondi alle seguenti domande. Le tue risposte ci aiuteranno a migliorare il corso. Grazie. 1. Al completare il corso: (metti una X nella colonna prescelta)

Non sono in grado

di:

Sono in parte in

grado di:

Sono pienamente in grado di:

Discutere con una donna in gravidanza almeno: • 2 ragioni per cui allattare è importante per i bambini • 2 ragioni per cui allattare è importante per le madri • 4 pratiche che aiutano ad iniziare ad allattare

Aiutare madri e bambini ad avere: • Contatto pelle a pelle immediato dopo la nascita • Un inizio dell’allattamento

Assistere una madre ad apprendere le abilità per: • Posizionare ed attaccare suo figlio al seno • Spremere manualmente il latte dal seno

Discutere con una madre come e dove cercare sostegno per l’allattamento dopo la dimissione dall’ospedale

Fare una lista dei punti da discutere con una madre che non allatta e sapere a chi riferirla per ulteriore assistenza (nel caso tu non abbia formazione su alimentazione e HIV)

Identificare nel tuo ospedale pratiche che sostengono e che ostacolano l’allattamento

Collaborare con altri operatori per identificare ostacoli all’allattamento e trovare soluzioni

Applicare i 10 Passi per Allattare

Rispettare il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno

2. Nel complesso classificherei questo corso come: Eccellente Buono Scadente

3. Il livello educativo dei materiali del corso è: Troppo semplice Giusto Troppo difficile

4. Autovalutazione del partecipante Il lavoro che ho fatto durante il corso è: Troppo Giusto Poco Da questo corso ho imparato: Molto Abbastanza Poco

5. Le cose più utili per il mio lavoro con le donne in gravidanza, le madri e i bambini imparate durante questo corso sono?

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I tuoi commenti sono molto importanti per noi. Per favore, scrivi qualsiasi altro commento o qualsiasi osservazione tu abbia sulla formazione, inclusi suggerimenti su come migliorarla, sul retro di questo foglio. Grazie.

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Allegato 6: Fonti iconografiche Immagine di copertina: “Maternità”, 1963, © 2003 Estate of Pablo Picasso/Artists Rights Society (ARS), New

York Diapositiva 3/1: Illustrazione originale di Jenny Corkery, Dublino, Irlanda Diapositiva 5/1: ©UNICEF C107-2 Diapositiva 5/2: UNICEF/HQ92-0369/ Roger Lemoyne, Tailandia Diapositiva 5/3: Dr Nils Bergman, Cape Town, Sud Africa Diapositiva 6/1: Adattata da Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4,

UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 6/2: Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 6/3: Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 6/4: Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 7/1: Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 7/2: Adattata da Integrated Infant Feeding Counselling: a training course, WHO/UNICEF (2005) Diapositiva 7/3: ©UNICEF C107-5 Diapositiva 7/4: ©UNICEF C107-7 Diapositiva 7/5: ©UNICEF C107-9 Diapositiva 7/6: UNICEF/HQ91-0168/ Betty Press, Kenya Diapositiva 8/1: Illustrazione originale di Jenny Corkery, Dublino, Irlanda Diapositiva 9/2: Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 10/1: Dr Nils Bergman, Cape Town, Sud Africa Diapositiva 10/2: Dr Nils Bergman, Cape Town, Sud Africa Diapositiva 10/3: UNICEF/HQ93-0287/ Roger Lemoyne, Cina Diapositiva 10/4: UNICEF/HQ92-0260/ Lauren Goodsmith, Mauritania Diapositiva 10/5: ©UNICEF C107-21 Diapositiva 10/6: Kay Hoover e Barbara Wilson-Clay, da The Breastfeeding Atlas Diapositiva 11/1: ©UNICEF 910164F Diapositiva 11/2: Promoting breastfeeding in health facilities: A short course for administrators and policy

makers WHO/NUT/96.3, Wellstart International Diapositiva 11/3: Dr Ruskhana Haider, Dhaka, Bangladesh Diapositiva 12/1: Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 12/2: ©UNICEF C107-19 Diapositiva 12/3: ©UNICEF C107-25 Diapositiva 12/4: ©UNICEF C107-39 Diapositiva 12/5: ©UNICEF C107-31 Diapositiva 12/6: ©UNICEF C107-32 Diapositiva 12/7: Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Diapositiva 12/8: ©UNICEF C107-34 Diapositiva 12/9: ©UNICEF C107-33 Diapositiva 12/10: ©UNICEF C107-35 Diapositiva 13/1: Institute for Reproductive Health, Georgetown, Washington, DC Diapositiva 14/1: Illustrazione originale di Jenny Corkery, Dublino, Irlanda Diapositive 15/1-15/6: Originali di Genevieve Becker per la BFHI in Irlanda

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Allegato 7: Note per una sessione di orientamento per personale non clinico Gruppo bersaglio: il personale che non ha responsabilità cliniche nell’assistenza alla madre che allatta. Può includere personale amministrativo, addetti ai pasti, addetti alle pulizie, personale di laboratorio, magazzinieri, portantini ed altri operatori. Durata: da 15 a 20 minuti Obiettivi: Alla fine della sessione, i partecipanti saranno in grado di: • Indicare dove si può trovare una copia della politica sull’alimentazione dei bambini; • Elencare due ragioni per cui è importante sostenere l’allattamento; • Elencare due pratiche per sostenere l’allattamento nella struttura sanitaria; • Elencare due cose che possono fare (o evitare di fare) come parte del loro lavoro per

aiutare a mettere in pratica la politica di sostegno dell’allattamento. Punti chiave: • L’allattamento è importante per la salute a breve ed a lungo termine e per il benessere

della madre e del bambino. L’allattamento esclusivo è raccomandato per i primi sei mesi; questo significa senza nessun altro cibo o bevanda, acqua compresa, tranne il latte dal seno. L’allattamento continua ad essere importante dopo l’introduzione di altri cibi, a partire dai sei mesi. L’allattamento può continuare almeno durante il secondo anno di vita.

• Le madri e i bambini che non allattano hanno bisogno di maggiori cure per restare sani. • La maggioranza delle donne sono in gradi di allattare. • Se una donna in gravidanza, o una madre, ha una domanda su come alimentare il figlio,

suggeriscile di parlare con le persone indicate in questa struttura sanitaria, ostetriche, infermiere o medici che siano.

• Questa struttura sanitaria è impegnata a sostenere l’allattamento ed ha una politica che tu devi rispettare (allo stesso modo in cui rispetti le politiche sulla sicurezza, confidenzialità, orari ed altro). Questa politica include: … (discutere alcune delle pratiche in gravidanza, il rooming-in, l’allattamento a richiesta, etc).

• Le pratiche ospedaliere possono aiutare (od ostacolare) l’allattamento. Mettere in atto la BFHI aiuta a promuovere le buone pratiche.

Nel tuo lavoro ciò significa: • Non permettere il marketing e la pubblicità di latte artificiale, biberon, tettarelle o ciucci

all’interno della struttura sanitaria. Questo comprende penne, calendari, riviste, attrezzature o altro materiale, compresi campioni, che riportino il logo o la marca di questi prodotti, come pure altri regali forniti dai produttori e dai distributori degli stessi. Non devono essere visibili biberon nei reparti, negli ambulatori e nelle sale di attesa, compresi i davanzali delle finestre visibili dall’esterno. Quando i genitori vedono questi prodotti in ospedale, pensano che lo stesso ne sostenga l’uso. La struttura sanitaria si rende conto che questi prodotti sono a volte necessari, ma non vuole che si pensi che approva un prodotto o una marca specifici. Il tuo aiuto è necessario per fare dell’ospedale un’area priva di pubblicità.

• Se pensi che si faccia del marketing di questi prodotti in ospedale, ti preghiamo di contattare … (il punto da far passare è la necessità di evitare il marketing, non se l’uso dei prodotti sia buono o cattivo in sé).

• Tutto il materiale della struttura sanitaria deve promuovere l’allattamento come il modo normale e naturale di alimentare i bambini.

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• Le madri saranno sostenute ad allattare che siano pazienti, visitatrici o membri del personale. A nessuna madre sarà impedito di allattare in pubblico. Le madri che fanno parte del personale saranno aiutate a continuare ad allattare al rientro al lavoro da … (con informazioni sull’allattamento durante la gravidanza, il permesso di maternità, momenti e luoghi per spremere il latte al rientro sul lavoro, gruppi di sostegno per il personale, etc). Ne puoi discutere con i tuoi responsabili prima di andare in permesso di maternità.

• Se il tuo lavoro ti porta a contatto con madri e bambini che allattano, cerca di sostenerli. Un sorriso e un’eventuale offerta di aiuto, come un sorso d’acqua o una sedia, mostrano alla madre che sai che sta facendo qualcosa di buono.

• Se lavori nella maternità o in pediatria, ti saranno fornite informazioni più specifiche sul tuo ruolo nel sostenere la politica per l’alimentazione dei bambini (per esempio, cosa rispondere se una madre ti chiede come ottenere latte artificiale, o se noti una madre in difficoltà, o sulle pratiche della sala parto).

• Se desideri ulteriori informazioni, o se qualcuno ti fa delle domande, puoi averle da .... (fornire i nomi delle persone).

Rispondi alle domande dei partecipanti. Note: Fai in modo che la sessione sia breve, informale ed agganciata al lavoro dei partecipanti, piuttosto che una lezione teorica. I partecipanti non hanno bisogno di sapere come si produce il latte, come si attacca un bambino, i dettagli dei Passi o del Codice Internazionale per il loro lavoro. Se vogliono altre informazioni a scopo personale, si possono fornire loro in seguito. Altre informazioni sull’importanza dell’allattamento e sulle pratiche per sostenerlo si trovano nella sessione: Promozione e sostegno dell’allattamento in un ospedale amico dei bambini.

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INIZIATIVA OSPEDALE AMICO DEI BAMBINI Riveduta, aggiornata ed ampliata

per un approccio integrato alle cure

SEZIONE 3.2 SCHEMI DELLE SESSIONI PROMOZIONE E SOSTEGNO

DELL’ALLATTAMENTO IN UN OSPEDALE AMICO DEI BAMBINI

UN CORSO DI 20 ORE PER IL PERSONALE DELLA MATERNITÁ

2009 Sulla base del corso originale del 1993

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SEZIONE 3.2: SCHEMI DELLE SESSIONI Pagina 3.1 Linee guida per i facilitatori del corso 3.2 Schemi delle sessioni

Sessione di apertura 36 Sessione 1: La BFHI: parte della Strategia Globale 37 Sessione 2: Abilità della comunicazione 43 Sessione 3: Promuovere l’allattamento in gravidanza - Passo 3 64 Sessione 4: Proteggere l’allattamento 87 Sessione 5: Pratiche alla nascita e allattamento - Passo 4 95 Sessione 6: Come il latte va dal seno al bambino 106 Sessione 7: Aiutare ad allattare - Passo 5 115 Sessione 8: Pratiche che aiutano ad allattare - Passo 6, 7, 8, 9 129 Sessione 9: Produzione e assunzione di latte 140 Sessione 10: Bambini con bisogni speciali 149 Sessione 11: Se il bambino non può alimentarsi al seno - Passo 5 160 Sessione 12: Problemi del seno e del capezzolo 172 Sessione 13: Problemi di salute della madre 190 Sessione 14: Sostegno alle madri dopo la dimissione - Passo 10 199 Sessione 15: Far diventare il tuo ospedale amico del bambino 210 Sessione di chiusura 232 Pratica clinica 1 – Osservare ed assistere la poppata 233 Pratica clinica 2 – Parlare con una donna in gravidanza 237 Pratica clinica 3 – Spremitura del seno e alimentazione con tazzina 240 Allegato 1: Ragioni mediche accettabili per l’uso di sostituti del latte materno 245 Allegato 2: Valutazione dell’apprendimento 251

3.3 Diapositive (PowerPoint) per il corso

Ogni Sezione è contenuta in un file separato che può essere scaricato, in inglese, dal sito internet dell’UNICEF www.unicef.org/nutrition/index_24850.html o dell’OMS www.who.int/nutrition, e in italiano dal sito www.unicef.it

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SESSIONE DI APERTURA

Durata: 15 minuti Aggiungere tempo in caso di cerimonia d’apertura.

Materiali Preparare il programma del corso e distribuirne una copia a partecipante, o appenderne una copia in classe.

Dare il benvenuto ai partecipanti • Presentarsi e dire ai partecipanti come si vuole essere chiamati. Chiedere agli altri

facilitatori di fare lo stesso. • Chiedere ad ogni partecipante di presentarsi al resto del gruppo e di dire cosa si aspetta

d’imparare dal corso.

Descrivere i metodi e il programma del corso • Il corso include presentazioni e discussioni. Ci saranno anche giochi di ruolo,

dimostrazioni e lavori di gruppo. Ci saranno pratiche cliniche nelle quali lavorerete con donne in gravidanza e madri che allattano.

• Durante il corso, ci aspettiamo che condividiate con tutto il gruppo le vostre idee e i vostri commenti, in modo da contribuire alla quantità e alla qualità delle conoscenze acquisite da tutto il gruppo.

• Alla fine di ogni sessione ci sarà uno spazio riservato a domande. Tuttavia, se avete dubbi o un punto da chiarire durante la sessione, chiedete subito, perché una domanda irrisolta può rappresentare un ostacolo al processo di apprendimento.

• Il corso dura tre giorni.3. Oggi finiremo alle … con pause alle …. Domani inizieremo alle … e finiremo alle ….

Distribuire il programma del corso o indicare dov’è appeso. Se ci sarà una valutazione del corso, fornire spiegazioni.

Stabilire le regole, per esempio che i cellulari siano spenti. Indicare dove si trovano i bagni, l’acqua e le uscite di sicurezza.

Chiedere se ci sono altri punti da chiarire prima di passare alla sessione successiva.

3 Adattare se necessario a seconda del formao del corso. Può essere utile negoziare le pause con i partecipanti.

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SESSIONE 1 LA BFHI:4 PARTE DELLA STRATEGIA GLOBALE

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Illustrare lo scopo della Strategia Globale per l’Alimentazione dei

Neonati e dei Bambini dell’OMS/UNICEF. 5 minuti

2. Delineare gli obiettivi della BFHI. 5 minuti 3. Spiegare perché la BFHI è importante nelle zone ad alta prevalenza di

HIV. 5 minuti

4. Spiegare come questo corso può aiutare questa struttura sanitaria in questo momento.

10 minuti

5. Analizzare come questo corso si integra con altre attività. 5 minuti Durata totale della sessione 30 minuti

Materiali Diapositiva 1/1: Strategia Globale Diapositiva 1/2: Obiettivo della BFHI Diapositiva 1/3: Obiettivo del corso Preparare diapositive con dati regionali o nazionali che mostrino: • il numero degli ospedali designati come Amici del Bambino nella regione/paese, e la

percentuale di nascite in questi ospedali sul totale delle nascite; • eventuali programmi nazionali per la messa in atto della Strategia Globale. Mostrare una copia della Strategia Globale. Mostrare una copia della politica nazionale e/o del protocollo sull’allattamento della struttura sanitaria. Mostrare un poster o preparare una copia per ciascun partecipante dei 10 Passi..

Ulteriori letture per i facilitatori Strategia Globale per l’Alimentazione dei Neonati e dei Bambini. Ginevra, Assemblea Mondiale della Sanità, Maggio 2002. OMS. Proteggere, Promuovere e Sostenere l’Allattamento – Il ruolo specifico dei servizi di maternità. Dichiarazione congiunta OMS/UNICEF, 1989. WHO. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. WHO/CHD/98.9 UNAIDS/UNICEF/WHO HIV and Infant Feeding: Framework for Priority Action (2003)

HIV and Infant Feeding - Guidelines for decision-makers; (updated 2005) A guide for health care managers and supervisors; (updated 2005) A review of HIV transmission through breastfeeding. (updated 2007)

Mettere in relazione il contenuto della sessione con i discorsi inaugurali.

4 I termini Baby-friendly, Baby Friendly, e Baby-friendly hospital sono marchi registrati dell’UNICEF e possono essere usati solo in relazione a designazioni ufficiali o con un esplicito permesso dell’UNICEF.

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1. Strategia Globale sull’Alimentazione dei Lattanti e dei Bambini 5 minuti • Circa 5500 bambini muoiono ogni giorno per cause legate alla cattiva alimentazione.

Inoltre, molti bambini soffrono di effetti a lungo termine dovuti alla cattiva alimentazione, compresi ritardi di sviluppo, denutrizione, e aumento di malattie infettive e croniche. L’aumento dei tassi di obesità nei bambini è anch’esso legato alla mancanza di allattamento. Una migliore alimentazione dei lattanti e dei bambini è importante in tutto il mondo.

Chiedere: qual è l’impatto che la cattiva alimentazione nella prima infanzia esercita sulle famiglie, sulla comunità e sui servizi sanitari? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• L’Assemblea Mondiale della Sanità e l’UNICEF hanno approvato nel 2002 la Strategia Globale per l’Alimentazione dei Neonati e dei Bambini.

Mostrare la diapositiva 1/1 e leggerla ad alta voce

Lo scopo della Strategia Globale è migliorare, attraverso un’alimentazione ottimale, lo stato di nutrizione, la crescita, lo sviluppo, la salute e, in definitiva, la sopravvivenza dei

neonati e dei bambini. La Strategia Globale raccomanda l’allattamento esclusivo nei primi 6 mesi, seguito da

un’adeguata, sicura ed appropriata alimentazione complementare, mentre l’allattamento continua per 2 anni e oltre.

Sostiene inoltre una buona nutrizione materna e l’appoggio sociale e della comunità.

• La Strategia Globale non sostituisce i programmi esistenti, inclusa la BFHI, ma vi si

integra. 2. La BFHI 5 minuti • La BFHI è un’iniziativa globale dell’OMS e dell’UNICEF che ha l’obiettivo di assicurare

ad ogni bambino il migliore inizio della vita, creando un ambiente di assistenza sanitaria che sostenga l’allattamento come normale.

• La BFHI è stata lanciata nel 1991 e alla fine del 2007 erano più di 20.000 nel mondo le strutture sanitarie che avevano ufficialmente ottenuto la designazione di Amiche dei Bambini.

• La BFHI comprende uno schema per la valutazione e l’accreditamento che riconosce i risultati ottenuti dalle strutture sanitarie le cui pratiche sostengono l’allattamento ed incoraggia quelle che hanno pratiche non ottimali a migliorarle.5

Riferire ai partecipanti il numero delle strutture sanitarie della regione o del paese che sono ufficialmente designate Amiche dei Bambini, e la percentuale di nascite in queste strutture sul totale delle nascite.

Mostrare la diapositiva 1/2 e leggerla ad alta voce

L’obiettivo della BFHI è mettere in pratica i 10 Passi per Allattare e porre fine alla distribuzione gratuita e a basso costo dei sostituti del latte materno nelle strutture

sanitarie. • La BFHI fornisce un quadro di riferimento per permettere alle madri di acquisire le

competenze necessarie per allattare esclusivamente al seno nei primi 6 mesi e per continuare ad allattare con l’aggiunta di alimenti complementari fino a 2 anni e oltre.

5 Gli strumenti di autovalutazione e per la valutazione esterna sono discussi più avanti nella Sessione 15.

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• Un ospedale Amico del Bambino aiuta le madri che non allattano al seno a prendere decisioni informate e a prendersi cura dei loro bambini nel miglior modo possibile.

• La Strategia Globale richiama ad un’ulteriore messa a punto della BFHI, mediante l’integrazione dell’allattamento nei piani di studio degli operatori sanitari e il miglioramento della raccolta di dati sull’allattamento.

3. La BFHI è importante in aree ad alta prevalenza di HIV 5 minuti • Molte persone non hanno chiaro il ruolo della BFHI in aree ad alta prevalenza

dell’infezione materna da HIV. La BFHI in queste aree è più importante che mai. I bisogni specifici delle donne HIV-positive possono essere completamente soddisfatti senza compromettere lo stato di Amico del Bambino degli ospedali.

• La politica dell’OMS/UNICEF/UNAIDS sulla condotta da tenere per HIV e alimentazione del bambino afferma che le madri hanno diritto all’informazione ed al sostegno che le renderà capaci di prendere decisioni completamente informate sull’alimentazione del loro bambino.6

• Inoltre, è importante continuare a sostenere l’allattamento delle donne HIV-negative o di cui non si conosce lo stato di infezione. Se si sottolinea solo il rischio di trasmissione del virus dell’HIV attraverso l’allattamento, si può dimenticare che l’allattamento è la migliore scelta per la maggior parte dei bambini e delle madri.

4. Come questo corso può aiutare questa struttura sanitaria 10 minuti • Durante questo corso discuteremo cosa significano i 10 Passi, come metterli in pratica e

l’importanza che ha per il personale rendere una struttura sanitaria Amica del Bambino. Parleremo anche delle pratiche legate alla commercializzazione dei sostituti del latte materno e cosa comporta il processo di valutazione.

Mostrare il poster con i 10 Passi e/o distribuire una copia dei 10 Passi a ciascun partecipante. Chiedere a un partecipante di leggere ad alta voce il primo passo.

• Il primo dei 10 Passi è avere una politica scritta. Definire una politica per l’allattamento e farla conoscere a tutto il personale.

• Una politica aiuta a: – assicurare cure coerenti ed efficaci per madri e bambini; – fornire uno standard il cui raggiungimento può essere misurato; – sostenere le attività.

• Una politica non è un protocollo di trattamento né uno standard assistenziale. Politica significa che tutto il personale sanitario è d’accordo nel seguire i protocolli e gli standard, e che tale comportamento è richiesto dalle autorità. Seguire o non seguire una politica non è una decisione personale. Questo è ciò che succede con altre politiche: un individuo non decide se dare o no un vaccino né cosa scrivere sul certificato di nascita. Se in qualche caso la politica non è seguita, dev’esserne annotata la ragione.

• La politica incorpora i 10 Passi ed il Codice Internazionale, ed approfondisce il modo in cui questi saranno messi in pratica nella struttura sanitaria.

Fare brevemente riferimento alla politica sull’allattamento o sull’alimentazione dei bambini della struttura sanitaria. Chiedere ai partecipanti di tener presente questa politica durante il corso (ma non durante questa sessione) e di pensare a come metterla in pratica. Indicare il passo 2 e chiedere ad un partecipante di leggerlo ad alta voce.

• Il passo 2 è sulla formazione. 6 Questa raccomandazione è discussa nei dettagli in altre sessioni.

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Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente la politica.

• La politica deve sostenere tutti i 10 Passi e la formazione aiuta a metterli in pratica. L’obiettivo di questo corso è aiutare a sentirsi sicuri delle proprie conoscenze e competenze nell’assistere quotidianamente madri e bambini.

Mostrare la diapositiva 1/3 e leggerla ad alta voce

L’obiettivo di questo corso è che ogni membro del personale sia in grado di sostenere con sicurezza le mamme ad iniziare l’allattamento in maniera esclusiva, e che questa struttura sanitaria intraprenda il percorso per essere designata Amica del

Bambino. • Durante questo corso si discuteranno in dettaglio i passi rimanenti. I partecipanti avranno

l’occasione di imparare e di fare pratica su come: – usare le abilità della comunicazione nel parlare con le donne in gravidanza, con le madri

e con i colleghi di lavoro; – mettere in pratica i 10 Passi e le Cure Amiche della Madre e rispettare il Codice

Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno; – parlare con le donne in gravidanza dell’importanza dell’allattamento ed illustrare le

pratiche che sostengono il buon inizio dell’allattamento; – facilitare il contatto pelle a pelle e l’inizio dell’allattamento; – aiutare le madri ad imparare la posizione e l’attacco corretti del bambino, e la

spremitura manuale del latte; – parlare con le madri su come e dove trovare sostegno per l’allattamento dopo la

dimissione; – prospettare ciò di cui parlare con una madre che non allatta al seno e sapere a chi inviare

questa madre per ulteriore assistenza per l’alimentazione del bambino; – identificare le pratiche che sostengono e quelle che interferiscono con l’allattamento; – lavorare con altri membri del personale per identificare gli ostacoli all’allattamento e

per trovare modi per superarli. • La partecipazione al corso aumenta il livello di conoscenze e competenze pratiche, ed il

senso di sicurezza; rende inoltre coerente l’informazione e la pratica all’interno della struttura sanitaria.

• Il corso fornisce le basi per pratiche Amiche dei Bambini. Esistono anche dei corsi specialistici. Per maggiori informazioni su questi corsi rivolgersi a … (riferimento locale).

Dare informazioni sulle persone di riferimento a livello locale.

5. Come la Strategia Globale si integra con altre attività 5 minuti • La Strategia Globale è sostenuta dalle politiche, dalle leggi e dai programmi nazionali volti

a proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento ed a proteggere i diritti alla protezione della maternità delle donne lavoratrici.

Tempo permettendo, elencare e discutere brevemente i programmi esistenti o le attività nazionali volte a mettere in pratica la Strategia Globale. Ad esempio, le linee di indirizzo nazionali sull’alimentazione infantile e sul Codice Internazionale, le leggi sulla licenza di maternità, la BFHI, la raccolta dei dati sull’allattamento all’interno del sistema sanitario, la riforma del piano di studi degli operatori sanitari, i tentativi di mobilizzazione nella comunità e altri programmi, politiche ed attività. Chiedere se ci sono domande e riassumere la sessione.

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Sessione 1: Riassunto • La Strategia Globale per l’Alimentazione dei Neonati e dei Bambini si sviluppa da

programmi esistenti per sostenere un’alimentazione ottimale e garantire ai bambini un sano inizio alla vita.

Lo scopo della Strategia Globale è migliorare, attraverso un’alimentazione ottimale,

lo stato di nutrizione, la crescita, lo sviluppo, la salute e, in definitiva, la sopravvivenza dei neonati e dei bambini.

La Strategia Globale raccomanda l’allattamento esclusivo nei primi 6 mesi, seguito da un’adeguata, sicura ed appropriata alimentazione complementare, mentre

l’allattamento continua per 2 anni e oltre. Sostiene inoltre una buona nutrizione materna e l’appoggio sociale e della comunità. • La BFHI comporta l’applicazione dei 10 Passi e il rispetto del Codice Internazionale sulla

Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno e le Cure Amiche della Madre, in modo che la struttura sanitaria sostenga l’allattamento.

L’obiettivo della BFHI è mettere in pratica i 10 Passi e porre fine alla distribuzione

gratuita e a basso costo dei sostituti del latte materno nelle strutture sanitarie. • Il sostegno all’allattamento esclusivo e la BFHI continuano ad essere importanti ovunque,

anche in aree ad alta prevalenza di HIV. • La partecipazione al corso aiuta ad acquisire sicurezza nelle proprie competenze per il

sostegno dell’allattamento e a garantire che le pratiche siano coerenti in tutta la struttura sanitaria. Si avrà l’occasione di imparare e praticare come: – usare le abilità della comunicazione nel parlare con le donne in gravidanza, con le madri

e con i colleghi di lavoro; – mettere in pratica i 10 Passi per Allattare e le Cure Amiche della Madre e rispettare il

Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno; – parlare con le donne in gravidanza dell’importanza dell’allattamento ed illustrare le

pratiche che sostengono il buon inizio dell’allattamento; – facilitare il contatto pelle a pelle e l’inizio dell’allattamento; – aiutare le madri ad imparare la posizione e l’attacco corretti del bambino, e la

spremitura manuale del latte; – parlare con le madri su come e dove trovare sostegno per l’allattamento dopo la

dimissione; – prospettare ciò di cui parlare con una madre che non allatta al seno e sapere a chi inviare

questa madre per ulteriore assistenza per l’alimentazione del bambino; – identificare le pratiche che sostengono e quelle che interferiscono con l’allattamento; – lavorare con altri membri del personale per identificare gli ostacoli all’allattamento e

per trovare modi per superarli.

Sessione 1 Valutazione dell’apprendimento

Un collega vi chiede perché si fa questo corso e come può aiutare le madri e i bambini che assistete. Cosa rispondereste?

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I 10 PASSI PER ALLATTARE Dichiarazione congiunta OMS/UNICEF (1989)

Ogni struttura che fornisce servizi di maternità ed assistenza ai neonati deve: 1. Definire una politica scritta per l’allattamento e farla conoscere a tutto il

personale.

2. Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questa politica. 3. Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e della gestione

dell’allattamento. 4. Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la

nascita per almeno un’ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto per poppare, offrendo aiuto se necessario.

5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la produzione di latte anche in caso di separazione dai neonati.

6. Non somministrare ai neonati alimenti o bevande diversi dal latte materno tranne che su precisa indicazione medica.

7. Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre (rooming in) in modo che trascorrano assieme 24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale.

8. Incoraggiare l’allattamento a richiesta del neonato. 9. Non dare tettarelle artificiali o ciucci ai neonati durante l’allattamento.

10. Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall’ospedale.

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SESSIONE 2 ABILITÁ DELLA COMUNICAZIONE

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Identificare le abilità della comunicazione per ascoltare, apprendere e

infondere fiducia. 30 minuti

2. Usare queste abilità con l’aiuto di un foglio di lavoro. 30 minuti Durata totale della sessione 60 minuti

L’esercitazione pratica delle abilità può essere fatta in una sessione separata. Se programmata a distanza da questa prima parte, fare un breve ripasso delle abilità di comunicazione prima dell’esercitazione.

Materiali Una bambola per le dimostrazioni. Due sedie da poter spostare di fronte alla classe. Copia dei testi da leggere nelle dimostrazioni, che si trovano alla fine della sessione per facilitarne la copia per coloro che dovranno leggerli. Lista delle abilità della comunicazione (vedere il riassunto della sessione) appesa ad una parete o su una lavagna a fogli mobili dall’inizio della sessione. mostrare i punti uno alla volta, man mano che li si affronta. Copie del foglio di lavoro 2.1 (senza risposte), una per ciascun partecipante. Potrebbe essere necessario spiegare meglio e tradurre nella lingua corrente il concetto di “parole che esprimono un giudizio”. Si rinvia alla Sessione 7 di “Allattamento: corso pratico di counselling” (OMS/UNICEF,1993) o alla Sessione 5 di “Alimentazione dei neonati e dei bambini: un corso integrato di counselling” (OMS/UNICEF, 2006) per ulteriori informazioni su come tradurre questi termini.

Preparazione per le dimostrazioni Queste dimostrazioni sono molto brevi. Il facilitatore introduce ogni dimostrazione indicando su cosa i partecipanti devono focalizzare la loro attenzione durante la stessa. Alla fine di ogni dimostrazione il facilitatore fa dei commenti per sottolineare o chiarire il punto chiave della stessa. La prima dimostrazione sulla comunicazione non verbale deve svolgersi davanti e di fronte al gruppo perché è importante che i partecipanti vedano quello che succede. Prima della sessione chiedere ad un partecipante di aiutare nella dimostrazione della comunicazione non verbale. Per risparmiare tempo, non chiedete ai partecipanti di venire davanti per le altre dimostrazioni. Distribuite le parti da leggere in modo da far lavorare assieme le persone che siedono vicino, e per ogni dimostrazione chiedete ai partecipanti di leggere la loro parte ad alta voce, dai loro posti e quando tocca a loro.

Ulteriori letture per i facilitatori Sessione 7 e Sessione 11 in Allattamento: corso pratico di counselling OMS/UNICEF, 1993 Sessione 5 e Sessione 10 in Alimentazione dei neonati e dei bambini: un corso integrato di counselling OMS/UNICEF, 2006

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1. Abilità della comunicazione 30 minuti • Spesso gli operatori sanitari sono stati educati a cercare problemi e a risolverli. Buona

comunicazione significa rispettare le opinioni, le convinzioni e la cultura della donna che avete davanti; non significa dire o consigliare a una persona di fare qualcosa che voi pensate essa dovrebbe fare, né spingere una donna a compiere una determinata azione.

• L’operatore sanitario dev’essere in grado di fare qualcosa di più del semplice fornire informazioni. Fa parte del suo lavoro aiutare le madri a capire le cause delle eventuali difficoltà che incontrano (diagnosi) e proporre le possibili azioni utili a risolvere il problema. Spesso però non c’è niente da sistemare; la madre ha solo bisogno di sentirsi rassicurata che quello che sta facendo va bene.

• Si possono usare le abilità della comunicazione per: – Ascoltare ed apprendere le opinioni, il livello di conoscenze e le pratiche della donna

con cui state parlando. – Infonderle fiducia e lodare le pratiche che volete incoraggiare. – Darle informazioni. – Proporle dei cambiamenti che potrebbe prendere in considerazione, se necessari. – Fissare i successivi appuntamenti per il follow-up.

• Si possono usare queste abilità anche per: – Comunicare con i colleghi di lavoro che sono resistenti a cambiare le loro pratiche. – Comunicare con i famigliari della madre perché la sostengano, soprattutto con quelli

che potrebbero influire negativamente sulle scelte legate all’alimentazione. – Comunicare con i responsabili dello sviluppo di politiche, per promuovere pratiche

Amiche del Bambino nei luoghi di lavoro. • In questo corso le abilità della comunicazione sono introdotte solo a livello elementare.

Man mano che si mettono in pratica, queste abilità diventano parte del bagaglio professionale e migliorano. Si possono usare, oltre che nelle situazioni di lavoro, anche a casa, con la famiglia e con gli amici.

Abilità di ascolto e apprendimento • La comunicazione può essere solo verbale, ciò che diciamo. Ma è altrettanto importante la

comunicazione non verbale, il linguaggio del corpo che usiamo e che possiamo osservare nelle madri.

• Possiamo osservare se la madre è seduta in una posizione scomoda, oppure se sta guardandosi in giro preoccupata che altri la stiano ascoltando, e ciò può impedirle di concentrarsi sul bambino. Sono queste le comunicazioni non verbali importanti da parte della madre.

• Una madre sarà più propensa a conversare con l’operatore se si trova in un luogo confortevole e dove si sente sicura.

1. Usare una comunicazione non-verbale adeguata

• La nostra comunicazione non verbale con la madre può aiutarla a sentirsi tranquilla e in grado di ascoltare.

Chiedere: quali potrebbero essere dei modi adeguati di comunicazione non verbale durante un colloquio? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Alcuni dei modi adeguati per comunicare non verbalmente con la madre sono:

– Sedersi allo stesso livello e vicino alla madre. – Rimuovere le barriere fisiche, ad esempio il tavolo o i fogli di carta nelle mani. – Prestare attenzione alla madre, evitare di distrarsi e mostrare che si sta ascoltando con

un cenno del capo, sorridendo o con altri gesti. – Non avere fretta e non guardare l’orologio.

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– Toccarla in maniera appropriata al contesto culturale (ad esempio con la mano sul suo braccio); non toccarle il seno o il bambino senza chiedere prima il permesso.

Dimostrazione 1 Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione l’operatore sanitario si rivolge alla madre e la saluta usando le stesse parole, ma in modi diversi; fare attenzione alla comunicazione non verbale in ogni esempio proposto. Un partecipante gioca il ruolo della madre ed è seduto davanti al gruppo, con la bambola nella posizione dell’allattamento. Il facilitatore gioca il ruolo dell’operatore sanitario e dice esattamente le stesse parole più volte: “Buon giorno, come sta andando con l’allattamento?”, ma con diversi modi di comunicazione non verbale. Per esempio: in piedi vicino alla madre o seduto accanto a lei; guardando l’orologio mentre fa la domanda; piegandosi in avanti per date un buffetto al bambino mentre sta succhiando (mettersi d’accordo prima con il partecipante sul toccare il bambino).

Discutere su come la comunicazione non verbale possa fare la differenza. Chiedere alla “madre” come si sentiva con le diverse modalità di approccio. Chiedere ai partecipanti che cosa hanno imparato dalla dimostrazione sulla comunicazione non verbale.

2. Fare domande aperte

• Quando si aiuta una madre, si vuole capire com’è la situazione, se c’è qualche difficoltà, che cosa ha fatto, cos’ha funzionato e cosa no. Se si fanno le domande in un modo che invita la madre a parlare, non servono molte domande.

• Le domande aperte sono in genere molto utili, perché permettono alla madre di dare più informazioni. Le domande aperte normalmente iniziano con: “Come? Che cosa? Quando? Dove? Perché?”. Per esempio, “Come sta allattando il bambino?”

• Alle domande chiuse si risponde con un sì o con un no, e non si danno molte informazioni. Le domande chiuse iniziano normalmente con un verbo: “È? Ha fatto? Ha mangiato?“. Per esempio, “Ha allattato il suo ultimo bambino?”

• Può sembrare che la madre non voglia parlare. La madre potrebbe essere spaventata dall’idea di non poter dare la risposta giusta. Qualche volta la domanda chiusa può suggerire alla madre la risposta “corretta” che ci aspettiamo da lei, e lei può dare questa risposta che sia vero o no, pensando che questo è ciò che l’operatore vuole sentire.

Dimostrazione 2A Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario sta facendo domande chiuse o aperte, e come la madre risponde alle domande.

Operatore Buon giorno. State bene oggi? Madre Sì, stiamo bene. Operatore Avete qualche difficoltà? Madre No Operatore Il bambino sta mangiando spesso? Madre Sì

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Commento: le domande chiuse hanno avuto come risposta un sì e un no. Questo operatore sanitario non ha ricevuto molte informazioni e sarà difficile continuare il colloquio. Si possono chiedere le stesse cose in un altro modo.

Dimostrazione 2B Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario sta facendo domande chiuse o aperte, e come la madre risponde alle domande.

Operatore Buon giorno. Come state oggi? Madre Stiamo bene. Operatore Mi dica, come sta allattando la bambina? Madre La allatto al seno spesso e la sera le do un biberon. Operatore Come mai ha deciso di darle un biberon la sera? Madre La bambina si sveglia durante la notte; penso che il mio latte non le

basti. Commento: l’operatore sanitario ha fatto domande aperte. Le risposte della madre hanno fornito delle notizie sulla madre e sul bambino. Questo operatore sanitario ha ricevuto più informazioni.

3. Incoraggiare la madre a parlare – mostrare interesse e ripetere di rimando

Chiedere: come possiamo mostrare che siamo interessati a quello che la madre ci sta dicendo? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Si può mostrare di essere interessati a ciò che la madre ci sta raccontando annuendo, sorridendo, oppure con semplici cenni: “Aha”, “Mmm”, o “Posso immaginare”. Ripetere di rimando ciò che la madre dice mostra che si sta ascoltando e incoraggia la madre a dire di più. Per non far sembrare che si sta ripetendo ciò che la madre ha appena detto, si possono usare nel rimando parole leggermente diverse da quelle che ha usato lei.

• É molto utile combinare il ripetere di rimando con altre risposte, per esempio: “Oh, veramente? Posso immaginare”, o intercalare una domanda aperta.

Dimostrazione 3

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare come l’operatore sanitario mostra di ascoltare la madre e se queste abilità gli consentono di ricevere più informazioni.

Operatore Buon giorno. Come state oggi? Madre Sono molto stanca; il bambino è stato sveglio per tanto tempo. Operatore Oh, veramente! (con sguardo preoccupato) Madre Mia sorella dice che non dovrebbe più svegliarsi di notte; che lo sto

viziando. Operatore Sua sorella dice che lo sta viziando? Madre Sì, mia sorella fa sempre commenti su come mi sto prendendo cura di

lui. Operatore Mmm. (Annuendo) Madre Non capisco perché dovrebbe interessarsi di come mi prendo cura del

bambino. Operatore Posso immaginare.

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Commento: le risposte del tipo “Oh, veramente” e “Mmm” mostrano che si sta ascoltando. Ripetere di rimando può aiutare a chiarire quello che la madre ha detto. Qui si può vedere che il problema principale non è che il bambino si svegli, bensì i commenti della sorella che sembrano disturbare la madre.

4. Creare empatia, mostrare che si sta cercando di capire come si sente la madre

• Creare empatia significa mostrare di sentire quello che la madre dice e che si sta cercando di capire come si sente; che si sta guardando la situazione dal suo punto di vista. La simpatia è un’altra cosa. Quando si simpatizza con una persona, la si sta guardando dal proprio punto di vista.

• È utile creare empatia con i sentimenti positivi della madre, non solo con quelli negativi. • Per indagare ulteriormente sulle cose da sapere, è meglio chiederle solo dopo aver creato

empatia ed aver capito come la madre si sente in quella situazione.

Dimostrazione 4A

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario crea empatia, se mostra che cerca di capire come si sente la madre.

Operatore Buongiorno (nome). Come state lei e (nome del bambino) oggi? Madre (nome del bambino) non è stato bene negli ultimi giorni. Non so cosa

fare. Operatore Capisco come si sente. Quando il mio bambino non mangia anch’io

mi preoccupo. Capisco esattamente come si sente. Madre E lei cosa fa quando il suo bambino non mangia?

Commento: cosa si può notare? Qui l’attenzione si è spostata dalla madre all’operatore sanitario. Questa non era empatia, non c’è stata attenzione ai sentimenti della madre. Vediamo un altro modo di fare.

Dimostrazione 4B Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario crea empatia, se mostra che cerca di capire come si sente la madre.

Operatore Buongiorno (nome). Come state lei e (nome del bambino) oggi? Madre (nome del bambino) non è stato bene negli ultimi giorni. Non so cosa fare. Operatore É preoccupata per (nome del bambino). Madre Sì, sono preoccupata che si ammali se non mangia bene.

Commento: in questa versione il centro del colloquio è la madre. L’operatore sanitario ha creato empatia con la madre comprendendo come si sentiva e ripetendo di rimando il suo sentimento per mostrare di aver veramente ascoltato. Ciò incoraggia la madre a condividere altre informazioni su come si sente e a continuare a parlare con l’operatore.

5. Evitare parole che esprimono un giudizio

• Le parole che potrebbero esprimere un giudizio sono: giusto, sbagliato, bene, male, buono, abbastanza, corretto, adeguato, problema, ed altre simili. Parole come queste possono far sentire alla madre che c’è uno standard da raggiungere, oppure che il suo bambino non ha un comportamento normale.

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• Per esempio, la domanda: “Il suo bambino sta allattando bene?” implica che ci sia uno standard per l’allattamento e che il bambino non lo stia raggiungendo lo standard. La madre potrebbe non dire come stanno veramente le cose, se sente di poter essere giudicata come inadeguata,. Inoltre, la mamma e l’operatore sanitario possono avere due idee diverse su cosa significa “allattare bene”. É molto più utile fare domande aperte del tipo: “Come sta allattando il suo bambino”, oppure “Mi dica come succhia il suo bambino”.

Dimostrazione 5A

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario usa oppure evita parole che potrebbero esprimere un giudizio.

Operatore Buongiorno. (nome della bambina) ha messo su abbastanza peso dall’ultima volta che ci siamo visti?

Madre Mah, non saprei. Penso di sì. Operatore Ma sta mangiando adeguatamente? É buono il suo latte? Madre Non so, spero di sì, ma non sono sicura (con la faccia preoccupata).

Commento: l’operatore sanitario non ha ricevuto le informazioni che ha chiesto e sta facendo preoccupare la madre. Vediamo un altro modo di fare.

Dimostrazione 5B Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario usa oppure evita parole che potrebbero esprimere un giudizio.

Operatore Buongiorno. Come sta crescendo (nome della bambina) questo mese? Posso vedere la sua curva di crescita?

Madre L’infermiera dice che ha messo su mezzo chilo questo mese, per cui sono contenta.

Operatore Vuol dire che riceve tutto il latte di cui ha bisogno. Commento: l’operatore sanitario ha ricevuto le informazioni che ha chiesto senza far preoccupare la madre.

Abilità per infondere fiducia e dare sostegno • Le abilità della comunicazione possono aiutare la madre ad avere fiducia in se stessa e a

sentirsi sicura di diventare una buona madre. Questo senso di fiducia può aiutare la madre a portare avanti le proprie decisioni e resistere di fronte alle pressioni di altre persone. Per aiutare a infondere fiducia e per dare sostegno si può:

6. Accettare ciò che una madre pensa e sente

• Si può accettare ciò che una madre pensa e sente senza esprimere disaccordo con quello che dice e senza dirle che non c’è niente di cui preoccuparsi. Accettare non vuol dire essere d’accordo con ciò che dice. Si può accettare quello che dice e darle un’informazione corretta più avanti. Accettare quello che una madre dice la aiuta a fidarsi dell’operatore e la incoraggia a continuare il colloquio.

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Dimostrazione 6A

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario accetta quello che la madre dice, o se esprime accordo o disaccordo.

Madre Do alla mia bambina un biberon di latte artificiale ogni sera perché il mio latte non le basta.

Operatore Sono sicura che il suo latte le basta. La sua bambina non ha bisogno di latte artificiale.

Commento: l’operatore sanitario sta accettando quello che la madre sente? L’operatore sanitario esprime disaccordo o sta screditando quello che gli sta dicendo la madre. Vediamo un altro modo di fare. Dimostrazione 6B

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario accetta quello che la madre dice, o se esprime accordo o disaccordo.

Madre Do alla mia bambina un biberon di latte artificiale ogni sera perché il mio latte non le basta.

Operatore Sì, un biberon la sera può calmare alcuni bambini. Commento: l’operatore sanitario sta accettando quello che la madre gli dice? L’operatore sanitario sta esprimendo accordo con un’idea errata. Essere d’accordo non aiuta né la madre né il bambino. Vediamo un altro modo di fare. Dimostrazione 6C

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario accetta quello che la madre dice, o se esprime accordo o disaccordo.

Madre Do alla mia bambina un biberon di latte artificiale ogni sera perché il mio latte non le basta.

Operatore Capisco. Pensa che il suo latte potrebbe non bastare alla sua bambina la sera.

Commento: l’operatore sanitario sta accettando quello che la madre pensa e sente? L’operatore sanitario accetta quello che la madre gli dice, ma non esprime accordo o disaccordo. L’operatore sanitario accetta la madre e riconosce il suo punto di vista. Ciò significa che la madre si sentirà ascoltata. Adesso possono continuare a parlare di allattamento di sera e discutere insieme le informazioni corrette sulla quantità di latte prodotta.

7. Riconoscere ed elogiare ciò che la madre e il bambino fanno bene

• Bisogna riconoscere ed apprezzare i risultati ottenuti dalla madre e dal bambino. Si può dire alla madre, per esempio, di aver notato che lei aspetta che il bambino apra bene la bocca prima di attaccarlo al seno, oppure che lascia che il bambino si stacchi da solo dal seno quando ha finito di succhiare da un seno ed è pronto per succhiare dall’altro.

8. Dare aiuto pratico

• É importante che la madre si senta tranquilla, perché questo aiuta la fuoriuscita del latte. Potrebbe aver sete o fame, forse potrebbe aver bisogno di un altro cuscino o di qualcuno

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che le tenga il bambino mentre va al bagno. La madre potrebbe avere anche un problema pratico con l’allattamento, ad esempio vorrebbe imparare come spremere il proprio latte. Se la si aiuta a risolvere questi problemi pratici, si potrà rilassare e dedicare meglio al proprio bambino.

9. Dare poche informazioni rilevanti con un linguaggio adeguato

• Scoprire ciò che la madre ha bisogno di sapere in quel momento. • Usare parole adeguate, che la madre possa capire. • Non sovraccaricare la madre di informazioni. 10. Dare suggerimenti, non ordini

• Presentare alla madre delle opzioni e lasciare che sia lei a scegliere quella che le è più utile. • Non dire alla madre cosa dovrebbe o deve fare. • Limitarsi a uno o due suggerimenti, pertinenti alla sua situazione.

Dimostrazione 7A

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario sta dando informazioni rilevanti usando un linguaggio adeguato e se sta dando suggerimenti e non ordini.

Operatore Buongiorno. Come posso fare per lei oggi? Madre Non so se allattare o no il mio bambino quando nasce. Ho paura che

possa prendersi l’HIV. Operatore Ecco di cosa si tratta. Circa il 5-15% delle madri HIV-positive

trasmettono il virus con l’allattamento. Ma il rischio cambia a seconda della situazione in cui si trova; è più alto se la donna ha avuto un’infezione recente, con una carica virale maggiore e AIDS sintomatico. La donna che ha rapporti sessuali non protetti durante il periodo di allattamento si può contagiare di nuovo con il virus HIV e ciò aumenta la probabilità di trasmissione al bambino. Non allattare, però, mette il bambino a rischio di altre malattie potenzialmente letali, come le infezioni gastrointestinali e respiratorie. Comunque, ha aspettato molto prima di venire per il counselling e se io fossi lei deciderei di …

Madre Ah, è così? Chiedere: cosa pensano i partecipanti di questo colloquio? L’operatore sanitario ha dato una giusta quantità di informazioni? L’operatore sanitario ha dato troppe informazioni; le informazioni non sono importanti per la donna in questo momento; l’operatore sanitario usa parole poco familiari. Alcune informazioni sono date con un tono negativo e sembrano delle critiche. L’operatore sanitario le ha detto cosa fare invece di aiutarla a prendere una decisione propria. Vediamo un altro modo di fare. Dimostrazione 7B (test per HIV disponibile)

Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario sta dando informazioni rilevanti usando un linguaggio adeguato e se sta dando suggerimenti e non ordini.

Operatore Buongiorno. Come posso fare per lei oggi?

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Madre Non so se allattare o no il mio bambino quando nasce. Ho paura che possa prendersi l’HIV.

Operatore Se lei ha il virus dell’HIV c’è il rischio di contagiare il bambino. Ha fatto il test per l’HIV?

Madre No. Non so dove lo posso fare. Operatore La cosa migliore sarebbe saper se lei è HIV-positiva o no prima di

decidere come allattare il bambino. Le potrei indicare la persona con cui parlare del test. Le piacerebbe?

Madre Sì, mi piacerebbe saperne di più sul test. Commento: l’operatore sanitario ha dato l’informazione più importante per la donna in quel momento: è importante sapere se si è HIV-positivi prima di decidere qualsiasi cosa sull’allattamento del bambino. L’operatore sanitario ha usato un linguaggio semplice, senza giudicare, e ha indirizzato la madre al centro per il test e il counselling sull’HIV.

Dimostrazione 7B (test per HIV non disponibile) Introdurre la dimostrazione: in questa dimostrazione, osservare se l’operatore sanitario sta dando informazioni rilevanti usando un linguaggio adeguato e se sta dando suggerimenti e non ordini.

Operatore Buongiorno. Come posso fare per lei oggi? Madre Non so se allattare o no il mio bambino quando nasce. Ho paura che possa

prendersi l’HIV. Operatore Se lei ha il virus dell’HIV c’è il rischio di contagiare il bambino. Non

possiamo sapere con certezza se lei ha il virus perché il test per verificarlo non si può fare. Quando non si è certi se si ha il virus dell’HIV e non si può fare il test, è consigliato allattare il bambino.

Madre Oh, non sapevo. Operatore Sì, dare solamente latte materno nei primi 6 mesi di vita, senza acqua e

altri cibi, protegge il bambino da molte altre malattie, come la diarrea. Commento: l’operatore sanitario ha dato l’informazione più rilevante al momento e più appropriata alla situazione: se non si è certi che la madre sia HIV-positiva, è preferibile l’allattamento esclusivo. Ha usato un linguaggio semplice, senza giudicare. É molto probabile che questo colloquio continui e che la madre ottenga altre informazioni utili.

Fissare gli appuntamenti per il follow-up ed il sostegno continuo • É molto frequente che la madre alla fine del colloquio abbia ancora qualche quesito non

risolto, forse perché non c’era il tempo per parlarne, oppure perché le è venuto in mente qualcos’altro di cui parlare, o perché per lei potrebbe essere difficile mettere in pratica una tecnica. Per questo è importante fissare appuntamenti successivi per rivedere la donna (follow-up) e per darle sostegno continuo: – Indagare se e che tipo di aiuto potrebbe avere da parte di amici e familiari. – Proporre una data per rivederla o parlarle di nuovo. – Invitarla a contattarvi o a cercare aiuto da altri in caso di dubbi o domande. – Inviarla a un gruppo di sostegno nella comunità, se possibile. – Riferirla ad uno specialista in counselling sull’allattamento, se necessario.

• Molte donne non sono in grado di fare ciò che è loro intenzione fare, o ciò che è stato loro

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suggerito di fare. Per questo è necessario parlare per capire quale sia la situazione della donna a casa. Ciò che una madre sarà in grado di fare è influenzato dai membri della famiglia, dal denaro e dal tempo disponibili, dalla sua salute e dalle pratiche comuni in famiglia e nella comunità.

• Ricordarsi di non prendere decisioni al posto della madre né di cercare di farle fare ciò che si pensa sia la cosa migliore. La si può ascoltare e le si può infondere fiducia, in modo che possa decidere da sola qual è la soluzione migliore per lei e per il suo bambino.

2. Esercitarsi nelle abilità della comunicazione 30 minuti Dividere i partecipanti in piccoli gruppi o a coppie, e spiegare che ciascun gruppo farà gli esercizi scritti sul foglio di lavoro. Ogni esercizio inizia con un esempio, seguito dall’esercizio che ogni gruppo dovrà completare. Leggere il primo esempio e controllare che tutti abbiano capito cosa fare. Chiedere agli altri facilitatori di spostarsi tra i gruppi durante l’esercitazione per vedere se i partecipanti hanno capito cosa bisogna fare e le abilità da apprendere. Quando il gruppo di lavoro è pronto, il facilitatore spiega gli esempi successivi. Chiedere ai partecipanti di dire le risposte, oltre a scriverle. Dare circa 25 minuti per completare il foglio di lavoro. Alla fine del tempo a disposizione, riassumere la sessione e rispondere ad eventuali domande dei partecipanti. Per correggere gli esercizi non è necessario soffermarsi su ogni singola frase. Questa è la parte cruciale del corso, dato che gli operatori adottano nuovi modi di comunicare con le madri. Se possibile, si dovrebbe dedicare altro tempo a queste abilità.

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Sessione 2: Riassunto

La comunicazione implica ascoltare e infondere fiducia, non solo dare informazioni. Ascoltare ed apprendere

Usare una comunicazione non-verbale adeguata Fare domande aperte Mostrare interesse e ripetere di rimando ciò che la madre dice Creare empatia per mostrare che si capisce come la madre si sente Evitare parole che esprimono un giudizio

Infondere fiducia e dare sostegno

Accettare ciò che una madre pensa e sente Riconoscere ed elogiare ciò che la madre e il bambino fanno bene Dare aiuto pratico Dare poche informazioni rilevanti con un linguaggio adeguato Dare uno o due suggerimenti, non ordini

Fissare gli appuntamenti per il follow-up ed il sostegno adatto alla situazione

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Abilità della comunicazione: foglio di lavoro 2.1 (con possibili risposte) Domande aperte Per ogni domanda chiusa, scrivere una nuova domanda aperta. Esempio Sta allattando il bambino al seno? (chiusa) Come sta allattando il bambino? (aperta) Riscrivere queste domande in forma aperta: Il suo bambino vuole succhiare spesso? Quando succhia il suo bambino?

Ha problemi con l’allattamento? Come va con l’allattamento?

Il bambino sta mettendo su peso? Come va con il peso del bambino?

Empatizzare con i sentimenti della madre Queste sono frasi dette da una madre. Scegliere la risposta che potrebbe creare empatia e mostrare comprensione con i sentimenti della madre. Esempio: Il mio bambino succhia tutta la notte Quante volte succhia la notte? e io mi sento esausta. Ma succede ogni notte? √ Lei sembra veramente stanca. Scegliere la risposta che crea empatia: Il mio latte sembra acqua, Il colostro sembra sempre acquoso. non può essere nutriente. √ La preoccupa il suo latte? Bene, quanto pesa il bambino? Ho paura di allattare, forse ho l’HIV. √ Ha paura di avere l’HIV? Ha fatto il test per l’HIV? Può sempre usare il latte artificiale. Evitare parole che esprimono un giudizio Riscrivere le domande evitando parole che esprimono un giudizio e facendo domande aperte. Esempio: Sta mangiando bene il suo bambino? Come sta mangiando il suo bambino? Cambiare per evitare la parola che esprime un giudizio: Il suo bambino piange troppo di notte? Com’è il bambino di notte?

Ha problemi con l’allattamento? Come va l’allattamento?

Sta mettendo su peso a sufficienza? Come sta crescendo?

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Accettare ciò che una madre pensa Disegnare una linea per collegare le risposte con i tre diversi modi di rispondere, a seconda che esprimano accettazione, accordo con un’idea sbagliata o disaccordo con ciò che la madre dice. Esempio: Madre: “Le do dell’acqua quando fa molto caldo.” Risposta: “Non è necessario! Il latte materno ha abbastanza acqua.” Accordo (idea sbagliata) “Sì, i bambini hanno bisogno d’acqua quando fa caldo.” Disaccordo “Sente che ha bisogno d’acqua quando fa caldo?” Accettazione Collega la risposta con il modo di rispondere: Madre: “Mio figlio ha la diarrea, non lo allatto più finché non guarisce.” Risposta Modo di rispondere “Non le piace l’idea di dargli il latte adesso?” Accordo (idea sbagliata) “Allattare durante la diarrea è privo di pericoli.” Disaccordo “É meglio smettere di allattare durante la diarrea.” Accettazione Madre: “Il primo latte non è buono, aspetterò che finisca per poi allattare.” Risposta Modo di rispondere “Il colostro è molto importante per il bambino.” Accordo (idea sbagliata) “Pensa che il colostro non vada bene per il bambino.” Disaccordo “In appena uno o due giorni il colostro finirà.” Accettazione Dare informazioni rilevanti con un linguaggio adeguato Riscrivere le frasi seguenti usando parole semplici che le madri possano capire. Esempio: “Quando c’è il riflesso di eiezione di latte, vuol dire che l’ossitocina funziona.” Usando un linguaggio adeguato: “Potrà notare che il latte sta uscendo dall’altro seno mentre il bambino succhia. Questo significa che il latte sta scorrendo bene.” Cambiare queste frasi usando parole facili da capire: “L’allattamento esclusivo fornisce tutti i nutrienti necessari per i primi 6 mesi.” “Tutto quello di cui il bambino ha bisogno per la sua salute e per la crescita durante i primi 6 mesi è contenuto nel latte materno.” “Le immunoglobuline del latte materno conferiscono al bambino protezione contro le infezione virali e batteriche.” “Il latte materno protegge il bambino dalle infezioni.”

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Dare suggerimenti, non ordini Riscrivere gli ordini e trasformarli in suggerimenti. Esempio: “Non dia da bere acqua al bambino.” (ordine) Cambiare a suggerimento: “Ha provato a dargli solo latte materno?” (suggerimento) Cambiare da ordine a suggerimento: “Lo tenga stretto perché possa prendere abbastanza seno nella bocca.” (ordine) “Perché non prova a tenerlo stretto per vedere se riesce a prendere più seno in bocca?” “La allatti più spesso perché così aumenterà la sua produzione di latte.” (ordine) “Pensa che potrebbe allattarla più spesso? Questo aiuta ad aumentare la produzione di latte.” “Non gli dia altri cibi prima dei 6 mesi compiuti.” (ordine) “La maggioranza dei bambini non ha bisogno di altri cibi né di acqua prima dei 6 mesi compiuti. Le sembra di poter provare?”

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Abilità della comunicazione: foglio di lavoro 2.1 Domande aperte Per ogni domanda chiusa, scrivere una nuova domanda aperta. Esempio Sta allattando il bambino al seno? (chiusa) Come sta allattando il bambino? (aperta) Riscrivere queste domande in forma aperta: Il suo bambino vuole succhiare spesso?

Ha problemi con l’allattamento?

Il bambino sta mettendo su peso?

Empatizzare con i sentimenti della madre Queste sono frasi dette da una madre. Scegliere la risposta che potrebbe creare empatia e mostrare comprensione con i sentimenti della madre. Esempio: Il mio bambino succhia tutta la notte Quante volte succhia la notte? e io mi sento esausta. Ma succede ogni notte? Lei sembra veramente stanca. Scegliere la risposta che crea empatia: Il mio latte sembra acqua, Il colostro sembra sempre acquoso. non può essere nutriente. La preoccupa il suo latte? Bene, quanto pesa il bambino? Ho paura di allattare, forse ho l’HIV. Ha paura di avere l’HIV? Ha fatto il test per l’HIV? Può sempre usare il latte artificiale. Evitare parole che esprimono un giudizio Riscrivere le domande evitando parole che esprimono un giudizio e facendo domande aperte. Esempio: Sta mangiando bene il suo bambino? Come sta mangiando il suo bambino? Cambiare per evitare la parola che esprime un giudizio: Il suo bambino piange troppo di notte?

Ha problemi con l’allattamento?

Sta mettendo su peso a sufficienza?

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Accettare ciò che una madre pensa Disegnare una linea per collegare le risposte con i tre diversi modi di rispondere, a seconda che esprimano accettazione, accordo con un’idea sbagliata o disaccordo con ciò che la madre dice. Esempio: Madre: “Le do dell’acqua quando fa molto caldo.” Risposta: “Non è necessario! Il latte materno ha abbastanza acqua.” Accordo (idea sbagliata) “Sì, i bambini hanno bisogno d’acqua quando fa caldo.” Disaccordo “Sente che ha bisogno d’acqua quando fa caldo?” Accettazione Collega la risposta con il modo di rispondere: Madre: “Mio figlio ha la diarrea, non lo allatto più finché non guarisce.” Risposta Modo di rispondere “Non le piace l’idea di dargli il latte adesso?” Accordo (idea sbagliata) “Allattare durante la diarrea è privo di pericoli.” Disaccordo “É meglio smettere di allattare durante la diarrea.” Accettazione Madre: “Il primo latte non è buono, aspetterò che finisca per poi allattare.” Risposta Modo di rispondere “Il colostro è molto importante per il bambino.” Accordo (idea sbagliata) “Pensa che il colostro non vada bene per il bambino.” Disaccordo “In appena uno o due giorni il colostro finirà.” Accettazione Dare informazioni rilevanti con un linguaggio adeguato Riscrivere le frasi seguenti usando parole semplici che le madri possano capire. Esempio: “Quando c’è il riflesso di eiezione di latte, vuol dire che l’ossitocina funziona.” Usando un linguaggio adeguato: “Potrà notare che il latte sta uscendo dall’altro seno mentre il bambino succhia. Questo significa che il latte sta scorrendo bene.” Cambiare queste frasi usando parole facili da capire: “L’allattamento esclusivo fornisce tutti i nutrienti necessari per i primi 6 mesi.” “Le immunoglobuline del latte materno conferiscono al bambino protezione contro le infezione virali e batteriche.”

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Dare suggerimenti, non ordini Riscrivere gli ordini e trasformarli in suggerimenti. Esempio: “Non dia da bere acqua al bambino.” (ordine) Cambiare a suggerimento: “Ha provato a dargli solo latte materno?” (suggerimento) Cambiare da ordine a suggerimento: “Lo tenga stretto perché possa prendere abbastanza seno nella bocca.” (ordine) “La allatti più spesso perché così aumenterà la sua produzione di latte.” (ordine) “Non gli dia altri cibi prima dei 6 mesi compiuti.” (ordine)

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Sessione 2: Dimostrazioni Ritagliare o fotocopiare, e distribuire ai partecipanti per le dimostrazioni. Dimostrazione 1 Un partecipante gioca il ruolo della madre ed è seduto davanti al gruppo, con la bambola nella posizione dell’allattamento. Il facilitatore gioca il ruolo dell’operatore sanitario e dice esattamente le stesse parole più volte: “Buon giorno, come sta andando con l’allattamento?”, ma con diversi modi di comunicazione non verbale. Per esempio: in piedi vicino alla madre o seduto accanto a lei; guardando l’orologio mentre fa la domanda; piegandosi in avanti per date un buffetto al bambino mentre sta succhiando (mettersi d’accordo prima con il partecipante sul toccare il bambino). Dimostrazione 2A

Operatore Buon giorno. State bene oggi? Madre Sì, stiamo bene. Operatore Avete qualche difficoltà? Madre No Operatore Il bambino sta mangiando spesso? Madre Sì

Dimostrazione 2B

Operatore Buon giorno. Come state oggi? Madre Stiamo bene. Operatore Mi dica, come sta allattando la bambina? Madre La allatto al seno spesso e la sera le do un biberon. Operatore Come mai ha deciso di darle un biberon la sera? Madre La bambina si sveglia durante la notte; penso che il mio latte non le

basti.

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Dimostrazione 3

Operatore Buon giorno. Come state oggi? Madre Sono molto stanca; il bambino è stato sveglio per tanto tempo. Operatore Oh, veramente! (con sguardo preoccupato) Madre Mia sorella dice che non dovrebbe più svegliarsi di notte; che lo sto

viziando. Operatore Sua sorella dice che lo sta viziando? Madre Sì, mia sorella fa sempre commenti su come mi sto prendendo cura di

lui. Operatore Mmm. (Annuendo) Madre Non capisco perché dovrebbe interessarsi di come mi prendo cura del

bambino. Operatore Posso immaginare.

Dimostrazione 4A

Operatore Buongiorno (nome). Come state lei e (nome del bambino) oggi? Madre (nome del bambino) non è stato bene negli ultimi giorni. Non so cosa

fare. Operatore Capisco come si sente. Quando il mio bambino non mangia anch’io

mi preoccupo. Capisco esattamente come si sente. Madre E lei cosa fa quando il suo bambino non mangia?

Dimostrazione 4B

Operatore Buongiorno (nome). Come state lei e (nome del bambino) oggi? Madre (nome del bambino) non è stato bene negli ultimi giorni. Non so cosa fare. Operatore É preoccupata per (nome del bambino). Madre Sì, sono preoccupata che si ammali se non mangia bene.

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Dimostrazione 5A

Operatore Buongiorno. (nome della bambina) ha messo su abbastanza peso dall’ultima volta che ci siamo visti?

Madre Mah, non saprei. Penso di sì. Operatore Ma sta mangiando adeguatamente? É buono il suo latte? Madre Non so, spero di sì, ma non sono sicura (con la faccia preoccupata).

Dimostrazione 5B

Operatore Buongiorno. Come sta crescendo (nome della bambina) questo mese? Posso vedere la sua curva di crescita?

Madre L’infermiera dice che ha messo su mezzo chilo questo mese, per cui sono contenta.

Operatore Vuol dire che riceve tutto il latte di cui ha bisogno.

Dimostrazione 6A

Madre Do alla mia bambina un biberon di latte artificiale ogni sera perché il mio latte non le basti.

Operatore Sono sicura che il suo latte le basta. La sua bambina non ha bisogno di latte artificiale.

Dimostrazione 6B

Madre Do alla mia bambina un biberon di latte artificiale ogni sera perché il mio latte non le basta.

Operatore Sì, un biberon la sera può calmare alcuni bambini. Dimostrazione 6C

Madre Do alla mia bambina un biberon di latte artificiale ogni sera perché il mio latte non le basta.

Operatore Capisco. Pensa che il suo latte potrebbe non bastare alla sua bambina la sera.

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Dimostrazione 7A

Operatore Buongiorno. Come posso fare per lei oggi? Madre Non so se allattare o no il mio bambino quando nasce. Ho paura che

possa prendersi l’HIV. Operatore Ecco di cosa si tratta. Circa il 5-15% delle madri HIV-positive

trasmettono il virus con l’allattamento. Ma il rischio cambia a seconda della situazione in cui si trova; è più alto se la donna ha avuto un’infezione recente, con una carica virale maggiore e AIDS sintomatico. La donna che ha rapporti sessuali non protetti durante il periodo di allattamento si può contagiare di nuovo con il virus HIV e ciò aumenta la probabilità di trasmissione al bambino. Non allattare, però, mette il bambino a rischio di altre malattie potenzialmente letali, come le infezioni gastrointestinali e respiratorie. Comunque, ha aspettato molto prima di venire per il counselling e se io fossi lei deciderei di …

Madre Ah, è così? Dimostrazione 7B (test per HIV disponibile)

Operatore Buongiorno. Come posso fare per lei oggi? Madre Non so se allattare o no il mio bambino quando nasce. Ho paura che

possa prendersi l’HIV. Operatore Se lei ha il virus dell’HIV c’è il rischio di contagiare il bambino. Ha fatto

il test per l’HIV? Madre No. Non so dove lo posso fare. Operatore La cosa migliore sarebbe saper se lei è HIV-positiva o no prima di

decidere come allattare il bambino. Le potrei indicare la persona con cui parlare del test. Le piacerebbe?

Madre Sì, mi piacerebbe saperne di più sul test. Dimostrazione 7B (test per HIV non disponibile)

Operatore Buongiorno. Come posso fare per lei oggi? Madre Non so se allattare o no il mio bambino quando nasce. Ho paura che possa

prendersi l’HIV. Operatore Se lei ha il virus dell’HIV c’è il rischio di contagiare il bambino. Non

possiamo sapere con certezza se lei ha il virus perché il test per verificarlo non si può fare. Quando non si è certi se si ha il virus dell’HIV e non si può fare il test, è consigliato allattare il bambino.

Madre Oh, non sapevo. Operatore Sì, dare solamente latte materno nei primi 6 mesi di vita, senza acqua e

altri cibi, protegge il bambino da molte altre malattie, come la diarrea.

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SESSIONE 3 PROMUOVERE L’ALLATTAMENTO IN GRAVIDANZA

PASSO 3

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Avere uno schema delle informazioni da discutere con le donne in

gravidanza. 20 minuti

2. Spiegare la preparazione prenatale dei seni per l’allattamento, cosa funziona e cosa non funziona.

5 minuti

3. Identificare le donne che hanno bisogno di una maggiore attenzione. 5 minuti 4. Avere uno schema delle informazioni da discutere con le donne in

gravidanza che sono HIV positive. 10 minuti

5. Esercitarsi con le abilità della comunicazione da usare quando si parla con una donna in gravidanza.

50 minuti

Durata totale della sessione 90 minuti

Materiali Diapositiva 3/1: madri durante la visita prenatale. Diapositiva 3/2: raccomandazioni per le madri HIV positive.

Se possibile, esporre il poster con l’immagine delle madri durante la visita prenatale (diapositiva 3/1) durante tutta la durata della sessione.

Scrivere sulla lavagna a fogli mobili Accettabile, Fattibile, Abbordabile, Sostenibile, Sicura, in modo da formare con le prime lettere delle parole la sigla AFASS.

Informazioni su dove rivolgersi in zona per il counselling e il test dell’HIV. Informazioni su come si offre il counselling sull’alimentazione infantile alle donne che sono risultate HIV positive. Checklist prenatale, una copia per partecipante (facoltativo). Attività facoltativa: i costi del non allattare; trovare le informazioni prima della sessione.

Ulteriori letture per i facilitatori The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an expert consultation. OMS, Ginevra, Marzo 2001

The optimal duration of exclusive breastfeeding, A systematic review WHO/FCH/CAH/01.23

Butte N et al. (2001) Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. OMS, Ginevra, Marzo 2001

Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva, WHO Technical Report Series, No. 916, 2003

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In relazione all’HIV HIV and Infant Feeding Counselling : a training course WHO/UNICEF/UNAIDS, 2000

Integrated Infant Feeding Counselling: a training course WHO/UNICEF, 2005

UNAIDS/UNICEF/WHO. HIV and Infant Feeding: Framework for Priority Action (2003) HIV and Infant Feeding - Guidelines for decision-makers (updated 2003) A guide for health care managers and supervisors (updated 2005) A review of HIV transmission through breastfeeding (updated 2007)

WHO/UNICEF/USAID. HIV and infant feeding counselling aids (2005) Le consulenti che usano questi strumenti devono aver ricevuto una formazione specifica come quella offerta dai corsi: OMS/UNICEF Counselling per l’allattamento: un corso di formazione e WHO/UNICEF/UNAIDS Counselling per l’HIV e l’alimentazione infantile: un corso di formazione o Counselling per l’alimentazione del neonato e del bambino: un corso integrato. Gli strumenti includono le parti seguenti: - Una lavagna a fogli mobili (ISBN 92 4 159249 4) da usare nelle sessioni di counselling con

donne in gravidanza o madri HIV positive. - Volantini da portare a casa. Le consulenti devono usare i volantini pertinenti, a seconda della

decisione della donna, che li può usare per ricordare le informazioni a casa. - Una guida di riferimento (ISBN 92 4 159301 6) con ulteriori dettagli tecnici e pratici rispetto a

quanto sopra. Le consulenti la possono usare come un manuale. Altre informazioni per le situazioni di emergenza Guiding principles for feeding infants and young children during emergencies. Department of Nutrition for Health and Development, OMS, Ginevra, 2003 Infant feeding in emergencies. Nutrition Unit, Ufficio Europeo dell’OMS, Copenhagen, 1997 Infant feeding in emergencies. Emergency Nutrition Network http://www.ennonline.net/ Altre informazioni sui rischi dell’uso di latte artificiale Guidelines for the safe preparation, storage and handling of powdered infant formula. Food Safety, OMS, Ginevra, 2007 - How to Prepare Powdered Infant Formula in Care Settings - How to prepare formula for use at home

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Introduzione Mostrare l’immagine di Fatima e Miriam (diapositiva 3/1), oppure il poster, e introdurre le madri protagoniste del racconto.

É molto importante essere in grado di applicare la teoria nella pratica quotidiana. É per questo che durante il corso si usa un racconto le cui protagoniste sono due donne, Fatima e Miriam,7 che si presentano alla struttura sanitaria: Fatima sta aspettando il suo primo bambino, mentre Miriam aspetta il secondo. Si seguono le due donne durante la gravidanza, il parto e nei primi giorni dopo la nascita dei loro bambini e si osservano assieme le situazioni e le pratiche che incontrano. Man mano che si sviluppa il corso, si pensa da quale prospettiva la madre o il bambino vedono l’informazione e le pratiche che si stanno affrontando.

1. Parlare di allattamento con le donne in gravidanza 20 minuti • Il Passo 3 dell’iniziativa dice:

Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e della gestione dell’allattamento.

• In molte culture è implicito che le donne allattino al seno; in altre invece, soprattutto laddove i sostituti del latte materno sono largamente promossi e pubblicizzati, la maggior parte delle donne decide se allattare o no prima della nascita del bambino. É importante perciò che gli operatori sanitari informino le donne sull’allattamento molto presto nel corso della gravidanza e identifichino le madri e i bambini potenzialmente a rischio di successivi problemi con l’allattamento.

• Per prendere una decisione informata su come alimentare suo figlio una donna ha bisogno di: – Un’informazione accurata e basata su prove scientifiche sull’importanza

dell’allattamento e sui rischi dell’uso dei sostituti del latte materno. Non l’opinione personale dell’operatore né tanto meno l’informazione pubblicitaria di una ditta produttrice di latti artificiali.

– Capire l’informazione applicata alla propria situazione; ciò significa dare informazioni con parole adatte per la donna e discuterla in relazione al contesto della situazione in cui vive.

– Fiducia, il che significa infondere nella donna la fiducia nella propria capacità di allattare esclusivamente; se non allatta al seno, deve aver fiducia di poter trovare un metodo di alimentazione sostitutiva, che sia il più sicuro possibile nella sua situazione.

– Sostegno per mettere in pratica e portare avanti la propria decisione, incluso il sostegno per allattare il proprio bambino con successo e per superare tutte le eventuali difficoltà.

• La donna deve credere che può mettere in atto la propria decisione. Un operatore sanitario non può pensare che sia sufficiente aver dato informazione e sostegno; deve verificare con la donna se i suoi bisogni di informazione e sostegno sono soddisfatti.

Fatima e Miriam sono in attesa della visita prenatale. Mentre stanno aspettando, un’infermiera parla con un gruppo di donne in gravidanza sull’allattamento, e Fatima e Miriam ascoltano.

7 Cambiare i nomi se culturalmente appropriato.

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Colloquio di gruppo durante la gravidanza

Chiedere: quali sono, secondo i partecipanti, i punti principali da affrontare in un colloquio sull’alimentazione del neonato con un gruppo di donne in gravidanza? Attendere alcune risposte, poi continuare. Parlare con gruppi di donne in gravidanza

• Durante un colloquio di gruppo con donne in gravidanza, si può chiedere a quelle che hanno già allattato di riportare le loro esperienze positive e di identificare eventuali problemi ed il modo per prevenirli.

• Si possono dare altre informazioni sulla gestione dell’allattamento usando una bambola per mostrare come mettere in posizione il neonato per l’allattamento.

Esporre le seguenti informazioni come se fossero un colloquio con un gruppo di donne in gravidanza. Perché è importante allattare

• L’allattamento è importante per i bambini, per le madri e per le famiglie; esso protegge la salute del bambino. I bambini che non sono allattati hanno un rischio maggiore di: – Ammalarsi o morire per malattie infettive, come diarrea, infezioni gastrointestinali e

respiratorie. – Essere sottonutriti ed avere un ritardo di crescita, per i bambini che vivono in condizioni

di povertà. – Essere obesi ed avere problemi cardiaci più tardi nella vita, se vivono in condizioni di

ricchezza. • L’allattamento è importante per le madri. Le donne che non allattano al seno hanno un

rischio maggiore di: – Diventare anemiche e conservare il grasso depositato durante la gravidanza, con il

rischio di obesità successiva. – Rimanere incinte molto presto dopo il parto. – Ammalarsi di cancro della mammella. – Avere fratture dell’anca in età più avanzata.

• Inoltre: – Il latte materno è pronto per l’uso. Non ha bisogno di esser acquistato né preparato é

conservato, e quando si allatta al seno non occorre comprare nient’altro. – Allattare è semplice, e non serve nessuna attrezzatura né preparazione. – Se il bambino non è allattato, la famiglia dovrà comprare latte artificiale, e trovare il

tempo per preparare i pasti e fare la pulizia dei materiali. – Se il bambino non è allattato, il genitore può perdere una parte del suo guadagno per le

assenze dal lavoro e per prendersi cura del bambino ammalato. • Il latte materno è tutto ciò di cui un bambino ha bisogno:

– L’allattamento esclusivo è fortemente raccomandato nei primi 6 mesi di vita; durante questo periodo il bambino non ha bisogno di acqua, né di altri cibi e bevande.

– L’allattamento continua ad essere importante dopo i primi 6 mesi quando si introducono cibi diversi dal latte materno.

– Il latte della madre è adattato in maniera specifica per il suo bambino e cambia di mese in mese, di giorno in giorno e da poppata a poppata per rispondere ai bisogni specifici del proprio bambino. Attraverso il sapore del latte di sua madre il bambino impara a riconoscere il gusto dei cibi familiari.

– Il latte materno è unico e speciale. Il latte umano è un liquido vivo con molteplici funzioni di protezione dalle infezioni. Il latte artificiale non conferisce al bambino alcuna protezione contro le infezioni.

Pratiche che favoriscono l’allattamento

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• Le pratiche ospedaliere possono favorire l’allattamento. Tra queste sono incluse: – Avere una persona di fiducia accanto durante il parto, che aiuti a sentirsi a proprio agio

ed a tenere la situazione sotto controllo. – Evitare alcuni interventi durante il parto, come la sedazione del dolore e il taglio

cesareo, a meno che non siano veramente necessari. – Avere un contatto fisico, pelle a pelle, immediatamente dopo la nascita, per mantenere

caldo il bambino ed assicurare l’inizio dell’allattamento. – Tenere il bambino accanto, nella stanza (rooming-in) o nel letto (bedding-in), per

allattarlo facilmente e tenerlo al sicuro. – Imparare a riconoscere i segnali di fame del bambino per un allattamento a richiesta

(guidato dal bambino) piuttosto che ad orari prestabiliti. – Allattare frequentemente, per favorire una buona produzione di latte. – Allattare esclusivamente, senza integrazioni (aggiunte), biberon e tettarelle.

• É molto importante imparare in che posizione mettere il bambino e come attaccarlo al seno correttamente; subito dopo la nascita un operatore sanitario dovrebbe essere a disposizione per aiutare la madre. La maggior parte delle donne può allattare bene, ma l’aiuto dev’essere sempre disponibile, se necessario.8

Informazioni sul test per l’HIV

• Le informazioni e i consigli sull’HIV alle donne in gravidanza sono offerti su base volontaria e confidenziale. Una donna HIV positiva potrebbe trasmettere il virus al bambino durante la gravidanza, il parto e l’allattamento. Sapere di essere HIV positiva per una donna in gravidanza vuol dire poter prendere una decisione informata.

• Circa il 5-15% dei bambini (da 1 su 20 a 1 su 7) di madri HIV positive diventeranno HIV positivi attraverso l’allattamento.9 Ciò significa che la maggior parte dei bambini di madri HIV positive non diventeranno HIV positivi.

• In alcune condizioni, il rischio per il bambino non allattato esclusivamente al seno di ammalarsi e morire per altre malattie e condizioni è maggiore del rischio di trasmissione del virus dell’HIV con il latte materno. Una delle ragioni per le quali è così importante il counselling è che fornisce alle madri le informazioni necessarie per prendere una decisione informata sull’alimentazione del bambino, adatta alla specifica situazione in cui la madre in questione si trova.

• La maggioranza delle donne sono HIV negative. L’allattamento è raccomandato alle: – donne che non sanno la loro situazione per l’HIV; e – donne HIV negative.

Altra assistenza è disponibile

• Altre informazioni sono disponibili; le donne in gravidanza e le madri possono fare qualsiasi altra domanda al personale.

• Un operatore qualificato sarà disponibile per dare una mano con l’allattamento dopo la nascita del bambino.

• Prima che la madre sia dimessa, le sarà detto dove e come cercare assistenza continua e sostegno per l’alimentazione di suo figlio.

Fine del colloquio di gruppo durante la gravidanza. Chiedere se ci sono domande sui punti toccati durante questa parte della sessione.

Parlare con singole donne in gravidanza Fatima va a fare una visita prenatale con la sua ostetrica o con un medico, che non sa se

8 Spiegheremo meglio queste pratiche nelle sessioni successive. 9 Per stimare la percentuale di bambini a rischio di contagiarsi attraverso l’allattamento, moltiplicare la prevalenza dell’HIV per 15%. Per esempio, se il 20% delle donne in gravidanza sono HIV positive, e se tutte le donne allattano al seno, circa il 3% dei bambini possono diventare HIV positivi attraverso l’allattamento.

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Fatima ha già sentito parlare in gruppo dell’allattamento e se ha altre domande.

Chiedere: come potrebbe l’ostetrica o il medico capire se una donna sa dell’importanza dell’allattamento o se ha delle domande? Attendere alcune risposte, poi continuare. Iniziare con una domanda aperta

• Iniziare con una domanda aperta come: “Cosa sa dell’allattamento?” Questo tipo di domanda aperta offre la possibilità di rinforzare la decisione di allattare, di discutere eventuali ostacoli che la donna potrebbe prevedere, o di parlare dei problemi che la donna può aver avuto in precedenza con l’allattamento.

Chiedere: cosa potrebbe rispondere la donna ad una domanda del tipo: “Ha intenzione di allattare?” o “Come pensa di allattare il bambino?” Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Se si fa una domanda del tipo: “Ha intenzione di allattare?”, sarà difficile continuare il colloquio se la donna ha deciso di non allattare.

Usare le abilità della comunicazione per continuare il colloquio

• Lasciare che la donna parli delle proprie preoccupazioni e paure sull’alimentazione del bambino. É importante che il colloquio sia a due vie tra la donna e l’operatore, e non una lezione dell’operatore alla donna.

• Se la donna risponde che sa già molto sull’avvio e l’esclusività dell’allattamento, si può ripetere di rimando per rafforzare le sue conoscenze. Non c’è bisogno di dirle quello che sa già.

• La decisione di una donna se allattare o no può essere influenzata dal padre del bambino, dalla madre della donna o da un altro famigliare. Potrebbe essere utile chiedere: “Quali sono le persone della famiglia o vicine che la aiuteranno e sosteranno con l’allattamento?” Si può suggerire che questa persona importante venga assieme a lei a parlare dell’alimentazione del bambino.

Il colloquio prenatale è una parte importante dell’assistenza

• Un colloquio individualizzato sull’allattamento non dev’essere lungo. Si può fare molto con un colloquio breve e focalizzato di tre minuti.

• Una donna può avere occasione di parlare con diversi operatori durante la gravidanza. Tutti gli operatori sanitari hanno un ruolo nella promozione e nel sostegno dell’allattamento. Alcuni ospedali usano una checklist prenatale nella cartella clinica della donna per segnare le conversazioni avute e per mettere in evidenza i punti da discutere ulteriormente durante i successivi incontri.10

Consegnare ai partecipanti una copia della checklist prenatale e discutere sulla possibile utilità della stessa nei loro ambienti di lavoro. (Facoltativo)

2. La preparazione prenatale dei seni e dei capezzoli 5 minuti Fatima racconta che la sua vicina di casa le ha detto che deve preparare i capezzoli per l’allattamento, perché i seni di alcune donne non sono adatti per l’allattamento. Chiedere: cosa direste a Fatima che si preoccupa perché il suo seno non è adatto per allattare? Attendere alcune risposte, poi continuare. Assicurare che la maggioranza delle donne allatta al seno senza problemi • Altre parti del corpo, come le orecchie, il naso, le dita o i piedi esistono in forme e misure 10 Un esempio di checklist prenatale si trova alla fine di questa sessione.

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diverse e nessuno si chiede se le orecchie più grandi sentono meglio di quelle piccole. I seni e i capezzoli possono avere dimensioni e forme diverse, ma funzionano perfettamente, ad eccezioni di casi molto rari.

• Alcune pratiche prenatali come portare il reggiseno, usare delle pomate, massaggiare il seno, fare esercizi per i capezzoli, o indossare modellatori per i capezzoli, non aiutano ad allattare.

• Le pratiche usate per “indurire” i capezzoli, strofinandoli con un asciugamano, mettendovi dell’alcool o stirandoli eccessivamente, non sono necessarie e possono danneggiare la pelle e i piccoli muscoli utili per l’allattamento; non devono essere incoraggiate.

Ulteriori informazioni per gli operatori sanitari • L’esame del seno durante la gravidanza può essere di aiuto se usato per:

– Mostrare a una donna che il suo seno sta aumentando, che aumenta l’afflusso di sangue e che cambia la sensibilità, e come tutti questi siano segni che il suo corpo si sta preparando per l’allattamento.

– Controllare i segni di eventuali interventi chirurgici, sul petto o sul seno, di traumi o altri problemi, per esempio la presenza di masse.

– Parlare alle donne delle autopalpazioni periodiche del seno e del perché sono utili. • L’esame del seno durante la gravidanza può essere dannoso se usato per giudicare i

capezzoli o i seni di una donna come adatti o meno per l’allattamento. É molto raro che una donna non possa allattare per la forma dei seni e dei capezzoli.

• La preparazione prenatale ottimale consiste nell’usare il tempo per parlare con la donna sulle sue conoscenze, opinioni e sentimenti sull’allattamento, e per infonderle fiducia nella sua capacità di allattare esclusivamente il suo bambino.

3. Donne che hanno bisogno di una maggiore attenzione 10 minuti Chiedere: quali donne in gravidanza hanno bisogno di attenzione e sostegno maggiore con l’allattamento? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Identificare le donne che hanno preoccupazioni speciali. Incoraggiarle a parlare di

questioni che possono influenzare le loro decisioni sull’alimentazione dei bambini. Se si pensa che possa essere utile, offrire di parlare con le persone vicine alla donna, in modo che anch’esse siano capaci di sostenerla. Una donna potrebbe avere maggiore bisogno di counselling e sostegno individualizzati se: – Ha avuto delle difficoltà con l’allattamento del figlio precedente, dovuto alle quali

aveva smesso di allattare ed aveva iniziato ad usare troppo presto il latte artificiale, oppure se non ha mai iniziato ad allattare.

– Deve passare del tempo separata dal bambino perché lavora lontano da casa o il bambino frequenta l’asilo nido. Rassicurare queste donne sul fatto che si può allattare anche con questi tipi di separazione dal bambino.11

– Ha un problema in famiglia. Bisogna aiutarla ad identificare quei famigliari che non sono di sostegno e cercare di incontrarli per discutere delle loro preoccupazioni.

– È depressa. – É isolata, senza un sostegno sociale. – É una madre giovane o sola, senza partner. – Ha intenzione di dare il bambino in adozione. – Ha avuto in passato interventi o traumi al seno che potrebbero interferire con la

produzione o la fuoriuscita del latte. – Ha una malattia cronica o bisogno di terapia.12

11 Come continuare ad allattare nelle situazioni di separazione dal bambino sarà discusso nella Sessione 11. 12 Le malattie della madre in relazione all’allattamento sono discusse nella Sessione 13.

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– Ha un alto rischio di cure speciali per il bambino subito dopo la nascita, o una gravidanza gemellare.

– È stata diagnosticata come HIV positiva. • Normalmente non c’è bisogno di smettere di allattare un bambino più grande durante una

gravidanza successiva. Se la donna ha avuto in passato un parto pretermine o ha contrazioni uterine mentre sta allattando, dovrebbe parlarne con il proprio medico. Vale per la madre che sta allattando ed è in gravidanza quello che vale per tutte le donne in gravidanza, deve cioè prendersi cura di se stessa, compreso mangiar bene e riposare. Qualche volta i seni sono dolenti, oppure sembra che il latte diminuisca nel secondo trimestre di gravidanza; ma queste non sono ragioni per smettere di allattare.

• Che in famiglia vi sia mancanza o meno di cibo, il latte materno è in grado di coprire la maggior parte della dieta di un bambino. Se si smette di allattare, il bambino piccolo sarà a rischio, soprattutto se la dieta familiare non contiene alimenti di origine animale. Il modo più efficace per sostenere la madre, il bambino che deve nascere e quello più grande che allatta è una buona nutrizione materna. Bisogna sempre evitare di interrompere subitamente l’allattamento.

• Se una donna in gravidanza pensa che per lei sia impossibile allattare esclusivamente al seno, bisogna discuterne con lei le ragioni. Si può proporle di iniziare ad allattare esclusivamente al seno. Se per la sua situazione le risulterà difficile continuare, sarà sempre una soluzione migliore allattare per un po’ che non allattare. Tuttavia, se una donna è HIV positiva, è dimostrato che allattare parzialmente comporta un rischio maggiore di trasmissione del virus che allattare esclusivamente.

• Se una madre non allatta al seno per ragioni mediche come l’HIV, o in seguito ad una decisione consapevole, sarà importante che sappia come alimentare il bambino. Queste donne hanno bisogno di un approccio individuale sull’alimentazione sostituiva e di assistenza per imparare a preparare i pasti.

4. Colloquio prenatale con donne HIV positive 10 minuti • Offrire a tutte le donne in gravidanza il counselling e il test per l’HIV. Le donne

diagnosticate come HIV positive hanno bisogno di un’attenzione e cura maggiori durante la gravidanza.

Chiedere: come può una donna in gravidanza in quest’area geografica avere accesso al counselling e al test per l’HIV? Attendere alcune risposte, poi continuare. Dare altre informazioni, se necessario.

• Se una donna è diagnosticata come HIV positiva, le raccomandazioni per l’alimentazione del bambino sono:

Mostrare la diapositiva 3/2

Raccomandazioni per l’alimentazione infantile per donne HIV positive

L’allattamento esclusivo è raccomandato per una madre HIV positiva nei primi 6 mesi, a meno che l’alimentazione sostitutiva non sia

Accettabile, Fattibile, Abbordabile, Sostenibile e Sicura per lei e per il suo bambino.

Se l’alimentazione sostitutiva è accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura, si raccomanda di evitare del tutto l’allattamento.

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• Tutte le donne HIV positive hanno bisogno di counselling che includa: – Informazioni sui rischi e i benefici delle diverse alternative per l’alimentazione dei

bambini. – Consigli su come scegliere l’alternativa più adatta alla loro situazione. – Sostegno per mettere in pratica l’alternativa che hanno scelto.

• Idealmente, il primo counselling sulle possibili opzioni per l’alimentazione del bambino avviene durante le cure prenatali, anche se succede che alcune donne non sappiano nulla della loro situazione in termini di HIV fino a dopo il parto o quando il bambino ha già alcuni mesi.

Mostrare il poster o la lavagna a fogli mobili con la scritta AFASS. • Se dopo il counselling una donna HIV positiva decide che per lei l’alimentazione artificiale

è accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura (AFASS), avrà bisogno di aiuto per imparare come ottenere, preparare, conservare e dare il latte al bambino. Dovrà saperlo prima della nascita, in modo da poter dare i primi pasti subito dopo il parto.

• Con una donna che non ha intenzione di allattare si può discutere di: – Quali tipi di alimentazione sostitutiva ci sono e quale potrebbe essere, se ce n’è uno,

accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicuro per la sua situazione. – Cosa avrà bisogno per poter applicare il tipo di alimentazione prescelto: latte, acqua,

strumenti, denaro e tempo. – Se si tratta di un latte formulato commerciale, la differenza tra i diversi tipi di latte e

quale sia il più adatto per il suo bambino. – Se si tratta di un latte preparato in casa, quali sono i latti possibili e se siano adeguati e

sicuri. – Se la fornitura d’acqua che ha a casa è accessibile e sicura. Se non è sicura, cosa può

fare la madre per renderla tale. – L’acqua dev’essere bollita per preparare il latte artificiale e dell’acqua calda è

necessaria per lavare gli strumenti. Vi è disponibilità di combustibile? – Come manterrà puliti gli strumenti (biberon e tettarelle). – Chi la aiuterà ad apprendere come preparare e somministrare il latte, e quando

apprenderà queste cose. • La donna HIV positiva dovrà anche essere informata della necessità di evitare

l’allattamento misto o parziale, e delle cure di cui il suo seno avrà bisogno fino alla cessazione dell’allattamento.13

• Una donna non dovrebbe optare per l’alimentazione sostitutiva se non è adatta alla sua situazione. Può invece prendere in considerazione il cosiddetto allattamento più sicuro, e cioè l’allattamento esclusivo seguito da una transizione sicura all’alimentazione sostitutiva. Una madre può scegliere di spremere il proprio latte e di usare un metodo di pastorizzazione per eliminare il virus dell’HIV. Se una donna sceglie l’allattamento più sicuro, avrà bisogno di consigli e di sostegno per poterlo mettere in pratica.

• Alcune donne possono decidere di allattare esclusivamente e di smettere quando l’alimentazione sostitutiva diventa accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura nella loro situazione.

• Il rischio di trasmissione del virus HIV è più basso con l’allattamento esclusivo che con quello misto o parziale.

Chiedere: dove può, nella vostra zona, una donna HIV positiva trovare tutte le informazioni sull’alimentazione del bambino? Attendere alcune risposte, poi continuare. Dare altre informazioni, se necessario. Informazioni dettagliate sul counselling per donne HIV positive, su come aiutarle a decidere il modo di alimentare i bambini e ad imparare ad usarlo, si trovano nel corso OMS/UNICEF: Counselling per

13 La cura del seno della donna che non allatta è spiegata in una sessione successiva.

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l’alimentazione dei neonati e dei bambini: un corso integrato e nei materiali per la formazione all’uso dei HIV and infant feeding job aids. Questi strumenti per consigliare le donne HIV positive sono disponibili per aiutare nella formazione sul counselling per l’alimentazione infantile.

5. Parlare di allattamento con una donna in gravidanza 50 minuti

Spiegare l’attività – 5 minuti Più avanti durante il corso i partecipanti dovranno fare una pratica clinica nella quale parleranno con una donna in gravidanza. Questa attività serve da preparazione per quella pratica clinica.

Dividere i partecipanti in gruppi di tre. In ogni gruppo, un partecipante fa la parte della donna in gravidanza, un secondo fa l’operatore sanitario ed un terzo osserva. L’operatore ascolta la donna e le sue opinioni e preoccupazioni riguardo l’allattamento. Poi le parla dell’importanza di allattare e di alcune pratiche che ne favoriscono l’avvio nei primi giorni. La checklist prenatale può servire all’operatore per ricordare i punti da discutere.14 L’osservatore guarda e prende nota quando l’operatore sanitario:

– Usa domande aperte per incoraggiare la donna a parlare. – Risponde alla donna ripetendo di rimando, elogiando e usando le altre abilità della

comunicazione in maniera appropriata. – Fornisce informazioni corrette in un modo che sia facile da capire, compresa

l’importanza dell’allattamento per la madre e per il bambino ed alcune informazioni sul perché alcune pratiche siano raccomandate.

– Offre occasioni alla donna per fare domande o approfondire le informazioni. Alla fine, i tre partecipanti discutono delle abilità usate e delle informazioni date.

Eseguire l’esercitazione – 30 minuti Ogni 5 minuti circa, chiedere ai partecipanti di scambiarsi le parti in modo che ognuno riesca a fare diversi ruoli. I facilitatori rimangono con i gruppi per vedere come i partecipanti gestiscono l’attività.

Discussione in plenario – 10 minuti Come si può parlare di allattamento se il tempo a disposizione durante le visite prenatali è limitato o se la donna non frequenta il servizio? Quando sono appropriate e fattibili le sedute individuali?

Quando bisogna fare sessioni di gruppo? Se si fanno sessioni di gruppo, come può il servizio prenatale assicurare che le donne in gravidanza sentano tutto quello che devono sapere sull’alimentazione dei bambini? Cosa dire ad una donna HIV positiva sull’alimentazione del bambino?

E cosa fare se una donna non vuole ricevere né sentire alcuna informazione?

Chiedere se ci sono altre domande, poi riassumere la sessione.

14 La checklist prenatale è riportata alla fine di questa sessione.

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Sessione 3: Riassunto • Una donna in gravidanza ha bisogno di sapere che:

– L’allattamento è importante per lei e per il suo bambino. – Si raccomanda l’allattamento esclusivo per 6 mesi. – Un allattamento frequente continua ad essere importante anche dopo l’introduzione di

alimenti complementari. – Pratiche quali il contatto pelle a pelle subito dopo la nascita, l’inizio dell’allattamento

quando il neonato è pronto, il rooming-in, l’allattamento frequente a richiesta del bambino, la buona posizione e il buon attacco, e l’allattamento esclusivo senza aggiunta di qualsiasi supplemento, sono benefiche e favoriscono il buon avvio e la stabilizzazione dell’allattamento.

– Il sostegno necessario è a sua disposizione. • La preparazione prenatale ideale è quella che infonde nella donna fiducia nella propria

capacità di allattare. La preparazione del seno e dei capezzoli non è necessaria e può essere dannosa.

• Alcune donne hanno bisogno di un’attenzione maggiore se hanno avuto un’esperienza infelice con l’allattamento in precedenza o se sono a rischio di avere delle difficoltà.

• Bisogna offrire a tutte le donne la possibilità di counselling e di un test volontario per l’HIV.

• Una donna HIV positiva ha bisogno di un counselling individualizzato per aiutarla a scegliere la migliore soluzione per l’alimentazione del bambino, che sia accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura (AFASS) nella sua situazione.

Sessione 3 Valutazione dell’apprendimento Elencare due motivi per cui è importante per il bambino l’allattamento.

Elencare due motivi per cui è importante per la madre l’allattamento. Quali sono le informazioni da dare alla madre durante la gravidanza per aiutarla ad allattare il suo bambino? Elencare due pratiche prenatali che favoriscono e due che sono dannose per l’allattamento? Se una donna è risultata positiva all’esame per l’HIV, dove può rivolgersi per le informazioni sull’alimentazione del bambino?

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Checklist prenatale – Alimentazione infantile L’operatore sanitario che ha fornito l’informazione deve firmare e scrivere la data sul modulo. Nome della donna: _______________________ Data presunta del parto: ____________ Entro le 32 settimane di gravidanza, tutte le donne in gravidanza devono ricevere informazioni (registrate nella documentazione clinica) chiare, complete, aggiornate e indipendenti da interessi commerciali riguardanti:

Argomento Discusso* Firma Data Importanza: • dell’allattamento per la madre e per il bambino e della sua gestione; • del contatto pelle a pelle immediatamente dopo la nascita e

successivamente in ogni occasione utile;

• di un attacco al seno precoce; • di un efficace posizionamento e attacco al seno, accertandosi che la madre

ne abbia compresa l’importanza;

• del rooming-in (madre e neonato assieme 24 ore su 24) e di tenere i bambini vicini, giorno e notte, che siano allattati o alimentati artificialmente;

• dell’alimentazione a richiesta, guidata dal bambino, e come riconoscere i segnali precoci di fame;

Posizioni e attacco al seno che garantiscono una suzione efficace; Come riconoscere un efficace trasferimento di latte, accertandosi che la madre ne abbia compresa l’importanza e che sappia cosa fare in caso di un insufficiente trasferimento di latte;

Segni di un'adeguata emissione di feci e urine; Come prevenire e gestire i principali problemi dell'allattamento che possono insorgere durante l’allattamento, ad esempio ingorgo e mastite;

Come mantenere la produzione di latte durante i periodi di separazione dal bambino, come dopo il rientro al lavoro;

Spremitura manuale del seno, comprese le modalità per una adeguata conservazione del latte materno spremuto, in caso di necessità;

Come rispondere ai bisogni del bambino durante le ore notturne, comprese informazioni complete sulle prove scientifiche relativamente a rischi e benefici della condivisione del letto e sugli accorgimenti appropriati da adottare;

Durata ottimale dell’allattamento esclusivo e il proseguimento dell’allattamento, inclusa l’importanza di:

• ricordare che l'età adeguata per l'introduzione di alimenti e bevande complementari è dopo i sei mesi compiuti;

• introdurre un’adeguata alimentazione complementare; • continuare l’allattamento nel secondo anno di vita del bambino ed oltre,

fino a quando madre e bambino lo desiderano;

Rischi • derivanti della decisione di ricorrere all’alimentazione artificiale a fronte

dei riconosciuti benefici dell’allattamento;

• per l'avvio e il mantenimento dell'allattamento derivanti dall'uso di tettarelle, biberon e ciucci, almeno durante il primo mese di vita;

Dove cercare aiuto se necessario. * annotare eventuale rifiuto

Altri punti discussi e necessità di follow-up o invio a specialista:

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Informazioni per le donne in gravidanza orientate a utilizzare sostituti del latte materno Le donne in gravidanza che manifestano una propensione per l’utilizzo di sostituti del latte materno per scelta personale devono ricevere individualmente informazioni (registrate nella documentazione clinica) chiare, complete, aggiornate e indipendenti da interessi commerciali riguardanti:

Argomento Discusso* Firma Data

L’importanza dell’allattamento per la madre e per il bambino; L’importanza di un’alimentazione sostitutiva AFASS (accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura);

Se decide di non allattare, come farlo in sicurezza nella sua situazione; Come preparare e somministrare i sostituti del latte materno; Dove cercare aiuto se necessario.

* annotare eventuale rifiuto Altri punti discussi e necessità di follow-up o invio a specialista: Informazioni per le donne in gravidanza che dovranno utilizzare sostituti del latte materno Le donne in gravidanza che per motivi medici non allatteranno al seno (vedi es. HIV+) devono ricevere individualmente informazioni (registrate nella documentazione clinica) chiare, complete, aggiornate e indipendenti da interessi commerciali riguardanti:

Argomento Discusso* Firma Data L’importanza • di un’alimentazione sostitutiva AFASS (accettabile, fattibile,

abbordabile, sostenibile e sicura);

• del contatto pelle a pelle immediatamente dopo la nascita e successivamente in ogni occasione utile;

• di tenere i bambini vicini, giorno e notte, che siano allattati o alimentati artificialmente;

Le varie opzioni per l’alimentazione, con aiuto per l’individuazione della soluzione più adatta al loro caso;

Come preparare e somministrare i sostituti del latte materno, compresa una dimostrazione pratica individuale sulla preparazione e somministrazione del latte artificiale;

Strategie per rispondere ai bisogni del bambino durante le ore notturne, comprese informazioni complete sulle prove scientifiche relativamente a rischi e benefici della condivisione del letto e sugli accorgimenti appropriati da adottare;

Informazioni sull'uso corretto di tettarelle e ciucci; Dove cercare aiuto se necessario.

* annotare eventuale rifiuto

Altri punti discussi e necessità di follow-up o invio a specialista:

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Informazioni supplementari per la Sessione 3

Colloquio prenatale • L’educazione prenatale è importante soprattutto quando la degenza per il parto dura meno

di 24 ore, perché il tempo disponibile dopo il parto per imparare ad allattare è molto breve. Durante le visite prenatali gli operatori sanitari possono scoprire quello che le donne sanno già sull’allattamento e possono iniziare ad aiutarle con suggerimenti pratici sulla gestione dello stesso.

• Inoltre, una donna deve aver fiducia di poter allattare. Questo significa che bisogna parlare delle sue preoccupazioni e delle pratiche che aiutano l’avvio e la stabilizzazione dell’allattamento.

• Le donne in gravidanza non sono come bambini di scuola che hanno bisogno di una maestra. Gli adulti imparano meglio quando l’informazione riguarda i loro bisogni, quando possono fare collegamenti con altre informazioni che hanno già e quando possono parlarne in un gruppo. Le discussioni in gruppo possono essere utili quando si vuole parlare delle problematiche culturali, come l’imbarazzo davanti agli uomini, la paura di perdere il peso forma, la paura di non potersi separare dal bambino se si allatta al seno, le opinioni di genitori o partner, di come conciliare la propria attività lavorativa fuori o in casa con l’allattamento. Alcuni argomenti possono essere discussi più facilmente in un gruppo di pari che individualmente con un operatore sanitario.

• Ricordarsi di includere le donne degenti in ospedale durante la gravidanza nelle discussioni individuali e di gruppo.

• Se c’è il rischio che il bambino dopo il parto abbia bisogno di cure speciali, per esempio se si tratta di un possibile parto pretermine, sarà utile parlare ancora di più con la donna dell’importanza dell’allattamento per il bambino e del sostegno disponibile per aiutarla ad allattare un bambino con bisogni speciali.

• Sfortunatamente, alcune donne non vengono ad assistere a molti colloqui prenatali, e quando vengono può darsi che ci sia poco tempo per poter parlare.

• Se una donna chiede delle informazioni sull’alimentazione artificiale, bisogna parlarle delle differenze tra il latte materno e il latte formulato,15 del costo del latte artificiale e della necessità di imparare come prepararlo in maniera sicura.

• In una sessione prenatale di gruppo NON si deve insegnare la preparazione del latte artificiale. Le madri che decidono di non allattare devono imparare a preparare in maniera sicura i pasti nel corso di sessioni individuali con l’operatore, per imparare al proprio ritmo e poter fare domande specifiche per la loro situazione. Impareranno meglio in un momento abbastanza prossimo al momento in cui avranno bisogno di queste informazioni, e cioè vicino al momento del parto e non molte settimane prima.

• Inoltre, insegnare le pratiche dell’alimentazione artificiale come parte integrante dell’educazione prenatale darebbe alle donne l’impressione sbagliata, che ci si aspetta che preparino il latte artificiale per il loro bambino. Questo influenza alcune donne a dare latte artificiale, quando altrimenti allatterebbero al seno in modo esclusivo.

15 Ricordarsi di usare il latte materno come la norma e di comparare il latte artificiale rispetto al latte materno, e non viceversa (comparare il latte materno con i latti artificiali). I latti artificiali possono contenere alti livelli di uno specifico ingrediente, però questi non danno risultati migliori dei livelli di quell’ingrediente nel latte materno.

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L’importanza dell’allattamento e del latte materno • L’allattamento è importante per la salute della madre e del bambino a breve e a lungo

termine. Sono importanti sia la pratica dell’allattamento sia la composizione del latte materno.

La dinamica dell’allattamento • La dinamica dell’allattamento aiuta lo sviluppo della mascella e di altri muscoli del

bambino, come la lingua e i muscoli del condotto uditivo. Questo sviluppo: – Riduce l’incidenza di otiti. – Aiuta a sviluppare il linguaggio. – Protegge contro la carie e riduce il rischio di problemi ortodontici.

• I neonati e i bambini sono in grado di regolare da soli la quantità di latte di cui hanno bisogno. Questo può avere un effetto sul controllo dell’appetito e sull’obesità in epoche successive. Questa regolazione dell’appetito non avviene nei bambini alimentati artificialmente, nei quali è la persona che somministra il latte a controllare l’appetito, piuttosto che il bambino.

• L’allattamento è anche una fonte di calore, intimità e contatto, importanti per lo sviluppo fisico ed emozionale del bambino. Le madri che hanno allattato hanno una minore probabilità di abbandonare o abusare dei loro bambini.

Il latte materno è importante per i bambini • Il latte materno:

– É l’alimento ideale per soddisfare i bisogni di crescita e di sviluppo del bambino. – Protegge il bambino contro le infezioni, e può prevenire alcune morti infantili. – Riduce il rischio di allergie e altre patologie come il diabete giovanile, nelle famiglie

con storia familiare di queste patologie. – Programma i sistemi del corpo che aiutano la regolazione della pressione arteriosa e

riducono il rischio di obesità in età successiva. – É pronto all’uso e non ha bisogno di essere preparato.

• Il latte della madre si adatta in modo perfetto ai bisogni individuali del bambino, cambia per soddisfare i bisogni che cambiano del bambino.

• Molti degli effetti dell’allattamento sono correlati alla dose; un allattamento esclusivo e di lunga durata aumenta i benefici.

• I bambini che non sono allattati e non ricevono latte materno possono avere un rischio più alto di: – Infezioni, come diarrea ed infezioni gastrointestinali, respiratorie e urinarie. – Eczema e altre malattie atopiche. – Enterocolite necrotizzante, nei nati pretermine. – Ridotta performance nello sviluppo e nei risultati scolastici, con successiva riduzione

delle potenzialità di guadagno. – Diabete giovanile insulino-dipendente, ipertensione ed obesità nell’infanzia, tutti fattori

correlati più tardi con malattie a carico del cuore. – Morte infantile e nei primi 5 anni d’età.

• I pericoli legati al non allattamento sono presenti in tutte le circostanze economiche e sociali. Molti studi hanno mostrato che un bambino non allattato che vive in condizioni di scarsa igiene e molta malattia, rispetto ad un bambino allattato, ha un rischio da 6 a 25 volte più alto di morire di diarrea e 4 volte più alto di morire di polmonite; questi rischi sono ancora più alti se si compara con l’allattamento esclusivo al seno.

• Se ogni bambino fosse allattato per i primi 6 mesi, si stima che nel mondo si eviterebbero ogni anno 1.3 milioni di vite, e che milioni di altre vite migliorerebbero.

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L’allattamento è importante per le madri, le famiglie e le comunità

• Rispetto all’allattamento, il non allattare può aumentare per la donna il rischio di: – Cancro della mammella, e alcune forme di cancro delle ovaie. – Fratture del collo del femore in età avanzata. – Ritenzione del grasso depositato durante la gravidanza, che può portare

successivamente ad obesità. – Anemia dovuta alle deboli contrazioni uterine dopo il parto ed alla ricomparsa precoce

delle mestruazioni. – Frequenti gravidanze per mancato effetto dell’allattamento nell’intervallare le nascite. – Meno occasioni per stare vicino al bambino.

• L’allattamento ha un impatto anche sulle famiglie, e se il bambino non è allattato ci potrebbe essere: – Diminuito reddito perché il genitore non va a lavorare per occuparsi del bambino

quando è ammalato. – Spese familiari più alte per l’acquisto e la preparazione del latte artificiale, a cui si deve

aggiungere il tempo in più per dare i pasti e le spese in più per le malattie. – Dover pensare di non rimanere senza latte artificiale in casa e preoccuparsi di un

bambino ammalato. • I bambini che non sono allattati si ammalano di più, e hanno più bisogno di assistenza

sanitaria, con maggiore spesa, sia da bambini che da adulti. Inoltre, i bambini sani crescono e diventano adulti sani e intelligenti, contribuendo così al benessere della loro comunità.

I rischi del non allattamento • I rischi del non allattamento sono dovuti a mancanza:

– dei fattori protettivi del latte materno, il che comporta un tasso maggiore di malattia; – di un ottimale equilibrio dei nutrienti, per esempio quelli necessari alla crescita e allo

sviluppo di cervello e intestino. • A questi si aggiungono i rischi derivanti direttamente dai sostituti del latte materno, che

includono: – Il latte artificiale in polvere non è sterile e durante la produzione può essere contaminato

da batteri come l’Enterobacter sakazakii e la Salmonella enterica, che sono stati associati a gravi malattie e morti infantili. Per minimizzare i rischi, l’OMS ha elaborato delle linee guida per la preparazione sicura del latte artificiale in polvere.16

– Il latte artificiale può contenere ingredienti non sicuri o può mancare di ingredienti essenziali.

– L’acqua usata per lavare i biberon o per mescolare il latte può essere contaminata. – Errori nella preparazione del latte: metterne troppo o troppo poco rispetto all’acqua può

causare malattie al bambino. – Alcune famiglie possono diluire troppo il latte artificiale per farlo durare di più. – Si può dare al bambino un eccesso di latte per calmarlo, e ciò può portare a sovrappeso

ed obesità, e a considerare il cibo come una soluzione contro l’infelicità. – Acqua e tè possono essere dati al posto del latte materno o artificiale, con il risultato che

il bambino consuma meno latte e non guadagna peso. – L’acquisto del latte artificiale rappresenta una spesa non necessaria per la famiglia e può

voler dire meno cibo per altri membri della famiglia. – Le gravidanze più frequenti rappresentano un peso per la famiglia e per la società. – I costi per gli ospedali aumentano perché aumentano il personale e le forniture necessari

per trattare le malattie.

16 Guidelines for the safe preparation, storage and handling of powdered infant formula. Food Safety, WHO (2007)

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• Alcuni rischi che derivano dall’uso dei sostituti del latte materno possono essere ridotti stando attenti nelle procedure per l’uso, la preparazioni e l’igiene. Restano tuttavia le differenze di composizione tra il latte materno e quello artificiale.

Discussione in classe

Cambia qualcosa se si dice: “I bambini allattati si ammalano meno frequentemente”, oppure: “I bambini non allattati si ammalano più frequentemente”?

Far osservare come la prima frase implichi che la malattia sia vista come normale e che i bambini allattati si ammalino meno frequentemente di quanto succede normalmente. La seconda frase implica che l’allattamento è la norma e che l’aumento del rischio sia legato all’alimentazione artificiale.

Come rispondereste ad un collega che vi dice: “Dire alle mamme che se non allattano mettono il bambino a rischio di malattie, le fa sentire in colpa?”

Gli operatori sanitari non esitano a dire a tutte le donne che è pericoloso fumare in gravidanza, non avere personale qualificato per assistere il parto, o lasciare il bambino a casa da solo. Esistono molti pericoli per i bambini che noi diciamo alle donne di evitare. Le donne hanno il diritto di sapere qual è la cosa migliore per il bambino, e possono arrabbiarsi se noi non diamo loro le informazioni.

Attività facoltativa: richiede ulteriore tempo

Chiedere ai partecipanti se sanno a quanto ammontano le spese di una famiglia che usa sostituti del latte materno per 6 mesi. Si può usare il foglio di lavoro 3.1 alla fine di questa sessione per trattare ulteriormente questo argomento. Il tempo per questa discussione non è stato calcolato nel tempo indicato per la sessione.

Allattamento e situazioni di emergenza • Le situazioni di emergenza sono in aumento tra le madri e i bambini in tutto il mondo. I

disastri naturali, come terremoti, tempeste ed alluvioni, insieme alle guerre, fanno migrare milioni di famiglie e le tagliano fuori dalle loro usuali fonti di cibo.

• In molti casi il problema immediato di assicurare il cibo si complica per lo scoppio di epidemie come colera, difterite e malaria, in seguito a mancanza di energia elettrica, acqua e fognature.

• In queste situazioni di emergenza, l’allattamento, specialmente quello esclusivo, rappresenta il modo più sicuro e spesso più affidabile di alimentare neonati e bambini. Esso assicura sia la nutrizione che la protezione da malattie, ed in più non costa nulla e non ha bisogno di acqua per la preparazione.

• Una madre non ha bisogno della calma perfetta per allattare; molte donne allattano al seno facilmente in situazioni estremamente difficili. Alcune possono scoprire che l’allattamento le calma e le aiuta a gestire lo stress. Lo stress, tuttavia, può diminuire la capacità di rilasciare il latte, ed è importante per questo creare zone sicure in situazioni di emergenze dove le donne in gravidanza e che allattano possano sostenersi a vicenda. Il flusso del latte migliora se gli operatori sostengono la donna e le infondono fiducia.

• Qualsiasi bambino non allattato è ad alto rischio in una situazione di emergenza. Le loro madri dovrebbero essere riferite a servizi specialistici per una completa valutazione del rischio, per tentare una rilattazione se possibile, e per qualsiasi tipo di sostegno sia necessario.

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Perché il latte materno è unico

• Il latte materno ha più di 200 ingredienti noti, e molti altri ancora non noti. Il latte di ogni mammifero è specie-specifico, cioè risponde ai bisogni specifici della specie; i vitelli crescono rapidamente con grandi muscoli e ossa, mentre i cuccioli dell’uomo crescono lentamente con un rapido sviluppo del cervello.

• Il latte di una madre è adatto in maniera specifica per il proprio bambino. Cambia per fornire la migliore nutrizione al cambiare dei bisogni del bambino. Il colostro e il latte materno sono adatti all’età gestazionale del bambino, mentre il latte maturo cambia da poppata a poppata, di giorno in giorno e di mese in mese per rispondere ai bisogni del bambino. Il latte materno è un liquido vivo che protegge contro le infezioni.

Come protegge il latte materno

• Il sistema immunitario del bambino non è completamente sviluppato alla nascita e si sviluppa completamente all’età di tre anni o più. Il latte materno conferisce protezione al bambino in molti modi: – Quando la madre è esposta ad un’infezione il suo corpo produce anticorpi (le sostanze

che combattono l’infezione) contro quell’infezione. Questi anticorpi passano al bambino attraverso il latte materno.

– Il latte materno stimola il sistema immunitario del bambino. – Fattori presenti nel latte materno aiutano la crescita delle pareti cellulari nell’intestino

del bambino e aiutano così lo sviluppo di una barriera per microrganismi e allergeni, oltre ad aiutare nel riparare il danno prodotto dalle infezioni.

– I leucociti presenti nel latte materno sono capaci di distruggere i batteri. – Alcuni componenti del latte materno impediscono che i microrganismi aderiscano alle

pareti cellulari, e se non aderiscono escono dal corpo del bambino. – La crescita di batteri benefici (lactobacillus bifidus) nell’organismo di un bambino

allattato lascia poco spazio per la crescita di batteri patogeni. – Non sono disponibili nutrienti per i batteri patogeni; per esempio, la lattoferrina lega il

ferro impedendo che lo usino i batteri patogeni. • Il latte artificiale non contiene cellule vive, né anticorpi, né fattori antinfettivi vivi, e non

può proteggere attivamente i bambini dalle infezioni. Cos’è il latte materno Colostro: il primo latte • Il colostro è prodotto dal seno a partire dal settimo mese di gravidanza e la sua produzione

continua durante i primi giorni dopo il parto. Ha l’aspetto di un liquido denso, appiccicoso e di colore tendente al giallognolo.

• Il colostro agisce da “vernice” che ricopre l’intestino del neonato e lo protegge. Se al neonato si danno acqua o latte artificiale, una parte di questa vernice sarà rimossa aprendo la strada alle infezioni. Il colostro rappresenta la prima immunizzazione del neonato contro molti virus e batteri, e aiuta la colonizzazione dell’intestino con batteri benefici.

• Il colostro è perfetto come primo alimento dei neonati, con maggiore quantità di proteine e vitamina A rispetto al latte materno maturo; inoltre, è lassativo e aiuta il neonato ad eliminare il meconio (le prime feci nerastre e appiccicose); ciò aiuta a prevenire l’ittero.

• Il colostro esce in quantità molto piccole; ciò è adatto allo stomaco del neonato che è molto piccolo e per i reni che sono immaturi e non riescono a gestire grandi quantità di liquidi. Non c’è bisogno di dare acqua o soluzione glucosata ai neonati allattati, a meno che non siano indicati dal punto di vista medico.

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Latte materno pretermine • Il latte materno della donna che ha partorito prima delle 37 settimane di gravidanza, il latte

materno pretermine, ha più proteine, maggiori livelli di alcuni minerali incluso il ferro, e più proprietà immunologiche del latte maturo, il che lo rende più adatto ai bisogni del neonato pretermine.

• Il latte materno può essere usato anche prima che il neonato sia in grado di allattare; la madre può spremere il latte e darlo al bambino con una tazza, un cucchiaino o un sondino.

Latte materno maturo • Il latte materno maturo contiene tutti i nutrienti principali, proteine, carboidrati, grassi,

vitamine, minerali e acqua, in quantità che rispecchiano i bisogni del bambino. Esso cambia in relazione all’ora del giorno, alla durata di una poppata, ai bisogni del bambino e alle malattie con cui la madre ha avuto contatto.

• Gli ingredienti del latte materno forniscono sia i nutrienti che le sostanze che aiutano la digestione, la crescita, lo sviluppo e danno protezione contro le infezioni. Quando il bambino cresce, il latte materno continua a fornire questi nutrienti, protezione e altri benefici; questi ingredienti non spariscono a una certa età del bambino.

Nutrienti nel latte materno Proteine • La quantità di proteine nel latte materno è perfetta per la crescita del bambino e per lo

sviluppo del cervello. Sono facili da digerire e quindi forniscono velocemente i nutrienti al bambino. I latti artificiali contengono proteine diverse rispetto a quelle del latte materno, difficili e lente da digerire, il che può comportare uno sforzo per l’organismo del bambino. Alcuni bambini possono sviluppare un’intolleranza verso le proteine dei latti artificiali, con sintomi come diarrea, rash cutanei e altro. Il livello delle proteine nel latte materno non è influenzato dalla dieta materna.

Grassi • I grassi sono la principale fonte di energia (calorie) per il bambino. Gli enzimi nel latte

materno (le lipasi) iniziano la digestione dei grassi in modo che siano immediatamente disponibili in forma di energia al bambino.

• I grassi del latte materno comprendono gli acidi grassi a catena lunga, importanti per la crescita del cervello e lo sviluppo degli occhi, insieme al colesterolo e alle vitamine. L’alto livello di colesterolo può aiutare il bambino a sviluppare i suoi sistemi per gestire il livello di colesterolo per tutta la vita.

• La concentrazione dei grassi nel latte materno è bassa all’inizio della poppata; questo latte è chiamato latte iniziale e calma la sete del bambino. La concentrazione dei grassi è maggiore più tardi nella poppata; questo è chiamato latte terminale e sazia il bambino. Il contenuto di grassi può variare da poppata a poppata.

• Il latte artificiale non cambia durante la poppata e non contiene gli enzimi per la digestione. É inoltre privo di colesterolo, o ne ha molto poco. Alcuni tipi di latte artificiale possono contenere acidi grassi aggiunti, ma questi sono derivati da olio di pesce, da grassi delle uova o da fonti vegetali.

• Il tipo di grassi del latte materno può essere influenzato dalla dieta materna. Se la dieta materna contiene un’alta concentrazione di grassi polinsaturi, anche il latte ne avrà un’alta concentrazione. Tuttavia, la quantità totale di grassi nel latte materno non dipende dalla dieta materna, a meno che la madre non sia gravemente denutrita e quindi senza riserve di grassi nell’organismo.

Carboidrati • Il principale carboidrato del latte materno è il lattosio. Il lattosio è prodotto dal seno ed è

costante nella giornata. Aiuta l’assorbimento del calcio, fornisce il carburante per la crescita del cervello e ritarda la crescita degli organismi patogeni nell’intestino. La sua digestione è lenta, e la presenza del lattosio nelle feci del bambino non è un segno di intolleranza.

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• Tra i latti artificiali, non tutti contengono lattosio, e l’effetto dell’uso di questi latti sulla nutrizione dei bambini sani non è noto.

Ferro • La quantità di ferro nel latte materno è bassa, però si tratta di ferro che è assorbito molto

bene dall’intestino del bambino, se è allattato esclusivamente al seno. Ciò è dovuto in parte a speciali fattori di trasporto presenti nel latte materno che ne aiutano l’assorbimento. Nel latte artificiale è aggiunto ferro in alta quantità, perché non è ben assorbito, e questo eccesso di ferro fornisce un substrato per la crescita di batteri patogeni nell’intestino.

• L’anemia da mancanza di ferro è rara nei primi 6-8 mesi di vita per i bambini allattati esclusivamente al seno, se nati sani e a termine, e se non si taglia troppo presto il cordone ombelicale alla nascita.

Acqua • Il latte materno è molto ricco in acqua. Un bambino al quale si permette di succhiare ogni

volta che lo desideri, non ha bisogno di prendere altra acqua, nemmeno nei climi molto caldi e secchi. Il latte materno non sovraccarica i reni del bambino né il bambino ritiene liquidi in eccesso.

• Dare da bere al bambino acqua o altri liquidi come tè e tisane può disturbare la produzione di latte, diminuire l’apporto di nutrienti ed aumentare il rischio di malattie infettive.

Sapore • Il sapore del latte materno dipende dalla dieta della madre. Le variazioni di sapore possono

aiutare il bambino ad abituarsi ai sapori dei cibi consumati in famiglia e la transizione a questi cibi dopo i 6 mesi compiuti. Il latte artificiale ha sempre lo stesso sapore, sia da pasto a pasto che durante il pasto. Il sapore del latte artificiale non è associato a quello dei cibi che il bambino mangerà dopo i 6 mesi.

Allattamento esclusivo per i primi 6 mesi • Il latte materno da solo fornisce tutti i nutrienti e l’acqua necessari per lo sviluppo e la

crescita del bambino nei primi 6 mesi, il che significa fino alla fine dei 6 mesi compiuti: 26 settimane o 180 giorni, non l’inizio del sesto mese.

• Allattamento esclusivo significa che il bambino non riceve altre bevande o alimenti al di fuori del latte materno. Gli si possono dare, se necessari, vitamine, minerali e farmaci. La maggioranza dei bambini allattati esclusivamente al seno succhiano almeno 8-12 volte nelle 24 ore, comprese le poppate notturne.

• Ognuna delle cose che seguono interferisce con l’allattamento esclusivo al seno: – Dare al bambino qualsiasi bevanda o alimento diversi dal latte materno. – Dare al bambino il ciuccio. – Mettere un limite al numero di poppate. – Mettere un limite al tempo di attacco al seno e alla durata delle poppate.

• Dopo i 6 mesi, i bambini dovrebbero ricevere alimenti complementari in aggiunta al latte materno. Il latte materno continua ad essere importante, potendo fornire da un terzo a metà delle calorie necessarie per un bambino di 12 mesi, e dovrebbe essere continuato fino ai 2 anni di età ed oltre.

Raccomandazioni per l’allattamento in donne HIV positive • Se una donna è HIV positiva, c’è il rischio di trasmissione del virus al bambino durante la

gravidanza, il parto e attraverso l’allattamento. Circa il 5-15% dei bambini (da 1 su 20 a 1 su 7) di donne HIV positive diventeranno HIV positivi attraverso l’allattamento.17 Per ridurre questo rischio, le madri posso scegliere di non allattare del tutto o di allattare in maniera esclusiva per poi smettere non appena l’alimentazione sostitutiva sia fattibile.

17 Per stimare la percentuale di bambini a rischio di infezione da HIV attraverso l’allattamento, moltiplicate la prevalenza dell’infezione da HIV per 15%. Per esempio, se il 20% delle donne in gravidanza sono HIV positive, e se ogni donna allatta al seno, circa il 3% dei bambini si può contagiare con l’HIV.

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• In alcune situazioni, i rischi associati al non allattamento esclusivo sono simili o più alti del rischio di trasmissione dell’HIV attraverso il latte materno, e questa è una delle ragioni per cui è così importante il counselling individuale.

• Se una donna è positiva al test per l’HIV, la raccomandazione è la seguente:

Raccomandazioni per l’alimentazione infantile per donne HIV positive

L’allattamento esclusivo è raccomandato per una madre HIV positiva nei primi 6 mesi, a meno che l’alimentazione sostitutiva non sia

Accettabile, Fattibile, Abbordabile, Sostenibile e Sicura per lei e per il suo bambino.

Se l’alimentazione sostitutiva è accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura, si raccomanda di evitare del tutto l’allattamento.

• Questo non significa che tutte le donne HIV positive debbano evitare l’allattamento. La

decisione di non allattare ha molti svantaggi, incluso un aumento di rischi per la salute del bambino.

• É importante assicurarsi che l’alimentazione sostitutivo sia: – accettabile, – fattibile, – abbordabile, – sostenibile, e – sicura, per quella specifica famiglia.

• Ogni donna HIV positiva ha bisogno di un colloquio individuale con una persona formata, per aiutarla a decidere il miglior modo per alimentare il bambino nella sua specifica situazione.

• La maggioranza delle donne non è HIV positiva. L’allattamento è raccomandato per: – le donne che non sanno se sono HIV positive o negative, e – le donne che sono HIV-negative.

• Dove non è possibile fare il test, tutte le madri dovrebbero allattare. L’allattamento dovrebbe comunque essere protetto, promosso e sostenuto come raccomandazione generale per la popolazione.

Discussione in classe

Cosa rispondereste ad un collega che vi dice: “Sarebbe meglio che a qualsiasi madre a rischio di essere HIV positiva si consigliasse di non allattare, perché questo proteggerebbe più bambini.”?

Allattamento modificato • Se la madre è HIV positiva, può spremere il latte e pastorizzarlo per eliminare il virus

dell’HIV. Si può anche usare il latte spremuto di un’altra donna, sia attraverso una banca del latte che esegue il test e pastorizza il latte, o in modo informale da una donna HIV negativa.

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Le opzioni per l’alimentazione sostitutiva: le fonti di latte

• L’unica alternativa al latte umano è il latte artificiale in polvere, al quale bisogna solo aggiungere acqua, o liquido.

• Il latte artificiale industriale è preparato a partire dal latte di animali. Il suo contenuto in grassi è alterato e spesso si aggiungono grassi di origine vegetale, altri zuccheri e micronutrienti. Esistono latti artificiali generici, non di marca e distribuiti senza marketing, con la stessa composizione dei latti artificiali di marca.

• Il latte artificiale industriale è stato modificato in modo tale che le proporzioni dei diversi nutrienti siano appropriate per l’alimentazione infantile, e sono stati aggiunti dei micronutrienti. Il latte artificiale in polvere deve solo essere mescolato con la giusta quantità d’acqua.

• É importante ricordare, tuttavia, che nonostante le proporzioni dei nutrienti siano state modificate, la loro qualità non è la stessa dei nutrienti del latte materno. Inoltre, i fattori immunitari e di crescita presenti nel latte materno non sono presenti in quello derivato da latte animale, e non possono essere aggiunti.

• Sono disponibili altri tipi di latte artificiale che dovrebbero essere discussi con una madre solo se il bambino ha bisogno di prodotti particolari per cause mediche: – Il latte di soia usa come fonte di proteine i semi di soia e si trova in forma di polvere.

Normalmente è senza lattosio e ha un altro tipo di zucchero aggiunto. I bambini con intolleranza al latte vaccino possono anche essere intolleranti alle proteine della soia.18

– Il latte per prematuri e neonati di basso peso alla nascita è preparato con più alti livelli di proteine e di alcuni minerali, e con una diversa combinazione di grassi e zuccheri, rispetto al latte per neonati a termine, il che lo rende inadatto per questi ultimi. I bisogni nutritivi dei neonati di basso peso dovrebbero essere valutati su base individuale.

– Esistono latti speciali per condizioni particolari quali reflusso, alte necessità di energia, intolleranza al lattosio, allergie e malattie metaboliche come la fenilchetonuria. Questi latti si distinguono per uno o più nutrienti e dovrebbero essere usati solo per bambini con condizioni specifiche e sotto sorveglianza medica.

– I latti di proseguimento sono commercializzati per bambini più grandi (oltre i 6 mesi di età) e contengono più proteine; sono meno modificati rispetto ai latti iniziali. Questi latti non sono necessari e dopo i 6 mesi si può usare un ampio spettro di prodotti lattei, con l’aggiunta di micronutrienti, se necessario.

• I prodotti non adatti per l’alimentazione artificiale includono: – Il latte scremato, fresco o in polvere. – Il latte condensato (troppo ricco di zuccheri e povero di grassi). – I prodotti a base di panna usati per macchiare tè e caffè.

L’acqua per preparare il latte artificiale

• Il latte artificiale in polvere si prepara con acqua. Qualsiasi acqua usata a questo scopo dev’essere portata a piena ebollizione. Prima di farla bollire, meglio farla scorrere un po’ dal rubinetto.

• Meglio usare acqua non contaminata da organismi che possono causare malattie, senza pesticidi, piombo e altri contaminanti. L’acqua minerale in bottiglia dev’essere controllata perché può avere alte concentrazioni di sodio (più di 20 mg/litro, troppo per un bambino) o di altri minerali. Non usare acqua ammorbidita artificialmente per preparare il latte artificiale.

• Le giuste proporzioni di acqua e latte in polvere sono di estrema importanza per la salute del bambino.

18 Esistono anche i latti di soia non specificamente ideati per bambini; se sono usati, hanno bisogno di essere modificati ed addizionati di micronutrienti. Il latte di soia non va bene per i bambini più grandicelli perché non contiene abbastanza calcio e altri ingredienti necessari per una buona crescita.

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Attività facoltativa: il costo del non allattamento Il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno richiede che tutti gli operatori sanitari conoscano le implicazioni finanziarie associate alla decisione di non allattare e ne informino i genitori. Questo foglio di lavoro è basato su un’attività di formazione OMS/UNICEF19 ed è stato semplificato per contenere solo i costi diretti della preparazione del latte artificiale. Il valore dell’allattamento va ben oltre i 6 mesi, ma per semplificare i calcoli questo foglio di lavoro si riferisce solo ai primi 6 mesi. I costi del latte Una confezione di latte artificiale costa ______ per ______ grammi. Per i primi 6 mesi sono necessari circa 20 kg di latte artificiale in polvere. Ciò avrà il seguente costo: Costo del latte artificiale _______ Costo del combustibile Seguendo le istruzioni riportate sull’etichetta del prodotto, la madre deve dare circa _____ pasti nei primi 6 mesi. ____ litri d’acqua saranno fatti bollire per preparare questi pasti, oltre all’acqua necessaria per pulire e scaldare ______ (circa 1 litro per pasto). Far bollire 1 litro d’acqua costa _____ moltiplicato per _____ litri al giorno e per 180 giorni. Il costo totale del combustibile è _______ Il tempo di chi si prende cura del bambino: Seguendo le istruzioni riportate sull’etichetta del prodotto, si devono preparare i pasti ____ volte al giorno e la preparazione dura ____ minuti ogni volta, per un totale di _____ ore al giorno. Costo totale della preparazione del latte artificiale per 6 mesi ________ Salario minimo di un’infermiera ________ Salario minimo di un’operaia ________ L’alimentazione artificiale per 6 mesi costa: ___% del salario di un’infermiera o ___% del salario di un’operaia, più il tempo in cui la madre è tenuta lontana da altre attività di famiglia o economiche. Ci sono anche i costi a lungo termine dell’alimentazione artificiale. Aumentano i costi delle cure per la salute, e questi colpiscono le famiglie, i sistemi di assicurazione e le tasse. Anche se è impossibile stimare il costo psicologico della malattia o della morte del bambino o della madre, esso è ovviante enorme, sia che si tratti di un’infezione acuta che di una malattia cronica. L’uso del biberon non è consigliato perché è difficile pulirlo. Se è usato, i costi aggiuntivi sono: Costo dei materiali ____ biberon a ______ l’uno Biberon ______ ____ tettarelle a ______ l’una Tettarelle ______ ____ scovolini a ______ l’uno Scovolini ______ Costi della sterilizzazione ______ al giorno per usare composti chimici per 180 giorni Sterilizzazione ______ Se si usa la sterilizzazione chimica, sarà necessario un litro d’acqua per ogni biberon per sciacquare e rimuovere la sostanza sterilizzante da biberon e tettarelle prima dell’uso. In alternativa, calcolare per altri metodi di sterilizzazione come la bollitura.

19 Modificato da: Helen Armstrong. Training guide in lactation management. IBFAN/UNICEF, New York, 1992, p.43. Altri esercizi sul costo dell’alimentazione artificiale si possono trovare in: HIV and infant feeding counselling: a training course, Session 13. WHO/FCH/CAH/2000, UNICEF/PD/NUT/2000

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SESSIONE 4 PROTEGGERE L’ALLATTAMENTO

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Discutere gli effetti delle strategie di marketing sull’alimentazione

infantile. 5 minuti

2. Elencare i punti chiave del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno.

15 minuti

3. Descrivere le azioni che gli operatori sanitari possono intraprendere per proteggere le famiglie dal marketing dei sostituti del latte materno.

5 minuti

4. Indicare l’attenzione necessaria con le donazioni di sostituti del latte materno nelle situazioni di emergenza.

5 minuti

5. Discutere su come rispondere alle strategie di marketing. 15 minuti Durata totale della sessione 45 minuti

Materiali Diapositiva 4/1: immagine di madri in attesa di visita prenatale. Diapositiva 4/2: scopo del Codice Internazionale. Esempi locali di pubblicità dei sostituti del latte materno rivolta alle madri e agli operatori sanitari. Esempi locali di regali delle ditte produttrici di sostituti del latte materno agli operatori sanitari.

Ulteriori letture per i facilitatori Il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno. OMS, Ginevra, 1981 e successive pertinenti risoluzioni dell’Assemblea Mondiale della Sanità http://www.ibfan.org/English/resource/who/fullcode.html e http://www.ibfanitalia.org/ The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. A common review and evaluation framework. WHO, Geneva, 1996 Infant Feeding During Emergencies – training manual www.ennonline.net Proteggere la salute infantile: una guida per operatori sanitari al rispetto del Codice OMS/UNICEF sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno, 10a edizione, IBFAN/ICDC, 2002 (non disponibile in internet, richiedere a Ibfan Italia segreteria@ibfanitalia.org)

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Introduzione Mostrare la diapositiva 4/1 con Miriam e Fatima, e raccontare la storia. Miriam aspetta il suo secondo bambino. Il suo primo bambino è nato in un altro ospedale, dove Miriam ha ricevuto durante la gravidanza dei coloratissimi volantini sul latte artificiale e dei buoni sconto. Alla dimissione dopo il parto ha ricevuto anche una confezione di latte in artificiale, un biberon di alta qualità e un set di tettarelle. 1. Gli effetti del marketing sull’alimentazione infantile 5 minuti Chiedere: quale potrebbe essere l’effetto di questi regali sulla decisione di Miriam riguardante l’alimentazione di suo figlio? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Le strategie di marketing e la pubblicità dei sostituti del latte materno possono mettere in pericolo la pratica dell’allattamento e hanno contribuito in maniera considerevole, globalmente, al declino dello stesso.

Chiedere ai partecipanti di elencare alcuni metodi di promozione, pubblicità e commercializzazione dei sostituti del latte materno nella loro zona o nel paese. Qui sotto si trova una checklist; elencare queste strategie solo se non sono state riferite dai partecipanti.

CHECKLIST DELLE STRATEGIE DI MARKETING

□ Pubblicità alla radio e in televisione □ Pubblicità su giornali e riviste □ Pubblicità su cartelloni stradali □ Promozione su siti internet □ Offerte speciali □ Sconti □ Lettere e pacchi a donne in gravidanza e a madri □ Buoni sconto □ Numeri verdi □ Poster, calendari ed altro negli ambulatori medici e negli ospedali □ Approvazione da parte di medici ed altri operatori sanitari □ Regali □ Campioni gratuiti □ Materiali educativi

• Le donne non sono in grado di prendere una decisione informata sull’alimentazione del bambino se ricevono informazioni non corrette, sistematicamente sbagliate e di parte. Le ditte forniscono informazioni sui loro prodotti con l’intenzione di venderli, e sono quindi una fonte d’informazione fuorviante.

• Inoltre, se un’informazione corretta e un’educazione sull’allattamento non raggiungono tutta la società, anche le donne ben informate non potranno ricevere il sostegno personale e sociale indispensabile per l’allattamento esclusivo. Le famiglie, gli amici e gli operatori sanitari disinformati possono indebolire il senso di sicurezza e la fiducia in se stessa anche di una donna ben informata; una donna che riceve consigli contrastanti e che è sottoposta alle pressioni sottili dell’industria inizia a dubitare di essere in grado di allattare.

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2. Il Codice Internazionale 15 minuti • Un ospedale Amico del Bambino rispetta il Codice Internazionale sulla

Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno, approvato all’Assemblea Mondiale della Sanità (AMS) del 1981 dagli Stati Membri come un passo in direzione della protezione dell’allattamento e di quei pochi bambini che hanno bisogno del latte artificiale. Le risoluzioni successive (ogni 2 anni circa) sono anch’esse approvate dall’AMS ed hanno lo stesso valore del Codice.20

• Il Codice non è una legge, ma una raccomandazione basata sul giudizio collettivo espresso da tutti i membri del più alto organismo internazionale nel campo della salute: l’AMS.

Mostrare la diapositiva 4/2 e leggere i punti elencati qui sotto. • Lo scopo del Codice è una nutrizione sicura e adeguata per tutti i bambini. Per raggiungere

questo scopo si deve: – Proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento. – Assicurare che i sostituti del latte materno siano usati in maniera appropriata solo

quando sono necessari. – Fornire informazioni adeguate sull’alimentazione dei neonati e dei bambini. – Vietare la pubblicità o qualsiasi altra forma di promozione dei sostituti del latte

materno. • L’obiettivo del Codice non è costringere le donne ad allattare contro la loro volontà, bensì

assicurare che tutte ricevano un’informazione corretta e non di parte sull’alimentazione di neonati e bambini.

• Il Codice protegge anche i bambini alimentati artificialmente assicurando che la scelta dei prodotti sia imparziale e scientifica, per proteggere la loro salute. Il Codice assicura che le etichette contengano le avvertenze e le istruzioni corrette per una preparazione sicura.

• Il Codice è molto chiaro: la produzione dei sostituti del latte materno e il fatto di rendere disponibili prodotti sicuri e adeguati è una pratica accettabile. Ma non è accettabile che la loro promozione commerciale sia uguale a quella di tutti gli altri prodotti di consumo.

L’applicazione del Codice a livello locale • Gli Stati Membri (i singoli paesi che hanno votato il Codice e le successive risoluzioni) si

sono impegnati sull’onore ad applicare il Codice, ma il modo in cui farlo dipende dalla soluzione considerata migliore in ogni paese. Se un paese usa le leggi per far rispettare le pratiche di protezione della salute, può fare del Codice una legge; se invece si tratta di un paese che usa la promulgazione di decreti del capo di stato o del governo per emanare regolamenti, anche a livello ministeriale, si farà in quest’altro modo.

• Il Codice è stato adottato come standard MINIMO e gli Stati Membri devono applicarne i principi basilari e rafforzarne i provvedimenti a seconda dei bisogni della società. Possono rendere il Codice più forte nel modo che ritengono opportuno, per proteggere la salute e la sopravvivenza dei lattanti e dei bambini, ma non possono indebolirlo od ometterne dei provvedimenti.

• La responsabilità del monitoraggio di com’è applicato il Codice è dei governi, ma i produttori, i distributori, le associazioni professionali e le organizzazioni non governative (ONG) devono collaborare con i governi a questo scopo. Il monitoraggio dev’essere indipendente e libero da influenze commerciali.

Ricordare eventuali leggi, decreti o altri regolamenti nazionali per l’attuazione del Codice.

20 Da questo punto in poi, il termine “Codice” sarà usato per indicare l’insieme del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno e delle successive pertinenti risoluzioni dell’AMS.

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I prodotti contemplati dal Codice (il campo di applicazione del Codice)

• Il Codice riguarda la commercializzazione e le pratiche correlate dei seguenti prodotti: – Tutti i sostituti del latte materno, compreso il latte artificiale. – Altri derivati del latte, cibi (cereali) e bevande (tè e succhi di frutta), quando sono

commercializzati o in qualche modo presentati come adatti per sostituire parzialmente o completamente il latte materno.

– Biberon e tettarelle. • Secondo le raccomandazioni per l’alimentazione ottimale dei lattanti e dei bambini, il latte

materno è l’alimento esclusivo per i primi 6 mesi di vita. Questo significa che qualsiasi altro cibo o bevanda somministrati prima di questa età sostituisce il latte materno e rientra quindi nel campo d’applicazione del Codice.

• Dopo i primi 6 mesi, qualsiasi alimento o bevanda che sostituisca la parte che idealmente dovrebbe avere il latte materno nella dieta del bambino, rientra nel campo d’applicazione del Codice; per esempio, i latti di proseguimento e i cereali commercializzati per essere usati con il biberon.

• Il Codice non: – Proibisce la produzione e la vendita dei sostituti del latte materno. – Riguarda l’uso appropriato degli alimenti complementari dopo i 6 mesi di età.

Promozione commerciale e informazione

• Le etichette dei prodotti devono contenere con chiarezza scritte su: la superiorità dell’allattamento, la necessità di rivolgersi per consigli ad un operatore sanitario, un avvertimento sui rischi per la salute dell’alimentazione artificiale. Non posso contenere immagini di bambini, né altre immagini o testi che idealizzino l’uso del latte artificiale.

• Il Codice non permette la pubblicità rivolta al pubblico dei sostituti del latte materno. • Le ditte produttrici possono fornire agli operatori sanitari informazioni sugli ingredienti e

sull’uso dei loro prodotti. L’informazione deve essere scientifica e basata su fatti provati, e in nessun modo deve contenere materiale pubblicitario. Queste informazioni sul prodotto non devono essere passate alle madri.

• Qualsiasi materiale educativo per i genitori deve spiegare: – L’importanza dell’allattamento. – I rischi per la salute dell’alimentazione artificiale e del biberon. – I costi dell’alimentazione artificiale.21 – La difficoltà di fare marcia indietro dopo una decisione di non allattare.

Campioni e forniture • In tutte le componenti del sistema sanitario non sono ammesse forniture gratuite o a basso

costo di sostituti del latte materno. Le strutture sanitarie devono acquistare le piccole quantità di latte artificiale per bambini non allattati di cui hanno bisogno attraverso i normali canali di rifornimento.

• Non sono ammessi campioni gratuiti alle madri, alle famiglie né agli operatori sanitari. Non sono ammesse nemmeno le piccole quantità di latte artificiale date alle madri come regalo o dono alla dimissione dall’ospedale o nei servizi territoriali, perché questi campioni incoraggiano le madri ad usare i sostituti del latte materno.

• A volte i governi procurano i sostituti del latte materno da distribuire alle madri e agli operatori sanitari gratuitamente o a prezzo ridotto a scopi di assistenza sociale, per esempio alle madri con AIDS che hanno preso una decisione informata di non allattare. In questi casi, dev’essere assicurata la fornitura continuata nel tempo per ogni bambino che ne ha bisogno e per tutto il tempo in cui ne avrà bisogno.

• Le forniture per i bambini che ne hanno bisogno non devono dipendere dalle donazioni,

21 Menzionare il costo del latte artificiale, se conosciuto.

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che spesso finiscono, lasciando i bambini senza latte artificiale. Un bambino non allattato ha bisogno di 20 kg di latte in polvere per i primi 6 mesi e di un adeguato sostituto del latte materno fino ai 2 anni.

• Tutti i prodotti devono essere di alta qualità e tener conto delle condizioni climatiche e di conservazione del paese in cui sono usati. Non devono essere distribuiti prodotti scaduti.

3. Come gli operatori possono proteggere le famiglie 5 minuti Commercializzazione attraverso i sistemi sanitari

Chiedere ai partecipanti di descrivere alcuni modi in cui sono promossi, pubblicizzati e commercializzati i sostituti del latte materno negli ospedali e in altre strutture sanitarie. La checklist che segue può servire da verifica. Alla fine, elencare i modi che non sono stati citati dai partecipanti.

CHECKLIST PER IL MARKETING NEI SISTEMI SANITARI

□ Campioni gratuiti □ Forniture gratuite a ospedali e operatori sanitari □ Piccoli regali come penne, ricettari, curve di crescita, calendari, poster e articoli

sanitari non costosi □ Grandi regali come incubatrici, macchinari, frigoriferi, condizionatori,

computer □ Servizi professionali come ristrutturazioni dei reparti, organizzazione di corsi e

congressi, servizi legali □ Regali personali come viaggi, vacanze, elettrodomestici, pasti e divertimenti □ Sponsorizzazione di ospedali, cliniche, progetti, associazioni professionali □ Borse di studio, contratti di ricerca, stipendi □ Sostegno per la partecipazione a corsi e congressi e per le associazioni

professionali □ Borse di studio per studenti e presenza di informatori e rappresentanti delle

ditte in scuole e università, nei luoghi dove avviene la formazione degli operatori, compresi i corsi sulla nutrizione dei neonati e dei bambini

□ Sponsorizzazione di conferenze, seminari e pubblicazioni □ Pubblicità su riviste e altre pubblicazioni, articoli ed editoriali che sembrano

informativi, ma in realtà sono pubblicitari □ Resoconti di ricerche che sono in realtà materiale di promozione □ Relazioni amichevoli che incoraggiano l’operatore ad aver fiducia nella ditta,

come mandare cartoline, portare dolci o altri cibi, festeggiare compleanni □ Relazioni strette con il Ministero della Salute e i suoi impiegati □ Visite dei rappresentanti delle ditte ai medici nei loro ambulatori privati, in

strutture sanitarie e nei ministeri

Chiedere: cosa possono fare gli operatori per aiutare a proteggere i bambini e le loro famiglie da queste ed altre pratiche di commercializzazione? Attendere alcune risposte. Cosa possono fare gli operatori

• Gli operatori possono proteggere i bambini e le madri dalla commercializzazione come singoli e come gruppo. Possono e devono: – Togliere i poster che contengono pubblicità di latti artificiali, tè, succhi di frutta o

cereali, biberon e tettarelle, e rifiutare nuovi poster. – Rifiutare i regali delle ditte. – Rifiutare e non permettere che campioni gratuiti, regali ed opuscoli siano distribuiti alle

madri.

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– Eliminare l’insegnamento di gruppo sulla preparazione del latte artificiale alle donne in gravidanza, soprattutto se è una ditta a fornirlo.

– Fare sessioni individuali sulla preparazione del latte artificiale solo se il bambino ne ha bisogno.

– Denunciare le violazioni del Codice (e/o delle leggi locali) alle autorità competenti. – Accettare dalle ditte solo informazione scientifica e basata su fatti provati, e non

materiali per la promozione commerciale di un prodotto. • Gli ospedali che aspirano alla designazione di Amico del Bambino devono rispettare il

Codice Internazionale e le successive risoluzioni dell’AMS.

4. Donazioni in situazioni di emergenza 5 minuti • Nelle situazioni di emergenza le risorse essenziali per un uso sicuro del latte artificiale,

come l’acqua pulita e il combustibile, sono scarse o inesistenti. In queste condizioni, ogni tentativo di alimentazione artificiale aumenta il rischio di malnutrizione, malattia e morte. Inoltre, i bambini non allattati perdono la protezione del latte materno e sono molto più suscettibili ad infezioni e malattie.

• Nelle situazioni di emergenza le donazioni di latte artificiale, di altri cibi e di biberon possono provenire da fonti diverse, compresi piccoli gruppi o singoli con buone intenzioni, ma poco informati; potrebbero aver appreso dai mezzi di comunicazione che in situazioni di crisi le donne non possono allattare.

• Queste donazioni dovrebbero essere rifiutate perché possono portare ai seguenti risultati: – Spedizioni di latte artificiale in eccesso, dato anche a bambini che non ne hanno

bisogno, con problemi di immagazzinamento ed eliminazione degli eccessi, oltre all’eliminazione degli imballaggi e dei rifiuti.

– Pubblicità ad una marca di latte, che le madri ritengono essere quella raccomandata. – Donazione di latti scaduti o inadatti, prodotti insicuri per l’uso.

• Possono insorgere anche altri problemi: – Mancanza di istruzioni nella lingua locale per la preparazione del latte. – Biberon e tettarelle comprese nella donazione, mentre nelle situazioni di emergenza è

raccomandato l’uso della tazzina.

Ulteriori pericoli delle forniture senza controllo nelle situazioni di emergenza • Se le forniture di latte artificiale sono ampiamente disponibili ed incontrollate, ci potrebbe

essere uno “straripamento”, cioè madri che altrimenti allatterebbero perdono fiducia nell’allattamento ed iniziano a dare latte artificiale senza che ce ne sia bisogno.

• I bambini e le loro famiglie diventano dipendenti dal latte artificiale. Se la fornitura gratuita non è affidabile e si interrompe, sono a rischio di malnutrizione, oltre ai rischi per la salute dovuti all’alimentazione artificiale.

• Le grandi donazioni possono arrivare da ditte che, con donazioni alle comunità colpite, vogliono creare un nuovo mercato per future vendite tra la popolazione generale, oltre a quella colpita dall’emergenza.

• Se non è possibile evitare donazioni di latte artificiale, questo dovrebbe essere usato per preparare cibi cotti o pappe per bambini più grandi o altre persone, o con i dispositivi per indurre la lattazione e la rilattazione.

5. Come rispondere alle pratiche di commercializzazione 15 minuti Discussione in classe Un rappresentante di una ditta visita il nutrizionista del centro per la riabilitazione nutrizionale per promuovere un nuovo e migliorato latte artificiale. Dice che questo latte è utile in particolare per i bambini malnutriti. Offre di fornirne tanto da poter dare ad ogni mamma due confezioni gratuite. Se il personale sta applicando il Codice, cosa gli si può rispondere?

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Scrivere le risposte sulla lavagna a fogli mobili.

Punti chiave: Il personale deve rifiutare la donazione. Bisogna incoraggiare l’allattamento per questi bambini. Le due confezioni basterebbero solo per un breve periodo di tempo. Cosa succederebbe dopo che le hanno consumate? Olga ha un ambulatorio ostetrico privato. Un suo amico, Marcello, lavora per una ditta produttrice di latte artificiale e si è offerto di darle dei poster e degli opuscoli sull’allattamento e sull’alimentazione artificiale, oltre a provviste di latte artificiale. Cosa può rispondere Olga?

Scrivere le risposte sulla lavagna a fogli mobili. Punti chiave: Olga può spiegare a Marcello che l’allattamento è importante per la salute dei bambini e delle madri. I poster e le donazioni di latte artificiale possono indebolire le convinzioni delle madri sull’importanza dell’allattamento. Se ci fossero madri che non allattano, le donazioni durerebbero solo per un breve periodo di tempo. Queste madri hanno bisogno di parlare con una consulente in alimentazione infantile sui possibili modi di alimentare un bambino. I poster e le donazioni gratuite non sono necessarie. Luca si sta formando per diventare pediatra. Si interessa della nutrizione dei bambini. Una ditta produttrice di sostituti del latte materno offre di finanziare il suo viaggio, con vitto e alloggio, per una conferenza organizzata dalla ditta stessa. Se Luca accettasse questo finanziamento, cosa potrebbe succedere? Scrivere le risposte sulla lavagna a fogli mobili.

Punti chiave: Luca deve pensare attentamente se accettare quest’offerta. Le informazioni che riceverà alla conferenza saranno scientifiche e basate su fatti provati, o influenzate da obiettivi commerciali? Ci saranno regali: penne, ricettari, poster e altro materiale promozionale? Luca rifiuterà questi regali o li porterà con sé al lavoro? Dopo la conferenza, i rappresentanti della ditta lo visiteranno aspettandosi che, visto che l’hanno aiutato, adesso sia lui ad aiutare loro, facendo usare i loro prodotti nella struttura sanitaria? L’articolo 7 del Codice dice che nessun sostegno finanziario o materiale per la promozione dei sostituti del latte materno dovrebbe essere offerto agli operatori sanitari né accettato da loro. Se offre un finanziamento per una conferenza, la ditta dovrebbe rivelarlo alla struttura sanitaria presso la quale l’operatore è impiegato, e l’operatore che ne usufruisce dovrebbe avvisare il proprio superiore. Chiedere se ci sono domande, quindi riassumere la sessione.

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Sessione 4: Riassunto • La commercializzazione dei sostituti del latte materno e di biberon e tettarelle mina la

fiducia della donna nella sua capacità di allattare, e più in generale quella della comunità. • Il Codice favorisce un’alimentazione sicura e adeguata dei bambini, riducendo

l’esposizione degli operatori sanitari e delle madri alla disinformazione, assicurando che i sostituti del latte materno siano usati in maniera appropriata solo quando sono necessari, fornendo informazioni adeguate sull’alimentazione infantile, sul marketing e sulla distribuzione appropriata dei sostituti del latte materno.

• Gli operatori sanitari possono aiutare a proteggere le famiglie dalla commercializzazione dei sostituti del latte materno rispettando il Codice, rifiutando di avallare inconsciamente i sostituti del latte materno tramite l’accettazione di regali dalle ditte, e rifiutando di usare e distribuire oggetti recanti la marca dei prodotti, il materiale di promozione e campioni per le madri.

• Le donazioni dei sostituti del latte materno in situazioni di emergenza devono essere trattate con estrema cautela perché possono essere la causa del deterioramento della nutrizione e della salute dei bambini.

Sessione 4 Valutazione dell’apprendimento –segnare le risposte Vere (V) o False (F)

1. Dare alle madri opuscoli delle ditte produttrici sui sostituti del latte materno può influenzare le pratiche legate all’alimentazione del bambino.

V F

2. I sostituti del latte materno comprendono il latte artificiale, il tè e i succhi di frutta (oltre ad altri prodotti).

V F

3. Il Codice Internazionale e la BFHI vietano l’uso di latte artificiale per i bambini nei reparti di maternità.

V F

4. Gli operatori sanitari possono ricevere pubblicazioni o altro materiale dalle ditte, purché non li condividano con le madri.

V F

5. Donazioni di latte artificiale dovrebbero essere date a madri con bambini in situazioni di emergenza.

V F

Risposte: 1. Vero. Lo scopo degli opuscoli prodotti dalle ditte è aumentare le vendite dei loro

prodotti. 2. Vero. I sostituti del latte materno includono latte artificiale, altri prodotti derivati dal

latte, cibi e bevande (tè e succhi di frutta per bambini), alimenti complementari che si possono dare col biberon (cereali e zuppe vegetali da usare prima dei 6 mesi), quando sono commercializzati o in altro modo rappresentati come adatti, con o senza modificazioni, per sostituire parzialmente o totalmente il latte materno.

3. Falso. I neonati non allattati in reparto di maternità possono ricevere il latte artificiale acquistato attraverso i normali canali di rifornimento, non donato dalle ditte produttrici.

4. Falso. Le pubblicazioni delle ditte per gli operatori sanitari devono contenere solo informazioni scientifiche e basate su fatti provati.

5. Falso. Le donazioni possono peggiorare la salute e la loro distribuzione incontrollata non dovrebbe essere permessa.

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SESSIONE 5 PRATICHE ALLA NASCITA E ALLATTAMENTO

PASSO 4

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Descrivere come sostenere l’allattamento subito dopo la nascita. 30 minuti 2. Spiegare l’importanza del contatto pelle a pelle immediato per la madre

ed il neonato. 15 minuti

3. Spiegare come si favorisce l’inizio dell’allattamento. 5 minuti 4. Elencare i vari modi per sostenere l’allattamento dopo un taglio cesareo. 15 minuti 5. Spiegare come si applicano le pratiche BFHI alle donne che non

allattano al seno. 10 minuti

Durata totale della sessione 75 minuti

Materiali: Diapositive 5/1 – 5/3: contatto pelle a pelle. Checklist delle pratiche alla nascita (facoltativa).

Ulteriori letture per i facilitatori Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. Department of Reproductive Health and Research (RHR), WHO, Geneva, 2003

Coalition for Improving Maternity Services (CIMS), National Office, PO Box 2346, Ponte Vedra Beach, FL 32004 USA, www.motherfriendly.org info@motherfriendly.org

Libro facoltativo - Kroeger M, Smith L. Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the mother and baby continuum. Jones & Bartlett Publishers, 2004

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1. Sostenere l’allattamento subito dopo la nascita 30 minuti In una sessione precedente, la madre del nostro racconto, Miriam, stava facendo una visita prenatale. Sono passate alcune settimane e sta per nascere il bambino. Miriam arriva al reparto di maternità.

Chiedere: quali sono le pratiche durante il parto e dopo la nascita che possono aiutare Miriam ed il suo bambino ad iniziare bene l’allattamento? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Le cure che una madre riceve durante il parto e alla nascita possono influenzare

l’allattamento e il modo in cui si prende cura del bambino. • Il Passo 4 dell’iniziativa è stato aggiornato per evidenziare l’importanza del contatto pelle

a pelle e di aspettare che il neonato sia pronto. Questo passo è attualmente interpretato come

Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per almeno un’ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto

per poppare, offrendo aiuto se necessario. Chiedere: come si può aiutare una donna ad iniziare ad allattare subito dopo il parto? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Le pratiche che aiutano una madre a sentirsi competente, in grado di gestire la situazione,

sostenuta e pronta ad interagire con il neonato, che in questo momento è vigile, e quindi a mettere in pratica il Passo 4, sono: – Sostegno emotivo durante il parto. – Attenzione agli effetti sul neonato della terapia del dolore. – Offrire cibi leggeri e bevande durante le fasi iniziali del travaglio di parto. – Libertà di movimento durante il parto. – Evitare i tagli cesarei quando non sono necessari. – Immediato contatto pelle a pelle madre-neonato. – Facilitare la prima poppata.

Chiedere: quali pratiche ostacolano il contatto pelle a pelle immediato madre-neonato? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Le pratiche che possono ostacolare il contatto precoce madre-neonato e l’avvio

dell’allattamento comprendono: – Richiedere che la madre stia sdraiata a letto durante il parto. – Mancanza di sostegno emotivo. – Proibire cibi leggeri e bevande durante le fasi iniziali del travaglio di parto. – La sedazione farmacologia del dolore ed i suoi effetti sulla madre e sul neonato,

l’episiotomia,22 l’uso di soluzioni endovenose, il monitoraggio elettronico continuo del feto, e altri interventi usati come routine clinica senza chiare indicazioni mediche.

– Avvolgere stretto il neonato dopo il parto. – Separare la madre e il neonato dopo il parto.

• Bisogna fare in modo che queste pratiche che possono ostacolare il contatto pelle a pelle immediato siano usate solo se strettamente necessarie dal punto di vista medico.

La sorella di Miriam è arrivata con lei in ospedale. Miriam desidera che la sorella stia con lei durante il travaglio e il parto.

Chiedere: cosa cambia per Miriam se sua sorella rimane con lei durante il parto? Attendere alcune risposte, poi continuare.

22 Tagliare il perineo per dare più spazio al passaggio della testa del bambino, con sutura dopo il parto.

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Sostegno durante il travaglio

• Un accompagnatore durante il travaglio e il parto può: – Ridurre la percezione del dolore grave. – Incoraggiare la donna a muoversi. – Ridurre lo stress. – Accelerare i tempi del travaglio e del parto. – Ridurre il bisogno di ricorrere ad interventi medici. – Aumentare la fiducia della madre nel proprio corpo e nelle proprie capacità.

• Il sostegno emotivo può dare i seguenti risultati: – Aumentata reattività del neonato per il minor uso di medicinali per la sedazione del

dolore. – Riduzione del rischio di ipotermia ed ipoglicemia neonatale per riduzione dello stress

per il neonato, con minore consumo di energia. – Poppate frequenti e non appena il bambino dimostra segnali di fame. – Vincolo emotivo tra madre e bambino facilitato.

• Possono accompagnare la donna durante il travaglio e il parto: la madre, la sorella, un’amica, un membro della famiglia, il papà del bambino, o un membro del personale. Questa persona di sostegno deve rimanere sempre con la partoriente durante il travaglio e il parto.

• L’accompagnatore fornisce un sostegno non-medico che comprende: – Incoraggiare la donna a camminare e muoversi durante il parto. – Offrire cibi leggeri e bevande. – Infondere fiducia alla donna facendole presente ciò che sta facendo bene. – Suggerirle modi per controllare e gestire dolore e ansia. – Massaggiare, tenere per mano, rinfrescare. – Usare parole incoraggianti.

Riduzione del dolore

Miriam fa una domanda sulla sedazione del dolore e sui suoi effetti sul bambino e sull’allattamento.

Chiedere: cosa le sapreste dire sulla sedazione del dolore? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Meglio offrire metodi non farmacologici per sedare il dolore prima di offrire farmaci. I metodi non farmacologici includono: – Il sostegno emotivo durante il travaglio di parto. – Camminare e muoversi. – Massaggio. – Acqua tiepida. – Conforto con parole e rassicurazioni fisiche. – Un ambiente silenzioso senza forti luci e con meno gente possibile. – Permettere alla donna di assumere la posizione che desidera durante il travaglio e il

parto. • I farmaci per la sedazione del dolore possono aumentare il rischio di:

– Travaglio di parto prolungato. – Interventi ostetrici e chirurgici. – Ritardato contatto madre-neonato e inizio dell’allattamento. – Separazione della madre dal neonato dopo la nascita. – Neonato sonnolento, difficile da svegliare. – Diminuito riflesso di suzione. – Diminuito apporto di latte, con aumento del rischio di ittero e ipoglicemia, e ritardato

recupero del peso.

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• Se si usano farmaci, possono essere necessari tempi più lunghi e maggiore assistenza per avviare l’allattamento e la relazione madre-neonato.

• Si può discutere su come gestire dolore e disagio, e sui rischi e benefici associati a diverse scelte, durante le visite prenatali. Il bisogno di sedazione del dolore dipende dallo stress, dalla mancanza di sostegno emotivo, e da altri fattori in sala parto.

Cibi e bevande leggeri durante il travaglio di parto Il travaglio di parto di Miriam sta progredendo bene all’inizio, e non vi sono problemi medici. Miriam chiede di bere dell’acqua. Chiedere: quali effetti può avere sul travaglio di Miriam darle bevande o cibi, o rifiutarglieli? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Il travaglio ed il parto richiedono molta energia. Non esistono prove scientifiche che

evitare bevande e cibi leggeri di routine in donne a basso rischio porti dei benefici. Il desiderio della donna di bere e mangiare varia e dev’essere lei a decidere se vuole bere o mangiare. Limitare alimenti e bevande può aumentare lo stress della donna in travaglio.

• I liquidi dati per via endovenosa durante il travaglio di parto si devono usare solo se c’è una chiara indicazione medica. L’eccesso di liquidi per via endovenosa può portare a squilibrio elettrolitico nei neonati, con conseguente perdita di peso quando il neonato elimina l’eccesso di liquidi. Un’infusione endovenosa limita anche i movimenti della donna.

• Dopo un parto normale, una donna può avere fame e dovrebbe avere accesso al cibo. Se partorisce di notte, bisognerà mettere a sua disposizione un po’ di cibo per non farla aspettare troppo in attesa che le si prepari da mangiare o del prossimo pasto.

Le pratiche del parto Chiedere: quali pratiche del parto aiutano e quali sono da evitare, se non ci sono indicazioni mediche? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Durante il parto le donne hanno bisogno di:

– Un operatore qualificato. – Un uso ridotto al minimo di procedure invasive, come l’episiotomia.23 – Osservanza delle precauzioni necessarie a prevenire la trasmissione del virus dell’HIV

ed altre malattie che si trasmettono attraverso il sangue.24 – Taglio cesareo o altri interventi ostetrici, se strettamente necessari.

• Il parto strumentale (forcipe o ventosa) può causare traumi, ostacolare l’allineamento delle ossa nella testa del neonato, ed alterare la funzione nervosa e muscolare; ciò può comportare problemi con l’alimentazione.

• Il parto normale vaginale è facilitato se la donna si muove durante il travaglio, ha accesso a bevande e cibi leggeri, e partorisce in piedi o accovacciata.

• L’episiotomia comporta dolore e difficoltà a stare seduta nei primi giorni dopo il parto, con ripercussioni sul contatto pelle a pelle, sull’allattamento e sul contatto tra madre e neonato. Se la donna sente dolore, bisogna incoraggiarla a sdraiarsi per allattare ed abbracciare il bambino.

• Non bisogna legare e tagliare il cordone ombelicale prima che finisca di pulsare, in modo che il neonato riceva più sangue possibile per immagazzinare ferro.

• Bisogna ricordare che tutte le pratiche del parto hanno effetto sia sulla madre sia sul neonato.

23 Le procedure invasive includono esplorazioni vaginali, amniocentesi, cordocentesi o prendere un campione dalla placenta, rottura artificiale delle membrane, episiotomia, trasfusioni di sangue e aspirazioni dal neonato. 24 Queste precauzioni proteggono la persona che assiste il parto, che perciò non si deve preoccupare se la donna ha l’AIDS, ma anche la partoriente da eventuali infezioni che l’operatore sanitario potrebbe avere.

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2. L’importanza del contatto pelle a pelle immediato 15 minuti Miriam ha partorito. É nata una bambina sana. Chiedere: quali sono le pratiche importanti subito dopo il parto, per aiutare madre e bambino? Attendere alcune risposte, poi continuare. Il contatto pelle a pelle

• Se il neonato è sano, assicurare un contatto pelle-a-pelle senza fretta e senza interruzioni tra ogni madre e bambino; il neonato non dev’essere avvolto in panni. Iniziare subito, anche prima che sia tagliato il cordone ombelicale, o comunque prima possibile nei primi minuti dopo la nascita. Fare in modo che duri almeno un’ora. Un contatto pelle a pelle più prolungato è raccomandato se il neonato non ha succhiato entro un’ora dalla nascita.

Mostrare le immagini del contatto pelle a pelle e sottolineare che il neonato non è avvolto in panni e la madre e il bambino sono entrambi coperti. • Il contatto pelle a pelle:

– Calma la madre e il neonato, aiutandolo a stabilizzare il battito cardiaco e il respiro. – Mantiene il neonato caldo grazie al calore del corpo della madre. – Aiuta l’adattamento metabolico e la stabilizzazione del glucosio nel sangue del neonato. – Rende possibile la colonizzazione dell’intestino del neonato con i batteri della madre, a

condizione che sia la madre, e non l’ostetrica, il medico o altri (in questo caso la colonizzazione avviene con i batteri di queste persone), a tenerlo per prima in braccio.

– Riduce il pianto del neonato, diminuendo lo stress e il consumo d’energia. – Dato che il neonato è vigile nella prima ora o due, facilita lo stabilirsi del vincolo con la

madre; dopo due o tre ore i neonati spesso dormono per lunghi periodi di tempo. – Consente al neonato di cercare e trovare il seno e di attaccarsi da solo, il che aumenta la

probabilità di una suzione efficace rispetto a quando il neonato è separato dalla madre durante le prime ore dopo il parto.

• Tutti i neonati stabili e le loro madri traggono beneficio dal contatto pelle a pelle subito dopo la nascita. Prima di metterli a contatto con la pelle della madre, tutti i neonati devono essere asciugati. Non è necessario fare il bagnetto subito. Tenere il neonato in braccio non comporta un rischio di trasmissione dell’HIV. É importante che le madri con AIDS tengano in braccio, coccolino ed abbiano un contatto fisico con i loro bambini, per sentirsi vicine e amorevoli.

• I neonati non stabili subito dopo la nascita, possono avere il contatto pelle a pelle più tardi, una volta stabilizzati. (Diapositiva 5/3)

Chiedere: quali sono gli ostacoli al contatto pelle a pelle immediato e di routine dopo la nascita, e come si possono superare? Attendere alcune risposte, poi continuare.

Come superare gli ostacoli al contatto pelle a pelle immediato • Molti ostacoli al contatto pelle a pelle sono legati alle routine ospedaliere, non a ragioni

mediche. Alcuni cambiamenti di routine possono facilitare il contatto pelle a pelle. – Il timore che il neonato possa infreddolirsi. Asciugare il neonato e metterlo nudo sul

seno della madre. Coprire entrambi con una coperta o un panno. Se la stanza è fredda, coprire la testa del neonato per ridurre la perdita del calore. I neonati in contatto pelle a pelle hanno una regolazione della temperatura migliore di quelli in culla termica.

– Il neonato dev’essere esaminato. La maggior parte degli esami della prima visita medica possono essere fatti con il neonato sul petto della madre, dove starà più tranquillo. Anche il peso può essere preso più tardi.

– La madre dev’essere suturata. Il neonato può rimanere sul petto della madre se c’è da suturare un’episiotomia o la ferita di un cesareo.

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– Il neonato dev’essere lavato. Posticipare il primo bagno consente alla vernice caseosa di impregnare la pelle del neonato, lubrificandola e proteggendola. Posticipare il bagno previene anche una perdita di calore. Il neonato può essere semplicemente asciugato.

– La sala parto è occupata. Se la sala parto è occupata, madre e neonato possono essere trasferiti in reparto mantenendo il contatto pelle a pelle, e lo possono continuare.

– Non c’è personale che possa rimanere con la madre ed il neonato. Un membro della famiglia può rimanere con loro.

– Il neonato non è vigile. Se il neonato è sonnolento perché la madre è stata sedata durante il parto, è ancora più importante che rimanga in contatto pelle a pelle perché ha più bisogno di sostegno per stabilire il vincolo con la madre e per essere allattato.

– La madre è stanca. Una madre è raramente così stanca da non volere tenere il neonato. Il contatto con il proprio bambino può aiutarla a rilassarsi. Rivedere le pratiche del travaglio di parto, come non dare cibi leggeri e bevande, e le pratiche che possono far aumentare la durata del travaglio e stancare la madre.

– La madre non vuole tenere il neonato. Se una madre non vuole tenere il proprio bambino, può darsi che sia depressa o a rischio di abbandonare, trascurare o abusare del figlio. Incoraggiare il contatto pelle a pelle è importante per ridurre il rischio di causare danno al bambino.25

• In caso di gemelli, l’intervallo tra le due nascite varia. Generalmente il primo neonato può avere un contatto pelle a pelle finché la madre inizia a spingere per il secondo. Il primo gemello può anche essere messo a contatto pelle a pelle con qualcuno della famiglia, soprattutto per tenerlo caldo, mentre nasce il secondo. Più tardi, entrambi i neonati possono stare in contatto pelle a pelle con la madre ed essere aiutati ad allattare appena pronti.

• Può essere utile aggiungere uno spazio nella cartella clinica della madre per registrare il momento e la durata del contatto pelle a pelle. Questo è un segno che si attribuisce al contatto pelle a pelle la stessa importanza che si dà ad altre pratiche mediche che richiedono registrazione.

Facoltativo: discutere la checklist delle pratiche del parto (alla fine della sessione). 3. Favorire l’inizio dell’allattamento 5 minuti Miriam ha sentito parlare del contatto pelle a pelle durante la gravidanza ed è molto felice di poterlo fare. Quando ha avuto il precedente bambino in un altro ospedale, il neonato è stato avvolto in panni e portato al nido, e questo le è dispiaciuto. Miriam sa che è bene iniziare l’allattamento subito dopo la nascita.

Chiedere: come si potrebbe aiutare Miriam e sua figlia ad iniziare l’allattamento? Attendere alcune risposte, poi continuare. Come favorire la prima poppata • Quando un neonato è a contatto pelle a pelle sul torace della madre, l’odore del seno lo

stimola a muoversi in direzione del capezzolo. • Bisogna aiutare la madre a riconoscere i segnali precoci di fame. Quando madre e neonato

stanno tranquillamente in contatto pelle a pelle, il neonato passa tipicamente, in un tempo variabile tra alcuni minuti e un’ora o poco più, attraverso una serie di comportamenti che indicano che presto vorrà mangiare. Questi comportamenti includono: – Un breve riposo in uno stato di veglia per adattarsi alle nuove condizioni. – Portare le mani alla bocca, fare movimenti di suzione, emettere suoni e toccare il

capezzolo con una mano. – Concentrare l’attenzione sull’area scura del seno, che funziona da bersaglio. – Muoversi in direzione del seno ruotando la testa (riflesso di orientamento). – Trovare il capezzolo ed attaccarvisi con la bocca ben aperta.

25 Se vi è un rischio di danno al bambino, vi dev’essere una persona di sostegno sia per incoraggiare la madre a tenere il neonato, sia per proteggerlo.

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• Non si deve esercitare pressione sulla madre e sul neonato su quanto presto debba iniziare e quanto debba durare la prima poppata, su quanto sia attaccato bene il neonato o su quanto colostro stia ricevendo. La prima volta al seno dev’essere considerata un prologo a scopo di conoscenza del seno, più che una poppata vera e propria.

• Si può dare più assistenza nelle poppate successive, aiutando la madre a riconoscere i segnali di fame e ad imparare posizione, attacco ed altre abilità di cui avrà bisogno.

• In questo momento il ruolo dell’operatore sanitario è di: – Dar tempo alla madre e al neonato, offrendo un ambiente tranquillo. – Aiutare la madre a trovare una posizione confortevole. – Indicarle i comportamenti positivi del neonato come lo stato di veglia ed il riflesso di

orientamento. – Infondere fiducia alla madre. – Evitare di affrettare il neonato verso il seno o di spingere il seno verso la bocca del

neonato. 4. Sostenere l’allattamento dopo un taglio cesareo 15 minuti Miriam e il suo bambino sono adesso contenti con il loro contatto pelle a pelle immediato e con la prima poppata. Stanno entrambi riposando in reparto. É arrivata anche Fatima, il cui bambino dovrebbe nascere fra un paio di settimane, ma la gravidanza presenta dei problemi. Il medico decide che bisogna far partorire Fatima subito con un taglio cesareo.

Chiedere: che effetto avrà il taglio cesareo sull’allattamento per Fatima e il suo bambino? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Un taglio cesareo è un intervento di grande chirurgia addominale. La madre potrà: – Essere spaventata o stressata. – Avere un’infusione endovenosa e il catetere urinario. – Essere costretta a letto e limitata nei movimenti. – Avere una restrizione del consumo di liquidi e alimenti sia prima che dopo il parto, con

conseguente mancanza di energia per prendersi cura del bambino. – Aver ricevuto anestetici ed analgesici che possono alterare i comportamenti sia della

madre che del neonato. – Avere alterati livelli di ossitocina e prolattina, gli ormoni dell’allattamento. – Avere un rischio aumentato di infezione ed emorragia – Essere separata dal bambino. – Sentirsi fallita perché il suo corpo non è stato in grado di partorire in maniera normale.

• Anche il neonato risente del taglio cesareo e può: – Avere un rischio aumentato di non allattare o di allattare per un breve periodo. – Avere più problemi respiratori. – Aver bisogno di aspirazione del muco, con danni per la bocca e la gola. – Essere sedato dai farmaci dati alla madre. – Non avere il contatto pelle a pelle precoce. – Dover ricevere aggiunte di latte artificiale. – Dover ricevere cure neonatologiche, con aumentato rischio di infezioni ospedaliere e di

restrizioni per l’allattamento. É nato il figlio di Fatima. È maschio e prematuro di 4 settimane; è piccolo ma respira bene. L’hanno messo in contatto pelle a pelle con Fatima, per stabilizzare la respirazione e la temperatura.

Chiedere: come si potrebbe aiutare Fatima e il suo bambino ad iniziare l’allattamento dopo il taglio cesareo? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• La presenza di un operatore sanitario che la sostenga è importante per aiutare la madre ad iniziare l’allattamento dopo un taglio cesareo.

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• Bisogna incoraggiare la madre ad avere un contatto pelle a pelle il più immediato possibile. – Generalmente le madri che hanno ricevuto un’anestesia spinale o epidurale sono sveglie

e possono rispondere immediatamente ai bisogni del neonato, come le donne che hanno avuto un parto vaginale.

– Dopo un’anestesia generale, il contatto pelle a pelle può aver luogo nella stanza del controllo postoperatorio se la madre è sveglia, ma può darsi che sia ancora sonnolenta o sotto l’influenza dell’anestesia.

– Il padre o qualche altro familiare può fare il contatto pelle a pelle per mantenere la temperatura del neonato e per tranquillizzarlo mentre aspetta che la madre torni dalla sala operatoria.

– Se il contatto pelle a pelle è posticipato, il neonato dev’essere coperto in modo tale che sia facile svestirlo più tardi, quando la madre è pronta.

– Anche i neonati prematuri o affetti da qualche malattia traggono beneficio dal contatto pelle a pelle. Se il neonato non è stabile ed ha bisogno di cure immediate, il contatto pelle a pelle può iniziare non appena si stabilizzano le sue condizioni.

• Facilitare l’inizio dell’allattamento quando madre e neonato mostrano di essere pronti. Non è necessario che la madre sia in grado di star seduta, di tenere in braccio suo figlio o di soddisfare altri criteri di mobilità per allattare; è il neonato che cerca il seno e lo succhia. Se è presente una figura di sostegno, il neonato può attaccarsi al seno anche se la madre è ancora semiaddormentata per l’effetto dell’anestesia.

• Aiutare le madri che hanno avuto un cesareo a trovare una posizione comoda per allattare. Può essere necessario risistemare l’infusione endovenosa per consentire al neonato di attaccarsi al seno. – Sdraiata di lato: questa posizione aiuta a non sentire il dolore nelle prime ore dopo il

parto e consente l’allattamento anche quando la madre deve stare sdraiata dopo un’anestesia spinale.

– Seduta con un cuscino sopra l’incisione o con il bambino tenuto al lato del corpo con il braccio più vicino al seno.

– Sdraiata di schiena con il bambino sopra. – Con un appoggio (per esempio un cuscino) sotto le ginocchia mentre sta seduta, o sotto

il ginocchio che sta sopra e dietro la schiena quando sta sdraiata di lato. • Offrire il rooming-in, con la dovuta e necessaria assistenza, finché la madre non è in grado

di prendersi cura del bambino. • Quando il personale è formato e dà sostegno, la permanenza prolungata in ospedale dopo il

cesareo può favorire il buon avvio dell’allattamento.

5. Le pratiche BFHI e le donne che non allattano al seno 10 minuti • Tutte le madri hanno bisogno di sostegno durante il parto. Le pratiche pericolose devono

essere evitate. Il contatto pelle a pelle immediato beneficia tutte le madri e tutti i neonati. • A meno che non ci sia una ragione medica per non allattare (per esempio, se la donna è

HIV positiva e dopo il counselling in gravidanza ha deciso di non allattare), tutte le madri dovrebbero essere incoraggiate a lasciare che il bambino si attacchi al seno. Se la madre ha un forte desiderio personale di non allattare, lo può decidere in questo momento.

• Il neonato allattato riceve il colostro delle prime poppate, in piccole quantità adatte al suo piccolo stomaco. Se il neonato non allatta al seno, bisognerà dargli dei sostituti del latte materno in piccole quantità.26 Bisognerà assicurare che siano disponibili sostituti del latte materno per tutti i neonati che non sono allattati.

Discutere come preparare e somministrare il latte artificiale nelle prime ore dopo la nascita. Chiedere se ci sono domande e riassumere la sessione. 26 Non esistono prove scientifiche per stabilire quando un neonato sano e a termine che non è allattato deve ricevere il primo pasto. La maggior parte dei neonati sani che non sono allattati non hanno bisogno di mangiare nelle prime una o due ore dopo la nascita.

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Sessione 5: Riassunto • Il Passo 4 dell’Iniziativa recita:

Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per almeno un’ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto

per poppare, offrendo aiuto se necessario. • Le routine che portano la donna a sentirsi competente, in grado di gestire la situazione,

sostenuta e pronta ad interagire con il neonato, che in questo momento è vigile, aiutano a mettere in pratica questo Passo. Bisogna incoraggiare i reparti di maternità a adottare un approccio alla nascita centrato sulla famiglia, con il coinvolgimento del padre e di altri familiari.

• Questo approccio include: sostegno emotivo durante il travaglio di parto, riduzione degli interventi invasivi, attenzione agli effetti della sedazione del dolore, offrire cibi e bevande leggeri, evitare i tagli cesarei non necessari, e facilitare il contatto pelle a pelle immediato tra madre e neonato.

• Il contatto pelle a pelle immediato e l’assistenza per l’inizio dell’allattamento possono essere pratiche di routine anche dopo il cesareo.

• Bisogna assicurare un contatto pelle a pelle senza fretta e interruzioni tra ogni madre e il suo bambino, se è sano. Iniziare immediatamente o prima possibile, entro pochi minuti dalla nascita. Il neonato non dev’essere avvolto in panni; madre e neonato possono essere coperti assieme. Offrire questo contatto per almeno un’ora dopo la nascita.

• Incoraggiare la madre a rispondere ai segnali del neonato quando mostra di essere pronto ad attaccarsi al seno.

• Non è necessario cambiare queste pratiche di sostegno per le donne HIV positive.

Sessione 5 Valutazione dell’apprendimento Elencare quattro pratiche legate al travaglio e al parto che aiutano la maggior parte delle donne ad iniziare bene l’allattamento. Elencare tre modi per aiutare una madre che ha avuto un cesareo ad iniziare bene l’allattamento. Elencare tre possibili ostacoli al contatto pelle a pelle immediato e come sia possibile superarli.

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Informazioni supplementari per la Sessione 5

L’inizio dell’allattamento • Bisogna incoraggiare le madri ad allattare quando il neonato è pronto, generalmente entro

la prima ora. Non è necessario avere fretta e forzare i neonati ad attaccarsi. Madre e neonato dovrebbero essere tenuti tranquillamente in contatto pelle a pelle finché non sono entrambi pronti per l’allattamento. Ciò può avvenire in alcuni minuti o dopo un’ora e più.

• Il contatto con il capezzolo e l’areola causa il rilascio dell’ossitocina, che aiuta: – A far contrarre l’utero più in fretta ed a controllare l’emorragia. L’uso routinario di

ossitocina sintetica e di ergometrina non è necessario se la madre allatta subito dopo il parto.

– La madre a sentirsi più amorevole ed attaccata al neonato. • Il colostro, il primo latte, è essenziale per il neonato.27 Fornisce fattori per la protezione

immunologica del neonato e aiuta ad eliminare il meconio, con riduzione dell’ittero. Il colostro fornisce uno strato protettivo per l’intestino del neonato e ne favorisce lo sviluppo. Dovrebbe essere l’unico liquido dato al neonato nei primi giorni di vita.

• Sono considerati alimenti pre-lattei tutti i liquidi e gli alimenti dati al neonato prima della montata lattea: acqua, soluzione glucosata, latte artificiale, altri cibi o bevande dati tradizionalmente come miele, banana, datteri, tisane o altre sostanze. Anche pochi cucchiai o sorsi di questi alimenti pre-lattei possono aumentare il rischio di infezione e di allergia nel bambino. Se è tradizione nell’area dare qualcosa da bere o mangiare prima della prima poppata o della montata lattea, bisogna discutere con la donna durante la gravidanza dell’importanza dell’allattamento esclusivo e di come lo si può assicurare.

• I neonati non hanno bisogno di acqua o di altri alimenti per verificare la capacità di suzione e deglutizione. Nelle rare situazioni in cui il neonato ha qualche anomalia di deglutizione, il colostro (una sostanza naturale e fisiologica) comporta meno rischi per i polmoni di una sostanza estranea come l’acqua o il latte artificiale.

• Una madre che allatta in sala parto ha più probabilità di allattare a lungo di una madre che ritarda la prima poppata.

• Se il neonato non inizia ad allattare in sala parto, bisogna assicurarsi che il personale che si occuperà della madre e del bambino ne sia a conoscenza; deve fare in modo che continui il contatto pelle a pelle e controllare i segnali che mostrano che madre e neonato sono pronti per allattare.

Attività facoltativa

Osservare una madre e un neonato in contatto pelle a pelle subito dopo la nascita. Quali comportamenti del neonato si possono osservare che lo portino a muoversi verso il seno?

27 Vedere la sezione sul colostro nelle informazioni supplementari della Sessione 3.

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Checklist delle pratiche alla nascita Nome della madre: _______________________________________________ Data e ora di nascita del neonato: ____________________________________ Tipo di parto: ___ Vaginale : Naturale ___ Ventosa ___ Forcipe ___ ___ Cesareo con epidurale/spinale ___ Cesareo con anestesia generale Contatto pelle a pelle: Ora d’inizio: ______ Ora della fine: _______ Durata: ________ Ragioni per la sospensione del contatto pelle a pelle: ____________________________ ______________________________________________________________________ Ora del primo attacco al seno: ______________ Data e ora dell’aiuto offerto con la seconda poppata: _______________ Note:

Il contatto pelle a pelle subito dopo la nascita: - mantiene il neonato caldo; - tranquillizza madre e neonato e aiuta a regolare frequenza cardiaca e respiratoria; - colonizza il neonato con i batteri della flora normale del corpo materno; - riduce il pianto del neonato, diminuendo lo stress e il consumo di energia; - permette al neonato di trovare il seno e di attaccarsi da solo per iniziare a succhiare; - facilita la relazione e il vincolo affettivo tra madre e bambino.

Un neonato non ha bisogno di altri alimenti e bevande oltre al latte materno.

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SESSIONE 6 COME IL LATTE VA DAL SENO AL BAMBINO

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Identificare le parti del seno e descrivere le loro funzioni. 5 minuti 2. Considerare com’è prodotto il latte ed i meccanismi che ne regolano la

produzione. 15 minuti

3. Spiegare il ruolo del bambino nel trasferimento del latte. 20 minuti 4. Discutere le cure di cui ha bisogno il seno. 5 minuti

Durata totale della sessione 45 minuti

Materiali Diapositiva 6/1: Anatomia del seno. Diapositiva 6/2: Stimolare il riflesso ossitocinico. Diapositiva 6/3: Cosa potete osservare: dall’interno. Diapositiva 6/4: Cosa potete osservare: dall’esterno. Modello di seno in tessuto. Bambola (facoltativa).

Ulteriori letture per i facilitatori Sessione 3, Fisiologia dell’allattamento. In Allattamento: corso pratico di counselling. OMS/UNICEF, Ginevra, 1993

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Introduzione Per aiutare Miriam e Fatima con l’allattamento, bisogna sapere com’è prodotto il latte e come succhia il bambino. Nel normale allattamento sono due gli elementi indispensabili perché il latte arrivi dal seno al bambino: 1. un seno che produce e rilascia latte; 2. un bambino capace di tirar fuori il latte dal seno succhiando in maniera efficiente. Il modo in cui il bambino si attacca al seno determina quanto questi due elementi si combinano bene insieme. Se il latte non è rimosso dal seno, non si produce nuovo latte. 1. Parti del seno coinvolte nella produzione del latte 5 minuti Usare la diapositiva 6/1 per identificare le parti del seno.

Cellule muscolari {L’ossitocina ne provoca

la contrazione

Cellule secernenti latte La prolattina inducela secrezione del latte

Dotti

Capezzolo

Areola

Ghiandole di Montgomery

Alveoli

Tessuto di supporto e grasso

Parti del seno Diapositiva 6/1

{

• All’esterno del seno si vede l’areola, una zona più scura attorno al capezzolo. Per una

buona suzione il bambino deve prendere in bocca una parte consistente dell’areola. Sull’areola ci sono le ghiandole di Montgomery che producono un liquido oleoso che serve a mantenere sana la pelle. Queste ghiandole sono la fonte dell’odore materno che aiuta il bambino a riconoscere la propria madre e a trovare il seno.

• All’interno del seno ci sono: – Il grasso ed il tessuto di sostegno, responsabili della forma e del volume del seno. – I nervi per la trasmissione dei segnali dal seno al cervello, segnali che innescano il

rilascio degli ormoni necessari per la produzione del latte. – Piccoli sacchi di cellule che producono latte detti alveoli.28 – I dotti galattofori che portano il latte al capezzolo. Per tirare fuori il latte dal seno in

maniera efficiente, il bambino dev’essere attaccato in modo tale da comprimere i dotti che si trovano sotto l’areola.

• Attorno ad ogni alveolo troviamo dei piccoli muscoli che contraendosi spremono il latte nei dotti. Attorno all’alveolo ci sono anche dei vasi sanguigni disposti a rete che portano alle cellule i nutrienti necessari alla produzione del latte.

28 Una ghiandola è chiamata alveolo e più ghiandole sono gli alveoli.

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• È importante rassicurare le madri sul fatto che esistono molte variazioni nella grandezza e nella forma del seno, e che la quantità di latte prodotto non dipende da queste.29 Bisogna dire ad ogni madre che i suoi seni vanno bene per allattare ed evitate parole che potrebbero allarmare, come “problema”.

2. La produzione del latte 15 minuti • I primi stadi della produzione di latte sono sotto il controllo ormonale.

– Durante la gravidanza gli ormoni sono responsabili dello sviluppo e della crescita del seno. Il seno, inoltre, comincia a produrre il colostro.

– Dopo il parto diminuiscono gli ormoni della gravidanza e diventano importanti per la produzione ed il flusso del latte altri due ormoni: la prolattina e l’ossitocina. Sotto l’influenza della prolattina il seno inizia a produrre maggiori quantità di latte. Normalmente sono necessarie 30-40 ore dopo il parto perché siano prodotte maggiori quantità di latte. Il colostro invece è già pronto alla nascita.

Prolattina • La prolattina è un ormone che induce gli alveoli a produrre latte. Questo ormone svolge la

sua funzione dopo la poppata, per produrre latte per la poppata successiva. Può far sentire la madre sonnolenta e rilassata.

• La prolattina presenta livelli elevati nelle prime due ore dopo il parto. É alta anche di notte; per questa ragione allattare di notte consente una produzione maggiore di prolattina.

Ossitocina • L’ossitocina fa contrarre le cellule muscolari che circondano gli alveoli ed avvia il latte

lungo i dotti. Questo meccanismo è indispensabile perché il bambino possa ricevere il latte. Si tratta del riflesso ossitocinico, o riflesso di eiezione o di rilascio del latte. Il riflesso ossitocinico si ripete più volte durante una poppata. Può essere percepito in maniera diversa e può diventare meno distinguibile con il tempo.

• Subito dopo la nascita, la madre può avvertire le sensazioni del riflesso ossitocinico, che includono: – Contrazioni uterine dolorose, a volte con perdite ematiche. – Una sete improvvisa. – Fuoriuscita di latte dal seno o sgocciolamento di latte dal seno al quale il bambino non è

attaccato. – Sensazione di spremitura del seno. Non sempre però le madri avvertono fisicamente queste sensazioni.

• Quando il latte fluisce, il ritmo di suzione del neonato cambia da rapido a lento e profondo (una suzione al secondo, seguita dalla deglutizione).

• Vedere, sentire, toccare e pensare teneramente al bambino aiuta il riflesso ossitocinico. La madre può favorire il riflesso ossitocinico: – Sentendosi compiaciuta col bambino e fiduciosa del fatto che il suo latte è il migliore. – Rilassandosi e preparandosi comodamente per le poppate. – Spremendo un po’ di latte o stimolando dolcemente il capezzolo. – Tenendo il bambino vicino per poterlo vedere, sentire, annusare, e rispondendogli. – Se necessario, chiedendo a qualcuno di farle un massaggio in alto sulla schiena,

soprattutto ai lati della colonna vertebrale.

29 Un seno piccolo potrebbe immagazzinare meno latte di un seno grande tra due poppate, e le madri con un seno piccolo qualche volta allattano il loro bambino più frequentemente, ma la quantità di latte prodotta in un giorno è uguale a quella prodotta da un seno più grande.

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Mostrare la diapositiva 6/2

Favorire il riflesso ossitocinico Diapositiva 6/2

• Il rilascio di ossitocina può essere inibito temporaneamente da:

– Estremo dolore, come in caso di ragadi al capezzolo o di suture per taglio cesareo o episiotomia.

– Stress da qualsiasi causa, inclusi dubbi, incertezze, imbarazzo o ansietà. – Uso di nicotina e alcool.

• Bisogna ricordarsi che il modo di parlare con la madre può favorire il flusso del latte, usando le abilità della comunicazione (sessione 2). Se la si fa preoccupare per la produzione di latte, si può inibire il rilascio di ossitocina.

Fattore di Inibizione della Lattazione (FIL) • A volte si può notare che il latte è prodotto solo da un seno, di solito quando il bambino

succhia da un solo lato. Questo succede perché il latte materno contiene un inibitore che ne riduce la produzione.

• Se il latte non è rimosso e il seno è pieno, l’inibitore causa una riduzione della produzione di latte, mentre la rimozione del latte fa diminuire la concentrazione dell’inibitore e stimola la produzione di latte. La quantità di latte prodotta, quindi, dipende dalla quantità rimossa; per assicurare una produzione abbondante bisogna assicurarsi che il latte sia rimosso in maniera efficiente.

• Per evitare l’accumulo di latte e la riduzione della produzione, e cioè l’inibizione da parte del FIL, bisogna: – Fare in modo che il bambino sia attaccato in modo adeguato. – Incoraggiare le poppate frequenti. – Lasciare che il bambino succhi quanto a lungo desidera (per ciascun seno). – Lasciare che il bambino finisca con un seno prima di offrirgli l’altro. – Spremere il latte se il bambino non succhia per garantire che la produzione continui.

3. Il ruolo del bambino nella rimozione del latte 20 minuti • Il bambino con la sua suzione regola la produzione di prolattina, il riflesso ossitocinico e la

rimozione del FIL dal seno. Perché la madre produca tutto il latte necessario, il bambino deve succhiare spesso e in modo corretto. Succhiando solo il capezzolo un bambino non può rimuovere e ricevere il latte.

Attacco adeguato e non adeguato al seno • Le due immagini che seguono mostrano quello che succede all’interno della bocca del

bambino che allatta al seno.

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Mostrare la diapositiva 6/3.

Attacco adeguato Attacco inadeguato

Cosa vedete? Diapositiva 6/3

• A sinistra: attacco adeguato.

– Il capezzolo e l’areola sono stirati per formare una tettarella nella bocca del bambino. – I grandi dotti galattofori sotto l’areola sono dentro la bocca del bambino. – La lingua del bambino si porta in avanti sopra la gengiva inferiore in modo da spremere

il latte dal seno. Questa è la suzione. – Quando il bambino prende il seno in questo modo, l’attacco è adeguato e può prendere

facilmente il latte. • A destra: attacco inadeguato.

– Il capezzolo e l’areola non sono stirati a formare una tettarella nella bocca del bambino. – I dotti galattofori sotto l’areola non sono nella bocca del bambino. – La lingua del bambino è spostata indietro e non riesce a spremere fuori il latte. – Questo bambino è attaccato in maniera inadeguata. Sta succhiando solo il capezzolo e

ciò può causare dolore alla madre. Inoltre, il bambino non prende facilmente il latte né lo rimuove in maniera efficiente.

Come decidere se un bambino è attaccato in modo adeguato o inadeguato

• Bisogna essere in grado di decidere com’è attaccato il bambino guardando dall’esterno. Le due immagini che seguono mostrano quello che si può vedere dall’esterno.

Mostrare la diapositiva 6/4.

Attacco adeguato Attacco inadeguato

Cosa vedete? Diapositiva 6/4

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• A sinistra: attacco adeguato. – La bocca del bambino è ben aperta. – Il labbro inferiore è rivolto all’esterno. – Il mento tocca il seno (o quasi). – Si vede più areola sopra che sotto la bocca del bambino.

• Vedere tanta o poca areola non è un segno affidabile di buon attacco, perché alcune donne hanno un’areola molto grande, altre molto piccola. É più affidabile comparare quanta areola è visibile sopra o sotto la bocca del bambino (se questa è visibile).

• Questi sono i segni di attacco adeguato. Se si vedono tutti, il bambino è ben attaccato al seno. Quando il bambino è ben attaccato, la madre non avverte dolore e si sente a suo agio, e il bambino succhia in maniera efficiente.

• A destra: attacco inadeguato. – La bocca del bambino non è ben aperta. – Il labbro inferiore punta in avanti (potrebbe anche essere rivolto all’interno). – Il mento non tocca il seno. – Si vede più areola sotto la bocca del bambino (a volte si vedono porzioni uguali di

areola sopra e sotto la bocca del bambino). • Questi sono invece i segni di attacco inadeguato. Se se ne osserva qualcuno, il bambino

non è ben attaccato e non può succhiare in maniera efficiente. Un altro segno di attacco inadeguato è quando la madre non è a proprio agio e prova qualche fastidio.

La suzione

• Quando il seno gli tocca le labbra (o quando sente l’odore del latte), il bambino sposta la testa leggermente all’indietro, apre bene la bocca e mette la lingua all’ingiù e in avanti per cercare il seno. Questo è il riflesso di orientamento.

• Quando il bambino si trova sufficientemente vicino al seno e ne prende una porzione abbastanza grande, può portare il capezzolo a toccare il palato molle, e questo stimola il riflesso di suzione.

• A questo punto i muscoli della lingua si contraggono e fanno muovere la lingua in un’onda che parte dal davanti e va all’indietro nella bocca, spremendo il latte dai dotti sotto l’areola verso la bocca del bambino. Nello stesso momento, il riflesso ossitocinico fa scorrere il latte lungo i dotti.

• Il bambino deglutisce quando la parte posteriore della bocca si riempie di latte (riflesso di deglutizione). I riflessi di orientamento, suzione e deglutizione sono automatici in un bambino sano a termine. Prendere abbastanza seno dentro la bocca, invece, non è totalmente automatico, e molti neonati hanno bisogno di aiuto per farlo.

• Un neonato prematuro, ammalato, o sonnolento a causa di sedativi somministrati alla madre durante il travaglio di parto, potrebbe aver bisogno di più aiuto per attaccarsi in maniera adeguata.

Segni che il bambino sta succhiando in maniera efficiente

• Un bambino attaccato in maniera adeguata sta molto probabilmente succhiando bene e sta ricevendo abbastanza latte durante la poppata. I segni che il bambino sta ricevendo con facilità il latte materno sono: – Suzione lenta e profonda, a volte con una breve pausa. – Si vede o si sente la deglutizione. – Le guance sono piene e arrotondate e non infossate. – Il bambino termina la poppata e lascia il seno da solo, e sembra soddisfatto.

• Questi segni indicano che il bambino sta prendendo il latte e che sta succhiando in maniera efficiente.

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Segni che il bambino NON sta succhiando in maniera efficiente

• Se il bambino: – Fa solo delle suzioni rapide. – Produce dei rumori come di scatto o schiocco. – Ha le guance infossate. – É agitato o sembra irrequieto e si stacca e riattacca in continuazione. – Vuole essere allattato molto spesso, più spesso di ogni ora circa OGNI giorno.30 – Succhia per un tempo molto lungo, per più di un’ora a OGNI poppata (con l’eccezione

dei bambini di basso peso alla nascita). – Non sembra soddisfatto alla fine della poppata. significa che non sta succhiando in maniera efficiente e che sta prendendo il latte con difficoltà. Anche la presenza di uno solo di questi segni è indice di difficoltà.

Tettarelle artificiali e difficoltà di suzione

• Tettarelle artificiali e ciucci possono essere causa di difficoltà per un bambino che allatta al seno. – Dopo aver usato una tettarella artificiale, il bambino potrebbe avere difficoltà con

l’attacco al seno perché si tratta di due diversi modi di usare la bocca. – Il bambino potrebbe preferire la tettarella artificiale e potrebbe risultargli difficile

attaccarsi al seno. – L’uso del ciuccio riduce il tempo di attacco al seno e quindi la stimolazione per la

produzione del latte e la sua rimozione.

Chiedere: Fatima vuole sapere cosa può fare per avere abbondante latte. Quali sono le modalità principali per assicurare un buon apporto di latte? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Per insegnare alle madri come mantenere un’abbondante produzione di latte bisogna:

– Aiutare il bambino ad attaccarsi al seno subito dopo il parto. – Assicurarsi che il bambino sia attaccato in maniera adeguata ed evitare l’uso di ciucci o

tettarelle artificiali che potrebbero disorientare la suzione e ridurre la stimolazione del seno.

– Allattare in maniera esclusiva, non dare nient’altro al bambino al di fuori del latte materno.

– Allattare il bambino quando e quanto a lungo vuole, normalmente ogni 1-3 ore, senza limitare la durata della poppata.

– Allattare di notte, quando è maggiore la produzione di prolattina in risposta alla suzione. 4. La cura del seno 5 minuti Chiedere: cosa devono sapere le madri della cura del seno durante l’allattamento? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Bisogna insegnare alle madri come curare il seno: – Pulire il seno solo con acqua. I saponi, le lozioni, gli oli e la vaselina interferiscono con

la lubrificazione naturale della pelle. – Basta un lavaggio dei seni giornaliero, come parte dell’igiene generale. Non è

necessario lavare il seno prima delle poppate, perché ciò elimina i grassi protettivi e altera l’odore, importante perché il bambino possa identificare i seni della propria madre.

– Non è necessario usare il reggiseno, però lo si può usare se la madre lo desidera. L’importante è scegliere un reggiseno comodo e non troppo stretto.

30 L’allattamento a ondate, quando il bambino ha poppate molto frequenti per alcune ore ma poi dorme per qualche ora, è normale.

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Chiedere: alcune madri non allattano al seno. C’è qualcosa che dovrebbero sapere sulla cura del seno dopo il parto? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Anche una donna che non allatta ha bisogno di curare il seno. Il suo latte verrà a mancare

se non è rimosso dalla suzione del bambino,31 ma ci vuole una settimana o più perché ciò succeda. Può spremersi un po’ di latte, tanto quanto basta per mantenere il seno morbido e sano mentre il latte si esaurisce; il latte spremuto può essere dato al bambino. Se la madre è HIV positiva, può decidere di spremere il latte e di pastorizzarlo per darlo al bambino.

Chiedere se ci sono domande e riassumere la sessione.

31 La produzione di latte si esaurisce perché il FIL ne inibisce la produzione. Vedere la Sessione 10 per informazioni su come alleviare un ingorgo.

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Sessione 6: Riassunto • La forma e la grandezza del seno non sono in relazione con la capacità di allattare. • La prolattina fa produrre il latte e fa sentire la madre rilassata. • L’ossitocina rilascia il latte in modo che il bambino lo rimuova con la suzione. Rilassarsi e

sentirsi tranquilla, vedere, toccare, ascoltare, sentire e pensare al bambino aiutano a stimolare il riflesso dell’ossitocina, mentre dolore, dubbi, imbarazzo, nicotina o alcool lo possono inibire temporaneamente.

• Se il seno si riempie troppo, il Fattore di Inibizione della Lattazione (FIL) farà diminuire la produzione di latte. Questa continua solo quando il latte è rimosso dal seno; la quantità di latte prodotta dipende dalla quantità rimossa.

• Iniziare ad allattare subito dopo il parto e poppate frequenti favoriscono la produzione di latte.

Segni di buon attacco Mento che tocca il seno (o quasi) Bocca ben aperta Labbro inferiore estroflesso Più areola visibile sopra che sotto la bocca

Segni di attacco inadeguato Mento che non tocca il seno Bocca non ben aperta Labbro inferiore in avanti o introflesso Più areola visibile sotto che sopra la bocca (o porzioni uguali di areola sotto e sopra)

Segni di suzione efficiente • Suzione lenta e profonda, rumori di deglutizione. • Guance piene e arrotondate, non infossate. • Il bambino mangia con calma. • Il bambino finisce la poppata da solo e sembra soddisfatto. • La madre non avverte dolore. Segni di suzione non efficiente • Suzione rapida e superficiale, con scatti o schiocchi. • Guance infossate. • Bambino agitato che si stacca e riattacca in continuazione. • Bambino che mangia troppo spesso e a lungo, senza svuotare il seno; sembra insoddisfatto. • Madre che avverte dolore. La cura del seno è importante • Non è necessario lavare i seni prima delle poppate. • Le madri che non allattano devono aver cura del seno fino alla scomparsa del latte.

Sessione 6 Valutazione dell’apprendimento

Spiegare a una mamma come si può capire se il bambino è ben attaccato e sta succhiando in maniera efficiente.

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SESSIONE 7 AIUTARE AD ALLATTARE

PASSO 5

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Elencare gli elementi chiave per una buona posizione e per un

allattamento comodo e ben riuscito. 5 minuti

2. Descrivere come valutare una poppata. 5 minuti 3. Riconoscere i segni di buona posizione e di un buon attacco. 20 minuti 4. Dimostrare come si aiuta una madre ad apprendere la buona posizione

ed il buon attacco. 25 minuti

5. Considerare quando è necessario prestare aiuto per l’allattamento. 5 minuti 6. Far pratica in piccoli gruppi su come aiutare una madre. 20 minuti 7. Elencare le cause di possibile difficoltà per attaccare un bambino al

seno. 10 minuti

Durata totale della sessione 90 minuti

Materiali Diapositiva 7/1: Posizioni per l’allattamento. Diapositiva 7/2: Scheda per l’osservazione di una poppata. Diapositiva 7/3: Valutare una poppata: figura 1. Diapositiva 7/4: Bocca ben aperta. Diapositive 7/5 e 7/6: Valutare una poppata: figure 2 e 3. Scheda per l’osservazione di una poppata: una copia per ogni partecipante. Aiutare una madre a mettere in posizione il bambino: una copia per ogni partecipante. Posizioni per l’allattamento: una copia per ogni partecipante (facoltativa) Cuscini di varia misura o asciugamani arrotolati o panni. Sedia bassa o sedia normale con pedana o piccola scatola per appoggiare i piedi. Materasso o letto per la dimostrazione della posizione distesa. Una bambola per ogni gruppo di 4 partecipanti o per coppia. Modello di seno in tessuto per ogni gruppo di 4 partecipanti o per coppia.

Ulteriori letture per i facilitatori Sessione 10, Attaccare un neonato al seno e Sessione 16, Rifiuto del seno. In Allattamento: corso pratico di counselling. OMS/UNICEF, Ginevra, 1993

Preparazione per le dimostrazioni Chiedere a due partecipanti di aiutare a preparare la dimostrazione. Spiegare che i partecipanti dovranno recitare la parte di una madre che ha bisogno di aiuto per attaccare il bambino. Una madre starà seduta, l’altra distesa. Chiedere ad ogni “madre” di decidere un nome per se stessa e per il bambino; può usare il suo vero nome, se vuole. Il facilitatore dovrà sempre trattare la bambola/bambino con tenerezza, per mostrare il modello di comportamento che intende promuovere. Praticare le dimostrazioni con i partecipanti come scritto nel testo, per sapere quali passi seguire. La dimostrazione può risultare più facile se un facilitatore spiega come fare mentre l’altro aiuta le “madri” nella dimostrazione.

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1. Mettere il bambino in posizione per l’allattamento 5 minuti • Mettere il bambino in posizione significa il modo in cui la madre tiene il suo bambino per

aiutarlo ad attaccarsi adeguatamente al seno. Se il bambino è attaccato in maniera inadeguata, si può aiutare la madre a metterlo in posizione perché si attacchi meglio.

• Se il bambino è ben attaccato e succhia efficacemente, non è necessario interferire con la posizione. Basta comunicare alla madre i segni di buon attacco che si stanno osservando, per rafforzare la fiducia in se stessa e la sua capacità di valutare come va l’allattamento.

Posizione della madre

• Ci sono varie posizioni che una madre può usare, per esempio: seduta sul pavimento o per terra, o su una sedia, distesa, in piedi, o camminando. Se la madre è seduta o distesa, dovrebbe essere: – A suo agio, comoda, e con un sostegno per la schiena. – Con un sostegno per i piedi, se è seduta, in modo che le gambe non penzolino senza

toccare il pavimento o in altra posizione scomoda. – Con un sostegno per il seno, se necessario.

Posizione del bambino (dimostrata con una bambola)

• Anche il bambino può assumere posizioni differenti, per esempio: lungo il braccio della madre, o sotto il braccio, o a lato della madre. Qualsiasi posizione si adotti, si usano sempre gli stessi quattro parametri per aiutare il bambino a stare comodo. Il corpo del bambino dev’essere: – In linea, cioè con orecchio, spalla e anca allineati, in modo che il collo non sia girato né

piegato in avanti o all’indietro. – Vicino al corpo della madre, in modo che sia il bambino ad essere portato verso il seno,

e non il seno verso il bambino. – Sostenuto, almeno la testa e le spalle, tutto il capo nel caso del neonato. – Rivolto verso il seno, con il naso a livello del capezzolo quando si avvicina al seno.

Mostrare la diapositiva 7/1:posizioni per l’allattamento. Distribuire la dispensa (facoltativa). Illustrare brevemente come la madre assuma diverse posizioni, e come in ogni posizione il bambino sia in linea, vicino, sostenuto, e rivolto verso il seno. • L’operatore non può aiutare bene una madre se lui/lei stesso/a non è in posizione comoda.

Se la sua schiena non è sostenuta o se il suo corpo è piegato, potrebbe cercare di affrettare l’aiuto alla madre. Deve sedersi in posizione comoda e rilassata per poterla aiutare meglio.

2. Valutare una poppata 5 minuti • Valutare una poppata può:

– Permettere di identificare e lodare ciò che madre e bambino fanno bene. – Acquisire informazioni su eventuali difficoltà con l’allattamento. – Sottolineare le pratiche che potrebbero causare problemi nel tempo, se non si cambiano.

• Valutare una poppata implica osservare ciò che madre e bambino stanno facendo ed ascoltare ciò che la madre dice. Spiegare che si sta osservando come succhia il bambino, piuttosto che come allatta la madre, può aiutare a mettere quest’ultima a proprio agio.

• Se il bambino è avvolto in coperte pesanti, chiedere alla madre di scoprirlo in modo da poterne osservare la posizione.

Distribuire la Scheda per l’Osservazione di una Poppata e spiegarne struttura e contenuto. Chiedere ai partecipanti di leggerla durante la spiegazione. Mostrare la diapositiva 7/2.

• La Scheda per l’Osservazione di una Poppata può aiutare l’operatore a ricordare quali segni cercare durante l’osservazione e ad individuare eventuali difficoltà.

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• La scheda è divisa in sezioni, ognuna con segni che l’allattamento sta andando bene o con segni di possibile difficoltà. Se si osserva uno di questi segni, lo si spunta. Se si spuntano tutti i segni del lato sinistro, è probabile che l’allattamento stia andando bene. Se si spuntano dei segni del lato destro, ci possono essere delle difficoltà che devono essere affrontate.

• Osservare la madre: – Cosa si nota? Età, stato di salute generale, sembra sana o ammalata, triste o felice,

comoda o tesa? – Ci sono segni di vincolo col bambino? Contatto visivo, sorrisi, bambino ben sostenuto?

Oppure vi è mancanza di contatto visivo e il sostegno è fiacco? • Osservare il bambino:

– Cosa si nota? Stato di salute generale, vigile o sonnolento, calmo o piangente, con qualsiasi condizione che possa influenzare l’allattamento, come un naso chiuso o un labbro leporino?

– Come risponde? Cerca il seno quando ha fame, sta vicino alla madre o cerca di allontanarsene?

• Cosa si nota riguardo al seno della madre mentre si prepara ad allattare? – Come sono seni e capezzoli? Sani, arrossati, gonfi, dolenti? – Dice di provare dolore o si comporta come se avesse paura di attaccare il bambino? – Come sostiene il seno per allattare? Tiene le dita in maniera da ostacolare la presa del

bambino su una larga porzione di areola? • Osservare la posizione del bambino mentre allatta:

– Com’è la posizione? Testa e corpo in linea, corpo vicino a quello della madre e ben sostenuto, rivolto verso il seno con il naso all’altezza del capezzolo? O corpo non in linea e girato, non vicino a quello della madre, non sostenuto, con il mento all’altezza del capezzolo?

• Osservare i segni di attacco durante la poppata: – Si può vedere più areola sopra il labbro superiore che sotto quello inferiore? Ha la bocca

ben aperta? Il labbro inferiore è estroflesso e il mento tocca il seno? • Osservare la suzione:

– Si possono vedere suzioni lente e profonde? La deglutizione si sente, o si sentono scatti e schiocchi? Le guance sono piene e arrotondate, o infossate?

– Notare come finisce la poppata. Il bambino lascia il seno da solo e sembra soddisfatto? • Chiedere alla madre come si sente durante la poppata:

– Avverte segni di riflesso ossitocinico, come sgocciolamento o formicolio? – Avverte disagio o dolore?

3. Riconoscere i segni di buona posizione e di buon attacco 20 minuti Mostrare le diapositive e chiedere ai partecipanti di esaminare la Scheda per l’Osservazione di una Poppata sezione per sezione cercando i segni. Dopo che hanno descritto i segni che hanno visto, elencare quelli eventualmente non notati. In una foto non si possono vedere tutti i segni; per esempio, non si vedono i movimenti o il momento in cui il bambino finisce la poppata. Con madri e bambini reali si possono vedere tutti i segni. Diapositiva7/3

Chiedere ai partecipanti di esaminare le sezioni della Scheda per l’Osservazione di una Poppata. Cosa si può vedere? Lasciare ai partecipanti il tempo per osservare la foto. Quindi esaminare le sezioni della scheda e chiedere cos’hanno notato. Suggerire i segni che potrebbero non aver notato.

I segni che si possono vedere sono:

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Generali: La madre sembra sana. Sta comodamente seduta. Guarda amorevolmente suo figlio. Il bambino sembra sano, calmo e rilassato. Il seno sembra sano. La madre non sostiene il seno, che può essere spostato dal reggiseno o da un top che non si apre ampiamente. Posizione del bambino: Testa e corpo in linea. Bambino non vicino al corpo della madre e non ben sostenuto, ma rivolto verso la madre. Attacco del bambino: La madre ha un’areola grande, ma sembra che il bambino non ne prenda in bocca una porzione sufficiente. La bocca è aperta, ma non ben aperta. Il labbro inferiore è estroflesso. Il mento non tocca il seno. Non si possono vedere i segni di suzione in una foto.

Chiedere: quando si parla con una madre, ricordarsi di dire qualcosa di positivo prima di suggerire dei cambiamenti. Quali segni positivi si potrebbero far notare a questa madre?

– Il suo bambino sembra poppare felicemente e crescere bene. – Lei lo guarda amorevolmente. – Tiene il corpo del bambino in linea e rivolto verso di lei.

Chiedere: quali suggerimenti si possono offrire alla madre? – Si può suggerire di riposizionare e riattaccare il bambino per una suzione più efficace. – Potrebbe essere utile togliere il reggiseno e il top per lasciare più libero il seno. – Potrebbe facilmente sostenere il seno con una mano e usare l’altra ed il braccio per

tenere il bambino vicino per permettergli di prendere in bocca una grossa porzione di seno.

Ricordare ai partecipanti cosa s’intende per bocca ben aperta. Mostrare la diapositiva 7/4.

Diapositiva 7/5 Chiedere ai partecipanti di esaminare le sezioni della Scheda per l’Osservazione di una Poppata. Cosa si può vedere? Lasciare ai partecipanti il tempo per osservare la foto. Quindi esaminare le sezioni della scheda e chiedere cos’hanno notato. Suggerire i segni che potrebbero non aver notato. I segni che si possono vedere sono: Generali: In questa foto non si può vedere molto della madre e della sua posizione. Usa due dita a forbice per sostenere il seno. Non è facile tenere le dita in questa posizione a lungo, e possono facilmente scivolare vicino al capezzolo, impedendo al bambino di prendere in bocca una grande porzione di areola. Il bambino sembra sano, ma teso (notare il pugno chiuso con forza). Posizione del bambino: Testa e corpo non sono in linea. La testa è spinta all’indietro. Il bambino non è vicino al corpo della madre e non è ben sostenuto, ma è rivolto verso la madre. Attacco del bambino: Non si può vedere bene l’areola in questa foto. La bocca non è ben aperta e il labbro inferiore non è estroflesso. Il mento tocca il seno. Non si possono vedere i segni di suzione in una foto.

Chiedere: quali segni positivi si potrebbero far notare a questa madre? – Il suo bambino sembra sano. – Lei lo guarda amorevolmente. – Il corpo del bambino è rivolto verso la madre.

Chiedere: quali suggerimenti si possono offrire alla madre? – Si può suggerire di riposizionare e riattaccare il bambino per una suzione più efficace. – Se lo tenesse più vicino e più in alto, sostenendo il suo corpo (magari con un cuscino o

un asciugamano arrotolato), il bambino potrebbe raggiungere il seno senza stirarsi e senza spingere la testa all’indietro.

– Sostenendo il seno da sotto con la mano aperta potrebbe aiutare il bambino a prendere in bocca una porzione più grande di areola con facilità.

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Diapositiva 7/6

Chiedere ai partecipanti di esaminare le sezioni della Scheda per l’Osservazione di una Poppata. Cosa si può vedere? Lasciare ai partecipanti il tempo per osservare la foto. Quindi esaminare le sezioni della scheda e chiedere cos’hanno notato. Suggerire i segni che potrebbero non aver notato.

I segni che si possono vedere sono: Generali: In questa foto non si può vedere molto della madre e della sua posizione. Usa due dita per sostenere il seno, ma non sembra che lo stia sostenendo bene. Sembra quasi che il seno stia penzolando verso il bambino, mentre dovrebbe essere il bambino ad essere portato verso il seno. Sembrano esserci dei problemi di salute del bambino, potrebbe avere difficoltà a succhiare a lungo ogni volta. Posizione del bambino: Testa e corpo sono in linea, la testa non è girata. Il bambino non è vicino al corpo della madre, ma è ben sostenuto; tuttavia, avrebbe bisogno di essere sostenuto all’altezza del seno e di essere girato verso la madre, perché non è rivolto verso di lei. Attacco del bambino: Non si può vedere bene l’areola in questa foto. La bocca del bambino non è ben aperta. Il labbro inferiore è estroflesso. Il mento non tocca il seno. Non si possono vedere i segni di suzione in una foto.

Chiedere: quali segni positivi si potrebbero far notare a questa madre? – Il suo bambino è allattato, il che dimostra che lo sta curando amorevolmente.

Chiedere: quali suggerimenti si possono offrire alla madre? – La madre dovrebbe trovare una posizione più comoda in modo da non piegarsi sopra il

bambino. Le si può suggerire di riposizionare e riattaccare il bambino per una suzione più efficace.

– Se lo tenesse più vicino, con tutto il corpo rivolto verso il seno e sostenuto un po’ più in alto (magari con un cuscino o un asciugamano arrotolato), il bambino potrebbe raggiungere il seno più facilmente e gli sarebbe più facile prendere in bocca una grande porzione di areola.

• Queste foto mostrano un certo numero di segni da migliorare. Ma bisogna ricordare che

molte madri e bambini allattano senza difficoltà. Bisogna osservare anche i segni che l’allattamento sta andando bene, non solo quelli di possibile difficoltà.

• Più tardi i partecipanti avranno l’opportunità di praticare con madri e bambini reali. 4. Aiutare una madre ad apprendere posizione e attacco 25 minuti Per prima cosa spiegare i punti seguenti: • L’obiettivo di questo aiuto è che la madre sia in grado di mettere il bambino in buona

posizione e di attaccarlo bene da sola. Il fatto che l’operatore sia capace di mettere il bambino in buona posizione non è di nessun aiuto per la fiducia in se stessa della madre, se questa non riesce a farlo da sola.

• Quando si aiuta una madre bisogna ricordare che: – È bene osservare una poppata, prima di offrire aiuto; e bisogna offrirlo solo se vi sono

delle difficoltà. – È preferibile aiutare il più possibile senza usare le mani, in modo che sia la madre stessa

ad attaccare il bambino. Se è necessario fare una dimostrazione, meglio farlo dapprima con le mani sul proprio corpo. Se poi dovesse essere necessario, si possono gentilmente guidare le mani e le braccia della madre con le proprie mani.

– Si devono ripetere alla madre i quattro segni da osservare per una buona posizione (in linea, vicino, ben sostenuto, rivolto verso la madre), in modo che li apprenda ad usare bene e con sicurezza da sola.

• Le madri non sono tutte uguali. Alcune avranno bisogno di più tempo con i loro bambini

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per imparare, altre hanno bisogno di poche parole per diventare esperte. L’operatore deve ascoltare la madre ed osservarla per poterle offrire aiuto pratico e sostegno psicologico appropriati.

Dimostrazione su come aiutare una madre seduta Per dimostrare come si aiuta una “madre” a mettere in buona posizione il bambino, bisogna offrirle delle spiegazioni che l’aiutino ad avere fiducia in se stessa e a capire, facendo in modo che i partecipanti vedano come usare le tecniche della buona comunicazione. Quando c’è da spiegare qualcosa ai partecipanti, bisogna allontanarsi un po’ dalla “madre” e rivolgersi ai partecipanti, perché sia chiaro che si sta parlando a loro e non alla “madre”.

Chiedere al partecipante o al facilitatore che aiuta di sedersi sulla sedia o sul letto. Deve tenere la bambola come per allattarla, ma in una posizione inadeguata previamente concordata: staccata dal corpo, sostenendo solo la testa, senza forza, e piegata in avanti per portare il seno verso la bocca del bambino. Informare la “madre” che le si chiederà come va l’allattamento e che dovrà rispondere che è doloroso. Far presente che: • Si assisterà a una dimostrazione su come aiutare una madre. All’inizio la madre starà

seduta. Quando si aiuta una madre bisogna: – Salutarla, presentarsi e chiederle il nome e quello del bambino. – Chiederle come sta e farle una o due domande aperte su come va l’allattamento. – Chiederle di poter osservare come il bambino si attacca al seno. – Chiederle di attaccare il bambino al seno come al solito. – Sedersi comodamente e rilassati, in una posizione che permetta di aiutare. – Osservare la poppata per alcuni minuti.

Seguire questa sequenza – salutare, chiedere, osservare – con la “madre” della dimostrazione. Poi spiegare ai partecipanti.

• Quando si osserva una poppata è utile usare la Scheda per l’Osservazione di una Poppata per verificare: – Lo stato di salute generale di madre e bambino. – Il seno della madre. – La posizione e l’attacco del bambino al seno. – La suzione.

• Si chiede alla madre come si sente con l’allattamento. • In questa dimostrazione si vede che la madre è piegata in avanti sopra il bambino, che

giace sulla schiena lontano dal corpo della madre, la quale gli sostiene solo la testa. La madre dice che avverte dolore quando il bambino succhia.

• Dopo aver osservato la poppata bisogna: – Dire qualcosa di incoraggiante. Per esempio: “Al bambino piace molto il suo latte,

vero?”. – Spiegare cosa potrebbe aiutare e chiedere se vuole che le si mostri. Se è d’accordo, si

inizia ad aiutarla. Per esempio: “Allattare potrebbe essere meno doloroso se (nome del bambino) prendesse in bocca una porzione più grande di areola quando succhia. Vuole che le mostri come fare?”.

Seguire questa sequenza – incoraggiare, spiegare, offrire aiuto – con la “madre”.

Esporre i punti che seguono alla “madre” e aiutarla a metterli in pratica prima di offrire aiuto per il suggerimento o l’istruzione successiva. La “madre” siede comoda e rilassata (come concordato previamente). • La posizione della madre è importante. Deve sedere con un sostegno per la schiena e per i

piedi fino a sentirsi comoda. Deve portare il bambino all’altezza del seno usando dei panni

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o un asciugamano arrotolato, o un cuscino, se necessario. • Ci sono quattro punti chiave per la posizione del bambino:

1. La testa e il corpo del bambino devono essere in linea. 2. La madre deve tenere il corpo del bambino vicino al suo. 3. Nei neonati bisogna sostenere tutto il corpo e non solo la testa e le spalle. 4. Il viso del bambino dev’essere rivolto verso il seno, con il naso all’altezza del

capezzolo.

Aiutare la “madre” a tenere il bambino in linea, vicino, ben sostenuto e rivolto verso di lei. Mostrarle come sostenere il seno con la mano e come offrirlo al bambino.32

• Molte madri sostengono il seno: – Appoggiando le dita sul torace sotto il seno, con l’indice a supporto alla base del seno. – Usando il pollice per premere leggermente sulla parte alta del seno. Ciò può migliorare

la forma del seno e facilitare il buon attacco del bambino; ma la pressione dev’essere leggera e non sempre sullo stesso punto.

– Assicurando che le dita non siano vicine al capezzolo, per non impedire al bambino di prendere in bocca una grande porzione di areola.

• Poi aiutano il bambino ad avvicinarsi al seno e ad attaccarsi: – Toccandogli le labbra con il capezzolo per fargli aprire la bocca. – Aspettando che la bocca sia ben aperta per poi portare il bambino al seno; la bocca

dev’essere ben aperta per prendere una grande porzione di seno. – Puntando il labbro inferiore del bambino ben al di sotto del capezzolo in modo che

mento e labbro inferiore tocchino il seno prima del labbro superiore. – Portando il bambino al seno; la madre non deve muoversi o muovere il seno verso il

bambino. Spiegare ai partecipanti:

• Non toccare madre e bambino, se possibile. Se è necessario toccare per mostrare alla madre cosa fare: – Mettere la mano sulla mano o sul braccio della madre perché sia lei a sorreggere il

bambino. – Sostenere il bambino dietro le spalle, non dietro la testa. – Fare attenzione a non spingere in avanti la testa del bambino.

• Un neonato ha bisogno di sostegno per tutto il corpo, non solo per testa e collo. Anche a un bambino più grande può far piacere essere sostenuto dalla schiena, pur essendo in grado di star seduto mentre allatta. La madre deve sostenere anche la testa con la mano o il braccio, ma senza stringerla forte. Il bambino deve poter piegare la testa leggermente all’indietro mentre si attacca al seno.

• Il seno non deve essere allontanato dal naso del bambino; le sue narici sono svasate apposta per permettergli di respirare. Se la madre è preoccupata perché il naso è troppo vicino al seno, si può provare ad avvicinare le anche del bambino al corpo della madre; ciò fa spostare leggermente all’indietro la testa del bambino, ed il naso si allontana dal seno.

• Osservare come la madre risponde ai cambiamenti suggeriti.

Chiedere alla “madre” della dimostrazione come si sente ora ad allattare. La “madre” deve rispondere: “Ah, ora va molto meglio”. Spiegare ai partecipanti questi punti:

• Dopo aver migliorato l’attacco del bambino, a volte la madre dice spontaneamente che si sente meglio.

• Se la madre si sente bene nell’allattare e sembra felice, vuol dire che il bambino è con tutta probabilità ben attaccato. Se si sente scomoda o prova dolore, probabilmente il bambino non è ben attaccato.

32 Si può usare un modello di seno in tessuto, se la “madre” non vuole sostenere il suo seno in classe.

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• Bisogna osservare i segni di buon attacco (che ovviamente non si possono osservare con una bambola). Se l’attacco non è buono, bisogna riprovare.

• Spesso ci vogliono più tentativi perché il bambino si attacchi bene. Può essere necessario aiutare la madre nuovamente più tardi o il giorno dopo, fino a che l’allattamento va bene.

• Se la madre trova difficile allattare in una posizione, la si può aiutare a trovare una diversa posizione che per lei sia più facile e più comoda.

Concludere la dimostrazione. Dire alla “madre” qualcosa come: “Questa nuova posizione sembra andarle meglio, anche per il bambino. Provi ad allattare in questo modo la prossima volta e mi sappia dire come va”. Ringraziare la “madre” per il suo aiuto.

Dimostrazione su come aiutare una madre sdraiata Chiedere al/la partecipante che fa da “madre” di allattare sdraiato/a, come quando avete praticato la dimostrazione. Si deve appoggiare a un gomito con il bambino (bambola) lontano dal corpo, tenuto non stretto sul letto. Spiegare ai partecipanti:

• Ora si vedrà come aiutare una madre che allatta sdraiata. Come nella dimostrazione precedente: – Salutarla, presentarsi e chiederle il nome e quello del bambino. – Chiederle come sta e farle una o due domande aperte su come va l’allattamento. – Chiederle di poter osservare come il bambino si attacca al seno. – Chiederle di attaccare il bambino al seno come al solito. – Sedersi comodamente e rilassati, in una posizione che permetta di aiutare. – Osservare la poppata per alcuni minuti.

Dopo i saluti e le presentazioni, chiedere alla “madre” come va l’allattamento. La “madre” deve rispondere che è doloroso. Chiedere di poter osservare una poppata. Osservare, poi dire qualcosa di incoraggiante del tipo: “Allattare sdraiati è un buon modo per riposare”. Spiegare ai partecipanti:

• Si può osservare che questa madre è sdraiata appoggiando la sua testa sul gomito. Questa posizione può diventare scomoda dopo qualche minuto. Il bambino giace lontano dalla madre e non è ben sostenuto.

• Dopo aver osservato la poppata bisogna: – Dire qualcosa di incoraggiante. – Spiegare cosa potrebbe aiutare ed offrirsi di mostrarlo.

Parlare alla “madre”. Spiegarle cosa potrebbe aiutarla e offrirle aiuto. Per esempio: “Potrebbe essere più comodo sdraiarsi in una diversa posizione e tenere il bambino più vicino al corpo. Vuole che le mostri come?”. Elencare i seguenti punti alla “madre” ed aiutarla a mettere in pratica un consiglio o istruzione prima di passare al successivo.

• Per rilassarsi la madre deve giacere sul lato in una posizione in cui possa dormire. Appoggiare la testa su un gomito non è rilassante.

• Un telo arrotolato o un cuscino sotto la testa o tra le ginocchia può aiutare. Anche la schiena ha bisogno di sostegno; questo può essere dato dalla parete, da un cuscino o dal padre del bambino.

Spiegare alla “madre” come sostenere il bambino. Mostrarle cosa fare se necessario.

• Elencare alla madre gli stessi quattro punti riguardanti la posizione del bambino: in linea, vicino, rivolto verso il corpo della madre, ben sostenuto. Può sostenere la schiena del bambino con il braccio che sta in basso.

• Se necessario, può sostenere il seno con l’altra mano. Se non usa questa mano per sostenere il seno, la può usare per sostenere il bambino.

• Mostrarle come avvicinare il bambino al seno e attaccarlo. • Una difficoltà frequente per l’attacco al seno da sdraiata è che il bambino è troppo “alto”

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(troppo vicino alla spalla); la sua testa deve piegarsi in avanti per raggiungere il seno. • Osservare come la madre risponde ai cambiamenti suggeriti. Chiedere alla “madre” come si sente ora. La “madre” deve rispondere: “Oh, ora va meglio!”. Concludere la dimostrazione. Dire alla “madre” qualcosa come: “Questa nuova posizione sembra più comoda per lei e per il bambino. Provi ad allattare in questo modo la prossima volta e mi sappia dire come va”. Ringraziare la “madre” per l’aiuto. Si può anche fare una dimostrazione su come aiutare una madre in altre posizioni, per esempio tenendo il bambino sotto il braccio, se c’è tempo. 5. Quando aiutare con l’allattamento 5 minuti • Il bambino cerca il seno nella prima ora dopo il parto e può succhiare in quel momento.

Questo dovrebbe essere un momento di relax, senza troppa enfasi sulla posizione della madre o del bambino né sulla valutazione della poppata. Spesso la madre e il bambino dormiranno per alcune ore dopo questo primo momento.

• Quando il bambino è sveglio di nuovo, dopo alcune ore, è un buon momento per aiutare la madre a trovare una posizione comoda, a mettere il bambino in posizione e ad attaccarlo al seno, se ha bisogno di aiuto. Bisogna ricordarsi di osservare, prima di aiutare.

• Bisogna aiutare la madre a mettere il bambino in posizione, non dev’essere l’operatore sanitario a farlo. La madre dev’essere in grado di farlo da sola.

• Se il bambino è sano e a termine, non c’è bisogno di svegliarlo nelle prime ore dopo la nascita. Se invece è stato esposto a farmaci per la sedazione del dolore durante il travaglio, se è nato pretermine o piccolo per l’età gestazionale, o se è a rischio di ipoglicemia, potrebbe aver bisogno di essere svegliato dopo 3-4 ore ed incoraggiato a poppare.

6. Esercizio su come aiutare una madre in piccoli gruppi 20 minuti Dividere i partecipanti in piccoli gruppi di quattro partecipanti con un facilitatore. Chiedere loro di lavorare a coppie e a turno per aiutare una madre a mettere in posizione il bambino. Dare ad ogni gruppo una bambola e un modello di seno. Dare anche una copia della dispensa “Aiutare una madre a mettere il bambino in posizione”. L’”operatore sanitario” deve soffermarsi attentamente su ognuno dei passi elencati nel riassunto per poterli ricordare quando più tardi dovrà aiutare una madre vera nella pratica clinica. Gli altri partecipanti in ogni piccolo gruppo devono osservare per fornire poi commenti e suggerimenti. Bisogna assicurarsi che ogni partecipante abbia la possibilità di fare un esercizio come “operatore sanitario” che aiuta una “madre”. Bisogna anche incoraggiare i partecipanti ad usare diverse posizioni. 7. Bambini con difficoltà ad attaccarsi al seno 10 minuti • Un bambino potrebbe sembrare riluttante ad allattare per molte ragioni. La madre potrebbe

sentirsi rifiutata e stressata. Nei primi giorni potrebbe semplicemente succedere che la madre e il bambino abbiano bisogno di tempo per imparare ad allattare. Bisogna osservare la madre e il bambino durante una poppata, includendo l’osservazione di come il bambino cerca di attaccarsi al seno.

Cause di riluttanza ad allattare Chiedere: perché un bambino potrebbe essere riluttante ad allattare? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Il bambino potrebbe non aver fame in quel momento. Se ha fatto da poco una buona

poppata, potrebbe semplicemente non aver fame e non essere pronto per un’altra poppata; se questa era una poppata al seno, la madre lo saprà. Ma potrebbe essere necessario verificare se qualcun altro per qualche motivo abbia dato un biberon.

• Il bambino potrebbe aver freddo, essere ammalato, oppure essere piccolo e debole. Il

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bambino potrebbe rifiutare del tutto di mangiare, o potrebbe attaccarsi senza succhiare, oppure succhiare molto debolmente e per un periodo molto breve.

• La madre potrebbe tenere il bambino in una posizione inadeguata, e il bambino potrebbe non riuscire ad attaccarsi adeguatamente. In questo caso, il bambino sembra affamato e con voglia di mangiare, ma è incapace di attaccarsi efficacemente.

• La madre potrebbe muovere o agitare il seno o il bambino, e questi potrebbe avere difficoltà a rimanere attaccato.

• La madre potrebbe avere il seno ingorgato e duro, e potrebbe essere difficile per il bambino attaccarvisi.

• Il latte potrebbe fuoriuscire troppo rapidamente, e il bambino potrebbe cominciare a poppare bene per poi tirarsi indietro piangendo o soffocando.

• Il bambino potrebbe avere la bocca dolorante o il naso ostruito, e poppare per un periodo breve e poi staccarsi, piangendo per la frustrazione.

• Il bambino potrebbe sentire dolore quando è tenuto in un certo modo, per esempio dopo un parto col forcipe, se c’è pressione su un’ecchimosi sulla testa del bambino, o se gli fa male tenere la testa in un certo modo.

• Il bambino potrebbe aver imparato a succhiare da una tettarella artificiale, e trovare difficile succhiare dal seno.

• La madre potrebbe aver usato un sapone diverso o avere un nuovo profumo, e al bambino potrebbe non piacere l’odore.

• Se la produzione di latte è molto bassa, il bambino potrebbe non ottenerne all’inizio e potrebbe smettere di poppare perché si sente frustrato.

• A volte il bambino mangia bene da un seno però rifiuta l’altro. Il bambino potrebbe trovare dolorosa la posizione in cui lo tiene la madre, o potrebbe essere diverso il flusso del latte, o uno dei due seni potrebbe avere un ingorgo.

Gestione della riluttanza ad allattare • Rimuovere o trattare la causa, se possibile:

– Aiutare la madre a mettere in posizione e ad attaccare adeguatamente il bambino. – Se il latte fuoriesce troppo velocemente o c’è un ingorgo, aiutare la madre a spremere

un po’ di latte prima della poppata. – Trattare un’infiammazione della bocca o il mughetto, o riferire il bambino a un medico. – Se il bambino prova dolore, cercare di rimuoverne le cause o alleviarlo. – Aiutare la madre a tenere il bambino senza causare dolore, se c’è un’ecchimosi. – Evitare l’uso di tettarelle o ciucci. Se necessario, dare le aggiunte con una tazzina. – Non usare prodotti che danno un gusto o un odore sgradevole al seno.

• Incoraggiare il contatto pelle a pelle tra madre e bambino in un ambiente calmo e quando il bambino non ha fame. Questo aiuta entrambi a percepire il seno come un luogo piacevole. Il bambino può esplorare il seno ed attaccarsi quando è pronto. Ciò può prendere un’ora o più, e potrebbe non accadere al primo contatto pelle a pelle.

• Se il bambino piange, non forzarlo ad attaccarsi al seno. Il bambino deve associare il seno con il piacere. Potrebbe essere necessario spremere il latte e darlo con una tazzina finché il bambino impara a poppare serenamente.

Prevenzione della riluttanza ad allattare • In molti casi la riluttanza ad allattare si può prevenire:

– Con un contatto pelle a pelle immediato e frequente che aiuta il bambino a capire fin dall’inizio che il seno è un luogo sicuro.

– Aiutando la madre perché apprenda a mettere in posizione ed attaccare adeguatamente il bambino senza fretta e in un ambiente tranquillo.

– Aspettando pazientemente che il bambino impari a succhiare. – Avendo cura del bambino in un modo delicato, sicuro e fiducioso.

Chiedere se ci sono domande. Quindi riassumere la sessione.

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Sessione 7: Riassunto Posizione per allattare • Posizione della madre:

– Comoda, con la schiena, i piedi e il seno ben sostenuti. • Posizione del bambino:

– Corpo in linea. – Corpo vicino al corpo della madre; portare il bambino verso il seno, non viceversa. – Bambino ben sostenuto: testa e spalle, tutto il corpo se neonato. – Rivolto verso il seno, con il naso di fronte al capezzolo.

• Posizione di chi aiuta la madre: – Comodo e rilassato, senza piegarsi sopra la madre.

Valutare una poppata • Osservare:

– La madre e il bambino in generale. – Il seno della madre. – La posizione del bambino. – L’attacco durante la poppata. – La suzione del bambino.

• Chiedere alla madre come si sente allattando. Aiutare una madre ad apprendere la posizione e l’attacco del bambino • Ricordare i seguenti punti quando si sta aiutando una madre:

– Osservare sempre come allatta prima di offrire aiuto. – Darle aiuto solo se è in difficoltà. – Lasciare che la madre faccia da sola per quanto possibile. – Assicurarsi che capisca in modo che possa fare da sola.

Bambini che hanno difficoltà ad attaccarsi al seno • Osservare come il bambino si attacca al seno e come succhia. Fare domande aperte per

identificare una possibile causa. • Gestione:

– Rimuovere o trattare la possibile causa. – Incoraggiare il contatto pelle a pelle tra madre e bambino in un ambiente tranquillo. – Non forzare il bambino ad attaccarsi al seno. – Spremere il latte e darlo con tazzina, se necessario.

• Prevenzione: – Contatto pelle a pelle immediato per aiutare il bambino a capire che il seno è un luogo

sicuro. – Aiutare la madre ad apprendere come mettere un bambino in posizione ed attaccarlo

adeguatamente al seno senza fretta e in un ambiente tranquillo. – Aspettare pazientemente che il bambino impari ad attaccarsi al seno e a succhiare. – Avere cura del bambino in maniera delicata e sicura.

Sessione 7 Valutazione dell’apprendimento Quali sono i quattro punti chiave da osservare in relazione alla posizione del bambino? Osservando una madre allattare il suo neonato di 4 giorni, quali sono i segni che indicano che il bambino sta succhiando bene?

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Posizioni per allattare

Sdraiata o di lato Aiuta la madre a riposare. Comoda dopo un cesareo. Fare attenzione che il naso del bambino sia a livello del capezzolo della madre, e che il bambino non debba piegare il collo per raggiungere il seno.

Posizione a culla Il braccio del bambino che sta in basso è infilato attorno al fianco della madre, non tra il petto del bambino e la madre. Fare attenzione che la testa del bambino non sia nella piega del gomito della madre, stirando il seno di lato e rendendo difficile rimanervi attaccato.

Posizione incrociata Utile per neonati piccoli o ammalati. La madre ha un buon controllo della testa e del corpo del neonato, per cui può essere utile per apprendere ad allattare. Fare attenzione che la testa del bambino non sia afferrata troppo stretta impedendone il movimento.

Posizione sotto il braccio (a rugby) Utile per gemelli o per aiutare a drenare tutte le regioni del seno. Dà alla madre una buona visione dell’attacco del bambino. Fare attenzione che il bambino non pieghi il collo, forzando il mento in basso verso il torace.

Adattato da: Allattamento: un corso pratico di counselling WHO/CHD/93.4 - UNICEF/NUT/93.2

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SCHEDA PER L’OSSERVAZIONE DI UNA POPPATA Nome della madre _______________________________ Data _________________ Nome del bambino _________________________________ Età del bambino _______ Segni che l’allattamento sta andando bene Segni di possibile difficoltà

Generali Madre Madre

Sembra star bene Rilassata e a suo agio Segni di vincolo con il bambino

Sembra star male o depressa Tesa e non a suo agio Nessun contatto visivo madre/bambino

Bambino Bambino Sembra star bene Calmo e rilassato Cerca il seno se ha fame

Sembra star male o sonnolento Irrequieto o piangente Non cerca il seno

Seno Sembra sano Nessun dolore o disagio Ben sostenuto, dita lontane dall’areola Capezzoli protrattili

Arrossato, gonfio o infiammato Seni o capezzoli dolenti Sostenuto con le dita sull’areola Capezzoli piatti, non protrattili

Posizione del bambino Testa e corpo in linea Vicino al corpo della madre Tutto il corpo ben sorretto Vicino al seno, naso al capezzolo

Testa e collo girati per succhiare Non vicino al corpo della madre Sostenuto solo dalla testa e dal collo Labbro inferiore o mento al capezzolo

Attacco del bambino al seno Più areola sopra il labbro superiore Bocca ben aperta Labbro inferiore estroflesso Mento che tocca il seno

Più areola sotto il labbro inferiore Bocca non completamente aperta Labbra in avanti o introflesse Mento che non tocca il seno

Suzione Lenta e profonda, con pause Guance arrotondate mentre succhia Si stacca dal seno quando ha finito Madre con segni di riflesso ossitocinico

Rapida e superficiale Guance infossate mentre succhia La madre stacca il bambino dal seno Nessun segno di riflesso ossitocinico

Note:

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AIUTARE UNA MADRE A METTERE IL BAMBINO IN POSIZIONE • Salutare la madre e chiederle come va l’allattamento. • Sedersi in una posizione comoda e conveniente. • Osservare una poppata. • Far notare qualcosa di positivo e dire qualcosa di incoraggiante alla madre. • Se si notano delle difficoltà, spiegare cosa potrebbe aiutare e chiedere alla madre se

desidera che le si mostri come fare. • Assicurarsi che la madre sia comoda e rilassata. • Spiegarle come tenere il bambino e mostrarglielo, se necessario. I 4 punti chiave sono:

– Testa e corpo del bambino in linea. – Bambino vicino al suo corpo. – Bambino ben sostenuto (tutto il corpo, se neonato). – Viso del bambino rivolto verso il seno con il naso di fronte al capezzolo.

• Mostrarle come sostenere il seno: – Con le dita a piatto contro il torace, sotto il seno. – Con il dito indice che sostiene il seno. – Con il pollice sopra il seno. – Con le dita non troppo vicine al capezzolo.

• Spiegarle o mostrarle come aiutare il bambino ad attaccarsi: – Toccare le labbra del bambino con il capezzolo. – Aspettare che il bambino apra bene la bocca. – Portare il bambino velocemente verso il seno, puntando il labbro inferiore sotto il

capezzolo. • Osservare come la madre risponde e chiederle come sente succhiare il bambino. • Osservare i segni del buon attacco: più areola visibile sopra il labbro superiore del

bambino, bocca ben aperta, labbra estroflesse, mento che tocca il seno.

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SESSIONE 8 PRATICHE CHE AIUTANO AD ALLATTARE

PASSI 6, 7, 8, 9

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Descrivere il loro ruolo nelle pratiche che favoriscono il rooming-in. 10 minuti 2. Descrivere il loro ruolo nelle pratiche che favoriscono l’allattamento a

richiesta (guidato dal bambino). 15 minuti

3. Suggerire come svegliare un bambino sonnolento e consolare un bambino che piange troppo.

10 minuti

4. Elencare i rischi di aggiunte e supplementi non necessari. 5 minuti 5. Spiegare perché è importante evitare l’uso di biberon e tettarelle. 5 minuti 6. Descrivere come rimuovere gli ostacoli all’avvio tempestivo

dell’allattamento. 15 minuti

Durata totale della sessione 60 minuti

Materiali Diapositiva 8/1 - Figura 2: madri che parlano con un’infermiera. Se possibile, mostrare o proiettare la figura come un poster durante la sessione.

Ulteriori letture per i facilitatori Breastfeeding and the use of water and teas. Division of Child Health and Development Update No. 9. WHO, Geneva, reissued in November 1997 Linkages/AED Exclusive breastfeeding: the only water source young infants need. Frequently Asked Questions (FAQ) Sheet 5. Reprinted June 2004 Academy of Breastfeeding Medicine. Clinical Protocol Number 3: Hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate (2002)

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1. Rooming-in 10 minuti • Il Passo 7 dell’iniziativa dice:

Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre (rooming-in) in modo che trascorrano assieme 24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale.

La separazione sistematica dovrebbe essere evitata. La separazione dovrebbe avvenire soltanto per un bisogno clinico specifico.

Mostrare la diapositiva 8/1 - Figura 2: madri che parlano con un’infermiera. É passata mezza giornata dalla nascita del bambino di Miriam. Miriam si è riposata ed ora ha alcune domande per l’infermiera. Quando era nato il suo primo figlio, il bambino era rimasto al nido la maggior parte del tempo. Miriam si chiede perché ora ci si aspetta che il suo bambino rimanga con lei nella stanza. Chiedere: cosa si può dire a Miriam per spiegarle l’importanza del rooming-in? Attendere alcune risposte, poi continuare. L’importanza del rooming-in

• Il rooming-in ha molti benefici: – I bambini dormono meglio e piangono meno. – Prima della nascita le madri ed i bambini hanno sviluppato un ritmo veglia/sonno che

sarebbe disturbato in caso di separazione. – L’allattamento si avvia bene e continua più a lungo, ed il bambino guadagna peso

rapidamente. – É più semplice alimentare in risposta ai segnali del bambino quando questi è vicino,

favorendo così una buona produzione di latte. – Le madri acquistano più fiducia nella loro capacità di accudire il loro bambino. – Le madri possono vedere che il loro bambino sta bene e non sono preoccupate per il

pianto del bambino al nido. – Il bambino è esposto a meno infezioni quando è vicino a sua madre che al nido. – Si promuove il vincolo tra mamma e bambino anche se la mamma non allatta.

Chiedere: quali ostacoli al rooming-in si possono qualche volta osservare nella pratica? Attendere alcune risposte. Chiedere inoltre quali potrebbero essere le soluzioni a questi ostacoli.

Barriere al rooming-in e possibili soluzioni • Le barriere al rooming-in potrebbero includere:

– Preoccupazione che le madri siano stanche. Le procedure nei reparti devono agevolare il riposo delle madri prevedendo periodi di quiete durante i quali non si fanno le pulizie, non ci sono visite, o non si fa il giro o altri procedimenti medici. Inoltre, bisogna rivedere le routine del parto per determinare se il travaglio prolungato, l’uso inappropriato dell’anestesia e dell’episiotomia, la mancanza di alimentazione e le condizioni di stress portino le madri ad essere più stanche e a disagio del normale.

– Portare il bambino al nido per le procedure mediche. La cura del bambino dovrebbe aver luogo generalmente al letto della madre o con la madre presente. Ciò rassicura la madre ed offre occasioni per insegnare, oltre a dare conforto al bambino, se sofferente.

– La credenza che i neonati debbano essere osservati. Un bambino può essere osservato più facilmente se è vicino alla madre che al nido. Le madri sono molto brave ad osservare il proprio bambino e spesso notano i cambiamenti prima che un’infermiera molto occupata li noti. Non è possibile un’osservazione attenta in un nido con molti bambini.

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– Non c’è spazio nella stanza per la culla del bambino. I bambini possono condividere il letto con le loro madri. Condividere il letto o dormire assieme può aiutare la madre ed il bambino a riposare di più e ad allattare frequentemente. Il letto può aver bisogno di una sponda, di una sedia contro il letto o di essere contro il muro, per ridurre il rischio che il bambino cada.

– Il personale non sa come aiutare le madri ad imparare a prendersi cura dei bambini. Consolare ed occuparsi di un bambino sono una parte importante dell’essere madre. Aiutare una madre ad imparare ad occuparsi del suo bambino di notte è più utile per la madre che portare il bambino al nido. Portare via il bambino alla madre può ridurre la fiducia di farcela e nella sua capacità di essere madre.

– Le madri chiedono che i bambini siano portati al nido. Spiegare alla madre perché l’ospedale incoraggia il rooming-in come momento di familiarizzazione con il proprio bambino e che apporta benefici al bambino e alla madre stessa. Discutere con lei il motivo per il quale desidera che il bambino sia portato al nido e vedere se la difficoltà può essere risolta senza portar via il bambino. Parlare dei benefici del rooming-in durante i contatti prenatali.

• Se la separazione è necessaria per ragioni mediche, documentare il motivo della stessa nella cartella clinica. L’esigenza della separazione dovrebbe essere rivista frequentemente in modo che sia per il minor tempo possibile.

• Durante la separazione, incoraggiare la madre ad andare a vedere e tenere in braccio il suo bambino, se possibile, e a spremersi il latte.33

Chiedere: com’è presentato il rooming-in alle madri? É una routine avere i bambini con le madri, a meno che non ci sia un motivo medico per la separazione, o le madri devono chiedere che il bambino sia di fianco a loro, e questo implica che il posto normale per il bambino sia il nido o una culla? Attendere alcune risposte, poi continuare.

2. Allattamento a richiesta, guidato dal bambino 15 minuti • Il Passo 8 dell’iniziativa dice:

Incoraggiare l’allattamento a richiesta del neonato. • L’allattamento a richiesta è chiamato anche allattamento guidato dal bambino. Significa

che la frequenza e la durata delle poppate sono determinate dai bisogni e dai segnali del bambino.

Miriam pensa che i bambini debbano essere alimentati a orari fissi, ma in questo ospedale le è stato detto di allattare il suo bambino a richiesta.

Chiedere: come si può spiegare perché è consigliato l’allattamento a richiesta? Attendere alcune risposte, poi continuare.

L’importanza dell’allattamento a richiesta • L’allattamento guidato dal bambino ha come risultato:

– Un bambino che prende più colostro ricco di anticorpi e quindi è più protetto dalle malattie.

– Una crescita più veloce della produzione di latte. – Un più rapido aumento di peso. – Meno ittero neonatale. – Meno ingorgo mammario. – Una madre che apprende come rispondere al bambino. – Un avvio più facile dell’allattamento. – Meno pianto e quindi meno tentazioni di dare supplementi. – Una maggiore durata dell’allattamento.

33 La spremitura del latte è spiegata più avanti nella Sessione 11.

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• I neonati cui è permesso controllare la frequenza e la durata delle poppate imparano a conoscere i segni di fame e sazietà. Questa abilità di auto-regolazione dell’appetito può essere associata al minore rischio di obesità che si riscontra nei bambini allattati.

Miriam dice di capire l’idea dell’allattamento a richiesta, ma come farà a sapere quando allattare suo figlio, e per quanto tempo ogni volta, se non guarda l’orologio?

Chiedere: quali sono i segni da osservare in un neonato per sapere quando è il momento di allattarlo? Attendere alcune risposte, poi continuare.

Segni di fame • Il momento di allattare un bambino è quando mostra i primi segni di fame. Il bambino:

– Aumenta i movimenti degli occhi sotto le palpebre chiuse, o apre gli occhi. – Apre la bocca, tira fuori la lingua e gira la testa per cercare il seno. – Geme o piagnucola dolcemente. – Succhia o mordicchia le mani, le dita, la coperta, il lenzuolo o altri oggetti che entrano

in contatto con la bocca. • Quando il bambino piange intensamente, inarca la schiena e ha difficoltà ad attaccarsi al

seno, siamo di fronte a segni tardivi di fame. Il bambino ha bisogno di essere preso in braccio e calmato prima di iniziare la poppata.

• Alcuni bambini sono molto tranquilli e aspettano per essere allattati, o si riaddormentano se i loro segni di fame non sono notati. Ciò può provocare una sotto-alimentazione. Altri si svegliano rapidamente e diventano molto nervosi se non allattati immediatamente. Bisogna aiutare le madri a riconoscere il temperamento del proprio bambino e ad imparare il modo migliore per soddisfarne le esigenze.

Chiedere: cosa ci indica che un bambino ha finito di mangiare? Attendere alcune risposte, poi continuare. Segni di sazietà

• All’inizio di una poppata, la maggior parte dei bambini ha il corpo teso. Quando si sentono pieni, il loro corpo si rilassa.

• La maggior parte dei bambini lascia il seno quando si sentono sazi, sebbene alcuni continuino a succhiare delicatamente finché non si addormentano.

• Spiegare alla madre che dovrebbe lasciare che il bambino finisca di mangiare da un seno prima di offrirgli l’altro, in modo che mangi anche il latte più grasso di fine poppata e aumenti la produzione di latte.

Modalità di allattamento

• Alcuni bambini mangiano per un tempo breve e ad intervalli ravvicinati. Altri mangiano per un tempo lungo e aspettano alcune ore prima della poppata successiva. I bambini possono cambiare il modo di allattare di giorno in giorno o durante lo stesso giorno.

• Bisogna insegnare alle madri le modalità di allattamento tipiche di un bambino sano e nato a termine: – I neonati di solito poppano ad intervalli di 1-3 ore circa nei primi 2-7 giorni, ma le

poppate possono essere anche più frequenti. – Le poppate notturne sono importanti per assicurare un’adeguata stimolazione della

produzione di latte e la sua assunzione da parte del bambino, e per sopprimere l’ovulazione.

– Una volta che il latte è arrivato (montata lattea), è usuale allattare 8-12 volte nelle 24 ore. Ci possono essere intervalli più lunghi di altri tra le poppate.

– Durante i periodi di crescita rapida, un bambino può avere più fame del solito e può mangiare più spesso per alcuni giorni, per aumentare la produzione di latte.

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– Bisogna lasciare che i bambini mangino quando vogliono. Questo soddisfa la fame e la sete del bambino e riduce la pienezza dei seni della madre.

• Poppate molto lunghe (più di 40 minuti per la maggior parte delle poppate), poppate molto brevi (meno di 10 minuti per la maggior parte delle poppate), o poppate molto frequenti (più di 12 poppate in 24 ore nella maggior parte dei giorni) potrebbero indicare che il bambino non è ben attaccato al seno.

• I capezzoli dolenti sono il risultato di un cattivo attacco, non di poppate troppo frequenti o troppo lunghe. Se il bambino è ben attaccato, non è un problema se mangia spesso o a lungo in alcune poppate.34

Situazioni particolari • Se il bambino è molto pigro perché prematuro, con ittero, o per l’effetto di farmaci usati

durante il travaglio di parto, o se i seni sono gonfi e dolenti, la madre può aver bisogno di allattare ad orario per un giorno o due e di svegliare il bambino per allattarlo.

• Anche i bambini alimentati con sostituti del latte materno lo devono essere in risposta ai loro bisogni. A volte si ha la tendenza a spingere il bambino a finire il latte che è stato preparato. Questo può portare ad una sovralimentazione. Una madre può osservare nel suo bambino i segni di sazietà: gira la testa, mangia con riluttanza. Il latte artificiale dev’essere usato entro un’ora dall’inizio del pasto e non dev’essere conservato oltre perché i batteri vi si possono moltiplicare. Se il bambino non finisce il latte durante il pasto, lo si può mescolare al pasto del fratello più grande.

3. Bambino sonnolento o che piange troppo 10 minuti Come svegliare un bambino sonnolento • Se un bambino sembra troppo sonnolento per mangiare, si può suggerire alle madri di:

– Togliere le coperte e gli indumenti pesanti e lasciare il bambino libero di muovere braccia e gambe.

– Allattare mantenendo il bambino in una posizione più verticale. – Massaggiare dolcemente il corpo del bambino e parlargli. – Aspettare mezz’ora e riprovare. – Evitare di irritarlo con buffetti o colpetti sulle guance o sui piedi.

Consolare un bambino che piange troppo • Se un bambino piange molto, la madre e la famiglia possono pensare che il latte non sia

sufficiente o che non sia buono. Un bambino che piange troppo può creare difficoltà alla madre e ridurre la fiducia il se stessa e la fiducia della famiglia nei suoi confronti.

• Un bambino che piange troppo può veramente piangere in media più degli altri, oppure la famiglia può tollerare meno il pianto o essere meno capace di consolare il bambino. Non è possibile stabilire quanto è un pianto “normale”.

• Se un bambino piange spesso, bisogna cercare la causa. Ascoltare la madre e capire qual è la sua situazione, osservare una poppata, visitare il bambino e programmare un’ulteriore visita medica se necessario. I bambini possono piangere per fame, dolore, solitudine, stanchezza o altre ragioni.

• Infondere alla madre fiducia nella sua abilità di accudire il figlio e darle sostegno: – Ascoltare ed accettare i suoi sentimenti. – Rinforzare ciò che madre e bambino stanno facendo bene, ciò che è normale. – Fornire informazioni pertinenti. – Dare uno o due suggerimenti. – Dare aiuto pratico.

• I suggerimenti e l’aiuto pratico possono includere:

34 I capezzoli dolenti saranno discussi nella Sessione 12.

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– Far sì che il bambino sia comodo, caldo (ma non troppo), asciutto, e con il pannolino pulito.

– Avvicinare il bambino al seno; può avere fame o sete, o a volte desidera succhiare solo per sentirsi protetto.

– Metterlo sul petto della madre, pelle a pelle; il calore, l’odore ed il battito cardiaco della madre contribuiranno a calmarlo.

– Parlare, cantare e cullare il bambino tenendolo stretto a sé. – Accarezzarlo dolcemente o massaggiare braccia, gambe e schiena. – Offrire un solo seno per poppata e l’altro alla poppata successiva; se il seno non usato

per la poppata si riempie troppo, spremere una piccola quantità di latte. – Ridurre il consumo materno di caffè e di altre bevande contenenti caffeina. – Se fumatrice, non fumare vicino al bambino e fumare dopo la poppata, non prima o

durante. – Avere qualcuno che qualche volta si occupi del bambino per un po’ di tempo. – Coinvolgere altri membri della famiglia nel colloquio così che la madre non subisca

pressioni per dare inutili aggiunte di latte artificiale. – Tenere in braccio il bambino avvolgendolo e sostenendo testa, corpo, braccia e gambe

per farlo sentire sicuro. 4. Evitare inutili aggiunte e supplementi 5 minuti • Il Passo 6 dell’iniziativa dice:

Non somministrare ai neonati alimenti o bevande diversi dal latte materno tranne che su precisa indicazione medica.

• I bambini sani nati a termine hanno raramente bisogno di una prescrizione medica per un’aggiunta di latte artificiale o per un supplemento prima della montata lattea.35 Non hanno bisogno di acqua per prevenire la disidratazione. I bisogni dei bambini prematuri o ammalati, e le relative indicazioni mediche, sono discussi in una sessione successiva.

Miriam ha dato regolarmente dalla nascita delle aggiunte di latte artificiale al figlio precedente. Ora ha sentito che le aggiunte non fanno bene al bambino e vuole sapere perché. Chiedere: cosa si può dire a Miriam sul perché le aggiunte di latte artificiale sono sconsigliate? Attendere alcune risposte, poi continuare. I pericoli delle aggiunte e dei supplementi

• L’allattamento esclusivo è raccomandato per i primi sei mesi. Le aggiunte possono: – Riempire troppo lo stomaco del bambino, che così non succhierà più al seno. – Ridurre la produzione di latte, perché se il bambino non succhia i seni rimarranno

troppo pieni. – Causare un aumento insufficiente di peso, se si offrono acqua, tè o soluzione glucosata

al posto del latte materno. – Ridurre l’effetto protettivo dell’allattamento aumentando i rischi di diarrea e altre

malattie. – Esporre i neonati a possibili allergeni e ad intolleranze che potrebbero portare ad

eczema e asma. – Ridurre la fiducia della madre in se stessa, se l’aggiunta è usata per calmare un bambino

che piange. – Essere una spesa inutile e potenzialmente dannosa.

• Oltre a questi punti, che si possono spiegare alla madre, ci sono altre ragioni per sconsigliare aggiunte e supplementi al latte materno:

35 I supplementi pre-montata lattea sono bevande o alimenti di qualsiasi tipo dati prima di iniziare ad allattare.

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– Se una madre chiede un’aggiunta, ciò potrebbe indicare che è in difficoltà ad allattare e ad accudire il figlio. É meglio aiutare le madri a superare le difficoltà che dare un’aggiunta e ignorare le difficoltà.

– Un operatore sanitario che offre un’aggiunta come soluzione alle difficoltà potrebbe indicare una mancanza di conoscenze e competenze pratiche nel sostegno dell’allattamento. L’uso frequente di aggiunte potrebbe indicare un ambiente di stress eccessivo, nel quale si preferisce un espediente provvisorio e rapido alla soluzione del problema.

– Offrire supplementi prima della montata lattea o aggiunte al neonato di una donna HIV positiva che vuole allattare, può alterare la mucosa gastrointestinale e favorire la trasmissione del virus. Quando non possiamo verificare se la madre ha l’HIV, è importante sottolineare che l’allattamento esclusivo riduce il rischio di trasmissione dell’HIV durante l’allattamento.

• Se una madre è stata consigliata, testata e si è rivelata essere HIV positiva, e ha deciso di non allattare, questa è una ragione medica accettabile per dare al bambino un altro latte in sostituzione a quello materno.

• Anche se molte madri danno sostituti del latte materno, questo non preclude l’ospedale dall’essere designato come Amico del Bambino, se queste madri sono state consigliate, testate ed hanno preso una vera decisione informata.

5. Evitare biberon e tettarelle 5 minuti • Il Passo 9 dell’iniziativa dice:

Non dare tettarelle artificiali o ciucci ai neonati durante l’allattamento.

Chiedere: perché si raccomanda di evitare biberon e tettarelle? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• A volte i bambini sviluppano una preferenza per la tettarella artificiale o per il ciuccio e rifiutano di succhiare dal seno della madre.

• Se ad un bambino affamato si offre un ciuccio anziché il seno, potrebbe mangiare meno latte e crescere meno bene.

• Le tettarelle, i biberon ed i ciucci possono causare infezioni e non sono necessari, nemmeno per i bambini non allattati. Le otiti ed i problemi dentali sono più frequenti con l’uso di tettarelle e ciucci, e possono essere correlati con un uso innaturale dei muscoli della bocca.

• Nelle rare situazioni in cui è necessaria un’aggiunta al latte materno, è consigliato alimentare il bambino con una tazzina perché è più semplice da pulire ed assicura che il bambino sia tenuto in braccio ed osservato mentre mangia. Alimentare il bambino con una tazzina non richiede più tempo che alimentarlo con il biberon.36

6. Discussione: rimuovere gli ostacoli all'avvio tempestivo dell'allattamento 15 minuti

Leggere ad alta voce il caso. Chiedere ai partecipanti di annotare le pratiche che possono favorire e quelle che possono interferire con l’avvio dell’allattamento. Quale potrebbe essere l’effetto di tutto ciò sull’allattamento? Studio di caso Carolina37 ha un travaglio di parto prolungato per il suo primo figlio e non è permesso a nessuno della famiglia di restare con lei. Subito dopo la nascita, il bambino è avvolto in una

36 L’alimentazione con tazzina è discussa nella Sessione 11. 37 O altro nome culturalmente appropriato

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coperta e le viene mostrato rapidamente. Fa appena in tempo a vedere che ha una macchia in mezzo agli occhi. Poi il bambino è portato al nido perché è notte. Il personale dà al bambino un biberon di latte artificiale per i primi due pasti. Il bambino è riportato a Carolina presto la mattina dopo, 10 ore dopo il parto. L’infermiera le dice di allattarlo al seno. Le dice di limitare la poppata a tre minuti per lato. L’infermiera le dice: “Non vorrai sentir dolore ai capezzoli, vero?” Carolina inizia a prendere il bambino da sdraiata, ma l’infermiera le dice che deve sempre sedersi per allattare. Carolina si siede con difficoltà; il materasso si affloscia e la sua schiena resta piegata. Lei è dolorante per il parto e le è difficile sedersi. L’infermiera esce dalla stanza e lascia che Carolina allatti suo figlio. Porta il bambino al seno e spinge il seno nella bocca del bambino con la mano. Ma il bambino è sonnolento e succhia debolmente. Carolina pensa di non avere ancora latte perché i suoi seni sono molli. Si domanda se la macchia sul viso del bambino sia causata da qualcosa di sbagliato che ha fatto durante la gravidanza. É preoccupata che suo marito e sua madre le dicano qualcosa al riguardo. Le infermiere sembrano molto impegnate e Carolina non vuole far loro domande. Alla famiglia non è permesso farle visita fino al pomeriggio. L’infermiera torna e riporta il bambino al nido. Ritorna dopo pochi minuti ed avverte Carolina che pesando il bambino ha visto che ha preso solo 25 grammi di latte e che quella non è una poppata sufficiente. L’infermiera dice: “Come può andare a casa domani se non riesce ad allattare correttamente suo figlio?”. Possibili risposte: La mancanza di sostegno familiare durante il parto può portare ad un travaglio prolungato; Carolina può essere stanca e stressata. La mancanza di contatto pelle a pelle significa che Carolina non ha il tempo di stare con suo figlio e tutto ciò che nota è la macchia tra gli occhi, che la preoccupa. Carolina e suo figlio restano separati per molte ore. Il neonato riceve dei biberon di latte artificiale, non prende il colostro ed i seni di Carolina non sono stimolati a produrre latte. Carolina non riceve nessun aiuto per allattare. Il bambino è sazio di latte artificiale e sonnolento, e per questo non vuole succhiare. L’infermiera mette in apprensione la madre parlandole di capezzoli dolenti. Per Carolina è doloroso sedersi per allattare il bambino. Questo potrebbe inibire il rilascio di ossitocina. Carolina potrebbe essere aiutata ad allattare sdraiata. Carolina sente che è da sola in ospedale, senza nessuno che l’aiuti o parli con lei, e questo le causa stress. L’infermiera impaurisce Carolina dicendole che non è capace di allattare suo figlio e che non potrà tornare a casa. Il risultato è che Carolina è preoccupata, dolorante, impaurita e sola, e non sa come allattare il suo bambino. É probabile che tornando a casa pensi di non poter produrre latte a sufficienza e decida di alimentare suo figlio con un sostituto del latte materno. Chiedere se ci sono domande e riassumere la sessione.

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Sessione 8: Riassunto Rooming in e allattamento a richiesta favoriscono l’allattamento ed il vincolo tra madre e bambino • Le madri possono accorgersi delle esigenze del bambino e rispondervi con più facilità

quando capiscono i segnali di fame del neonato. • I bambini piangono meno e diminuisce la tentazione di dar loro aggiunte di latte artificiale. • Le madri sono più a loro agio nel prendersi cura dei bambini e nell’allattare. • L’allattamento si avvia e si instaura con maggior rapidità, il bambino riprende peso più

velocemente e cresce bene, ed è più probabile che l’allattamento continui a lungo. Aiutare le madri ad imparare le competenze dell’essere madre • Aiutarle ad imparare come svegliare un bambino sonnolento. • Aiutarle ad imparare come consolare un bambino che piange. • Aiutarle ad imparare come riconoscere i segnali di fame. I supplementi prima della montata lattea e le aggiunte al latte materno sono pericolosi • Aumentano il rischio di infezioni, intolleranze ed allergie. • Interferiscono con la suzione e le poppate, e possono rendere più difficile l’avvio

dell’allattamento. Le tettarelle artificiali possono causare problemi • L’uso di tettarelle artificiali, ciucci o paracapezzoli può incidere sulla produzione di latte.

Sessione 8 Valutazione dell’apprendimento

Elencare 3 motivi per i quali il rooming-in è raccomandato come pratica di routine.

Spiegare, come se lo si spiegasse ad una madre, che cosa si intende per allattamento a richiesta o allattamento guidato dal bambino.

Elencare tre difficoltà o rischi che possono derivare dall’uso di aggiunte al latte materno.

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Informazioni supplementari per la Sessione 8 Rooming-in • Il rooming-in comporta dei benefici per il bambino, la madre e l’ospedale. Oltre a quelli

elencati in precedenza: – Le madri rispondono alle esigenze dei bambini più rapidamente e questo comporta

meno pianti e un minor dispendio di energia da parte dei bambini, e diminuisce quindi la tentazione di alimentarli con latte artificiale.

– Le poppate frequenti rendono l’ittero meno frequente e con livelli di bilirubina meno elevati.

– Sono correlati al rooming-in un maggiore attaccamento materno, meno abuso da parte dei genitori ed un minor abbandono.

– Ridotte percentuali di infezione perché il personale è meno a contatto con il bambino. Inoltre, la madre colonizza il bambino con la sua stessa flora batterica, dando nello stesso tempo protezione immunologia attraverso il latte.

– Ridotte percentuali di infezione, uso ridotto di latte artificiale e diminuzione delle esigenze di spazio per il nido fanno risparmiare soldi all’ospedale.

– Madri sicure di sé e allattamento ben avviato portano ad un minor lavoro per i servizi sanitari dopo la dimissione.

• Anche le madri HIV positive e le madri che non allattano al seno traggono dei benefici dal rooming-in. Il rooming-in le aiuta a conoscere il loro bambino e a diventare sicure di sé nel prendersene cura.

Dormire assieme/condividere il letto • Dormire assieme o condividere il letto può aiutare la madre ed il bambino a riposarsi di più

e ad allattare spesso. • NON è consigliato dormire assieme se la madre o il padre è:

– Fumatore/fumatrice. – Sotto l’influenza di alcool o droghe e farmaci che causano sonnolenza. – Particolarmente stanco/a e quindi non in grado di rispondere alle esigenze del bambino. – Malato/a o in un condizioni che potrebbero alterare la coscienza, come in caso di

epilessia o diabete instabile. – Fortemente obeso/a. – Gravemente ammalato/a o se il bambino o un altro bambino nel letto è gravemente

ammalato. • Linee guida per dormire assieme/condividere il letto in sicurezza:

– Discutere i benefici e le controindicazioni del dormire assieme, in modo che i genitori siano ben informati.

– Usare un materasso duro, che non si infossi; non è sicuro dormire sul divano o su cuscini con un bambino.

– Tenere i cuscini ben lontani dal bambino. – Le lenzuola di cotone e le coperte sono considerate più sicure dei piumini soffici. – Vestire adeguatamente il bambino, non avvolgerlo in lenzuola o coperte, o vestirlo

eccessivamente, se si condivide il letto; il corpo della madre fornisce calore al bambino. – La madre dovrebbe sdraiarsi vicino al bambino, rivolta verso di lui, ed il bambino

dev’essere sdraiato supino, tranne quando allatta. – Assicurarsi che il bambino non possa cadere dal letto o scivolare tra il letto e la parete.

• Oltre a queste linee guida, per condividere il letto in ospedale: – Assicurarsi che la madre possa facilmente chiedere assistenza se ha difficoltà a

muoversi nel letto. – Controllare con frequenza che la madre e il bambino stiano bene, assicurarsi che la

testa del bambino sia scoperta e che il bambino sia supino quando non allatta.

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– Nel passare le consegne al cambio di turno, informare il personale sulle madri ed i bambini che stanno condividendo il letto.

Cause di pianto

I bambini piangono per molte ragioni. • Le cause di pianto ed i suggerimenti su cosa fare includono:

– Noia o solitudine: tenere in braccio il bambino o parlargli. – Fame: le madri possono essere riluttanti ad allattare frequentemente i bambini se si

aspettano poppate ogni 3-4 ore; molti bambini non seguono sempre le stesse modalità di allattamento; incoraggiare le madri ad offrire il seno ad un bambino che piange.

– Disagio: rispondere ai bisogni del bambino, per esempio cambiare il pannolino o regolare la temperatura (troppo caldo/troppo freddo).

– Malattia o dolore: trattare o riferire ad un medico in maniera appropriata. – Stanchezza: tenere in braccio o cullare il bambino in un luogo tranquillo per aiutarlo ad

addormentarsi; ridurre il numero di visitatori, le manipolazioni e le stimolazioni. – Alimentazione della madre, a volte: non è molto comune e non ci sono cibi da suggerire

di evitare; consigliare alla madre di smettere di mangiare alcuni alimenti per vedere se il pianto diminuisce; la madre potrà poi provare a mangiare nuovamente l’alimento sospetto, per vedere se è ancora la causa del problema.

– Effetto di eccitanti: se la madre prende caffeina o bevande a base di cola, queste possono passare nel latte materno e rendere il bambino irrequieto; anche il fumo di sigarette (compreso il fumo passivo) può fungere da eccitante per il bambino; le madri possono evitare la caffeina o la cola contenuta nelle bevande; chiedere ai fumatori di non fumare in casa o vicino al bambino.

• Le cosiddette “coliche” non hanno una definizione precisa e il termine può significare cose diverse per persone diverse. Per prima cosa escludere altre cause del pianto. Un bambino con le “coliche” cresce bene e tende a piangere in certi momenti del giorno, più spesso la sera, ma è tranquillo in altri momenti. Controllare le poppate. Un attacco inefficace al seno può causare ingestione di aria nello stomaco. Un flusso molto veloce di latte o di latte iniziale con molto lattosio possono causare disagio al bambino. Fare attenzione alla gestione dell’allattamento può ridurre questi problemi.

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SESSIONE 9 PRODUZIONE E ASSUNZIONE DI LATTE

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Parlare con le madri su preoccupazioni riguardanti il “poco latte”. 10 minuti 2. Descrivere la crescita normale dei bambini. 5 minuti 3. Descrivere come aumentare la produzione, l’offerta e l’assunzione di

latte materno. 10 minuti

4. Discutere in gruppo un caso di “poco latte”. 20 minuti Durata totale della sessione 45 minuti

Materiali Diapositiva 9/1 - Figura 2: madri a letto che parlano con un’infermiera. Diapositiva 9/2: Studio di un caso. Per lo studio di un caso, è necessario:

Chiedere a 3 partecipanti di aiutare con il gioco di ruolo, di prepararsi ed esercitarsi. Sedie che possano essere spostate di fronte alla classe. Una bambola o un fagotto di tela da usare come bambino.

Ulteriori letture per i facilitatori Not enough milk Update No. 21, March 1996, WHO Geneva Relactation: a review of experience and recommendations for practice WHO/CHS/CAH/98.14

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1. Preoccupazioni sull’avere “poco latte” 10 minuti Mostrare la diapositiva 9/1: due madri a letto che parlano con un’infermiera.

Miriam, per il suo bambino precedente, sentiva di non avere abbastanza latte e dalle prime settimane gli ha dato delle integrazioni di latte artificiale. Durante questa gravidanza ha sentito che l’allattamento esclusivo è importante per il suo bambino. Miriam crede nell’importanza dell’allattamento esclusivo, ma non è sicura di poter dare solo latte materno e nient’altro. • La causa più comune per la quale le madri smettono di allattare o aggiungono altri alimenti

al latte materno è il sospetto di non avere abbastanza latte. Chiedere: quali segni possono portare una mamma a pensare di non avere abbastanza latte, anche se il bambino sta crescendo bene? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Una madre, la sua famiglia o l’operatore sanitario possono pensare che la donna abbia

poco latte se ci sono segni come: – Il bambino piange spesso. – Il bambino non dorme per lunghi periodi di tempo. – Il bambino non si tranquillizza al seno ed è difficile dargli da mangiare. – Il bambino si succhia le dita o i pugnetti. – Il bambino è troppo grosso o troppo piccolo. – Il bambino vuole stare al seno spesso o per lunghi periodi. – La madre (o un’altra persona) pensa che il suo latte sia troppo “acquoso”. – Il latte non fuoriesce o ne esce poco quando la madre prova a spremerlo. – Il seno non si riempie o è più soffice di prima. – La madre non nota che esca del latte o altri segni del riflesso ossitocinico. – Il bambino mangia i supplementi, se gli sono offerti.

• Questi segni possono significare che il bambino non prende abbastanza latte, ma non sono dei segni affidabili.

Chiedere: quali sono i segni attendibili che una madre può vedere da sola e che mostrano che il suo bambino sta prendendo latte a sufficienza? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• I segni attendibili di un’adeguata assunzione di latte materno sono: – Se escono urine e feci, vuol dire che entra del latte. – Dopo il secondo giorno, il neonato bagna 6 o più pannolini in 24 ore, con urina chiara e

diluita. Se prende acqua o glucosata in aggiunta al latte materno, la produzione di urina può essere buona, ma può essere scarso l’aumento di peso.

– Il neonato ha da 3 a 8 scariche di feci nelle 24 ore. Dopo il primo mese, le scariche possono diventare meno frequenti.

– É sveglio, il tono muscolare è buono, la pelle è sana, e cresce bene. • Un aumento costante di peso è segno di una sufficiente assunzione di latte; tuttavia, la

madre potrebbe non avere la possibilità di pesare spesso il bambino. Se ci sono dubbi sull’assunzione di latte da parte del bambino, lo si può pesare ogni settimana, se possibile.

• Conoscere questi segni aiuta la madre ad avere fiducia in se stessa. La si può elogiare per ciò che sta facendo bene e le si possono suggerire dei modi per avere più sostegno.

Cause di bassa produzione di latte

• I principali motivi di una bassa produzione di latte sono correlati ai fattori che limitano la quantità di latte che il bambino estrae dal seno. Se il latte non è rimosso dal seno, questo produce meno latte. Questi fattori includono: – Bassa frequenza delle poppate. – Poppate ad orario. – Poppate troppo brevi.

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– Attacco scorretto. – Suzione inefficace.

• La bassa produzione di latte può essere correlata anche a fattori psicologici: – La madre non ha fiducia in se stessa; si sente stanca e sopraffatta, è preoccupata, o trova

difficile rispondere alle richieste del bambino. – Questi fattori psicologici possono portare a ridotte o inefficaci pratiche di allattamento.

Una madre stressata può ridurre la frequenza o la durata delle poppate, ha maggiori probabilità di aggiungere dei supplementi o di dare il ciuccio, e può passare meno tempo dando attenzione al bambino.

Cause di bassa assunzione di latte • La madre può avere una buona produzione di latte, ma il bambino può non essere in grado

di estrarlo dal seno. Vi può essere una scarsa assunzione di latte se: – Il bambino si attacca e succhia in maniera inefficace. Può sembrare irrequieto durante

una poppata e può staccarsi o dare strattoni al seno. – Le poppate sono brevi, affrettate o poco frequenti. – Il neonato è staccato troppo presto dal seno e non riceve abbastanza secondo latte. – Il bambino è malato o prematuro e non è capace di succhiare con forza e abbastanza a

lungo da soddisfare i suoi bisogni di latte. • La produzione e l’assunzione di latte sono collegate. Se il latte non è rimosso dal seno, la

produzione diminuisce. Se si aiuta il neonato a rimuovere il latte in maniera più efficace, la produzione di latte di solito aumenta.

2. La crescita normale dei bambini 5 minuti Miriam ha ascoltato quello che l’infermiera le ha detto sui segni di un apporto sufficiente di latte. Ma è preoccupata per il peso del bambino. Con il bambino precedente, nonostante pensasse che stesse bene e crescesse adeguatamente, le era stato detto che non cresceva abbastanza quando era stato pesato. Chiedere: cosa si considera normale per la crescita di un bambino? Attendere alcune risposte, poi continuare. • La maggior parte dei neonati inizia a guadagnare peso molto presto, se sono allattati

esclusivamente subito dopo la nascita, sono ben attaccati e fanno poppate frequenti. • I bambini perdono peso i primi giorni dopo la nascita. Questa perdita corrisponde ai liquidi

che il bambino ha immagazzinato durante la vita uterina. Un bambino dovrebbe riguadagnare il peso alla nascita entro due settimane.

• I neonati di solito raddoppiano il peso alla nascita in cinque o sei mesi e lo triplicano in un anno. I bambini crescono anche in lunghezza e in circonferenza cranica.

• Completare correttamente e regolarmente una curva di crescita può mostrare come cresce un bambino. Esiste un range per una crescita normale. Non esiste una curva “corretta” che tutti i bambini devono seguire.

• Non bisogna aspettare che l’aumento di peso sia scarso per fare un’attenta valutazione dell’allattamento. Bisogna iniziare con le buone pratiche, e continuare.

• Mettere in pratica i 10 Passi per Allattare aiuta ad assicurare un abbondante apporto di latte: – Discutere del perché e di come allattare durante la gravidanza (Passo 3). – Facilitare il contatto pelle a pelle subito dopo il parto (Passo 4). – Offrire il seno al bambino subito dopo il parto (Passo 4). – Aiutarlo ad attaccarsi bene al seno ed a succhiare in maniera efficace (Passo 5). – Dare solo latte materno; evitare aggiunte di acqua e di altri liquidi o alimenti (Passo 6). – Tenere il bambino vicino alla madre, perché noti i segni di fame (Passo 7). – Fare poppate frequenti, quante volte e quanto a lungo il bambino desidera (Passo 8). – Evitare l’uso di tettarelle artificiali e ciucci (Passo 9).

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– Fornire alla madre un sostegno continuo ed assicurarsi che sappia come trovarlo (Passo 10).38

3. Migliorare la produzione e l’assunzione di latte 10 minuti • Bisogna usare le abilità della comunicazione:

– Ascoltare la madre e farle domande rilevanti. – Guardare il bambino: aspetto, comportamento, curva di crescita, se disponibile. – Osservare una poppata usando la scheda di osservazione e valutazione di una poppata. – Rispondere alla madre e dirle quello che si è osservato. Usare espressioni positive ed

evitare critiche o giudizi. – Dare informazioni rilevanti usando un linguaggio appropriato. – Offrire dei suggerimenti per migliorare la situazione e discuterne la fattibilità. – Aiutare la madre ad avere fiducia in se stessa. – Aiutarla a trovare sostegno per l’allattamento e per la genitorialità.

Migliorare il trasferimento e l’assunzione di latte • È necessario cercare la causa della bassa assunzione di latte e provare a porvi rimedio.

Questo può richiedere di: – Aiutare il bambino ad attaccarsi efficacemente al seno. – Parlare con la madre su come potrebbe allattare più spesso il bambino. – Richiamare l’attenzione sui segni di fame, così che la madre impari a capire quando il

bambino ha finito di succhiare da un seno prima di offrirgli l’altro, piuttosto che fare riferimento all’orologio.

– Incoraggiare il contatto pelle a pelle per tenere il bambino stretto a sé. – Incoraggiare la madre ad evitare ciucci e tettarelle artificiali (inclusi i paracapezzoli). – Consigliare di offrire il seno al bambino per consolarlo, se agitato. – Consigliare di evitare o ridurre l’uso di aggiunte al latte materno.

• Se il trasferimento e l’assunzione di latte sono molto scarsi, è necessaria un’aggiunta per alcuni giorni, mentre aumentano. Come far ciò senza usare biberon e tettarelle sarà discusso in una sessione successiva.39

Aumentare la produzione di latte

• Per aumentare la produzione di latte, il seno dev’essere stimolato e il latte dev’essere rimosso con frequenza. I suggerimenti elencati sopra per aumentare l’assunzione di latte contribuiranno ad aumentarne la produzione, perché il latte sarà rimosso dal seno. Inoltre, si può suggerire alla madre di: – Massaggiarsi dolcemente il seno mentre allatta per facilitare la fuoriuscita di latte. – Spremere il latte tra le poppate e dare al bambino il latte spremuto con una tazzina o con

un dispositivo per l’alimentazione supplementare.40 Ciò è particolarmente importante se il bambino succhia debolmente o se è riluttante a mangiare spesso.

– Parlare con la famiglia per vedere come la madre può gestire le necessità del suo bambino, compatibilmente con il tempo a disposizione e con le altre richieste familiari.

– Si possono usare alimenti, bevande o erbe locali che si crede facciano aumentare la produzione di latte, se non sono controindicati in fase di l’allattamento. Questi prodotti possono aiutare se infondono alla madre fiducia nella sua capacità di allattare o se l’aiutano ad essere alimentata meglio. Usare alimenti speciali o farmaci non sostituisce il bisogno di poppate frequenti con un attacco efficace.

38 Il sostegno continuo è discusso nella Sessione 14. 39 Sessione 11: Se il bambino non può alimentarsi al seno. 40 L’alimentazione con tazzina è descritta nella Sessione 11.

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Monitoraggio e follow-up

• Bisogna seguire la madre e il bambino per controllare che ci sia un aumento della produzione e dell’assunzione di latte. La frequenza del follow-up dipenderà dalla gravità della situazione.

• Il monitoraggio non significa solo pesare il bambino. Significa cercare i segni di miglioramento da indicare alla madre: il bambino è più vigile, piange meno, succhia più efficacemente, produce più urina e feci, i seni sono più pieni e il latte gocciola.

• Il monitoraggio permette inoltre di parlare con la madre e vedere se i cambiamenti adottati funzionano. Serve ad infonderle fiducia in se stessa e ad incoraggiarla a continuare in ciò che sta facendo bene.

• Se è il peso del bambino era molto basso e le aggiunte erano necessarie, bisogna ridurle non appena la situazione migliora. Si continuerà a tenere il bambino sotto sorveglianza per alcune settimane dopo aver sospeso le aggiunte per assicurare che l’apporto di latte sia sufficiente.

4. Discutere un caso 20 minuti Chiedere a 3 partecipanti di fare un gioco di ruolo su questo caso di fronte alla classe. Questo gioco di ruolo deve riflettere ciò che l’ostetrica farà ora ed in seguito nel follow up. Far seguire al gioco di ruolo una discussione tra i partecipanti. Personaggi:

– La paziente, Anna. – La suocera di Anna. – L’ostetrica dell’ambulatorio ospedaliero.

Mostrare la diapositiva 9/2 con i punti chiave per lo studio di un caso.

Studio di un caso Anna ha partorito un maschietto sano all’ospedale due settimane fa. Oggi torna all’ospedale con il figlio e la suocera perché il bambino “dorme sempre” e ha fatto la cacca solo tre volte in una settimana. Quando l’ostetrica pesa il bambino, trova che è diminuito del 12% rispetto al peso alla nascita. L’ostetrica chiede cosa è successo durante la settimana, usando le abilità della buona comunicazione, e apprende che:

– Anna e il bambino sono stati dimessi in seconda giornata dopo il parto. – Anna aveva ricevuto pochissime istruzioni sull’allattamento in ospedale. – Anna ha l’impressione che il neonato rifiuti il seno. – Il giorno prima la suocera ha dato al bambino due biberon di latte artificiale.

Domande che l’ostetrica potrebbe fare: – Mi dica qualcosa sui primi uno o due giorni dopo il parto. – Come si è alimentato il bambino in questi primi giorni? – Come le sembra che si stia alimentando ora? – Prende qualcos’altro oltre al latte materno?

L’ostetrica, inoltre, osserva una poppata e vede che il bambino non è tenuto ben attaccato al corpo della madre e che deve piegare il collo per raggiungere il seno. Prende una porzione molto piccola del seno in bocca e si stacca facilmente. Quando si stacca, si innervosisce e gira la testa, piange e ha difficoltà ad attaccarsi di nuovo. Domande per la discussione (con possibili risposte) • Quali sono gli elementi positivi di questa situazione sui quali costruire?

– Hanno cercato aiuto, la suocera si interessa del bambino, il biberon è stato usato solo un giorno.

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• Quali sono le tre cose importanti che questa famiglia deve sapere ora? – Come mettere in posizione e attaccare il bambino al seno per una suzione efficace. – Come allattare spesso (ogni due ore o più spesso), svegliando il bambino se necessario. – Come evitare di dare aggiunte usando il biberon. Se necessario, come spremere il latte e

darlo al bambino con una tazzina. • Cos’altro è utile sapere?

– Tenere il bambino pelle a pelle perché impari che il seno è un posto comodo e sicuro e per stimolare la secrezione di prolattina.

– Permettere al bambino di completare la poppata da un seno prima di offrirgli l’altro. – La rimozione del latte fa produrre più latte. – I segni di un’adeguata produzione di latte.

• Che tipo di follow-up si può offrire? – Rivedere madre e bambino dopo 1-2 giorni, se possibile, per verificare se

l’alimentazione migliora e se il peso aumenta. – Continuare a seguire il bambino fino a che l’alimentazione e la crescita vanno bene.

Chiedere se ci sono altre domande. Quindi riassumere la sessione.

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Sessione 9: Riassunto Preoccupazioni sull’avere “poco latte” • Una madre e la sua famiglia possono non avere fiducia nell’allattamento e pensare di non

avere latte a sufficienza. Bisogna illustrare alla madre i segni affidabili di un’adeguata produzione e assunzione di latte: emissione di urine e feci, bambino vivace e che cresce bene. L’aumento di peso è un segno affidabile se è disponibile una bilancia accurata e si possono ripetere regolarmente le pesature con la stessa bilancia.

• Bisogna aumentare la fiducia della madre nella sua capacità di allattare. • La ragione più comune per una bassa produzione di latte è la scarsa rimozione dello stesso

dal seno, con conseguente diminuzione della produzione. • Ragioni comuni di scarsa assunzione di latte sono:

– Attacco inadeguato, suzione inefficace, poppate brevi o poco frequenti, bambino ammalato o debole.

Crescita normale dei bambini • I neonati possono perdere il 7-10% del loro peso alla nascita nei primi giorni, ma devono

riguadagnare quanto perso in 2-3 settimane. • Se iniziano ad allattare in maniera esclusiva subito dopo la nascita, possono perdere

pochissimo peso o anche nessun peso. • I bambini generalmente raddoppiano il peso alla nascita in circa 6 mesi e lo triplicano in un

anno. • Le pratiche incluse nei 10 Passi per Allattare aiutano ad assicurare un’abbondante

produzione ed assunzione di latte. Aumentare la produzione e l’assunzione di latte • Si devono usare le abilità della buona comunicazione per ascoltare, osservare, rispondere

ed infondere fiducia. • Si devono cercare le cause della bassa produzione ed assunzione di latte, per offrire

possibili soluzioni: – Migliorare l’attacco, aumentare la frequenza e la durata delle poppate, evitare aggiunte

e ciucci. • Per aumentare la produzione di latte:

– Allattare più spesso e più a lungo, spremere il latte tra le poppate, parlare con la famiglia per ottenere sostegno.

• Bisogna sorvegliare il peso ed offrire un follow-up fino a quando l’aumento di peso sia adeguato e la madre abbia riacquistato fiducia.

Sessione 9 Valutazione dell’apprendimento Lucia vi dice che pensa di non avere latte a sufficienza. Cosa le dite, innanzitutto? Cosa le chiedete per sapere se veramente ha poco latte?

Avete deciso che il figlio di Lucia non prende latte a sufficienza per soddisfare i suoi bisogni. Cosa potete fare per aiutare Lucia ad aumentare la produzione di latte e a farne prendere di più a suo figlio?

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Informazioni supplementari per la Sessione 9

Cause di bassa produzione di latte Cause frequenti di bassa produzione di latte • I principali motivi di una bassa produzione di latte sono correlati ai fattori che limitano la

quantità di latte che il bambino estrae dal seno. Se il latte non è rimosso dal seno, questo produce meno latte. Questi fattori includono: – Bassa frequenza delle poppate dovuta a:

o Madre che non nota i segni di fame del bambino. o Bambino addormentato o tranquillo, che non sembra avere fame. o Madre occupata per altre questioni che le fanno posporre le poppate. o Bambino separato dalla madre, che non vede e non sente che ha fame. o Altre bevande o alimenti dati al bambino, che non chiede di poppare. o Bambino cui è stato dato il ciuccio o che è distratto in altro modo. o Credenza errata che non siano necessarie le poppate notturne. o Madre con capezzoli dolenti o ragadi che non vuole allattare.

– Poppate ad orario che non permettono poppate frequenti. Inoltre, se il bambino è lasciato piangere fino all’ora prevista per la poppata, potrebbe essere esausto ed addormentato quando gli è offerto il seno.

– Poppate troppo brevi. I bambini ben attaccati al seno si staccano di solito quando hanno finito. Se la madre stacca il bambino dopo un tempo prestabilito, o perché pensa che una pausa nella suzione indichi che la poppata è finita, il bambino potrebbe non prendere tutto il latte di cui ha bisogno.

– Latte non interamente rimosso. Il fattore di inibizione si accumula e fa sì che il seno smetta di produrre latte.

– Attacco scorretto e suzione inefficace. Un bambino debole o che si attacca male al seno non riesce ad estrarre tutto il latte, e ciò ne fa diminuire la produzione.

– Un ritardato inizio dell’allattamento: l’allattamento deve iniziare prima possibile dopo la nascita.

Cause poco frequenti di bassa produzione di latte – Farmaci assunti dalla madre. I contraccettivi che contengono estrogeni possono ridurre

la produzione di latte, così come una terapia diuretica. – L’assunzione di alcool e il fumo possono ridurre la produzione di latte. – La chirurgia del seno, quando interrompe i dotti galattofori o l’innervazione del seno. – Se una madre rimane nuovamente incinta, potrebbe notare una riduzione della

produzione di latte. Cause molto rare di bassa produzione di latte

– La ritenzione di parti di placenta interferisce con gli ormoni della lattazione. – Uno sviluppo inadeguato del seno durante la gravidanza, con numero ridotto o nullo di

cellule per la produzione di latte. – Denutrizione grave. Il latte proviene da ciò che la madre mangia e da ciò che aveva

depositato in precedenza. Se una donna ha esaurito i suoi depositi, potrebbe non riuscire a produrre latte a sufficienza. Tuttavia, perché questo succeda, dev’essere gravemente denutrita ed esserlo stato a lungo. Anche un’assunzione molto limitata di liquidi può influire negativamente sulla produzione di latte.

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Aumento di peso

• L’allattamento assicura un aumento di peso normale e salutare ai bambini. Molti bambini allattati sono più magri (meno grassi) dei bambini alimentati artificialmente.

• La doppia pesata prima e dopo i pasti non fornisce indicazioni corrette sull’assunzione e la produzione di latte. La quantità di latte che il bambino assume varia da poppata a poppata. La doppia pesata può preoccupare le madri e può ridurre la fiducia nell’allattamento, insinuando la tentazione di offrire delle aggiunte.

• Un bambino che non aumenta di peso con un corretto allattamento e una buona assunzione di latte, può essere malato. Se il bambino mangia poco o mostra segni di malattia, bisogna riferirlo a un medico per eventuale trattamento. Tuttavia, se il bambino sembra voglia poppare e non mostra segni di malattia, uno scarso aumento di peso può essere dovuto ad una scarsa assunzione di latte, spesso dovuto ad inadeguata tecnica di allattamento. Questo bambino e la madre hanno bisogno di essere aiutati ad allattare.

• Un bambino con una condizione come una malattia congenita del cuore o con difficoltà neurologiche può aumentare di peso lentamente anche se la produzione e l’assunzione di latte sono sufficienti.

• Bisogna sorvegliare il peso di tutti i neonati, inclusi quelli che non sono allattati.

Rilattazione Definita come: ristabilire la produzione di latte in una madre che ha una produzione molto ridotta o ha smesso di allattare. • Se una madre ha smesso di produrre latte e desidera ricominciare ad allattare, l’operatore

sanitario la può aiutare. La rilattazione può essere necessaria perché: – Il bambino si era ammalato e non poteva succhiare. – La madre non si è spremuta il latte quando il bambino non poteva succhiare. – Il bambino non è stato allattato dopo la nascita e ora la madre vuole allattare. – Il bambino si ammala con il latte artificiale. – La madre si è ammalata e ha sospeso l’allattamento. – Una madre ha adottato un bambino e prima aveva allattato i suoi figli al seno.

• Una madre che desidera riallattare può essere incoraggiata a: – Lasciare che il bambino succhi al seno il più spesso possibile, giorno e notte, tanto a

lungo quanto desidera. – Massaggiare e spremere il seno durante e tra le poppate, specialmente se il bambino non

succhia frequentemente. – Continuare a dare quantità adeguate di latte artificiale fino a che l’apporto di latte sia

sufficiente per la crescita del bambino. – Cercare sostegno in famiglia per assicurare che abbia abbastanza tempo da dedicare

all’allattamento. • A volte si usano dei farmaci per aumentare o sviluppare la produzione di latte. Questi sono

efficaci solo se vi è anche un aumento della stimolazione del seno. • La rilattazione è più facile se:

– Il bambino è molto giovane (meno di 2 mesi d’età) e non si è ancora abituato all’uso di biberon e tettarelle artificiali.

– La madre ha partorito o ha smesso di allattare da poco. • E tuttavia la rilattazione è possibile a qualsiasi età del bambino ed intervallo da quando la

madre ha smesso di allattare. Anche le nonne possono riallattare i loro nipoti.

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SESSIONE 10 BAMBINI CON BISOGNI SPECIALI

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Discutere dell’allattamento in bambini prematuri, di basso peso o con

bisogni speciali. 20 minuti

2. Descrivere come aiutare le madri ad allattare più di un bambino. 5 minuti 3. Delineare la prevenzione e la gestione di situazioni cliniche frequenti in

relazione all’allattamento: ipoglicemia neonatale, ittero e disidratazione. 10 minuti

4. Fare uno schema delle indicazioni mediche per l’uso di alimenti e bevande diversi dal latte materno.

10 minuti

Durata totale della sessione 45 minuti

Materiali Diapositive 10/1 e 10/2: immagini del metodo della madre canguro. Diapositiva 10/3: mettere un neonato pretermine in posizione. Diapositiva 10/4: gemelli che crescono bene col latte materno. Diapositive 10/5 e 10/6: la posizione della mano DANCER e il sostegno del mento (il bambino della diapositiva 10/6 è affetto da sindrome di Down). Due o tre bambole di diverse misure per mostrare come allattare gemelli e neonati pretermine. Il bambino ha bisogno di sostituti del latte materno? – Una copia per partecipante.

Ulteriori letture per i facilitatori World Health Organization. Breastfeeding and the use of water and teas. Division of Child Health and Development Update No. 9 (reissued, November 1997) World Health Organization. Persistent diarrhoea and breastfeeding. Division of Child Health and Development Update; Geneva, 1997 World Health Organization. Hypoglycaemia of the newborn: a review of the literature. Division of Child Health and Development and Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood, Geneva, 1997 World Health Organization. Kangaroo Mother Care: a practical guide. Department of Reproductive Health and Research, Geneva, 2003 Integrated Management of Childhood Illness: a WHO/UNICEF Initiative. In: Bulletin of the World Health Organization, supplement no 1, vol. 75, 1997 WHO/UNICEF/USAID. HIV and Infant Feeding Counselling Tools. World Health Organization, Geneva, 2005 and 2008 OMS/UNICEF. Ragioni mediche accettabili per l’uso di sostituti del latte materno. OMS, Ginevra, 2009

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1. Allattare neonati pretermine, di basso peso o ammalati 20 minuti Continuare con la narrazione: L’ultima volta che abbiamo visto Fatima e il suo bambino erano in contatto pelle a pelle dopo un cesareo d’urgenza. Il figlio di Fatima era nato quattro settimane prima della data prevista; tuttavia, il suo stato di salute era stabile e l’allattamento era iniziato nella stanza per il recupero dopo l’intervento. Fatima era sorpresa di essere in grado di allattare e felice che il bambino potesse prendere un po’ del suo colostro, per aiutare a proteggerlo. L’infermiera le aveva detto che l’allattamento è molto importante per un bambino prematuro. Chiedere: perché l’allattamento è particolarmente importante per un bambino prematuro, di basso peso, malato o che ha bisogno di attenzione speciale?Attendere alcune risposte, poi continuare.

L’importanza del latte materno per i neonati pretermine, di basso peso o con bisogni speciali

• Il latte materno contiene: – Fattori immunitari protettivi che possono aiutare a prevenire le infezioni. – Fattori di crescita che aiutano lo sviluppo dell’intestino ed altri sistemi, ed a guarire

dopo una diarrea. – Enzimi che facilitano la digestione e l’assorbimento del latte. – Specifici acidi grassi essenziali che aiutano il cervello a svilupparsi.

• Inoltre, l’allattamento: – Calma il bambino e diminuisce il dolore causato dai prelievi o dalla condizione di cui

soffre il bambino. – Dà alla mamma un importante ruolo nella cura del suo bambino. – Consola il bambino e rinforza l’unione con la famiglia.

• I bambini con bisogni speciali, come difetti neurologici, problemi cardiaci, o con labiopalatoschisi o altre malattie, hanno bisogno di latte materno tanto quanto i bambini sani, se non di più. Il latte materno continua a portare vantaggi anche ai bambini più grandi, quando si ammalano.

• Il tipo di alimentazione dipenderà dal singolo bambino e dal suo stato di salute. In generale, si possono avere le seguenti categorie basate sullo stato di salute del bambino: – Il neonato non è in grado di alimentarsi per via orale. – Il neonato è in grado di alimentarsi per via orale, ma non è in grado di succhiare. – Il neonato è in grado di succhiare, ma non per l’intera poppata. – Il neonato può succhiare bene. – Il neonati non può prendere latte materno.

Il figlio di Fatima è portato al reparto di neonatologia,41 perché sembra avere dei problemi respiratori, mentre Fatima è portata in una stanza della maternità. Fatima è preoccupata di come farà ad allattarlo se è separata dal bambino. Chiedere: in che modo può un reparto di neonatologia dare sostegno all’allattamento? Attendere alcune risposte, poi continuare. Sostenere l’allattamento nel reparto di neonatologia

• Fare in modo di garantire il maggiore contatto possibile tra la madre e il bambino, sia di giorno sia di notte. – Incoraggiare la madre a visitare, toccare e avere cura del bambino il più possibile. – La madre produce anticorpi (fattori protettivi) contro i batteri e i virus (germi) con cui

viene in contatto. Quando trascorre del tempo con suo figlio nel reparto di neonatologia, 41 Il termine “reparto di neonatologia” è usato per qualsiasi area che fornisce cure a bambini ammalati o con bisogni speciali. Queste unità possono far parte della maternità o della pediatria, o possono essere in un altro ospedale.

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il suo corpo può produrre gli anticorpi contro molti dei germi a cui suo figlio è esposto in quel reparto.

Mostrare le diapositive 10/1 e 10/2: immagini del metodo della madre canguro.

– Il contatto pelle a pelle, o metodo della madre canguro, stimola la madre a tenere il bambino (coperto soltanto con un pannolino) sotto i suoi vestiti, stretto al seno. Il bambino può cosi prendere il seno ogni volta che vuole. Il contatto pelle a pelle contribuisce a regolare la temperatura e la respirazione del bambino, aiuta il suo sviluppo e fa aumentare la produzione di latte.

• Prendersi cura della madre. La madre è molto importante per il benessere e la sopravvivenza del bambino. – Aiutare la madre a rimanere in ospedale con il suo bambino. – Se la madre viene da un lontano a visitare il suo bambino, accertarsi che abbia un posto

dove riposare quando è in ospedale. – Assicurarsi che abbia un posto comodo per sedersi accanto al bambino. – Fare in modo che il servizio sanitario fornisca alla madre alimenti e bevande. – Rispondere alle domande dei genitori e spiegare pazientemente. I genitori possono

essere turbati, agitati, sopraffatti ed impauriti dalla malattia del loro bambino. – Fate sapere ai genitori che credete nell’allattamento e nella sua importanza.

• Aiutare ad avviare l’allattamento: – Aiutare la madre a spremere il latte, iniziando entro 6 ore dalla nascita e spremendolo

sei o più volte nelle 24 ore. – Incoraggiare i neonati a stare attaccati al seno prima possibile, anche se non sono ancora

in grado di succhiare bene. Se il bambino ha la maturità per leccare, girare la testa per cercare il seno, succhiare e deglutire, lo farà senza causare danni.

– Descrivere questi iniziali momenti come “familiarizzarsi con il seno”, senza aspettarsi che il bambino faccia già delle poppate complete.

– Il bambino può essere attaccato al seno mentre è alimentato con il sondino, per associare la sensazione di sazietà con l’essere attaccato al seno.

– Il peso non è una misura accurata della capacità di allattare. La maturità del bambino è ben più importante.

– Il bambino può essere alimentato con sondino o tazzina, con latte materno spremuto,42 fino a quando non riesce ad alimentarsi completamente al seno. Evitare l’uso di tettarelle artificiali.

Mettere un bambino al seno • Mettere il bambino al seno quando comincia a svegliarsi, come indicato dai movimenti

oculari rapidi che si notano sotto le palpebre. Quando è pronto a mangiare, un neonato può fare dei movimenti con la lingua o con la bocca, come se succhiasse. Può anche portare la mano alla bocca. Bisogna insegnare alla madre come anticipare l’inizio della poppata per evitare che il bambino consumi energia piangendo.

Mostrare la diapositiva 10/3: mettere in posizione un bambino pretermine. Usare una bambola per mostrare le posizioni.

• Mostrare alla madre come sostenere e mettere in posizione il bambino. Un modo per sostenere un bambino piccolo è tenendogli la testa, senza stringerla, con la mano. Il braccio della madre può sostenere il corpo del bambino. Il bambino può essere a lato della madre (come in questa immagine), o la madre può usare la mano opposta al seno a cui il bambino è attaccato.

• La madre può sostenere il seno con l’altra mano per aiutare il bambino a tenere il seno in bocca. Bisogna mostrarle come mettere quattro dita sotto il seno ed il pollice sopra.

42 La spremitura del latte e l’alimentazione con una tazzina sono discussi nella Sessione 11.

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• Per aumentare il flusso del latte, si può massaggiare e spremere il seno ogni volta che il bambino si ferma tra una serie e l’altra di movimenti di suzione (a meno che il flusso non risulti maggiore di quello che il bambino può ingerire).

Spiegare alla madre cosa attendersi durante le poppate • Il bambino farà probabilmente delle poppate piuttosto lunghe, con soste frequenti per

riposare. La madre dovrà prepararsi a poppate calme, senza fretta, piuttosto lunghe (un’ora o più per poppata).

• Il bambino potrebbe singhiozzare e il latte potrebbe andargli di traverso, in conseguenza dello scarso tono muscolare e della suzione scoordinata.

• La madre può interrompere i tentativi di allattare se il bambino sembra troppo addormentato o irrequieto. Può però continuare a tenere il bambino stretto al seno, senza tentare di avviare la suzione.

• La madre dovrà far poppare il bambino il più tranquillamente possibile. Evitare rumori e luci forti, strattoni e ondeggiamenti, evitare di parlare al bambino durante i tentativi di allattare.

Preparare madre e bambino per la dimissione • Un bambino è pronto a lasciare l’ospedale se si alimenta bene e aumenta di peso.

Solitamente è necessario che il bambino pesi almeno 1800-2000 g prima di essere dimesso, ma questo varia da ospedale e ospedale.

• Bisogna incoraggiare il servizio a trovare un posto perché la madre resti in ospedale con il bambino 24 ore al giorno uno o due giorni prima di andare a casa. Ciò contribuisce a infonderle fiducia e favorisce la produzione di latte per soddisfare i bisogni del bambino.

• È necessario accertarsi che la madre riconosca i segnali di fame e i segni di un’assunzione sufficiente di latte, e che sappia come mettere in posizione e attaccare bene il bambino al seno per l’allattamento.

• Infine, bisogna assicurarsi che la madre sappia come ottenere assistenza per le cure del suo bambino dopo il ritorno a casa e stabilire un calendario per il follow-up.

2. Allattare più di un bambino 5 minuti • Le madri possono produrre latte a sufficienza per due bambini, o anche tre. I fattori chiave

non riguardano la produzione di latte, ma il tempo, il sostegno e l’incoraggiamento da parte di operatori, familiari e amici.

• Bisogna incoraggiare la madre a: – Farsi aiutare nell’accudire gli altri bambini e nei lavori domestici. – Allattare quanto più possibile distesa per risparmiare energia. – Avere una dieta sana e prendersi cura di se stessa. – Cercare di passare del tempo da sola con ciascun bambino in modo da conoscerli bene

uno a uno.

Mostrare la diapositiva 10/4: gemelli. Usare una bambola per mostrare le posizioni. • Una madre di gemelli può preferire allattare ogni bambino separatamente per potersi

concentrare su posizione e attacco. Quando la madre e i bambini sono in grado di avere un buon attacco, la madre li può allattare assieme, se desidera, per ridurre la durata complessiva dei pasti.

• Se un bambino mangia bene e l’altro è meno attivo, bisogna alternare i seni in modo che la produzione di latte rimanga alta in entrambi. Il bambino che mangia in maniera meno efficace può trarre beneficio dal fatto di allattare assieme al bambino che mangia meglio, perché questo stimola il riflesso dell’ossitocina.

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Allattare un neonato e un bambino più grande

• Generalmente non è necessario smettere di allattare il bambino più grande quando arriva quello più piccolo. La madre produrrà abbastanza latte per entrambi se si prenderà cura di se stessa, mangiando bene e riposandosi.

• Che ci sia abbastanza cibo in famiglia o no, il latte materno può essere l’alimento principale della dieta del bambino più grande. Se la madre smette di allattarlo, il bambino più grande correrà dei rischi, soprattutto se non ci sono alimenti di origine animale nella sua dieta. Alimentare bene la madre è il modo più efficace di nutrire la madre, il nuovo bambino e quello più grande. Si dovrebbe sempre evitare la cessazione brusca dell’allattamento.

3. Prevenzione e gestione di problemi clinici frequenti 10 minuti • Molti casi di ipoglicemia, ittero e disidratazione possono essere evitati mettendo in pratica

le seguenti raccomandazioni: – Contatto pelle a pelle immediato per tenere caldo il neonato. – Poppate frequenti e non appena il bambino dimostra segnali di fame. – Rooming-in per facilitare poppate frequenti. – Incoraggiare la spremitura del latte e l’alimentazione con tazzina se il bambino non è in

grado di allattare efficacemente perché è debole o sonnolento. – Evitare di dare acqua al bambino; non serve a ridurre l’ittero e lo può anche aumentare. – Osservare tutti i bambini nei primi giorni per assicurarsi che imparino a succhiare bene.

Ipoglicemia del neonato

• Ipoglicemia vuol dire ridotto livello di glucosio nel sangue. I neonati pretermine o piccoli per l’età gestazionale, ammalati o le cui madri siano ammalate possono sviluppare un’ipoglicemia.

• Non vi sono evidenze scientifiche che dimostrino che l’ipoglicemia, in assenza di altri segni di malattia, sia dannosa in un neonato sano e a termine.

• I neonati sani e a termine non sviluppano ipoglicemia solo a causa di una scarsa alimentazione. Se un neonato sano e a termine sviluppa segni di ipoglicemia, si deve investigare la presenza di problemi sottostanti.

Ittero • L’ittero è frequente nei neonati a causa degli alti livelli di bilirubina nel sangue. Il colore

giallo è più visibile nella parte bianca degli occhi. Il colostro aiuta i neonati ad eliminare il meconio, e ciò rimuove l’eccesso di bilirubina dal corpo.

Disidratazione • I neonati sani ed allattati esclusivamente al seno non necessitano di altre bevande per

prevenire la disidratazione. • I bambini con diarrea devono essere allattati con maggiore frequenza. Questo fornisce i

liquidi, i nutrienti ed i fattori protettivi di cui hanno bisogno. Inoltre, i fattori di crescita presenti nel latte materno aiutano la riparazione dell’intestino danneggiato.

Bambini che hanno difficoltà respiratorie • I bambini con difficoltà respiratorie devono ricevere alimenti in piccole e frequenti

quantità perché si stancano facilmente. L’allattamento fornisce loro i nutrienti, gli anticorpi, le calorie, i liquidi e il conforto della madre di cui hanno bisogno.

Bambini con difetti neurologici • Molti bambini con sindrome di Down o altri difetti neurologici possono allattare. Se il

bambino non è in grado di allattare, può ugualmente prendere latte materno. I modi per

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aiutarlo a far ciò includono: – Incoraggiare il contatto pelle a pelle immediato e l’inizio dell’allattamento. – Svegliare il bambino per garantire poppate frequenti, se necessario, e stimolarlo a

restare sveglio durante le poppate. – Aiutare la madre a mettere il bambino in buona posizione e ad attaccarlo

adeguatamente. – Può essere d’aiuto mostrare alla madre come sostenere il seno e il mento del bambino,

per stabilizzare la mandibola e mantenere un buon attacco durante tutta la poppata. A questo scopo, la madre può contornare dolcemente il mento con pollice e indice, tenendo le altre tre dita sotto il seno.

Mostrare le diapositive 10/5 e 10/6: immagine della posizione della mano DANCER; il bambino della diapositiva 10/6 è affetto da sindrome di Down. • Inoltre:

– Le poppate possono essere molto lunghe indipendentemente dal tipo di alimentazione. Bisogna aiutare la madre a capire che non è l’allattamento di per sé che prende tempo.

– La madre può aver bisogno di spremere il latte per darlo al bambino con una tazzina. – È consigliabile evitare tettarelle artificiali e ciucci perché questi bambini potrebbero

trovare molto difficile imparare a succhiare dal seno e da una tettarella. – Alcuni bambini con difetti neurologici aumentano lentamente di peso anche quando

prendono latte a sufficienza. – Alcuni bambini con difetti neurologici possono avere altri problemi di salute, ad

esempio problemi cardiaci. 4. Ragioni mediche per alimenti diversi dal latte materno 10 minuti • A volte non si inizia l’allattamento o lo si sospende senza una chiara indicazione medica. È

importante distinguere tra: – Bambini che non possono allattare, ma per i quali il latte materno rimane l’alimento di

prima scelta. – Bambini che non devono prendere latte materno o altro latte, compresi i comuni

sostituti del latte materno. – Bambini per i quali il latte materno non è disponibile, per qualsiasi ragione.

• I bambini che non possono allattare possono prendere latte materno spremuto con un sondino, una tazzina o un cucchiaino. Bisogna garantire che il bambino prenda l’ultimo latte, ricco di grassi, che lo aiuta a crescere.

• Pochissimi bambini potrebbero avere un difetto congenito del metabolismo come la galattosemia, la fenilchetonuria o la malattie delle urine a sciroppo d’acero. Questi bambini possono aver bisogno, parzialmente o totalmente, di uno speciale sostituto del latte materno, adatto alle loro specifiche condizioni metaboliche.

• La madre può essere lontana dal bambino, gravemente ammalata o deceduta, o può essere HIV positiva ed aver preso la decisione informata di non allattare. Questi bambini hanno bisogno di alimenti sostitutivi. Situazioni relative alla salute della madre che potrebbero richiedere alimenti sostitutivi saranno discusse in un’altra sessione.43

• I bambini con condizioni mediche che non permettono l’allattamento esclusivo devono essere visti e seguiti da un operatore appositamente formato. Questi bambini hanno bisogno di un piano di alimentazione personalizzato, illustrato con chiarezza alla madre e alla famiglia.

Distribuire la dispensa: Il bambino ha bisogno di un sostituto del latte materno? Discutere qualsiasi punto eventualmente sollevato dai partecipanti. Chiedere se ci sono altre domande, poi riassumere la sessione.

43 Ulteriori informazioni su problemi di salute materna e allattamento si trovano nella Sessione 13.

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Sessione 10: Riassunto Bambini pretermine, di basso peso, ammalati o con bisogni speciali • Il latte materno è importante per i bambini pretermine, di basso peso o con bisogni speciali.

Li protegge, fornisce loro nutrienti essenziali, e li aiuta a crescere e svilupparsi. • Il tipo di alimentazione dipende da ogni singolo bambino e dalla condizione di cui soffre.

In generale, si possono avere le seguenti categorie basate sulla capacità di succhiare: – Bambini che non sono in grado di alimentarsi per via orale. Incoraggiare la madre a

spremere il latte per mantenere la produzione fino a quando il bambino sarà in grado di alimentarsi per bocca. Se possibile, congelare il latte materno spremuto per usarlo in seguito.

– Bambini in grado di alimentarsi per via orale, ma non di succhiare al seno. Dar loro latte materno spremuto per sondino o con una tazzina, se il bambino ne è capace.

– Bambini in grado di succhiare, ma non per una poppata piena. Lasciare che il bambino succhi quando e quanto vuole. Poppate brevi e frequenti potrebbero stancare il bambino meno che poppate lunghe e con lunghi intervalli. Si può aggiungere latte materno spremuto, con tazzina o sondino, in aggiunta a ciò che il bambino succhia.

– Bambini che succhiano bene. Incoraggiare poppate frequenti per il latte materno, per la protezione dalle infezioni, e per conforto.

– Bambini che non possono prendere latte materno. Per esempio, in caso di galattosemia ed altre condizioni richiedenti formule speciali.

• Bisogna prendersi cura della madre con bevande, alimenti, riposo, e aiuto perché riesca a stare più vicino possibile al suo bambino.

• Ci si deve aspettare che il bambino faccia spesso delle pause per riposare durante i pasti. Si devono pianificare poppate tranquille, senza fretta e piuttosto lunghe. Evitare rumori e luci forti, strattoni e ondeggiamenti, evitare di parlare al bambino durante i tentativi di allattare.

• Preparare la madre e il bambino per la dimissione con il rooming-in, incoraggiando il contatto pelle a pelle, dando il tempo per imparare ad allattare, per riconoscere i segnali di fame, e per sapere come ottenere aiuto dopo il ritorno a casa.

• Si deve organizzare un buon follow-up per ogni bambino con bisogni speciali. Allattare più di un bambino • Le madri possono produrre latte a sufficienza per due bambini, o anche tre. I fattori chiave

non riguardano la produzione di latte, ma il tempo, il sostegno e l’incoraggiamento da parte di operatori, familiari e amici.

Prevenzione e gestione di problemi clinici frequenti • Mettere in atto pratiche come il contatto pelle a pelle immediato, le poppate frequenti e non

appena il bambino dimostra segnali di fame, il rooming-in, e la spremitura del latte con somministrazione da tazzina se il bambino è sonnolento o debole, evitando aggiunte di acqua, può prevenire molti casi di ipoglicemia, ittero e disidratazione.

Indicazioni mediche per alimenti diversi dal latte materno • I bambini con condizioni mediche che non permettono l’allattamento esclusivo devono

essere visti e seguiti da un operatore appositamente formato.

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Sessione 10 Valutazione dell’apprendimento

Claudia ha una bambina nata a 33 settimane di gestazione nel reparto di neonatologia. È molto importante che la bambina prenda il suo latte materno. Come si potrebbe aiutare Claudia ad iniziare la lattazione? Come la si può aiutare a mettere la bambina al seno dopo qualche giorno?

Alessandra ha partorito due gemelli. Teme di non avere abbastanza latte per entrambi e di dover dare loro delle aggiunte di latte artificiale. Cosa si potrebbe dire per prima cosa ad Alessandra per aiutarla ad avere fiducia in se stessa? Cosa le si può suggerire per aiutarla ad allattare i suoi figli?

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Il bambino ha bisogno di un sostituto del latte materno? L’allattamento esclusivo nei primi sei mesi è la norma ed è particolarmente vantaggioso per la madre e il bambino. Tuttavia, un piccolo numero di condizioni di salute del bambino o della madre possono giustificare che non allatti, in maniera temporanea o permanente. Queste condizioni interessano pochissime madri e bambini. È utile distinguere tra: • Bambini che non devono prendere latte materno o altro latte, eccetto formule speciali. • Bambini per i quali il latte materno è la prima scelta, ma che possono aver bisogno di altri

alimenti in aggiunta al latte materno per periodi limitati. I bambini che non devono prendere latte materno o altro latte, eccetto formule speciali, possono includere quelli con rare condizioni metaboliche, come la galattosemia, che hanno bisogno di alimentarsi con formule speciali, ad esempio senza galattosio, o come la malattia delle urine a sciroppo d’acero, che necessitano di una formula speciale priva di leucina, isoleucina e valina, o come la fenilchetonuria, che hanno bisogno di una formula speciale senza fenilalanina (per quanto sia possibile un po’ di allattamento, sotto stretta supervisione). I bambini per i quali il latte materno è la prima scelta, ma che possono aver bisogno di altri alimenti in aggiunta al latte materno per periodi limitati, possono includere quelli di peso molto basso (peso alla nascita sotto i 1500 g), molto pretermine (nati con meno di 32 settimane di gestazione), neonati a rischio di ipoglicemia a causa di un difetto di adattamento metabolico o di un aumento delle richieste di glucosio (come i nati pretermine, piccoli per l’età gestazionale o con importante stress ipossico/ischemico da parto), quelli ammalati, e quelli la cui madre è diabetica se la loro glicemia non risponde a un allattamento ottimale o a un’alimentazione con latte materno.

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Informazioni supplementari per la Sessione 10 Usare il latte materno spremuto • Il latte di una madre che dà alla luce un prematuro contiene più proteine, sodio e calcio del

latte a termine. Questo è utile perché i neonati pretermine spesso abbisognano di più proteine.

• Il latte materno, con un valore energetico di 65 kcal/100 ml a un volume di 200 ml/kg/die, permette un introito energetico di 130 kcal/kg/die. Se la madre produce più latte di quanto ne necessiti il bambino, il latte spremuto può essere può essere lasciato riposare per un breve periodo perché l’ultimo latte ricco di grassi vada in superficie. La “panna” può poi essere aggiunta al latte preparato per un pasto per aumentare la concentrazione di energia.

• Alcuni servizi aggiungono fortificanti e latte di formula al latte materno per far crescere i bambini più rapidamente. Gli effetti a distanza di una crescita precoce più rapida sono sconosciuti. Queste aggiunte al latte materno fanno pensare alla madre che il suo latte non sia abbastanza buono per il suo bambino. Bisogna rassicurarla che il suo latte è buono. Se vi è un’indicazione medica per aggiunte al latte materno, bisogna spiegarle che per un tempo limitato suo figlio ha bisogno di qualcosa in più.

• Se il bambino prende sia latte materno sia latte di formula, quest’ultimo sarà assorbito meglio se mescolato col latte materno piuttosto che dato in maniera alternata con lo stesso. Le aggiunte al latte materno devono essere decise su base individuale, non come protocollo standard per tutti i bambini del reparto.44

Ipoglicemia del neonato

• I bambini allattati mantengono i loro livelli di glicemia meglio di quelli alimentati artificialmente. I bambini compensano una glicemia bassa usando il glicogeno immagazzinato nel fegato.

• I neonati sani e a termine non sviluppano ipoglicemia solo a causa di scarsa alimentazione. Se un neonato sano e a termine sviluppa segni di ipoglicemia, si deve investigare la presenza di problemi sottostanti. I segni di ipoglicemia includono una riduzione dello stato di coscienza, convulsioni, un tono anormale (“floscio”), e apnea. Un bambino con questi segni dev’essere visto immediatamente da un medico.

Ittero fisiologico • Questo è il tipo di ittero più comune e non vuol dire che il bambino sia ammalato. Inizia di

solito il secondo o terzo giorno dopo la nascita, e scompare verso il decimo. I globuli rossi fetali, di cui il bambino non ha bisogno dopo la nascita, si distruggono più rapidamente di quanto il fegato immaturo del neonato possa metabolizzare. Quando il fegato matura, l’ittero scompare. La bilirubina è eliminata principalmente con le feci, non con l’urina; le aggiunte di acqua, pertanto, non aiutano a ridurre il livello di bilirubina.

Ittero prolungato

• A volte l’ittero può persistere per tre settimane fino a tre mesi. Il bambino dev’essere controllato per escludere un ittero patologico. In un bambino ben allattato, con un buon aumento di peso e con una lieve iperbilirubinemia, l’ittero prolungato rappresenta raramente un problema.

Ittero anormale o patologico • Questo tipo di ittero non è generalmente in relazione all’alimentazione e si manifesta alla

nascita o entro i primi uno o due giorni. Di solito il bambino è ammalato. L’allattamento dev’essere incoraggiato, eccetto in rari casi di galattosemia.

44 Le madri HIV positive devono allattare in maniera esclusiva o dare solo latte artificiale, non un’alimentazione mista.

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Trattamento dell’ittero grave

• Nell’ittero grave, si usa la fototerapia per eliminare la bilirubina. Un allattamento molto frequente è importante per evitare la disidratazione. Bisogna dare latte materno spremuto se il bambino è sonnolento. Aggiunte di acqua o glucosio non aiutano perché riducono l’assunzione di latte materno e non servono ad abbassare la bilirubinemia.

Problemi cardiaci • I bambini con problemi cardiaci si stancano facilmente. Sono utili delle poppate brevi e

frequenti. Il bambino respira meglio con l’allattamento che col biberon. L’allattamento è meno stressante ed ha bisogno di meno energia, per cui c’è anche un migliore aumento di peso. Il latte materno fornisce protezione dalle infezioni, per cui riduce i ricoveri ed aiuta la crescita e lo sviluppo.

Labiopalatoschisi • L’allattamento è possibile, anche nei casi estremi. Dato che questi bambini sono a rischio

di otite media e infezioni delle alte vie respiratorie, l’allattamento è particolarmente importante.

• Bisogna sostenere il bambino in modo tale che il naso e la gola stiano più in alto del seno. Ciò impedisce al latte di gocciolare dentro la cavità nasale, il che renderebbe difficile al bambino respirare durante la poppata. Il tessuto mammario o le dita della madre possono riempire la schisi delle labbra per aiutare il bambino a mantenere la suzione.

• Le poppate saranno probabilmente lunghe. Bisogna incoraggiare la madre ad essere paziente perché il bambino si stanca presto ed ha bisogno di riposare. È probabile che la madre debba spremere il latte per darlo come aggiunta. Può dare il latte spremuto con una tazzina o con un dispositivo per l’alimentazione supplementare.45 Dopo un intervento chirurgico per riparare la schisi, l’allattamento può riprendere non appena il bambino si sveglia.

Bambini che hanno bisogno di interventi chirurgici • Il latte materno si digerisce facilmente, per cui basta un periodo più breve di digiuno prima

dell’intervento, rispetto al latte artificiale o ad altri cibi. In generale, il bambino non dovrebbe essere tenuto a digiuno più di tre ore. Bisogna discutere con i genitori il modo per tenere il bambino tranquillo durante questo periodo. L’allattamento può di solito ricominciare non appena il bambino si sveglia dopo l’intervento.

• L’allattamento dopo un intervento chirurgico aiuta ad alleviare il dolore, conforta il bambino e fornisce liquidi e calorie. Se il bambino non è in grado di prendere grandi quantità di latte materno subito dopo l’intervento, la madre può spremersi il latte e può lasciare che il bambino succhi “un seno vuoto” fino a stabilizzazione.

45 Vedere la Sessione 11.

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SESSIONE 11 SE IL BAMBINO NON PUÒ ALIMENTARSI AL SENO

PASSO 5

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Descrivere perché la spremitura manuale del seno è utile e come si fa. 15 minuti 2. Assistere una madre ad apprendere la spremitura manuale del seno. 15 minuti 3. Spiegare l’uso in sicurezza del latte di un’altra madre. 5 minuti 4. Illustrare come alimentare un bambino con tazzina. 25 minuti

Durata totale della sessione 60 minuti C’è una dimostrazione su come alimentare un bambino con tazzina durante la Pratica Clinica 3. Se è possibile avere in aula una madre e un bambino, la dimostrazione può essere fatta nel corso di questa sessione, aumentando la durata della stessa.

Materiali Diapositiva 11/1: spremitura manuale del seno. Diapositiva 11/2: alimentazione con tazzina. Diapositiva 11/3: dispositivo per l’alimentazione supplementare (facoltativo). Modello di seno per dimostrazione e qualche modello in più per gli esercizi in coppia. Se possibile, meglio disporre di un modello di seno ogni 2-3 partecipanti. Bambola, tazzina, pezzo di tela. La tazzina dev’essere svasata e senza bordi affilati; si può usare una tazzina per farmaci, o per il tè, o un portauovo, o anche un bicchiere. Questo potrebbe essere utile perché permette di vedere il latte in trasparenza. Dispensa su “Come alimentare un bambino con tazzina”, una copia per partecipante (facoltativa). Dispensa su “Spremitura del latte”, una copia per partecipante (facoltativa). Facoltativo: tiralatte disponibili in loco. Assicurarsi di sapere come farli funzionare correttamente prima di dimostrarne l’uso. NON invitare un rappresentante di una ditta per la dimostrazione, perché il loro compito è aumentare l’uso dei tiralatte più che fare una revisione non distorta dell’uso del tiralatte e della spremitura di latte materno. Dispositivo per l’alimentazione supplementare da mostrare, se usato in loco, fatto in casa o acquistato tra quelli disponibili in commercio.

Ulteriori letture per i facilitatori WHO/UNICEF/USAID. Chapter 3 Teach the mother how to practise the chosen feeding option. In: HIV and Infant Feeding Counselling Tools: Reference Guide. World Health Organization, Geneva: 2005 Relactation: a review of experience and recommendations for practice. WHO/CHS/CAH/98.14 Lang S. Breastfeeding Special Care Babies. Bailliere Tindall/Harcourt Publishers, London, 2002 (Facoltativo)

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1. Apprendere la spremitura manuale del seno 15 minuti • Il Passo 5 dell’Iniziativa recita:

Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la produzione di latte anche in caso di separazione dai neonati.

Chiedere: perché potrebbe essere utile per una madre sapere come spremere il latte manualmente? Attendere alcune risposte, poi continuare.

Perché imparare a spremere il latte manualmente? • Potrebbe essere utile sapere come spremere il latte manualmente:

– Per il benessere del seno, come quando è necessario alleviare un ingorgo o un dotto ostruito46 o spalmare qualche goccia dell’ultimo latte sul capezzolo per lenire il dolore in caso di ragade.

– Per incoraggiare il bambino ad allattare. Spremere il latte: o Sul capezzolo perché il bambino lo annusi e lo assaggi; o Direttamente nella bocca del bambino se la suzione è debole; o o Per ammorbidire l’areola di un seno troppo pieno e facilitare l’attacco.

– Per mantenere la produzione di latte quando il bambino non succhia, o per aumentare la produzione.

– Per avere del latte se il bambino non è in grado di succhiare o è piccolo e si stanca subito, quando madre e bambino sono separati, o per donare latte per altri bambini.

– Per pastorizzare il latte da dare al bambino, una delle alternative per le madri HIV positive.

• Molte madri preferiscono la spremitura manuale al tiralatte perché: – Le mani sono sempre disponibili, non ci sono pezzi da perdere o rompere. – La spremitura manuale può essere molto efficace e rapida dopo un po’ d’esperienza. – Alcune madri preferiscono la stimolazione pelle a pelle alla sensazione di plastica e al

rumore di un tiralatte. – La spremitura manuale è in generale più delicata di quella del tiralatte, soprattutto in

caso di ragade. – C’è un rischio minore di infezione crociata visto che non si usano attrezzi manipolati

anche da altre persone.

Come spremere il latte manualmente Fatima sa che il latte materno è molto importante per il suo bambino e desidera dargli il suo latte. Tuttavia, il bambino non è ancora il grado di succhiare bene. L’infermiera l’ha aiutata ad iniziare a spremersi il latte subito dopo la nascita del bambino.

• È più facile imparare a spremere il latte quando il seno è morbido e non ingorgato e duro. • I passi chiave per la spremitura manuale sono:

– Stimolare il deflusso del latte. – Identificare i dotti. – Comprimere il seno sopra i dotti. – Ripetere la manovra in tutte le parti del seno.

Distribuire la dispensa sulla spremitura manuale del seno (facoltativa). Usare il modello di seno per spiegare i passi di cui sopra.

46 Vedere la Sessione 12 per ulteriori informazioni sui dotti ostruiti e l’ingorgo.

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Stimolare il deflusso del latte

• Una madre può favorire il riflesso dell’ossitocina: – Stando comoda e rilassata. – Pensando a suo figlio o guardandolo (anche una foto). – Scaldando il seno, massaggiandolo delicatamente o frizionandolo. – Rigirando dolcemente i capezzoli tra le dita e il pollice.

• Le madri possono far sì che il riflesso dell’ossitocina funzioni più facilmente dopo un po’ di pratica. Quando una madre è abituata a spremersi il latte, potrebbe non aver più bisogno di stimolare il deflusso del latte.

Identificare i dotti • Si può chiedere alla madre di palpare dolcemente il seno vicino al bordo esterno dell’areola

o alla distanza di circa 4 centimetri (la falange del pollice) dal capezzolo, fino ad identificare una parte di seno che sembra diversa. La potrebbe descrivere come la sensazione di una corda con nodi, o una fila di piselli. Questi sono i dotti galattofori. A seconda della parte di seno che sta palpando, la madre deve piazzare l’indice sopra i dotti e il pollice sopra la parte opposta del seno, o il pollice sopra i dotti e l’indice dalla parte opposta. Può sostenere il seno con le altre dita o con l’altra mano.

Comprimere il seno sopra i dotti • Chiedere poi alla madre di spingere delicatamente pollice e indice all’indietro verso la

parete del torace. Quindi di premere il pollice contro l’indice, comprimendo i dotti. Questa manovra fa defluire il latte verso il capezzolo. La madre può infine rilasciare la pressione e ripetere i movimenti all’indietro, di compressione e di rilascio più volte fino a che il latte inizia a fluire; potrebbero volerci alcuni minuti. Il colostro potrebbe fluire a gocce, essendo spesso e in piccola quantità. Più tardi, quando il riflesso dell’ossitocina funziona bene, il latte può uscire a zampilli o a fiotti.

Ripetere la manovra in tutte le parti del seno • Quando la fuoriuscita di latte rallenta, la madre può spostare pollice e indice attorno al

bordo dell’areola, verso un’altra parte del seno, per ripetere le stesse manovre. Quando la fuoriuscita di latte cessa, può passare all’altro seno, con le stesse manovre, se ha deciso di spremere entrambi i seni. Può fare delle pause e massaggiare il seno di nuovo, se necessario. Può anche passare più volte da un seno all’altro, se necessario.

Quando spremere • Se il bambino non è in grado di succhiare, iniziare la spremitura il più presto possibile

dopo la nascita, preferibilmente entro le sei ore. Quanto a lungo spremere

• La durata della spremitura manuale del seno dipende dal motivo per cui la madre spreme. – Se è per ottenere il colostro per un neonato non in grado di succhiare, bastano 5-10

minuti per spremerne un cucchiaino. Ricordare che lo stomaco di un neonato è molto piccolo e che il bambino ha bisogno di piccole quantità ogni 1-2 ore.

– Se è per aumentare la produzione di latte, bisogna spremere per circa 20 minuti almeno 6 o più volte nelle 24 ore, inclusa almeno una spremitura notturna, in modo tale che la durata totale della spremitura sia di almeno 100 minuti in 24 ore.

– Se è solamente per ammorbidire l’areola e facilitare l’attacco, sono sufficienti 3-4 compressioni.

– Se si tratta di drenare un dotto ostruito, il massaggio e la spremitura continuano fino a quando il gonfiore scompare.

– Se il bambino è cresciuto e la madre deve spremere il latte per darglielo mentre è al lavoro, la durata è determinata dal flusso di latte e dalla quantità necessaria a soddisfare

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i bisogni del bambino. Alcune madri possono ottenere questa quantità in 15 minuti, altre in 30 minuti.

– Una madre può spremere un seno ed allattare il bambino dall’altro seno. • I neonati pretermine ed alcuni bambini ammalati possono prendere all’inizio solo dei pasti

molto piccoli, cominciando dai piccoli e frequenti pasti di colostro. Anche piccole quantità di latte sono utili; non bisogna disperdere il poco latte che una madre riesce a spremere.

• Il colostro potrebbe uscire a gocce, preziose per il neonato. La madre può spremerlo in un cucchiaio, una tazzina o direttamente nella bocca del bambino per non perderne nemmeno una goccia. Potrebbe essere utile aiutare la madre ad aspirare il colostro in una siringa direttamente dai capezzoli mentre lo spreme; 1 ml di colostro sembra molto in una piccola siringa.

Punti da tenere in considerazione • Non è necessario che l’operatore tocchi il seno della madre mentre le insegna la spremitura

manuale. • Possono essere necessari dei tentativi prima che il latte esca. Bisogna incoraggiare la

madre a non desistere se all’inizio non esce latte o ne esce poco. La quantità aumenterà con la pratica.

• Bisogna spiegare alla madre che non deve spremere il capezzolo. Premere o tirare il capezzolo non serve a spremere il latte, può essere doloroso e causare dei danni.

• Bisogna spiegarle che deve evitare di far scivolare o sfregare le dita sul seno mentre lo spreme. Anche questo può far danno.

• Con la pratica, è possibile spremere entrambi i seni simultaneamente. • Se una madre sta spremendo il latte per allattare un bambino più grande (per esempio, se

lavora lontano dal bambino), le si può suggerire di spremere prima di allattare. In questo modo il bambino prenderà l’ultimo latte ricco di grassi in maniera più efficace che con la spremitura manuale del seno.

• La spremitura non deve causare dolore. Se causa dolore, bisogna verificare la tecnica descritta sopra con la madre ed osservarla mentre lo fa.

2. Esercizi in coppia per imparare a spremere il seno 15 minuti Dividere i partecipanti in coppie e dare ad ogni coppia un modello di seno; si aiuteranno a vicenda ad imparare come spremere un seno. Si possono anche fare gruppi di tre, con un partecipante che fa l’operatore sanitario, uno che fa la madre e il terzo che osserva.

RICORDARE LE ABILITÁ DELLA COMUNICAZIONE Ascoltare, elogiare, informare, suggerire. Non dare ordini o giudizi.

3. Usare il latte di un’altra madre 5 minuti • Se un bambino non può alimentarsi al seno, la migliore alternativa è dargli il latte di sua

madre. Se questo non è disponibile, il latte di un’altra madre, che sia HIV negativa, è preferibile al latte di mucca, capra, cammello o altro animale, o vegetale (latte di soia).

• Quando una donna allatta un bambino che non ha partorito, si dice che è una balia. Il latte spremuto di un’altra madre si chiama latte donato.

• In qualche posto vi sono delle banche di latte donato per i neonati pretermine o ammalati. In questi casi, il latte donato è testato per l’HIV ed altre malattie, ed è anche pastorizzato. L’uso di latte donato di banca è di solito un’alternativa di breve durata, perché la disponibilità può essere ridotta; si dovrà discutere con la madre un’alternativa.

Se c’è in zona una banca del latte, informare i partecipanti della sua esistenza.

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4. Somministrare latte materno spremuto al bambino 25 minuti • I bambini non allattati possono ricevere il latte con:

– Un sondino oro- o naso-gastrico. – Una siringa o un contagocce. – Un cucchiaino. – Spremitura direttamente nella bocca del bambino. – Una tazzina.

• Il bisogno di un metodo alternativo ed il metodo più appropriato devono essere decisi su base individuale per ogni madre ed ogni bambino.

• Il sondino è necessario per i bambini che non sono in grado di succhiare e deglutire. • Siringa e contagocce possono essere usati per quantità molto piccole di latte, per esempio

per il colostro. Bisogna mettere una piccola quantità (non più di 0.5 ml alla volta) in bocca al bambino, verso la guancia,47 e lasciarlo deglutire prima di dargli dell’altro latte.

• L’uso del cucchiaino è simile a quello della siringa, in termini di piccole quantità di latte. Il bambino non può controllare il flusso e c’è il rischio di aspirazione se si dà il latte troppo rapidamente. Dare grandi quantità di latte con un cucchiaino prende molto tempo. Ciò significa che l’operatore o chi dà il latte al bambino potrebbe stancarsi prima di aver dato abbastanza latte. Se si usa un cucchiaio, la tecnica è quella dell’alimentazione con tazzina.

• La spremitura direttamente nella bocca del bambino può incoraggiarlo a succhiare. Alcune madri sono in grado di usare questo metodo con bambini affetti da labiopalatoschisi.

• Per tutti i metodi descritti qui sopra è l’operatore a decidere quanto latte il bambino deve prendere e in quanto tempo.

Alimentazione con tazzina

• L’alimentazione con tazzina può essere usata con bambini in grado di deglutire ma non di succhiare (ancora) abbastanza da alimentarsi direttamente e totalmente al seno. Possono avere delle difficoltà ad attaccarsi bene, o possono attaccarsi e succhiare un po’, ma stancarsi presto, prima di prendere latte a sufficienza. Un bambino nato a 30-32 settimane di gestazione può spesso iniziare a prendere i primi pasti con tazzina.

Mostrare la diapositiva 11/2: alimentazione con tazzina.

• L’alimentazione con tazzina ha dei vantaggi sugli altri metodi: – È piacevole per il bambino, non ci sono tubi che gli invadono la bocca. – Permette al bambino di usare la lingua ed apprendere i sapori. – Stimola la digestione. – Lo aiuta a coordinare respirazione, suzione e deglutizione. – Il bambino dev’essere tenuto vicino ed è possibile stabilire un contatto visivo. – Permette al bambino di controllare la quantità e la velocità dei pasti. – È più facile tenere pulita una tazzina che un biberon con tettarella. – Lo si può considerare un metodo di transizione verso l’allattamento piuttosto che un

fallimento dello stesso. • L’alimentazione con tazzina può avere degli svantaggi:

– Si può disperdere del latte se il bambino sbava. – I neonati a termine possono arrivare a preferire la tazzina se non si mettono

regolarmente al seno. – L’alimentazione con tazzina può sostituirsi all’allattamento perché è facile. Per

esempio, un’infermiera della neonatologia potrebbe preferire dare il latte con tazzina piuttosto che far venire la madre dalla maternità per aiutarla ad allattare.

47 Se la siringa è piazzata al centro della bocca del bambino, si corre il rischio che il latte schizzi giù accidentalmentein gola mentre il bambino non è pronto a deglutire. Alcuni bambini succhiano la siringa come se fosse la tettarella di un biberon, se la si piazza al centro della bocca. In questo modo passa più latte di quanto il bambino possa gestire ed il bambino può avere difficoltà ad apprendere a succhiare il seno.

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• La quantità di latte varia da pasto a pasto, qualunque sia il metodo usato. Se un bambino prende poco latte ad un pasto, bisogna offrirgli il pasto successivo un po’ prima, soprattutto se mostra segnali di fame. Bisogna misurare la quantità di latte nelle 24 ore, non ad ogni pasto. Si può dare un’aggiunta con sondino, se il bambino è troppo debole per prendere tutto il latte necessario con tazzina.

• Se le madri non sono abituate all’alimentazione con tazzina, bisogna informarle e mostrar loro come fare. L’insegnamento dev’essere tale da dar loro fiducia nella capacità di farlo da sole.48

• Una tazzina non ha bisogno di essere sterilizzata come si fa con biberon e tettarelle. Ha una superficie liscia e aperta, facile da pulire con acqua e sapone. Evitare tazzine con beccucci, coperchi o superfici rugose alle quali il latte può aderire, permettendo la crescita di batteri.

• Un bambino può passare dall’alimentazione con sondino a quella con tazzina all’allattamento. Non ha bisogno di imparare ad alimentarsi con biberon e tettarella come parte del suo processo di sviluppo.

Distribuire ai partecipanti la dispensa “Come alimentare un bambino con tazzina” Dimostrare come alimentare un bambino con tazzina usando una bambola e le istruzioni della dispensa.

C’è una dimostrazione su come alimentare un bambino con tazzina durante la Pratica Clinica 3; lo si può fare anche durante questa sessione, se lo si considera utile.

Chiedere se ci sono domande, poi riassumere la sessione.

48 Una dimostrazione su come insegnare a una madre l’alimentazione con tazzina usando le abilità della comunicazione si trova nel Capitolo 3 di HIV and Infant Feeding Counselling Tools: Reference Guide.

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Sessione 11: Riassunto Imparare a spremere il latte • Potrebbe essere utile sapere come spremere il latte manualmente:

– Per il benessere del seno. – Per aiutare un bambino ad allattare. – Per mantenere la produzione di latte. – Per avere del latte se il bambino non è in grado di succhiare, quando madre e bambino

sono separati, o per donare latte per altri bambini. – Per pastorizzare il latte da dare al bambino, un’alternativa per le madri HIV positive.

• I passi chiave per la spremitura manuale sono: – Stimolare il deflusso del latte. – Identificare i dotti. – Comprimere il seno sopra i dotti. – Ripetere la manovra in tutte le parti del seno.

• La quantità di latte spremuto aumenta con la pratica. Usare il latte di un’altra madre • Se un bambino non può alimentarsi al seno, il latte di un’altra madre, che sia HIV negativa,

è preferibile al latte di mucca, capra, cammello o altro animale, o vegetale (latte di soia).

Somministrare latte materno spremuto a un bambino • I bambini non allattati possono ricevere il latte con:

– Un sondino oro- o naso-gastrico. – Una siringa o un contagocce. – Un cucchiaino. – Spremitura direttamente nella bocca del bambino. – Una tazzina.

• Il bisogno di un metodo alternativo ed il metodo più appropriato devono essere decisi su base individuale per ogni madre ed ogni bambino.

• L’alimentazione con tazzina può essere usata con bambini in grado di deglutire ma non di succhiare (ancora) abbastanza da alimentarsi direttamente e totalmente al seno. Un bambino nato a 30-32 settimane di gestazione può spesso iniziare a prendere i primi pasti con tazzina.

• Se le madri non sono abituate all’alimentazione con tazzina, bisogna informarle e mostrar loro come fare. L’insegnamento dev’essere tale da dar loro fiducia nella capacità di farlo da sole.

Sessione 11 Valutazione dell’apprendimento

Elencare quattro ragioni per cui è raccomandabile che le madri apprendano la spremitura manuale del latte materno.

Elencare quattro ragioni per cui l’alimentazione con tazzina è preferibile ad altri metodi quando il bambino non può alimentarsi al seno.

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Spremere il latte

Il tuo latte è importante per tuo figlio. È utile spremere il latte se: – Il tuo bambino non può alimentarsi al seno. – Sei separata dal tuo bambino. – Hai bisogno di qualche goccia di latte per incoraggiare il tuo bambino a succhiare. – Il tuo seno è pieno o hai un dotto ostruito. – Hai bisogno dell’ultimo latte per spalmarlo su una ragade o per altre ragioni.

Puoi aiutare il tuo latte a defluire: - Sedendo comoda e rilassata, e pensando a tuo figlio. - Scaldando il tuo seno. - Massaggiando o frizionando il seno, e rigirando i capezzoli tra le dita. - Chiedendo a qualcuno di massaggiarti la schiena.

Palpa il tuo seno partendo dal capezzolo fino a trovare una parte del seno che sembra diversa. Potrebbe sembrarti come una corda con dei nodi o una fila di piselli. Questo è il punto dove esercitare pressione quando spremi il latte. Metti il pollice da un lato e 2-3 dita dall’altro.

Comprimi il seno sopra i dotti. Spingi il pollice e le dita all’indietro verso il torace, premi pollice e indice uno contro l’altro, poi muovili con il latte verso il capezzolo. Rilascia e ripeti la manovra fino a quando il latte inizia ad uscire.

Ripeti la manovra in tutte le altre parti del seno. Ruota le dita attorno al seno per comprimere tutti i dotti. Passa all’altro seno quando la fuoriuscita di latte rallenta. Massaggia il seno di tanto in tanto mentre ruoti le mani attorno al seno. Se ti stai spremendo per drenare un dotto ostruito, è sufficiente farlo nell’area dello stesso. Bisogna far pratica per ottenere grandi quantità di latte. Il colostro potrebbe uscire solo in piccolissime quantità. Queste sono preziose per tuo figlio. La frequenza della spremitura dipende dal motivo per il quale stai spremendo. Se tuo figlio è molto piccolo e non è in grado di alimentarsi al seno, dovrai spremere ogni 2-3 ore.

É importante avere le mani ben pulite ed usare contenitori puliti per il latte spremuto. Chiedi informazioni su come conservare il latte, se necessario.

Questi sono suggerimenti, non regole. - Cerca di capire cosa è meglio per te. - Spremere il latte non deve causare dolore, chiedi aiuto se senti dolore. - Se hai altre domande, chiedi. Puoi ricevere informazioni o aiuto da:

Illustrazioni da:Allattamento, un corso pratico di counselling WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2

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Alimentare un bambino con tazzina Perché si raccomanda l’alimentazione con tazzina:

– È piacevole per il bambino, non ci sono tubi che gli invadono la bocca. – Permette al bambino di usare la lingua ed apprendere i sapori. – Stimola la digestione. – Lo aiuta a coordinare respirazione, suzione e deglutizione. – Il bambino dev’essere tenuto vicino ed è possibile stabilire un contatto visivo. – Permette al bambino di controllare la quantità e la velocità dei pasti. – È più facile tenere pulita una tazzina che un biberon con tettarella. – Lo si può considerare un metodo di transizione verso l’allattamento piuttosto che un

fallimento dello stesso.

COME ALIMENTARE UN BAMBINO CON TAZZINA

Far sedere il bambino in verticale o in semiverticale sulle ginocchia; sostenerne la schiena, la testa e il collo. Avvolgerlo stretto con un telo può essere d’aiuto per sostenergli la schiena e per tenere lontane le sue mani. Porta la tazzina con il latte alle labbra del bambino.

La tazzina si appoggia leggermente sul labbro inferiore, mentre il bordo tocca la parte esterna del labbro superiore.

Inclina la tazzina per far sì che il latte bagni le labbra del bambino. Il bambino si sveglia e apre occhi e bocca. - un neonato pretermine inizia a prendere il latte in bocca usando la lingua. - un neonato a termine o un bambino più grande succhiano il latte, versandone un po’.

NON versare il latte nella bocca del bambino. Limitati a tenere la tazzina vicino alle labbra del bambino e lascialo prendere il latte da solo.

Quando il bambino ha preso abbastanza latte, chiude la bocca e non ne vuole più. Se non ha preso la quantità che era stata calcolata, ne prenderà di più al prossimo pasto, o potrebbe aver bisogno di pasti più frequenti. Misura la quantità di latte nelle 24 ore, non ad ogni pasto.

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Informazioni supplementari per la Sessione 11

Usare il latte di un’altra madre Latte di balia • In alcune culture, una famiglia può cercare una balia se la madre muore o è gravemente

ammalata, se deve separarsi dal bambino per un lungo periodo, o se è HIV positiva. Se il motivo per cui si chiede a un’altra donna di allattare un bambino è ridurre il rischio di infettarsi con HIV, la balia dev’essere testata per provare che sia HIV negativa.

• La balia, se sessualmente attiva, dev’essere anche consigliata in relazione a pratiche sessuali sicure in modo che non si prenda il virus dell’HIV mentre allatta. La balia dovrebbe avere accesso a sostegno ed aiuto per avviare e proseguire bene l’allattamento.

• È importante che la madre stia vicino al suo bambino e se ne prenda cura il più possibile, per stabilire il vincolo.

Latte materno donato e pastorizzato • La pastorizzazione distrugge il virus dell’HIV nel latte materno. Una madre HIV positiva

può anche pastorizzare il latte in casa per ridurre il rischio di trasmissione. Il latte materno non deve essere pastorizzato, se non è necessario. Il latte di una madre HIV negative o non testata non ha bisogno di essere pastorizzato se è per suo figlio. La pastorizzazione riduce alcune proprietà anti-infettive e gli enzimi del latte materno. Tuttavia, il latte materno pastorizzato resta superiore ai suoi sostituti. Non è necessario pastorizzare il latte di una madre per suo figlio “nel caso fosse HIV positiva”.

• Altre informazioni sull’uso del latte di un’altra madre e sulla pastorizzazione si possono trovare nel Capitolo 3 di HIV and Infant Feeding Counselling Tools: Reference Guide.

Somministrare latte materno spremuto a un bambino • Sondino. I grassi possono aderire alle pareti del sondino, riducendo l’apporto di calorie del

pasto. Se si somministra latte materno continuamente, bisogna piegare il contenitore del latte e piazzare il sondino in uscita nel punto più alto del contenitore per far sì che la parte più grassa del latte passi per prima.

• Biberon e tettarelle artificiali hanno forme e dimensioni diverse. Non esiste una tettarella “migliore” o “più simile al seno materno”. I bambini che usano biberon e tettarella possono perdere interesse per il seno. Un bambino può passare dal sondino alla tazzina e da questa al seno. Non ha bisogno di imparare ad alimentarsi con biberon e tettarella come parte del suo sviluppo.

• Acqua pulita e combustibili non sono sempre disponibili per pulire biberon e tettarelle. Ciò pone il bambino a rischio. Se una madre pensa di usare biberon e tettarella, dev’essere istruita sulle questioni di salute e sicurezza associate al loro uso.

Dispositivo per l’alimentazione supplementare • Un dispositivo per l’alimentazione supplementare può essere utile per garantire che il

bambino prenda latte a sufficienza mentre lo si incoraggia a succhiare più a lungo al seno o se succhia debolmente. Per usarlo, il bambino dev’essere in grado di attaccarsi al seno e di succhiare.

Mostrare la diapositiva 11/3: dispositivo per l’alimentazione supplementare.

• Il dispositivo per l’alimentazione supplementare è uno strumento che permette di aggiungere latte mentre un bambino succhia al seno per stimolare la produzione di latte. Incoraggia la suzione e permette al bambino e alla madre di stare vicini. Se il bambino non può attaccarsi al seno e succhiare, questo metodo non si può usare.

• Il dispositivo per l’alimentazione supplementare può essere acquistato o fatto in casa. Se si usa un prodotto commerciale, bisogna leggere le istruzioni per l’uso.

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• Per usare un prodotto fatto in casa: mettere il dispositivo in una tazza e far passare il tubicino dalla tazza lungo il seno fino alla bocca del bambino. Quando il bambino succhia dal seno, spilla anche l’aggiunta di latte, sia esso materno o artificiale, attraverso il tubicino.49

• Il tubo del dispositivo dev’essere ben risciacquato con abbondante acqua immediatamente dopo l’uso, poi dev’essere sterilizzato ad ogni uso, soprattutto se il bambino è ammalato o pretermine. Per un bambino più grande, può essere solo ben lavato con abbondante acqua calda e sapone e risciacquato. La pulizia del tubicino significa lavoro per la madre o il personale. La madre potrebbe dover essere assistita per usare questo metodo. Bisogna pensare se un metodo più semplice, come l’alimentazione con tazzina, non potrebbe essere più appropriato.

Discutere questo metodo e mostrare un dispositivo per l’alimentazione supplementare, se lo si usa in ospedale.

Tiralatte Dimostrare l’uso dei tiralatte disponibili in ospedale ed alle madri nella comunità. Spiegare gli aspetti positivi e negativi del loro uso.

• Spesso i tiralatte non sono pratici, abbordabili o disponibili, ed è preferibile per le madri apprendere la spremitura manuale del seno. Se i tiralatte sono disponibili e se una madre ha bisogno di usarne uno, bisogna aiutarla a scegliere un modello efficace, mostrarle come usarlo e leggere assieme a lei le istruzioni del produttore.

• Sedere comodamente con un supporto per la schiena e per il braccio che sostiene il tiralatte, rilassarsi, farsi fare un massaggio e le altre tecniche descritte per la spremitura manuale del latte sono solitamente utili per stimolare il riflesso dell’ossitocina prima di usare il tiralatte.

• Con tiralatte elettrici di grandi dimensioni è possibile estrarre il latte simultaneamente dai due seni. Questa doppia estrazione fa aumentare il livello di prolattina materna. Sono quindi utili quando sono necessari grandi volumi di latte o se la madre ha poco tempo per spremere il latte.

• Con qualunque tiralatte bisogna usare solo un livello di suzione che sia confortevole; una maggiore suzione non estrae più latte e può causare danno al seno. Meglio imitare la suzione del bambino: suzioni brevi e rapide all’inizio seguite da suzioni più lunghe e più lente. Con un tiralatte manuale a cilindro bisogna estendere lo stesso fino a creare un livello confortevole di suzione e mantenerlo a questo livello fino a che il flusso di latte non rallenta. La madre non deve continuare a pompare se il latte defluisce bene.

• Se la madre non ottiene latte o ne ottiene poco, bisogna controllare che il tiralatte funzioni bene e che la madre lo sappia usare (compresa la stimolazione del riflesso ossitocinico). Non affrettarsi a concludere che “non ha latte”.

• Assicurarsi che la madre sappia come sterilizzare il tiralatte se ha intenzione di usare il latte per alimentare suo figlio.

• Evitare i tiralatte manuali con pompetta di gomma. Causano danni ai capezzoli, sono difficili da pulire, ed il latte non può essere usato per alimentare il bambino.

Conservare il latte materno spremuto • Scegliere un contenitore adatto di vetro o di plastica, con coperchio. Lavarlo in acqua calda

con sapone e risciacquarlo con abbondante acqua calda e pulita. In caso di spremitura manuale del latte materno, la madre può spremere direttamente nel contenitore.

• Se si conservano molti contenitori, ognuno dev’essere etichettato con data. Usare per primo il latte più vecchio.

49 Altre informazioni in: Relactation: a review of experience and recommendations for practice. WHO/CHS/CAH/98.14 http://www.who.int/child-adolescent-health/NUTRITION/infant.htm

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• Il bambino dovrebbe prendere il latte materno spremuto prima possibile dopo la spremitura. Si raccomanda di usare latte materno fresco, piuttosto che congelato.

• Il latte congelato può essere scongelato lentamente in un frigorifero ed usato entro 24 ore. Può anche essere scongelato più rapidamente mettendo il contenitore in una pentola o terrina con acqua calda, ma in questo caso bisogna usarlo entro un’ora. Non far bollire il latte materno spremuto né scaldarlo in forno a micro-onde, perché perde le sue proprietà e può ustionare la bocca del bambino.

Conservazione del latte materno Bambino sano a casa Latte materno fresco • A 25-37°C per 4 ore.

A 15-25°C per 8 ore. A meno di 15°C per 24 ore. Non conservare a più di 37°C.

• Refrigerato (2-4°C): fino a 8 giorni. Mettere il contenitore nella parte più fredda del frigorifero. Molti frigoriferi non mantengono una temperatura costante. È preferibile usare il latte entro 3-5 giorni o congelare quello che non si userà entro 5 giorni, se c’è un congelatore.

Latte materno congelato • Nel comparto congelatore di un frigorifero: 2 settimane. • Nel comparto congelatore di un frigorifero congelatore: 3 mesi. • In un congelatore separato a bassa temperatura: 6 mesi. • Scongelato lentamente in un frigorifero: 24 ore (non ricongelare), o mettendo il contenitore

in una pentola o terrina con acqua calda per uno scongelamento più rapida. Bambino ammalato in ospedale Latte materno fresco • A temperatura ambiente (fino a 25°C): 4 ore. • Refrigerato (2-4°C): 48 ore. Latte materno congelato • Nel comparto congelatore di un frigorifero: 2 settimane. • Nel comparto congelatore di un frigorifero congelatore o in un congelatore separato a

bassa temperatura (-20°C): 3 mesi. • Scongelato lentamente in un frigorifero: 12 ore (non ricongelare).

Checklist per la scelta di un tiralatte o La madre trova che funzioni bene? o É facilmente disponibile ad un costo abbordabile? o É comodo da usare: posizione del braccio, peso, suzione regolabile? o Le dimensioni deIle parti che si attaccano al seno sono adatte alle dimensioni del

seno e del capezzolo? o Si può conservare il latte spremuto in un contenitore standard o fornito col tiralatte? O

è necessario acquistare un contenitore apposito? o Qual è il livello di rumore prodotto dal tiralatte quando lo si usa? o È sicuro da usare e facile da pulire e sterilizzare? o È facile montarlo in tutte le sue parti? o Le istruzioni per l’uso sono chiare?

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SESSIONE 12 PROBLEMI DEL SENO E DEL CAPEZZOLO

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Elencare cosa osservare quando si esaminano seni e capezzoli di una

madre che allatta. 5 minuti

2. Descrivere le cause, la prevenzione e la gestione dell’ingorgo e della mastite.

20 minuti

3. Descrivere le cause, la prevenzione e la gestione del dolore ai capezzoli e delle ragadi.

10 minuti

4. Dimostrare come si assiste una madre con problemi del seno o del capezzolo in un gioco di ruolo.

25 minuti

Durata totale della sessione 60 minuti

Materiali Un seno di tessuto. Diapositiva 12/1: forme e dimensioni del seno e del capezzolo. Diapositiva 12/2: seno pieno. Diapositiva 12/3: seno con ingorgo. Diapositiva 12/4: mastite. Diapositive 12/5 e 12/6: ragadi. Scheda per l’Osservazione di una Poppata: una copia per ogni partecipante. Lista delle Abilità della Comunicazione dalla Sessione 2: una copia per ogni partecipante. Copia delle storie cliniche: una storia per ogni gruppo di 4-6 partecipanti. Nella sezione sulle informazioni supplementari: Diapositiva 12/7: metodo della siringa per capezzoli invertiti. Diapositive 12/8 e 12/9: candidiasi del capezzolo. Diapositiva 12/10: frenulo corto. Una siringa e una lametta o coltello affilato per tagliarla.

Ulteriori letture per i facilitatori Mastitis: causes and management. WHO/FCH/CAH/00.13

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1. Esaminare seni e capezzoli 5 minuti • La sessione sulla promozione dell’allattamento in gravidanza ha chiarito che la

preparazione prenatale dei capezzoli non è in generale utile. Durante le visite prenatali si possono rassicurare le donne che potranno allattare indipendentemente dalla forma e dalle dimensioni del seno.

• Dopo la nascita gli operatori sanitari non devono necessariamente esaminare seni e capezzoli di ogni donna che allatta. È necessario farlo solo in caso di dolore o difficoltà.

• Mentre si osserva una poppata, bisogna sempre osservare le condizioni del seno. Nella maggioranza dei casi questa è la sola cosa da fare, mentre si osservano cose molto importanti come la posizione e l’attacco, o come termina una poppata.

• Se si esamina il seno di una madre che allatta, bisogna: – Spiegarle cosa si sta facendo. – Garantire la privacy per far sentire la madre a proprio agio, in considerazione della

cultura locale. – Chiedere il permesso prima di scoprire il seno o toccarlo. – Parlare con la madre ed osservare il seno senza toccarlo. – Toccarlo molto delicatamente, se è necessario toccarlo.

• Bisogna chiedere alla madre cos’ha notato, cosa la preoccupa, di mostrare il suo problema. • Bisogna spiegarle cosa si è trovato, segnalando gli aspetti positivi. Non fare apprezzamenti

critici sul seno. Cercare di infonderle fiducia nella sua abilità di allattare.

Forma e dimensione del capezzolo Mostrare la diapositiva 12/1: forme e dimensioni del seno e del capezzolo.

• Ci sono molte dimensioni e forme del seno e del capezzolo. I bambini possono succhiare bene da quasi tutti.

• I capezzoli possono cambiare forma in gravidanza e diventare più protrattili o allungabili. Non c’è bisogno di diagnosticare o trattare un capezzolo che sembra piatto o invertito in gravidanza.50

• I capezzoli invertiti non rappresentano sempre un problema. I bambini si attaccano al seno, non al capezzolo. Il modo migliore per aiutare una madre che pensa di avere i capezzoli invertiti consiste nell’infonderle fiducia e nel darle adeguato sostegno dopo la nascita.51

• Capezzolo lunghi e grandi possono essere causa di difficoltà perché il neonato non riesce a prendere il seno in profondità nella sua bocca. Bisogna aiutare la madre a mettere il bambino in buona posizione e ad attaccarlo in modo tale che prenda una grande porzione di seno in bocca, non il solo capezzolo.

• Se il neonato ha ripetute difficoltà a respirare a causa di un capezzolo grande, si può chiedere alla madre di spremere il latte e di darlo con una tazzina per qualche giorno. I neonati crescono rapidamente e la loro bocca diventa più grande.

2. Ingorgo, dotti ostruiti e mastite 20 minuti Una delle madri della nostra storia, Fatima, ha saputo che le madri che allattano possono avere dolori al seno. È preoccupata che le possa succedere perché il seno le sembra gonfio.

Chiedere: cosa si può dire a una madre sui cambiamenti fisiologici del seno durante l’allattamento e su quelli che potrebbero indicare una difficoltà? Attendere alcune risposte, poi continuare.

50 Usare paracapezzoli o esercizi speciali in gravidanza per far protrudere i capezzoli non è raccomandato; può essere doloroso e dare l’impressione alla donna che il suo seno non sia adatto per allattare. Meglio infonderle fiducia e darle sostegno dopo la nascita. 51 Pratiche favorenti come il contatto pelle a pelle, incoraggiare il bambino a cercare da solo il seno, aiutare per favorire una buona posizione e un buon attacco, ed evitare l’uso di tettarelle e ciucci, aiutano ad avviare l’allattamento. Queste pratiche sono già state discusse in sessioni precedenti.

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Ingorgo

Cos’è l’ingorgo?

Diapositiva 12/2: immagine di un seno pieno. • Seno normalmente pieno: quando c’è la montata lattea, arriva più sangue al seno per

produrre più latte. Il seno si sente caldo e pesante. Questo è normale. Per alleviare la pienezza basta allattare il neonato spesso. Si possono fare degli impacchi freddi tra una poppata e l’altra. In pochi giorni il seno regola la produzione di latte sui bisogni del neonato.

Diapositiva 12/3: immagine di un seno con ingorgo. • Ingorgo: se il latte non è rimosso, lo stesso, assieme a sangue e linfa, congestiona il seno,

che si gonfia e diventa edematoso. Il seno diventa molto caldo, duro e dolente, ed appare teso e lucente. Il capezzolo può essere stirato, teso ed appiattito, rendendo difficile l’attacco del bambino e favorendo l’insorgere di ragadi.

• Se l’ingorgo continua, il fattore di inibizione della lattazione riduce la produzione di latte. • Le cause dell’ingorgo includono:

– Ritardo nell’inizio dell’allattamento dopo la nascita. – Attacco al seno inadeguato con rimozione inefficace del latte. – Poppate poco frequenti, mancanza di poppate notturne o poppate troppo brevi.

Le pratiche dell’ospedale aiutano ad evitare l’ingorgo? • Se in una maternità ci sono molti casi di ingorgo, si dovrebbero rivedere le modalità di

assistenza alle madri. La messa in pratica dei 10 Passi previene la maggior parte degli ingorghi dolorosi. Se si risponde sì a tutte le domande che seguono, in ospedale dovrebbero esserci pochi casi di ingorgo.

• Chiedere: – Si fa il contatto pelle a pelle alla nascita? (Passo 4) – Si inizia l’allattamento entro un’ora dalla nascita? (Passo 4) – Il personale offre aiuto tempestivo per assicurarsi che ogni madre sappia come attaccare

il bambino al seno? (Passo 5) – Se il bambino non è allattato, si sostiene la madre e le si mostra come spremersi il latte

frequentemente? (Passo 5) – I bambini e le madri sono insieme 24 ore al giorno? (Passo 7) – Si consiglia ad ogni madre di allattare ogni volta e quanto a lungo lo richiede il

bambino, giorno e notte (almeno 8-12 poppate in 24 ore)? (Passo 8) – Non si danno ciucci, tettarelle o biberon per sostituire le poppate al seno? (Passo 9)

Aiutare le madri ad alleviare un ingorgo52 • Per trattare l’ingorgo, è necessario rimuovere il latte dal seno. Ciò servirà a:

– Alleviare il disagio della madre. – Prevenire ulteriori complicazioni quali la formazione di ascesso e la mastite. – Contribuire ad assicurare che la produzione di latte continui. – Permettere al bambino di ricevere latte materno.

• Come aiutare una madre ad alleviare l’ingorgo: – Controllare l’attacco: il bambino si attacca efficacemente al seno? Se no:

o Aiutare la madre ad attaccare efficacemente al seno il bambino per rimuovere il latte.

o Suggerirle di spremere delicatamente il latte53 prima della poppata perché l’areola sia più morbida e sia più facile per il bambino attaccarsi.

52 Il modo per alleviare gli ingorghi nelle madri che non allattano è discusso nelle informazioni supplementari alla fine di questa sessione.

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– Se il solo allattare non riduce l’ingorgo, consigliare alla madre di spremere il latte tra le poppate fino a che non stia bene.

– Incoraggiare poppate frequenti: se le poppate sono state limitate, consigliare alla madre di allattare ogni volta e quanto a lungo il bambino desidera.

– Una doccia o un bagno caldo possono aiutare a far uscire il latte. – Un massaggio alla schiena o al collo, o altre forme di rilassamento, possono favorire il

flusso del latte. – Bisogna aiutare la madre a stare comoda; può avere bisogno di sostenere i seni, se sono

grandi. – Offrire un’atmosfera di sostegno; infondere fiducia alla madre spiegando che presto

l’ingorgo sarà risolto. – Impacchi freddi fra le poppate possono diminuire il dolore.

Dotti ostruiti e mastite

• A volte il latte sembra rimanere incastrato in una parte del seno. Questo è un dotto ostruito.

• Se il latte rimane in una parte del seno, può causare infiammazione dei tessuti o mastite non-infettiva. Inizialmente non c’è infezione, però dei batteri possono infettare il seno e causare una mastite infettiva.

• I dotti ostruiti e la mastite possono essere causati da: – Poppate poco frequenti, forse perché il bambino si sveglia raramente, non sono percepiti

i segni di fame, o la madre è molto occupata. – Rimozione inadeguata di latte da una zona del seno. – Una maggior pressione su una zona del seno, dovuta a vestiti stretti, essere sdraiata sul

seno, pressione delle dita della madre sul seno, o trauma del seno. • Una donna con un dotto ostruito può dire di palpare un nodulo, e la pelle sovrastante può

essere rossa. Il nodulo può essere doloroso. La madre solitamente non ha febbre e si sente bene.

• Una donna con mastite può riferire alcuni o tutti questi sintomi: – Dolore e arrossamento dell’area affetta. – Febbre, brividi. – Stanchezza o nausea, mal di testa, dolori e malessere generale.

• I sintomi di una mastite infettiva e non infettiva sono gli stessi.

Mostrare la diapositiva 12/4: immagine di mastite. Notare che un’area è arrossata e gonfia. Questa è una mastite grave. I partecipanti e le madri devono imparare a riconoscere precocemente i dotti ostruiti e la mastite per evitare che progrediscano fino a questo punto. Valutazione di una madre con un dotto ostruito o una mastite

• L’importante del trattamento è migliorare la rimozione del latte dalla parte di seno colpita. – Osservare una poppata. Notare dove la madre mette le dita e se preme verso l’interno,

forse ostruendo il flusso del latte. – Osservare se i seni sono molto pesanti. Se il dotto ostruito o la mastite sono nel

quadrante inferiore, alzare il seno durante le poppate può aiutare quella parte a svuotarsi meglio.

– Chiedere informazioni sulla frequenza delle poppate e se il bambino può succhiare per tutto il tempo che desidera.

– Chiedere se la madre indossa vestiti stretti che fanno pressione sul seno, in particolare un reggiseno portato di notte, o se ha avuto un trauma al seno.

53 Vedere la Sessione 11 per dettagli su come spremere il latte.

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Trattamento della mastite

• Spiegare alla madre che DEVE: – Rimuovere il latte frequentemente (se non viene rimosso, si può formare un ascesso). – Il modo migliore per far questo è continuare ad allattare frequentemente il bambino. – Assicurarsi che il bambino sia ben attaccato per una suzione efficace. – Offrire al bambino il seno affetto per primo (se non è troppo doloroso). – Favorire il deflusso del latte. – Massaggiare delicatamente il dotto ostruito o l’area dolorosa in direzione del capezzolo

prima e durante la poppata. – Controllare che i vestiti, e il modo particolare il reggiseno, non siano troppo stretti. – Riposare con il bambino in modo che possa mangiare spesso. La madre dovrebbe bere

abbondantemente. La madre che lavora, se possibile, dovrebbe prendere un congedo per malattia.

Far riposare la madre, non il seno! • Se la madre o il bambino sono poco disposti a poppate frequenti, è necessario spremere il

latte e darlo al bambino.54 Se il latte non è rimosso, la produzione può cessare e il seno può diventare più doloroso fino a risultarne un ascesso.

Trattamento farmacologico della mastite • Il trattamento antinfiammatorio è utile nella riduzione dei sintomi di mastite. L’ibuprofene

è un farmaco adatto, se disponibile. In alternativa può essere usato un blando analgesico. • Una terapia antibiotica è indicata se:

– La madre ha febbre per 24 ore o più. – C’è la prova di una possibile infezione, per esempio un capezzolo infettato con ragadi. – I sintomi non diminuiscono in 24 ore nonostante poppate frequenti ed efficaci e/o

spremitura del latte. – Le condizioni della madre peggiorano.

• Gli antibiotici55 devono essere dati per un tempo adeguato; 10-14 giorni sono attualmente raccomandati dalla maggior parte delle linee guida per evitare ricadute.

Mastite in donne HIV positive

• In una donna HIV positiva la mastite o le ragadi (specialmente se sanguinano o ne escono secrezioni) possono aumentare il rischio di trasmissione dell’HIV.

• Se una donna HIV positiva sviluppa una mastite, un ascesso o una ragade, deve evitare di allattare dal seno affetto finché non guarisce. Deve spremere il latte dal seno malato, a mano o con un tiralatte, per assicurare un’adeguata rimozione di latte. Ciò è essenziale per impedire che la situazione si aggravi, per aiutare il seno a guarire e per mantenere la produzione di latte. L’operatore sanitario deve aiutarla ed assicurarsi che sappia spremere efficacemente il latte.

• Si consiglia di solito un trattamento antibiotico. L’antibiotico prescritto dev’essere dato per un tempo adeguato; 10-14 giorni sono attualmente raccomandati dalla maggior parte delle linee guida per evitare ricadute.

• Se è affetto soltanto un seno, il bambino può nutrirsi dall’altro seno, mangiando più spesso e più a lungo per aumentare la produzione di latte. La maggior parte dei bambini prende abbastanza latte da un seno solo. Il bambino può allattare di nuovo dal seno malato quando è guarito.

• Se sono affetti entrambi i seni, la madre non potrà nutrire il bambino né da un seno né dall’altro. La madre dovrà spremere il latte da entrambi i seni. L’allattamento può

54 Vedere la Sessione 11 per dettagli su come spremere il latte. 55 Si usano in generale antibiotici per bocca: eritromicina, flucloxacillina, dicloxacillina, amoxicillina, cefalexina. Vedere Mastitis: causes and management WHO/FCH/CAH/00.13 per ulteriori informazioni.

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ricominciare quando i seni sono guariti. • L’operatore sanitario dovrà discutere con la madre altre modalità d’alimentazione in attesa

della guarigione dei seni. La madre può decidere di pastorizzare il suo latte spremuto56 o di dare un latte artificiale. Il bambino dovrebbe essere alimentato con una tazzina.57

• A volte una donna può decidere di sospendere l’allattamento in queste occasioni, se è in grado di dare un alimento sostitutivo in sicurezza. Deve in ogni caso continuare a spremere abbastanza latte da permettere al seno di guarire e per mantenerlo sano, fino a che la produzione del latte non cessi.

3. Capezzoli dolenti e ragadi 10 minuti • L’allattamento non deve far male! Alcune madri trovano che i loro capezzoli siano

leggermente sensibili all’inizio di una poppata, nei primi pochi giorni. Questa leggera ipersensibilità iniziale sparisce in qualche giorno quando la madre ed il bambino diventano più abili nell’allattamento. Se è così dolorosa che la madre ha il terrore di attaccare il bambino al seno, o se vi è una lesione visibile dei capezzoli, questo dolore non è normale e necessita di attenzione.

• Le cause più comuni di dolore iniziale del capezzolo sono semplici ed evitabili. Se le madri, in un ospedale, hanno dolore ai capezzoli, bisogna assicurarsi che tutto il personale sappia come aiutare le madri ad attaccare al seno i bambini. Se i bambini sono attaccati bene al seno e sono allattati frequentemente, la maggior parte delle madri non avrà dolore ai capezzoli.

Osservazione e storia clinica in caso di dolore ai capezzoli

• Chiedere alla madre di descrivere ciò che sente. – Un dolore all’inizio della poppata che diminuisce quando il bambino si stacca è molto

probabilmente dovuto a problemi con l’attacco. – Un dolore che peggiora durante la poppata e continua dopo che è finita, spesso descritto

come bruciante o lancinante, potrebbe essere causato da Candida albicans.58 • Osservare seni e capezzoli.

– Una ferita sulla pelle è di solito causata da un cattivo attacco. – Una pelle arrossata, lucente, pruriginosa e a scaglie, a volte con perdita di

pigmentazione, potrebbe essere associata a Candida. – Ricordare che Candida e trauma da cattivo attacco possono coesistere. – Come altre parti del corpo, seni e capezzoli possono sviluppare eczema, dermatite ed

altre malattie della pelle.

Mostrare le diapositive delle affezioni dei capezzoli: - 12/5: questo capezzolo ha una ferita aperta che passa trasversalmente sulla punta dello

stesso. Si tratta probabilmente del risultato di un cattivo attacco. - 12/6: questo capezzolo è arrossato e dolente. Notare le macchie rosse e i lividi attorno

all’areola. Anche questo è probabilmente il risultato di un cattivo attacco. • Osservare una poppata completa usando la Scheda per l’Osservazione di una Poppata.

– Controllare come il bambino si posiziona al seno, l’attacco e la suzione. – Notare se la madre pone fine alla poppata o se è il bambino che si stacca da solo. – Osservare l’aspetto del capezzolo alla fine della poppata. Sembra malformato

(schiacciato), arrossato, o ha una riga bianca? • Controllare la bocca del bambino per un frenulo corto o segni di Candida (mughetto). • Chiedere alla madre se c’è una storia di candidiasi o altro che possa favorire una

candidiasi, come l’uso recente di antibiotici. 56 Il latte può essere pastorizzato e dato al bambino. Al riscaldarlo, si possono formare dei grumi nel latte; questi grumi possono essere rimossi ed il latte può essere usato. 57 La Sessione 11 descrive la spremitura del latte e l’alimentazione con tazzina. 58 La candidiasi orale è chiamata mughetto.

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• Se la madre usa un tiralatte, controllare che sia messo bene e che la pressione di suzione non sia troppo alta.

• Decidere la causa del dolore al capezzolo. Le cause più comuni sono: – Cattivo attacco. – Secondario ad un ingorgo, anche questo per un cattivo attacco. – Bambino staccato dal seno alla fine della poppata senza che la madre rompa prima il

vuoto tra la bocca e il seno. – Un tiralatte che stira troppo il capezzolo e il seno, o che sfrega il seno. – Una Candida passata dalla bocca del bambino al capezzolo. – Un frenulo corto che impedisce alla lingua di raggiungere la gengiva inferiore, causando

così una frizione del capezzolo. • Ci sono altre cause meno comuni. La madre dev’essere vista da uno specialista in questi

casi, se necessario.59

Gestione del dolore ai capezzoli • Rassicurare la madre che il dolore può guarire e si può prevenire in futuro. • Trattare la causa:

– Aiutare la madre con posizione e attacco. Questo potrebbe bastare. Se necessario, mostrare alla madre come allattare in diverse posizioni. Questo aiuta ad alleviare il dolore perché il bambino metterà pressione su aree diverse del capezzolo, permettendo alla madre di continuare ad allattare mentre il capezzolo guarisce.

– Trattare le condizioni della pelle o rimuovere la fonte di irritazione. Trattare la Candida sia nei capezzoli della madre sia nella bocca del bambino.

– Se il frenulo è corto e la lingua non può estendersi sopra la gengiva inferiore, e se la madre ha avuto dolore ai capezzoli per 2-3 settimane, si può considerare la recisione del frenulo.

• Suggerire misure per mettere la madre a proprio agio mentre i capezzoli guariscono: – Applicare latte spremuto sui capezzoli dopo le poppate per lubrificare ed ammorbidire i

tessuti. – Applicare un impacco caldo al seno prima delle poppate per stimolare il riflesso

ossitocinico. – Iniziare ogni poppata dal seno meno colpito. – Se il bambino si addormenta al seno e non succhia attivamente, pur rimanendo

attaccato, staccarlo dolcemente dal seno. – Lavare i capezzoli una sola volta al giorno, per una normale igiene, e non ad ogni

poppata. Evitare il sapone sui capezzoli, dato che rimuove il grasso naturale.60

Ciò che non aiuta in caso di dolore ai capezzoli • NON smettere di allattare per far riposare il seno. La madre potrebbe avere un ingorgo che

rende più difficile per il bambino attaccarsi al seno. L’apporto di latte diminuirà se non è rimosso dal seno.

• NON limitare la frequenza e la durata delle poppate. Limitare le poppate non aiuterà se non è risolto il problema alla base. Un minuto di cattivo attacco può danneggiare il seno. Venti minuti di buon attacco non danneggiano il seno.

• NON applicare sui capezzoli sostanze potenzialmente pericolose per il bambino, tali da richiedere di essere rimosse prima delle poppate, o che possano aumentare la sensibilità della pelle della madre e far aumentare il dolore. Un unguento non sostituisce un buon attacco.

• NON usare paracapezzoli di routine.61 Un paracapezzolo può causare più problemi. 59 Questo corso non forma i partecipanti a gestire situazioni complesse o rare. Bisogna spiegare in precedenza a chi i partecipanti si possono riferire o possono riferire una madre per queste situazioni. 60 Questa è una procedura normale di lavaggio, non specifica per capezzoli dolenti. 61 Includere solo se nell’area si usano paracapezzoli

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Alcuni paracapezzoli riducono la stimolazione del seno e l’apporto di latte, con conseguente diminuzione della produzione. Possono modificare il modo di succhiare del bambino, con un aumento del dolore quando si smette di usarli. Rappresentano inoltre un rischio per la salute del bambino perché si possono contaminare.

4. Esercizio in piccoli gruppi 25 minuti Dividere i partecipanti in gruppi di 4 persone. Dare ad ogni gruppo una storia e chiedere loro di discutere le domande. Incoraggiarli a fare il gioco di ruolo in modo che facciano realmente le domande ed usino le abilità della comunicazione. Ricordare che esercitarsi ad usare le frasi che useranno nella realtà con la madre è utile, anche se lo trovano inizialmente impegnativo. Indicare la lista delle Abilità della Comunicazione e ricordare ai partecipanti di usarle. I facilitatori possono girare tra i gruppi per accertarsi che i partecipanti abbiano capito l’esercizio. Se c’è tempo, chiedere ad ogni gruppo di fare il gioco di ruolo della loro storia per gli altri gruppi.

Chiedere se ci sono domante, poi riassumere la sessione.

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Sessione 12: Riassunto Esaminare seni e capezzoli

• Mentre si osserva una poppata, osservare sempre le condizioni del seno. Nella maggioranza dei casi questa è la sola cosa da fare, mentre si osservano cose molto importanti come la posizione e l’attacco, o come termina una poppata.

• Esaminare il seno di una madre solo se insorgono delle difficoltà. Garantire la privacy e chiedere il permesso prima di toccare il seno.

• Osservare la forma di seni e capezzoli. Cercare gonfiori, danni della pelle o arrossamenti. Vedere se vi sono segni di interventi chirurgici.

• Spiegare alla madre cosa si è trovato, segnalando gli aspetti positivi. Non fare apprezzamenti critici sul seno. Cercare di infonderle fiducia nella sua abilità di allattare.

Prevenire l’ingorgo

• Un seno pieno è normale nei primi giorni. Un seno troppo pieno non è normale. • Applicare i 10 Passi:

– Facilitare il contatto pelle a pelle subito dopo la nascita ed iniziare un allattamento esclusivo e senza restrizioni entro un’ora dalla nascita (Passo 4).

– Mostrare alle madri che ne hanno bisogno come attaccare il neonato al seno (Passo 5). – Mostrare alle madri come spremere il latte dal seno (Passo 5). – Allattare in maniera esclusiva, senza dare acqua o aggiunte (Passo 6). – Tenere madri e bambini assieme in un’atmosfera dolce e premurosa (Passo 7). – Incoraggiare i bambini a poppare almeno 8-12 volte in 24 ore nei primi giorni (Passo 8). – Non usare ciucci, tettarelle e biberon (Passo 9).

Trattare l’ingorgo • Rimuovere il latte e promuovere la continuazione della lattazione. • Correggere problemi di attacco al seno. • Spremere delicatamente un po’ di latte per ammorbidire l’areola e favorire l’attacco. • Allattare più spesso. • Applicare impacchi freddi dopo le poppate. • Infondere fiducia alla madre ed aiutarla a stare comoda. Dotti ostruiti e mastite

• Possono essere causati da poppate poco frequenti, rimozione inadeguata del latte, o pressione su una zona del seno.

• Trattamento: – Migliorare il deflusso del latte:

o Controllare l’attacco e correggerlo o migliorarlo, se necessario. o Verificare che non vi sia pressione con i vestiti o con le dita. o Aiutare a far defluire il latte in caso di seno molto grande.

– Suggerire: o Poppate frequenti. Spremere il latte, se necessario. o Massaggi delicati in direzione del capezzolo. o Impacchi caldi dell’area colpita prima della poppata. o Far riposare la madre, non il seno. o Trattamento antinfiammatorio o analgesico, se necessario.

– La terapia antibiotica è indicata se: o La madre ha febbre per più di 24 ore. o I sintomi non recedono dopo 24 ore di poppate frequenti ed efficaci e/o

spremitura del latte. o Le condizioni della madre peggiorano.

– Se una donna HIV positive sviluppa una mastite o un ascesso, deve:

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o Evitare di allattare dal seno colpito mentre persiste la mastite o l’ascesso. o Spremere il latte, che può essere pastorizzato e dato al bambino. o Riposare, stare al caldo, bere in abbondanza, prendere analgesici ed antibiotici.

Capezzoli dolenti e ragadi • Identificare la causa, compresa l’osservazione di una poppata. Esaminare seni e capezzoli. • Rassicurare la madre. • Trattare la causa: un cattivo attacco è la causa più comune. • Non limitare la frequenza delle poppate. • Inviare a specialisti nel caso di malattie della pelle, frenulo corto e altre condizioni meno

comuni.

Sessione 12 Valutazione dell’apprendimento

Quali difficoltà con l’allattamento fanno pensare alla necessità di esaminare i seni e i capezzoli di una madre?

Rosalia riferisce di aver avuto un ingorgo doloroso quando ha allattato il suo bambino precedente. Ha paura che le succeda di nuovo. Cosa le si può suggerire di fare per prevenire un nuovo ingorgo?

Paola si lamenta di forti dolori ai capezzoli. Osservandola allattare, cosa si dovrebbe cercare? Cosa si può fare per aiutarla?

Descrivere la differenza tra un dotto ostruito, una mastite non infettiva e una mastite infettiva. Qual è il trattamento più importante per tutte queste condizioni?

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Storie cliniche per l’esercizio in piccoli gruppi Giulia riferisce dolore al seno. Osservando il seno si vede una zona arrossata e ipersensibile dove Giulia indica la presenza di un nodulino. Giulia non ha febbre. Suo figlio ha 3 settimane. Giulia ha probabilmente .............................................................. Cosa si può dire a Giulia in maniera empatica? Quali le possibili cause di questa situazione? Quali domande le si possono fare? Quali informazioni rilevanti le si possono dare? Quali suggerimenti si possono dare per trovare una soluzione al suo problema e permetterle di continuare ad allattare? Quali pratiche si possono incoraggiare per evitare una ricaduta?

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Claudia dice di sentirsi come se avesse l’influenza da due giorni. Si sente molto male e le duole un seno. Osservandolo, si nota un’area arrossata, calda, dura, e molto dolente. Claudia ha la febbre e si sente troppo male per andare a lavorare. Suo figlio ha 5 mesi e l’allattamento sta andando bene. Si attacca al seno spesso di notte. Claudia si spreme il latte la mattina prima di andare al lavoro e lo lascia per il bambino, che poi allatta appena rientra a casa. È molto occupata col suo lavoro e non riesce a trovare il tempo per spremere il latte durante il giorno. Claudia probabilmente ha ………………………………………………………………..... Cosa si può dirle per stabilire una relazione di empatia? Quali sono le probabili cause di questa situazione? Quali domande le si possono fare? Quali informazioni rilevanti le si possono dare? Quali suggerimenti si possono dare per trovare una soluzione al suo problema e permetterle di continuare ad allattare? Quali pratiche si possono incoraggiare per evitare una ricaduta?

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La figlia di Maria è nata ieri. Ha provato ad allattarla subito dopo la nascita, ma non ha succhiato bene. Maria dice che i capezzoli sono invertiti e che non può allattare. All’esame del seno si nota che i capezzoli sono piatti quando non sono stimolati. Chiedendo a Maria di usare le sue dita per stirare un pochino capezzoli e areola, si può vedere che i capezzoli fuoriescono facilmente. Cosa si può dire a Maria per mostrarle che si accettano le sue idee sui capezzoli? Come si può infonderle fiducia? Quali suggerimenti pratici le si possono dare per aiutarla ad allattare sua figlia?

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Informazioni supplementari per la Sessione 12

Esame del seno Prima chiedere: • Come sono cambiati i seni durante la gravidanza? Se il seno si ingrossa e l’areola diventa

più scura durante la gravidanza, vuol dire che c’è molto tessuto in grado di produrre latte. • C’è stato qualche intervento chirurgico che potrebbe aver reciso dei dotti o dei nervi,

oppure un ascesso mammario? Poi osservare:

• Il seno è grande o piccolo? Rassicurare le donne che seni grandi e piccoli producono latte, ma che a volte una madre può avere bisogno d’aiuto con l’attacco del bambino al seno.

• Ci sono cicatrici ad indicare problemi pregressi con l’allattamento, come un ascesso o un intervento chirurgico?

• Il seno è gonfio, con pelle tesa e lucida? Potrebbe esserci un ingorgo con edema. La montata lattea riempie normalmente il seno e lo fa aumentare di volume, ma non lo fa gonfiare con pelle edematosa e lucida.

• Qualche parte del seno è arrossata? Se in maniera diffusa o generalizzata, potrebbe essere un ingorgo. Se localizzata, potrebbe essere un dotto ostruito (un’area piccola) o una mastite (un’area più grande e ben definita). Un colore porpora suggerisce la presenza di un ascesso.

• Quali sono le dimensioni e la forma dei capezzoli? Lunghi, piatti, invertiti, molto grandi? Potrebbero rendere difficile l’attacco del bambino al seno?

• Ci sono ferite o ragadi? Ciò sta a indicare di solito che il bambino ha succhiato con forza ma con un cattivo attacco.

• C’è un eritema o un arrossamento del capezzolo?

Infine palpa: • Il seno è duro o morbido? Una durezza generalizzata, a volte con molti noduli, può essere

dovuta ad una pienezza normale o a un ingorgo. L’aspetto della pelle (lucida nell’ingorgo, normale in un seno pieno) e la sua elasticità (turgida) aiutano a capire di cosa si tratta.

• Dire alla madre cosa si è trovato. Mettere in luce gli aspetti ed i segni positivi. Non mostrarsi critici sul seno della madre. Infonderle fiducia nella sua capacità di allattare.

Aiutare una madre con capezzoli invertiti • Se la madre sembra avere capezzoli invertiti:

– Fare in modo che abbia un contatto pelle a pelle senza interruzioni subito dopo la nascita ed anche in seguito, per incoraggiare il neonato a trovare il modo di attaccarsi al seno rispettando i suoi tempi.

– Dare maggiore aiuto per la posizione e l’attacco nei primi due giorni, prima che il seno si riempia. Spiegare alla madre che il bambino si attacca all’areola, non al capezzolo.

– Aiutare la madre a trovare una posizione che favorisca l’attacco del neonato. Per esempio, a volte può aiutare sporgersi sopra il bambino su un tavolo in modo che il seno cada verso la sua bocca.

– Suggerire di modificare delicatamente la forma dell’areola per farla diventare a cono o a sandwich usando una presa a C, perché il neonato possa attaccarsi meglio.

– Spiegare che i neonati hanno bisogno di tempo per imparare, e che poi si attaccano bene spontaneamente.

– Suggerire che la madre sfreghi la bocca del bambino con il capezzolo e aspetti che apra ampiamente la bocca prima di portarlo al seno. Insegnare alla madre come riconoscere un attacco adeguato ed efficace.

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– Incoraggiare la madre a far protrudere i capezzoli prima di iniziare la poppata. Può stimolarli delicatamente, usare un tiralatte o altro arnese che eserciti una blanda suzione, o chiedere a qualcuno di succhiarli (se accettabile) per tirarli un po’ fuori.

– Evitare tettarelle e ciucci che possono rendere ancora più difficile al neonato l’attacco e la presa di una grande porzione di seno.

– Prevenire l’ingorgo che renderebbe ancora più difficile l’attacco. Se necessario, spremere il latte e darlo con una tazzina, mentre il neonato impara ad allattare.

Il metodo della siringa per il trattamento dei capezzoli invertiti Questo metodo può aiutare a far uscire un capezzolo invertito ed aiuta il bambino ad attaccarsi al seno. Dev’essere la madre ad usare la siringa, per controllare la forza della suzione ed evitare dolore e danni al capezzolo. • Prendere una siringa da almeno 10 ml, se possibile 20 ml, che sia grande abbastanza da

farci stare il capezzolo. • Tagliare l’adattatore, cioè quella parte dove si infila l’ago. È necessario avere una lametta o

un coltello molto tagliente. • Invertire lo stantuffo facendolo entrare dalla parte tagliata della siringa. • Prima di attaccare il neonato al seno, la madre:

– Tira su lo stantuffo fino a circa un terzo della lunghezza della siringa. – Appoggia la parte della siringa dove originariamente entrava lo stantuffo sul capezzolo. – Tira delicatamente lo stantuffo per mantenere una suzione delicata ma costante per circa

30 secondi. – Spinge indietro leggermente lo stantuffo per ridurre la suzione e rimuovere la siringa dal

capezzolo. • Dire alla madre di spingere indietro lo stantuffo per ridurre la forza della suzione, se sente

dolore. Questo previene danni alla pelle del capezzolo e dell’areola.

Diapositiva 10/7: metodo della siringa per capezzoli invertiti.

Adattato da: Kesaree N et al. Treatment of inverted nipples using a disposable syringe. Journal of Human Lactation 1993;9(1):27-29

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Discussione in plenario sull’ingorgo mammario (facoltativa)

Maria ha partorito tre giorni fa un neonato sano. Suo figlio è al nido e glielo portano solo perché lo allatti ad orari prestabiliti. L’ostetrica fa il giro in reparto e si accorge che il seno di Maria è ingorgato e le fa male.

Cosa può fare l’ostetrica per aiutare Maria? Come sarebbe stato possibile prevenire l’ingorgo?

Come si può evitare una ricaduta?

Alleviare l’ingorgo di una madre che non allatta al seno

Sostenere il seno per farla stare più comoda (ma senza fasciarlo stretto, perché starebbe più scomoda). Applicare degli impacchi. Il calore fa bene ad alcune madri, mentre altre preferiscono gli impacchi freddi per ridurre gonfiore e dolore. Spremere il latte per ridurre il disagio. La spremitura può essere fatta alcune volte al giorno quando il seno è bello pieno. Non è necessaria se la madre sta bene anche con il seno pieno. Bisogna spremere meno latte di quanto ne prenderebbe il neonato, per non stimolare la produzione. Alleviare il dolore. Si può usare un analgesico come l’ibuprofene o il paracetamolo.62 Alcune donne usano estratti di piante sotto forma di sacchettini (come quelli delle tisane) o foglie di cavolo crudo piazzati direttamente sul seno per ridurre il dolore e l’edema. Questi trattamenti sono sconsigliati: Farmaci per ridurre la produzione di latte.63 I metodi di cui sopra sono considerati più efficaci sul lungo termine.

62 L’aspirina non è il farmaco di prima scelta per le donne che allattano perchè è stata associata alla sindrome di Reye nel bambino. 63 I farmaci che sono stati sperimentati includono: - Stilbestrolo (dietilstilbestrolo), i cui effetti secondari includono l’emorragia da sospensione e la tromboembolia. - Estrogeni: l’ingorgo e il dolore diminuiscono, ma possono ricorrere quando si sospende il farmaco. - Bromocriptina: inibisce la secrezione di prolattina. Gli effetti secondari includono morte maternal, convusioni e accidenti

cerebrovascolari. L’uso nelle puerpere è stato proibito in moti paesi. - Cabergolina: inibisce la secrezione di prolattina. Considerata più sicura della bromocriptina. I possibili effetti secondari

includono cefalea, vertigini, ipotensione, emorragie dal naso.

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Trattamento dell’ascesso mammario • Se una mastite non è trattata precocemente, si può sviluppare un ascesso mammario, cioè

una raccolta di pus nel seno. Il gonfiore è doloroso, a volte con l’aspetto di una contusione. • Un ascesso dev’essere aspirato con una siringa o drenato chirurgicamente. • La madre può continuare ad allattare se il tubo di drenaggio o l’incisione è abbastanza

lontano dall’areola e non interferisce con l’attacco.64 • Se la madre non può o non vuole allattare dal seno colpito, deve spremere il latte. Il

bambino può riprendere ad allattare da quel seno non appena inizia a guarire (di solito 2-3 giorni).

• La madre può continuare ad allattare dal seno sano. • Una buona gestione della mastite dovrebbe permettere di prevenire gli ascessi.

Paracapezzoli • A volte si offre un paracapezzolo come soluzione per un bambino che non succhia bene o

per una madre con dolore ai capezzoli. I paracapezzoli possono causare difficoltà. Possono: – Ridurre la stimolazione del seno e del capezzolo e pertanto la produzione di latte e il

riflesso dell’ossitocina. – Aumentare il rischio di crescita inadeguata e disidratazione. – Interferire con la suzione senza paracapezzolo. – Ospitare batteri o funghi ed infettare il bambino. – Causare irritazione e sfregamento sul capezzolo.

• La madre, il bambino e l’operatore sanitario possono diventare dipendenti dal paracapezzolo ed avere difficoltà quando non ce l’hanno.

• È bene fermarsi a pensare prima di consigliare un paracapezzolo. Se lo si usa come misura temporanea per un’indicazione clinica, bisogna garantire alla madre un follow-up che le permetta di sospenderne l’uso appena possibile.

Candidiasi (mughetto) • Il mughetto è un’infezione causata dal fungo Candida albicans. Segue spesso una terapia

antibiotica per il trattamento di una mastite o di un’altra infezione, o dopo un taglio cesareo. È importante trattare sia la madre sia il bambino, per evitare che continuino a passarsi l’infezione a vicenda.

• Il dolore del seno da cattivo attacco può coesistere con il dolore da Candida. Prima di iniziare un trattamento per la candidiasi, controllare altre possibili cause di dolore.

Diapositiva 12/8: candidiasi su pelle scura. Diapositiva 12/9: candidiasi su pelle chiara.

• I segni della candidiasi sono: – I capezzoli possono sembrare normali, o arrossati ed irritati. Ci può essere un dolore

profondo e penetrante, e la madre può dire che i capezzoli “bruciano e pungono” dopo una poppata.

– I capezzoli continuano a dolere tra le poppate per un lungo tempo, nonostante un attacco corretto. Questo a volte è l’unico segno di infezione.

– Il bambino può avere macchie bianche sulla pelle o sulla mucosa della bocca. – Il bambino può avere anche un eritema da pannolino. – La madre può avere una vaginite da funghi.

64 Se la madre è HIV positiva, si sconsiglia di continuare con l’allattamento da un seno con un ascesso.

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Trattamento della candidiasi

• Usare un farmaco per i capezzoli e per la bocca del bambino seguendo le linee guida locali. Continuare per 7 giorni dopo che il dolore è passato. Usare farmaci che non debbano essere lavati via dai capezzoli prima di ogni poppata.

Citare alcuni farmaci usati comunemente per la candidiasi.

• Alcune donne trovano utile seccare i capezzoli all’aria ed esporli al sole dopo ogni poppata. Cambiare il reggiseno ogni giorno e lavarlo in acqua calda saponata. Se si usano coppette per il seno, cambiarle quando diventano umide.

• Se vi è una candidiasi vaginale, trattarla. Anche il partner della donna dovrebbe essere trattato.

• Lavare accuratamente le mani dopo aver cambiato il pannolino del bambino e dopo aver usato il bagno.

• Sospendere l’uso di ciucci, tettarelle e paracapezzoli; se si usano, devono essere bolliti per 20 minuti ogni giorno e cambiati settimanalmente.

Frenulo corto • Un frenulo corto limita i movimenti della lingua al punto tale che non può estendersi sopra

la gengiva inferiore. La lingua allora sfrega contro la base del capezzolo e causa dolore e ragadi (diapositiva 12/10).

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SESSIONE 13 PROBLEMI DI SALUTE DELLA MADRE

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Analizzare i bisogni nutrizionali di una donna che allatta. 10 minuti 2. Illustrare come l’allattamento aiuti a distanziare le nascite. 10 minuti 3. Discutere la gestione dell’allattamento quando la madre è ammalata. 15 minuti 4. Passare in rassegna le informazioni essenziali su allattamento e uso di

farmaci. 10 minuti

Durata totale della sessione 45 minuti

Materiali Diapositiva 13/1: Metodo dell’Amenorrea da Allattamento (LAM). Diapositiva 13/2: Raccomandazioni per donne HIV positive. Malattie della madre e allattamento: una copia per ogni partecipante (facoltativa). Farmaci e allattamento (riassunto): una copia per ogni partecipante (facoltativa). Testo completo del documento OMS/UNICEF su farmaci e allattamento (2002).

Ulteriori letture per i facilitatori Hepatitis B and breastfeeding. UPDATE No. 22, November 1996 CHD, WHO Geneva. Breastfeeding and maternal tuberculosis. UPDATE No. 23, Feb 1998 CHD, WHO Geneva. WHO. Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS – report of a technical consultation. May 2003, Geneva. WHO/UNICEF. Breastfeeding and maternal medication: Recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. CHD, WHO, Geneva, 2002. OMS/UNICEF. Ragioni mediche accettabili per l’uso di sostituti del latte materno. OMS, Ginevra, 2009.

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1. I bisogni nutrizionali di una donna che allatta 10 minuti Mostrare l’immagine di due madri a letto che parlano con un’infermiera o a tavola che parlano tra loro. La madre di Fatima le ha detto che ha bisogno di mangiare dei cibi speciali per produrre un buon latte e che alcuni cibi potrebbero far male al bambino. Chiedere: cosa si potrebbe dire a una donna che chiede cosa dovrebbe mangiare o evitare di mangiare mentre sta allattando? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Tutte le madri devono mangiare e bere abbastanza da sentirsi bene ed essere capaci di

prendersi cura della famiglia. Se una madre mangia una varietà di cibi in quantità sufficiente, assumerà tutte le proteine, le vitamine ed i minerali di cui ha bisogno. Le madri non hanno bisogno di mangiare alimenti speciali o evitare determinati alimenti quando allattano.

• Le scorte di grasso del corpo di una donna, accumulate durante la gravidanza, aiutano a produrre il latte durante il periodo dell’allattamento. La madre produce latte in parte attingendo da queste scorte e in parte da ciò che mangia.

• Una madre dev’essere in uno stato di grave malnutrizione perché la produzione di latte si riduca in maniera significativa. Se c’è una carenza di cibo, per prima cosa la madre usa le scorte del proprio corpo per produrre latte. Il latte può diminuire di quantità e può contenere un po’ meno grassi e vitamine rispetto al latte di una donna ben nutrita, ma è ugualmente di buona qualità.

• Una scarsa varietà di alimenti o il saltare un pasto non riducono la produzione di latte. Tuttavia, una madre che lavora troppo, che non ha tempo per mangiare, che non ha cibo a sufficienza, o a cui manca un sostegno sociale, potrebbe lamentarsi per la stanchezza e per una bassa produzione di latte. Aiutarla a risolvere i suoi problemi, e permetterle di avere il tempo per allattare il figlio spesso, faranno sì che possa produrre latte in quantità adeguata.

• L’allattamento è importante per la sicurezza alimentare dell’intera famiglia. Se le risorse sono limitate, è meglio dare il cibo alla madre perché possa nutrire il bambino, piuttosto che dare latte artificiale al bambino. Bisogna parlare di questo con la famiglia.

• Le madri che allattano al seno sono spesso incoraggiate a bere grandi quantità di liquidi. Bere più di quanto si ha bisogno per soddisfare la sete non aumenta l’apporto di latte, e può persino ridurlo. Una madre dovrebbe bere quando ha sete o se nota che le sue urine sono scarse o concentrate.

Discutere eventuali programmi di aiuto alimentare per donne in gravidanza o allattamento presenti nell’area.

2. Come l’allattamento aiuta a distanziare le nascite 10 minuti Fatima ha sentito dire che l’allattamento aiuta a distanziare le gravidanze, ma vuole sapere se è vero. Chiedere: cosa si può dire a una madre su come l’allattamento aiuta a distanziare le nascite? Attendere alcune risposte, poi continuare. • L’allattamento può ritardare il ritorno dell’ovulazione e delle mestruazioni, e questo può

aiutare a distanziare le gravidanze. Il Metodo dell’Amenorrea da Allattamento (LAM) aiuta le donne che desiderano usare l’allattamento per distanziare il concepimento dei figli.

Mostrare la diapositiva 13/1: LAM. • Il LAM è efficace al 98% nel prevenire un concepimento se sono soddisfatte tre

condizioni: – La madre non ha ripreso a mestruare; e

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– La madre allatta in maniera esclusiva, giorno e notte, con intervalli non troppo lunghi tra le poppate; e

– Il bambino ha meno di 6 mesi. • Se una sola di queste condizioni non è soddisfatta, è consigliabile per la madre usare un

altro metodo di pianificazione familiare per ritardare una nuova gravidanza. • La maggior parte dei metodi di pianificazione familiare sono compatibili con

l’allattamento, con l’eccezione della pillola contenente estrogeni.

3. Gestione dell’allattamento quando la madre è ammalata 15 minuti Fatima ha sentito dire da una vicina che, se una madre che allatta ha la febbre o deve prendere dei farmaci, deve smettere di allattare. Chiedere: cosa si può dire a una madre sull’allattamento quando è ammalata? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Le donne possono continuare ad allattare in quasi tutti i casi, quando sono ammalate. Ci

sono numerosi benefici per continuare ad allattare durante una malattia: – La madre produce anticorpi contro la malattia, anticorpi che passano nel latte materno e

aiutano a proteggere il bambino. – Una sospensione improvvisa dell’allattamento può portare a ingorgo e dolore, e la

madre potrebbe avere febbre e stare ancora più male.65 – Il bambino può mostrare segni di stress, come piangere molto, se l’allattamento è

bruscamente interrotto. – Potrebbe essere difficile ricominciare ad allattare dopo la guarigione della madre, la

produzione di latte potrebbe essere diminuita. – Interrompere l’allattamento lascia esposto il bambino a tutti i rischi dell’alimentazione

artificiale. – Allattare è meno faticoso che preparare il latte artificiale, alzarsi per somministrarlo e

sterilizzare i biberon. Il bambino può sdraiarsi di fianco alla madre e mangiare a richiesta senza che lei si muova.

– La madre ed il bambino possono stare assieme, la madre sa che il bambino è al sicuro ed è sereno.

- Il bambino continua ad usufruire dei benefici dell’allattamento: protezione della salute, nutrizione, crescita e sviluppo ottimali, rischio minore di obesità e di altri problemi di salute.

• Le madri con malattie croniche possono aver bisogno di un maggior aiuto per avviare l’allattamento. Per esempio, una madre diabetica può avere complicazioni durante la gravidanza e il parto che possono interferire con l’inizio dell’allattamento; con un aiuto appropriato, tuttavia, può allattare normalmente.

Chiedere: di che tipo di aiuto per l’allattamento potrebbe aver bisogno una madre ammalata? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Per aiutare una madre ammalata ad allattare: – Spiegarle il valore del continuare ad allattare durante la malattia. – Ridurre al minimo la separazione, tenere madre e bambino assieme. – Darle molti liquidi da bere, specialmente se ha febbre. – Aiutarla a trovare una posizione comoda per allattare o mostrare a qualcun altro come

aiutarla a tenere comodamente il bambino. – Se allattare è difficile o la madre sta troppo male, potrebbe essere in grado di (o la si

può aiutare) spremere il latte e farlo dare al bambino con una tazzina, in attesa della guarigione.

– Scegliere trattamenti e farmaci che siano compatibili e sicuri con l’allattamento. 65 La mastite è stata trattata nella Sessione 12.

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– Aiutarla a riprendere l’allattamento dopo la guarigione, se c’è stata un’interruzione durante la malattia.

Chiedere: ci sono situazioni riguardanti la salute della madre nelle quali potrebbe essere richiesto l’uso di sostituti del latte materno? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Ci sono pochissime situazioni legate alla salute materna che richiedono l’uso di latte

artificiale. È importante distinguere se è la malattia che controindica l’allattamento o la situazione di contorno alla malattia che lo rende difficile.

• Il ricovero in ospedale in sé non è una controindicazione all’allattamento. Se una madre è ricoverata, il bambino dovrebbe restare con la madre. Se la madre non è in grado di prendersi cura del bambino, si può chiedere a un membro della famiglia di stare con lei per aiutarla con il bambino.

• Uso di sostanze da parte della madre. L’uso di nicotina, alcool, ecstasy, anfetamine, cocaina ed altre sostanze stimolanti è stato dimostrato essere dannoso per il bambino allattato; l’alcool, gli oppiacei, le benzodiazepine e la cannabis possono avere un effetto sedativo per la madre e il bambino. Le madri dovrebbero essere incoraggiate a non usare queste sostanze e si dovrebbe dar loro l’opportunità e il sostegno necessario ad astenersi.

• Se una madre ha una comune malattia contagiosa, come un’infezione respiratoria, mal di gola, o un’infezione gastrointestinale, c’è un rischio per il bambino legato alla prossimità e all’esposizione alle infezioni attraverso il contatto e la tosse. Se la madre continua ad allattarlo, il bambino è in qualche modo protetto. Se la madre sospende l’allattamento, il bambino è esposto ad un rischio maggiore di contrarre l’infezione. Per la maggior parte delle infezioni materne, inclusa la tubercolosi, l’epatite B e la mastite, l’allattamento non è controindicato.

• Se una madre non è in grado di allattare, si dovrebbe fare lo sforzo di cercare una balia (che si sappia essere HIV negativa) o di ottenere del latte pastorizzato da una banca del latte.

Consegnare ai partecipanti una copia di Malattie della madre e allattamento, e lasciarli leggere il documento per il tempo necessario. Chiarire eventuali dubbi, se necessario. Se la madre è affetta da HIV/AIDS

Mostrare la diapositiva 13/2 • Come detto nel corso della Sessione 1, nel caso una donna sia testata per l’HIV e risulti

positiva, la raccomandazione è:

Raccomandazioni per l’alimentazione infantile per donne HIV positive

L’allattamento esclusivo è raccomandato per una madre HIV positiva nei primi 6 mesi, a meno che l’alimentazione sostitutiva non sia

Accettabile, Fattibile, Abbordabile, Sostenibile e Sicura per lei e per il suo bambino.

Se l’alimentazione sostitutiva è accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura, si raccomanda di evitare del tutto l’allattamento.

• Tutte le donne HIV positive necessitano di una discussione personalizzata, faccia a faccia,

con un operatore formato che le aiuti a decidere il modo migliore di alimentare i figli nelle loro specifiche situazioni.

4. Farmaci e allattamento66 10 minuti

66 Il tipico partecipante di questo corso non prescrive farmaci, in generale.

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• Se una madre deve prendere un farmaco, per il medico è spesso possibile prescriverne uno che possa essere sicuro e compatibile con l’allattamento. La maggior parte dei farmaci passano nel latte materno solo in piccole quantità e pochi hanno effetti sul bambino. Nella maggior parte dei casi, interrompere l’allattamento può essere per il bambino più pericoloso del farmaco stesso.

• Un farmaco preso dalla madre potrebbe avere più effetti su un prematuro o su un neonato di meno di 2 mesi che su un bambino più grande. Se c’è questa preoccupazione, è di solito possibile trovare un farmaco o un trattamento più compatibile con l’allattamento.

• Se una madre che allatta sta prendendo un farmaco di cui non si è sicuri di quale sia l’effetto sull’allattamento, si dovrebbe: – Incoraggiarla a continuare ad allattare mentre si cercano altre informazioni. – Sorvegliare il bambino per eventuali effetti del farmaco, una sonnolenza per esempio, o

il rifiuto del seno, o un ittero, specialmente se la madre deve prendere il farmaco a lungo.

– Verificare nella lista dell’OMS (spiegare dove trovarla o dove trovare altre risorse locali sull’argomento).

– Chiedere ulteriori informazioni a uno specialista, per esempio a un medico o farmacista, e cercare un farmaco alternativo e più sicuro, se necessario.

– Se il bambino ha degli effetti secondari e la madre non può cambiare farmaco, si può prendere in considerazione un sostituto del latte materno, se possibile in maniera temporanea.

• I trattamenti tradizionali, i fitofarmaci ed altri trattamenti possono avere degli effetti sul bambino. Bisogna cercare di avere delle informazioni sui trattamenti più usati nell’area. Nel frattempo, si può incoraggiare la madre ad allattare mentre si sorvegliano gli effetti sul bambino.

Consegnare ai partecipanti il riassunto di “Allattamento e farmaci” o spiegare dove possono ottenere il documento completo. Indicare nel riassunto le categorie di farmaci per i quali l’allattamento è controindicato e quelli per i quali può continuare ad allattare con sorveglianza. Chiedere se ci sono domande, poi riassumere la sessione.

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Sessione 13: Riassunto Bisogni nutrizionali di una donna che allatta • Tutte le madri devono mangiare e bere abbastanza da sentirsi bene ed essere capaci di

prendersi cura della famiglia. • Le madri non hanno bisogno di mangiare alimenti speciali o evitare determinati alimenti

quando allattano. • Se c’è una carenza di cibo, per la salute e la nutrizione della madre e del bambino è

preferibile e meno costoso dare del cibo alla madre, in modo che possa prendersi cura del bambino, piuttosto che dare latte artificiale al bambino.

Come l’allattamento aiuta a distanziare le nascite • Il LAM è efficace al 98% se sono soddisfatte tre condizioni:

– La madre non ha ripreso a mestruare; e – La madre allatta in maniera esclusiva, con intervalli non troppo lunghi tra le poppate; e – Il bambino ha meno di 6 mesi.

• Se una sola di queste condizioni non è soddisfatta, è consigliabile per la madre usare un altro metodo di pianificazione familiare.

La gestione dell’allattamento quando la madre è ammalata • Si può aiutare una madre ammalata ad allattare:

– Spiegandole il valore del continuare ad allattare durante la malattia. – Riducendo al minimo la separazione, tenendo madre e bambino assieme. – Dandole molti liquidi da bere, specialmente se ha febbre. – Aiutandola a trovare una posizione comoda per allattare. – Aiutandola a spremere il latte e a darlo al bambino con una tazzina, se sta troppo male. – Scegliendo trattamenti e farmaci che siano compatibili e sicuri con l’allattamento. – Aiutandola a riprendere l’allattamento dopo la guarigione, se c’è stata un’interruzione

durante la malattia. Farmaci e allattamento • Se una madre deve prendere un farmaco, è spesso possibile usarne uno che possa essere

sicuro e compatibile con l’allattamento. La maggior parte dei farmaci passano nel latte materno solo in piccole quantità e pochi hanno effetti sul bambino. Nella maggior parte dei casi, interrompere l’allattamento può essere per il bambino più pericoloso del farmaco.

• Sorvegliare il bambino per eventuali effetti collaterali e cercare altre informazioni sul farmaco, se si teme che possa essere pericoloso. I bambini sotto i 2 mesi hanno maggiori probabilità di avere effetti secondari.

• Bisogna sapere dove cercare altre informazioni o consigli sui farmaci.

Sessione 13 Valutazione dell’apprendimento Una donna in gravidanza dice che non può allattare perché ha bisogno di un’alimentazione speciale e non se la può permettere. Cosa le si può dire per aiutarla a capire che le è possibile allattare?

Un collega dice che una madre dovrà smettere di allattare perché deve prendere dei farmaci. Cosa gli si può rispondere?

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Malattie della madre e allattamento L’allattamento esclusivo nei primi 6 mesi è particolarmente vantaggioso per la madre e il bambino, ed è la norma. Tuttavia, un piccolo numero di condizioni della madre e del bambino possono giustificare una raccomandazione a non allattare, in maniera temporanea o permanente. Queste condizioni, che interessano pochissime donne e bambini, sono elencate qui sotto assieme ad altre condizioni di salute della madre che, nonostante siano gravi, non sono delle ragioni mediche per l’uso di sostituti del latte materno. Le madri affette da qualsiasi tra le condizioni qui elencate devono essere trattate in base a linee guida standardizzate Madri che potrebbero aver bisogno di evitare l’allattamento

Questa categoria include le donne con HIV: se un’alimentazione sostitutiva è accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura (AFASS).

Madri che potrebbero aver bisogno di evitare l’allattamento temporaneamente Include le madri con malattie tanto gravi da impedir loro di prendersi cura del bambino, per esempio in caso di setticemia. Per le madri affette da virus dell’Herpes simplex tipo 1 (HSV-1): il contatto diretto tra le lesioni della madre sul seno e la bocca del bambino dev’essere evitato finché tutte le lesioni attive non siano guarite. In questo gruppo sono incluse anche le madri che prendono certi farmaci:

– Sedativi e psicoterapici, antiepilettici, oppiacei e le loro combinazioni: possono causare effetti collaterali come sonnolenza e depressione della respirazione, ed è meglio evitarli se un’alternativa più sicura è disponibile.

– è meglio evitare lo iodio-131 radioattivo visto che ci sono alternative più sicure; una madre può riprendere ad allattare circa due mesi dopo aver assunto questa sostanza.

– L’uso eccessivo di iodio o iodofori (per esempio, povidone iodato) per uso locale, specialmente su ferite aperte o sulle mucose, può causare soppressione della funzione tiroidea o squilibri elettrolitici nei bambini allattati e dovrebbe essere evitato.

– Una chemioterapia con farmaci citotossici richiede che la madre sospenda l’allattamento durante la terapia.

Madri che possono continuare ad allattare, nonostante i loro problemi di salute siano preoccupanti Questo gruppo include:

– Ascesso mammario: l’allattamento dovrebbe continuare dal seno non colpito; l’allattamento dal seno colpito può riprendere non appena inizia il trattamento.

– Epatite B: i bambini devono essere vaccinati entro le prime 48 ore o appena possibile. – Epatite C. – Mastite: se allattare è molto doloroso, il latte dev’essere rimosso mediante spremitura

per evitare che la situazione peggiori. – Tubercolosi: madre e bambino devono essere gestiti seguendo le linee guida nazionali.

Uso di sostanze

L’uso di nicotina, alcool, ecstasy, anfetamine, cocaina ed altre sostanze stimolanti è stato dimostrato essere dannoso per il bambino allattato; l’alcool, gli oppiacei, le benzodiazepine e la cannabis possono avere un effetto sedativo per la madre e il bambino. Le madri dovrebbero essere incoraggiate a non usare queste sostanze e si dovrebbe dar loro l’opportunità e il sostegno necessario ad astenersi.

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Riferimenti bibliografici HIV and infant feeding: update based on the technical consultation held on behalf of the Inter-agency Task Team (IATT) on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Infants, Geneva, 25–27 October 2006. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595964_eng.pdf, accessed 23 June 2008). Breastfeeding and maternal medication: recommendations for drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs. Geneva, World Health Organization, 2003. Mastitis: causes and management. Geneva, World Health Organization, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.13; http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13.pdf, accessed 24 June 2008). Hepatitis B and breastfeeding. Geneva, World Health Organization, 1996. (Update No. 22) Breastfeeding and maternal tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1998 (Update No. 23). Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. Commissioned by the Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health, North Sydney, Australia, 2006. Ulteriori informazioni su farmaci e allattamento sono disponibili su questo sito della National Library of Medicine (NLM) degli Stati Uniti: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

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Farmaci e allattamento (riassunto) Allattamento controindicato:

• Farmaci antitumorali (antimetaboliti). • Sostanze radioattive (interruzione temporanea dell’allattamento).

Continuare l’allattamento: • Effetti secondari possibili; sorvegliare il bambino per sonnolenza:

– Alcuni farmaci psicotropici e gli anticonvulsivanti (vedere farmaco per farmaco). • Usare farmaci alternativi se possibile:

– Cloramfenicolo, tetracicline, metronidazolo, quinolonici (per esempio, ciprofloxacina). • Sorvegliare il bambino per ittero:

– Sulfamidici, dapsone, sulfametossazolo+trimetoprim (cotrimossazolo), sulfadoxine+pirimetamine (fansidar).

• Usare farmaci alternativi (possono far diminuire la produzione di latte): – Estrogeni inclusi i contraccettivi che contengono estrogeni, diuretici a base di tiazidi,

ergometrina. • Sicuri ai dosaggi abituali:

– Farmaci usati più frequentemente: o Analgesici ed antipiretici: corsi brevi di paracetamolo, acido acetilsalicilico,

ibuprofene; dosi occasionali di morfina e petidina. o Antibiotici: ampicillina, amoxicillina, cloxacillina e altre penicilline,

eritromicina. o tubercolostatici, leprostatici (vedere sopra per il dapsone). o Antimalarici (eccetto meflochina e fansidar), antielmintici, antimicotici. o Broncodilatatori (per esempio, salbutamolo), corticosteroidi, antiistaminici. o Antiacidi, antidiabetici, la maggior parte degli antiipertensivi, digossina. o Supplementi nutrizionali di iodio, ferro, vitamine.

(Adattato da “Allattamento: corso pratico di counselling”, WHO/CDR/93.3-6) ulteriori informazioni su specifici farmaci si possono trovare su: WHO/UNICEF. Breastfeeding and Maternal Medications, Ginevra, 2003 www.who.int/child-adolscent-health/

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SESSIONE 14 SOSTEGNO ALLE MADRI DOPO LA DIMISSIONE

PASSO 10

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Descrivere come preparare una madre per la dimissione. 15 minuti 2. Discutere del follow-up e del sostegno dopo la dimissione. 10 minuti 3. Delineare come proteggere l’allattamento se una madre lavora. 10 minuti 4. Discutere di come mantenere l’allattamento nel secondo anno ed oltre. 10 minuti 5. Considerare il sostegno di gruppo per l’allattamento. 30 minuti

Durata totale della sessione 75 minuti

Materiali e preparazione Diapositiva 14/1: sostegno mamma a mamma. Indirizzi per il sostegno dell’allattamento nell’area, quali gruppi di mamme, sostegno nella comunità, ambulatori e consultori familiari e pediatrici. Informazioni su leggi nazionali o direttive sul sostegno per le madri che lavorano. Informazioni su politiche e linee guida nazionali sull’alimentazione complementare; verificare che siano a favore dell’allattamento esclusivo per sei mesi. Lavagna a fogli mobili sulle Abilità della Comunicazione della Sessione 2. Chiedere a due partecipanti di fare la parte della madre nelle attività sul sostegno di gruppo, e consegnare loro la lista delle domande da fare.

Ulteriori letture per i facilitatori Community based strategies for breastfeeding promotion and support in developing countries. WHO, Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH), Ginevra, 2003 Green CP. Mother Support Groups: A Review of Experience in Developing Countries. BASICS II. 1998 http://www.basics.org/publications/pub/msg/contents.htm Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child . PAHO/WHO, Washington DC,. 2003

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1. Preparare una madre per la dimissione 15 minuti • Il Passo 10 dell’Iniziativa recita:

Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla

dimissione dall’ospedale. • La struttura sanitaria dove il bambino è nato può fare molto per iniziare ed avviare

l’allattamento, o un’alimentazione di sostituzione sicura, se necessario. Tuttavia, il bisogno di sostegno continua dopo la dimissione.

• In alcune comunità le madri sono aiutate dagli amici e dalla famiglia. Laddove questo aiuto non è disponibile, ad esempio se la madre vive lontana dalla famiglia, la struttura sanitaria deve prevedere qualche altra forma di follow-up. Questo dev’essere valutato assieme alla madre prima della dimissione.

Raccontare il seguito della storia. Fatima e Miriam si stanno preparando per andare a casa con i loro bambini.

Chiedere: di che cosa ha bisogno una madre prima di lasciare l’ospedale per andare a casa con il suo bambino? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Prima di lasciare l’ospedale una madre deve: – Essere in grado di alimentare suo figlio. – Capire l’importanza dell’allattamento esclusivo per 6 mesi e continuato per 2 anni ed

oltre dopo l’introduzione di alimenti complementari. – Saper riconoscere i segni del buon andamento dell’allattamento. – Sapere dove e come ottenere sostegno, se necessario.

Essere in grado di alimentare il bambino • Un operatore appositamente formato nel sostegno dell’allattamento deve osservare ogni

madre col suo bambino durante una poppata ed assicurarsi che sappiano come allattare. • Una madre dovrebbe:

– Sapere dell’allattamento e richiesta, guidato dal bambino, e di come si comportano i bambini.

– Essere in grado di riconoscere i segnali di fame del bambino. – Essere capace di mettere il bambino in buona posizione per un buon attacco al seno. – Conoscere i segni di un allattamento efficace e di un bambino sano. – Sapere cosa fare se pensa di non avere latte a sufficienza. – Essere capace di spremere manualmente il latte dal seno.

• Se una madre non allatta, un operatore formato sull’alimentazione sostitutiva deve verificare che sappia: – Quale sostituto del latte materno usare, che sia accettabile, fattibile, abbordabile,

sostenibile e sicuro per la sua situazione. – Come ottenere l’alimento sostitutivo in quantità sufficiente. – Come ridurre i rischi associati all’alimentazione sostitutiva.

• L’operatore deve verificare, prima della dimissione, che la madre (o chi la sostituisce) sia in grado di preparare un pasto sostitutivo e di darlo al bambino in maniera sicura.

Capire l’importanza dell’allattamento esclusivo e continuato

• Quando una madre torna a casa, potrebbe subire delle pressioni per dare delle aggiunte di altri cibi o bevande, oltre al latte materno. Prima che lasci l’ospedale, bisogna ricordarle l’importanza dell’allattamento esclusivo per i primi 6 mesi.

• Dopo i 6 mesi, un bambino ha bisogno di altri alimenti, oltre al latte materno. Questo continua a fornire una buona nutrizione e protezione dalle malattie, oltre alla prossimità

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con la madre. Ha un grande valore per la salute e la nutrizione fino a 2 anni ed oltre. • Se la madre è HIV positiva ed allatta al seno, è meglio che il bambino sia allattato in

maniera esclusiva. L’allattamento misto, con latte materno ed altri cibi e bevande, aumenta il rischio di trasmissione dell’HIV.

Saper riconoscere che l’allattamento sta andando bene

• A volte si dice ad una madre di rivolgersi a noi in caso di problemi. Una neo-mamma potrebbe non sapere cos’è normale e cosa rappresenta un problema. I segni da osservare per sapere se l’allattamento sta andando bene sono: – Il bambino è sveglio ed attivo, e fa almeno 8 poppate nelle 24 ore. – Il bambino si calma e dorme per alcuni periodi nelle 24 ore. – Il bambino bagna 6 o più pannolini nelle 24 ore, con urina chiara e diluita, e defeca 3 o

più volte al giorno.67 – I seni sono più pieni prima che dopo le poppate. Seni e capezzoli stanno bene e non

causano dolore. – La madre si sente in generale sicura nel prendersi cura di suo figlio.

Discutere dove e come ottenere sostegno, se necessario • Le madri hanno bisogno di sostegno. Quando va a casa, una madre ha bisogno di una

persona di fiducia, un familiare, un’amica, un operatore o altro, che la aiuti a rinforzare la fiducia in se stessa mentre impara a prendersi cura del bambino. Ha bisogno di aiuto soprattutto se: – Deve dedicare molto tempo ai lavori di casa e alla cura di altri bambini. – È alla sua prima esperienza di madre. – Ha delle difficoltà nell’alimentare il bambino. – Ha bisogno di lavorare fuori casa e di separarsi dal bambino. – È isolata, con pochi contatti con persone che la potrebbero aiutare. – Riceve consigli confusi e discordanti da diverse persone. – Ha un problema di salute, o ce l’ha il suo bambino.

• A volte una madre pensa di dover essere in grado di fare tutto senza aiuto. Potrebbe pensare di essere segnalata come una cattiva madre, che non sa cavarsela, se chiede aiuto.

• Quando si impara un nuovo lavoro o compito, si ha bisogno di tempo e si potrebbe aver bisogno di chiedere aiuto ad altri. Succede lo stesso quando si impara ad essere madri; ci sono nuove competenze da apprendere. Il sostegno disponibile nell’area potrebbe non essere sufficiente. Una neo-mamma potrebbe dover essere incoraggiata a cercare aiuto e ad usare quello disponibile.

• Il follow-up di una madre che usa alimenti sostitutivi è molto importante per assicurare che le sue pratiche siano sicure ed appropriate, e che le sia possibile cambiare metodo in qualsiasi momento, se vuole.

• Parlando con una donna in gravidanza, può essere utile dirle quali servizi di sostegno sono disponibili in caso di difficoltà. Ciò la aiuta a sentirsi sicura fin dall’inizio.

2. Follow-up e sostegno dopo la dimissione 10 minuti Risorse disponibili nella comunità

Mostrare la diapositiva 14/1: sostegno mamma a mamma. Fatima e Miriam si incontrano a volte, si siedono e parlano dei loro bambini. A Fatima piace ascoltare ciò che dice Miriam perché questo è il secondo figlio di Miriam e Fatima apprezza la sua esperienza e le sue conoscenze.

Chiedere: chi potrebbe fornire, nella comunità, sostegno continuo ad una madre per l’alimentazione e la cura del suo bambino? Attendere alcune risposte, poi continuare. 67 In un bambino più grande, la defecazione è meno frequente. Le feci devono essere molli.

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Familiari ed amici

• La famiglia e gli amici possono essere una fonte importante di sostegno per l’allattamento in generale. Tuttavia, un sostegno per l’allattamento esclusivo per 6 mesi manca spesso in famiglie in cui altre donne hanno sempre dato delle aggiunte o altri alimenti in questi mesi.

• Anche le madri che usano alimenti sostitutivi hanno bisogno di sostegno da familiari ed amici. Una madre HIV positiva può aver bisogno di sostegno per dare solo alimenti sostitutivi, evitando l’alimentazione mista.

Operatori dei servizi di cure primarie • Ogni volta che un operatore sanitario entra in contatto con una madre e il suo bambino, la

può aiutare e sostenere con l’allattamento e le altre cure. Se l’operatore non può farlo, dovrebbe essere in grado di riferire la madre a qualcuno che possa fornire il sostegno necessario.

• Gli operatori di comunità sono spesso più vicini alle famiglie di quelli ospedalieri e possono avere più tempo per stare con le madri. Per essere efficaci, devono essere appositamente formati sull’alimentazione dei bambini.

• I centri di salute della comunità possono avere degli ambulatori per l’allattamento con personale formato ad aiutare una madre che allatta quando si presenta, senza aspettare un appuntamento. Potrebbe essere utile vedere più di una madre allo stesso tempo, per far loro scambiare esperienze. Questi ambulatori possono essere collegati a gruppi di aiuto tra madri.

• Gli operatori sanitari dovrebbero essere d’esempio alla comunità, allattando in maniera esclusiva i loro figli e dando loro alimenti complementari appropriati dopo i 6 mesi.

Sostegno mamma a mamma

• Questo tipo di sostegno di solito si trova al di fuori dei servizi di salute, nella comunità, e può essere fornito su base individuale o di gruppo. Una madre con una buona esperienza di allattamento può aiutare un’altra madre. Bisogna chiederle l’autorizzazione a fornire il suo nome alle altre madri della stessa area.

• Un gruppo può essere creato da poche madri o stimolato a nascere da un operatore sanitario. Potrebbero esserci gruppi di sostegno specifici per le madri HIV positive.

• Questo tipo d’aiuto è di solito facilmente accessibile e gratuito, o poco costoso. Idealmente, le madri formate a dare sostegno dovrebbero essere disponibili in qualsiasi momento per aiutare altre madri in difficoltà.68

• In un gruppo di sostegno mamma a mamma: – L’aiuto può essere disponibile nella stessa comunità. – I sistemi tradizionali di aiuto tra donne e di sostegno da familiari e amici sono rinforzati. – L’alimentazione e la cura dei bambini sono visti come attività normali e non come

problemi di competenza degli operatori sanitari. – Si fanno delle riunioni per discutere, con la guida e l’aiuto di madri esperte. – Le madri si sentono sicure ed aumentano la fiducia in se stesse. – Sono benvenute dalle donne alla loro prima gravidanza alle madri più esperte. – Le madri si aiutano tra loro anche al di fuori delle riunioni di gruppo e diventano

amiche. • Alcuni gruppi di sostegno mamma a mamma fanno parte di reti più ampie che fanno

formazione, producono documenti e materiali, ed offrono altri servizi. Le madri più esperte che guidano o facilitano il gruppo possono essere invitate a contribuire alla formazione degli operatori e a visitare i reparti e gli ambulatori per presentarsi alle donne in gravidanza ed alle neo-mamme.

68 Il sostegno può anche essere telefonico, per posta ed in qualche area per e-mail.

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Quando un sostegno formale non è disponibile

• Se nell’area non ci sono gruppi di sostegno, prima che una madre lasci l’ospedale bisogna: – Esaminare il tipo di sostegno disponibile a casa. – Parlare con i familiari sull’aiuto che possono dare, se possibile. – Darle il nome di una persona da contattare in ospedale o in ambulatorio. La madre potrà

andarvi per una visita di controllo con il bambino nella prima settimana dopo la nascita, visita che potrà includere l’osservazione della poppata. Potrà andarvi per successive visite se insorgono delle difficoltà o se ha delle domande.

– La madre potrà anche sfruttare la visita di routine a 6 settimane dal parto per portare con sé il bambino e farlo controllare.

– Ricordare alla madre i punti chiave per un allattamento ottimale. – Può essere utile darle del materiale scritto come promemoria. Questo materiale

dev’essere accurato e non deve provenire da ditte che producono o distribuiscono sostituti del latte materno, biberon e tettarelle.

– Se possibile, entrare in contatto con la madre dopo il suo arrivo a casa per sapere come va l’allattamento.

• Alcuni ospedali creano dei gruppi di sostegno diretti da operatori sanitari e che si riuniscono in ospedale. In ospedale può esserci anche un ambulatorio per l’allattamento dove la madre può recarsi in caso di difficoltà.

Dare informazioni specifiche sulla situazione relativa al sostegno nell’area, compresi gli indirizzi delle persone interessate.

Comunità Amiche dei Bambini • In alcune aree è stato lanciato il concetto di “comunità amica dei bambini.” L’ospedale

potrebbe essere interessato a promuovere l’iniziativa nella sua area. Non esistendo dei criteri internazionalmente riconosciuti, gli elementi fondamentali dell’iniziativa includono un’analisi della situazione locale e un adattamento dei 10 Passi.

• Le comunità amiche dei bambini possono includere: – Servizi di salute designati come amici dei bambini che sostengono attivamente l’avvio e

l’esclusività dell’allattamento. – Accesso a una struttura di riferimento con sostegno competente per un allattamento

esclusivo e continuato, disponibile ed approvata dalla comunità. – Sostegno per un’alimentazione complementare appropriata per età, frequente e a

richiesta, mentre continua l’allattamento. – Un sistema di sostegno mamma a mamma, o simile, ben funzionante. – Assenza di pratiche, distributori, negozi o servizi che violano il Codice Internazionale. – Un governo locale o una società civile che favoriscono ed appoggiano la messa in atto

dei cambiamenti necessari a sostenere attivamente le madri e le famiglie perché riescano ad alimentare i bambini in maniera ottimale. Esempi di tali cambiamenti potrebbero essere: condivisione dei compiti, autorizzazione al trasporto di una donna che allatta all’ospedale di riferimento, se necessario, identificazione i testimoni o protettori dell’allattamento tra i leader della comunità, e luoghi di lavoro che favoriscono la continuazione dell’allattamento.

3. Proteggere l’allattamento delle donne che lavorano 10 minuti • Molte madri iniziano a dare aggiunte precocemente o smettono di allattare perché devono

riprendere il lavoro. Gli operatori sanitari possono aiutare queste madri a continuare a dare latte materno per quanto possibile quando tornano al lavoro.

Chiedere: perché si raccomanda di continuare ad allattare dopo il ritorno al lavoro? • Oltre all’importanza generale dell’allattamento già ampiamente discussa, una donna che

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lavora fuori casa potrebbe dar molto valore all’allattamento perché: – Diminuendo il rischio di malattia, le fa perdere meno tempo di lavoro per assistere suo

figlio ammalato. – Le poppate notturne sono facili e la madre dorme meglio. – È un’occasione per stare col bambino e per continuare a tenerlo vicino. – Le dà modo di riposare quando allatta suo figlio. – Facilita la relazione personale e speciale che ha con suo figlio.

Chiedere: se un datore di lavoro chiede perché dovrebbe dare sostegno ad una dipendente che allatta quando riprende a lavorare, cosa si potrebbe rispondere? Attendere alcune risposte, poi continuare. • I datori di lavoro che sostengono le lavoratrici che continuano ad allattare ne traggono dei

benefici: – Meno assenteismo perché i bambini sono più sani. – Le madri si concentrano sul lavoro perché sono meno preoccupate per la salute dei figli. – I datori di lavoro non perdono personale qualificato. – Le donne sono più interessate a lavorare per un datore di lavoro che le aiuta. – Le famiglie e la comunità si fanno una buona opinione dei datori di lavoro. – I bambini allattati crescono meglio e saranno dei lavoratori più sani.

Chiedere: quali sono i punti chiave da discutere con una madre che si prepara a tornare al lavoro? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Alcune settimane prima che la madre torni a lavorare si possono discutere questi punti:

– Potrebbe portare il bambino al lavoro con lei? – Il bambino potrebbe essere accudito vicino al posto di lavoro così che la madre possa

andare ad allattarlo nei momenti di pausa, o le possa essere portato? – La madre potrebbe avere un orario ridotto, meno ore o meno giorni, finché il bambino

diventa più grande? • Se non è possibile allattare il bambino durante le ore di lavoro, si può suggerire di:

– Allattare esclusivamente e frequentemente durante il periodo in cui la madre è in maternità.

– Continuare ad allattare quando mamma e bambino sono insieme, la notte, di prima mattina e i giorni festivi.

– Non iniziare a dare altri alimenti prima che sia necessario; è sufficiente iniziare pochi giorni prima del rientro al lavoro.

– Imparare a spremere il latte e lasciarlo a chi si occuperà di darlo al bambino. – Se possibile, spremere il latte ogni 3 ore durante le ore di lavoro; aiuta a mantenere la

produzione di latte e il seno più morbido. Il seno produce più latte quando il latte è rimosso.69

– Insegnare a chi si prende cura del bambino ad alimentarlo in maniera sicura e con affetto, con una tazzina piuttosto che col biberon, in modo che il bambino abbia voglia di succhiare al seno quando la madre è a casa.

– Avere contatti con e sostegno da altre madri che stanno lavorando e allattando. • Molte delle informazioni su allattamento e lavoro valgono anche per le madri che studiano. (Facoltativo) Molti operatori sanitari sono donne e molte sono o saranno madri. Come potrebbe questo ospedale diventare un luogo di lavoro favorevole all’allattamento? Citare e discute le leggi e le politiche nazionali per la protezione della madre che lavora.

69 Vedere la Sessione 11 su come spremere e conservare il latte.

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4. Sostenere l’allattamento continuato per 2 anni ed oltre 10 minuti • Non esiste un’età nella quale l’allattamento sia meno importante. L’allattamento continua

ad essere fonte di affetto e a conferire protezione dalle malattie e buona nutrizione. • Allattare un bambino più grande può essere prezioso se il bambino si ammala. Spesso il

bambino sarà in grado di nutrirsi al seno anche quando non è interessato ad altri cibi. Questo lo aiuta anche ad assumere liquidi e ad evitare perdite di peso durante la malattia.

• L’allattamento può consolare un bambino che ha male o è agitato. • Allattare un bambino più grande è diverso da allattare un neonato. Quando il bambino

diventa più vigile, può essere facilmente distratto da rumori o da ciò che succede attorno a lui durante la poppata. La madre potrebbe preferire allattarlo in un luogo tranquillo per limitare le fonti di distrazione.

• I bambini più grandi possono allattare una o due volte al giorno, o più spesso. Alcuni allattano solo se si fanno male o sono agitati.

• Le madri possono avere bisogno di particolare sostegno per superare le pressioni a non allattare che ricevono dall’ambiente di lavoro o dalla famiglia quando il bambino cresce. Uno scambio di vedute sull’argomento le può aiutare a capire cosa fare nella sua situazione.

Alimentazione complementare70 • Dopo i sei mesi il bambino ha bisogno di altri cibi mentre continua a ricevere latte

materno. Questa si chiama alimentazione complementare, perché complementa l’allattamento, non lo sostituisce.

• Fino all’età di un anno, il latte materno (o il latte artificiale se il bambino non è allattato) dovrebbe costituire la parte più importante della dieta. Bisogna continuare ad offrire il seno spesso, assieme ad altri cibi proveniente dalla dieta famigliare. Il periodo dai 6 ai 12 mesi è l’età giusta per imparare a mangiare cibi di diversa qualità e consistenza.

• Per mantenere la produzione di latte, bisogna incoraggiare la madre a continuare ad offrire il seno prima di dare alimenti complementari.

• Un bambino smette di allattare quando è pronto a farlo come fase naturale del suo sviluppo. Non si dovrebbe farlo smettere improvvisamente di allattare perché questo potrebbe causargli sofferenza, oltre a togliergli una fonte di alimenti e a far dolere il seno della madre. Bisogna consentire al bambino di diminuire il numero delle poppate gradualmente ed assicurarsi che assuma ogni giorno altri cibi in abbondanza, con un’attenzione continua da parte della madre.

Altri programmi nazionali per la madre e il bambino (includere solo quelli pertinenti) • Un sostegno continuo all’allattamento può essere fornito attraverso altri programmi

nazionali di salute e nutrizione: – Maternità sicura, per le donne in gravidanza e fino ad un parto sicuro. – Assistenza integrata per le comuni malattie dell’infanzia. – Programmi di vaccinazione che assistono i bambini ad intervalli regolari. – Programmi per la supplementazione di micronutrienti come il ferro e la vitamina A. – Programmi di screening neonatale, di solito a 6-10 giorni dalla nascita, un momento

molto importante per verificare che l’allattamento stia procedendo bene. – Programmi per lo sviluppo precoce nei quali si sorveglia la crescita e lo sviluppo

durante periodici bilanci di salute. – Programmi di pianificazione familiare per tutte le donne in età fertile.

70 Informazioni dettagliate sull’alimentazione complementare si trovano in Infant and Young Child Feeding Counselling: An integrated course.

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5. Sostegno di gruppo: attività in classe 30 minuti Introdurre l’attività. • Le donne di un gruppo di sostegno mamma a mamma devono usare le abilità della

comunicazione e devono avere conoscenze adeguate sull’alimentazione dei bambini. Queste madri esperte potrebbero aver bisogno di formazione su queste abilità.

• In questa attività si vedrà come le abilità della comunicazione possono essere usate per aiutare le madri che entrano a far parte di un gruppo.

Chiedere a 6-8 partecipanti di sedere in cerchio. Dare a due partecipanti delle domande da porre alle “nuove madri”. Gli altri partecipanti sono madri esperte di un gruppo di sostegno mamma a mamma. Scegliere uno dei partecipanti da formare come peer counsellor, cioè come mamma esperta che aiuterà a guidare la discussione e ad assicurare che tutte le altre mamme abbiano l’occasione di contribuire. Chiedere ai restanti partecipanti di formare un cerchio esterno e di osservare. Chiedere ai partecipanti di parlare con la madre che fa domande e di aiutarla, nel ruolo di altre madri appartenenti al gruppo. Nessuno deve far lezione; la conversazione dev’essere amichevole. Ricordare le pratiche sulla comunicazione già svolte durante il corso. Esempi di domande per la discussione di gruppo sono a disposizione qui sotto, ma il gruppo stesso ne può suggerire altre. I punti da discutere sono pure inclusi, se il facilitatore deve fornire informazioni che non provengono dal gruppo. Tuttavia, se il gruppo risponde bene, non è necessario fare una lezione. Questo è un esercizio sul sostegno mamma a mamma, non su un caso clinico. Incoraggiare le “madri esperte” del gruppo a condividere succintamente il modo di superare preoccupazioni simili coi loro figli quando avevano la stessa età. Questa condivisione aiuta a distogliere l’attenzione dalla “nuova madre”. Aiuta anche a far emergere l’essenza del sostegno tra madri, che imparano una dall’altra mostrando di avere le stesse preoccupazioni, per le quali esistono molte soluzioni comuni.

Esempio di “problema” n. 1

Giacomo ha 8 mesi ed è sano. Mangia due pappe al giorno e allatta quando sono a casa e non lavoro. Ieri si è rifiutato di allattare di sera e di notte. Stamattina quando si è svegliato non ne ha voluto sapere del seno. Prende 4 biberon di latte artificiale al giorno, e forse dovrei smettere di allattarlo. Possibili punti da discutere

Ricordare di ascoltare la madre e di risponderle in maniera incoraggiante per farla parlare ed esplorare la sua situazione. Come le piacerebbe che fosse la sua situazione? Cosa ha cercato di fare? Ha qualche altra idea su cosa fare? A volte i bambini di questa età rifiutano il seno a causa dei denti o di un dolore in bocca; potrebbe essere questo? Come sono le poppate? Alcuni bambini si possono distrarre durante una poppata e la madre potrebbe finire la poppata in fretta. Quanto spesso è ‘quando sono a casa e non lavoro’? Potrebbe passare più tempo col bambino, per esempio nei giorni liberi o quando va a fare la spesa o a visitare le amiche? Dove dormono madre e bambino? Assieme? Il bambino si attacca al seno di notte? Quanto prende ai pasti quando la madre non c’è? Si potrebbero ridurre le quantità, specialmente il pomeriggio in modo che abbia voglia di mangiare appena la madre torna a casa?

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Dargli verdura, frutta o carne vorrebbe dire aumentare la varietà, e il bambino potrebbe sentire la differenza con le pappe. Cosa ne pensa la madre sul dare una maggiore varietà di cibi? Il latte materno continua ad essere un’importante fonte di alimenti anche nel secondo anno d’età.

Esempio di “problema” n. 2

Chiara ha 3 mesi e allatta spesso, ma non sembra soddisfatta. A volte, quando finisco di darle il seno, piange subito o quasi. Penso di non avere abbastanza latte. Devo cominciare a dargli le pappe o dell’altro latte? Possibili punti da discutere

Ricordare di ascoltare la madre e di risponderle in maniera incoraggiante per farla parlare ed esplorare la sua situazione. Come le piacerebbe che fosse la sua situazione? Cosa ha cercato di fare? Ha qualche altra idea su cosa fare? A volte un bambino ha bisogno d’aiuto per allattare bene. La madre si è rivolta a qualche persona competente che osservi come sta allattando? A volte un bambino vuole essere attaccato al seno, stare con la madre e sentirsi a proprio agio prima che sia l’ora di mangiare. Cosa ne pensa la madre di tenerlo di più in braccio e di dargli il seno quando è agitato per calmarlo? Se il bambino cresce bene, cosa si potrebbe fare per calmarlo quando piange?

Concludere l’attività

Chiedere alle ‘madri’ del gruppo come pensano che siano state affrontate le loro preoccupazioni. Chiedere alle ‘madri esperte’ come pensano di aver usato le abilità della comunicazione. Poi chiedere agli ‘osservatori’ cos’hanno notato. Ricordare di rafforzare le abilità usate nel corso dell’esercizio. Chiedere se ci sono domande, poi riassumere la sessione.

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Sessione 14: Riassunto Preparare le madri per la dimissione • Prima di lasciare l’ospedale una madre deve:

– Essere in grado di alimentare suo figlio. – Capire l’importanza dell’allattamento esclusivo per 6 mesi e continuato per 2 anni ed

oltre dopo l’introduzione di alimenti complementari. – Sapere come ottenere un alimento sostitutivo e come prepararlo e somministrarlo in

maniera sicura, se necessario. – Saper riconoscere i segni del buon andamento dell’allattamento. – Sapere dove e come ottenere sostegno, se necessario.

Follow-up e sostegno dopo la dimissione • Prima che la madre lasci l’ospedale:

– Esaminare il tipo di sostegno disponibile a casa. – Parlare con i familiari sull’aiuto che possono dare, se possibile. – Darle il nome di una persona da contattare in ospedale o in ambulatorio. La madre potrà

andarvi per una visita di controllo con il bambino nella prima settimana dopo la nascita, visita che potrà includere l’osservazione della poppata. Organizzare anche una visita di routine a 6 settimane.

– Darle i riferimenti dei gruppi di sostegno presenti nell’area o i nomi delle madri esperte che la possono aiutare.

– Ricordarle i punti chiave per un allattamento ottimale e le pratiche che aiutano. – Assicurarsi che non riceva materiali che pubblicizzano sostituti del latte materno o

biberon. – Entrare in contatto con la madre quando è a casa per sapere come va l’allattamento.

Proteggere l’allattamento delle donne che lavorano • L’allattamento continua ad essere importante al rientro al lavoro. • Il sostegno all’allattamento trae benefici al datore di lavoro. • Alcune settimane prima che la madre torni a lavorare discutere questi punti:

– Potrebbe portare il bambino al lavoro con lei? – Il bambino potrebbe essere accudito vicino al posto di lavoro? – La madre potrebbe avere un orario ridotto finché il bambino diventa più grande?

• Se non è possibile allattare il bambino durante le ore di lavoro, suggerire di: – Allattare esclusivamente e frequentemente durante la licenza di maternità. – Imparare a spremere il latte e lasciarlo a chi si occuperà di darlo al bambino. – Avere contatti con e sostegno da altre madri che stanno lavorando e allattando.

Sostenere l’allattamento continuato per 2 anni ed oltre • L’allattamento continua ad essere fonte di affetto e a conferire protezione dalle malattie e

buona nutrizione anche nei bambini più grandi. • Fino all’età di un anno, il latte materno (o il latte artificiale se il bambino non è allattato)

dovrebbe costituire la parte più importante della dieta. Dopo i sei mesi, bisogna continuare ad offrire il seno con frequenza ed iniziare ad offrire altri cibi. Questa si chiama alimentazione complementare, perché complementa l’allattamento, non lo sostituisce.

• Incoraggiare la madre a continuare ad offrire il seno spesso, di preferenza prima di dare alimenti complementari, per mantenere la produzione di latte. Se la madre desidera svezzare il bambino dal seno, suggerirle di ridurre gradualmente il numero delle poppate e di dare al bambino altri cibi in abbondanza ogni giorno.

Sessione 14 Valutazione dell’apprendimento

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Elencare tre fonti di sostegno per le madri nella comunità.

Fornire due ragioni per cui il sostegno mamma a mamma potrebbe essere utile.

Dare due motivi per cui allattare è importante per la madre e per un bambino più grande.

Informazioni supplementari per la Sessione 14

Formare un gruppo di sostegno mamma a mamma • Le madri possono essere aiutate in maniera ottimale quando nella comunità ci sono gruppi

di sostegno mamma a mamma. Questi gruppi non devono essere necessariamente grandi o disporre di madri altamente competenti. È molto più importante che vi sia un’accoglienza calda e gentile da parte di madri che sanno allattare e come aiutare altre madri. Se nella comunità non vi sono gruppi di questo tipo, si può provare a crearne uno e a farlo crescere. – Identificare madri esperte in allattamento e cercare di scoprire se le altre madri le

accetterebbero come fonte di sostegno. In generale, le madri si aiutano bene tra loro. – Fornire informazioni accurate ed eventuale aiuto a queste madri esperte, ma lasciare che

siano loro a guidare il gruppo. – Incoraggiare il gruppo a riunirsi spesso, a casa di una madre o in altro luogo. Durante le

riunioni le madri possono condividere sentimenti, difficoltà e soluzioni. Si possono suggerire temi da discutere.

– Informare le madri dell’esistenza del gruppo più vicino e presentar loro le madri esperte, se possibile.

– Gli operatori devono mettersi a disposizione delle madri esperte per fornire informazioni accurate e sostegno, se richiesto.

– Includere le madri esperte nelle attività di formazione all’ospedale o sul territorio. – Offrire alle madri esperte la possibilità di formazione nelle abilità di ascolto e

comunicazione.

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SESSIONE 15 FAR DIVENTARE IL TUO OSPEDALE AMICO DEL BAMBINO

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Spiegare cosa s’intende per pratiche “amiche del bambino”. 20 minuti 2. Descrivere le procedure di valutazione per la BFHI. 10 minuti 3. Discutere su come integrare la BFHI nei programmi in corso. 5 minuti

Durata totale della sessione 35 minuti In questa sessione sono incluse delle attività che richiedono un’aggiunta di tempo. I bisogni specifici di ogni gruppo di partecipanti aiuteranno a decidere quali attività includere.

Si può compilare lo strumento di autovalutazione per la struttura sanitaria dove si svolge il corso. Ciò richiede 1-2 ore o più a seconda di quante persone (madri ed operatori) si devono intervistare. Si può elaborare un piano sulla base della lista di domande per la pianificazione. Ci vuole un’ora o più per scrivere una bozza di piano, in aggiunta alla durata prevista della sessione, e ci vuole dell’altro tempo per la discussione con le persone coinvolte e toccate dal piano.

Materiali Diapositiva 15/1: obiettivo del corso Lista dei 10 Passi dalla Sessione 1. Strumento di autovalutazione per l’ospedale della BFHI e Criteri Globali: una copia per ogni gruppo di 4-6 partecipanti. Se si realizza l’attività facoltativa di completamento dello strumento, saranno necessarie più copie. Per l’attività facoltativa di politica ospedaliera: copie della politica dell’ospedale, o esempio di politica per l’ospedale, e una copia per ogni gruppo di 4-6 partecipanti dello Strumento per una politica ospedaliera sull’alimentazione infantile. Per l’attività facoltativa di pianificazione: diapositive sulla pianificazione (5), una copia per ogni gruppo di 4-6 partecipanti dell’esempio di piano ospedaliero.

Ulteriori letture per i facilitatori Altre sezioni di questo pacchetto di materiali rivisti, aggiornati ed ampliati per la BFHI:

Sezione 1: Contesto e attuazione. Sezione 4: Autovalutazione dell’ospedale e monitoraggio.

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1. Cosa s’intende per pratiche “amiche del bambino” 20 minuti • Nella prima sessione abbiamo discusso gli obiettivi di questo corso.

Mostrare la diapositiva 15/1 e leggerla ad alta voce.

L’obiettivo di questo corso è che ogni membro del personale sia in grado di sostenere con sicurezza le mamme ad iniziare l’allattamento in maniera esclusiva, e che questa struttura sanitaria intraprenda il percorso per essere designata Amica del

Bambino.

• Un ospedale Amico del Bambino:

– Mette in pratica i 10 Passi per Allattare. – Non accetta forniture o campioni gratuiti ed altri materiali promozionali da parte di

compagnie che producono o distribuiscono sostituti del latte materno. – Promuove la migliore alimentazione ed assistenza per i bambini che non sono allattati.

Indicare i 10 Passi, se sono esposti, o ricordare ai partecipanti che ne hanno ricevuto una copia nelle loro dispense, durante la Sessione 1.

Chiedere a un a partecipante di leggere a voce alta il Passo 1. Chiedere: perché è importante per un ospedale avere una politica scritta e a disposizione del pubblico? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Una politica definisce cosa ci si aspetta che il personale ed il servizio facciano di routine, e

dovrebbe essere obbligatoria. Aiuta anche i genitori a sapere che tipo di assistenza possono aspettarsi di ricevere.

• Per soddisfare i requisiti della BFHI, una politica deve contemplare tutti i 10 Passi e proibire forniture gratuite di sostituti del latte materno, biberon, tettarelle ed altri materiali promozionali.

• In aree ad alta prevalenza di HIV, la politica deve definire chiaramente cosa ci si aspetta che il personale ed il servizio facciano di routine per le mamme che non allattano al seno.

Chiedere se ci sono domande su questo Passo. Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta il Passo 2.

Chiedere: perché è importante che un ospedale formi gli operatori? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Se il personale è abituato a lavorare in un ospedale dove non si usano di routine pratiche amiche dei bambini, avrà bisogno di formazione per apprenderle.

• Un personale preparato può effettuare i cambiamenti necessari, eliminare le pratiche che non sostengono l’allattamento, ed introdurre pratiche amiche dei bambini che aiutino madri e neonati ad allattare.

Chiedere se ci sono domande su questo Passo.

Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta il Passo 3. Chiedere: perché è importante che in un ospedale si parli con le donne in gravidanza? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Le donne in gravidanza hanno bisogno di informazioni accurate e non influenzate dagli

interessi commerciali di chi produce sostituti del latte materno. Queste informazioni dovrebbero essere personalizzate. Se le donne in gravidanza non hanno la possibilità di discutere queste informazioni con operatori preparati, potrebbero prendere decisioni basate su informazioni errate.

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Chiedere se ci sono domande su questo Passo.

Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta il Passo 4. • Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per

almeno un’ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto per poppare, offrendo aiuto se necessario.

Chiedere: perché è importante aiutare madri e neonati per un contatto pelle a pelle immediatamente dopo la nascita? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Il contatto pelle a pelle aiuta a: – Mantenere caldo il neonato e a stabilizzare la frequenza cardiaca e respiratoria. – Iniziare l’allattamento. – Far sì che madre e neonato comincino a conoscersi.

• Se il neonato o la madre hanno bisogno di assistenza medica urgente, questo contatto pelle a pelle può iniziare non appena raggiunta la stabilità clinica.

Chiedere se ci sono domande su questo Passo. Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta il Passo 5.

Chiedere: perché è importante mostrare alle madri come si allatta un neonato? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Alcune madri hanno visto ben poco allattamento in famiglia e tra le amiche. Mostrar loro i punti principali può essere di aiuto per il successo dell’allattamento.

Chiedere: quali sono i punti principali da osservare in relazione alla posizione del bambino? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Il corpo del bambino dev’essere: – In linea, con orecchio, spalla e anca allineati in modo che il collo non sia né torto né

piegato in avanti o all’indietro. – A stretto contatto con il corpo della madre, con il corpo del bambino portato verso il

seno piuttosto che il seno portato verso il bambino. – Sostenuto a livello della testa, delle spalle e, nei neonati, dell’intero corpo. – Rivolto verso il seno, con il naso del bambino di fronte al capezzolo nel momento in cui

si attacca.

Chiedere: quali sono i punti principali da osservare in relazione all’attacco del bambino al seno? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• I segni di un buon attacco sono: – Mento che tocca il seno (o quasi). – Bocca ben aperta. – Labbro inferiore estroflesso – Areola più visibile sopra che sotto la bocca.

Chiedere: quali sono i segni di una poppata efficace? Attendere alcune risposte, poi continuare. • I segni di una poppata efficace sono:

– Suzioni lente e profonde con deglutizione udibile. – Guance piene e non infossate. – Bambino che succhia tranquillo. – Bambino che smette di succhiare da solo ed appare soddisfatto. – Madre che non sente dolore.

Chiedere: se la madre spreme il latte per suo figlio, quali punti possono esserle di aiuto? Attendere alcune risposte, poi continuare.

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• La spremitura manuale è facilitata se la madre può: – Favorire il flusso del latte. – Trovare i dotti del latte. – Comprimere il seno sopra i dotti. – Ripetere la spremitura in ogni quadrante del seno.

Chiedere: se il bambino non allatta, cosa deve sapere la madre sull’alimentazione? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• La madre deve sapere: – Quali alternative al latte materno sono accettabili, fattibili, abbordabili, sostenibili e

sicure (AFASS) nella sua situazione. – Come ottenere, preparare ed usare queste alternative al latte materno in modo sicuro.

Chiedere se ci sono domande su questo Passo. Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta il Passo 6.

Chiedere: perché è importante dare ai neonati solo latte materno? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Il latte materno riveste il sistema digerente del neonato come una pellicola protettiva. Altre bevande o alimenti possono lavare via questa protezione e possono introdurre infezioni.

• Si possono rendere disponibili altre informazioni se si pensa che ci siano ragioni mediche per non incoraggiare l’allattamento esclusivo.

Chiedere se ci sono domande su questo Passo. Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta i Passi 7 e 8.

Chiedere: perché è importante per la madre e il neonato stare assieme 24 ore su 24? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Il rooming-in aiuta la madre a conoscere quali segnali suo figlio le manda quando vuole mangiare e come averne cura. Aiuta ad allattare in risposta a quei segnali (allattamento a richiesta) piuttosto che ad allattare ad intervalli di tempo prestabiliti (allattamento ad orario). I bambini che devono piangere per essere allattati usano tutte le loro energie per piangere e possono addormentarsi senza aver mangiato a sufficienza.

Chiedere se ci sono domande su questi Passi.

Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta il Passo 9. Chiedere: perché è importante evitare l’uso di tettarelle e ciucci? Attendere alcune risposte, poi continuare. • L’uso di tettarelle artificiali e ciucci può:

– Interferire con l’apprendimento dell’allattamento da parte del bambino. – Influire negativamente sulla produzione di latte. – Indicarci che la madre (o l’operatore) incontra difficoltà nel prendersi cura del neonato e

che ha bisogno di assistenza.

Chiedere se ci sono domande su questo Passo. Chiedere a un partecipante di leggere a voce alta il Passo 10.

Chiedere: dove può una madre cercare sostegno per l’allattamento, dopo che ha lasciato l’ospedale, in questa comunità? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Sostegno per l’allattamento ed altri aspetti delle cure neonatali possono essere disponibili presso: – Familiari ed amici.

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– Pediatri ed altri operatori sanitari. – Gruppi di sostegno e peer counsellors organizzati. – Gruppi di sostegno e peer counsellors non organizzati e su base volontaria. – Altri servizi di comunità.

• Il sostegno necessario e le fonti di sostegno devono essere discussi individualmente con ogni madre prima della dimissione.

Chiedere se ci sono domande su questo Passo.

• Gli ospedali devono rispettare il Codice Internazionale e le successive risoluzioni per poter essere designati Amici dei Bambini.

• Lo scopo del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno è garantire una nutrizione sicura ed adeguata per tutti i bambini.

Chiedere: cosa si può fare per raggiungere questo scopo? Attendere alcune risposte, poi continuare.

• Per raggiungere questo scopo si deve: – Proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento. – Fare in modo che i sostituti del latte materno siano usati in maniera appropriata solo

quando sono necessari. – Fornire adeguate informazioni sull’alimentazione dei bambini. – Proibire la pubblicità ed ogni altra forma di promozione dei sostituti del latte materno. – Notificare alle autorità le violazioni del Codice Internazionale (e/o delle leggi locali).

Chiedere se ci sono domande sul Codice Internazionale.

• Pratiche “amiche della madre” nel periodo perinatale aiutano le donne a sentirsi sostenute, competenti, in grado di controllare ciò che succede, e preparate ad interagire in maniera vigile e pronta con il bambino.

Chiedere: quali pratiche in travaglio e alla nascita possono aiutare a raggiungere questo obiettivo? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Le pratiche di sostegno alla madre includono:

– Sostegno durante il travaglio. – Restrizioni agli interventi invasivi. – Attenzione agli effetti dell’analgesia e di altri metodi per alleviare il dolore. – Offerta di cibi e bevande leggeri. – Astensione da cesarei non necessari. – Promozione del contatto pelle a pelle immediato tra madre e bambino.

• Quando le unità sanitarie lavorano per mettere in pratica la BFHI, l’obiettivo non è solo ottenere una targa o un diploma. La cosa più importante è contribuire al benessere delle madri e dei bambini a beneficio di tutta la comunità.

• La BFHI non riguarda solo l’allattamento. La maggioranza delle pratiche della BFHI beneficiano anche le madri ed i bambini che non allattano.

2. Le procedure di valutazione della BFHI 10 minuti L’autovalutazione • Le procedure per la BFHI hanno inizio quando un ospedale decide di cambiare e forma un

gruppo o un comitato, con un coordinatore, che si prende la responsabilità. Questo gruppo di solito è composto da operatori che possono prendere decisioni e da personale interessato e competente in tema di allattamento.

• Il comitato può incaricare 2-3 dei suoi membri di usare lo Strumento di Autovalutazione per rivedere le politiche e le pratiche che favoriscono od ostacolano l’allattamento. Le esperienze delle madri e del personale sono la principale fonte d’informazione per la valutazione delle pratiche.

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Mostrare ai partecipanti lo Strumento di Autovalutazione e lasciare che ne osservino il formato per alcuni minuti; ci sono domande e risposte del tipo sì/no per ogni pratica. Non c’è bisogno che i partecipanti analizzino ogni domanda in dettaglio.

• Le caselle sì/no nella scheda devono essere spuntate con onestà in relazione a quello che succede normalmente. Pratiche che si spera di mettere in atto in un prossimo futuro o che accadono solo una volta ogni tanto non rappresentano la normalità. Bisogna immaginare la visita di un valutatore esterno: cosa troverebbe quest’oggi?

• Dopo aver analizzato quali pratiche favoriscono l’allattamento e quali no, si può elaborare un piano d’azione per porti ad adeguare il servizio. Un cronogramma delle attività è indispensabile per far sì che il progetto vada avanti ed è utile per prospettare un piano di spesa ed ottenere i fondi.71

• Un’attività di formazione, come questo corso, è di solito necessaria all’inizio. Quando tutto il personale è formato e le pratiche sono cambiate, si può ripetere l’autovalutazione.

• Quando l’ospedale risponde “sì” a tutte le domande dell’autovalutazione, si può fare la richiesta per una valutazione esterna.

Attività facoltativa (aumenta la durata della sessione). Lo Strumento di Autovalutazione può essere compilato prima del corso o come attività separata dal corso, per essere poi discusso in questa sessione. Ciò aggiunge 1-2 ore o più a seconda di quante persone (madri e operatori) devono essere intervistate. La valutazione esterna • Completata l’autovalutazione, il comitato ed il coordinatore devono lavorare per aiutare il

personale a realizzare i cambiamenti necessari. Quando si crede che questo processo sia concluso in maniera soddisfacente, il comitato nazionale per la BFHI può portare a termine una valutazione esterna usando i Criteri Globali, uguali in tutto il mondo. Questi criteri non possono essere modificati e resi meno rigorosi per adattarsi a degli standard nazionali o locali; alcuni paesi li hanno resi addirittura più rigorosi.

• Spesso, uno o più valutatori esterni fanno una visita preliminare per spiegare il processo di valutazione, per verificare le politiche e la formazione, per assicurarsi che l’ospedale sia effettivamente pronto per la valutazione, e per aiutare a pianificare eventuali altre azioni preparatorie. Questo fa in modo che il procedimento abbia una valenza educativa e non normativa, nel caso l’ospedale non sia ancora pronto. È molto scoraggiante per un ospedale che ha lavorato molto per migliorare le pratiche non superare la valutazione.

• Per la valutazione esterna vera e propria, un gruppo multidisciplinare di valutatori visita l’ospedale e la maternità, intervista operatori e madri, osserva le pratiche e verifica la documentazione. Ciò può richiedere due o più giorni (e notti), a seconda delle dimensioni dell’ospedale.

• Quando possibile, la documentazione riguardante il programma di formazione, le politiche ospedaliere, le statistiche sull’allattamento e le informazioni sul percorso prenatale può essere verificata prima che il gruppo dei valutatori arrivi in ospedale.

• Le interviste con le donne in gravidanza e le madri sono la chiave della valutazione. È importante che sia intervistato anche il personale che è in contatto diretto con le madri, per valutarne conoscenze e pratiche. Non è sufficiente limitarsi alle informazioni riportate dai responsabili.

• Non saranno i valutatori a designare l’ospedale come Amico del Bambino. Il gruppo scrive un rapporto e lo consegna al comitato nazionale della BFHI, al comitato nazionale per l’allattamento, o ad altra autorità incaricata della designazione.

• L’autorità nazionale, dopo aver consultato OMS e UNICEF se necessario, decide se l’ospedale può essere designato come Amico del Bambino. Se l’ospedale non soddisfa tutti

71 L’attività facoltativa su Pianificare il Cambio affronta questo punto.

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i criteri, può ricevere un Certificato di Impegno e consigli su come effettuare i necessari miglioramenti.

Monitoraggio continuo • Quando un ospedale è designato Amico del Bambino, si richiede che mantenga gli

standard previsti dai Criteri Globali e che rispetti il Codice Internazionale per poter continuare a fregiarsi del titolo. Per far ciò, è necessario istituire un monitoraggio delle pratiche tra una valutazione e l’altra.

• Per questo monitoraggio, è necessario raccogliere informazioni. É preferibile raccogliere informazioni su esiti o risultati che su attività. Per esempio, è meglio contare il numero di neonati e madri con contatto pelle a pelle immediato dopo il parto piuttosto che la disponibilità di documentazione sui benefici del contatto pelle a pelle.

Chiedere: quali pratiche potrebbe essere utile includere nel monitoraggio? Attendere alcune risposte, poi continuare. • Il monitoraggio è più facile se la politica ospedaliera è scritta in maniera tale da essere

misurabile. Per esempio, la seguente affermazione rende difficile il monitoraggio: “Offrire alle madri contatto pelle a pelle con i neonati non appena possibile dopo il parto”. Come si fa a misurare “appena possibile” e “preferibilmente”?

• La seguente affermazione rende il monitoraggio più facile: “Entro cinque minuti dalla nascita, tutte le madri, indipendentemente dalle loro intenzioni riguardanti l’alimentazione, avranno il neonato in contatto pelle a pelle per almeno 60 minuti.”

Rivalutazione esterna • É importante che l’ospedale designato Amico del Bambino sia rivalutato regolarmente. La

rivalutazione assicura che l’adesione ai 10 Passi e al Codice Internazionale sia mantenuta nel tempo e che si continui pertanto ad offrire alle madri e ai bambini il sostegno di cui hanno bisogno.

• L’UNICEF raccomanda che gli ospedali siano rivalutati all’incirca ogni tre anni, ma suggerisce che siano le autorità nazionali a decidere la periodicità ed i procedimenti da seguire.

• La rivalutazione, come la valutazione, dev’essere realizzata da un gruppo di valutatori esterni. Sebbene si possa usare tutto lo strumento di valutazione a questo scopo, è spesso meno costoso e più efficace usare uno strumento più semplice e rapido ed un gruppo di valutatori ridotto. L’UNICEF fornisce una guida per pianificare una rivalutazione, oltre a numerosi strumenti che le autorità nazionali possono considerare di usare.

• Una volta rivalutato, l’ospedale è ridesignato Amico del Bambino o, se fallisce su alcuni punti, può essere invitato a lavorare su alcuni dei Passi per migliorare, prima di essere ridesignato.

3. Integrare la BFHI nei programmi in corso 5 minuti • Alcuni ospedali partecipano ad un programma nazionale o internazionale di

accreditamento, verifica o miglioramento della qualità che identifica un equo accesso, la qualità del servizio e la rendicontazione come criteri di qualità delle cure.

• La BFHI si può perfettamente integrare in questi programmi. La BFHI usa criteri misurabili e standard internazionali. Vi sono strumenti che permettono di valutare come quei criteri e quegli standard sono rispettati. Se un ospedale ha già un suo sistema di accreditamento o valutazione della qualità, si possono usare gli strumenti di pianificazione e monitoraggio di quel sistema.

• In un ospedale, la BFHI può cadere sotto la responsabilità dei servizi materno-infantili, di un comitato per l’allattamento o per l’alimentazione dei bambini, o di un gruppo di verifica della qualità. Includere la BFHI tra le responsabilità di un comitato sulla qualità di tutte le cure ospedaliere può aiutare ad aumentare la consapevolezza sull’importanza di pratiche

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che favoriscano l’allattamento, oltre che ad ottenere risorse per l’attuazione della BFHI. • Il personale della maternità di solito è competente nella cura della madre e del bambino.

Quello degli uffici che si occupano della qualità nel misurare e migliorare la stessa. Per esempio, l’ufficio qualità potrebbe non sapere dell’esistenza della BFHI e degli standard e strumenti disponibili. Il personale della maternità potrebbe non sapere cosa l’ufficio qualità può fare per aiutare ad usare lo Strumento di Autovalutazione, per sviluppare o adattare un procedimento di verifica periodica, e per pianificare i miglioramenti. Entrambe le competenze possono essere usate per fornire un servizio migliore, ma ognuno dei due gruppi deve conoscere le competenze dell’altro e decidere di lavorare assieme.

• La BFHI può anche essere integrata nei programmi per una Maternità Sicura e/o per le Cure Integrate delle Malattie dei Bambini.72 Ma per essere designato come Amico dei Bambini, un ospedale dev’essere valutato usando gli specifici Criteri Globali della BFHI.

Chiedere se ci sono domande, poi riassumere la sessione. C’é una guida per una sessione di chiusura del corso dopo le pagine dedicate alle attività facoltative.

72 Safe Motherhood e Integrated Management of Childhood Illness.

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Sessione 15: Riassunto • L’autovalutazione per la BFHI aiuta la struttura sanitaria a capire quali pratiche si stanno

già attuando e quali aree hanno bisogno di maggiore attenzione. Un piano di miglioramento ben strutturato può aiutare a cambiare.

• La valutazione esterna può essere richiesta quando le pratiche favorevoli all’allattamento sono già pienamente in atto.

• Un monitoraggio continuo e una rivalutazione sono necessari per mantenere gli standard. • La BFHI può essere integrata in altri programmi di miglioramento della qualità delle cure

ospedaliere, ove esistano.

Sessione 15 Valutazione dell’apprendimento Elencare due ragioni per le quali un ospedale potrebbe richiedere una valutazione esterna per la BFHI.

Spiegare, come se lo si dovesse spiegare ad un collega, perché la designazione di ospedale Amico del Bambino non è la fine di un processo, e perché è importante un monitoraggio continuo.

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Attività facoltativa: Valutare una politica almeno 30 minuti • Potrebbe già esserci una politica sull’allattamento da verificare. Più spesso non vi è

nessuna politica e bisogna elaborarne una. • Una politica consiste in una serie di regole che le persone che stanno in una posizione di

responsabilità si accordano per seguire. Si tratta normalmente di operatori (ostetriche, infermiere, pediatri, ginecologi, dirigenti) responsabili di dipartimenti o unità operative. Devono essere tutti d’accordo sulla politica prima di metterla in pratica. Ciò richiede una serie di riunioni e discussioni che possono durare mesi.

• La politica non dev’essere necessariamente lunga e dettagliata. Vi possono essere ulteriori protocolli, linee guida o fogli informativi per aiutare il personale a mettere in pratica le regole della politica.

• La politica dev’essere scritta in un linguaggio facilmente comprensibile. Le affermazioni devono essere misurabili. Per esempio, se dice che “il personale farà il possibile per sostenere l’allattamento”, come si potrà verificare che ciò accada? Si dirà di più su questo punto più avanti quando si discuterà il monitoraggio.

Attività in piccoli gruppi Se il corso si tiene in un ospedale, si analizzerà la politica di quell’ospedale. Se il corso è altrove, si può usare il modello di politica per l’allattamento che si trova in Appendice. Si verificate se prende in considerazione tutti i 10 Passi, se include la non accettazione di campioni e forniture gratuite e di altri materiali promozionali, e se offre sostegno alle madri che non allattano. Si può usare la checklist per le politiche ospedaliere sull’alimentazione dei bambini, segnalando i cambiamenti suggeriti per renderla più favorevole all’allattamento. Per approfittare del tempo a disposizione, dividere i partecipanti in piccoli gruppi, ognuno dei quali analizzerà 2-3 punti della checklist per la politica e ne riferirà poi agli altri gruppi. Ricordarsi di controllare che la politica sia scritta in linguaggio chiaro e che le affermazioni siano misurabili, per facilitare il monitoraggio. Spiegare l’attività in 2 minuti, dare 10 minuti ai gruppi verificare se i 10 Passi sono o meno inclusi nella politica, e riservare 15 minuti per il feedback e la discussione. La checklist per la politica ospedaliera sull’alimentazione dei bambini si trova alla pagina seguente. Si può usare la politica dell’ospedale dove si tiene il corso o il modello in appendice. Nell’esempio dell’ospedale “Felice” i punti da discutere includono: • Frasi come “fare il possibile” e “appena possibile” che rendono difficile il

monitoraggio. • Non è necessario che ogni donna che fa il controllo prenatale sia sottoposta ad un

esame completo del seno. • Alle donne non si deve chiedere di scegliere come alimentare i bambini prima che sia

discussa l’importanza dell’allattamento. • Il neonato non ha bisogno di “essere attaccato al seno”; il neonato si attacca da solo al

seno di sua madre. L’enfasi in questo momento dev’essere sul contatto pelle a pelle e sulla sua tempistica, piuttosto che sulla poppata.

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Checklist per la politica di un punto nascita sull’alimentazione dei bambini Nota: una politica ospedaliera non ha necessariamente i punti e le parole esatte di questa checklist, ma deve contemplare tutti o la maggior parte dei punti chiave. Non dev’essere troppo lunga; politiche di 3-5 pagine sono generalmente più efficaci, mentre documenti più lunghi rischiano di non essere letti. L’UNICEF Italia ha prodotto un testo più completo sullo sviluppo della Politica che si può richiedere a allattamento@unicef.it

La politica deve contemplare chiaramente i seguenti punti: SÍ NO

Preambolo Obbligatorietà della sua applicazione. L’impegno alla promozione di una cultura dell’allattamento e il sostegno a tutte le madri comprese quante scelgano in maniera pienamente informata di utilizzare sostituti del latte materno.

Informazioni comprensibili, accurate, efficaci e indipendenti. Passo 1: La modalità con cui viene garantito un coinvolgimento multi-professionale,

compresi i gruppi di sostegno di madri nella stesura delle politiche istituzionali riguardanti l’allattamento e l’alimentazione dei bambini.

Le modalità di una sistematica diffusione della Politica a tutti gli operatori. L’indicazione della necessità di esporre un riassunto della politica sui 10 Passi e sul sostegno per tutte le madri in luoghi appropriati.

Passo 2: La frequenza ad un Corso di Orientamento da parte di tutti gli operatori entro una settimana dall’inizio dell’attività.

La formazione di tutti gli operatori, secondo il ruolo I seguenti contenuti della formazione: la gestione dell’allattamento; l’alimentazione del bambino non allattato; il rispetto del Codice Internazionale.

La formazione dei nuovi operatori coinvolti e dedicati nei 6 mesi successivi all’inizio attività.

Passo 3: L’informazione di tutte le donne in gravidanza su: • Gli elementi essenziali di gestione dell’allattamento e delle pratiche

assistenziali;

• I rischi della somministrazione di supplementi nei primi 6 mesi. La garanzia di una consulenza personalizzata per bisogni specifici. L’indicazione di interventi mirati per gruppi specifici, dove appropriato

Passo 4: L’indicazione operativa per garantire a tutte le madri e i neonati: • Il contatto pelle a pelle immediatamente dopo il parto per almeno 60 minuti

(anche in caso di taglio cesareo con anestesia locoregionale);

• L’incoraggiamento a riconoscere quando i loro figli sono pronti per attaccarsi e l’offerta di aiuto, quando necessario.

Passo 5:

L’indicazione operativa per garantire alle madri che allattano aiuto entro 6 ore dalla nascita.

L’insegnamento delle basi della buona posizione e dell’attacco. L’insegnamento della spremitura manuale del seno. L’indicazione operativa per garantire alle madri che allattano una corretta osservazione della poppata

L’indicazione operativa per garantire a tutte le madri che decidono di non allattare:

• Informazioni sui rischi e sulla gestione delle alternative possibili AFASS nonché un aiuto personalizzato nella decisione circa l’alternativa ottimale nel loro caso;

• Istruzioni su come preparare i pasti in modo appropriato rispetto all’opzione adottata.

L’indicazione operativa per garantire a tutte le madri per cui si è reso necessario un ricovero:

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• Un aiuto entro 6 ore dalla nascita del bambino per iniziare ad allattare, o per spremere il latte, e per mantenere una produzione di latte sufficiente;

• Una dimostrazione su come spremere il latte e la comunicazione dell’importanza di allattare o spremere almeno 6-8 volte nelle 24 ore per mantenere la produzione;

Passo 6: L’indicazione operativa per incoraggiare le madri che allattano al seno di: • Allattare esclusivamente al seno; • Non introdurre altri cibi o bevande prima dei sei mesi; • Continuare ad allattare anche per due anni e oltre. L’indicazione operativa sui criteri per l’introduzione di alimenti alternativi o aggiunte ai neonati esplicitando la necessità di:

• Una chiara indicazione medica; - Una decisione pienamente informata da parte delle madri dopo essere state

consigliate sulle varie alternative e i rispettivi rischi e benefici.

Una documentazione che registra le ragioni di un’eventuale supplementazione.

Passo 7: L’indicazione operativa che madri e neonati stiano assieme nella stessa stanza, anche di notte.

L’indicazione operativa per garantire che la separazione di madri e neonati avvenga solo per ragioni motivate e documentate per iscritto.

Passo 8: L’insegnamento alle madri su come riconoscere i segnali di fame e di sazietà del neonato.

L’indicazione operativa per permettere che le poppate avvengano senza restrizioni della frequenza e della durata.

Passo 9: L’indicazione operativa per garantire che i neonati allattati non usino biberon, ciucci e tettarelle.

Le informazioni alle madri sui rischi dell’uso del biberon e del ciuccio nell’avvio dell’allattamento.

Passo 10: Le informazioni alle madri su come ottenere tempestivamente aiuto per eventuali problemi di alimentazione dei figli subito dopo la dimissione.

L’indicazione operativa per garantire che la madre venga informata su dove trovare aiuto e sostegno per l’allattamento e l’alimentazione dopo la dimissione.

Le modalità con cui il punto nascita promuove la collaborazione tra gli operatori della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall’ospedale.

Il Codice: L’impegno formale al rispetto dei principi e delle finalità del Codice anche se non compreso nella legislazione nazionale o regionale vigente.

L’indicazione che esplicita che l’Azienda sanitaria proibisce nella proprie strutture:

- La promozione dei sostituti del latte materno;

- La promozione di biberon, tettarelle, ciucci e paracapezzoli;

- Campioni regalo o pacchi con sostituti del latte materno, biberon, e tettarelle, o altri materiali, attrezzature, denaro o sostegno per corsi o congressi da parte di produttori o distributori di sostituti del latte materno, biberon, tettarelle e ciucci sia per gli operatori che per le madri o i loro familiari.

Cure Amiche della Madre:

L’adozione delle raccomandazioni previste dal progetto Mother-Friendly Childbirth Initiative (MFCI - Ospedale Amico di Mamme e Neonati), in particolare:

- Un approccio alla nascita centrato sulla famiglia, con il coinvolgimento del padre e di altri familiari;

- Sostegno emotivo durante il travaglio e il parto;

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- Riduzione degli interventi invasivi, compresi i tagli cesarei;

- Attenzione agli effetti della sedazione del dolore;

- Offrire cibi e bevande leggeri.

HIV:73 L’indicazione operativa per garantire a tutte le madri HIV positive un counselling adeguato, incluse informazioni sui rischi e i benefici delle alternative possibili per l’alimentazione dei figli e orientamento specifico circa l’opzione ottimale nel loro caso.

L’indicazione operativa per garantire la formazione specifica degli operatori che danno sostegno alle donne HIV positive.

73 obbligatorio solo per i punti nascita con un tasso di madri HIV+ superiore al 20%.

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Checklist per la Politica dei servizi territoriali

Nota: una politica non dev’essere troppo lunga; politiche nella forma più agile sono generalmente più efficaci, mentre documenti più lunghi rischiano di non essere letti. Questa Checklist per la Politica andrebbe utilizzata insieme alle note di orientamento. Ogni punto della Checklist fa riferimento alla corrispondente nota di orientamento numerata nella colonna a destra. Se siete convinti che la vostra Politica raggiunga l’obiettivo in pieno, barrate la casella “sì”. Se non lo raggiunge, barrate la casella “no”, oppure “poco chiaro” se affronta una parte del criterio, oppure se lo fa in modo ambiguo. L’UNICEF Italia ha prodotto un testo più completo sullo sviluppo della Politica che si può richiedere a allattamento@unicef.it

La politica dei servizi territoriali deve contemplare chiaramente i seguenti punti:

Il punto è trattato in modo chiaro?

Preambolo Obbligatorietà della sua applicazione. □ sì □ no □ poco chiaro

L’impegno alla promozione di una cultura dell’allattamento e il sostegno a tutte le madri comprese quante scelgano in maniera pienamente informata di utilizzare sostituti del latte materno.

□ sì □ no □ poco chiaro

Informazioni comprensibili, accurate, efficaci e indipendenti. □ sì □ no □ poco chiaro

Passo 1 La modalità con cui viene garantito un coinvolgimento multi-professionale, compresi i gruppi di sostegno di madri nella stesura delle politiche istituzionali riguardanti l’allattamento e l’alimentazione dei bambini.

□ sì □ no □ poco chiaro

Le modalità di una sistematica diffusione della Politica a tutti gli operatori.

□ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione della necessità di esporre un riassunto della politica sui 7 Passi e sul sostegno per tutte le madri in luoghi appropriati.

□ sì □ no □ poco chiaro

Passo 2 La frequenza ad un Corso di Orientamento per tutti gli operatori entro una settimana dall’inizio dell’attività.

□ sì □ no □ poco chiaro

La formazione di tutti gli operatori, secondo il ruolo,. □ sì □ no □ poco chiaro

I seguenti contenuti della formazione: la gestione dell’allattamento; l’alimentazione del bambino non allattato; il rispetto del Codice Internazionale.

□ sì □ no □ poco chiaro

La formazione dei nuovi operatori coinvolti e dedicati nei 6 mesi successivi all’inizio attività.

□ sì □ no □ poco chiaro

Formazione fornita ai PdF/MMG. □ sì □ no □ poco chiaro

Passo 3 L’informazione di tutte le donne in gravidanza su: - Gli elementi essenziali di gestione dell’allattamento e delle pratiche

assistenziali; □ sì □ no □ poco chiaro

- I rischi della somministrazione di supplementi nei primi 6 mesi. □ sì □ no □ poco chiaro

La garanzia di una consulenza personalizzata per bisogni specifici. □ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione di interventi mirati per gruppi specifici, dove appropriato

□ sì □ no □ poco chiaro

Passo 4 L’indicazione operativa per garantire a tutte le coppie madre-bambino una valutazione dell’alimentazione alla prima visita, compresa una corretta osservazione della poppata per le madri che allattano al seno.

□ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione operativa per garantire informazioni su: - Le basi della buona posizione e dell’attacco; □ sì □ no □ poco chiaro

- Come riconoscere i segnali di fame e di sazietà del neonato; □ sì □ no □ poco chiaro

- I segni di una sufficiente assunzione di latte; □ sì □ no □ poco chiaro

- Come riconoscere i segni iniziali di complicazioni al seno. □ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione operativa per garantire a tutte le mamme una discussione su:

- L’importanza di tenere vicino il bambino; □ sì □ no □ poco chiaro

- L’importanza e la gestione in sicurezza dei pasti notturni; □ sì □ no □ poco chiaro

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La politica dei servizi territoriali deve contemplare chiaramente i seguenti punti:

Il punto è trattato in modo chiaro?

- L’uso appropriato di tettarelle e ciucci; □ sì □ no □ poco chiaro

- L’importanza della spremitura manuale e il sostegno all’apprendimento;

□ sì □ no □ poco chiaro

- Il mantenimento dell’allattamento alla ripresa del lavoro. □ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione operativa per garantire a tutte le madri che decidono di non allattare:

- Informazioni sui rischi e sulla gestione delle alternative possibili AFASS nonché un aiuto personalizzato nella decisione circa l’alternativa ottimale nel loro caso;

□ sì □ no □ poco chiaro

- Istruzioni su come preparare i pasti in modo appropriato rispetto all’opzione adottata.

□ sì □ no □ poco chiaro

Passo 5 L’indicazione operativa per incoraggiare le madri che allattano al seno di:

- Allattare esclusivamente al seno; □ sì □ no □ poco chiaro

- Non introdurre altri cibi o bevande prima dei sei mesi; □ sì □ no □ poco chiaro

- Continuare ad allattare anche per due anni e oltre. □ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione operativa sui criteri per l’introduzione di alimenti alternativi o aggiunte ai neonati esplicitando la necessità di:

- Una chiara indicazione medica; □ sì □ no □ poco chiaro

- Una decisione pienamente informata da parte delle madri dopo essere state consigliate sulle varie alternative e i rispettivi rischi e benefici.

□ sì □ no □ poco chiaro

Una documentazione che registra le ragioni di un’eventuale supplementazione.

□ sì □ no □ poco chiaro

Passo 6 L’informazione che le madri hanno la possibilità di allattare in aree pubbliche aziendali.

□ sì □ no □ poco chiaro

Indicazioni chiare a riguardo. □ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione operativa per informare le madri sull’allattamento fuori casa.

□ sì □ no □ poco chiaro

Passo 7 Le informazioni alle madri su come ottenere tempestivamente aiuto per eventuali problemi di alimentazione dei figli subito dopo la dimissione.

□ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione operativa per garantire che la madre venga informata su dove trovare aiuto e sostegno per l’allattamento e l’alimentazione dopo la dimissione.

□ sì □ no □ poco chiaro

Le modalità con cui il punto nascita promuove la collaborazione tra gli operatori della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall’ospedale.

□ sì □ no □ poco chiaro

Rispetto Codice

L’impegno formale al rispetto dei principi e delle finalità del Codice anche se non compreso nella legislazione nazionale o regionale vigente.

□ sì □ no □ poco chiaro

L’indicazione esplicita che l’Azienda sanitaria proibisce nelle proprie strutture:

- La promozione dei sostituti del latte materno; □ sì □ no □ poco chiaro

- La promozione di biberon, tettarelle, ciucci e paracapezzoli; □ sì □ no □ poco chiaro

- Campioni regalo o pacchi con sostituti del latte materno, biberon, e tettarelle, o altri materiali, attrezzature, denaro o sostegno per corsi o congressi da parte di produttori o distributori di sostituti del latte materno, biberon, tettarelle e ciucci sia per gli operatori che per le madri o i loro familiari;

□ sì □ no □ poco chiaro

- Le dimostrazioni di gruppo di preparazione del latte artificiale. □ sì □ no □ poco chiaro

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Politiche per l’attività in piccoli gruppi74

ESEMPIO A per analisi Politica sull’allattamento dell’ospedale “Felice”

OBIETTIVI

1. Aumentare l’incidenza e la durata dell’allattamento. 2. Assistere madri e neonati in modo che l’allattamento abbia successo mediante corsi

standardizzati, eliminazione di consigli contradditori, e messa in atto di pratiche favorenti il successo dell’allattamento.

POLITICA

NEL PERIODO PRENATALE Il personale deve impegnarsi a promuovere l’allattamento e a fare tutto il possibile per aumentare la fiducia della donna nella sua capacità di allattare. Alla prima visita prenatale: a. Procedere ad un esame completo del seno. b. Accertarsi del tipo di alimentazione scelto; incoraggiare l’allattamento nelle indecise. c. Consegnare l’opuscolo informativo che descrive i benefici e la gestione

dell’allattamento. IN SALA PARTO • Collocare il neonato al seno appena possibile dopo il parto, visto che il neonato succhia

con più forza durante la prima ora. Un’infermiera dev’essere presente durante la prima poppata per dare istruzioni sulla posizione e la tecnica corrette.

IN REPARTO • Allattamento a richiesta: non si devono porre limiti al numero massimo di poppate, ma un

neonato sano e a termine ha bisogno di almeno 5/6 pasti in 24 ore, con intervalli non più lunghi di 5 ore.

• Mettere in pratica il rooming-in. • Evitare rigide routine; non svegliare i neonati tra i pasti per il bagno, la pesata, o per

prendere la temperatura; dire alle madri di chiamare il personale a questo scopo quando i neonati si svegliano.

• Una comunicazione efficiente tra madri e ostetriche e tra tutto il personale al cambio di turno è essenziale per ottenere un approccio e dei consigli coerenti.

• Documentare i pasti come segue: poppata efficace e lunga, poppata efficace e corta, poppata inefficace.

• Non usare tettarelle e ciucci in neonati allattati fino a che l’allattamento non sia saldamente avviato.

• Insegnare a tutte le madri a spremere il seno e conservare il latte mentre sono in ospedale. ALLA DIMISSIONE • Fornire informazioni sui gruppi di sostegno nella comunità, sui servizi territoriali e sulla

disponibilità di follow-up in ospedale.

74 Nota: queste politiche possono contenere punti da migliorare; non sono esempi di politiche accettabili per la BFHI.

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ESEMPIO B per analisi Politica sull’allattamento dell’ospedale “Qualità”

Il personale dell’ospedale “Qualità” si impegna a proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento perché questo è importante sia per la madre che per il neonato. Questa politica aiuta a fornire informazione e sostegno coerenti ed efficaci alle donne in gravidanza, alle madri ed alle loro famiglie. Il rispetto dei 10 Passi (OMS/UNICEF) e del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno (1981), comprese le successive risoluzioni, e le Cure Amiche della Madre sono alla base della politica. 1. Tutto il personale al momento dell’assunzione è orientato sui contenuti della politica in

relazione al ruolo svolto. 2. Un corso di almeno 20 ore sulla gestione dell’allattamento è obbligatorio per tutto il

personale e gli studenti che assistono donne in gravidanza, lattanti e bambini. I neo-assunti avranno facilitazioni per seguire il corso entro 6 mesi dall’arrivo, se non sono ancora formati. Corsi di aggiornamento sono offerti regolarmente.

3. Le ostetriche devono discutere l’importanza e gli elementi essenziali di gestione dell’allattamento nel periodo prenatale, e devono registrare che ciò è avvenuto nella cartella clinica della donna in gravidanza.

4. Subito dopo la nascita tutte le madri, indipendentemente dalle loro decisioni sull’alimentazione del figlio, saranno messe in contatto pelle a pelle col neonato per almeno un’ora. Il contatto pelle a pelle può essere affidato ad un familiare se la madre è impossibilitata a farlo. In questi casi, il contatto pelle a pelle sarà incoraggiato nel reparto di maternità o in neonatologia, dopo che madre e neonato siano stabilizzati.

5. Si offrirà aiuto per comprendere quando il neonato è pronto per poppare, offrendo aiuto se necessario a tutte le madri. Ulteriore assistenza sarà offerta entro 6 ore da un’ostetrica, per posizionare ed attaccare il neonato al seno.

6. Il rooming-in è la norma e madre e neonato non saranno separati senza un’indicazione medica o clinica. Quando la separazione è necessaria, si incoraggerà e si manterrà la lattazione.

7. L’allattamento a richiesta sarà pratica di routine per tutti i neonati, anche se, nei primi giorni, dovesse essere necessario svegliare un neonato che dorme troppo o quando la madre ha il seno troppo pieno. Quando il neonato finisce di succhiare da un lato, la madre offrirà l’altro seno.

8. Un’ostetrica mostrerà alle madri che allattano come spremere il latte manualmente, o con un tiralatte, se necessario.

9. Si daranno supplementi solo su indicazione medica. Tutte le supplementazioni di liquidi e alimenti saranno registrate in cartella clinica con le rispettive indicazioni. I supplementi prescritti saranno somministrati con una tazzina o con sondino.

10. Non si useranno tettarelle e ciucci nei bambini allattati finché questo non sarà saldamente avviato.

11. Non sono ammesse pubblicità di sostituti del latte materno, biberon, tettarelle e ciucci. Un’ostetrica istruirà, prima della dimissione e su base individuale, le madri che scelgono l’alimentazione artificiale, per un uso sicuro del latte durante il periodo post-natale.

12. Prima della dimissione saranno discussi con ogni madre i servizi di sostegno disponibili sul territorio.

Ogni deviazione da questa politica sarà registrata in cartella clinica con la rispettiva ragione, la data e l’ora, e la firma dell’operatore. Il rispetto della politica sarà verificato dall’ufficio qualità almeno una volta all’anno. Data di entrata in vigore della politica: Data di revisione della politica:

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Attività facoltativa: Pianificare i cambiamenti75 almeno 30 minuti • Se si pianifica il cambiamento in modo sistematico, è più probabile che si facciano dei

progressi. Un piano aiuta a focalizzare le attività verso un obiettivo. Può tradursi in un cronogramma d’azione che permette di far avanzare il progetto. Aiuta anche a fare una previsione di spesa e ad ottenere fondi.

• Vi sono molti sistemi di pianificazione, con molti nomi, ma in fondo simili. Mostrare le diapositive da 15/2 a15/6 per ogni fase di pianificazione, e leggerne il contenuto.

Dove siamo? Diapositiva 15/2 • Lo Strumento di Autovalutazione aiuta a rispondere a questa domanda. Elenca gli ostacoli

e le difficoltà che gli operatori e le famiglie incontrano nell’applicazione di pratiche appropriate. Ricordare di annotare le attività che vanno bene e quelle che possono essere rafforzate nel piano.

Dove vogliamo arrivare? Diapositiva 15/3

• Questo passo comporta la definizione di obiettivi e mete. Le mete da raggiungere devono essere Specifiche, Misurabili, Attuabili, Rilevanti e con scadenze Temporali (SMART).

• Se le mete sono troppo facili, alcuni operatori la prenderanno con calma perché penseranno che vi si arriverà in ogni caso. Se sono troppo difficili o irrilevanti, alcuni operatori decideranno che non ce la faranno mai o che non ne vale la pena, e non ci proveranno nemmeno. Meglio puntare a mete realistiche e raggiungibili entro le scadenze date.

Come arrivarci? Diapositiva 15/4 • Dopo aver deciso obiettivi e mete, si deve decidere il modo migliore per arrivarci. Si

possono intraprendere molte attività. La scelta dipenderà dai bisogni del servizio, dalle risorse disponibili e dalla capacità di produrre cambiamenti sostenibili. Non esiste una ricetta che vada bene per tutte le situazioni.

• É importante assegnare ad ogni obiettivo, meta ed attività un responsabile che ne verifichi il progresso. Obiettivi complessi possono essere divisi in una serie di obiettivi più piccoli, ognuno con un suo responsabile. Non dev’esserci una sola persona responsabile di tutto.

• Bisogna definire dei limiti di tempo per i compiti assegnati per raggiungere le mete. Può essere d’aiuto suddividere le attività in compiti che durano poche settimane. Una meta da raggiungere in un anno tende a non essere considerata se non vicino alla scadenza.

• Si deve anche pensare a modalità per il coinvolgimento di colleghi, famiglie e leader della comunità nel definire e raggiungere gli obiettivi.

• Quando si lavora su questo passo, bisogna anche pensare alle risorse necessarie.

Come sapere se siamo arrivati? Diapositiva 15/5 • Si sta andando nella giusta direzione? Sono stati raggiunti gli obiettivi e le mete? Se sono

specifici e misurabili, è facile saperlo. • Questo passo si chiama monitoraggio e valutazione. Il monitoraggio si può effettuare

durante un progetto o attività per verificare che si stia andando nella giusta direzione. La valutazione si può effettuare durante o alla fine di un progetto o attività per misurarne i risultati. Le misure di valutazione, tuttavia, devono essere decise al momento di definire gli obiettivi, non dopo che il progetto è finito.

Come continuare a sostenere le buone pratiche? Diapositiva 15/6 • Il termine “sostenere” significa far sì che qualcosa duri nel tempo. Le nuove pratiche sono

sostenibili quando entrano a far parte della routine e non sono più attività speciali cui prestare attenzione per un tempo limitato.

75 Testo preparato da Genevieve Becker ed usato con autorizzazione nella Sessione 15, “Sostenere le pratiche”, nel corso sul counselling per l’alimentazione complementare, OMS/UNICEF, 2004.

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• Nel piano, bisogna cercare di trovare il modo per collegare ogni attività nuova ad una esistente. Spesso è più facile costruire su qualcosa che esiste che cominciare da zero.

Discutere il modello di piano sottolineando ognuno dei passi della pianificazione.

Un’ulteriore esercizio è sviluppare un piano specifico per un’attività scelta dai partecipanti. Fare un piano dettagliato può prendere un’ora o più a seconda dell’attività scelta.

Elaborare un Piano d’Azione per un progetto BFHI76 L’esempio del rooming-in77

Obiettivo: aumentare il numero di madri e neonati con rooming-in di 24 ore Dove siamo? Qual è la situazione attuale?

Una verifica del rooming-in portata a termine il (data) ___________ ha mostrato che: Il ___% delle coppie madre/neonato restano assieme per 24 ore al giorno. Il ___% delle coppie madre/neonato restano assieme di giorno, ma non di notte. Il ___% delle coppie madre/neonato non restano assieme le 24 ore per ragioni mediche. Il ___% inizia il rooming-in immediatamente dopo un parto normale. Il ___% inizia entro mezz’ora dopo un cesareo, o appena la madre è in grado di rispondere al neonato.

Dove vorremmo essere? Quali sono gli obiettivi e le mete? Il (data) ____________, una verifica del rooming-in mostrerà che: Il ___% delle coppie madre/neonato restano assieme per 24 ore al giorno. Il ___% delle coppie madre/neonato restano assieme di giorno, ma non di notte. Il ___% inizia il rooming-in immediatamente dopo un parto normale. Il ___% inizia entro mezz’ora dopo un cesareo, o appena la madre è in grado di rispondere al neonato. Le madri e i neonati che non restano assieme 24 ore saranno segnalate in un registro apposito con le ragioni per la separazione. Il registro sarà analizzato ogni 3 mesi per identificare i fattori che contribuiscono alla separazione ed affrontarli.

Come raggiungere l’obiettivo? (Metodo)

Attività Persona/e incaricata/e

Date di inizio e fine

Tutti gli operatori saranno informati del fatto che il rooming-in è lo standard per tutte le madri mediante una nota scritta ed esposta al pubblico.

Tutti gli operatori saranno ragguagliati sulle ragioni di questa scelta in maniera appropriata rispetto all’area di responsabilità nel corso di una riunione di 20 minuti che si terrà in reparto.

Tutti gli operatori saranno formati su come assistere le madri a calmare esse stesse il neonato e su come spiegare l’importanza del rooming-in ai genitori. Ciò avverrà in una riunione di 20 minuti in reparto e durante il corso di formazione di 20 ore.

Durante i corsi di preparazione al parto e con altri mezzi d’informazione si spiegherà ai genitori l’importanza del rooming-in ed il fatto che si tratta di una routine in ospedale.

76 Con il permesso della BFHI dell’Irlanda. 77 Questo piano d’azione è sul rooming-in. Altri piani d’azione sono necessari per altre pratiche o passi.

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Le madri e i neonati che non stanno in rooming-in per ragioni mediche o su richiesta della madre saranno segnalate in un registro apposito con le ragioni per la separazione. La compilazione del registro sarà verificata settimanalmente nel primo mese del progetto ed ogni episodio non registrato sarà analizzato dai responsabili.

Il registro sarà analizzato alla fine del (un mese dall’inizio) e poi ogni 3 mesi per identificare i fattori che contribuiscono alla separazione ed affrontarli (in un altro piano d’azione).

La (persona incaricata) effettuerà una verifica del rooming-in una notte al mese, scelta a caso, per i prossimi 4 mesi. I risultati della verifica saranno trascritti sul registro ed esposti nella bacheca delle infermiere in reparto.

Come sapere se si sta andando nella direzione giusta? (Valutazione)

Il (data, a circa 4 mesi dall’inizio), le verifiche mensili casuali mostrano un aumento del rooming-in fino ai livelli previsti dalla meta. Per una settimana (data, a circa 4 mesi dall’inizio), altri dati sono raccolti per ottenere statistiche sul rooming-in e sul suo inizio, come descritto sopra. La raccolta dati è sotto la responsabilità di _______________ . L’occorrenza e la durata del non rooming-in sarà segnalata, compresa la ragione. Un elenco di ragioni per il mancato rooming-in ed il numero di episodi per ogni ragione sarà compilato da ____________________________ . Un campione di madri (tutte le madri della settimana da __/__/__ a __/__/__) saranno brevemente intervistate sulla loro esperienza di rooming-in. Responsabile per l’elaborazione del questionario: __________________; per verificarne la compilazione ________________; per analizzare e presentare i risultati ________________ .

Come continuare a sostenere il rooming-in? (Sostenibilità) Adesione al rooming-in verificata una notte al mese, a caso, da ______________, risultati registrati ed esposti in reparto. Ragioni per la separazione registrate ed analizzate ogni 3 mesi per identificare fattori contribuenti da affrontare. Responsabile: ________________________ . Importanza del rooming-in spiegata alle donne in gravidanza (durante corsi di preparazione alla nascita e non). Responsabile: ___________________________ . Nuovo personale orientato sul rooming-in. Responsabile: ________________________ .

Budget (Risorse necessarie per realizzare l’attività) Attrezzature: sponde per i letti o letti più larghi potrebbero essere necessari se i neonati stanno a letto con le madri (bedding-in) e se i letti sono stretti. Personale, all’inizio: sostituzione del personale che partecipa ai corsi; una persona mezza giornata alla settimana per X settimane per coordinare il progetto o altra persona per le sessioni di orientamento con il personale (dipende dalla numerosità del personale), per sviluppare il sistema di raccolta dati e per valutare il progetto. Personale, in seguito: 15 minuti al mese di una persona che conti gli episodi di separazione; 1 ora al mese per verificare miglioramenti e sostenibilità e per orientare i nuovi assunti. Potrebbe essere necessario altro personale per spiegare il rooming-in alle donne in gravidanza. Fotocopiatura/stampa delle informazioni per il personale. Responsabile di tutto il progetto: _________________________________ Data d’inizio: __/__/__ Data prevista di completamento: __/__/__

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Esempio per un servizio territoriale: l'allattamento esclusivo a 6 mesi

Obiettivo: Aumentare l’allattamento esclusivo fino ai sei mesi compiuti Situazione attuale e prospettive Verifica di alimentazione dei bambini (categoria alimentazione)

Dove siamo? Qual è la situazione attuale? Data: _________

Dove vorremmo essere? Quali sono gli obiettivi e le mete? Data: _________

n. bambini con allattamento esclusivo a 6 mesi o seconda vaccinazione

n. bambini con allattamento predominante a 6 mesi o seconda vaccinazione

n. bambini con allattamento complementare (latte materno + latte artificiale) a 6 mesi o seconda vaccinazione

n. bambini con allattamento complementare (latte materno + cibi solidi)a 6 mesi o seconda vaccinazione

n. bambini che non prendono latte materno a 6 mesi o seconda vaccinazione

Come raggiungere l’obiettivo? (Metodo) Attività Persona/e

incaricata/e Date di inizio e fine

Tutti gli operatori saranno informati delle raccomandazioni della Strategia Globale per un allattamento esclusivo per i primi 6 mesi, all’interno di un corso di formazione specifico, es. Corso 20 Ore.

Tutti gli operatori saranno informati delle ragioni di questa scelta rispetto all’area di responsabilità nel corso di una breve riunione.

Tutti gli operatori saranno formati su come comunicare alla madre l’importanza dell’allattamento esclusivo fino ai 6 mesi compiuti e di una corretta introduzione di alimenti complementari.

Durante i corsi di preparazione al parto e con altri mezzi d’informazione si spiegherà ai genitori l’importanza dell’allattamento esclusivo fino ai 6 mesi compiuti e di una corretta introduzione di alimenti complementari.

Le madri che interrompono l’allattamento esclusivo per ragioni mediche o per scelta della madre saranno segnalate in un registro apposito con le motivazioni.

Il registro sarà verificato alla fine del (un mese dall’inizio) e poi ogni 3 mesi per identificare i fattori che contribuiscono alla interruzione dell’allattamento esclusivo ed affrontarli

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(in un altro piano d’azione). La (persona incaricata) effettuerà una verifica puntuale del registro e delle motivazioni, e presenterà una relazione scritta.

Come sapere se si sta andando nella direzione giusta? (Valutazione) Il (data, a circa 6-12 mesi dall’inizio), le verifiche mensili casuali mostrano un aumento del tasso di allattamento esclusivo fino ai livelli previsti dalla meta. Per una settimana (data, a circa 6-12 mesi dall’inizio), altri dati sono raccolti per ottenere statistiche sull’alimentazione del bambino alla seconda vaccinazione o a 6 mesi. La raccolta dati è sotto la responsabilità di _______________ . L’interruzione dell’allattamento esclusivo sarà segnalata, comprese le motivazioni. Un elenco di motivazioni per il mancato allattamento esclusivo sarà compilato da __________________ . Un campione di madri (tutte le madri della settimana da __/__/__ a __/__/__) sarà brevemente intervistato sull’esperienza di alimentazione del bambino. Responsabile per l’elaborazione del questionario: __________________; per verificarne la compilazione ________________; per analizzare e presentare i risultati ________________ .

Come continuare a sostenere .................... ? (Sostenibilità) Dati sull’allattamento esclusivo una settimana al mese, da ______________, risultati registrati e comunicati agli operatori. Motivazioni per l’interruzione dell’allattamento esclusivo registrate ed analizzate ogni 3 mesi per identificare fattori contribuenti da affrontare. Responsabile: ________________________ . Importanza dell’allattamento esclusivo spiegata alle donne in gravidanza (durante corsi di preparazione alla nascita e non). Responsabile: ___________________________ . Operatori orientati sulle raccomandazioni della Strategia Globale. Responsabile: ____________________ .

Budget (Risorse necessarie per realizzare l’attività) Attrezzature: materiale necessario per mostrare alle madri come preparare i pasti del bambino in sicurezza. Personale, all’inizio: sostituzione del personale che partecipa ai corsi/riunioni; una persona mezza giornata alla settimana per X settimane per coordinare il progetto o altra persona per le sessioni di orientamento con gli operatori (dipende dalla numerosità del personale), per sviluppare il sistema di raccolta dati e per valutare il progetto. Personale, in seguito: 15 minuti alla settimana di una persona che raccolga i dati; 1 ora al mese per verificare miglioramenti e sostenibilità e per orientare gli operatori di nuovo inserimento. Potrebbero essere necessari altri operatori per parlare dell’importanza dell’allattamento esclusivo alle donne in gravidanza. Fotocopiatura/stampa delle informazioni per gli operatori.

Responsabile di tutto il progetto: _________________________________

Data d’inizio: __/__/__ Data prevista di completamento: __/__/__

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SESSIONE DI CHIUSURA

Durata della sessione La durata della sessione conclusiva dipende dall’eventuale presenza di autorità cui si chiede di fare un discorso e consegnare i certificati. Se questo non succede, la sessione durerà circa 15 minuti.

Preparazione per la sessione • Se si consegnano dei certificati, assicurarsi che siano pronti. • Fare una lista delle persone da ringraziare. • Ricordare ai partecipanti di compilare, prima di iniziare, il foglio di valutazione del corso. • Verificare se vi sono piani per un follow-up del corso, per altri corsi, per una valutazione

dell’ospedale o per altre attività.

Schema della sessione • Ringraziare per la partecipazione e per aver condiviso le esperienze, le opinioni e le idee

durante il corso.

I punti chiave del corso sono: • L’allattamento è importante per la madre e per il bambino. • Quasi tutte le madri e i bambini possono allattare. • Le madri e i bambini che non allattano hanno bisogno di altre cure per rimanere in buona

salute. • Le routine ospedaliere possono favorire (od ostacolare) pratiche Amiche del Bambino e

della Madre. • Mettere in pratica la BFHI aiuta a promuovere buone pratiche.

Chiedere se ci sono altre domande sul corso e sui suoi contenuti. • Si spera che la partecipazione a questo corso abbia aumentato le conoscenze, le abilità, la

fiducia nella capacità di sostenere le madri. Al ritorno al lavoro, i partecipanti potranno contribuire a fornire informazioni e pratiche coerenti per tutta la struttura sanitaria.

Discutere eventuali piani per il follow-up dopo il corso ed altre attività. Ringraziare altre persone che hanno contribuito ad organizzare il corso.

Consegnare i certificati, se previsto.

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PRATICA CLINICA 1 OSSERVARE ED ASSISTERE LA POPPATA

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di:

1. Osservare una poppata usando la Scheda per l’Osservazione della Poppata. 2. Prestare aiuto mentre una madre impara la posizione e l’attacco del bambino al seno. 3. Usare le abilità della comunicazione nel prestare aiuto ad una madre.

Durata totale della sessione 120 minuti

Il tempo necessario per andare a e venire dal luogo dove si effettua la pratica clinica non è incluso.

Materiali La Scheda per l’Osservazione di una Poppata della Sessione 7: due copie per partecipante. La Lista delle Abilità della Comunicazione della Sessione 2: una copia per partecipante.

Preparazione per la pratica clinica Assicurarsi di sapere dove avrà luogo la pratica clinica e dove ogni facilitatore dovrà andare con il suo gruppo. Se non è stato già fatto nella settimana di preparazione al corso, visitare il reparto o l’ambulatorio dove si svolgerà la pratica clinica, presentarsi al personale ed ai responsabili, ed assicurarsi che siano preparati per la sessione.

La durata della sessione non include il tempo necessario per recarsi al luogo ove si svolgerà la pratica clinica e per tornare indietro. Aggiungere altro tempo all’orario del corso se i partecipanti devono lasciare l’edificio e recarsi altrove.

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1. Illustrare la pratica clinica 20 minuti • Questa pratica clinica darà l’opportunità di:

– Praticare la valutazione di una poppata usando la Scheda per l’Osservazione di una Poppata.

– Praticare l’uso delle abilità di comunicazione. – Prestare aiuto ad una madre mentre impara la posizione e l’attacco del neonato al seno.

• Si lavorerà in gruppi di quattro con un facilitatore per gruppo. All’inizio tutto il gruppo lavorerà assieme; una persona parla alla madre mentre gli altri osservano. Dopo che ognuno saprà cosa fare, si potrà lavorare in coppia, con il facilitatore che passa da una coppia all’altra.

• Le ostetriche indicheranno le madri disponibili per l’esercitazione e con i neonati con sé in reparto.

• Un partecipante parla con la madre: – Presentarsi e chiedere il permesso di parlare con la madre. Se non vuole essere

osservata, ringraziarla e cercare un’altra madre. Presentare il collega della coppia o l’intero gruppo e spiegare che si è interessati all’alimentazione infantile.

– Chiedere il permesso di osservare la madre mentre nutre il bambino. Non dire che si vuole osservare come allatta perché potrebbe innervosirla. Se il neonato è avvolto in grossi panni, chiedere alla madre di scoprirlo per poterlo vedere.

– Cercare una sedia o uno sgabello per sedersi. Se necessario, e permesso, sedere sul bordo del letto in modo da essere allo stesso livello della madre.

– Se il bambino sta poppando, chiedere alla madre di continuare. Se non sta poppando, chiederle di offrire il seno come farebbe di solito non appena il bambino fosse pronto. Se il bambino ha voglia di poppare, chiedere alla madre il permesso di osservare la poppata. Se il bambino non dimostra interesse, ringraziarla e passare alla madre successiva.

– Prima o dopo la poppata, porre alla madre delle domande aperte su come si sente, su come sta il bambino, e su come va l’alimentazione, per iniziare la conversazione. Incoraggiarla a parlare di se stessa e del bambino. Praticare il maggior numero possibile di abilità dell’ascolto e dell’apprendimento.

– Ricordarsi di elogiare ciò che la madre fa bene e di fornire un numero limitato di informazioni rilevanti, se lo si ritiene opportuno.

• Il collega o il resto del gruppo (di quattro persone) osserva: – Restare in piedi e in disparte. Cercare di stare il più possibile fermi e silenziosi. Non

fare commenti né parlare. – Osservare la madre e il bambino in generale. Notare per esempio se sembra felice, se ha

con sé un biberon e latte artificiale. – Ascoltare la conversazione con il partecipante. Notare per esempio chi parla di più, se il

partecipante pone domande aperte, se la madre parla liberamente e sembra gradire. – Osservare in maniera specifica le abilità di comunicazione del partecipante. Notare se

usa la comunicazione non verbale in maniera adeguata, se usa parole che esprimono un giudizio, o se pone molte domande chiuse alle quali la madre non può che rispondere sì o no.

• Quando si osserva una poppata: – Osservare la madre ed il bambino senza parlare mentre la poppata continua. – Mentre si osserva, compilare la Scheda per l’Osservazione di una Poppata. Spiegare alla

madre che si sta usando la scheda per ricordare le abilità apprese da poco. – Spuntare i segni che si osservano. – Annotare in fondo alla scheda qualsiasi altro punto ritenuto importante.

• Dopo aver concluso l’osservazione: – Ringraziare la madre per il tempo che ha dedicato e per la collaborazione, dirle qualche

parola di incoraggiamento e sostegno.

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– Recarsi con il gruppo in un’altra stanza o in un luogo dove poter discutere le osservazioni.

– Discutere quello che si è osservato sia riguardo la poppata, sia riguardo le abilità di comunicazione usate dal partecipante.

Se la madre ha bisogno d’aiuto

• Quando si trova una madre che ha bisogno d’aiuto per la posizione e l’attacco del neonato al seno, bisogna dirlo al facilitatore. Poi si può provare a prestare aiuto alla madre sotto lo sguardo del facilitatore, che aiuterà se necessario.

• Quando si finisce di aiutare una madre, se necessario, è bene allontanarsi per discutere. Il partecipante dovrebbe commentare innanzitutto la sua performance. Il facilitatore potrà elogiare ciò che è stato fatto bene, fornire informazioni rilevanti e suggerire cosa cambiare la prossima volta che si dovrà aiutare una madre.

• Prima di lasciare il reparto o l’ambulatorio, informare il personale delle madri aiutate a cambiare posizione ed attacco, perché possa effettuare un follow-up.

• Ogni partecipante dovrebbe parlare con almeno una madre ed osservare almeno una poppata. Non tutte le madri avranno bisogno di aiuto per la posizione e l’attacco.

• Mentre si è in reparto o in ambulatorio, bisogna notare: – Se i neonati stanno assieme alle madri (rooming-in). – Se si somministra latte artificiale o soluzione glucosata. – Se si usano biberon. – La presenza o assenza di pubblicità per il latte artificiale. – Se mamme e bambini ammalati sono ricoverati assieme. – Come si alimentano i neonati di basso peso.

• Non commentare le osservazioni e non mostrare un’eventuale disapprovazione mentre si è in reparto o in ambulatorio. Aspettare fino a che il facilitatore invita a farlo in privato o in aula.

Chiedere ai partecipanti se hanno capito ciò che devono fare durante la pratica clinica e rispondere ad eventuali domande. Dare istruzioni su come raggiungere il luogo dell’esercitazione.

2. Realizzare la pratica clinica 80 minuti Per il facilitatore di ogni piccolo gruppo:

• Quando si arriva alla sede della pratica clinica: – Presentarsi assieme al gruppo al personale dell’unità. – Chiedere quali madri sono disponibili per l’esercitazione, e dove si trovano. – Andare in cerca di una madre che sta allattando o che pensa che il neonato vorrà

allattare entro poco tempo. Se non è possibile, scegliere una madre qualunque. – Ricordarsi di elogiare quello che le madri fanno bene e di fornire un numero limitato di

informazioni rilevanti, se lo si ritiene opportuno. • Quando un partecipante trova una madre che ha bisogno d’aiuto con la posizione e

l’attacco, osservare mentre il partecipante aiuta la madre, dando aiuto se necessario. • Quando un partecipante ha finito di parlare con una madre, allontanarsi con tutto il gruppo

e discutere quello che il partecipante ha osservato. Chiedere: – Cos’avete osservato in termini generali sulla madre e il neonato? – Quali segni della Scheda per l’Osservazione della Poppata? – Quali abilità di comunicazione?

• Se la madre e il neonato mostravano segni di buona o cattiva posizione e attacco che il partecipante non ha notato, bisogna metterli in risalto.

• Prima che il gruppo lasci la sede della pratica clinica, bisogna comunicare ai responsabili i nomi delle madri cui è stato suggerito di migliorare posizione e attacco, perché il personale possa effettuare il follow-up.

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3. Discutere la pratica clinica 20 minuti Tutti i partecipanti tornano in aula per discutere la pratica clinica. Chiedere a un partecipante per gruppo di riferire brevemente su ciò che hanno appreso. • Chiedere commenti:

– Sull’esperienza con la Scheda per l’Osservazione della Poppata e con la lista delle Abilità di Comunicazione;

– Su qualche situazione specifica delle madri con cui hanno lavorato e su ciò che hanno potuto apprendere da queste situazioni.

• Incoraggiare i partecipanti a riferire solo su punti di particolare interesse, non sui dettagli di tutto il lavoro fatto con ogni madre.

• I partecipanti possono continuare ad esercitare le loro abilità nell’osservare le madri e prestare aiuto in altri momenti, se ciò è accettabile per le madri e per il reparto o l’ambulatorio. Incoraggiare i partecipanti a praticare in coppia in modo che uno osservi le abilità dell’altro e sia possibile discuterne in seguito con gli altri partecipanti.

• Riassumere i punti principali della pratica clinica, in modo da facilitare la pratica successiva e farla andar meglio.

Chiedere se ci sono domande.

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PRATICA CLINICA 2 PARLARE CON UNA DONNA IN GRAVIDANZA

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Parlare con una donna in gravidanza sull’alimentazione del neonato. 2. Esaminare con una donna in gravidanza le pratiche che favoriscono

l’avvio dell’allattamento.

3. Usare le abilità di ascolto e apprendimento, e di infondere fiducia. Durata totale della sessione 60 minuti

Il tempo necessario per andare a e venire dal luogo dove si effettua la pratica clinica non è incluso.

Materiali Checklist prenatale: una copia per partecipante (facoltativa). Lista delle Abilità della Comunicazione della Sessione 2: una copia per partecipante. Lavagna a fogli mobili con le Abilità di Comunicazione della Sessione 2.

Preparazione per la pratica clinica Assicurarsi di sapere dove avrà luogo la pratica clinica e dove ogni facilitatore dovrà andare con il suo gruppo. Se non è stato già fatto nella settimana di preparazione al corso, visitare il reparto o l’ambulatorio dove si svolgerà la pratica clinica, presentarsi al personale ed ai responsabili, ed assicurarsi che siano preparati per la sessione. La durata della sessione non include il tempo necessario per recarsi al luogo ove si svolgerà la pratica clinica e per tornare indietro. Aggiungere altro tempo all’orario del corso se i partecipanti devono lasciare l’edificio e recarsi altrove.

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1. Illustrare la pratica clinica 10 minuti • Questa pratica clinica darà l’opportunità di:

– Parlare con una donna in gravidanza delle sue intenzioni sull’alimentazione del figlio. – Esaminare con una donna in gravidanza le pratiche che favoriscono l’avvio

dell’allattamento, come il contatto pelle a pelle immediato, il rooming-in, l’allattamento a richiesta e l’allattamento esclusivo senza aggiunte di supplementi e uso di biberon e tettarelle.

– Usare le abilità di comunicazione per ascoltare ed apprendere, e per infondere fiducia. • Si lavorerà in gruppi di quattro con un facilitatore per gruppo. All’inizio tutto il gruppo

lavorerà assieme; una persona parla alla donna in gravidanza mentre gli altri osservano. Dopo che ognuno saprà cosa fare, si potrà lavorare in coppia, con il facilitatore che passa da una coppia all’altra.

• Un partecipante parla con la donna in gravidanza: – Presentarsi e chiedere il permesso di parlare sull’alimentazione del figlio. – Presentare il gruppo o il collega e spiegare che si è interessati all’alimentazione

infantile. – Cercare una sedia o uno sgabello per sedersi. – Fare delle domande aperte come per esempio: “Cosa pensa dell’alimentazione di suo

figlio?” o “Cosa sa dell’allattamento?” per avviare la conversazione. – Incoraggiarla a parlare usando le abilità di comunicazione (vedere Lista delle Abilità di

Comunicazione). Usare il maggior numero possibile di abilità di ascolto ed apprendimento.

– Se le risposte della donna fanno capire che sa già molto di allattamento, si può farle i complimenti ed elogiarla per ciò che sa. Non è necessario fornirle informazioni che già conosce.

– Fornire informazioni in maniera facilmente comprensibile. Includere l’importanza dell’allattamento per la madre ed il bambino, ed alcune informazioni sul perché l’allattamento è raccomandato.

– Dare l’opportunità di far domande o di chiedere qualche approfondimento. Si può anche chiederle di esperienze precedenti di allattamento, se ha avuto altri figli.

– Ricordarsi di elogiare le cose che fa bene e di fornire un numero limitato di informazioni rilevanti, se lo si ritiene opportuno.

• Se la donna dice che non allatterà al seno a causa di una controindicazione medica, NON chiedere nulla su ciò. Non è necessario conoscere dettagli privati. Si può chiederle se qualcuno le ha parlato delle alternative all’allattamento.

Verificare che i partecipanti sappiano dove riferire una donna per consigli sull’alimentazione del bambino, se necessario.

• Il resto del gruppo osserva: – Restare in piedi e in disparte. Cercare di stare il più possibile fermi e silenziosi. Non

fare commenti né parlare. – Ascoltare ed osservare in generale la conversazione tra la donna in gravidanza e il

partecipante. Notare per esempio chi parla di più, se il partecipante pone domande aperte, se la madre parla liberamente e sembra gradire.

– Osservare in maniera specifica le abilità di comunicazione del partecipante. Notare se usa la comunicazione non verbale in maniera adeguata, se usa parole che esprimono un giudizio, o se pone molte domande chiuse alle quali la madre non può che rispondere sì o no.

• Quando il colloquio con la donna in gravidanza è finito: – Ringraziare la donna per il tempo che ha dedicato e per la collaborazione, dirle qualche

parola di incoraggiamento e sostegno.

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– Recarsi con il gruppo in un’altra stanza o in un luogo dove poter discutere le osservazioni.

– Discutere quello che si è osservato riguardo la conversazione e le abilità di comunicazione usate dal partecipante.

• Ogni partecipante dovrebbe parlare con almeno una donna in gravidanza. • Mentre si è in reparto o in ambulatorio, bisogna notare:

– La presenza o assenza di pubblicità per il latte artificiale, di campioni gratuiti, di penne o altri materiali che pubblicizzino il latte artificiale;

– La presenza di poster od opuscoli per le madri sull’importanza dell’allattamento e su come allattare.

• Non commentare le osservazioni e non mostrare un’eventuale disapprovazione mentre si è in reparto o in ambulatorio. Aspettare fino a che il facilitatore invita a farlo in privato o in aula.

Chiedere ai partecipanti se hanno capito ciò che devono fare durante la pratica clinica e rispondere ad eventuali domande. Dare istruzioni su come raggiungere il luogo dell’esercitazione. 2. Realizzare la pratica clinica 40 minuti Per il facilitatore di ogni piccolo gruppo: • Assicurarsi che ogni gruppo abbia la Checklist Prenatale (se la si usa) e la lista delle

Abilità di Comunicazione per far pratica e per consultazione mentre i colleghi osservano il partecipante che parla con la donna in gravidanza.

• Quando si arriva alla sede della pratica clinica: – Presentarsi assieme al gruppo al personale dell’unità. – Chiedere quali donne in gravidanza sono disponibili per l’esercitazione, e dove si

trovano. • Quando un partecipante ha finito di parlare con una donna, allontanarsi con tutto il gruppo

e discutere quello che il partecipante ha osservato. Chiedere: – Quali abilità di comunicazione avete osservato? – Le informazioni fornite erano accurate ed in giusta quantità?

3. Discutere la pratica clinica 10 minuti Tutti i partecipanti tornano in aula per discutere la pratica clinica. Chiedere a un partecipante per gruppo di riferire brevemente su ciò che hanno appreso. • Chiedere commenti:

– Sui temi principali sui quali le donne volevano discutere quando si davano loro informazioni.

– Sull’esperienza con la lista delle Abilità di Comunicazione nel parlare con una donna. • Incoraggiare i partecipanti a riferire solo su punti di particolare interesse, non sui dettagli

di tutto il lavoro fatto con ogni madre. • Riassumere i punti principali della pratica clinica, in modo da facilitare la pratica

successiva e farla andar meglio.

Chiedere se ci sono domande.

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PRATICA CLINICA 3 SPREMITURA DEL SENO E ALIMENTAZIONE CON TAZZINA

Obiettivi della sessione Al completare questa sessione i partecipanti saranno in grado di: 1. Aiutare una madre ad apprendere come spremere il latte manualmente. 2. Osservare una dimostrazione di alimentazione con tazzina.

Durata della sessione sulla spremitura manuale 60 minuti Durata della sessione sull’alimentazione con tazzina 30 minuti

Il tempo necessario per andare a e venire dal luogo dove si effettua la pratica clinica non è incluso. Aggiungere tempo all’orario del corso se i partecipanti devono lasciare l’edificio e recarsi altrove.

Materiali Lista delle Abilità della Comunicazione della Sessione 2: una copia per partecipante. Dispensa sulla spremitura del latte della Sessione 11: una copia per partecipante. Dispensa sull’alimentazione con tazzina della Sessione 11. Dimostrazione sull’alimentazione con tazzina: una tazzina sterile ed un panno per asciugare le gocce di latte che possono uscire durante la somministrazione. Ricordare ai partecipanti di portare con sé la dispensa sull’alimentazione con tazzina della Sessione 11.

Preparazione per la pratica clinica La pratica sulla spremitura manuale e la dimostrazione dell’alimentazione con tazzina possono essere realizzate in tempi diversi. Una madre potrebbe essere interessata a portare il suo bambino in aula per la dimostrazione dell’alimentazione con tazzina. In alcuni ospedali, le madri potrebbero accettare di venire in aula anche per imparare la spremitura manuale del seno. La dimostrazione può essere fatta in un’area ambulatoriale per bambini sani o per le vaccinazioni. Il gruppo dei partecipanti potrebbe rappresentare un rischio di infezione in bambini pretermine o ammalati. Se possibile, cercare un ambulatorio per bambini sani per la dimostrazione dell’alimentazione con tazzina. Se la pratica clinica ha luogo in un ambulatorio o reparto, assicurarsi di sapere dov’è e dove ogni facilitatore deve andare con il suo gruppo. Se non è stato già fatto nella settimana di preparazione al corso, visitare il reparto o l’ambulatorio dove si svolgerà la pratica clinica, presentarsi al personale ed ai responsabili, ed assicurarsi che siano preparati per la sessione. Se necessario, assicurarsi che vi sia un luogo appartato per insegnare la spremitura manuale del seno ed osservarla. Chiedere al personale del reparto o dell’ambulatorio che contenitori usano di solito per il latte spremuto da somministrare ai bambini. Assicurarsi che ce ne siano alcuni puliti e disponibili nel caso la madre desideri conservare il suo latte spremuto. Svolgere la dimostrazione per l’alimentazione con tazzina in piccoli gruppi, perché tutti i partecipanti possano vedere senza che madre e bambino si sentano sommersi.

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1. Illustrare la pratica clinica: spremitura manuale 5 minuti Dare istruzioni ai partecipanti

• Questa pratica clinica darà l’opportunità di: – Aiutare una madre ad apprendere come spremere il latte manualmente. – Praticare ed usare le abilità di comunicazione.

Ripassare brevemente i quattro punti chiave della spremitura manuale. Ricordare ai partecipanti che la quantità di latte spremuto non ha importanza per questa pratica clinica. • Ogni gruppo di quattro partecipanti si divide in coppie che lavorano separate. Uno dei due

parla con la madre mentre l’altro osserva. Il facilitatore passa da una coppia all’altra, osservando ed aiutando se necessario. Le madri potrebbero non voler spremere il latte mentre un gruppo le osserva.

• Per iniziare: – Presentarsi e chiedere il permesso di parlare con la madre. – Presentare il collega e spiegare che si è interessati ad imparare la spremitura manuale

del latte materno. • Fare alla madre delle domande aperte su come si sente, su come sta il bambino, e su come

va l’alimentazione, per iniziare la conversazione. Incoraggiarla a parlare di se stessa e del bambino. La madre potrebbe dover spremere il latte per motivi che non vuole discutere; non bisogna forzarla a dare spiegazioni. Se il bambino è ammalato, farle sentire che si capiscono i suoi sentimenti (empatia); non c’è bisogno, tuttavia, di entrare in dettagli sulle condizioni del bambino. Mettere in pratica il maggior numero possibile di abilità di ascolto ed apprendimento.

• Chiedere alla madre se spreme il suo latte manualmente. – Se lo fa, chiederle se può mostrare come fa. Lasciare che mostri senza interromperla ed

osservare come fa. Non fermarla e non dirle se lo fa in modo sbagliato, anche se lo si pensa.

– Se lo fa agevolmente, c’è una buona fuoriuscita di latte ed è soddisfatta della sua tecnica, elogiarla e rinforzare la sua convinzione che il latte materno è il miglior alimento per suo figlio. Ringraziarla per aver permesso di apprendere.

– Se ha delle difficoltà con la spremitura, cominciare con dei commenti positivi e poi chiederle se le si può suggerire qualche metodo per facilitarle il compito. Spiegarle in parole semplici il motivo di questi suggerimenti. Per esempio, se si suggerisce di muovere le dita attorno all’areola, spiegarle che c’è del latte in tutti i quadranti della mammella e che muovere le dita aiuta a far uscire il latte da tutti i quadranti.

– Se non sa come spremere il latte, chiederle se le si può dire perché potrebbe essere utile imparare. Se è d’accordo, dirle alcune ragioni per cui le potrebbe essere utile. Quindi chiederle se la si può aiutare ad imparare la spremitura manuale.

• Cercare una sedia o uno sgabello per sedersi., in modo da essere allo stesso livello della madre. Assicurarsi che stia comoda e che ci sia la privacy necessaria.

• La madre può spremere una piccola quantità di latte per mostrare come lo fa, oppure può spremere tutto il latte necessario al suo bambino, se questo prende regolarmente latte spremuto. Se la madre somministra il latte al bambino, si deve lavare le mani e deve usare un contenitore adatto.

• La prima volta che una coppia di partecipanti trova una madre che ha bisogno d’aiuto per la spremitura manuale, bisogna chiederle il permesso di far intervenire il facilitatore. Il partecipante aiuta la madre ad apprendere la spremitura, mentre il facilitatore osserva ed aiuta se necessario.

• L’altro partecipante osserva: – Restare in piedi e in disparte. Cercare di stare il più possibile fermo e silenzioso. Non

fare commenti.

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– Osservare la spremitura manuale in generale: la madre sembra essere comoda o pare sentire dolore? Il latte fuoriesce? Si può usare la dispensa sulla Spremitura del Latte per ricordare i punti chiave da osservare.

– Osservare in generale la conversazione tra la madre e il partecipante. Notare per esempio: chi parla di più? Il partecipante pone domande aperte o chiuse? La madre parla liberamente e sembra gradire il colloquio, o le risulta difficile parlare?

– Osservare in maniera specifica le abilità di comunicazione del partecipante. Notare se usa la comunicazione non verbale in maniera adeguata, se usa parole che esprimono un giudizio, o se pone molte domande chiuse alle quali la madre non può che rispondere sì o no.

• Quando finisce l’osservazione della madre: – Ringraziare la donna per il tempo che ha dedicato e per la collaborazione, dirle qualche

parola di incoraggiamento e sostegno. – Recarsi con l’altro partecipante in un’altra stanza o in un luogo dove poter discutere le

osservazioni. – Discutere con il facilitatore quello che si è osservato sulla spremitura manuale del seno

e le osservazioni riguardanti le abilità di comunicazione usate. • Ogni partecipante dovrebbe osservare almeno una madre che spreme il latte. Non tutte le

madri avranno bisogno d’aiuto per imparare a spremere il latte manualmente. • Mentre si è in reparto o in ambulatorio, bisogna notare:

– Se i neonati stanno assieme alle madri (rooming-in). – La presenza o assenza di tiralatte per la spremitura.78 – Come il latte spremuto è manipolato e conservato per uso successivo in bambini con

bisogni speciali. – Come sono alimentati i neonati pretermine o ammalati che non sono in grado di

allattare. • Non commentare le osservazioni e non mostrare un’eventuale disapprovazione mentre si è

in reparto o in ambulatorio. Aspettare fino a che il facilitatore invita a farlo in privato o in aula.

Chiedere ai partecipanti se hanno capito ciò che devono fare durante la pratica clinica e rispondere ad eventuali domande. Dare istruzioni su come raggiungere il luogo dell’esercitazione. 2. Realizzare la pratica clinica: spremitura manuale 45 minuti Istruzioni per il facilitatore di ogni piccolo gruppo • Quando si arriva alla sede della pratica clinica:

– Presentarsi assieme al gruppo al personale dell’unità. – Chiedere quali madri sono disponibili per l’esercitazione, e dove si trovano. – Chiedere se, all’identificare delle madri che hanno bisogno d’aiuto per la spremitura, le

si può aiutare senza problemi o si deve chiedere il permesso per ogni singola madre prima d’aiutarla.

– Ricordarsi di elogiare le madri per ciò che fanno bene e di fornire poche informazioni utili, se necessario.

• La madre potrebbe aver bisogno di qualcosa per asciugare il latte spremuto, un panno, del cotone, o di un contenitore pulito se lo vuole conservare. Se il latte dev’essere dato al bambino, la madre si deve innanzitutto lavare le mani prima di spremere il latte.

• Stare alternativamente con una coppia e l’altra nel gruppo. Osservare le abilità di comunicazione ed il modo in cui aiutano le madri. Se necessario, fare una dimostrazione alla coppia, se la madre lo permette.

78 I tiralatte non sono necessari per spremere il latte. Se non si vedono tiralatte in reparto, potrebbe significare che il personale sa bene come aiutare le madri ad imparare la spremitura manuale, una pratica molto utile.

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• Quando una coppia di partecipanti ha finito di parlare con una madre, farli allontanare da questa e discutere ciò che si è osservato. Chiedere: – Cos’avete osservato in generale della madre e del bambino? – Quali tra i segni della dispensa sulla Spremitura del Latte avete osservato? – Quali abilità della comunicazione avete osservato?

• Lasciare che i partecipanti commentino dapprima la loro performance. Poi rinforzare ciò che hanno fatto bene, fornire informazioni rilevanti e suggerire come migliorare la prossima volta che dovranno aiutare una madre.

• Se la madre aveva delle buone tecniche di spremitura che i partecipanti non hanno osservato, farle loro notare.

3. Discutere la pratica clinica: spremitura manuale 10 minuti Tutti i partecipanti tornano in aula per discutere la pratica clinica. Chiedere a un partecipante per gruppo di riferire brevemente su ciò che hanno appreso. • Chiedere commenti:

– Su qualsiasi situazione specifica delle madri e dei bambini con cui hanno lavorato e su ciò che hanno potuto apprendere da queste situazioni in relazione alla spremitura del latte o alla somministrazione al bambino di latte spremuto;

– Sull’esperienza con le Abilità di Comunicazione. • Causa limiti di tempo, i partecipanti dovrebbero riferire solo i punti di particolare interesse,

senza soffermarsi sui dettagli di ogni madre e bambino. • I partecipanti possono continuare ad esercitare le loro abilità nell’osservare ed aiutare le

madri in altri momenti, se ciò è accettabile per le madri e il personale del reparto o dell’ambulatorio. Incoraggiare i partecipanti ad esercitarsi in coppia in modo che uno possa osservare le abilità dell’altro per poi discuterne assieme.

• Riassumere i punti principali della pratica clinica, in modo da facilitare la pratica successiva e farla andar meglio.

Chiedere se ci sono domande. 4. Pratica clinica: alimentazione con tazzina79 30 minuti • La maggior parte dei bambini può allattare e non ha bisogno di tazzina. Gli operatori

sanitari devono conoscere questa tecnica per essere consapevoli che funziona. • Non tutte le madri hanno bisogno di sapere come usare una tazzina, e non c’è bisogno di

esercitare queste abilità d’insegnamento con tutte le madri. Si vedrà una dimostrazione di alimentazione con tazzina per capire come si fa.80

Ripassare i punti principali dell’alimentazione con tazzina della Sessione 11.

Istruzioni per i facilitatori • Svolgere la dimostrazione sull’alimentazione con tazzina in piccoli gruppi in modo che

tutti possano vedere senza sommergere la madre e il bambino. • Chiedere alla madre se vuole che le si dimostri l’uso della tazzina con il suo bambino.

Potrebbe trattarsi di un bambino che sta già prendendo latte spremuto o altro latte con tazzina, o di una madre che vorrebbe sapere come fare.

• Usare domande aperte per chiederle del bambino e di come lo sta alimentando. Spiegarle perché può essere a volte utile usare la tazzina.

• Mostrare al gruppo come si usa una tazzina. Dopo aver finito, chiedere alla madre cosa ne

79 Se il bambino è pretermine o ammalato, il gruppo rappresenta un rischio d’infezione. Cerca un bambino sano per la dimostrazione dell’alimentazione con tazzina. 80 Si può trovare dell’altro tempo per questa dimostrazione se è necessario che i partecipanti acquisiscano le competenze necessarie ad insegnare alle madri l’alimentazione con tazzina. Ciò è spiegato con più dettagli nel corso “HIV e alimentazione dei bambini”, visto che l’uso della tazzina è un’abilità che molte madri che scelgono alternative dell’allattamento devono conoscere.

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pensa. Rispondere alle sue eventuali domande. • Poi allontanarsi dalla madre e dal bambino per discutere con i partecipanti quello che

hanno osservato e appreso. • Riassumere i punti più importanti della pratica clinica, in modo da facilitare la pratica

successiva e farla andar meglio.

Chiedere se ci sono domande.

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Allegato 1

WHO/NMH/NHD/09.01 WHO/FCH/CAH/09.01

Ragioni mediche accettabili per l’uso di sostituti del latte materno

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© World Health Organization 2009

Tutti i diritti sono riservati. Le pubblicazioni dell’OMS si possono richiedere a: WHO Press, Organizzazione Mondiale della Sanità, 20 Avenue Appia, 1211 Ginevra 27, Svizzera (tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). L’OMS e l’UNICEF accolgono con piacere richieste per il permesso di riprodurre o tradurre le loro pubblicazioni — sia per venderle sia per distribuirle senza scopo di lucro. Le richieste devono essere indirizzate a WHO Press, all’indirizzo di cui sopra (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int). I termini usati in questo materiale non implicano alcuna opinione da parte dell’OMS o dell’UNICEF nei riguardi dello statuto legale di qualsiasi paese, territorio, città o area o delle rispettive autorità, o dei limiti delle rispettive frontiere e confini. Le linee tratteggiate nelle mappe rappresentano confini approssimativi sui quali potrebbe non esserci un pieno accordo. La menzione di compagnie specifiche o di certi prodotti non implica che siano approvati o raccomandati dall’OMS o dall’UNICEF in preferenza ad altri di natura simile che non siano menzionati. Con l’eccezione di eventuali errori ed omissioni, i nomi dei prodotti a marchio si distinguono dalle iniziali in lettere maiuscole. Tutte le possibili e ragionevoli precauzioni sono state applicate dall’OMS per verificare le informazioni contenute in questa pubblicazione. Tuttavia, il materiale pubblicato è distribuito senza nessuna garanzia, esplicita o implicita. La responsabilità per l’interpretazione e l’uso del materiale spetta al lettore. In nessuna circostanza l’OMS sarà responsabile di eventuali danni causati dall’uso di questo materiale.

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Premessa Una lista di ragioni mediche accettabili per la somministrazione di supplementi del latte materno era stata elaborata inizialmente da OMS e UNICEF ed allegata al pacchetto di strumenti per l’Iniziativa Ospedale Amico del Bambino (BFHI) del 1992. L’OMS e l’UNICEF hanno deciso assieme di aggiornare questa lista, in occasione dell’aggiornamento del pacchetto BFHI, con le nuove evidenze scientifiche pubblicate dal 1992. Questo lavoro è stato condotto dai dipartimenti Child and Adolescent Health and Development (CAH) e Nutrition for Health and Development (NHD). Nel 2005, una bozza di lista aggiornata è stata condivisa con i revisori del materiale della BFHI, e a Settembre del 2007 l’OMS ha invitato un gruppo di esperti in vari campi e dalle varie regioni dell’OMS a partecipare in una rete virtuale per la revisione della bozza, che è stata quindi condivisa con tutti gli esperti che hanno accettato di partecipare. Le successive bozze sono state preparate sulla base di tre procedimenti relazionati tra loro: a) numerose tornate di commenti tra esperti; b) una compilazione delle esistenti e rilevanti revisioni tecniche e linee guida dell’OMS (in bibliografia); e c) commenti da altri dipartimenti dell’OMS (Making Pregnancy Safer, Mental Health and Substance Abuse, Essential Medicines) in generale e per problemi specifici o domande sollevate dagli esperti. Revisioni tecniche e linee guida dell’OMS non erano disponibili per un numero limitato di argomenti. In questi casi, le evidenze scientifiche sono state identificate in consultazione con i corrispondenti dipartimenti dell’OMS o con esperti esterni in aree specifiche. In particolare, sono state usate le seguenti fonti aggiuntive di evidenze scientifiche: • The Drugs and Lactation Database (LactMed) della Biblioteca Nazionale di Medicina degli

Stati Uniti, una base di dati peer-reviewed e pienamente sostenuta da riferimenti bibliografici sui farmaci ai quali le madri che allattano possono essere esposte.

• The National Clinical Guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn, una revisione del New South Wales Department of Health, Australia, 2006.

La lista finale è stata condivisa con revisori esterni ed interni fino a raggiungere un accordo ed è presentata in questo documento. La lista delle ragioni mediche accettabili per un uso temporaneo o prolungato di sostituti del latte materno è disponibile sia come strumento separato per gli operatori sanitari che lavorano con madri, neonati e bambini, sia come parte del pacchetto BFHI. Si pensa che sarà aggiornata nel 2012. Ringraziamenti Questa lista è stata elaborata dall’OMS nei dipartimenti Child and Adolescent Health and Development e Nutrition for Health and Development, in stretta collaborazione con l’UNICEF e altri dipartimenti dell’OMS: Making Pregnancy Safer, Essential Medicines e Mental Health and Substance Abuse. I seguenti esperti hanno contribuito all’aggiornamento della lista: Philip Anderson, Colin Binns, Riccardo Davanzo, Ros Escott, Carol Kolar, Ruth Lawrence, Lida Lhotska, Audrey Naylor, Jairo Osorno, Marina Rea, Felicity Savage, María Asunción Silvestre, Tereza Toma, Fernando Vallone, Nancy Wight, Antony Williams ed Elizabeta Zisovska. Tutti questi esperti hanno firmato una dichiarazione di assenza di conflitti d’interesse.

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Introduzione Quasi tutte le madri possono allattare con successo, possono cioè iniziare ad allattare entro la prima ora dopo la nascita, esclusivamente per i primi 6 mesi ed in maniera continuata (assieme ad alimenti complementari appropriati) fino a 2 anni ed oltre. L’allattamento esclusivo nei primi 6 mesi è particolarmente vantaggioso per madri e bambini. Effetti positivi dell’allattamento per la salute di madri e bambini sono stati osservati dappertutto. L’allattamento riduce il rischio di infezioni acute come la diarrea, la polmonite, le otiti, le infezioni da Haemophilus influenzae, le meningiti e le infezioni urinarie (1). Protegge anche da condizioni croniche come il diabete tipo 1, la colite ulcerativa e la malattia di Crohn. L’allattamento è associato a più bassi livelli di pressione del sangue e colesterolo totale, e con una ridotta prevalenza di diabete tipo 2 e di sovrappeso ed obesità durante l’adolescenza e la vita adulta (2). K’allattamento ritarda il ritorno alla fertilità nella madre e riduce il rischio di emorragia post-parto, di carcinoma del seno prima della menopausa e di carcinoma dell’ovaio (3). Tuttavia, un piccolo numero di condizioni di salute della madre e del bambino possono giustificare il fatto di non allattare in forma temporanea o permanente (4). Queste condizioni, che riguardano pochissime madri ed i loro figli, sono qui elencate assieme ad altre condizioni di salute della madre che, per quanto gravi, non sono considerate ragioni mediche per l’uso di sostituti del latte materno. Ogniqualvolta si prende in considerazione la possibilità di non allattare o di sospendere l’allattamento, si devono pesare i benefici dello stesso contro i rischi associati alla presenza delle specifiche condizioni qui elencate.

CONDIZIONI DEL BAMBINO Bambini minori di un anno che non dovrebbero ricevere latte materno o altro latte con l’eccezione di latti formulati speciali

• Bambini con galattosemia classica: hanno bisogno di una formula speciale senza galattosio. • Bambini con malattia delle urine a sciroppo d’acero: hanno bisogno di una formula speciale

senza leucina, isoleucina e valina. • Bambini con fenilchetonuria: hanno bisogno di una formula speciale senza fenilalanina (un

allattamento parziale è possibile, sotto stretta supervisione).

Bambini minori di un anno per i quali il latte materno è l’opzione migliore, ma che possono aver bisogno di un supplemento per un periodo limitato

• Nati con un peso inferiore ai 1500 g (peso molto basso alla nascita). • Nati a meno di 32 settimane di gestazione (molto pretermine). • Neonati a rischio di ipoglicemia per un difetto di adattamento metabolico o per un’aumentata

richiesta di glucosio (come nei nati pretermine, piccoli per l’età gestazionale o con un importante stress ipossico/ischemico intrapartum, nei neonati ammalati e in quelli con madre diabetica (5) se la loro glicemia non risponde a un allattamento o alimentazione con latte materno ottimale).

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CONDIZIONI MATERNE Le madri affette dalle condizioni qui elencate dovrebbero ricevere un trattamento basato su linee guida accettate.

Condizioni materne che possono giustificare un’astensione permanente dall’allattamento

• Infezione da HIV:81 se l’alimentazione sostitutiva è accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura (AFASS) (6). Se non lo è, si raccomanda l’allattamento esclusivo per i primi 6 mesi.

Condizioni materne che possono giustificare un’astensione temporanea dall’allattamento

• Malattia grave che impedisce alla madre di prendersi cura del figlio, una setticemia, ad esempio.

• Infezione da virus dell’Herpes simplex tipo 1 (HSV-1): si deve evitare il contatto diretto tra le lesioni del seno della madre e la bocca del bambino fino a guarigione completa delle lesioni attive.

• Uso di alcuni farmaci da parte della madre: - Alcuni sedativi, antiepilettici ed oppiacei, e le loro combinazioni, possono causare effetti

collaterali quali sonnolenza e depressione respiratoria; è preferibile evitarli se sono disponibili alternative più sicure (7).

- Lo iodio 131 radioattivo può essere evitato dato che un’alternativa più sicura è disponibile; in ogni caso, la madre può riprendere ad allattare circa 2 mesi dopo aver preso questa sostanza.

- L’uso eccessivo di composti iodati per uso locale (ad esempio, povidone iodato), specialmente su ferite aperte o membrane mucose, può inibire la funzione tiroidea o causare squilibri elettrolitici nel bambino allattato, e dev’essere evitato.

- L’uso di chemioterapici citotossici richiede la sospensione dell’allattamento mentre la madre è in terapia.

Condizioni materne durante le quali l’allattamento può continuare, nonostante vi siano preoccupazioni per i problemi di salute

• Ascesso mammario: l’allattamento deve continuare dal seno non colpito e può riprendere da quello colpito non appena inizia il trattamento (8).

• Epatite B: i neonati devono ricevere il vaccino entro le prime 48 ore dalla nascita o appena possibile (9).

• Epatite C. • Mastite: se l’allattamento è molto doloroso, il latte materno dev’essere spremuto per alleviare il

dolore ed evitare che la condizione peggiori (8). • Tubercolosi: madre e bambino devono essere gestiti come da linee guida nazionali per la

tubercolosi (10). • Uso di sostanze82 (11):

- L’uso da parte della madre di nicotina, alcool, ecstasy, anfetamine, cocaina ed altri stimolanti è stato dimostrato avere effetti dannosi sui bambini allattati.

- Alcool, oppiacei, benzodiazepine e cannabis possono avere effetti sedativi sia nella madre sia nel bambino.

Le madri dovrebbero essere incoraggiate a non usare queste sostanze, fornendo loro occasioni e sostegno per astenersi.

81 L’opzione più appropriata per una madre HIV positiva dipende dalle sue circostanze e da quelle del bambino, compreso lo stato di salute, ma anche da considerazioni sui servizi sanitari disponibili e dal counselling e dal sostegno che potrebbe ricevere. L’allattamento esclusivo al seno è raccomandato per i primi 6 mesi a meno che l’alimentazione sostitutiva non sia AFASS. Se lo è, si raccomanda l’astensione totale dall’allattamento per le donne HIV positive. L’allattamento misto nei primi 6 mesi (vale a dire l’allattamento con l’aggiunta di latte formulato e/o di altre bevande e alimenti) dev’essere evitato nelle madri HIV positive. 82 Le madri che scelgono di non sospendere l’uso di queste sostanze o che non sono in grado di farlo dovrebbero cercare aiuto e consigli personalizzati sui rischi e i benefici dell’allattamento nelle loro specifiche circostanze. Per le madri che usano queste sostanze in maniera occasionale, si può considerare l’astensione temporanea dall’allattamento durante questi periodi d’uso.

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Riferimenti bibliografici 1. Technical updates of the guidelines on Integrated Management of Childhood Illness (IMCI).

Evidence and recommendations for further adaptations. Geneva, World Health Organization, 2005.

2. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses.

Geneva, World Health Organization, 2007. 3. León-Cava N et al. Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence.

Washington, DC, Pan American Health Organization, 2002 (http://www.paho.org/English/AD/FCH/BOB-Main.htm, 26 Giugno 2008).

4. Resolution WHA39.28. Infant and Young Child Feeding. In: Thirty-ninth World Health Assembly,

Geneva, 5–16 May 1986. Volume 1. Resolutions and records. Final. Geneva, World Health Organization, 1986 (WHA39/1986/REC/1), Annex 6:122–135.

5. Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. Geneva, World Health Organization,

1997 (WHO/CHD/97.1; http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf, 24 Giugno 2008).

6. HIV and infant feeding: update based on the technical consultation held on behalf of the Inter-

agency Task Team (IATT) on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Infants, Geneva, 25–27 October 2006. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595964_eng.pdf, 23 Giugno 2008).

7. Breastfeeding and maternal medication: recommendations for drugs in the Eleventh WHO

Model List of Essential Drugs. Geneva, World Health Organization, 2003. 8. Mastitis: causes and management. Geneva, World Health Organization, 2000

(WHO/FCH/CAH/00.13; http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13.pdf, 24 Giugno 2008).

9. Hepatitis B and breastfeeding. Geneva, World Health Organization, 1996. (Update No. 22). 10. Breastfeeding and Maternal tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1998 (Update

No. 23). 11. Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during

pregnancy, birth and the early development years of the newborn. Commissioned by the Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health, North Sydney, Australia, 2006.

12. http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html Altre informazioni su farmaci e allattamento sono disponibili sul sito internet della Biblioteca Nazionale di medicina degli Stati Uniti: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT Per ulteriori informazioni si prega di contattare: Department of Nutrition for Health and Development, E-mail: nutrition@who.int Website: www.who.int/nutrition Department of Child and Adolescent Health and Development, E-mail: cah@who.int Website: www.who.int/child_adolescent_health Indirizzo: 20 Avenue Appia, 1211 Ginevra 27, Svizzera

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Allegato 2: Valutazione dell’apprendimento

Sessione 1 Valutazione dell’apprendimento Un collega vi chiede perché si fa questo corso e come può aiutare le madri e i bambini che assistete. Cosa rispondereste?

Sessione 3 Valutazione dell’apprendimento Elencare due motivi per cui è importante per il bambino l’allattamento.

Elencare due motivi per cui è importante per la madre l’allattamento. Quali sono le informazioni da dare alla madre durante la gravidanza per aiutarla ad allattare il suo bambino? Elencare due pratiche prenatali che favoriscono e due che sono dannose per l’allattamento? Se una donna è risultata positiva all’esame per l’HIV, dove può rivolgersi per le informazioni sull’alimentazione del bambino?

Sessione 4 Valutazione dell’apprendimento –segnare le risposte Vere (V) o False (F)

1. Dare alle madri opuscoli delle ditte produttrici sui sostituti del latte materno può influenzare le pratiche legate all’alimentazione del bambino.

V F

2. I sostituti del latte materno comprendono il latte artificiale, il tè e i succhi di frutta (oltre ad altri prodotti).

V F

3. Il Codice Internazionale e la BFHI vietano l’uso di latte artificiale per i bambini nei reparti di maternità.

V F

4. Gli operatori sanitari possono ricevere pubblicazioni o altro materiale dalle ditte, purché non li condividano con le madri.

V F

5. Donazioni di latte artificiale dovrebbero essere date a madri con bambini in situazioni di emergenza.

V F

Sessione 5 Valutazione dell’apprendimento Elencare quattro pratiche legate al travaglio e al parto che aiutano la maggior parte delle donne ad iniziare bene l’allattamento. Elencare tre modi per aiutare una madre che ha avuto un cesareo ad iniziare bene l’allattamento. Elencare tre possibili ostacoli al contatto pelle a pelle immediato e come sia possibile superarli.

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Sessione 6 Valutazione dell’apprendimento

Spiegare a una mamma come si può capire se il bambino è ben attaccato e sta succhiando in maniera efficiente.

Sessione 7 Valutazione dell’apprendimento

Quali sono i quattro punti chiave da osservare in relazione alla posizione del bambino?

Osservando una madre allattare il suo neonato di 4 giorni, quali sono i segni che indicano che il bambino sta succhiando bene?

Sessione 8 Valutazione dell’apprendimento Elencare 3 motivi per i quali il rooming-in è raccomandato come pratica di routine.

Spiegare, come se lo si spiegasse ad una madre, che cosa si intende per allattamento a richiesta o allattamento guidato dal bambino.

Elencare tre difficoltà o rischi che possono derivare dall’uso di aggiunte al latte materno.

Sessione 9 Valutazione dell’apprendimento

Lucia vi dice che pensa di non avere latte a sufficienza. Cosa le dite, innanzitutto? Cosa le chiedete per sapere se veramente ha poco latte?

Avete deciso che il figlio di Lucia non prende latte a sufficienza per soddisfare i suoi bisogni. Cosa potete fare per aiutare Lucia ad aumentare la produzione di latte e a farne prendere di più a suo figlio?

Sessione 10 Valutazione dell’apprendimento Claudia ha una bambina nata a 33 settimane di gestazione nel reparto di neonatologia. È molto importante che la bambina prenda il suo latte materno. Come si potrebbe aiutare Claudia ad iniziare la lattazione? Come la si può aiutare a mettere la bambina al seno dopo qualche giorno? Alessandra ha partorito due gemelli. Teme di non avere abbastanza latte per entrambi e di dover dare loro delle aggiunte di latte artificiale. Cosa si potrebbe dire per prima cosa ad Alessandra per aiutarla ad avere fiducia in se stessa? Cosa le si può suggerire per aiutarla ad allattare i suoi figli?

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Sessione 11 Valutazione dell’apprendimento

Elencare quattro ragioni per cui è raccomandabile che le madri apprendano la spremitura manuale del latte materno.

Elencare quattro ragioni per cui l’alimentazione con tazzina è preferibile ad altri metodi quando il bambino non può alimentarsi al seno.

Sessione 12 Valutazione dell’apprendimento Quali difficoltà con l’allattamento fanno pensare alla necessità di esaminare i seni e i capezzoli di una madre? Rosalia riferisce di aver avuto un ingorgo doloroso quando ha allattato il suo bambino precedente. Ha paura che le succeda di nuovo. Cosa le si può suggerire di fare per prevenire un nuovo ingorgo?

Paola si lamenta di forti dolori ai capezzoli. Osservandola allattare, cosa si dovrebbe cercare? Cosa si può fare per aiutarla?

Descrivere la differenza tra un dotto ostruito, una mastite non infettiva e una mastite infettiva. Qual è il trattamento più importante per tutte queste condizioni?

Sessione 13 Valutazione dell’apprendimento

Una donna in gravidanza dice che non può allattare perché ha bisogno di un’alimentazione speciale e non se la può permettere. Cosa le si può dire per aiutarla a capire che le è possibile allattare? Un collega dice che una madre dovrà smettere di allattare perché deve prendere dei farmaci. Cosa gli si può rispondere?

Sessione 14 Valutazione dell’apprendimento Elencare tre fonti di sostegno per le madri nella comunità.

Fornire due ragioni per cui il sostegno mamma a mamma potrebbe essere utile. Dare due motivi per cui allattare è importante per la madre e per un bambino più grande.

Sessione 15 Valutazione dell’apprendimento

Elencare due ragioni per le quali un ospedale potrebbe richiedere una valutazione esterna per la BFHI.

Spiegare, come se lo si dovesse spiegare ad un collega, perché la designazione di ospedale Amico del Bambino non è la fine di un processo, e perché è importante un monitoraggio continuo.

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L’Iniziativa Ospedale Amico del Bambino (BFHI) è un impegno globale lanciato da OMS e UNICEF per mettere in pratica azioni mirate alla protezione, alla promozione e al sostegno dell’allattamento. La BFHI è stata lanciata nel 1991 in seguito alla Dichiarazione degli Innocenti. I materiali della BFHI sono stati rivisti, aggiornati ed ampliati per un approccio integrato alle cure. I materiali riflettono i risultati di nuove ricerche ed esperienze, ribadiscono l’importanza del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno, danno sostegno alle madri che non allattano, includono moduli su alimentazione dei bambini e HIV e su servizi di salute “amici della madre”, e mettono a disposizione una guida migliorata per il monitoraggio e la rivalutazione. Il pacchetto aggiornato dei materiali per la BFHI include 5 sezioni: 1. Contesto e Attuazione, 2. Rafforzare e Sostenere la BFHI: un corso per decision-makers, 3. Promozione e Sostegno dell’Allattamento in un Ospedale Amico dei Bambini: un corso di 20 ore per il personale della maternità, 4. Autovalutazione e Monitoraggio in Ospedale, e 5. Valutazione e Rivalutazione Esterna. Le sezioni da 1 a 4 sono disponibili per chiunque, mentre la sezione 5 ha una distribuzione limitata.

Per ulteriori informazioni si prega di contattare: Department of Nutrition for Health and Development (NHD) Organizzazione Mondiale della Sanità 20 Avenue Appia 1211 Ginevra 27 Svizzera Fax: +41 22 791 41 56 e-mail: nutrition@who.int website: www.who.int/nutrition Nutrition Section - Programme Division UNICEF 3 United Nations Plaza New York, New York 10017 Stati Uniti d’America Tel: +1 212 326 7765 e-mail: nutrition@unicef.org website: www.unicef.org ISBN 978 92 4 159498 1