T.C.

Sağlık Bakanlığı

Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

II. Genel Cerrahi Kliniği

Şef: Prof.Dr.Mustafa GÜLMEN

BİLATERAL SUBTOTAL TİROİDEKTOMİ YAPILAN HASTALARDA

PARATİROİD GLANDLARIN KORUNMASININ

POSTOPERATİF HİPOKALSEMİ GELİŞİMİ ÜZERİNE

ETKİLERİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Sevim Sibel UZAN

İstanbul-2005

Bana her konuda destek olan, yönlendiren, geliştiren, bilgi, beceri ve tecrübelerini aktaran,

bu günlere gelmemizde çok büyük emeği olan, tezimin hazırlanmasında değerli katkılarıyla

bana yol gösteren çok değerli hocam, klinik şefim sayın Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN’e

sonsuz teşekkür ederim.

Daima yanımızda olan, her konuda yardımımıza koşan, deneyimlerini bizlerle paylaşan,

uzmanlık eğitimimde büyük desteklerini gördüğüm, çok değerli şef yardımcımız sayın Op. Dr.

Nejdet BİLDİK ve sayın uzmanlarımız Op. Dr. Ayhan ÇEVİK ve Op. Dr. Orhan ŞAD’a

teşekkürlerimi sunarım.

Tezimin hazırlanmasında ilgi ve desteklerini esirgemeyen, özverili, bilgi ve deneyimlerini

bizlerle paylaşan Op. Dr. Hüseyin EKİNCİ’ye teşekkür ederim.

Asistanlık sürem boyunca her konuda yardımlarını gördüğüm, çok değerli kıdemlilerime ve

diğer asistan arkadaşlarıma, cerrahi kliniğinin tüm hemşirelerine, tüm personellerine ve beni

bu günlere getiren kıymetli, özverili aileme sonsuz teşekkür ediyorum.....

İÇİNDEKİLER

SAYFA

GİRİŞ........................................................................................ 1

GENEL BİLGİLER.................................................................. 3

MATERYAL VE METOD..................................................... 22

BULGULAR............................................................................ 24

TARTIŞMA............................................................................. 30

SONUÇ................................................................................... 35

KAYNAKLAR........................................................................ 36

GİRİŞ

Günümüzde genel cerrahi kliniklerinde tiroid bezine yönelik ameliyatlar sıklıkla

uygulanmaktadır. Her ne kadar dikkatli çalışılsa da çeşitli komplikasyonlarla

karşılaşılabileceği gözönüne alınmalıdır. Paratiroid bezleri travmadan oldukça kolay etkilenen

organlar olup, tiroid cerrahisi sırasında da doğrudan yada dolaylı olarak zarar görebilirler.

Çoğu yazar başta bilateral total tiroidektomi olmak üzere tiroid cerrahisi sırasında paratiroid

bezlerinin dolaşımlarının korunmasının önemine değinmişlerdir (1,2,3,4).

Tiroidektomi yaklaşık 200 yıldan beri yapılmaktadır. Ancak bu yüzyılın başında, modern

cerrahinin kurulduğu yıllarda bile tiroidektomi esnasında veya erken postoperatif dönemde

hastaların yaklaşık %40-50’si kaybediliyordu. Diğer hastaların pek çoğunda da kalıcı ses

kısıklığı, tetani nöbetleri gibi ciddi komplikasyonlar görülüyordu (5). Theodor Kocher’in

geliştirdiği cerrahi teknik, ölüm oranını % 4.5’e kadar düşürmüş ve bu çalışma ona 1909

yılında Nobel Ödülü’nü kazandırmıştır. Bugün tiroidektomiden ölüm oranı %1’in altında

olup, birçok büyük merkezde ‘’0’’ olarak kabul edilmektedir (6,7,8).

Tiroidektomi komplikasyonlarının oranı, ameliyatı yapan cerrahın deneyimine bağlı

olarak değişmektedir. Yoğun tiroid cerrahisi yapan, bölgenin anatomisi ve fonksiyonel yapısı

konusunda eğitilmiş, deneyimli ellerde komplikasyon oranı %1-4 arasında değişmektedir

(9,10). Buna karşılık seyrek olarak tiroidektomi yapan cerrahların komplikasyon oranlarının

daha yüksek olduğu belirtilmiştir (6,11,12,13).

Hipoparatiroidizm, tiroid cerrahisinin nadir bir komplikasyonu olup operasyon tipine ve

altta yatan tiroid patolojisine bağlı olarak gelişir (14,15). Kalıcı hipoparatiroidizm bilateral

subtotal rezeksiyon yapılan hastaların %0.5-2.9’unda ve total tiroidektomi yapılan hastaların

%0-33’ünde oluşabilir (15,16,17). Kalıcı hipoparatiroidizm hastaya ömür boyu ilaç kullanma

zorunluluğu getirirken, hastanın yaşam kalitesini kötü yönde etkilemektedir. Hastanın gün

içindeki fizyolojik ve psikolojik değişimlerine PTH salgılanmasının cevap verememesi ve

regülasyonunun sağlanamaması hastayı sıkıntıya sokar. Vücutta meydana gelen kalsiyum

eksiklik miktarının bazı klinik bulguları ortaya çıkartmasıyla birlikte, somut şekilde ortaya

konabilmesi için bazı laboratuvar tetkiklerinin yapılması gerekmektedir. Bu tetkikler ancak

tam teşekküllü hastanelerde yapılabileceği ve hastanın içinde bulunacağı durum her zaman

stabil olamayacağı için tedavide de bir standardizasyon sağlanamayacaktır. İyi takip ve tedavi

edilseler dahi hastaların şikayetlerinin sürebileceği düşünülürse, özellikle sağlık koşullarının

yetersiz olduğu kırsal kesimlerde yaşayan imkanları kısıtlı hastaların karşılaşacağı zorluklar

öngörülebilir. Zamanında müdahale edilmeyen hastaları hipokalsemi krizleri beklemekte ve

belkide sonuç imkanları kısıtlı bu hastalar için ölümcül olabilmektedir. Hastaya bu derece

ağır yük getiren ve önlenmesi mümkün olan hipoparatiroidizmden korunmak için yapılan

çalışmalar çok önemlidir. Bu konuda yapılan çalışmalardaki diğer amaç postoperatif

hipokalsemi açısından riskli hastaları erken dönemde belirlemek, bu hastalarda erken tedaviye

başlamak ve risk taşımayan hastaları da erken taburcu ederek hastanede kalış süresini

azaltmaktır. Hipokalsemi gelişmesinde esas etkenin tiroid bezi patolojisine bağlı olduğu

cerrahi tekniğin ikincil rol oynadığı belirtilmektedir (18). Geçici hipokalsemide cerrahi tekniği

suçlayan araştırmacılar paratiroidlerin kanlanmasının ana etken olduğunu belirtmektedirler.

Paratiroid bezlerinin istenmeden çıkarılması veya beslenmesinin bozulması postoperatif

paratiroid fonksiyonlarının azalmasını izah eden en önemli mekanizmalardır (19). Ancak

paratiroid bezlerinin sadece inferior tiroid arterden çıkan dallarla kanlanmadığı,

trakeaözofagustan gelen kollaterallerle de beslendiği varsayımı postoperatif hipoparatiroidi

gelişmesinde tiroid patolojisi gibi başka faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündürmektedir

(20,21).

Önlenebilecek bir komplikasyon olan hipoparatiroidizmin hastanın yaşam kalitesi

açısından bu derece olumsuz etkileri varken yapılan değişik çalışmalarla kesin bir sonuca

ulaşılamayan bu tartışmalı konulara cevap bulmak için biz de kendi servisimizde bilateral

subtotal tiroidektomi yapılan hastalarda intraoperatif parathormon (PTH) seviyelerini ölçerek

ve paratiroid glandları koruyarak paratiroid fonksiyonlarını monitörize etmek ve postoperatif

hipokalsemi açısından riskli hastaları belirlemek amacıyla prospektif randomize bir çalışma

planladık.

GENEL BİLGİLER

TİROİD CERRAHİSİNİN TARİHÇESİ

İlk tiroid ameliyatının eski Yunanlı bilgin Paulus’un anlatımına göre M.S. 500 yıllarında

yapıldığı belirtilmişsede; Bağdatlı cerrah Ebu El Kasım El Zahravi yazdığı 30’dan fazla

sayıda tıp kitabında ilk tiroid ameliyatının M.S. 1000 yıllarında yapıldığını belirtmiştir (22).

Acar ve arkadaşlarına göre; Wharton 1646 yılında daha önceden laryngeal gland adı

verilen bu glanda ilk kez tiroid adını vermiştir. Muys 1629 yılında guatrın cerrahi tedavisinde

hayvanlarda ilk kez tiroid arterlerinin bağlanması yöntemini tanımlamıştır. Von Walther

guatrın cerrahi tedavisinde arteria thyroidea superiorların bağlanma şeklini tanımlamıştır.

Günther 1864 yılında tiroidektomi ameliyatının endikasyonlarını belirtmiş ve solunum

güçlüğüne yol açan büyük guatrların mutlaka ameliyat edilmesi gerektiğini söylemiştir.

Tiroid cerrahisi tarihinde en önemli isimlerden biri de, bu konudaki çalışmaları ile 1909

yılında Nobel Tıp Ödülünü alan Theodor Kocher’dir. 1912 yılına kadar 5.000’den fazla

tiroidektomi ameliyatını başarı ile gerçekleştirmiştir. Başlangıçta total tiroidektomi yaptığı

hastalarında miksödem oluşması üzerine subtotal rezeksiyonu uygulamıştır. Weiss ilk kez

total tiroidektomi ameliyatından sonra tetani geliştiğini bildirmiştir (22). Ojeda’ya göre ise

Eiselberg total tiroidektomi yapılan olgularda tetani gelişmesine neden olan olayın paratiroid

glandlarının beraberce çıkarılması olduğunu bildirmiştir. Charles Mayo postoperatif olarak

tetani gelişmemesi için paratiroid glandlarının ameliyat esnasında iyi korunması gerektiğini

belirtmiştir. Mac Callum ve Voegtlin ilk kez paratiroid glandlarının kalsiyum

metabolizmasındaki önemini vurgulamışlardır (1).

EMBRİYOLOJİ

Tiroid bezinin, primitif farinks ve nöral krest olmak üzere iki kaynağı vardır (23). Tiroid

glandının esas gövdesi primitif farinksin endoderminin epitel hücrelerinden meydana gelir. Bu

hücreler tiroid dokusunun foliküler elemanlarının büyük bir kısmını oluşturur. Tiroid glandı;

1. ve 2. faringeal ceplerin arasında, farinks ön yüzünde, orta hatta endodermden kaynaklanan

median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar. Median tiroid divertikülü zamanla büyür ve

tiroglossal duktus olarak isimlendirilen ve aşağı doğru uzanan içi boş bir tüp şeklini alır. Bu

duktus dil kökündeki foramen çekumdan doğar, aşağıda hiyoid kemik tarafından sarılır ve

daha sonra öne doğru yön değiştirir. Orta hatta aşağı doğru inen median tiroid divertikülü,

embriyonun yedinci haftasında, tiroid kartilajı hizasına gelince her iki yana doğru gelişmeye

başlar ve bu gelişme sonucu tiroid glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun distal

ucundan piramidal lob oluşur. Normal olarak tiroglossal duktusun epiteli dejenere olarak

atrofiye uğrar ve kaybolur. Bazen tiroglossal duktusun epiteli atrofiye uğramaz ve duktus

boyunca herhangi bir yerde kist, fistül veya ektopik tiroid dokusu gelişebilir. Yedinci haftanın

sonunda tiroid yarım ay şeklini alır ve gelişmekte olan trakeadaki düzeyine lokalize olur.

Tiroid foliküllerinin oluşması embriyolojik gelişmenin sekizinci haftasında gerçekleşir.

Bu foliküller üçüncü ayda kolloid içerirler. Dördüncü ayın sonunda ise bölünme ve dallanma

ile yeni foliküller oluşur. Primordial tiroidi çevreleyen mezenkim diferansiye olarak glandın

stromasını ve onun ince fibro-elastik kapsülünü oluşturur. Nöral krest kalsitonin salgılayan

parafoliküler hücrelerin veya C hücrelerinin kaynağıdır (23). Bu C hücreleri dördüncü ve

beşinci brankial keselerin ultimobrankial gövdelerinin nöral krestlerinden göç ederler. Normal

tiroid anatomisinde, büyüklük ve şekil itibariyle değişiklikler bulunabilir.

Yetişkin normal bir insanda; tiroid glandının iki lobu ve bunların arasında bir istmus

bölümü vardır. Bazı yayınlarda tiroidin iki anlageden (bir organın veya bir bölümünün

embriyonik gelişme esnasında en erken görülebilen bulgusu) geliştiği bildirilmiştir (24).

Bunlar; büyük bir median endodermal anlage ve iki lateral anlagedir. Median anlage faringeal

duvarın ön kısmında divertiküle benzer bir oluşum olarak ortaya çıkar ve tiroid parenkiminin

büyük bir kısmını oluşturur. Lateral anlageler dördüncü faringeal ceplerin uç kısımlarından

gelişir ve tiroid ağırlığının muhtemelen %1 ile %30 arasındaki bir miktarını sağlar. Lateral

tiroid anlageler; kalsitonini yapan parafoliküler C hücrelerinden sorumludurlar.

ANATOMİ VE HİSTOLOJİ

Normal tiroid glandı yumuşak kıvamda olup ince bir kapsülü vardır ve yaklaşık 20 gram

ağırlığındadır. Sağ ve sol olmak üzere iki lob içerir ve sağ lob çok defa soldakine nazaran

biraz daha büyüktür. Her iki lob genellikle bir istmus bölümü ile birbirine bağlıdır. Sıklıkla bir

piramidal lob istmustan yukarıya doğru, çok defa sol tarafa doğru uzanır. Bu piramidal lob

ameliyat esnasında çıkarılmalıdır. Çıkarılmayan piramidal lob ameliyattan sonra büyümeye

devam ederse, boynun ön üst kısmında arzu edilmeyen bir şişliğe sebep olur. Normal bir tiroid

lobunun yüksekliği 4-5cm, genişliği 2-3cm ve kalınlığı ise 1-2cm.dir. Her bir tiroid lobunun

bir yatağı bulunmaktadır. Bu yatağın iç tarafında trakea ve özofagus, arkasında karotis kılıfı,

yan ve ön taraflarında sternokleidomastoid, sternohyoid ve sternotiroid kaslar bulunur.

Ameliyat esnasında daha iyi bir görüş sağlamak amacıyla sternohyoid ve sternotiroid kasların

transvers olarak kesilmeleri gerekiyorsa, bu kasların motor siniri ansa hipoglossiyi korumak

için, bu işlem yüksekte krikoid düzeyinde yapılmalıdır. Bu kasların kesilmesinin klinik olarak

fonksiyonel bir önemi yoktur. Tiroid glandı normalde yalnız krikoid kartilaja ve üst trakea

halkalarına yapışıktır. Bu da posterior suspansuar ligaman veya Berry ligamanıdır.

Kan Damarları: Tiroid glandına gelen ve bu organdan çıkan esas kan damarları kapsülün

dışında seyrederler ve cerrahi girişim esnasında, glanda girmeden bağlanabilirler.

Arterler: Arteriyel kan başlıca superior ve inferior tiroid arterlerinden gelir. Superior tiroid

arteri eksternal karotid arterin ilk dalıdır ve tiroid kartilajının hemen üzerinden çıkar. Superior

laryngeal arteri verdikten sonra, farinksin inferior konstriktör kaslarının yüzeyinde aşağı doğru

iner ve tiroidin anteromedial yüzünde tiroid lobunun üst polüne girer. Bu arterden piramidal

lob ve istmusa giden, nispeten büyük bir dal çıkar. Superior tiroid arter posterior dalı ile

superior paratiroidi besler. Superior tiroid arteri ile superior laryngeal sinirin eksternal dalı

arasında çok yakın bir ilişki vardır (25). Bu sinir krikotiroid kasın motor siniridir, vokal

kordun gerginliğini, böylece yüksek tiz seslerin oluşmasını sağlar (26,27). Superior laryngeal

sinir genellikle üst polün yaklaşık 1cm üstünde, superior tiroid arterinden iç tarafa doğru

dönüş yapar. Ancak arterin dallarına sarılabilir. Olguların %6-18’inde, superior laryngeal

sinirin eksternal dalı superior tiroid arteri ile birlikte veya onun çevresinde seyreder. İnferior

tiroid arterleri tiroservikal trunkuslardan çıkarlar, juguler venlerin ve karotid arterlerin

arkasında takriben krikoid kartilaj düzeyine kadar yukarı doğru ilerledikten sonra bir kavis

yaparak aşağıya ve orta hatta doğru yönelir ; inferior, posterior ve internal olmak üzere üç dala

ayrılarak orta kısımlarından tiroid loblarına girerler. Bu dallardan birinin veya daha fazlasının

rekürren laryngeal sinir ile yakın ilişkisi bulunabilir. İnferior tiroid arterinin bir dalı alt

paratiroid glandın kanlanmasını sağlar ve ayrıca küçük bir dal da ekseriya üst paratiroid

glanda kan verir. Nadiren tiroid glandına kan veren bir alt tiroid arteri (arteria tiroidea ima) de

bulunabilir. Bu arter aortadan veya innominat arterden çıkar, trakeanın önünden yukarıya

doğru seyreder ve istmusun alt kenarından glanda girer.

Venler: Venler genellikle kendilerine yandaş olan arterlerin kanlandırdıkları bölgeleri drene

ederler. Süperfisyel juguler venler platismanın altında bulunurlar. Eksternal juguler venler

lateralde bulunur ve sternokleidomastoid kası çaprazlar. Anterior juguler venler sternohiyoid

kasların hemen üzerinde yer alırlar. Tiroid glandını terkeden derin venler ile tiroid arterleri

arasında, özellikle superior ve inferior pollerde ve glandın lateral yüzünde, yakın bir komşuluk

vardır. Superior tiroid ven üst polde, superior tiroid arterinin hemen önündedir ve daha sonra

internal juguler venin krikotiroid dalına boşalır. Lateral veya medial tiroid venleri sayı

bakımından değişiklik gösterir. Bunlar tiroid loblarının lateral kenarından direkt olarak

geçerler ve internal juguler venle birleşirler. İnferior tiroid ven bir veya daha fazla trunkus

şeklinde, sıklıkla bir ven pleksusu oluşturarak alt polü terkeder. Nadiren istmusu drene eden

bir ven (v. tiroidea ima) bulunabilir. Bu ven trakeanın üzerinden aşağı doğru ilerler ve sol

innominat vene girer. İnferior tiroid venler yukarıya doğru çıkan rekürren sinir ile yakın bir

komşuluk gösterebilir.

Lenfatik Sistem: Tiroidin lenfatik sisteminin önemli bir özelliği; yaygın olması ve her yöne

doğru bir lenf akımının bulunmasıdır (28,29). Bu akım vertikal olarak mediastene veya

boynun yan kısmına veya retrofaringeal sahaya ve hatta karşı tarafa olabilir. Tiroid glandının

bölgesel nodülleri; paraglandüler nodüller, pretrakeal nodüller, rekürren laryngeal sinir zinciri,

anterosuperior mediastinel nodüller, üst juguler nodüller, orta juguler nodüller, alt juguler

nodüller, retrofaringeal nodüller ve retroözofageal nodüllerdir. İntraglandüler kapillerleri

drene eden kapsüle ait toplayıcı lenf kanalları tiroid kapsülünün altında bulunurlar (30). Bu

kanallar kapsül ile yakın ilişkileri olan lenf damarlarına drene olurlar, ayrıca istmus ve karşı

lob ile de ilişki içinde olabilirler. Tiroid glandından çıkan lenf damarları yukarıya, aşağıya ve

yana doğru seyrederler. Bu lenfatikler genellikle venlere eşlik ederler.

Sinirler: Boynun sağ ve sol tarafında bulunan reküren laringeal sinirlerin anatomisi biraz

farklıdır. Sağ reküren sinir, sol taraftakine nazaran, boyunda daha oblik bir seyir takip eder.

Bu sinirler her iki tarafta farklı düzeylerde vagus sinirlerinden çıkarlar. Sağ reküren laringeal

sinir mediastende, sağ vagusun sağ subklavikuler arterin ilk bölümünü çaprazladığı yerde bu

sinirden ayrılarak trakeaözofageal aralığın lateralinde yukarıya doğru seyreder ve krikoid

kartilajının alt boynuzu arasından larinkse girer. Sol reküren laringeal sinir; nervus vagusun

aort kavsini çaprazladığı yerde bu sinirden ayrılır ve trakeaözofageal aralıkta yukarıya doğru

seyrederek laringeal kaslara girer. Reküren laringeal sinirler tiroid glandının alt pollerinin

bulunduğu sahalarda trakeanın 1-2cm lateralinde bulunurlar ve daha sonra tiroidin 1/3 orta

bölümüne doğru yükselirler. Burada inferior tiroid arteri ile yakın komşuluğu olan birkaç dal

verebilir. Reküren laringeal sinir inferior tiroid arterin arkasından veya önünden geçebilir,

dalları ile arterin dalları arasında değişik şekillerde komşuluk ilişkisi bulunabilir. Reed bunun

için 28 komşuluk ilişkisi tarif etmiştir (31). Hunt ve arkadaşları olguların %64’ünde sağ

reküren laringeal sinirin trakeaözofageal aralıkta ve %33’ünde trakeanın lateralinde lokalize

olduğunu, sol reküren laringeal sinirin ise olguların %77’sinde trakeaözofageal aralıkta ve

%22’sinde trakeanın lateralinde lokalize olduğunu bildirmişlerdir (32). Superior laringeal

sinir; kafa kaidesine yakın olarak nervus vagustan çıkar, karotid damarlarının medialinden

aşağı doğru iner ve hiyoid kemiğin boynuzu hizasında iki dala ayrılır. İnternal dal duyusaldır.

Bu dal tirohiyoid membranı deler ve Galen anastomozunu oluşturmak üzere reküren laringeal

sinirin duyusal dalı ile birleşir. Superior laringeal sinirin eksternal dalı inferior faringeal

konstriktör kasın lateral yüzünde bulunur ve krikotiroid kası innerve etmek için aşağıya iner.

Reküren laringeal sinir yaralandığı zaman aynı tarafta vokal kord paralizisi oluşur. Kord

vokallerin gerginliğini arttırarak yüksek perdeden tiz seslerin çıkarılmasını sağlayan

krikotiroid kas superior laringeal sinirin internal dalı tarafından innerve edilir.

PARATİROİD GLANDLAR

Paratiroid glandlar 3. ve 4. faringeal ceplerin lateral ucundaki endodermal hücrelerin

proliferasyonu sonucu oluşurlar (33). Alt paratiroid glandlar ve timus 3. faringeal cepten ve

üst paratiroid glandlar ise 4. faringeal cepten kaynak alırlar. Embriyolojik hayatta alt

paratiroid glandlar ile timus arasında yakın bir ilişki vardır. Bazen erişkin bir insanda alt

paratiroid glandlarının mediastende, timusun yakınında bulundukları görülebilir; bazen de

boyunda yerleşmiş bir timus dokusu ile karşılaşılabilir. İnsanlarda genellikle dört paratiroid

glandı vardır. Bununla beraber oldukça az sayıda da olsa daha fazla veya daha az sayıda

paratiroid glandı tesbit ettiklerini bildiren araştırıcılar mevcuttur. Gilmour incelediği 527

otopsinin %80’inde 4 paratiroid glandı, %23’ünde 3 gland ve %6’sında 5 gland tespit ettiğini

bildirmiştir (34). Alveryd 354 otopsi tetkiki sonucu %90.6 oranında 4 gland ve %3.7 oranında

5 gland bulmuştur (35). Akerström ve arkadaşları 503 otopsiden oluşan bir seride; olguların %

3’ünde 3 gland, %84’ünde 4 gland ve %13’ünde 4’ten fazla gland saptandığını bildirmişlerdir

(36). Wang 160 otopside %1.9 oranında 5 gland ve %0.6 oranında 6 gland tespit etmiştir (37).

Paratiroid glandlar çevrelerindeki organ ve dokuların basılarına bağlı olarak yuvarlak, oval,

lobüle, yaprak biçiminde veya başka şekillerde bulunabilirler (32,38). Normal bir glandın

büyüklüğü yaklaşık 5-6x3x1-2 mm ve ağırlığı ise 35-40 mg.dır (33,38,39). Gilmour ve Martin

paratiroidlerin ağırlığı ile vücut ağırlığı arasında olduğu kadar, paratiroid parenkimi ile çeşitli

endokrin hastalıklar arasında da ilişki bulunduğunu göstermişlerdir (40). Paratiroid glandlar

içerdikleri yağ miktarına ve vaskülarizasyonlarına göre açık-sarı veya kahverengi-sarı renkte

görülebilirler (29). Alt ve üst paratiroid glandların lokalizasyonları ve komşulukları farklıdır.

Paratiroid glandlar; tiroid loblarının postero-lateral yüzlerinde, tiroid kapsülünün dışında

bulunurlar. Üst paratiroid glandlar; tiroid üst polü hizasından başlayan ve inferior tiroid arterin

assendan dalına kadar uzanan bir bölgede yer alırlar ve en sık olarak inferior laringeal sinirin

inferior tiroid arteri ile kesiştiği yerin yakınında bulunurlar. Alt paratiroid glandlar ; inferior

tiroid arterin tiroid glandına girdiği yere, yani alt tiroid polüne çok yakın olarak bulunurlar.

Ancak embriyonel hayatta yaptıkları göç sırasında timus ile birlikte ön mediastene kadar

indiklerinden, paratiroid glandların timusun üzerinde veya içinde tespit edilmeleri de

mümkündür (28,33,39). Embriyolojik gelişme esnasında aşağıya doğru inmenin yeterli

olmadığı durumlarda, alt paratiroid glandlar boynun daha üst kısımlarında kalırlar. Tiroid alt

polünün 2cm. altındaki glandlar genellikle timus dokusu ile ilişkilidir. Perikarda lokalize olan

paratiroid glandlar bu konudaki istisnaları oluştururlar. Akerström ve arkadaşları hastaların

yaklaşık %80’inde üst paratiroid glandların; reküren laringeal sinir ile inferior tiroid arterinin

kesiştiği yerin takriben 1cm üstünde, 2cm çapında daire şeklinde bir saha içinde bulunduğunu

bildirmişlerdir (36). Bu glandlar sıklıkla tiroid lobunun arka kenarını larinkse bağlayan fibröz

doku lifleri içinde yer almışlardır. Hastaların %4’ünde, üst paratiroid glandlar daha aşağıda

lokalize olmuşlar ve bazen inferior tiroid arter, reküren laringeal sinir veya tiroid glandının bir

çıkıntısı tarafından örtüldüğü için gözden kaçmışlardır. Üst paratiroid glandlar hastaların %

2’sinde tiroid glandının üst polü düzeyinde ve hastaların %0.8’inde ise üst tiroid polünün daha

da üstünde bulunmuştur. Alt paratiroid glandlar hastaların %61’inde tiroid polünün altında,

arkasında veya lateral kısmında bulunmuştur. Hastaların %17’sinde alt glandlar daha önde ve

tiroid lobunun daha yukarısında kapsüle yapışık olarak saptanmıştır. Hastaların %26’sında alt

paratiroid glandlar ile timusun üst kısmı arasında yakın bir ilişki tespit edilmiştir. Alt ve üst

paratiroid glandların lokalizasyon ve komşuluklarında farklılıklar bulunmasına rağmen,

glandlarının çoğunun düzenli ve simetrik yerleşim gösterdikleri ve tiroid ile ilişkili bölgelerde

bulundukları görülmüştür. Paratiroid glandların arteriyel kanlanması terminal tiptedir (41).

Paratiroid arteri olguların 2/3’sinde soliterdir ve uzunluğu 1mm ile 40mm arasında değişir.

Alt paratiroid glandların arteriyel kanlanması esas olarak inferior tiroid arteri vasıtasıyla

sağlanmaktadır (39,41). Üst paratiroid glandların kanlanması ise; inferior tiroid arteri, superior

tiroid arteri veya Evans’ın arka marjinal kavsi vasıtasıyla olmaktadır (41). Hem alt ve hem de

üst paratiroid glandların kanlanmaları tamamen inferior tiroid arterine bağlı olabilir. Paratiroid

glandların venöz drenajı; tiroid kapsülündeki venöz şebeke, tiroid gövdesinin venöz

pedikülleri veya bunların bir kombinasyonu ile sağlanır (41). Tiroid lobektomisi aynı taraftaki

paratiroid glandların iskemisine yol açabilir. Bir paratiroid veninin hemostazından genellikle

kaçınılmalıdır. Zira paratiroid glandında infarktüs riskine neden olabilir. Paratiroid iskemisi

çok defa glandın renginin koyulaşması ile kendini belli eder. Kapsülün ve superfisyel

parenkimin insizyonu venöz stazı önleyebilir ve glandın renginin normale dönmesini

sağlayabilir.

FİZYOLOJİ

Tiroid bezinin mikroskobik görüntüsü, zengin bir bağ dokusu ile bu doku içine yerleşmiş

sferik foliküllerden oluşmaktadır. Foliküler yapı çoğunlukla kübik epitel hücrelerinden oluşur.

Ancak bu hücrelerin tipi, bezin metabolik aktivitesiyle bağıntılı olarak değişime uğrar.

Metabolik aktivite arttıkça, hücreler uzar, prizmatik görünüm kazanır. Foliküllerin içi temelde

tiroglobulin moleküllerinin oluşturduğu, aköz protein yapıda kolloidle doludur. Foliküller

arasında, bağ dokusu içinde izlenen bir başka önemli fonksiyonel yapı ise nöroektodermal

orijinli C hücreleridir. Bu hücrelerin ana fonksiyonu kalsiyum metabolizmasında etkili olan

kalsitonin hormonu salgılamaktır. Tiroid hormonları genel anlamda bazal metabolizmayı

düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde nükleus reseptörlerine bağlanarak protein yapımını

regüle ederler. Mitokondrilerde oksidasyon olaylarını hızlandırırlar. Membran yapısında yer

alan enzimlerin aktivitesini kontrol ederler. Fötüs ve yenidoğanın yaşamında, beyin ve sinir

sisteminin gelişimi tiroid hormonlarına bağlıdır .Çocukluk döneminde tiroid hormonlarının

azlığı, somatik büyüme ve gelişimin engellenmesi demektir. Geriatrik populasyonda

hipotiroidi reversibl demansla sonuçlanabilir. Böylece tiroid hormonları, yaşam boyunca

vücuda mutlak gerekli bir hormon olarak tanımlanabilir. Bezde hormon sentezi ve

salgılanması, çevresel uyarılara bağlı olarak hızlı bir şekilde ve yüksek konsantrasyonlarda

yapılır. Folikül lümeninde büyük miktarlarda depo edilerek bekletilebilir. Bezden

salgılandıklarında çoğunlukla plazma proteinlerine bağlı, aktivitesi düşük prohormon

durumundadır. Aktif hormon formu, periferik dokularda özgün reseptörlere bağlanmayla

gerçekleşir.

Tiroid Hormonlarının Sentezi ve Salgı Mekanizması: Tiroid hormonları tirozin

aminoasitlerine iyot bağlanması ile oluşurlar. Bezin en fazla sentezlenen hormonu tiroksin

(T4), en etkin hormonu ise triiyodotironin(T3)‘dir. Her iki hormonun yapısında kimyasal

köprülerle birbirine bağlı iki tirozin aminoasiti bulunur. Tiroid folikül hücrelerinde sentezin

ilk adımı iyotun hücre içine alınmasıdır. İyot hücreye difüzyonla girebilen bir iyondur. Ancak,

gereksinimin arttığı koşullarda aktif pompalar devreye girer. Enzim aktivasyonu ve

adenozintrifosfat(ATP) kullanılarak transport hızlandırılır. Transportun bazal membranda

Na+K+ATP’az aracılı sodyum transportuna bağlı olduğu saptanmıştır (42). Aktif transportla

bezdeki iyot konsantrasyonu, plazmadakinin yaklaşık 100 katına çıkabilir. Aktif iyot

transportu tiroid bezi dışında ince barsak, tükrük bezleri, deri, meme ve plasenta dokularında

da görülür. Ancak en yüksek transport tiroid bezindedir (43). İyotlu bileşikler folikül

hücresine alındıktan sonra iyot hızla okside olur ve organik yapıya katılır. Organifiye olmamış

iyot ekstrasellüler sıvıya geri verilir. Transportun başlaması ve hızlanması genelde tiroid

stimülan hormon (TSH) uyarısını gerektirir. Sentez olayında ikinci aşama iyotun peroksit

sistemi aracılığıyla okside olmasıdır. Okside olmuş iyot, tirozin aminoasitine bağlanmaya

hazır demektir. Bu olaya organifikasyon denir. Tirozine bağlanan her iyot, farklı hormon

formlarını oluşturur. Monoiyodotirozin(MIT) bir iyotun, diiyodotirozin(DIT) iki iyotun

tirozine bağlandığını belirtir. MIT ve DIT hormonun inaktif formlarıdır. İyodinize olmuş

tirozin aminoasitlerinin eşleşmesi sentezin son aşamasıdır; T4 ve T3 hormonlarının sentezi

demektir. T4 iki DIT molekülünün birleşmesi, T3 bir MIT ile bir DIT’in eşleşmesi sonucu

oluşur. T3 hormonu folikülde sentezlendiği gibi, dolaşım sistemiyle ulaştığı pek çok dokuda,

T4’ün metabolize olmasıyla da oluşabilir. Tiroid peroksidaz enzimleri folikül hücrelerinde

iyotun oksidasyonu yanında organifikasyon ve eşleşmesini de katalize eder. Tiroid bezinde

sentezlenen ve tiroid hormonlarının yapımı için mutlak gerekli olan tiroglobulin, büyük bir

glikoproteindir. T4 ve T3 iyodotironinleri ve DIT, MIT iyodotirozinleri, tiroglobulin molekülü

içinde sentezlenir ve depolanırlar. Tiroglobulin moleküllerinin normal serumda çok düşük

düzeylerde olması gerekir. Ölçülebilir düzeyde tiroglobulinin konsantrasyonu, tiroid

hastalıklarının tipine göre değişir. Özellikle tiroid tümörlerinde TSH düzeyindeki artışa bağlı

büyük artışlar gösterir.

Tiroid Hormonlarının Transportu ve Metabolizması: Sağlıklı bir erişkinde tiroid bezinden

salgılanan T4 miktarı 80ng/gün, T3 ise 6ng/gün’dür. Ancak T4’ün periferik organlarda

deiyodinasyonu, T3 düzeyini %80 oranında arttırır (44). T4’ün T3’e dönüşümü deiyodinaz

enzimleriyle, öncelikle karaciğer ve böbrekte gerçekleşir. Tiroid hormonları kana verildikten

hemen sonra özel taşıyıcı proteinlere bağlanırlar. Bu bağlanma küçük fraksiyonlar halinde

bulunan hormonun öncelikle böbrekten kaybını önler. Ayrıca bağlı hormon rezervi, yedek

depo görevi yapar. Serbest hormonun kanda gereksinme oranında bulunması sağlanır. Tiroid

hormonlarının bağlandığı proteinler karaciğerde yapılırlar ve üç tiptir; tiroksin bağlayıcı

globulin (TBG), tiroksin bağlayıcı prealbumin (TBPA) ve serum albumini. TBG, başta gelen

taşıyıcı proteindir. 63000 mol ağırlığında glikoproteindir. %75 T4, %50 T3 taşıyabilir. TBPA,

T4’e karşı afinitesi düşük proteindir, %20 oranında T4 taşır, T3’ü taşımaz. Serum albuminin

tiroid hormonlarına karşı afinitesi oldukça düşüktür. Bağlı hormonun dolaşımdaki yarıömrü

T4 için bir hafta, T3 için 1-3 gün olarak belirlenmiştir. Albumin kandaki total T4’ün sadece %

10’unu taşır.

Tiroid bezinin hormon sentezlemesi, depolaması ve salgılaması hipotalamus-hipofiz-

tiroid bezi ekseni ekseni içinde sıkı kontrol altındadır. Tetikleme olayı, tirotropin

serbestleştirici hormon (TRH) sentezi ile başlar. Hipofiz sapının median eminans bölgesinde

portal sisteme katılan TRH, hipofiz ön lobunda TRH reseptörlerini taşıyan hücreleri uyarır.

Hipofiz hücrelerinin salgıladıkları TSH dolaşım yoluyla tiroid bezine ulaştığında endokrin bez

aktive olur, T3 ve T4 salgılanır. Bu noktadan itibaren hormonların (-) feed back etkisi başlar.

Tiroid hormonları hipofiz bezini etkiler, TSH sentez ve salgısı baskılanır. TSH salgısının

azalmasıyla birlikte, TRH’nın da azaldığı görülür. TSH’nın tiroid bezine etkileri:

-Tiroglobulin moleküllerinde proteolizi arttırır. T3 ve T4’ün dolaşıma verilmesini sağlar.

-Folikül hücrelerine iyot transportunu hızlandırır, iyotu oksidasyona hazırlar.

-Tirozine iyot bağlanmasını hızlandırır, organifikasyon ve tironin moleküllerinin eşleşmesini

sağlar. T3, T4 hormonlarının yapımını kolaylaştırır.

TSH salgısının baskılanmasında 3 önemli etken:

1) Tiroid bezinden salgılanan T4 miktarı

2) Periferde T4’ten oluşan T3 miktarı

3) Hipofizde T4’ün T3’e dönüşüm hızı

Fötüste hipotalamus, hipofiz, tiroid ekseni gebeliğin 12-16 haftalık süreçleri içinde

tamamlanır. Fötal tiroid fonksiyonları maternal fonksiyonlardan bağımsızdır. Fisher ve

arkadaşları maternal TSH’nın önemli oranda plasentayı geçebildiğini ve fetusta tiroid bezini

geliştirdiğini saptamışlardır (45).

İlk kez Collip tarafından paratiroid bezlerin aktif ekstresi şeklinde hazırlanan PTH

bundan 35 yıl sonra, 1939’da purifiye edildi. PTH yaklaşık 9500 mol ağırlıklı, 84

aminoasitten oluşan düz zincirli bir polipeptid hormondur. Esas hücrelerde PTH sentezinde

ilk kademe ribozomlarda 115 aminoasitli polipeptid (preproPTH) sentezidir. Bu, endoplazmik

retikulumda önce N-terminalinden 25 aminoasitin ayrılmasıyla, 90 aminoasitli proPTH’a,

takiben golgi N-terminalinden 6 aminoasit dizisinin daha triptik bir enzimle ayrılmasıyla 84

aminoasitli PTH’a dönüşür. N-terminal aminoasitinin çıkartılması biyolojik aktivitenin %

90’dan fazlasının kaybına neden olur; immunolojik aktivitede ise çok az veya hiç değişiklik

olmaz. Normal şartlarda preproPTH ve proPTH dolaşıma salgılanmaz. Sentez edilen PTH ya

doğrudan doğruya salgılanır veya sitoplazmadaki sekretuvar granüllerde depolanır ve

ekzositoz ile hücreden atılır. Depo granüllerinde depolanan hormon miktarı azdır ve stimüle

edilmiş durumlarda, hormon sentezinde buna paralel bir artma olmazsa, 1-2 saat içinde

tükenir. Bu nedenle hücre dışı sıvıda kalsiyum konsantrasyonunun düşmesi durumunda birkaç

saat içinde PTH biyosentezi artar. Amino terminalindeki (N-terminal) 1-34 aminoasit,

molekülün tüm biyolojik ve immünolojik aktivitesini taşır. Karaciğer ve böbrek, PTH

metabolizmasında rol oynayan başlıca organlardır. Paratiroid bezlerden salgılanan polipeptid

(PTH) böbrekte ve karaciğer Kupffer hücrelerinde süratle 2500 mol ağırlıklı, biyolojik olarak

aktif N-terminal fragmanı ve 7000 mol ağırlıklı, biyolojik olarak inaktif karboksi terminal (C-

terminal) fragmanına metabolize olur. Hormonun daha ileri metabolizması daha yavaş olur.

PTH 1-84, ayrıca, esas hücrelerde de, sekresyon granüllerinde (ve belki sitoplazmada) en az

iki kez parçalanarak amino-, mid- ve karboksi- fragmanları oluşur. Mid- ve karboksi-

fragmanları biyolojik olarak inaktiftir ve PTH1-84 ile birlikte dolaşıma salgılanır; amino

fragmanları hücrede daha fazla parçalanır. Neticede dolaşımda PTH1-84 dışında çeşitli

immunoreaktif peptidler de bulunur ve bunlar PTH1-84’e karşı antikor kullanılan

radioimmunoassay’lerde çapraz reaksiyon verirler. PTH1-84’ün plazma yarı ömrü 20-30

dakikadır. Keza, N-terminal fragmanının yarı ömrü de kısadır; halbuki C-terminal

fragmanının yarı ömrü çok daha uzundur (saatlerce), hatta böbrek fonksiyon bozukluğunda,

klirensi azaldığından, günlerce plazmada kalır. Hiperkalsemide paratiroid bezinden salgılanan

C-terminal fragmanlarının oranı artar. PTH salgılanmasında bir miktar günlük değişim vardır:

en yüksek PTH düzeyleri gecedir. Bu, muhtemelen serum kalsiyum konsantrasyonlarına bağlı

değildir.

Paratiroid Hormonunun Ölçümü: Başlıca yol radioimmunassay’dir. Bu yolla PTH ölçümü

ilk kez 1963’te Berson tarafından tanımlanmış olmakla beraber, ancak son yıllarda yaygın

klinik uygulama bulmuştur. Bu gecikmede dolaşımdaki PTH’un heterojen tabiatı, uygun

spesifik antiserumların kısıtlılığı gibi bazı teknik problemler rol oynamıştır. Ayrıca, standart

olarak kullanılan PTH preperatlarının cinsi ve saflığı da serum intaktPTH değerlerinin

laboratuarlar arasında farklı bulunmasına neden olur. Dolayısıyle serum iPTH düzeyleri her

bir assay sistemin normal değerlerine göre değerlendirilmelidir. Son zamanlarda sentetik insan

PTH veya fragmanlarının kullanılması ölçümleri daha güvenilir yapmıştır. Bugün PTH

molekülünün N-terminal, C-terminal veya mid-fragman aminoasitlerine karşı spesifik

antikorların kullanıldığı 3 temel ölçüm vardır: Mid- veya C- fragmanlarına karşı antiserumlar

biyolojik olarak inaktif mid- veya C-fragmanlarını, N-fragman antiserumu ise, biyolojik

olarak aktif N-fragmanı veya PTH1-84’ü ölçer. Dolayısıyle plazma PTH ölçümleri, kullanılan

spesifik antiseruma göre, farklı sonuçlar verir. C-terminal assayi, yanlış olarak,

hiperparatiroidi tanısı koydurur. Ancak, renal fonksiyon normal olmak şartıyle, C-fragmanının

ölçümü, klirensi oldukça yavaş olduğundan, PTH salgılanmasının oldukça iyi bir

göstergesidir. Klinik durumla en yakın korelasyon gösteren ve sensitivitesi en yüksek olan ve

bu nedenlerle klinik kullanımda en uygun olan N-terminal assayidir. Normalde serum PTH-

NH2 konsantrasyonu oldukça düşüktür (10-55 pg/ml) ve yaşla artar.

Paratirod Hormon Sentezi ve Salgılanmasının Regülasyonu: PTH salgılanmasını kontrol

eden bir tropik hormon yoktur. PTH sentezi ve salgılanması serum kalsiyum konsantrasyonu

tarafından regüle edilir. Serum kalsiyum ve PTH arasında ters linear bir ilişki vardır. Serum

kalsiyumu fizyolojik ‘’set point’’ olan 5.2mg/dl (1.3mM) altına indiğinde, homeostazı

sağlamak için, sentezi ve salgılanması artar. Serum kalsiyum konsantrasyonunda 0.1mg/dl

kadar küçük bir azalma PTH salgılanmasını 2 katına çıkartabilir. Serum kalsiyum

konsantrasyonu 7mg/dl altında iken PTH salgılanması en fazladır. Serum kalsiyumundaki

değişikliklere cevaben PTH salgılanmasının değişmesi dakikalar içinde olur. Bu serum

kalsiyum konsantrasyonunun kontrolü için vücudun son derece etkin bir ‘’feedback’’

sistemidir. Hipokalsemi devam ederse, sentez kapasitesini arttırmak için, bezler hipertrofik ve

hiperplazik olur. Mesela gebelikte annenin hücre dışı sıvı kalsiyum konsantrasyonunda çok

hafif bir azalma olsa dahi paratiroid bezler büyür. Serum kalsiyumu 1.3mM üzerine çıktığında

PTH sentezi ve salgılanması suprese olur ve kalsiyum azalır. Ancak 11mg/dl üzerindeki

kalsiyum konsantrasyonunda dahi düşük düzeyde, devamlı bir PTH salgılanması vardır ki, bu

serum kalsiyumunun daha fazla yükselmesiyle suprese edilemez. Kalsiyum, PTH sentezi ve

salgılanmasını regüle etmesi dışında PTH’un bez içinde parçalanmasını da değiştirir. Uzun

süreli, yüksek kalsiyum konsantrasyonu PTH sentezini azaltması yanında PTH’un paratiroid

hücresi içinde proteolizis ile parçalanmasını arttırır. Hipokalsemi dahil bütün stimülan

ajanların PTH salgılanmasını stimüle etmesi esas hücrelerde adenilat siklazın stimülasyonu ve

hücre içinde siklik adeninmonofosfat(cAMP)’ın birikmesi ile sekretuvar granüllerin

ekzositozunun artması sonucu olur. cAMP’yi parçalayan fosfodiesteraz enziminin inhibisyonu

da ekzositozu arttırır. Paratiroid adenil siklazı, kalsiyum ile inhibe olur; hiperkalsemik

durumlarda cAMP yapımı minimaldir. Alfa adrenerjik katekolaminler, PGF2 alfa gibi PTH

salgılanmasını inhibe eden ajanlar da paratiroid hücrelerinde cAMP düzeyini azaltırlar. Yani

kalsiyum, PTH salgılanmasını kontrol eden başlıca faktör olmakla beraber cAMP de PTH

salgılanmasında önemli bir hücresel regülatördür. Beta adrenerjik katekolaminler, dopamin,

sekretin, histamin ve PGE2 adenil siklazı aktive ederek paratiroid hücrelerinde cAMP

düzeyini arttırır. Diğer bir peptid ‘’parathyroliberin’’ de sığır ve insan paratiroid hücrelerinde

cAMP yapımının ve hormon salgalanmasının kuvvetli bir stimülatörüdür. Adrenerjik

aktivitenin PTH salgılanmasının regülasyonunda fizyolojik bir rol oynayıp oynamadığı

bilinmemekle beraber, paratiroid beta reseptörler üzerine etkisi feokromositoma ile birlikte

olan bazı hiperparatiroidizm olgularını açıklayabilir. 1,25(OH)2D3, paratiroidler üzerine

direkt etkiyle prePTH mRNA’yı azaltarak PTH salgılanmasını inhibe eder. Serum

magnezyum düzeyi PTH salgılanmasının regülasyonunda bir miktar fizyolojik rol oynayabilir

ve bu kalsiyum etkisine benzerdir. Yani magnezyumdaki ani düşme PTH salgılanmasını

direkt olarak arttırır ve yükselmesini inhibe eder. Uzun süreli ve çok düşük serum

magnezyumu, PTH sentezine mani olur ve hipokalsemiye neden olabilir; zira magnezyum

PTH sentezi için gereklidir. Fosfatın paratiroidler üzerine doğrudan bir etkisi gösterilmemiştir,

ancak hiperfosfatemi kalsiyumu düşürerek PTH salgılanmasını arttırır. Potasyumun yüksek

konsantrasyonu PTH salgılanmasını stimüle eder. Quabaine de paratiroid hücreler içine

potasyumun girişini inhibe ederek salgılanmayı inhibe eder. Quabaine’nin diğer bir etki

mekanizması Na-K-ATPase pompasını inhibe etmesi olabilir. Histamin H2-reseptörler

aracılığıyla PTH salgılanmasını stimüle eder. Lityum salgılanması PTH salgılanmasını arttırır

ve paratiroid hücresinin kalsiyum tarafından inhibisyonuna duyarlılığı azaltır. Vinblastin ve

kolşisin gibi bazı ilaçlar mikrotübüler fonksiyonu bozarak, PTH salgılanmasını inhibe eder.

Kalsitonin, kortizol ve büyüme hormonu gibi çeşitli hormonlar PTH salgılanmasını indirekt

olarak stimüle eder.

PTH’un Etkileri: PTH’un 3 hedef organı kemik (osteoblastlar), böbrek ve barsaktır. Her biri

üzerine etkisi hücre dışı sıvıda kalsiyum konsantrasyonunu arttırıcı yöndedir, böylece

organizmayı hipokalsemiden korur. Plazma kalsiyum konsantrasyonunun regülasyonu 2

mekanizma ile olur.

1. PTH’un yokluğunda, kemiğin değişebilen kalsiyum havuzu ile plazma arasındaki

serbest iyon değişimi hormonal etki altında değildir. Bu değişim sonucunda kan

kalsiyumu 7mg/dl civarında tutulur ve nadiren 6mg/dl’nin altına iner. İskelet

kalsiyumunun yaklaşık %1’i hücre dışı sıvı ile serbest değişimlidir.

2. PTH’un kemik üzerindeki resorbtif etkisi ile kalsiyum mobilizasyonu sonucu serum

kalsiyumu 10mg/dl civarında tutulur.

PTH’un hücre dışı sıvıda kalsiyum arttırıcı etkisi 4 yolla olur:

1. İskelet kalsiyumunun plazmaya geçmesi

2. Kalsiyumun renal tubuler sıvıdan reabsorbsiyonunu arttırması

3. Renal 1-alfa hidroksilaz aktivitesini artırması

4. Renal tubuler sıvıdan inorganik fosfatın reabsorbsiyonunu azaltması sonucu fosfat

konsantrasyonunun azalması (bu etkisi kemikten fosfat rezorbsiyonunu arttırıcı

etkisinden üstündür).

PTH’un Kemik Üzerine Etkisi: Dolaşımdaki PTH düzeyine bağlı olarak bifaziktir: Düşük

konsantrasyonlarda anabolik etkiye sahiptir, yani organik matriksin oluşmasını ve minerallerin

depozisyonunu artırır. Kemik kültürlerinde düşük dozlarda PTH, osteoblastların sayısını ve

kollajen sentezini arttırır. Nitekim, PTH, bir osteoblastik enzim olan aktivitesi kemik

formasyonuyla paralellik gösteren alkalen fosfatazın plazma düzeyini arttırır. Sağlıklı

normokalsemik kişilerde bulunan düzeylerde hem kemik formasyonunu hem rezorbsiyonunu

stimüle eder ve formasyon, rezorbsiyona eşittir. PTH sekresyonunun artması halinde

katabolik, rezorptif aktivite hakim olur. Bu katabolik etki, yani kemikten kalsiyum ve fosfat

rezorbsiyonuna neden olması 2 fazlıdır: İlk cevap 2-3 saat içinde gözlenen süratli fazdır ve

başlıca etkisi osteositlerin aktivitesi sonucu kalsiyum rezorbsiyonuna yol açmasıdır ve

osteositik osteolizis diye adlandırılır. İkinci faz PTH’un daha uzun süreli yüksekliğinde,

yaklaşık 12-24 saat sonra belirgin olan çok daha yavaş fazdır. Osteoklastları proliferasyonu ve

aktivasyonu sonucu kemiğin osteoklastik rezorbsiyonuna bağlıdır ki hidroksiprolin ve diğer

kollajen yıkım ürünlerinin idrarla atılımının artması bunun delilidir.

Osteositik Osteolizis: Osteoblastlar ve osteositler osteoklastlara komşu küçük alanlar dışında,

bütün kemik yüzeyine yayılan birbirine bağlı hücreler sistemi oluştururlar. Keza, bütün kemik

yapısında osteositten osteosite uzanan ve yüzeydeki osteositler ve osteoklastlarla da bağlantı

sağlayan uzun, zar şeklinde uzantılar vardır. Bu yaygın sistem osteositik membran sistemi

diye isimlendirilir ve kemiği hücre dışı sıvıdan ayıran bir membran oluşturur. Osteositik

membran ile kemik arasında kemik sıvısı diye adlandırılan az miktarda bir sıvı vardır. PTH

osteoblast ve osteoklastların kemik sıvısındaki kalsiyuma permeabilitesini arttırır, kalsiyum

membran hücrelerine difüze olur ve osteositik membrandan hücreden sıvıya pompalanır, yani

PTH kalsiyum pompasını aktive eder. Kemik sıvısında, hücre dışı sıvıdakinin ancak 1/3’ü

kadar bir kalsiyum konsantrasyonu vardır. Osteositik pompa aşırı derecede aktive olduğu

zaman kemik sıvısı kalsiyum düzeyi daha da azalır ve kemikten kalsiyum fosfat tuzları

absorbe olur. Bu etki osteolizis diye adlandırılır ki burada kemik matriksin absorbsiyonu söz

konusu değildir. Kalsiyumun osteoblastlardan sıvıya aktif transportu 1,25(OH)2D3 tarafından

da stimüle edilir ve bu, 1,25(OH)2D3’ün PTH etkisini kolaylaştırmasını sağlar. Pompa

inaktive olduğu zaman kemik sıvısı kalsiyum düzeyi yükselir ve kalsiyum fosfat tuzları tekrar

matrikste çöker.

İkinci Faz (Yavaş Faz): PTH’un çok daha iyi bilinen etkisi osteoklastları aktive etmesidir.

Bu mevcut osteoklastların proliferasyonu, aktivasyonu ve osteoprogenitor hücrelerden yeni

osteoklastların formasyonu şeklinde olur. Sayıca artan dev osteoklastlar kortikal ve trabeküler

kemikte büyük rezorbsiyon kaviteleri oluşturur. Mineralize kemiğin osteoklastik rezorbsiyonu

sonucu açığa çıkan kalsiyum ve fosfat hücre dışı sıvıya geçer. Ayrıca, kollejenaz lizozomal

enzimlerin aktivitelerinin artmasıyla organik kemik matriksi hidrolize olur. PTH’un stimüle

ettiği laktik asit yapımının artması sonucu pH azalması da bu rezorptif olaya iştirak edebilir.

Kollajenin hidrolizi sonucu hücreden sıvıya geçen hidroksiprolin idrarla atılır. PTH, ayrıca,

osteoblastlar tarafından kollajen sentezini de inhibe eder. PTH’un kemik üzerindeki bu

katabolik etkisi uzun süreli hiperparatiroidide görülür. Sonuçta, PTH’un kemik üzerindeki

etkisi sadece demineralizasyon değil gerçek kemik rezorbsiyonudur. PTH osteoblastik

aktiviteyi de geçici olarak azaltır. Fakat bir süre sonra kemiğin osteoklastik rezorbsiyonu,

osteoblastların sekonder olarak stimülasyonuna neden olur. Dolayısıyle, geç etki hem

osteoklastik hem de osteoblastik aktiviteyi arttırmasıdır. Geç dönemlerde, kemik

depozisyonundan daha çok kemik absorbsiyonu olur. Ancak, kemikte kalsiyum çok fazla

olduğundan (hücre dışı sıvıdakinin 1000 misli), PTH, hücre dışı sıvı kalsiyum

konsantrasyonunda çok yükselmeye neden olduğu zaman bile kemikte kısa sürede bir etki

farketmek mümkün değildir; ancak uzun süreli hiperparatiroidizm kemikte belirgin

absorbsiyonla sonuçlanır ve osteoklastlarla dolu büyük kaviteler oluşur. PTH her tip kemik

hücresinin aktivitesini artırmakla beraber, sadece osteositler ve osteoblastlarda PTH

reseptörleri vardır. Osteoklastların aktivasyonunun osteositler ve osteoblastlar tarafından bazı

endokrin veya parakrin sinyallerle indirekt olarak sağlanması muhtemeldir. Vit D yokluğunda

PTH’un kemik üzerindeki rezorptif etkisi büyük ölçüde azalır, hatta önlenir. Bu, muhtemelen,

1,25(OH)2D3’ün hücre membranlarından kalsiyum transportunu artırıcı etkisi sonucudur.

PTH’un Böbrekten Kalsiyum ve Fosfat Atılımına Etkisi: Glomerülden filtre olan

kalsiyumun %98-99’u reabsorbe edilir. Bu reabsorbsiyonun yaklaşık %90’ı proksimal

tüplerde ve Henle kulpunun inen kolunda, geri kalanı ise distal tüplerde olur. Distal tübüler

reabsorbsiyon PTH tarafından arttırılır yani PTH kalsiyum klirensini azaltır. Proksimal tüpler

ve Henle kulpundaki reabsorbsiyon PTH’a bağımlı değildir. Böbrekler kan PTH’undaki

değişikliklere süratle cevap verir ve kan kalsiyumunun çok kısa süreli ayarlanmasını sağlar.

Eğer PTH’un kalsiyum reabsorbsiyonunu artırıcı etkisi olmasaydı, idrarla devamlı kalsiyum

kaybı kemiklerde kalsiyum boşalmasına yol açacaktı. Hiperparatiroidide, kalsiyum

reabsorbsiyonundaki artmaya rağmen, idrarla kalsiyum atılımının genellikle artmış olması,

filtre olan miktarın artmış olmasındandır. PTH hücre dışı sıvısındaki fosfat konsantrasyonunu

2 mekanizmayla etkiler:1)Böbrek üzerine direkt fosfatürik etkiyle plazma fosfatını azaltması

2)Kemik rezorbsiyonu ile açığa çıkan fosfatın plazma fosfatını yükseltmesi (eğer renal

fonksiyon bozuksa bu etki hakim olabilir). Glomerülden filtre olan inorganik fosforun %85-

90’ı reabsorbe olur. Reabsorbsiyonun büyük kısmı proksimal tüplerde aktif transport

şeklindedir ve bu aktif transportu PTH inhibe eder. Paratiroid bezlerinin ekstrelerinin

fosfatürik etkisi 1911 yılından beri bilinmektedir ve PTH verilmesinden sonra 10-15 dakika

içinde görülen en erken etkisidir. PTH, fosfat reabsorbsiyonuna paralel olarak proksimal

tüplerden sodyum, potasyum ve bikarbonat reabsorbsiyonunu da inhibe eder; magnezyum ve

hidrojen reabsorbsiyonunu arttırır. Bikarbonat (HCO3) atılımını arttırması, kemikte

hidroksiapatit kristallerinin parçalanması sırasında açığa çıkan HCO3’ın metabolik alkaloza

neden olmasını önleyebilir. İdrarla HCO3 atılımı uzun süre devam ederse hiperkloremik

metabolik asidoza yol açabilir. Bu bir çeşit, endokrin orijinli renal tübüler asidozdur. Fakat bu

asit-baz dengesizliği ağır ve hayatı tehdit edici değildir. PTH’un fosfat ve HCO3 atılımını

artırıcı etkisinin de ekstraselüler kalsiyum homeostazı üzerinde direkt etkileri vardır.

Bikarbonatürinin yol açtığı asidoz (kalsiyumun kan albümini ile bağlanmasını azaltarak ve

kemik mineral çözünmesini arttırarak) varolan hiperkalsemiyi ağırlaştırabilir. Fosfatüri,

hiperfosfatemiyi önleyerek, kalsiyum fosfat oluşmasına, böylece PTH’un kalsiyumu artırıcı

etkisinin azalmasına engel olur. PTH ürikasitin renal klirensini azaltır. Bu nedenle,

hiperparatiroidide hiperürisemi ve gut görülebilir.

PTH’un Barsaktan Kalsiyum ve Fosfat Absorbsiyonu Üzerine Etkisi: Normalde günde

yaklaşık 1000mg kalsiyum alınır ve 600mg’ı üst gastrointestinal sistemden absorbe olur. PTH

doğrudan doğruya veya hipofosfatemik etkisi ile renal tübüler 25(OH)D3-1-alfa hidroksilaz

enzimini stimüle ederek, renal kortikal hücrelerde aktif vit D metaboliti olan 1,25-

dihidroksikolekalsiferol sentezini arttırır. PTH suprese olduğu zaman 25(OH)D3, vit D etkisi

çok az olan 24-25(OH)2D3’e dönüşür. 1,25(OH)2D3 intestinal mukoza hücresine girerek

sitozolde reseptöre bağlanır ve kalsiyum bağlayıcı protein oluşumunu sağlar. Bu da, diyet

kalsiyumunun intestinal lümenden mukoza hücrelerine girişini ve kana transportunu

kolaylaştırır. PTH, 1-15(OH)2D3 sentezini arttırmak suretiyle barsaktan fosfat

absorbsiyonunu da arttırır. PTH’un barsaktan kalsiyum absorbsiyonunu arttırarak

hiperkalsemi yapma etkisi aktif vit D metabolitinin oluşmasını gerektirdiğinden, oldukça

yavaştır ve PTH verilmesinden sonra 24 saat veya daha uzun bir periyodu gerektirir. Fakat

kemik üzerine olan etkisinden daha hızlıdır.

PTH’un Diğer Etkileri: Karaciğer ve böbrekte glikoneojenezi arttırabilir. Meme bezlerinde

kalsiyum konsantrasyonunu ve izole yağ hücrelerinde lipolizisi arttırır. PTH fazlalığı veya

eksikliği durumlarında santral sinir sisteminin, periferal sinirlerin, kasların ve diğer endokrin

bezlerin fonksiyonunda, serum kalsiyum konsantrasyonundaki değişikliklere bağlı olarak

sapmalar görülür (46).

Kalsiyum Metabolizması : Sağlıklı, 70kg ağırlığındaki bir erişkinde yaklaşık 1200gr

kalsiyum bulunur. Bunun %99’u kemik dokusunda bulunmaktadır. Geri kalanın büyük bir

kısmı (%0.6) hücre içinde, %0.1’i (1.3gr) de hücre dışı sıvıdadır. Kemikteki kalsiyum,

hidroksiapatit kristalleri şeklinde bulunur. Bu kristallerin çevresi, içinde kalsiyum ve fosfat

iyonlarının bulunduğu ince bir su tabakası ile kaplıdır. Kemik, hücre dışı kalsiyum ile

osteoklastların aracılık ettiği rezorbsiyon ve yüzey tabakasındaki difüzyonel değişim yoluyla

dinamik bir denge içindedir. Hücre içi kalsiyum çoğunlukla, bileşik ve zar yapısındaki çeşitli

bağlarla bağlanmış durumdadır. Hücre içindeki serbest iyonize kalsiyum konsantrasyonu,

yaklaşık 20-100nmol/lt’dir. Kalsiyumun hücre içi konsantrasyonunun korunması, kalsiyumun

endoplazmik retikulum mitokondri gibi hücre içi organellere ve aynı zamanda da hücre dışına

pompalayan güçlü bir aktif transport mekanizması ile sağlanır. Hücre içindeki iyonize

kalsiyum ikincil mesaj fonksiyonlarında önemli bir rol oynar ve bir çok enzimin işlevinde

düzenleyici görev yapar. Total vücut kalsiyumunun sadece küçük bir bölümü hücre dışı sıvıda

bulunmasına karşın, plazma iyonize kalsiyumunun müsküler ve kardiyak uyarım üzerine

önemli etkileri vardır. Normal koşullarda plazma kalsiyum düzeyi 8.5-10.5mg/dl yada 4.5-

5.0mEq/L’dir. Kalsiyumun %50’si yani 2-2.5mEq/L’si fizyolojik olarak aktif olan, bağlı

olmayan iyonize kalsiyumdur. Toplam plazma kalsiyumunun %10 yada 0.9-1.0mg/dl’si

bikarbonat, sitrat ve fosfata bağlıdır. Kalan %40 kalsiyum plazma proteinlerine (albumin,

globulin) bağlıdır. Normal koşullarda kalsiyum diyetle alınır. Erişkin bir erkek günde 200-

3000mg, ortalama 900mg kalsiyum almaktadır. Kadınlarda ise alınan kalsiyum miktarının

sınırları 100-1700mg arasında olup, ortalama 550-700mg/gün’dür. Kalsiyum alımı yaşın

ilerlemesi ile birlikte azalır ve 65 yaş üstünde yukarıdaki değerlerin üçte ikisi düzeyine düşer.

Diyetle alınan kalsiyumun %30-40’ı barsaklardan emilir. Oral alımın 900mg/gün olduğu

durumlarda barsaklardan emilen miktar 350mg/gün’dür. Kalsiyum emiliminin büyük bölümü

incebarsakların proksimalinden (duodenum, jejunum), az bir bölümü de ileum ve kolondan

olur. Kalsiyum emilimi, oral olarak alınmasından sonraki 4 saat içinde tamamlanır. Kalsiyum

barsak lümeninden hücre içine pasif mekanizmalarla emilir. Kalsiyum hücre içine girdikten

sonra, enerji gerektiren bir mekanizmayla, muhtemelen Ca-ATPaz pompasıyla bazolateral

membrandan dışarı pompalanır. Günde 150mg kalsiyum barsak lümenine geri salınır. Sonuçta

kalsiyumun hücre dışı sıvıya ulaşan net miktarı tek yönlü emilimi (350mg/gün) ve salınımı

(150mg/gün) arasındaki farka (200mg/gün) eşittir. Kalsiyumundiyetle alınan miktarı arttıkça

emilimi de artar; ancak diyetle alınan miktarı kısıtlandığında, gaita ve idrarla zorunlu olarak

kalsiyum atılımı devam ettiğinden (idrarla atılan kalsiyum 200mg/L’dir), negatif bir kalsiyum

dengesi oluşur. Bu durum diyetle sürekli 400mg/gün altında kalsiyum alınmasıyla oluşur.

Plazma kalsiyum düzeyi; hormonların, fosfat iyonlarının ve D vitamininin kontrolü altındadır.

Tirokalsitonin, kemik rezorbsiyonunu inhibe ederek, serum kalsiyum düzeyinin düşmesine

neden olur. Fosfat iyonları, plazmada kalsiyum iyonları ile belirli bir dengede bulunmaktadır.

Fosfat iyonlarında artma kalsiyum iyonlarında azalmaya; azalma ise kalsiyum iyonlarında

artmaya neden olmaktadır. Vit D, barsaklarda kalsiyum ve fosfor emilimini arttırır. PTH

salınımını azaltır. Doğrudan kemik rezorbsiyonunu arttırabileceği gibi, bunu PTH aracılığıyla

da yapabilir. Böbreklerden fosfat atılımını kalsiyum geri emilimini arttırır (47).

Nontoksik Guatr: Tiroidin bir veya her iki lobunun gözle görülebilecek veya palpe

edilebilecek bir şekilde büyümesine guatr denir. Büyüme tek bir nodül, bir veya her iki lobun

difüz büyümesi yada multipl nodüller şeklinde kendini gösterebilir. Tiroid bezi içerisindeki

çok sayıdaki bölgede, küçük foliküler hücre gruplarının hiperplazisinin anormal büyüme

potansiyeli göstermesiyle oluşur. Hangi moleküler mekanizmanın buna sebep olduğu tam

bilinmese de en çok kabul edilen hipotez TSH’nun uzun süreli uyarısının tiroidde büyümeye

yol açtığıdır. Dünya populasyonunun yaklaşık %5’inde gösterilebilir guatr olduğu

belirlenmiştir. Bunların çoğu kadındır. Guatr en sık iyot eksikliği sonucu ortaya çıkmaktadır.

Multinodüler guatr(MNG)’ı olan hastaların %80’i ilk tanı konduğunda biyokimyasal olarak

ötiroiddir. Küçük, nontoksik MNG’ı olan, asemptomatik, ötiroid ve İİAB sonucu selim

kolloidal nodülü olan vakalarda yıllık palpasyon ve TSH kontrolleriyle takip edilmesi yeterli

olur. Büyük ve yerel bası bulguları olan nontoksik MNG vakalarında cerrahi tedavi endikedir.

Cerrahi tedavi olarak bilateral subtotal tiroidektomi ve son yıllarda ameliyat sonrası nüks

MNG’ı önlemek için totale yakın tiroidektomi önerilmektedir. Subtotal tiroidektomi

uygulanan vakalarda nodüler nüks sıklığı %10’a kadar varan oranlarda bildirilmektedir.

Hipoparatiroidizm: Paratiroid glandların 2 veya daha fazlasının çıkarıldığı, hasar gördüğü

veya arteriyel beslenmesinin bozulduğu durumlarda ortaya çıkar. Hipoparatiroidinin klinik

belirtileri hafif olgularda; sinirlilik, paresteziler, kaslarda seyirme, kramplar, ağız çevresi, el

ve ayaklarda uyuşma şeklindedir. Ağır olgularda bu belirtilere karpopedal spazm, tetani,

laringeal spazma bağlı stridor ve siyanoz, epileptiform nöbetler ilave olabilir. Klinik

muayenede, belirgin tetani bulguları olmayan hastalarda, Chvostek belirtisi ve ebe eli

görüntüsü saptanabilir. Ancak normal insanların %10 kadarında Chvostek belirtisi pozitiftir.

Ameliyattan 6-12 saat sonra klinik belirtiler ortaya çıkar. Postoperatif 2-3 gün belirti veren

veya vücut dengelerini değiştiren nedenler (doğum, travma, ameliyat) oluşmadıkça latent

olarak belirti vermeyen olgular da saptanabilir. Bazen hipoparatiroidizm uzun süre teşhis

edilemez. Latent hipoparatiroidizm adını verdiğimiz bu tür olgularda erken yaşta katarakt,

tırnak ve diş bozuklukları, monilya infeksiyonları, saçlarda seyrelme, cilt, kıkırdak, beyin gibi

dokularda kalınlaşma saptanabilir. Bu hastalarda ameliyat, travma, doğum gibi nedenlerle

akut hipoparatiroidi krizleri ortaya çıkabilir. Ameliyattan sonra 1 yıl geçmiş ve hipokalsemi

devam ediyorsa bu durumun kalıcı hipoparatiroidizm olduğu kabul edilmelidir. Bu hastalarda

iyi takip ve tedaviye rağmen halsizlik, parestezi ve irritabilite gibi şikayetler sürebilir.

Subtotal Tiroidektomi: Bir lobun %50’den fazlasının anatomik olarak çıkarılmasıdır. Bu

işlemin, istmus dahil her iki tiroid lobunda da yapılmasına bilateral subtotal tiroidektomi

denir. Amaç, arka kapsülle beraber bir miktar tiroid dokusu bırakarak, reküren laringeal sinir

ve paratiroidlere yönelik olası bir travmayı önlemek ve geride fonksiyon görecek doku

bırakmaktır. Geride bırakılması gereken doku miktarı hastalığa göre değişmektedir. Örneğin

Graves hastalığında her bir tarafta 2-4 gram, benign multinodüler guatrlarda ise 4-10 gram

doku bırakılabilir.

MATERYAL VE METOD

Çalışma Ekim 2003-Ekim 2004 tarihleri arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve

Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi servisinde yapıldı.Toplam 45 hasta çalışmaya alındı.

Ameliyat öncesi değerlendirmede tiroidit, toksik guatr (hipertiroidi), tiroid karsinomu, nüks

guatr, ek paratiroid hastalığı ve böbrek yetmezliği olan hastalar çalışma kapsamı dışında

tutuldu. Multinodüler guatrı olan, ASA I-II, ötiroid hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların

preoperatif rutin tetkiklerinde herhangi bir anormallik saptanmadı. Hastalar 2 gruba ayrıldı. 25

kişilik I. gruptaki hastalarda iki taraflı olarak üst paratiroid glandları visualize edildi ve

korundu. 20 kişilik II. gruptaki hastalarda sağ veya sol üst paratiroid bezi visualize edildi ve

korundu. Ameliyatlar aynı cerrahi ekip tarafından uzman ve asistan doktorlar düzeylerinde

gerçekleştirildi. Hastalara, gerekli hazırlığı takiben genel anestezi altında Kocher’in kolye

insizyonunu takiben bilateral subtotal tiroidektomi yapıldı. Total ve/veya near-total

tiroidektomi yapılan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, PTH seviyeleri,

gözlemlenen paratiroid glandların viabilitesi kaydedildi. Preoperatif ve intraoperatif

(tiroidektomi sonrası, cilt kapatılmadan önce) PTH ve postoperatif 6.ve 24.saatlerde total ve

iyonize kalsiyum seviyeleri ölçüldü. PTH seviyesini belirlemek için örnek kan periferik

venlerden alındı. PTH ‘’chemiluminesence immunometric assay’’ yöntemi ile total kalsiyum

‘’EOS880 spektrofotometri aletiyle kalorimetrik arsenoza III’’ yöntemi ve iyonize kalsiyum

ise ‘’medikal NA/K/Ca/pH analyzer ion-selective’’ yöntemi ile çalışıldı. PTH için 12.00-

65.00pg/ml, total kalsiyum için 8.1-10.4mg/dl ve iyonize kalsiyum için 4.5-5.2mg/dl normal

değer olarak kabul edildi. Hipokalsemi gelişen ve kalsiyum replasmanı yapılan hastalar

kaydedildi. Hipokalsemi semptom varlığı (perioral ve/veya el veya ayaklarda parestezi,

Chvostek bulgusu, tetani, kas krampları ve yorgunluk) veya serum total kalsiyum seviyesinin

8.1mg/dl, iyonize kalsiyum seviyesinin 4.5mg/dl altındaki değerler olarak kabul edildi.

Hipokalsemi gelişen hastalar asemptomatik hastalarla yaş, cinsiyet, postoperatif kalsiyum

seviyesi, paratiroid glandların durumu ve intraoperatif PTH seviyeleri açısından karşılaştırıldı.

Hastalar total ve iyonize kalsiyum seviyeleri normale dönünce taburcu edildi. Total ve

iyonize kalsiyum seviyeleri normal ve asemptomatik hastalara kalsiyum replasmanı

yapılmadı. Postoperatif hipokalsemi belirti ve/veya semptomları gelişen bir hastanın kalsiyum

seviyeleri saptandı ve intravenöz kalsiyum replasmanı yapıldı. İntravenöz tedavi serum

kalsiyum seviyesi 7.5mg/dl oluncaya kadar devam etti ve daha sonra oral kalsiyum ve vitamin

D tedavisine başlandı. Ellerde uyuşukluk tarif eden II. gruptaki 2 hastaya da oral kalsiyum

tedavisi başlandı. Taburcu sırasında postoperatif kalsiyum replasmanı yapılmayan hastalara

açıklama yapıldı ve hipokalsemi belirtileri gelişmesi durumunda polikliniğimize başvurmaları

söylendi. Bu şikayetlerle polikliniğimize başvuran hasta olmadı.

Tüm hastaların postoperatif histopatolojik inceleme sonuçları benign tiroid patolojisini

göstermiştir.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma

verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)

yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında t Student testi kullanıldı. Niteliksel verilerin

karşılaştırılmasında ise Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven

aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışma yaşları 28 ile 60 arasında değişmekte olan, 39’u kadın (%86.7) ve 6’sı erkek

(13.3) olmak üzere toplam 45 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı

47.73±8.96’dır. Olgular 25 kişilik ‘’Grup I’’ ve 20 kişilik ‘’Grup II’’ olmak üzere 2 gruba

ayrılarak incelenmiştir.

Tablo 1: Gruplara göre demografik özelliklerin karşılaştırılmasıGrup I Grup II

Ort. S.D. Ort. S.D. p

Yaş 47,76 8,25 47,70 10,00 0,983Cinsiyet n % n %

Kadın 22 88,0 17 85,0Erkek 3 12,0 3 15,0 1,000

Gruplara göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).

Gruplara göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Her iki grupta da olguların çoğunluğunun kadın olduğu

görülmektedir.

Tablo 2: Gruplara göre PTH, kalsiyum karşılaştırılması

Grup I Grup IIOrt. S.D. Ort. S.D. P

PTH Preop 42,72 11,84 28,15 8,71 0,001**Perop 109,00 53,87 54,42 19,92 0,001**

Kalsiyum Preop 9,13 0,21 9,11 0,15 0,758Postop 6. saat 8,34 0,21 8,16 0,26 0,020*Postop 24. saat 8,68 0,29 8,10 0,42 0,001**

* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı

Grup I’deki olguların preop PTH düzeyleri, Grup II’deki olguların preop PTH

düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek (p<0,01) olmasına rağmen her

iki grupta da normal sınırlar içindedir.

Grup I’deki olguların perop PTH düzeyleri, Grup II’deki olguların perop PTH

düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0,01).

0

20

40

60

80

100

120

Preop Perop

PTH

Grup I Grup II

Şekil 1: Gruplara göre preop ve perop PTH düzeyi dağılımı

Gruplara göre olguların preop kalsiyum düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir farklılık bulunmazken (p>0,05); Grup I’deki olguların postop 6. saat kalsiyum düzeyleri,

Grup II’deki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,05). Grup I’deki

olguların postop 24. saat kalsiyum düzeyleri, Grup II’deki olguların postop 24. saat kalsiyum

düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0,01).

7,4

7,6

7,8

8

8,28,4

8,6

8,8

9

9,2

Preop Postop 6. saat Postop 24. saat

Kalsiyum

Grup I Grup II

Şekil 2: Gruplara göre preop, postop 6. saat ve 24. saat kalsiyum

düzeyi dağılımı

Tablo 3: Gruplara göre iyonize kalsiyum düzeyi karşılaştırılmasıGrup I Grup II

Ort. S.D. Ort. S.D. P

İyonize kalsiyum 6. saat 4,64 0,13 4,58 0,21 0,218İyonize kalsiyum 24. saat 4,71 0,13 4,54 0,20 0,002**** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı

Gruplara göre olguların iyonize kalsiyum 6. saat düzeyleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).

Grup I’deki olguların iyonize kalsiyum 24. saat düzeyleri, Grup II’deki olguların

iyonize kalsiyum 24. saat düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir

(p<0,01).

4,45

4,5

4,55

4,6

4,65

4,7

4,75

6. saat 24. saat

iCa

Grup I Grup II

Şekil 3: Gruplara göre 6. saat ve 24. saat iyonize kalsiyum

düzeyi dağılımı

Tablo 4: Gruplara göre demografik özelliklerin karşılaştırılması

Grup I Grup IIn % n % P

iCa 6.

saat

Hipokalsem

i2 8,0 3 15,0

Normal 23 92,0 17 85,00,642

iCa 24.

saat

Hipokalsem

i- - 4 20,0

Normal 25 100,0 16 80,00,033*

* p<0,05 düzeyinde anlamlı

İyonize kalsiyum 6. saatteki hipokalsemi tanısı konan olguların oranlarına göre gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).

İyonize kalsiyum 24. saat değerlerine göre Grup II’deki olguların % 20’si (4 olgu)

geçici hipokalsemi özelliği gösterirken, Grup I’deki olguların hiçbirinde hipokalsemi

görülmemiştir (p<0,05).

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Grup I Grup II

iCa 24. saat

Normal

Hipokalsemi

Şekil 4: 24. saat iyonize kalsiyum değerine göre hipokalsemi

düzeyi dağılımı

Tablo 4: Gruplarda; iCa 6. saat ve 24. saat değerleri ile perop PTH korelasyonuPerop PTH

r p

Grup I iCa 6. saat 0,264 0,202iCa 24. saat 0,076 0,717

Grup II iCa 6. saat 0,155 0,514iCa 24. saat 0,295 0,207

Grup I’de; iyonize kalsiyum 6. saat ve 24. saat değerleri ile perop PTH düzeyi arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0,05).

Grup II’de; iyonize kalsiyum 6. saat ve 24. saat değerleri ile perop PTH düzeyi

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0,05).

TARTIŞMA

Tiroid cerrahisi ile uğraşan cerrahların karşılaştığı üç önemli komplikasyon reküren

laringeal sinir disfonksiyonu, hipoparatiroidi ve postoperatif kanamadır. Onun için dikkatli

cerrahi diseksiyon çok önemlidir. Komplikasyon oranları laringeal sinir yaralanması için %0-

14, kalıcı hipoparatiroidizm için %1-11 ve postoperatif kanama için %0-1 arasında değişir

(5,10,48). Tiroidektomi sırasında sinir yaralanmasını önlemek amacıyla vokal kord

fonksiyonlarını monitorize etmek için sinir stimülatörü kullanımı artmaktadır (49,50). Aksine

cerrahların postoperatif ve kalıcı hipoparatiroidi gelişip gelişmeyeceği hakkında çok az fikri

vardır. Posttiroidektomik hipokalsemi veya uzun dönem sonuçlar için klinik risk faktörlerini

belirlemek amacıyla kalsiyum ve parathormon seviyeleri ölçülmüş, paratiroid glandların

vaskülariteleri gözlemlenmiştir (51,52,53,54). Operasyon endikasyonları, tiroid rezeksiyon

seviyesi ve paratiroid glandların anatomisi paratiroid fonksiyonlarını korumak için çaba

gerektirir. Tiroid cerrahisini takiben klinik olarak belirgin hipokalsemi gelişmesi çoğu vakada

paratiroid fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olup multifaktöryeldir (55,56). Paratiroid

devaskülarizasyonu, yaralanması, paratiroidlerin kazara mobilizasyonu, dikiş veya klamp

altında kalması, koterle yakılması veya hemodilüsyona bağlıdır (57). Reküren laringeal sinir

yaralanması ve servikal hematom gibi komplikasyonlar genellikle postoperatif dönemde, ilk

24 saat içinde gelişirken hipokalsemi birkaç gün oluşmayabilir (58,59,60). Tiroidektomi

sonrası hipokalsemi sık karşılaşılan bir komplikasyon olsa da çoğunlukla geçicidir. Paratiroid

fonksiyonları glandların posterior tiroid kapsülüne yakın olmaları ve cerrahi manipulasyonlara

karşı sensitivitesinin yüksek olmasından dolayı kolaylıkla etkilenebilir. Hipokalsemi gelişmesi

temel tiroid patolojisine, uygulanan operasyonun tipine de bağlıdır (10,11). Multinodüler

guatr için çoğunlukla bilateral tiroid rezeksiyonu yapılmasına rağmen en uygun tekniğin ne

olduğu konusunda bir görüş birliği yoktur (61,62,63). Hipokalsemi, hipertiroidi (özellikle

Basedow-Graves) ve tiroid karsinomları için yapılan total tiroidektomilerden sonra daha sık

görülür (11,64). Colcock ve arkadaşları 1246 tiroidektomi olgusu üzerinde yaptıkları

çalışmada tiroidektomi sonrası ortalama semptomatik hipokalsemi insidansını %3 olarak

saptamışlardır. Bu insidans multinodüler guatrda %1.3, kanserlere %5, tirotoksikozda ise %

8.4 olarak bulunmuştur (65). Kalıcı hipoparatiroidizm ise bilateral subtotal tiroidektomileri

takiben hastaların %0.5-2.9’unda ve total tiroidektomi geçirenlerin %0-33’ünde meydana

gelebilir (12,13,14). Tiroid patolojilerine bağlı değişen insidans nedeniyle çalışma

kapsamımıza sadece nontoksik benign tiroid patolojisi teşhisi konan olgular alınmıştır.

Postoperatif ölçümlerdeki değişikliklerin daha sağlıklı saptanması için bilateral subtotal

tiroidektomi yapılan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.

Tiroidektomi sonrası hipoparatiroidi, hipokalsemi komplikasyonlarının araştırıldığı tüm

çalışmalarda preoperatif ve postoperatif serum kalsiyum ölçümleri ve çalışmaların bir

kısmında da PTH ve kalsitonin seviyeleri ölçümleri araştırmaların temelini teşkil etmektedir

(11,15,66,67,68,69,70). Değişik patolojiler için yapılan tüm tiroidektomilerden sonra kan

kalsiyum değerlerinde preoperatif değerlere göre az veya çok bir düşüş ve geçici hipokalsemi

görülmesi çok sıktır. Lemaire FX yaptığı çalışmada bütün tiroidektomi tiplerinin, tek taraflı

lobektominin bile postoperatif erken dönemde PTH ve kalsiyum metabolizması üzerinde bir

etkiye sahip olduğunu söylemesi bunu desteklemektedir (71). Ancak posttiroidektomik

hipokalsemilerin çoğu asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez. Bizim çalişmamızda da I.

grupta 2 hastada postop 6.saatte hipokalsemi görülmüş ancak 24.saatte normal değerlere

ulaşan bu hastalar herhangi bir semptom tariflememişlerdir. II.grupta 3 hastada hipokalsemi

gelişmiş olup bir tanesine intravenöz kalsiyum replasman tedavisi, diğer ikisine de oral

kalsiyum ve vitamin D tedavisi uygulanmıştır. Bu hastalar parestezi tariflemişlerdir.

Tiroidektomi sonrası hipokalsemiyi incelerken etyolojiyi belirlemek araştırmaların önemli

bir bölümünün amacını oluşturmaktadır. Kalsiyum metabolizmasını etkileyen en önemli

faktör paratiroidlerden salgılanan PTH’dur. Posttiroidektomik hipokalsemide paratiroidlerin

hasarı ve istenmeden çıkarılması önemli bir etyolojik etmendir. Tekniğe uygun yapılan

bilateral subtotal tiroidektomilerde paratiroidlerin çıkarılmasından çok iskemik hasarı ön

planda düşünülmelidir. Tirotoksikozis, posttiroidektomik hipokalsemi insidansını artıran

önemli bir faktördür. Çeşitli serilerde tirotoksik hastalarda postoperatif hipokalsemi insidansı

%9-50 ‘dir (11,65,66,67,70). Bu hipokalsemik durum tirotoksik osteodistrofinin ani geri

dönmesinin bir sonucu olarak, kalsiyumun iskelet tarafından tutulması sonucu ortaya çıkar.

Bu ‘’aç kemik’’ teorisini Demester-Markine ve arkadaşları tarafından bildirilen son veriler

kuvvetle desteklemektedir (72,73). Hipertiroidili hastalar bu yüzden çalışmamızdan

çıkarılmıştır. Hipokalsemi gelişmesinden sorumlu tutulan bir başka faktör de kalsitonindir.

Wilkins ve arkadaşlarına göre tiroidektomi yapılırken salınan kalsitonin hipokalsemiye neden

olmaktadır (72). Ancak daha sonra yapılan çalışmalar, kalsitoninin kalsiyum metabolizması

üzerinde etkisinin zayıf olduğunu ve hipokalsemi yapamayacağını göstermiştir. Kalsitonin

düzeyinin ölçüldüğü çalışmalarda tiroidektomi ile kalsitonin düzeyinin etkilenmediği

gösterilmiştir (68,70).

Sıvı değişmeleri ve dilüsyonel etkileri geçici hipoalbunemiye sebep olabilir (68,73). Bu

yolla kalsiyum bağlama kapasitesi ve total serum kalsiyum konsantrasyonu düşer ama

iyonize kalsiyum seviyeleri bu durumdan etkilenmez. Onun için bizim çalışmamızda da daha

doğru sonuçlara ulaşmak için total kalsiyum seviyeleri ile birlikte iyonize kalsiyum

seviyelerini de ölçüldü.

Pervical ve arkadaşları posttiroidektomik renal kalsiyum atılımını araştırmışlardır.

Böbreklerden büyük miktarda kalsiyum filtre ve reabsorbe edilir. Hipokalsemik olgularda

renal kalsiyum filtrasyonunda anlamlı azalmaya rağmen, atılımın değişmediği saptanmıştır.

Bu da tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunun azaldığını göstermektedir. Sonuçta

posttiroidektomik geçici hipokalsemi, kalsiyumun renal tubuler reabsorbsiyonunda ki

azalmaya bağlanmıştır (70). Kalsiyum seviyelerinin ek patolojilerden etkilenmemesi için

böbrek yetmezliği olan hastalar çalışma kapsamı dışında tutulmuştur.

Tiroidektomi sonrası geçici hipokalsemi oluşmasında paratiroid fonksiyonunu iskemi

yaratarak etkileyen inferior tiroid arterlerinin bağlanması suçlanmıştır (68,69,74,75,76). Daha

önce kliniğimizde karşılaştırmalı olarak her iki inferior tiroid arter bağlanarak ve

bağlanmadan yapılan tiroidektomi sonrası iki ameliyat metodu arasında istatistiksel olarak

önemli bir fark bulunamamıştır. Tiroid arterleri komşu özofagus ve trakea arterleri arasındaki

yaygın kollateraller, inferior tiroid arterlerinin trunkal bağlanmasından sonra paratiroidlere

yeterli kanı sağlar (20,21). Künt travma ile paratiroidlerin doğrudan hasar görmesi ve aynı

zamanda doku ödeminden dolayı venöz dönüşün bozulması sonucu paratiroid fonksiyonları

bozulabilir (13,20). Bu yüzden kullanılan tekniğe bakılmaksızın hassas diseksiyonun çok

önemli olduğunu düşünüyoruz.

Hipoparatiroidizm insidansını azaltmak için yanlışlıkla çıkarılan veya viabilitesi bozulan

paratiroid glandı yerine sternokleidomastoid kasın içine ototransplantasyon önerilmiş

(77,78,79). Bazı araştırmacilar paratiroid reimplantasyonunu postoperatif hipokalsemi için

risk faktörü olarak kabul etmişler, bazıları ise bir ilişki bulamamışlardır (80,81,82,83).

Glinoer ise yaptığı çalışmada korunan paratiroid gland sayısı ile erken hipokalsemi gelişimi

arasında linear korelasyon olduğunu saptamıştır. 1 veya 2 paratiroid glandı korunanların %

20’sinde, 3 paratiroid glandı korunanların %9’unda, 4 paratiroid glandı korunanların %3’ünde

şiddetli hipokalsemi gelişmiştir (84). Paratiroid glandların kanlanmasının iyi olduğunu

anlamak için renk değişiminin değerlendirilmesi yeterli değildir (53). Daha doğru

değerlendirebilmek için kapsüler kanamayı indükleyen insizyonel biyopsi yapılmış ama bunun

da paratiroidlere zarar verebileceği görülmüştür (4,53,85). Paratiroid glandların sadece

manipulasyonu bile serum PTH konsantrasyonunda azalmaya ve geçici hipokalsemiye neden

olur (86). Biz de çok fazla manipulasyona yer vermeyerek I.grupta iki taraflı olarak üst

paratiroid glandları, II.grupta tek taraflı olarak sağ veya sol üst paratiroid glandı gözlendi ve

korundu. I.gruptaki hastaların hiçbirinde postoperatif 24. saatte hipokalsemi gelişmezken,

II.gruptaki hastaların %20’sinde postoperatif 24. saatte hipokalsemi gelişmiştir. Bizim

çalışmamızda da olduğu gibi yapılan çalışmalardaki başlıca amaçlardan biri postoperatif

hipokalsemi açısından riskli hastaları erken dönemde belirleyerek tedaviye başlamak ve risk

grubunda olmayan hastaların taburculuğunu yaparak hastanede kalış sürelerini azaltmaktır.

Lo 100 hastayı inceledi ve intraoperatif PTH ölçümünü paratiroid fonksiyon

monitorizasyonunda kullandı. Tiroidektomi sonrası normal PTH veya %75’ten az bir düşüşün

normokalsemik hastaları tanımladığını buldu (87). Warren retrospektif olarak 23 hastayı

inceledi. Cerrahi öncesi ve 10.dakikada PTH seviyeleri ölçüldü. Total veya tamamlayıcı

tiroidektomi sonrası 15pg/ml’den daha yüksek intraoperatif PTH seviyesinin postoperatif

hipokalsemi açısından düşük riski gösterdiğini buldu. Postoperatif total kalsiyum seviyeleri ve

postoperatif PTH seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon ve PTH

seviyelerindeki düşüşle negatif korelasyon mevcuttu (54). Kevin M.ve arkadaşlarının yaptığı

çalışmada postoperatif PTH ve kalsiyum seviyeleri arasında pozitif yada negatif anlamlı

korelasyon saptayamamışlar (88). PTH’un postoperatif kalsiyum seviyelerini göstermedeki

sensitivitesi %89-97’dir (89,90). Yapılan bir çok çalışmada PTH seviyesi için değişik değerler

verilerek hipokalsemi riski belirlenmiştir (55,57,92,93,94,95,96,97,98,99). Bizim

çalışmamızda da olduğu gibi yapılan çalışmalardaki başlıca amaçlardan biri postoperatif

hipokalsemi açısından riskli hastaları erken dönemde belirleyerek tedaviye başlamak ve risk

grubunda olmayan hastaların taburculuğunu yaparak hastanede kalış sürelerini azaltmaktır.

Çalışmamızda postoperatif hipokalsemi gelişecek hastaların kalsiyum seviyeleri ile

peroperatuvar PTH seviyeleri arasında anlamlı bir korelasyon saptayamadık.

Postoperatif hipokalseminin saptanmasında kullanılan yaygın yöntem postoperatif serum

kalsiyum seviyesinin yakın takibidir ama hastanın hastanede kalış süresini arttırır. Yapılan

çalışmalarda kalsiyum seviyesinin düşmesinin hipokalsemi açısından belirleyici olabileceği

ama cerrahi sonrası 24 saate kadar bunun uygun olmadığını saptamışlar (91). Operasyon

akşamı plazma kalsiyum seviyesinin hipokalsemiyi göstermedeki değeri çok azdır, çünkü

yavaş bir düşüş gösterir (100). Üstelik 24 saat içindeki kalsiyum düşüşü tiroid cerrahisine

spesifik bir cevap değildir. Kalsiyum ve diğer elektrolitlerin servikal alan dışındaki diğer

ameliyatlarda değerlendirilmesi tiroidektomili hastalarla paralelllik gösterir.Aksine PTH

seviyesi diğer ilgisiz ameliyatlarda düşmez (73). Çalışmamızda postoperatif 6. saatteki

değerler açısından 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.

II.grupta hastaların %20’sinde postoperatif 24.saatte hipokalsemi gelişirken, I.gruptaki

hastalarda hipokalsemi görülmemiştir. Biz çalışmamızda hipokalsemi açısından riskli hastalar

için PTH seviyesi açısından spesifik bir limit saptayamadık. Her iki çalışma grubumuzda da

postoperatif 6. ve 24. saat iyonize kalsiyum değerleri ile peroperatuvar PTH düzeyi arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır.

Kadın cinsiyetinin ve düşük TSH seviyeli hastalarda daha çok hipokalsemi geliştiği

görülmüş(101). Bizim çalışmamızda gruplar arasında yaş ve cinsiyet dağılımları açısından

anlamlı farklılık bulunmamıştır.

SONUÇ

Toksik olmayan multinodüler guatr için bilateral subtotal tiroidektomi yapılan ve I.

grupta iki taraflı olarak üst paratiroid glandlarının korunduğu hastalarda 6. ve 24. saat iyonize

kalsiyum değerleri ile peroperatuvar PTH düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

korelasyon bulunmamaktadır. II.grupta sağ veya sol üst paratiroid glandının korunduğu

hastalarda 6. ve 24. saat iyonize kalsiyum değerleri ile peroperatuvar PTH düzeyi arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır. Postoperatif 6. saatte hipokalsemi

gelişimi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına rağmen, 24.

saatteki değerlere göre II.gruptaki olguların %20’sinde geçici hipokalsemi gelişirken

I.gruptaki hastaların hiçbirinde hipokalsemi gelişmediği görülmüştür. Gruplara göre yaş

ortalamaları ve cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır. Kalıcı hipoparatiroidizm gelişen hasta ömür boyu ilaç kullanmak

zorundadır. Üstelik hastanın gün içinde değişen psikolojik ve fizyolojik durumuna göre

kalsiyum ihtiyacı da değişkenlik gösterecektir. Rastgele bir tedavi mümkün olamayacağı için

vücutta meydana gelen kalsiyum eksiklik miktarını somut şekilde ortaya koymak, bunun için

de birtakım tetkikler yapmak gerekir ki ona göre replasman tedavisi yapılsın. Kırsal kesimde

yaşayan bir hasta için bu imkanlara ulaşmak mümkün olmayabilir. İyi takip ve tedavi edilseler

dahi hastaların şikayetlerinin sürebileceği düşünülürse kırsal kesimde yaşayan hastaların

karşılaşacağı zorluklar ortadadır. Önlenebilecek bir komplikasyon olan hipoparatiroidizmden

korunmak için paratiroid glandların korunması amacıyla oldukça dikkatli diseksiyon

yapılması gerekir. Bilateral subtotal tiroidektomi yapılan hastalarda her iki üst paratiroid

glandların korunması postoperatif hipokalsemi gelişimi açısından tek taraflı olarak sağ veya

sol üst paratiroid glandın korunduğu hastalara göre daha az risklidir. Tüm bu saydığımız

faktörleri gözönüne alarak bilateral subtotal tiroidektomi yapılan hastalarda iki taraflı olarak

üst paratiroid glandların korunmasını öneriyoruz.

KAYNAKLAR

1. Ojeda V.S. Parathyroid infarcts after tracheostomy. New Zealand Medical Journal.

86:477-478,1997

2. Attie J.N. and Khafif R.A. Preservation of parathyroid glands during total

thyroidectomy. Improved technic utilizing microsurgery. American Journal of Surgery.

130:399-404,1975

3. Halsted W.S. and Evans H.M. The parathyroid glandules, their blood supply and their

preservation in operations upon the thyroid gland. Annals of Surgery. 46:489,1907

4. Katz A.D. Parathyroid autotransplantation in patients with parathyroid disease and

total thyroidectomy. American Journal of Surgery. 1981;142:490-493.

5. Songun I. Kievit J. Cornelis J.H. va de Velde. Complications of thyroid surgery. In:

Clarck O.H. Duh Q.Y.(ed). Textbook of Endocrine Surgery. Philadelphia, London,

Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. W.B. Saunders Comp. 1997;167.

6. Sanders L.E. Rossi R.L. Cady B. Surgical complications and their management. In:

Cady B. Rossi R.L.(eds). Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Third ed.

Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. W.B. Saunders Comp.

1991;326.

7. Schwartz A.E. Friedman E.W. Preservation of the parathyroid glands in total

thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet. 1987;165:327-32.

8. Mittendorf EA, McHenry CR. Complications and sequelae of thyroidectomy and an

analysis of surgeon experience and outcome. Surg Technol Int. 2004;12:152-7.

9. Ready A.R. Barnes A.D. Complications of thyroidectomy. Br J Surg.1994;81:555

10. de Roy van Zuidewijin D.B.W, Songun I, Kievit J, Van de Velde C.J.H.

Complications of thyroid surgery. Ann Surg Oncol. 1995;2:56-9.

11. Fewins J, Simpson JB, Miller FR. Complications of thyroid and parathyroid surgery.

Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:189-206.

12. Pino Rivero V, Keituqwa Yanez T, Pardo Romero G, Trinidad Ruiz G, Marcos Garcia

M, Blasco Huelva A. Complications of thyroid and parathyroid surgery. Retrospective

study and review of the literature. An Otorrinolaringol Ibero Am. 2003;30:607-14.

13. Michie W, Stowers J.M, Frazer S.C, Gunn A. Thyroidectomy and the parathyroids. Br

J Surg. 1965;52:503-14.

14. Wingert D.J, Friesen S.R, Iliopoulos J.I, Pierce G.E, Thomas J.H, Hermreck A.S. Post-

thyroidectomy hypocalcemia. Incidence and risk factors. Am J Surg. 1986;152:606-10.

15. Sugrue D.D, Drury M.I, McEvoy M, Heffernan S.J, O’Malley E. Long term follow-up

of hyperthyroid patients treated by subtotal thyroidectomy. Br J Surg. 1983;70:408-11.

16. Haris S.C. Thyroid and parathyroid surgical complications. Am J Surg.1992;163:476-8

17. Harrold C.C, Wright J. Management of surgical hypoparathyroidism. Am J Surg.

1966;112:482-7.

18. Atkins P. Hypocalcemia following thyroid surgery. Br J Surg. 1987;74:860-4.

19. Nies C, Sitter H. Parathyroid function following of the inferior thyroid arteries during

bilateral subtotal thyroidectomy. Br J Surg. 1994;81:1757-59.

20. Wade J.H.S, Goodall P, Dcane L, Dauncey T.M. The course of partial parathyroid

insufficiency after thyroidectomy. Br J Surg. 1965;52:497-503.

21. Wade J.H.S. The morbidity of subtotal thyroidectomy. Br J Surg. 1960;48:25-42.

22. Acar H, Ergin K. Tiroid cerrahisi. Ankara Yargıçoğlu Matbaası. 1985:1-6.

23. Henry J.F. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands

and recurrent and external laryngeal nerves. In: Clark O.H, Duh Q.Y, eds. Textbook of

endocrine surgery. Philadelphia: W.B. Saunders. 1997:8-14.

24. Mansberger A.R, Wei J.P. Surgical embryology and anatomy of the thyroid and

parathyroid glands. Surg Clin North Am. 1993;72:727-46.

25. Lennquist S, Cahlin C, Smeds S. The superior nerve in thyroid surgery. Surgery.

1987;102:999-1007.

26. Durham C.F, Harrison T.S. The surgical anatomy of the superior laryngeal nerve. Surg

Gynecol Obstet. 1964;118:38-44.

27. Newman A.N, Becker S.P. Superior laryngeal nerve paralysis and benign thyroid

disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1981;107:117-9.

28. Rossi R.L, Cady B. Surgical anatomy. In: Cady B, Rossi R.L,eds. Surgery of the

thyroid and parathyroid glands. Third edition. Philadelphia:W.B. Saunders. 1991:13-

30.

29. Henry J.F. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands

and recurrent and external laryngeal nerves. In: Clark O.H, Duh Q.Y, eds. Textbook of

endocrine surgery. Philadelphia:W.B. Saunders.1997:8-14.

30. Haagensen C.D, Feind C.R, Herter F.P, Slanetz C.A. Jr, Weinberg J.A. The lymphatic

in cancer. Philadelphia:W.B.Saunders. 1972.

31. Reed A.F. Relations of inferior laryngeal nerve to inferior thyroid artery. Anat Rec.

1943;85:17-23.

32. Hunt P.S, Poole M, Reeve T.S. A reappraisal of the surgical anatomy of the thyroid

and parathyroid glands. Br J Surg. 1968;55:63-6.

33. Mansberger A.R. Jr, Wei J.P. Surgical embryology and anatomy of the thyroid and

parathyroid glands. Surg Clin Nort Am. 1993;73:727-46.

34. Gilmour J.R. Gross anatomy of the parathyroid glands. J Pathol Bacteriol.

1938;46:133-49.

35. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery. I.Anatomy of parathyroid glands.

II.Postoperative hypoparathyroidism-identification and autotransplantation of

parathyroid glands. Acta Chir Scand Suppl. 1968;389:1-120.

36. Akerstrom G, Malmeus J, Berstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands.

Surgery. 1984;95:14-21.

37. Wang C.A. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg. 1976;183:271-5.

38. Wang C.A. Parathyroid re-exploration A clinical and pathological study of 112 cases.

Ann Surg . 1977;186:140-5.

39. Dozois R.R, Bcahrs O.H. Surgical anatomy and technique of thyroid and parathyroid

surgery. Surg Clin Nort Am. 1977;57:647-61.

40. Gilmour J.R, Martin W.J. The weight of the parathyroid glands. J Pathol.

1937;44:431-62.

41. Hunt C.J. The superior and inferior laryngeal nerve as related to thyroid surgery. Am

Surg.1961;27:548-52.

42. Best and Taylor’s. Physiological basis of medical practice: Ed.I.B. West. Endocrine

System: Gordon N. Gill Elevent Waverly Press. Inc.1985.

43. Clark H.O: Textbook of Endocrine Surgery. Thyroid Physiology (Leigh W. Delbridge)

Chapter 1.W.B.Saunders Company. 1997.

44. Schimmel M, Utiger E, et al: Thyroidal and peripheral production of thyroid

hormones. Ann Intern Med. 1997;87:760.

45. Fisher DA, Dussauelt JH: Thyroid function in the fetus, In: perinatal thyroid

physiology and disease. New York Kaven press. 1975.

46. Sayek İ. Temel Cerrahi. Güneş Kitabevi. 2004;1631-48.

47. Sayek İ. Temel Cerrahi. Güneş Kitabevi. 2004;82-83.

48. Harnes JK, Fung L, Thompson NW, Burney RE, McCleod MK. Total thyroidectomy:

complications and technique. World J Surg. 1986;10:781-6.

49. Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ. Prospective analysis of the efficacy of continuous

intraoperative nerve monitoring during thyroidectomy, parathyroidectomy and

parotidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;124:537-543.

50. Yarbrough DE, Thompson GB, Kasperbauer JL, Harper CM, Grant CS. Intraoperative

electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in reoperative thyroid

and parathyroid surgery. Surgery. 2004;136:1107-15.

51. McHenry CR, Speroff T, Wenrwort D, Murphy T. Risk factors for postthyroidectomy

hypocalcemia. Surgery. 1994;116:641-648.

52. Husein M, Hier MP, Al-Abdulhadi K, Black M. Predicting calcium status

postthyroidectomy with early calcium levels. Otolaryngol Head Neck Surg.

2002;127:289-293.

53. Kuhel WI, Carew JF. Parathyroid biopsy to facilitate the preservation of functional

parathyroid tissue during thyroidectomy. Head Neck. 1999;21:442-446.

54. Warren FM, Andersen PE, Wax MK, Cohen JI. Intraoperative parathyroid hormone

levels in thyroid and parathyroid surgery. Laryngoscope. 2002;112:1866-1870.

55. Pattou F, Combemale F, Fabre S, et al. Hypocalcemia following thyroid surgery:

Incidence and prediction of outcome. World J Surg. 1998;22:718-724.

56. Richards ML, Casey JB, Pierce D, Strodel WE, Sirinek KR. Intraoperative parathyroid

hormone assay: An accurate predictor of symptomatic hypocalcemia following

thyroidectomy. Arch Surg.2003;138:632-636.

57. Marohn MR, LaCivita KA. Evaluation of total/near-total thyroidectomy in a short-stay

hospitalization: safe and cost-effective. Surgery. 1995;118:943-948.

58. Bentrem DJ, Rademaker A, Angelos P. Evaluation of serum calcium levels in

predicting hypoparathyroidism after total/near-total thyroidectomy or

parathyroidectomy. Am Surg. 2001;67:249-252.

59. Burkey SH, van Heerden JA, Thompson GB, Grants CS, Schlek CD, Farley DR.

Reexploration for symptomatic hematomas after cervical exploration. Surgery.

2001;130:914-920.

60. Gardiner KR, Russell CF. Thyroidectomy for large multinodular colloid goitre. JR

Coll Surg Edinb. 1995;40:367-370.

61. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P. Total thyroidectomy: the preferred

option for multinodular goiter. Ann Surg. 1987;206:782-786.

62. Mittendorf EA, McHenry CR. Thyroidectomy for selected patients with

thyrotoxicosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:61-65.

63. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for

postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in

Germany. World J Surg. 2000;24:1335-1341.

64. Nelterville JL. Complications of thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngologic

Clinics of North America. 1990;23:544-552.

65. Colcock B, King M. The mortality and morbidity of thyroid surgery. Surg Gyn Obs.

1962;114:131-136.

66. Michie W, Duncan T, Hamer-Hodgea D, Bewsher P. Mechanism of hypocalcemia

after thyroidectomy for thyrotoxicosis. 1971;12:508-518.

67. Ramus N. Hypocalcemia after subtotal thyroidectomy for thyrotoxicosis. Br J Surg.

1984;71:589-590.

68. Falk SA, Birken EA, Baran DT. Temporary postthyroidectomy hypocalcemia. Arch

Otolaryngeal Head Neck Surg. 1989;114:168-74.

69. Gürel M, Alıç B, Erdem G, Baç B. Arteria tiroidea inferior ligasyon seviyesinin serum

kalsiyum düzeyine etkisi. Dicle Üni. Tıp Fak. Dergisi. 1989;16:86-91.

70. Pervical R, Hargreaves A, Kanis J. The mechanism of hypocalcemia after

thyroidectomy. Acta Endocnol. 1985;109:220-226.

71. Lemaire FX. Parathyroid function in the early postoperative period after

thyroidectomy. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(2):187-197.

72. Wilkins TJ, Isles TE, Peterson CR, Crooks J, Swanson Beck J. Postthyroidectomy

hypocalcemia: a feature of the operation of the thyroid disorder. 1977;1:621-623.

73. Demeester-Mirkine N, Hooghe L, van Geertruyden J, De Maertelear V. Hypocalcemia

after thyroidectomy. Arch Surg. 1992;127:854-8.

74. Jhon H, Wills M. Parathyroid insufficiency after subtotal thyroidectomy. Br J Surg.

1964;51:586-590.

75. Tüzün S. İnferior tiroid arterin proksimalinden bağlandığı bilateral tiroidektomilerde

postoperatif hipoparatiroidi. Haseki Tıp Bülteni.1991;29:11.

76. Yetişkin E. Tiroid cerrahisinde bilateral arteriyel devaskülarizasyonun postoperatuvar

erken dönemde paratiroid fonksiyonlarına etkisi. Ulusal Cerrahi Dergisi. 1985;4:25-

29.

77. Liu Q, Djuricin G, Prinz R. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery.

1998;123:2-7.

78. Singh B, Lucente FE, Shaha AR. Substernal goiter: a clinical rewiev. Am J

Otolaryngol. 1994;15:409-416.

79. Torre G, Borgonova G, Amato A. Surgical management of substernal goiter: analysis

of 237 patients. Am Surg. 1995;61:826-831.

80. Sasson AR, Pingpank JF Jr, Wetherington RW, Hanlon AL, Ridge JA. Incidental

parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic

hypocalcemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:304-308.

81. Walker RP, Paloyan E, Kelley TF, Gopalsami C, Jarosz H. Parathyroid

autotransplantation in patients undergoing a total thyroidectomy: a rewiev of 261

patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;111:258-264.

82. Lo CY, Lam KY. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy.

Surgery. 2001;129:318-323.

83. Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, Arnaud J. Morbidity of thyroid surgery. Am

J Surg. 1998;176:71-75.

84. Glinoer D, Andry G, Chantrain G, Samil N. Clinical aspects of early and late

hypocalcemia after thyroid surgery. Eur J Surg Oncol. 2000;26:571-577.

85. Zedenius J, Wadstrom C, Delbridge L. Routine autotransplantation of at least one

parathyroid gland during total thyroidectomy may reduce permanent

hypoparathyroidism to zero. Aust NZ J Surg. 1999;69:794-799.

86. Giovannini Ca, Cristaldi M. Total thyroidectomy with identification of parathyroid

glands. Ann Ital Chir. 1999;70:393-6.

87. Lo CY, Luk JM, Tam SC. Applicability of intraoperatif parathyroid hormone assay

during thyroidectomy. Ann Surg. 2002;236:564-569.

88. Higgins KM, Mandell DL, Govindaraj S, Genden EM, Mechanick JI, Bergman DA,

Diamond EJ, Urken ML. The role of intraoperative rapid parathyroid hormone

monitoring for predicting thyroidectomy-related hypocalcemia. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg.2004;130:63-67.

89. Irvin III GL, Derio III GT. A new, practical intraoperative hormone assay. Am J Surg.

1994;168:466-468.

90. Gardner SC, Leight GS Jr. Initial experience with intraoperative PTH determinations

in the surgical management of 100 consecutive cases of primary hyperparathyroidism.

Surgery. 1999;126:1132-1138.

91. Adams J, Andersen P, Everts E. Early postoperative calcium levels as predictor of

hypocalcemia. Laryngoscope. 1998;108:1829-1831.

92. Lindblom P, Westerdahl J, Bergenfelz A. Low parathyroid hormone levels after

thyroid surgery: a feasible predictor of hypocalcemia. Surgery. 2002;131:515-520.

93. Friedman M. Intraoperative intact parathormone level monitoring as a guide to

parathyroid reimplantation after thyroidectomy. Laryngoscope. 2005;115:34-38.

94. Lombardi CP, Raffaelli M. Early prediction of postthyroidectomy hypocalcemia by

one single intraoperative PTH measurement. Surgery. 2004;136:1236-41.

95. Payne RJ, Hier MP. Postoperative PTH level as apredictor of post-thyroidectomy

hypocalcemia. J Otolaryngol.2003;32:362-7.

96. William E. Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidism after

total/near-total thyroidectomy or parathyroidectomy. Am Surg. 2001;67:249-51.

97. Payne RJ, Hier MP, Tamilia M, Namara EM, Young J, Black MJ. Same-day discharge

after total thyroidectomy: the value of 6-hour serum PTH and calcium levels. Head

Neck. 2005;27:1-7.

98. Pelizzo MR, Piotto a, Toniato A, Pagetta C. PTH assay in the first postoperative day

after thyroidectomy early predictor postoperative hypocalcemia. Ann Ital Chir.

2003;741:511-5.

99. Lam A, Kerr PD. PTH: an early predictor of postthyroidectomy hypocalcemia.

Laryngoscope. 2003;113:2196-200.

100. Wong WK, Wong NACS, Farndon JR. Early postoperative plasma calcium

concentration as a predictor of need of calcium supplement after parathyroidectomy.

Br J Surg. 1996;83:532-534.

101. Bove A, Bongarzoni G. Should female patients undergoing parathyroid-sparing total

thyroidectomy receive routine prophylaxis for transient hypocalcemia? Am Surg.

2004;70:533-6.