Bildgebung bei Makulaödem in Zeiten der pharmakologischen Therapie

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Bildgebung bei Makulaödem in Zeiten der pharmakologischen Therapie. W. J. Mayer. MOG 2011. TD-OCT vs. SD-OCT. Bildgebung – Was ist entscheidend für die Beurteilung?. Makulaödem. = extrazelluläre Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut Innere und die äußere Blut-Retina-Schranke: - PowerPoint PPT Presentation

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Lack of Fundus Autofluorescence to 488 Nanometers from Childhood On in Patients with Early-Onset Severe Retinal Dystrophy Associated with Mutations in RPE65

Bildgebung bei Makuladem in Zeiten der pharmakologischen Therapie W. J. MayerMOG 2011

TD-OCT vs. SD-OCT

Ich mchte meinen Vortrag mit einer Frage beginnen: Wer von Ihnen kann mir sagen was man hier sieht? Ich sehe hier eine Landschaft von vielen bunten Pixeln. Gut. Es handelt sich hierbei um die erste Aufnahme eines Stratus OCT der ersten Generation.Gerade das OCT zeigte in den letzten Jahren einen enormen Entwicklungsschub. Von den Time Domain basierenden hin zu den Spectral Domain basierenden Systemen.Bildgebung Was ist entscheidend fr die Beurteilung?

.und weiter in die hochauflsende 3D Bildgebung. Hier sehen sie einen 3D Scan durch ein Makuladem. Neben der genaueren morphologischen Beurteilung spielen dynamische Prozesse eine wichtige Rolle. Es stellt sich somit heutzutage immer mehr die Frage was an bildgebender Information neben Klinik und Symptomatik entscheidend ist fr die Beurteilung.Makuladem= extrazellulre Flssigkeitsansammlung in der Netzhaut

Innere und die uere Blut-Retina-Schranke: Schutz vor Durchtritt von Flssigkeit aus Netzhautkapillare / RPE

Kampik, Grehn, Augenrztliche Differenzialdiagnose (ISBN 9783131186225), 2008, Georg Thieme Verlag KG

Ich rufe ich nochmals die Definition des Makuladems in Erinnerung. Das Makuladem entsteht letztlich durch den Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke dem unterschiedliche Pathologien zugrunde liegen wir hier aufgefhrt. Die intravitreale Medikamentenapplikation hat ermglicht hier effizient entgegenzuwirken.

AZustzlich ist ein effizientes Monitoring entscheidend. Eine Reihe bildgebender Hilfsmittel stehen uns heute zur Verfgung wie die Fotodokumentation, die Fluoreszenzangiographie, die Mikroperimetrie und das OCT: Aufgrund der kurzen Zeit mchte ich heute hauptschlich auf das OCT eingehen, nicht nur weil das OCT das hufig genutzte bildgebende Verfahren fr die Verlaufsbeurteilung bei makulren Prozessen spielt, sondern weil es gerade zur Validierung neuer Therapieformen in der Forschung Einsatz findet.

OCT - Pharmakologische TherapieRe-Injektionskriterien:

Zunahme der zentralen Netzhautdicke > 100 mSehverschlechterung um mind. 1 Zeile (5 Buchstaben)Persistierende intra- oder subretinale FlssigkeitNeue Blutung im Bereich der MakulaNeuer CNV-AnteilFr die intravitreale Therapie bestehen schon seit lngerer Zeit Kriterien fr erneute Therapiezyklen. Neben dem klinischen Befund haben die OCT-Kriterien, hier rot dargestellt, einen wichtigen Stellenwert.In Zeiten der hochauflsenden OCT Systeme und der damit verbundenen besseren Morphologiebeurteilung stellt sich aber immer die Frage, ob diese Kriterien noch ihre Gltigkeit besitzen.6OCTWelcher Patient profitiert von einer intravitrealen Therapie?Was liefert mir das OCT an relevanten Informationen?Wie ist das Makuladem konfiguriert? Verschiedene OCT Konfigurationen (Patterns)

Entscheidend fr uns ist ja letztlich:Welcher Patient profitiert von einer intravitrealen Therapie? Was liefert mir das OCT an relevanten Informationen? Wie ist das Makuladem konfiguriert?Gibt es hiefr im OCT spezifische demmuster sog. Patterns die gut oder weniger gut auf eine Therapie ansprechen und somit fr die Visuserholung entscheidend sind?7

Grssenunterschied / Netzhaut-Dicke

Ist die Hhe entscheidend?OCT: NH-Hhe NH-HheEntscheidend: die Struktur dahinterBis heute gilt die Netzhautdicke als entscheidender Verlaufsparameter. Ist allerdings allein das Ausma der Hhe das Entscheidende? Nein! Entscheidend ist die Struktur die dem Prozess zugrunde liegt!8

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CMakuladem: Netzhaut-DickeSchaut man sich das im OCT fr das Makuladem an so gibt es trotz hnlicher Netzhautdicken entscheidende Unterschiede in der Konfiguration.9OCT patterns bei MakulademSpezifische OCT patterns sind prdiktiv fr die Visuserholung nach intravitrealer Therapie:

Diffuse retinale Verdickung Serse Netzhautabhebung Cystoides Makuladem Vitreomakulre Adhsionen Photorezeptorenschicht (IS: Inner Segment, OS: Outer Segment)

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B

CSpezifische Patterns sind hier prdiktiv fr den Visusverlauf:10DM Einfluss Triamcinolon

(S)DRT = (Sponge-like) diffuse retinal thickeningCME = Cystoid macular edemaSRD = Serous retinal detachmentFULL = Diffuse diabetic macular edema with all patterns (SDRT, CME, SRD)

Eine japanische Gruppe zeigte dies krzlich am Beispiel der intravitrealen Triamcinolonbehandlung beim diabetischen Makuladem. demreduzierung ist beim cystoiden Typ signifikant strker als in den anderen demkonfigurationen.OCT - AMD Fokus liegt hier in den usseren Netzhautschichten

Darstellung der usseren Netzhautschichten im OCT als 4 BandenBand 1: ELMBand 2: Grenze zwischen IS und OS der PhotorezeptorenBand 3: OS Tips oder Verhoeff MembranBand 4: RPE

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Bei der AMD liegt der Fokus in den usseren Netzhautschichten. Die Arbeitsgruppe um Herrn Spaide analysierte hier die entscheidenden Strukturen. Gerade die Integritt des Photorezeptorenbandes (hier Band 2) korreliert sehr gut mit dem Visus.

Hier dazu passend ein Beispiel:Links im Bild vollstndige Photorezeptorintegritt, in der Mitte dargestellt eine partielle Unterbrechung und rechts vollstndiges Fehlen dieser Schichtung.Die Auswertung zeigt eine gute Korrelation mit dem Visus.13Verlauf ?CATT-Studie: > 50 % aller Flle zeigen weiterhin subretinale Flssigkeit

Neue Kriterien fr Re-Injektion?Was ist somit entscheidend fr den weiteren Verlauf. Bei der grossen CATT Studie wurde ja bei ber 50% der Flle nach wie vor subretinale Flssigkeit in der Makula bei Studienende dokumentiert.Sind somit die Re-Injektionskriterien obsolet? Nein, aber sie gehren berdacht. Die Netzhautdicke neben dem Visus hier allein zu beurteilen ist zu wenig.Nachteile OCT Exakte Lokalisierung auf zellulrer Ebene ILM-NFL und RPE-Choriokapillaris Komplex Bewegungsartefakte Trbe Medien Beurteilung von chronischen Prozessen Messfehler Keine HistologieAuch mit dem OCT stsst man derzeit noch auf Grenzen:15Stellenwert FLA?Leckagen

Ischmiezonen, vor allem peripher (Diabetes, Gefssverschlsse)

CNV Aktivitt / Einteilung

Diabetische Proliferationen

Generelle Gefssanomalien

Tumore / Uveitis

Die Frage ist auch: Welchen Stellenwert hat die Fluoreszenzangiografie? einen berechtigten Sie ist wichtig zur Beurteilung von Aktivittsprozessen, zur Beurteilung von:ZusammenfassungStellenwert OCT, FLA, MikroperimetrieKein Gert fr Alles

OCT als nicht invasives Diagnose + Monitoring Tool

Bercksichtigung Symptomatik und Klinik

Parameter, die fr Verlauf + Visuserholung entscheidend sind:Photorezeptorschicht: IS/OS-Integrittdemkonfiguration (Pattern): Traktive Adhsion > Zystoid > Diffus > Serse Abhebung

Die Konfiguration (Pattern) ist entscheidend!Zusammenfassend ist somit festzuhalten:17Sequentielles Morphing einer H&E Histologie in ein HD-OCT einer Netzhaut eines Primaten(mit Genehmigung von Hr. Prof. W. Drexler, Univ. f. Biophysik, Wien)

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit!Mit einem Bild das die weitere Entwicklung vorgibt mchte ich mich von Ihnen verabschieden. Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit18