Bilişsel Model Bağlamında PTSD ve KDT

Prof. Dr. Mehmet Z. Sungur

Marmara Üniversitesi Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı

Tarihçe

• Amerikan iç savaşı – Asker kaybı• 1. Dünya savaşı – Shell Shock (Savaş gücü)• 2. Dünya savaşı – Concentration Camp

Syndrome (sivilleri de tutması) - Combat Fatique

DSM I - Gros stress reactionDSM II – Transient situational disturbanceAkut olguları tanımlayan geçici bozuklukKronikleşme bireyin daha önceki yaşantılarıyla ilgili

DSM III ve DSM IV

• Posttravmatik Stres Bozukluğu

(Stresöre karşı uzamış yanıtı belirleyen travmanın kendisi. Travma hem akut hem de kronik yanıtları belirliyor)

Özetle

• DSM I ve II akut olguları tanımlıyor

• DSM III,III R ve IV stresor ile kronikleşme arasında bağ kuruyor

YAYGINLIK ?• Olağan dışı travmayla karşılaşan kişi

sayısını bilmiyoruz• Hepsi tedavi için başvurmuyor• Tedavi için başvuranların önemli bir

kısmı semptomların çeşitliliği nedeniyle psikiyatri dışı disiplinlere gidiyor

• Psikiyatriye gitmek isteyenlerin bir kısmı ulaşamıyor

• Danışan kişilerin bir kısmı ise travmadan söz etmiyor

• Erişkin populasyondaki prevalans %1-2

DSM IV Tanı kriterleriA. Travma

1. Ölüm ya da ölüm tehdidi, fizik bütünlüğüne yönelik tehdit veya buna şahit olmak2. Travma sırasında korku, çaresizlik ya da dehşete düşme var

B. Yeniden yaşama (tekrarlama - 1)1. Olayı sık sık düşünme (istemeden)2. Sık sık rüyada görme3. Olay yeniden oluyormuş gibi hissetme4. Olayı hatırlatan iç ya da dış olaylarla karşılaşınca sıkıntı5. Olayı hatırlatan iç ya da dış olaylara fizyolojik tepki verme

DSM IV Tanı kriterleriC. Olayı hatırlatan uyaranlardan sürekli kaçınma (3)

1. Travmaya eşlik etmiş düşünce duygu ya da konuşmalardan kaçma2. Travmayı hatırlatan yerlerden ya da kişilerden uzak durma3. Travmanın önemli bir yönünü hatırlayamama4. Önemli etkinliklere ilgi azalması5. Insanlardan uzaklaşma, yabancılaşma6. Duygulanımda kısıtlılık7. Bir geleceği kalmadığı düşüncesi

DSM IV Tanı kriterleriD. Artmış uyarılmışlık belirtileri (2)

1. Uykuya dalmakta ve sürdürmekte güçlük2. İrritabilite ve öfke patlamaları3. Konsantrasyonda zorluk4. Hipervijilans5. Aşırı irkilme tepkisi

E. Belirtilerin 1 aydan uzun sürmesiF. İşlevselliği bozması

Tanı Kriterleri

A- StresörB- Tekrarlama (1)C- Kaçınma ve uyuşma (3)D- Aşırı uyarılmışlık (2)E- 1 ayF- İşlevsellik

Tanım: Stresör

• Doğal felaket-insan eliyle• ‘Post’ nereden başlıyor• Olağan dışı

– Trafik kazası (+)– Tanık olma (+)– İş veya eş kaybı (-)– Eşin şiddet sonucu ölümüne tanık

olma (+)

Sorgulama

A Belirleyici mi? Anomali mi? (etiyoloji – klasifikasyon)

Travmadan söz etmezse ne ad vereceğiz

İş-eş kaybı sonucu PTSB’nin tüm belirtileri çıkarsa ne ad

vereceğiz (travmanın türü)

Sorgulama...

B Yeniden yaşantılama yalnızca PTSD ‘ye özgü mü?

“Tekrarlama Zorlantısı” Amaç: Anlaşılamayan yaşantıya anlam

kazandırma (yerleşik kognitif şemalara oturtma) Pasif deneyimleri aktif hale getirerek anlama ve başa çıkma becerileri kazandırmak

Yalnızca PTSD değil her türlü travmatik yaşantıda görülen bir fenomen

Sorgulama

C Horowitz’e göre bu duyarsızlaşma zorlayıcı anı ve düşüncelere bilinçdışı bir savunma------Eğer bu doğru ise travma ile küntleşme arasında bağ kurma ortadan kalkıyor.Ölçeklerin güvenilirliği şüpheli hale geliyor

B ve C homeostazisi sağlamaya yönelik “non patolojik” süreçler

Alt tipler

• Akut, kronik, geç başlangıçlı• Uzunlamasına çalışmalarda farklı

klinik tablolar-Sivas çalışması (Sungur ve Kaya 2001)

• Geç başlangıçlı (3. ayda başlayıp 5. ayda bitene ne demeli?)

Alt tipler• Sivas olayları

Bozukluk Türü 1 ay 6 ay 12 ay 18 ay % sıklık N

Bozukluk yok - - - - 50,5 40

Akut

Akut (A)

Akut Tekrarlayıcı (AT)

+

+

-

-

-

+/-

-

-/+

20,13

11,4

8,9

16

9

7

Kronik

Kronik iyileşmiş (K)

Kronik tekrarlayıcı (KT)

Kronik inatçı (KI)

+

+

+

+

+

+

-

-

+

-

+

+

12,7

1,3

-

11,4

10

1

-

9

Gecikmiş

Geçikmiş inatçı

Yalnızca 6. ay

Yalnızca 12. ay

Yalnızca 18. ay

-

-

-

-

+

+

-

-

+

-

+

-

+

-

-

+

16,5

5,0

1,3

1,3

8,9

13

4

1

1

7

Sungur , Kaya 2001 International Journal of Pychiatry in Clinical Practice

Alt tipler – Eşik altı PTSD (EA)• Sivas olayları

Vaka no. 1 ay 6 ay 12 ay 18 ay Eşik altı kalmasaydı alacağı tanı

4 EA + + + KI mi GI mi?

17, 26, 64 EA EA EA EA K mi EA mı?

18 + EA EA + AT mi KI mı?

21 EA EA EA + G18 mi KI mi?

39 + EA EA EA A mı KI mı?

Sungur MZ, Kaya B (2001) International Journal of Pychiatry in Clinical Practice

Etyopatogenez

Psikolojik Kuramlar- Temel varsayımların çiğnenmesi- Bilgi işleme modeli- Travma – bağların kopması hipotezi- Agresörle özdeşim- Kontrol kaybı ve beklenmedik stresin rolü

(öğrenilmiş çaresizlik). Motivasyonel defisit. Çağrışım defisiti. Emosyonel defisit

- Öğrenilmiş umutsuzluk

Ayırıcı Tanı

TSSB Belirtisi Semptom çakışmasıA. (olağan dışı Fobi, depresyon, kısa RP

travma)B. (tekrarlama) Tüm travmalarC. (kaçınma) Depresyon, anksiyeteD. (aşırı uyarılmış GAD

lık)Uyku bozukluğu GAD, depresyon, uyum boz.Bellek ve kons. Kafa travması, depresyon,bozukluğu GAD

Ayırıcı Tanı

- Temaruz- Uyum bozukluğu- Depresyon- GAD- Madde bağımlılığı- Kafa travması- Şizofreni- Kısa reaktif psikoz- Mizaç bozuklukları- Akut stres bozukluğu- Kişilk bozuklukları

Ayırıcı Tanı

SONUÇ: TSSB PEK ÇOK BOZUKLUKLA KARIŞABİLİR

Komorbidite

- Depresyon- İlaç madde bağımlılığı- GAD- Anksiyete bozuklukları- Kişilik patolojileri- Sizofreni

Komorbidite

Gerek PTSD belirtilerinin aynı zamanda başka bozuklukların da belirtileri olması, gerekse PTSD tanısı alan kişilerde ek eksen I ve II bozukluklarının görülmesi yine PTSD tanısının geçerliliğini gündeme getiriyor

Sekonder Travmatizasyondan Korunma

Felaket sonrası müdahale ekibi

Sosyal destek varlığı ve bu desteğin kolay ulaşılabilir olması, açık ve yalın olması

İyileşme Ölçütü

• Semptomların tanı ölçütlerini karşılamaması

• İşlevsellik düzeyi• Yaşam kalitesi

Model

TRAVMA VEYA SEKELİNİN ÖZELLİKLERİ (Geçmiş deneyimler, inançlar, başa çıkma yöntemleri ve bireyin durumu)

TRAVMA SIRASINDAKİ BİLGİ İŞLEME BİÇİMİ

TRAVMA ANILARI TRAVMA VE / VEYA SEKELİNİN ALGILANMA BİÇİMİTetikleyiciler

TEHDİT ALGISI (ptsd belirtileri ve güçlü duygular)

TEHDİT ALGISINI KONTROL ETMEYE YÖNELİK OLARAK KULLANILAN UYGUNSUZ STRATEJİLER

Güvenlik sağlamaya yönelik davranışlar

Kaçınma davranışları, düşünce bastırma, emosyonel

olmayan biçimde hatırlama,

ruminasyonlar

ETKİLER

NEDEN OLUR

DEĞİŞİME ENGEL OLUR

Tedavide Güçlükler

• En temel güçlük, hastayı tedaviye angaje edebilmektir.

• Travma hastaları, çoğu kez tedavi için başvurmamakta, başvuranların önemli bir kısmı ise tedaviyi yarım bırakmaktadır.

PTSD için Kanıta dayalı tedaviler

• Bilişsel işlemleme terapisi (CPT)• Yeniden yaşama aracılığıyla bilişsel

yapılandırma (CRR)• Alıştırma (E) (hayallerde, gerçek yaşamda,

sınırlı ve uzatılmış)• İmajları yeniden senaryolandırma ve yeniden

işlemleme terapisi (IRRT)• Stres Inokulasyon eğitimi (SIT)• EMDR*

• Hiçbir KDT yaklaşımı tüm PTSD spektrumunda aynı düzeyde etkili değidir.

• Kanıta dayalı en etkili KDT yaklaşımlarında bile %40 başarısızlıkoranları belirtilmektedir.

• Belirsizlik– Hangi travma tipinde hangi müdahalenin en etkili

olduğuna dair;– Kanıta dayalı tedaviler amacına ulaşmadığında tedaviye

nasıl devam edileceğine dair;– Tedavi engellerini aşmada ne tür bir stratejinin

uygulanacağın dair temel ilkeler henüz belirlenmemiştir. • Tedavi başarısızlığını açıklayan net bir model yoktur.

PTSD PTSD Tedavi Algoritma ModeliTedavi Algoritma Modeli

Hipotez

KDT ile yeterince tatmin edici sonuçlar alamama (tedavi başarısızlığı) çoğu kez uygulanan müdahale tekniği ile travmaya uğrayan bireyin travma yaşantısının özellikleri arasındaki UYUMSUZLUK sonucu oluşmaktadır.

Çözüm KDT müdahaleleri TSSB nin kendine özgü

özelliklerine göre uyarlanmalıdır. • E ve bilişsel yeniden yapılandırma içermesi gerekir