UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA No. Alumni (diisi oleh fakultas) Nama Lengkap No. Mahasiswa Tahun masuk Tahun lulus dokter Tempat, tgl lahir Nama orang tua Pekerjaan orang tua Alamat asal e-mail No. Telp/ HP Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar dan telah diperiksa kembali Yogyakarta, , Tanda tangan Catatan : - - Form ini wajib dicetak untuk ditandatangani dan diserahkan berserta kelengkapan lainnya ke Pendidikan - Foto (4x6, 4 lbr) ditempel di form yg tersedia di Pendidikan Klinik FK UII Biodata Dokter Setelah form diisi (tanpa tanda tangan), segera dikirimkan ke [email protected] beserta file f
Sheet1Biodata DokterUNIVERSITASISLAMINDONESIANo. Alumni(diisi
oleh fakultas)Nama LengkapNo. MahasiswaTahun masukTahun lulus
dokterTempat, tgl lahirNama orang tuaPekerjaan orang tuaAlamat
asale-mailNo. Telp/ HPDengan ini saya menyatakan bahwa data yang
tercantum di atas adalah benar dan telah diperiksa kembali dengan
cermat.Yogyakarta,,Tanda tanganCatatan :-Setelah form diisi (tanpa
tanda tangan), segera dikirimkan ke [email protected]
beserta file foto sebagai lampiran (attachment)-Form ini wajib
dicetak untuk ditandatangani dan diserahkan berserta kelengkapan
lainnya ke Pendidikan Klinik FK UII-Foto (4x6, 4 lbr) ditempel di
form yg tersedia di Pendidikan Klinik FK UII
