BIOETIČKI IZAZOVI.pdf

7/26/2019 BIOETIKI IZAZOVI.pdf

1/14

39

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4

BIOETIKI IZAZOVII KONTRAVERZEINTERDISCIPLINARNOG

TRETMANA RODNODISFORINIH OSOBA

Dragana Duiin1

Jasmina Barii1

Borjanka Batini1,2

Sran Milovanovi1,3

Marina Mihaljevi1

UDK: 616.89-009:655.447-008.71

1 Klinika za psihijatriju, Kliniki

Centar Srbije, Beograd, Srbija

2 Filozofski fakultet, Univerzitet u

Beogradu, Beograd, Srbija

3 Medicinski fakultet, Univerzitet u

Beogradu, Beograd, Srbija

Napomena: Rad je saopten na simpozi-jumu Klinike za psihijatriju Klinikog Cen-tra Srbije Bioetika i psihijatrija odranom

u Beogradu od 9-10 oktobra, 2014.

Kratak sadraj

Rodna disforija predstavlja sloen fenomeno-loki entitet u brojnim aspektima. Komplek-snosti doprinosi interdisplinirnost tretmana ibioetika pitanja koja iz toga proistiu. Jedno

od njih je uvremenjenost i obim ponuenih te-rapijskih opcija, kao i prava eksperata u ovojoblasti da ponude i sprovode parcijalni tret-man (hormonski/hirurki). Termin parcija-lan u medicini je u direktnoj koliziciji sa ele-mentarnim naelima bioetike o potovanjufundamentalnog prava pacijenta da uvek dobi-je kompletan tretman.

Bioetiki izazovi odnose se na operativnerekonverzije i pitanje njihove medicinske i bio-etike opravdanosti obzirom da su u nekimsluajevima posledica neprepoznatih motiva iporemeaja u osnovi. Kliniki prikazi de-tran-zicija i njihovo praenje doprineli bi klarifika-ciji klinikih pokazatelja i ukazali na ne/oprav-danost reverzne tranzicije.

Savremeni standardi zajednice i prihvaenaprofesionalna etika strunjaka za mentalnozdravlje propisuju obaveznost tretmana rodnoneskladne/disforine dece. Bioetika isprav-nost tretmana prepubertetske rodno disforinedece ukljuuje neophodnost jasne definisano-sti, kompletne sigurnosti i pouzdanosti dijag-nostikog postupka. Znaajno je pitanje zrelo-sti i sposobnosti deteta za prilagoavanje tele-snim hormonskim promenama. Ovaj uzrastnamee pitanje mogunosti dobijanja adekvat-

nog informisanog pristanka koji bi potpunozadovoljio zakonske kriterijume obavetenostii kompetentnosti. Stavovi strunjaka su pode-ljeni, od kritikog koji smatra neprikladnim daroditelji ili lekari nameu deci sopstvene stan-darde do afirmiueg koji smatra da su rodite-lji najprikladnija referentna grupa da daju svojsocijalni vrednosni sud nakon detaljne konsul-tacije sa lekarima. Zdravstvene profesije uklju-ene u tretman rodno disforinih osoba imajujednaku etiku obavezu da garantuju deci sre-an i produktivan ivot putem odgovarajuihmedicinskih intervencija ili bilo kojim drugim.

U pojedinim oblastima klinike medicinediskusija o prezervaciji fertilnosti je rutinska,dok je u domenu rodne disforije esto kontra-verzna za strunu i iru javnost. Ovakva diskri-minacija duboko naruava njihova osnovnabioetika prava, jer je savetovanje i informisa-nje transrodnih osoba o savremenim mogu-nostima reproduktivne tehnologije neophod-no. Roditeljstvo nakon tranzicije ima svojuspecifinost u reverznim roditeljskim identiteti-ma i ulogama, to dodatno ini ovo pitanjekontraverznim.

Kljune rei: rodna disforija, bioetika,transrodna deca i adolescenti, promena pola,informisani pristanak, ouvanje fertiliteta.


2/14

UVOD

Rodna disforija predstavlja sloen kli-niki fenomen, kako sa aspekta prezenta-cije stanja, izbora leenja, zdravstvenih,

personalnih, socijalnih implikacija, tako isa aspekta ljudskih prava i zakonodavnihodrednica. Aktuelni termin je mnogo de-skriptivniji od do skora korienog termi-na poremeaj rodnog identiteta. Primarnoje fokusiran na kliniki fenomen, ali nijemogue sagledavati ga potpuno odvojenood identiteta per se.

Broj rodno disforinih pacijenata koji

se obraaju za pomo psihijatrijskim kli-nikama znaajno je porastao poev od pi-onirskog rada Hari Bendamina 1966.g. injegove publikacije The Transsexual Phe-nomenon [1], emu je doprineo i irokstepen medijske pokrivenosti individual-nih istorija sluajeva sa ovakvim proble-mom (pr: Kristina Jorgensen, Jan Moris,Rene Riards).

INTERDISCIPLINARNOSTPRISTUPA

Kompleksnosti problema rodne disfo-rije doprinosi i injenica da se radi o ret-kom entitetu koji zahteva interdisplinarnipristup kako u dijagnostikoj, tako i u te-rapijskoj fazi tretmana. Ukljuenost speci-jalista razliitih medicinskih grana podra-

zumeva viestranu odgovornost u sprovo-enju bezbednog i korisnog tretmana saciljem postizanja dobrobiti pacijenta upogledu postizanja psihofizikog sklada,boljeg kvaliteta ivota i sveukupne funkci-onalnosti.

Profesionalci u oblasti mentalnogzdravlja se u radu sa rodno disforinimpacijentima susreu sa jedinstvenim zah-tevom koji se odnosi na preskribovanje

somatskog tretmana (endokrinolokog i

hirurkog) u svrhu leenja pihijatrijskogporemeaja u osnovi. Ovo je jedan odrazloga zbog ega sama oblast nosi za so-bom brojna bioetika, esto veoma deli-katna pitanja. Ona se uglavnom tiu izbo-ra izmeu moralnih imperativa kojimaemo se prikloniti i posledica koje emonakon toga imati. Jedno se tie uvreme-njenosti i obima ponuenih terapijskihopcija pacijentu. Ovakvo pitanje nameese upravo iz razloga to pacijenti esto naprvom pregledu saoptavaju svoj zahtevza polno usklaivanje, koji je iz njihoveperspektive istovremeno i reenje proble-

ma, bilo da se radi o hormonskoj ili hi-rurkoj transformaciji. Psihijatri svakakomogu zauzeti ekstremno defanzivan stavkoji glasi "ne nakoditi pacijentu" i "ni-kada namerno ne uklanjati zdrave orga-ne". Pojedini autori su u prolom vekuovakav stav opisivali peorativno imeno-vanjem operacije polnog usklaivanjanovim tipom psihohirurgije [2].

Sloena dilema specijalista u oblasti

mentalnog zdravlja formira se oko dvacentralna pitanja: ta stvara patnju rodnodisforinog pacijenta, a ta su etiki i mo-ralno odrive dostupne intervencije u ciljuuklanjanja patnje ovih pacijenata? Hipo-kratova zakletva nas podsea da je oslo-baanje patnje pacijenta esencijalni zada-tak medicine. Ukoliko posmatramo pat-nju rodno disforinih pacijenata ona je

svakako enormna i svakodnevna, pa iztoga nuno sledi i pitanje imamo li pravoda ne primenimo aktuelno dostupan i is-kustveno opravdan tretman?

Proces donoenja odluke o vidu tret-mana ovih pacijenata moglo bi da olakapodseanje na deo Hipokratove zakletvekoja glasi: slediu sistem pravila koja uskladu sa mojom sposobnou i rasuiva-njem smatram korisnim za moje pacijen-

te, uzdrau se od bilo ega to je tetno i40

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


3/14

zlonamerno. Ovaj deo Hipokratove za-kletve etiki opravdava i podrava savre-meni pristup rodnoj disforiji primenomoperacije polnog usklaivanja koja eimati potencijalnu korist za pacijenta. Ko-rist se pre svega odnosi na umanjenje, od-nosno kompletno uklanjanje simptoma(rodna disforija) pacijenta, i poboljanjekvaliteta ivota pacijenta. Dostupna lite-ratura vezana za ishod leenja rodno dis-forinih pacijenata poev od 1980.g. nudikvantitativno vie strunih radova kojipodrava operaciju polnog usklaivanjaza paljivo odabrane pacijente

[3,4,5,6,7,8,9]. Osporavanje validnostizakljuaka studija praenja posteperativ-nih ishoda moe se odnositi na nedosta-tak kontrolnih grupa. Ipak, klinike odlu-ke vezane za indikovanost operacija pol-nog usklaivanja moraju se donositi u od-sustvu definitivnih duevremenskih pro-spektivih studija efikasnosti ovakvih ope-racija u poreenju sa nehirurkim moda-litetima (vidovima) tretmana. Donoenje

strunih odluka je neophodno, uz punusvest o tome da psihijatri dele moralnuodgovornost vezanu za tu odluku sa hi-rurgom koji prihvata ovakvu preporu-ku"[10].

PREPORUKE U LEENJURODNO DISFORINIH OSOBA

Udruenje Hari Bendamin (HBID-GA) koje okuplja profesionalce u oblastitransrodnog zdravlja, kao i same pacijen-te, prepoznavi brojna bioetika i medi-kolegalna pitanja vezana za rad sa rodnodisforinim osobama 1979.g. je definisaloStandarde nege ovakvih osoba. Oni pred-stavljaju preporuke dostupne profesional-noj zajednici koje su do sada imale est re-vizija-poslednja 2011.g. U novije vreme

Standarde publikuje WPATH udruenje

(World Professional Association Tran-sgender Healthcare) [11]. Jasno su defini-sani minimalni zahtevi, uz neophodnufleksibilnost u klinikom radu obzirom daje potrebno krenuti od injenice da paci-jenti imaju jedinstvene anatomske, soci-jalne i psiholoke okolnosti. Istovremenose pedvia dozvola odstupanja od prepo-ruka koja se uklapaju u jedinstvene okol-nosti. Naglaeno je da je potrebno potvr-diti ulogu i znaaj sainjavanja informisa-nih izbora i vrednosti pristupa koji uma-njuju tetu za pacijenta.

Objavljeni konsenzus WPATH glasi

"hormonski i hirurki tretman polnogusklaivanja pokazao se kao rehabilitaci-ono i kvalifikujue iskustvo za dobro oda-brane adultne pacijente [11]. Svakakoda e radikalna alteracija pacijentovogprirodnog fizikog stanja zbog njegovogzahteva nastaviti da bude etiko pitanje upotrazi za nainima da omoguimo rod-no disforinim pacijentima da redukujunesklad izmeu njihove anatomije i unu-

tranjeg doivljaja selfa. injenica da nepostoje manje invazivni naini postizanjasklada rodno disforinih pacijenata ipaknam ne dozvoljava da ne preduzimamoterapijsku intervenciju koja se kod pravil-no odabranih pacijenata pokazala izuzet-no korisnom.

Ukoliko se sloimo sa injenicom daoperativna intervencija svakako dovodi

do nestanka disforije pacijenata, pojavlju-je se nova etika dilema vezana za izbortakozvanih dobrih kandidata kojima jeindikovana. Pacijenti koji se smatrajuidealnim kadidatima za operativnupreporuku se po pojedinim autorima na-zivaju psiholoki zdravi transseksualci"[12]. Ovakvi pacijenti integriu ranija is-kustva u novi transformisani self, neodbacujui prethodni. Klinika iskustva

govore da su komplijantnost pacijenata u41

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


4/14

okviru koordinisanog tretmana multidi-scipliniranih specijalizovanih timova, kaoi uspenost ivota u unakrsnoj rodnoj ulo-zi od 1 do 3g. najvredniji kriterijum u se-lekciji kandidata i prognozi ishoda opera-cije [13,14].

Eventualna pogrena primena ireverzi-bilne genitalne hirurke intervencije moebiti povezana sa negativnim mentalnimposledicama koje mogu ukljuiti depresi-ju, suicidalni rizik i gubitak samopouzda-nja. [15,16]. Ovakva iskustva ponekaddostupna na internetu u vidu linih ispo-vesti pacijenata mogu predstavljati argu-

mente za okrivljavanje operacije polnogusklaivanja za kreiranje osoba kojepredstavljaju drugaiju anatomsku treukategoriju drugi ili tzv. postoperativnitransseksualci koji se mogu oseati jootuenije i bioloki neskladnije nego preoperacije [17].

Pojedine klinike u svetu razvile su mo-dele zapoinjanja hormonske terapije(cross sex hormonal therapy - csHT) bez

prethodne detaljne evaluacije od straneprofesionalaca u oblasti mentalnog zdra-vlja. Ovakav pristup praktino se bazirana modelu informisanog pristanka koji jeiroko prihvaen i primenjivan u okvirusvih grana medicine. Jedan od retkihstrunih radova u ovoj oblasti bavi seupravo istraivanjem klinike prakse pri-mene modela informisanog pristanka i

procenom potencijalnih legalnih rizikakorienja ovakvog modela u SAD-u (presvega na osnovu kajanja pacijenata kojisu prihvatili primenu terapije polnim hor-monima suprotnog pola). Istraivanje jesprovedeno distribucijom instrumenta naprofesionalnom konferencijama i online iprouavanjem online literature. Utvrenoje da nije bilo loe prakse u primeni hor-monske terapije. Zanimljivo je da je samo

1/3 internet sajtova zahtevalo kontakt sa

profesionalcima u oblasti mentalnogzdravlja pre zapoinjanja hormonske te-rapije, a neto manje od polovine klinikaje trailo minimalni broj poseta pacijena-ta pre zapoinjanja tretmana. Na ovaj na-in praktino se relativizira i devalviraznaaj profesionalaca u oblasti mentalnogzdravlja u postupku evaluacije pacijenata,a lekari drugih specijalnosti odluuju o in-dikovanosti, odnosno spremnosti i po-dobnosti pacijenta za hormonsku terapi-ju. Ovakva loa klinika praksa koja je ukoliziji sa preporukama nosi sa sobombrojne rizike, ukljuujui negativne isho-

de i tetu za samog pacijenta [18].Poslednjih godina sve je uestalija po-java da se rodno disforine osobe iromsveta obraaju direktno hirurzima mimoprihvaenih multidisiplinarnih timova ipodvrgavaju se u najmanju ruku nekvali-tetnim, ako ne i nestrunim preoperativ-nim selekcionim procedurama i hirurkimtehnikama. Posledice ovakve pojave suesto loi operativni ishodi kako u estet-

skom, tako i u funkcionalnom smislu[19]. Osnovni razlog ovakvih ishoda jezanemarivanje preoperativne evaluacijepacijenata, kako u pogledu trajanja (lon-gitudinalnog praenja), tako i u pogledunekonzistentnosti sa preporukamaWPATH Standarda nege pre konanog iz-davanja pisma preporuke. Verovatnoaloeg postoperativnog ishoda, ukljuujui

i suicid, poveava se ukoliko pored ade-kvatne evaluacije izostaje preoperativnapriprema (hormonska terapija minimumgodinu dana), kao i dvogodinji uspeanivot u unakrsnoj rodnoj ulozi[13,20,21]. Stepen rizika negativnih ope-rativnih ishoda povean je kod pacijenatasa komorbidnim poremeajima linosti savisokim stepenom impulsivnosti (border-line, histrionski, antisocijalni), depresiv-

nim sindromom ili primarnom dijagno-42

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


5/14

zom na Aksisu I (na pr: transvestitizam saizraenom regresijom usled stresa) [22] ilidrugim poremeajima.

DE-TRANZICIJEI REKONVERZIJE

Izazovi u domenu bioetike mogu seproiriti na postoperativna kinika isku-stva koja nameu potrebu za diskusijomna temu operativnih rekonverzija kojompacijenti zahtevaju vraanje anatomskihatribucija pola sa roenja. Da li ovakvapraksa ima medicinsku i bioetiku oprav-

danost ukoliko prefpostavimo da je u ne-kim sluajevima posledica dijagnostikihprevida voenih pre svega neprepoznatimneadekvatnim motivima pacijenata odno-sno drugim poremeajima koji se nalaze uosnovi elje za operacijom? Detaljniji kli-niki prikazi de-tranzicija odnosno rekon-verzija i naknadno duevremensko prae-nje svakako bi doprineli klarifikaciji kli-nikih pokazatelja i ukazali na ne/oprav-

danost reverzne tranzicije.Postoperativni rizik od suicida je jedna

od estih razloga odbijanja operacije pol-nog usklaivanja [23]. Stopa suicida post-operativnih transseksualaca u pojedinimcentrima procenjuje se na 2.1% tokom0.3 do 19g. praenja [21]. Svakako nijezanemarljiv i poveani stepen suicida kodpacijenata koji nisu dobili oekivanu i e-

ljenju preporuku za operaciju. Ipak, nemavalidnih studija na znaajnom uzorku pa-cijenata koje se bave suicidom i operativ-nim ishodima, a koje su separirale grupesa i bez poremeaja linosti. Ovo je od iz-uzetne vanosti obzirom na visok stepenrizika kod pacijenata sa teim oblikomborderline PL nezavisno od rodne patolo-gije. Postavlja se pitanje koliko dugo na-kon operacije moemo smatrati suicid po-

stoperativnom komplikacijom? Ukoliko

pacijent ima skroman kozmetiki i funk-cionalni ishod, razvije ozbiljnu depresijutokom par nedelja posle operacije i potompoini suicid mnogi kliniari e ovu vre-mensku povezanost smatrati neim vieod sluajnosti.

Imajui u vidu da smo kao lekari oba-vezni da se kao rukovodimo principomda ne nakodimo pacijentu, da li znaida kodimo ako operiemo vie ili tetimoako manje operiemo? Kao i kod svihegzsitencijalnih pitanja odgovori na bioe-tika pitanja vezana za ovakve radikalneoperacije moda nikada nee imati kona-

an odgovor lien bilo kakvih dilema ilikontraverzi. Svakako da bi nam dobro di-zajnirane kontrolisane prospektivne stu-dije na velikom uzorku pacijenata pomo-gle u odgovoru na brojna pitanja. U tomsmislu na tlu Evrope se ine ogromni na-pori da se saini jedinstvena baza podata-ka za pacijente, kao i da se na izvestan na-in operacionalizuje i u prihvatljivoj meristandardizuje dijagnostika procedura

procene indikovanosti operacije.Kliniari koji se bave evaluacijom tret-

mana rodno disforinih osoba suoavajuse sa ozbiljnim bioetikim pitanjima. Doku okvirima medicinske zajednice nemasumnji u korisnost primene genitalne hi-rurgije u domenu uroenih biolokih ano-malija tj. greaka (na pr: stanja dvosmisle-nih genitalija i pseudohermafrroditizma)

[24,25], isti etiki princip nije primenjenna alterisanu anatomiju transseksualnihosoba. Podseamo da endokrinolozi na-kon upuivanja rodno disforinog paci-jenta na hormonski tretman u cilju zapo-injanja tranzicije u svojim izvetajima na-vode dijagnozu Psihogeni pseudoherma-froditizam. Ovakva praksa je u izvesnojmeri konzistentna sa postojanjem izve-snih biolokih markera ili defekata (hor-

monske, genetske, anatomske), te se pre-43

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


6/14

ma tome i predpostavlja da je etiologijatranssesksualizma/rodne disforije psiho-gena/razvojna i to po principu greke. Ipored toga, oponenti rodnih eksperatadovode u pitanje prikladnost radikalnehirurke intervencije kod funkcionalnogporemeaja [26]. Ovo nas ponovo vraana princip "pre svega ne nakoditi kojise svakako mora potovati od strane pro-fesionalaca u oblasti mentalnog zdravlja,iako se suoavamo sa manjkom znanja iobiljem etikih dilema. Pomenute injeni-ce svakako nas vode ka potrebi restrikcijeoperacija polnog usklaivanja i upuiva-

nja ovakvih pacijenata na centre koji eukljuivati multiuniverzitetske istraiva-ke projekte sa ciljem da se usmerimo napostojea relevantna klinika pitanja.

Uprkos proklamacija da nita drugone daje obeanja u tretmanu transseksua-lizma osim operacije polne konverzije od-nosno polnog usklaivanja [1], pojedinipacijenti doivljavaju manje invazivne in-tervencije kao korisne traei parcijalne

tretmane odnosno tretmane sa izvesnimogranienjima u pogledu postizanja kom-pletne tranzicije. Ovakvi tretmani se upraksi svode na iskljuivu primenu hor-monske terapije, nekada uz sekvencijalnihirurki tretman koji podrazumeva spo-voenje samo dela raspoloivih hirurkihintervencija [27,28].

Parcijalni tretmani predstavljaju izvor

novog bioetikog pitanja prava strunja-ka u oblasti mentalnog zdravlja da paci-jentu ponude i sprovode ovakav tretman(hormonski ili hirurki). Termin parcija-lan tretman u medicini je svakako kon-traverzan, pre svega jer je u direktnoj ko-liziciji sa elementarnim naelima i princi-pima bioetike o potovanju fundamental-nog prava pacijenta da uvek dobije kom-pletan tretman. Na ovom mestu se moe

sukobiti uverenje o dobrobiti koje ima

sam pacijent od parcijalne intervencije iprocena koju u tom smislu obavlja eks-pert za rodna pitanja.

RODNO NESKLADNAI DISFORINA DECA

Jedna od polja kontraverznih stavovaje rad sa rodno neskladnom i disforinomdecom. Savremeni standardi zajednice iprihvaena profesionalna etika strunjakaza mentalno zdravlje propisuju kao oba-vezu omoguavanje tretmana ovakvoj de-ci. Bioetika ispravnost tretmana rodno

disforine prepubertetske dece ukljuujeneophodnost jasne definisanosti, kom-pletne sigurnosti i pouzdanosti dijagno-stikog postupka i konane dijagnoze. Le-enje ove kategorije pacijenata podrazu-meva i pitanje zrelosti deteta i njegovesposobnosti za prilagoavanje ekstrem-nim telesnim promenama koje zapoinjuhormonskom tranzicijom.

Period pre punoletstva namee i pita-nje mogunosti dobijanja adekvatnog in-formisanog pristanka. injenica je da jenemogue dobiti odgovarajui pristanakdeteta koji bi u potpunosti zadovoljio za-konske kriterijume obavetenosti i kom-petentnosti. Neki strunjaci kritikuju ova-kav zahtev, smatrajui da je neprikladnoda roditelji ili lekari nameu deci sopstve-ne standarde. Protivnici ovakvog stavasmatraju da su roditelji najprikladnija re-ferentna grupa da daju svoj socijalni vred-nosni sud nakon detaljne konsultacije salekarima koji prihvataju ire drutvnenorme i moralne kodekse oekivanja za-jednice. Mentalne i druge zdravstveneprofesije, koje pruaju tretman rodno dis-forinim osobama, imaju jednaku etikuobavezu da garantuju deci srean i pro-

duktivan ivot bilo putem odgovarajuih44

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


7/14

medicinskih intervencija (hormonalne ihirurke) ili bilo kojim drugim [29].

Veliko je pitanje da li roditelji treba dadozvole deci tranziciju pre nego to do-stignu pubertet? Kada je dobro vreme zatranziciju i ta ona ukljuuje? Postoje slo-ena pitanja na koja se esto odgovara odsluaja do sluaja [30]. Generalno govo-rei mogue je saekati dok dete ne do-stigne pubertet, to je svakako bolje, jermnoga deca izmeu 4. i 7.g. mogu pro-meniti svoj rodni identitet i tako nee viebiti indentifikovana kao drugi rod. U ne-kim sluajevima deca eksremno pate, ta-

ko da bi ekanje procesa tranzicije i pro-longiranje patnje za njih imalo veoma lo-e posledice [31,32].

Konano holandska grupa na elu sajednim od najveih ekseperata u ovojoblasti Cohen-Kettenis razvila je protoko-le koji dozvoljavaju ranu medicinskutranziciju za trans-decu koja su identifiko-vana pre puberteta [33]. Ova deca se veo-ma paljivo prate i ukoliko ispune kriteri-

jume da nastave dalje ulaze u postupaksupresije puberteta, a naknadno dobijajuhormone suprotnog pola. Na taj naindeca ne prolaze prirodni process puberte-ta, tako da se njihova telesna struktura nemenja na bioloki predvien nain. Ovadeca su veoma zadovoljna svojim tele-snim izgledom, u smislu da MtF transsek-sualci (transene) izgledaju veoma femini-

no i obrnuto. Pored toga, oni ne pristupa-ju mnogim korektivnim procedurama ko-je su bolne i skupe. Holandska grupa jesvojim ogromnim klinikom i istraiva-kim iskustvom postigla znaajan uspeh upostizanju veoma visokog nivoa zado-voljsta meu pacijentima [34].

Kliniari se suoavaju sa sloenim pi-tanjima autonomije, poverljivosti i kom-petentnosti koja se pojavljuju u tretmanu

adolescentnih klijenata i svakako zahteva-

ju pojanjavanje u okviru zakonskih pro-fesionalnih etikih kodova [31,35].

Legalno, u veini okolnosti roditelji suti koji moraju dati pristanak za svoje ma-loletno dete, ak i ako se radi o adolescen-tu koji treba da primi medicinsku pomo.Deca su tradicionalno viena kao vla-snitvo njihovih roditelja ili staratelja,koji su odgovorni za njihovu zatitu iobezbeivanje njihove nege [36]. Uprkosovome, legalne odluke u proteklih 20g.dovele su do poveanog prepoznavanjanezavisnosti adolescenata po pitanju nji-hove saglasnosti sa sopstvenim medicin-

skim tretmanom [29]. Statutarni zakoni umnogim zemljama vide adolescente kaoemancipovane maloletnike kojima je do-zvoljeno da se saglase sa svojim medicin-skim tretmanom na primer u domenu zlo-upotrebe supstanci i graviditeta [31].Opte pravo prepoznaje i koristi terminzreo maloletnik kao izuzetak zahetvuza saglasnot roditelja za tretman. U okvi-ru ovog principa opteg prava mladi ljudi

mogu biti procenjeni kao dovoljno zrelida donose medicinske odluke za sebe.Ukoliko su dovoljno stari da mogu darazumeju prirodu predloenog tretmana injegove rizike, mogu pruiti isti stepen in-formisanog pristanka kao odrasli klijent iukoliko tretman ne ukljuuje veomaozbiljne rizike [32].

Istraivanja adolescenata u pogledu

procesa stvaranja informisanog pristankasugerie da su sposobnosti adolescenata unjihovim srednjim ili kasnim tinejder-skim godinama mnogo blie odraslima,iako im nedostaju odreena ivotna isku-stva [37]. Sposobnost donoenja razumneodluke je jedna od obeleja zrelog adole-scenta.

Tankredi je definisao kompetentnostkao kapacitet da se rasuuje i procenjuje

racionalno ili inteligentno[38]. U kompe-45

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


8/14

tenciju je ugraena sposobnost da se istra-i irok opseg alternativnih reenja, evalu-iraju prednosti i nedostaci svake mogueposledice koja proistie iz deifinisanih op-cija, ukljuuju nove informacije iz pou-zdanih izvora ak i kada su uvredljivi (na-padaki) i efikasno implementiraju oda-brane izbore akcije. Predpostavlja se da,ukoliko se svaki od ovih koraka imple-mentira kompetentnije, onaj ko donosiodluku je mnogo kompetentniji [37].

Etiki kod Amerike Akademije Dei-je psihijatrije (1980) povodom kompe-tentnosti navodi sledee: normalna od-

govornost odluivanja koja se odnosi naovakvo uee (evaluacija, tretman ili pre-vencija koja ukljuuje maloletnike) obi-no je na roditeljima ili starateljima [39].Ameriko udruenje psihologa u svomEtikom kodu navodi da psiholozi kojirade sa maloletnicima ili drugim osobamakoje nisu sposobne da svojevoljno dajuinformisani pristanak.......obavezuju se daobezbede posebnu negu kako bi ih zatiti-

li u njihovom najboljem interesu [40].Oba Etika koda sugeriu da maloletnicinisu sposobni da daju dobrovoljni infor-misani pristanak. Etiki principi potova-nja autonomije, dobrobiti, ne nakoditii poverljivosti su relevantni za donoenjeodluke u ovim situacijama. Potovanjeautonomije je etiki princip koji ukljuujepriznavanje individualnog prava na sop-

stveno miljenje, donoenje izbora i pred-uzimanje akcija zasnovanih na linimvrednostima i uverenjima [41]. Potova-nje autonomije ukljuuje ne samo stavpotovanja, ve i akciju koja se potuje.Ono ukljuuje odnos prema osobi koji eim omoguiti da se ponaaju autonomnoodnosno samostalno i neukljuivanje uaktivnosti koje e ignorisati, vreati ili ihponiziti. Ovakav princip zasnovan je na

prepoznavanju bezuslovne vrednosti svih

individua i njihove sposobnosti da odredesopstvenu sudbinu [41].

Etiki princip dobrobiti odnosi se namoralnu obavezu da se ponaa za dobro-bit drugih [41]. Dobrobit se definie kaopromocija dobrog i uklanjanja tete, estoprevedna u smislu koncepta najboljeg in-teresa. Pozivanje na ovaj princip mogueje kada se ini da individualna autonomi-ja ne treba biti potovana zbog nedostat-ka kapaciteta donoenja odluke. Starost,nezrelost, kognitivni deficit i nesposob-nost racionalnog rezonovanja su sve raz-lozi za nepotovanje autonomije linosti.

Savremena medicinska etika moe sevideti kao primarno akt balansiranja ukome su moralna razmatranja potovanjaautonomije pacijenta na jednoj strain, na-suprot razmatranjima moralnog znaajaizbegavanja nanoenja tete pacijentu.Uobiajeni princip korien u medicinskojetici u cilju balansiranja razmatranjaautonomije sa onima koje izbegavaju na-noenje tete sastoji se u sledeem: vei ri-

zik injenja tete, vie teine dati izbegava-nju tete nad autonomijom. Kako bi re-strikcije preporuka Standarda negeWPATH bile moralno opravdane u skla-du sa principom veeg rizika sledeatvrdnja mora biti opravdana: Rizici pri-mene hormona i operacija koje se koristeu leenju transseksualnih osoba su veekako u stepenu, tako i u vrsti koje rizik

nosi kod bilo koje druge grupe pacijenatakoji trae elektivne medicinske intervenci-je. Ova tvrdnja po nekima nije opravda-na, tako da princip autonomije mora bitietiki poniten principom "ne nakoditi"u pogledu hormonske i hirurke interven-cije koje trae transseksualci. Umanjenjeautonomije od strane Standarda nege mo-e imati negativne posledice za pacijente,ali i za one koji pruaju medicinsku negu.

Na primer, ovi Standardi stavljaju profesi-46

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


9/14

onalce u mentalnom zdravlju u pozicijudualne uloge, jer od njih zahteva da sluekao "uvari kapije", ali istovremeno i daobezbede terapiju njihovim klijentima.Ova uloga dvojnih agenata pogoravaetiki i profesionalni legitimitet profesio-nalaca u mentalnom zdravlju u cilju obez-beivanja terapijske nege, ali i oteavatransseksualnim osobama da prime ova-kvu negu u periodu tranzicije, koja je e-sto posebno stresna.

FERTILITET I RODNA DISFORIJA

Napredak medicine znaajno je tran-sformisao ivote transseksualnih ena jood 1950-ih godina. Hormoni obezbeujuogromnu fiziku i mentalnu korist, dok jezahvaljujui operativnim tehnikama pro-mene pola postalo sve tee razlikovatispoljanje genitalije genetski XY transe-na od XX rodno skladnih ena.

Moda najdelikatnije bioetiko pita-nje, ali istovremeno i ogroman izazov za

medicinske naunike, je pitanje fertiliteta.U prethodnim vremenima gubitak fertil-nosti je bio prihvaen od strane transrod-nih osoba kao cena koju moraju platitikako bi dolo do tlesne transformacijeodnosno tranziicije. Razvoj modernih re-produktivnih tehnika otvara mogunostprezervacije fertilnosti transrodnih osoba[42,43,44]. Pitanje koje nuno sledi je u

kojoj meri ovakve tehnike trebaju biti do-stupne ovakvim osobama?U pojedinim oblastima klinike medi-

cine diskusija o prezervaciji fertilnosti jerutinska, kao to je primer tretmana decei adolescenata koji se suoavaju sa lee-njem malignih bolesti koje praktinounitavaju njihovu sposobnost proizvod-nje sopstvenih gameta. Nasuprot tome,ouvanje fertilnosti u populaciji rodno

disforinih osoba u nekim zemljama

predstavlja kontraverznu temu kako zastrunu, tako i za iru javnost. elja trans-ena da budu majke nailazi na brojne ba-rijere u odnosu na genetske XX ene upokuaju da usvajaju decu ili koriste suro-gat majke.Negiranje bazinog prava enada imaju decu i uivaju u jedinstvenom is-kustvu majinstva podjednako je traginoza ove rodno neskladne transene, kao iza rodno skladne infertilne ene.

Diskriminacija rodno disforinih u od-nosu na druge pacijente u ovom pogledusvakako duboko naruava njihova osnov-na bioetika prava. Pojedine profesional-

ne organizacije nude smernice osobamakoje ele da modifikuju svoje telo i izgledvezano za njihove polne odlike, a ovesmernice se proiruju na preporuke veza-ne za prezervaciju njihove fertilnosti. Ob-zirom da e uklanjanje testisa ili ovariju-ma unititi njihovu sposobnost da ostvaregenetsko potomstvo savetovanje i infor-misanje transrodnih osoba o savremenimmogunostima reproduktivne tehnologije

(krioprezervacija, asistirana reprodukcija,futuristika mogunost transplantacijeuterusa itd.) svakako je neophodna.

Prezervacija fertilnosti transrodnihosoba i stvaranje njihovog potomstva sva-kako bi doveli do nekonvencionalnih is-hoda vezanih za injenicu da jedan od ro-ditelja, a mogue i oba prolaze kroz pro-ces tranzicije. Iz toga proistie specifinost

njihovog posttranzicionog roditeljstva ko-ja se ogleda u reverznim roditeljskim iden-titetima i ulogama. Ovaj jedinstveni feno-men dodatno ini pitanje prezevracje fer-tilnosti jo sloenijim i po mnogima kon-traverznim. Svi drugi elementi kao to jeisti pol roditelja, korienje donora game-ta, socijalna stigma i dr. mogu se javiti i udrugim grupama roditelja. Ukoliko tran-srodni mukarac ili ena koriste sopstvene

jajne elije ili sprematozoide u cilju stvara-47

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


10/14

nja potomstva, oni e funkcionisati kaootac i majka u gametskom smislu, ali so-cijalno e imati reverzne roditeljske iden-titete. U nekim radovima autori ovakavfenomen nazivaju majino oinstvo ilioevo majinstvo [45]. Nove reproduk-tivne tehnologije mogle bi proiriti ovajvid reverzne uloge na sve ljude, ukoliko sespermatozoidi i jajne elije dobiju od svihljudskih bia nezavisno od njihovog pola.Potencijalne zloupotrebe su razlog za pra-vovremeno pravno regulisanje ovakvemogunosti. Iako ovakva pitanja mogunekima delovati kao preuranjena i eks-

tremno futuristika, da ne kaemo u do-menu naune fantastike ipak napredakmedicine nam govori da postoje mogu-nosti gajenja uterusa u laboratoriji od e-lija transene. Aktuelne procene naunikasu da postoji realna mogunost da trans-ena ostvari bioloko potomstvo tran-splantacijom uterusa ili ektopinom trud-noom do 2020.g., to je svakako veomabliska budunost.

Etika i legalna pitanja povezana saovakvim vidom arteficijelne reprodukcijesu brojna. Jedno od njih je da li posedova-nje genetskog materijala unutar DNK imabilo kakav moralni znaaj? Potom kakvasu naa po prirodi pripadajua pravaukljuena u prokreaciju, kao i pitanje re-produktivne slobode ili njenog ogrania-vanja u svrhu preveniranja negatvnih po-

sledica?Psihijatrija se bavi tretmanom unakr-snih rodnih identiteta kao poremeaja saciljem da se ovakvim osobama omoguida nastave svoje ivote smisleno, koji kodnekih od njih ukljuuje i decu. Unakrsnarodna identifikacija ne ini ljude nepri-kladnim za roditeljstvo, jer transrodniidentiteti ne iskljuuju sposobnost da serazume priroda i posledice trudnoe, niti

nuno interferira sa sposobnou odgaja-

nja dece. Nema dokaza koji sugeriu dainjenica da je neko roen od strane tran-srodne osobe ili da ju je takva osoba od-gajala predstavlja okida neke vrste tetekoja bi potvrdila iskljuivanje identifiko-vane trans osobe (muke i enske). Nor-malizovanje transrodnih identiteta odstrane zakona i profesionalnih organizaci-ja doprinosi potrebi da se ponovo pristu-pi patolokim interpretacijama unakrsnihpolnih identiteta i trans-roditeljstva [46].

Jezik DSM klasifikacije govori u pri-log snane afirmacije biolokih rodnih ka-tegorija [47]. Nasuprot transrodne zajed-

nice u kojoj se rodni markeri tipino kori-ste da se oznai individualni socijalni rodili rodna identifikacija, u standardnoj me-dicinskoj zajednici se odnosi na pacijen-tov bioloki pol (trans mukarac je je en-ska transseksualna osoba osoba ili ena sadijagnozom poremeaj rodnog identiteta -GID i obrnuto). Amerika klasifikacijapokuava da definie GID nudei neop-hodna i dovoljna stanja za dijagnozu pri

emu je vaan korak u definisanju ovihstanja razjanjavanje bioloke osnove.DSM-IV-TR klasifikacija meu dijagno-stikim kriterijumima navodi da se ovadijagnoza.ne postavlja ukoliko osoba imaistovremeno fiziki interseks stanje- krite-rijum C [48]. Kasnije DSM ponovo navo-di da individue sa GID imaju normalnegenitalije. Ovo naglaava bioloku nor-

malnost i nedvosmislenost transseksual-nog tela (pre tretmana) ime se kreira di-stinkcija izmeu transsekslnosti i intersek-sualnosti. Prvi je klasifiovan kao psihopa-toloki poremeaj, a drugi kao uroeni bi-oloki poremeaj. Zanimljivo je da rodnadisforija moe biti jedan od efekata inter-seks stanja koje onda vodi slinim tretma-nima interseks i transseksualnih pacijena-ta. Prema tome interseks stanja su nave-

dena u DSM klasifikaciji u odeljku Pore-48

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


11/14

meaj rodnog identiteta koji nije drugdespecifikovan.

Teoretski i politiki potencijal za de-konstrukciju ovoga: ovaj mehanizam sepojavljuje na veoma literarnom planu-oekuje se da se svaki fetus razvije u jed-nu od dve odvojene binarne polne katego-rije [49]. Interseksualnost se prema tomevidi kao aberacija razvoja fetusa. Sa inter-seks detetom bioloka namera se inter-pretira retroaktivno putem ekstenzivnogtestiranja, genitalija umesto definisanjadetetovog roda koje takoe retroaktivnodobijaju smisao. Isti mehanizam moe se

pronai na veem simbolinom nivou.Koncept interseksualnosti izgleda da po-stoji samo zahvaljujui binarnom polnomsistemu. Razlog tome je injenica da ljudeklasifikujemo kao mukarce ili ene, kao iosobe koje se ne uklapaju u ove ekskluziv-ne kategorije kao interseksualne.

Zanimljiva su istraivanja koja se ba-ve odnosom samih transseksualnih osobaprema mogunosti stvaranja potomstva.Pojedini od njih strahuju od rizika genet-ske transmisije poremeaja na biolokopotomstvo [50], to je svakako delom ge-nerisano postojeom hipotezom istraiva-a o transseksualizmu kao poremeajugenomskog imprintinga [51,52].

Neki pacijenti smatraju da ne bi bilidobri roditelji zbog uverenja da bi psiho-loka trauma kroz koju su prolazili zbog

rodne disforije mogla da narui normalan

odnos roditelj-dete. Studije su pokazaleda je veina transseksualnih osoba veomadobro adaptirana na njihov posttranzicio-ni ivot i da su sposobni da uspostavenormalan odnos sa detetom, kako od pre-tranzicionog perioda, tako i nakon toga[53]. Pored toga, dobrobit dece u homo-seksualnim vezama su sada dobro potvr-ene [54]. elja za decom je lini poriv islobodna volja i zavisi od mnogo faktora[55]. Konano, postavlja se i pitanje lega-lizacije roditeljstva (materinstva i oin-stva) nakon krioprezervacije sperme. Nijesigurno da li roditeljstvo moe biti legalno

potvreno bez genetskog testiranja ili le-galnih procedura, to ne bi bilo drugaijeod homoseksualnih parova koje takoenije legalno regulisano u mnogima ze-mljama danas.

ZAKLJUAK

Sloenost fenomena rodne disforijeogleda se i u brojnim bioetikim pitanji-ma, izazovima i kontraverzama od kojihe neka verovatno dobiti odgovore, doke se neki verovatno menjati kroz vre-menske epohe, a pojedina pitanja eostati bez definitivnih odgovora. Autoriovog rada su dotakli i pokuali da pro-miljanjem osvetle samo neka delikatnai intrigantna bioetika pitanja, ali svaka-ko da ovako bogata oblast nosi i brojna

druga.

49

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4


12/14

50

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4

BIOETHICAL

CHALLENGES AND

CONTRAVERSIS OF THE

INTERDISCIPLINARYTREATMENT OF GENDER

DYSPHORIC PERSONS

Dragana Duiin1

Jasmina Barii1

Borjanka Batini1,2

Sran Milovanovi1,3Marina Mihaljevi1

1 Clinic for Psychiatry Clinical

Center of Serbia, Belgrade, Serba

2 Faculty of Philosophy, Department

of Psychology,University of Belgrade,

Belgrade, Serbia

3 School of Medicine, University

of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

Gender dysphoria is a complex phenomenolo-gical entity in various aspects. One if them isinterdisciplinary treatment approach whichcarries numerous bioethical questions: timing

and the extend of offered therapeutic options,right of mental health professionals to offerand conduct partial treatment etc. Term par-tial is however contraversal and in colisionwith elementary bioethical principles regar-ding patient's fundamental right to obtaincomplete treatment allways.

Bioethical challenges proceedes in postope-rative clinical experiences related to reconver-sions and bioethical reasonablenes as someti-mes its caused by poor differential diagnosisand unrecognised motives? De-transition casereports and long term follow-ups could contri-

bute to clarification of clinical indicators poin-ting out the non/validity of reversal transition.Accepted professional ethics of mental he-

alth professionals prescribe obligation to treatgender incogruent/dysphoric children and ado-elscents. Bioethical accuracy of gender dyspho-ric prepubertal children treatment includes ne-cessity of clear definitions and complete diag-nostic procedure reliability. Important questi-ons are child maturity, capacity and capabilityto adapt to extreme transitional hormonalbody changes. Prepubertal period impose que-stion of adequate patient's informing consent

fully satisissfying legal criteria of informingand competency. Experts opinion differs fromcritisized considering inappropriateness of pa-rents imposing personal standards to their chil-dren to affirmative considering parents as mostappropriate reference group to give social va-lue judgement after consultation with doctors.Health professions included in the treatmentof gender dysphoric patients have equal ethicalobligation to guarantee happy and productivelife to children by medical or any other intre-ventions.

Discussion on fertility preservation in some

fields of clinical medicine is routine, but con-traversal in gender dysphoria on expert andgeneral public level. Such discrimination de-eply undermines patients basic bioethicalrights as informing and counseling of tran-sgender persons on contemporary opportuniti-es of reproductive techologies is an imperative.Posttransitional parenthood has specificity inreversal parents identities and roles which ma-kes this question much more contraversal.

Key words: gender dysphoris, bioethics,transgender children and adolescence, sex-re-assignment surgery, informing consent, fertility

preservation.


13/14

1. Benjamin H. The Transsexual Phenomenon.New York, Julian Press, 1966.

2. Kavanaugh JG Jr, Volkan VD.Transsexualism

and a new type of psychosurgery. Internatio-nal Journal of Psychoanalytic Psychotherapy1978;7:366-372

3. Bradley S, Zucker K.Gender Identity Disorder:A Review of the Past 10 Years, J Am AcadChild Adolesc. Psychiatry 1997; 36 (7):872-880.

4. Olsson SE, Mller A. Regret after Sex Reas-signment Surgery in a Male-to-Female Tran-ssexual: A Long-Term Follow-Up. Arch SexBehav, 2006.

5. Rakic Z, Starcevic V, Maric J, Kelin K.The out-

come of sex reassignment surgery in Belgra-de:32 patients of both sexes.Arch Sex Behav1996; (5):515-25.

6. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johan-sson LV A, Langstrom N, Landen M. Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Un-dergoing Sex Reassignment Surgery: CohortStudy in Sweden. PlosONE 2011; 6(2):e16885

7. Johansson A, Sundbom E, Hojerback T, Bo-dlund O.A Five-Year Follow-Up Study of Swe-dish Adults with Gender Identity Disorder.Arch

Sex Behav, Published online October 2009.8. Cohen- Kettenis P, Van Gozen HM S. Sex Re-assignment of Adolescent Transsexuals: AFollow-up Study.Journal of the American Aca-demy of Child & Adolescent Psychiatry 1997;36(2): 263271.

9. De Cuypere G, Elaut E, Heylens G, Van Mae-le G, Selvaggi G, TSjoen G, Rubens R, Hoe-beke P, Monstrey S. Long-term follow-up:psychosocial outcome of Belgian transsexu-als after sex reassignment surgery. Sexologi-es 2006; 15(2):126133.

10. Brown, MD, George R.Bioethical Issues in theManagement of Gender Dysphoria, JeffersonJournal of Psychiatry 1988; 6(1)6:33-44.

11. Standards of care for the Health of Transsexu-al, Transgender and Gender NonconformingPeople, Version 7.World Professional Asocia-tion Transgender Health, 2011.

12. Fleming M, Feinbloom 0.Similarities in be co-ming: transsexuals and adolescents. Adole-scence 1984; 19:729-748.

13. Edgerton M, Langman M, Schmidt J, et al.Psychological considerations of gender reas-signment surgery. Clin Plast Surg. 1982;

9:355-366

14. Fisk N. Five spectacular results. Arch Sex Be-hav 1978; 7:351- 369.

15. Meyer J, Reter 0.Sex reassignment.Arch Gen

Psychiatry 1979; 36:1010- 1015.16. Money J, Wolff G. Sex reassignment: male-to-female-to-male.Arch Sex Behav 1973;2:245-250.

17. Blank R. The partial transsexual. Amer JPsychother 1981;35:107 -112.

18. Deutsch M. Use of the Informed Consent Mo-del in the Provision of Cross-Sex HormoneTherapy: A Survey of the Practices of Selec-ted Clinics. International Journal of Transgen-derism 2012; 13(3):140-146.

19. Belli M. Transsexual surgery: a new tort? JA-MA 1978; 239:2143-2148.

20. Levine SB, Lothstein LM: Transsexualism orthe gender dysphoria syndromes.J Sex archTher 1981;7:85-11.

21. Lundstrom B, Pauly I, Walinder J. Outcome ofsex reassignment surgery. Acta Psych iatrScand 1984; 70:289- 294.

20. Wise TN, Meyer JK: Transvestites who beco-me gender dysphoric. Arch Sex Behav 1980;9:323-337.

23. Sorensen T: A follow-up study of operatedtranssexual males. Acta Psychiatr Scand1981;63:486- 503.

24. Lee PA. Perspective on the Approach to theIntersex Child Born with Genital Ambiguity, Jo-urnal of Pediatric Endocrinology and Metabo-lism, 2004;17.

25. Rink R, Mark C. Misseri A, Misseri R. A newclassification for genital ambiguity and uroge-nital sinus anomalies BJU International 2005;95(4):638642.

26. Lothstein LM. Theories of transsexualism, inSexuality in Medicine. 1987; Vol I. Edited byShelp E. Dordrecht, Holland, D. Ridel.

27. Leavitt F, Berger J , Hoeppner J et al. Presur-

gical adjustment in male transsexuals withand without hormonal treatment. J Nerv MentDis 1980; 168:693- 697

28. Shtasel TF.Behavioral treatment of transsexu-alism: a case report. J Sex Marit Ther 1979;5:362-367

29. Grisso T, Vierling L. Minor's consent to treat-ment: A developmental perspective. Professi-onal Psychology, 1978; 9:412-427.

30. Weithorn LA. Childrens capacities for partici-pation in treatment decisionmaking.In D.H.Schetky & E.P. Benedek (Eds.), Emerging Is-sues in Child Psychiatry and the Law,1985;

(pp. 22-35. New York: Brunner/Mazel.

51

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4

Literatura:


14/14

31. Gustafson KE, McNamara JR. Confidentialitywith minor clients: Issues and guidelines fortherapists. Professional Psychology: Rese-arch and Practice 1987;18:503-508.

32. Holder AR. Legal issues in professional liabi-lity. In M. Lewis (Ed.), Child and adolescent

psychiatry: A comprehensive textbook (2nded.). Baltimore, MD: Williams and Williams,1996.

33. Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de WaalHA, Gooren LJG The treatment of adolescenttranssexuals: Changing insights. Journal ofSexulMedicine 2008; 5(8):18921897.

34. Wallien MS, Cohen-Kettenis PT. Psychosocialoutcome of gender dysphoric children. Jour-nal of the American Academy of Child Adole-scent Psychiatry 2008;47(12):14131423.

35. Stephanie Swann, Sarah E. Herbert Ethical

Issues in the Mental Health Treatment of Gen-der Dysphoric Adolescents. Journal of Gay &Lesbian Social Services 2000;10:3-4:19-34

36. Enzer NB.Ethics in child psychiatry-an overvi-ew. In D.H. Schetky & E.P.Benedek (Eds.),Emerging issues in child psychiatry and thelaw. New York:Brunner/Mazel Inc.1985;pp.3-21.

37. Mann L, Harmoni R, Power C.Adolescent de-cision-making: The development of compe-tence.Journal of Adolescence 1989; 12:265-278.

38. Tancredi L.Competency for informed consent.Conceptual limits of empirical data.Internatio-nal Journal of Law & psychiatry 1982; 5(1):51-63.

39. American Academy of Child and AdolescentPsychiatry. Code of ethics.1980.Washington,DC: Author.

40. Sobocinski MR. Ethical principles in the coun-seling of gay and lesbian adolescents: Issuesof autonomy, competence, and confidentiality.Professional Psychology: Research andPractice 1990;21: 240-247.

41. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of bi-omedical ethics (4th Ed.). New York: OxfordUniversity Press;1994;25-260.

42. Murphy T. The Ethics of Helping TransgenderMen and Women Have Children.Perspectivesin Biology and Medicine 2010; 53(1):46-60.

43. Murphy T. The Ethics of Fertility preservationin Transgender Body Modifications. Journal ofBioethical Inquiry 2012; 9 (3): 311-316.

44. Alvarez-Daz JA. A father's motherhood...or amother's fatherhood? Transgender, assistedreproduction and bioethics.Gaceta Medica de

Mexico 2009; 145(2):151-157).

45. Sjoen, Van Caenegem et al. Transgenderismand reproduction, ed. By Wendy Kuohung,Current Opinion in Endocrinology, Diabe-tes&Obesity. 2013;20(6):575-579.

46. Murphy T. The Ethics of Helping TransgenderMen and Women Have Children in Perspecti-

ves in Biology and Medicine, Wolters KluwerHealth|Lippincott Williams&Wilkins, 2013;53(1):46-60.

47. American Psychiatric Association (APA). Di-agnostic and Statistical Manual of Mental Di-sorders: DSM-III. Washington, DC: AmericanPsychiatric Association, 1980.

48. Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders: DSM-IV-TR. Washington, DC:American Psychiatric Association, 2000.

49. Greenberg, Julie. Legal Aspects of GenderAssignment.The Endocrinologist. 2003; 13.3:

277-86.50. De Sutter P, Kira K et al.The Desire to have

Children and the Preservation of Fertility inTranssexual Women: A Survey. Journal ofTransgenderism.2002;6:3.

51. Green R, Keverne EB The disparate maternalaunt-uncle ratio in male transsexuals: An ex-planation invoking genomic imprinting. Jour-nal of Theoretical Biology 2000; 202: 5563.

52. Lande M, Westberg L, Eriksson E, et al.Asso-ciation between sex steroid-related genesand male-to-female transsexualism. Nordic

Journal of Psyhiatr 2000; 54:90.53. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexua-

lism: A review of etiology, diagnosis and treat-ment. Journal of Psychosomatic Research1999; 46:315333.

54. Brewaeys A et al. Donor insemination: childdevelopment and family functioning in lesbianmother families. Human Reproduction, 1997;12: 13491359.

55. Robertson JA. Procreative liberty, embryos,and collaborative reproduction: a legal per-spective.Womens Health, 1998;13:179194.

Dragana DuiinKlinika za psihijatriju KCSPasterova 2, 11000 Beograd

E-mail: [email protected]

Engrami

vol.36ju

l-decembar2014.

br.3-4

Documents

BIOETIČKI IZAZOVI.pdf