Biomaterial Es

CURSO ANUAL DE CIRUGIA GENERALASOCIACION ARGENTINA DE CIRUGIA

MONOGRAFIA

TITULO:

USO DE BIOMATERIALES EN ELUSO DE BIOMATERIALES EN EL TRATAMIENTO DE HERNIAS yTRATAMIENTO DE HERNIAS y

EVENTRACIONESEVENTRACIONES

AUTOR:Dr. JORGE A. COSENZA

TUTOR:Dr. ROQUE R. LEONE

Dr. JORGE A. COSENZA: “Uso de biomateriales en el tratamiento de hernias y eventraciones” 2

Dr. JORGE A. COSENZA: “Uso de biomateriales en el tratamiento de hernias y eventraciones”

AUTOR:

Dr. JORGE A. COSENZA

Medico Cirujano

Jefe de Unidad de Guardia

Encargado del Sector Pared Abdominal y Hernias

Jefe de Trabajos Prácticos de Cirugía U.D.H. San Fernando. U.B.A.

Instructor de Residentes

HOSPITAL PROVINCIAL ZONAL GENERAL DE AGUDOS

“PETRONA VILLEGAS DE CORDERO”

DE SAN FERNANDO

TE: Particular: 4745 – 2259

Celular: 15-5010 - 3037

TUTOR:

Dr. ROQUE R. LEONE

Médico Cirujano

Especialista en Cirugía Torácica

Jefe del Servicio de Emergencias

Docente Autorizado de Cirugía U.B.A.

Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía

Miembro Académico de la Academia Argentina de Cirugía

HOSPITAL PROVINCIAL ZONAL GENERAL DE AGUDOS

“PETRONA VILLEGAS DE CORDERO”

DE SAN FERNANDO

TE: Particular: 4792 - 6216

Celular: 15 - 4435 – 7465

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AGRADECIMIENTOS:

* A MIS PADRES: JORGE ABEL COSENZA y EDIT PALACIOS

A quienes debo todo lo que soy.

* A MI MAESTRO y AMIGO: Dr. ROQUE ROBERTO LEONE

Quien me inició en la especialidad, me enseñó el hábito quirúrgico y continúa brindándome los conocimientos que fluyen de su vasta experiencia profesional, junto a su permanente apoyo incondicional.

* Al Dr. LEON HERSZAGE:

Quien motivó mi interés y me transmitió su pasión por la cirugía de la patología de la pared abdominal, me guió en los comienzos de esta práctica y continúa brindándome un permanente estímulo y apoyo incondicional, además de su amistad.

* A MI JEFE DE SERVICIO: Dr. RICARDO JORGE PUGLIESE

Quien aportó sus consejos nacidos de su reconocida aptitud y experiencia.

* A MIS COMPAÑEROS y AMIGOS:

Dr. ALBERTO ULISES LETTIERI Dr. JUAN CRUZ ZANELLODr. OSCAR DANIEL ARIAS Dr. CARLOS HECTOR SCACCHIDr. CARLOS GUSTAVO VIZCARRA DIAZDr. ALBERTO ROQUE D’ANGELODr. CARLOS SALGUEIRODr. RICARDO DE LA PEÑADr. ROBERTO PINTODr. JULIO ALEJANDRO VERNADr. LUIS ALBERTO ZANONIDr. MIGUEL ANGEL PEREYRADra. GLORIA MONICA PELLEGRINI

Quienes han contribuido con mi formación profesional.

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Dedicado

- a mi esposa y a mi hija, María Alicia y María Belén, mis dos amores, ya que

gracias a la paciencia y comprensión por el tiempo a ellas robado hicieron posible

la confección de este trabajo.

- a la memoria de mi padre, ejemplo de honestidad y disciplina.

-----------------------------------------------------------------

Hay urgente necesidad de médicos evangelizadores que, en cada hospital, reaviven la responsabilidad de enseñar a sus eventuales reemplazantes. Nadie escapa a la obligación moral de participar en la educación de quienes habrán de sucederles.

R. Zollinger

La confianza que inspiramos nunca será aumentada por nuestra inmodestia de palabra o de conducta.No busquemos honores, gloria ni riqueza; pero sí perfección.

L. P. Gambee

“La sabiduría no proviene de la educación, sino de toda una vida luchando por conseguirla”

A. Einstein (1954)

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INDICE:

Agradecimientos-------------------------------------------------------------------------------------3

Dedicatoria--------------------------------------------------------------------------------------------4

Resumen-----------------------------------------------------------------------------------------------6

Introducción-------------------------------------------------------------------------------------------7

Biomateriales protésicos para plásticas en hernias y eventraciones-------------------8

Mecanismo de Acción------------------------------------------------------------------------------8

Mecanismo de reparación post implante----------------------------------------------------10

Clasificación de los biomateriales-------------------------------------------------------------11

Biomateriales sintéticos no absorbibles-----------------------------------------------------13

Biomateriales sintéticos absorbibles----------------------------------------------------------16

Biomateriales sintéticos compuestos---------------------------------------------------------16

Biomateriales no sintéticos----------------------------------------------------------------------18

Presentaciones comerciales--------------------------------------------------------------------18

Complicaciones de las mallas------------------------------------------------------------------20

Hernioplastia y Eventroplastia sin tensión--------------------------------------------------22

Principios de la hernioplastia sin tensión----------------------------------------------------26

Hernias Inguinales--------------------------------------------------------------------------------29

Eventraciones--------------------------------------------------------------------------------------34

Experiencia Personal-----------------------------------------------------------------------------37

Discusión--------------------------------------------------------------------------------------------39

Conclusión------------------------------------------------------------------------------------------45

Bibliografía------------------------------------------------------------------------------------------46

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RESUMEN:

En los últimos 10 años hemos asistido a un interés creciente por la patología de la

pared abdominal. Esta cirugía había quedado en el olvido, hasta que diferentes

iniciativas promovidas por grupos específicos de profesionales, a través de congresos

internacionales y nacionales, reuniones científicas y diferentes publicaciones,

comenzaron a llamar la atención sobre aspectos relacionados con la organización y el

tratamiento de las hernias y eventraciones. A pesar de ello, esta cirugía sigue

considerada fácil y al alcance de cualquiera, siendo la herniorrafia la técnica con la que

se inician los cirujanos más jóvenes no siempre dirigidos por los mas “expertos”.

El intentar lograr un bajo índice de recidiva debería ser el objetivo básico en cualquier

servicio de cirugía general y los hospitales docentes tienen el deber y la responsabilidad

de intentar enseñar y transmitir la importancia de estos procedimientos a sus residentes,

lo que redundará en una mejoría en el quehacer diario de estas patologías, con el

consiguiente beneficio social.

Una de las opciones en cuanto al tratamiento quirúrgico para la reparación de

defectos en pared abdominal es el empleo de biomateriales en forma de prótesis.

En la primera parte de la presente monografía describo y clasifico los diferentes

biomateriales actualmente en uso, en la segunda expongo las técnicas en las que se

utilizan dichos biomateriales y para finalizar relato la experiencia personal de los últimos

ocho años de trabajo en el medio hospitalario.

He intentado en el presente trabajo dar una visión aunque resumida de las diferentes

alternativas de aplicación de los biomateriales protésicos utilizados en la actualidad y

exponer algunas de las controversias que en el momento actual existen; al mismo tiempo

espero que sirva, para mantener la inquietud por esta cirugía.

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INTRODUCCION:

Una de las opciones en cuanto al tratamiento quirúrgico para la reparación de defectos en pared

abdominal es el empleo de biomateriales en forma de prótesis.

Los biomateriales se definen como los materiales de origen natural o sintético que tienen como

finalidad cumplir una función específica en el organismo humano, reemplazando parcial o

totalmente a tejidos dañados.

Un requisito necesario para la aplicación de los biomateriales es que su implante no debe

provocar reacciones negativas, o efectos que alteren el sistema biológico del receptor tanto a nivel

local como sistémico, es decir tienen que ser biocompatibles.

La incompatibilidad de un material se define como la capacidad que tiene el mismo para

realizar su función con una apropiada respuesta del receptor.

Las ideas clásicas sobre biocompatibilidad, siempre se han referido básicamente a los efectos

de los diferentes biomateriales sobre el huésped o receptor, pero excluyen posibles interferencias

del sistema biológico del propio receptor sobre dicho biomaterial. La zona del implante del

material protésico tiene que estar en perfectas condiciones, de tal manera que cualquier

interferencia, por ejemplo, la presencia de gérmenes puede provocar el rechazo por parte del

organismo receptor del biomaterial, aun siendo el mismo totalmente biocompatible.

Desde el comienzo de la cirugía anatómica moderna de hernia, encabezada por Bassini en 1887, (1) las recurrencias han sido motivo de frustración y una plaga para los cirujanos de todas las

edades, experiencias, habilidades y nacionalidades. Durante el siglo pasado se volvió claro, incluso

para los cirujanos más devotos de reparaciones con tejido autólogo, que en ocasiones se requieren

biomateriales protésicos para formar un puente o reforzar defectos naturales y no naturales de la

integridad de la pared abdominal, trayecto inguinal y pared torácica.

Aunque varias técnicas de tejido autólogo y biomateriales de tejido homólogo y heterólogo han

tenido buenos resultados anecdóticos en la reparación de hernia y eventración y parecen

proporcionar una matriz adecuada para la proliferación de fibroblastos huéspedes, todavía

permanecen problemas relacionados con la reacción del huésped a estas técnicas y tejidos, así

como preocupaciones modernas acerca de la transmisión oculta de enfermedad viral que sin

embargo remotas, podrían suceder siempre que se transplantan tejidos “preservados”.

Parece ser que, a diferencia del transplante de órgano completo, cuando se requiere el

reemplazo de una porción de pared abdominal o torácica, un material protésico sintético puede ser

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la mejor solución para vencer muchas de las objeciones a sustitutivos de tejido autólogos,

homólogos y heterólogos.

En los últimos años se ha producido un aumento notable en el uso de mallas protésicas para la

reparación de hernias y eventraciones. En esa actitud han influido su mejor calidad, la facilidad de

su empleo, los buenos resultados obtenidos y la presión de fabricantes e intermediarios.

BIOMATERIALES PROTESICOS PARA PLASTICAS EN HERNIAS y

EVENTRACIONES

Cualquier reparación de defectos en la pared abdominal realizada con técnica “sin tensión” es

inconcebible en la actualidad sin el uso de biomateriales protésicos. En razón de ello, es preciso

conocer las características y modo de aplicación de los diferentes tipos de mallas disponibles en el

mercado para alcanzar la eficiencia y un máximo beneficio del paciente sometido a una plástica de

pared abdominal.

El material protésico en forma de malla se utiliza, entre otras aplicaciones, para reemplazar la

pérdida de tejido secundaria a traumatismo o infecciones. Su principal uso es hoy día la sustitución

de tejido propio debilitado o su refuerzo, como en el caso de las hernioplastias y eventroplastias.

La historia de la evolución de los materiales protésicos creados por el hombre data del siglo

XIX (1894), pero puede afirmarse que la historia moderna de estos materiales comienza en 1958,

cuando Francis Usher empleó el polietileno como material para reforzar el tejido en las

hernioplastias, con lo cual se desplazó a los materiales utilizados hasta entonces. En 1960 se

descubre el polipropileno, material que indiscutiblemente revoluciona el desarrollo de las

plásticas. En 1985 Wool emplea por primera vez el politetrafluoretileno expandido (PTFE),

material que ha posibilitado que la laparoscopía tenga utilidad en la reparación de eventraciones (2)

MECANISMO DE ACCION

La primera pregunta que se plantea el cirujano al comenzar su adiestramiento en las técnicas de

hernioplastia sin tensión es la siguiente: ¿Cuál es el mecanismo mediante el cual una simple malla

refuerza de manera adecuada las plásticas, con lo que resulta innecesario el cierre del defecto

herniario y se obtienen bajos índices de recurrencia?

La respuesta a esta pregunta la ofreció por un lado Stoppa y Rives en Francia y, por el otro,

Lichtenstein en Estados Unidos. (3)(4) Los tres especialistas llegaron a la conclusión de que el

principal problema en las hernias era el crecimiento del anillo herniario, puesto que el peritoneo,

que es distensible, protruye por el defecto y ejerce un efecto mecánico de dilatación sobre el anillo.

Por lo tanto, es preciso actuar en dicha zona. También es necesario comprender y aplicar

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principios básicos de física para que la malla actúe de modo favorable; de esa forma es posible

entender por qué el uso de mallas se relacionaba anteriormente con fracasos y complicaciones

frecuentes.

Los lineamientos básicos de las plásticas libres de tensión (Cuadro N° 1) se basan el reforzar

los tejidos debilitados con tejido “fuerte” (en este caso la malla), asistido por la reacción

fibroplásica que induce, con lo que también se endurece el peritoneo, se pierde su capacidad de

distensión y deja de protruir. Esto sólo se consigue si la malla se coloca de preferencia en el

espacio preperitoneal, lo cual, de manera adicional, permite al mismo tiempo lograr un efecto de

“tapón” en vez del efecto “parche”, que se empleaba antes, y que era ineficiente en la contención

de las vísceras abdominales. (Fig. N° 1) Por último, hay que aplicar un segmento de malla mucho

más grande que el defecto herniario para que actúe el principio de Pascal (Fig. N°17), al

redistribuir la presión abdominal en un área más grande. Al final, el cierre del defecto herniario es

optativo, siempre que éste no cree ninguna tensión sobre su línea de sutura.

Endurecer el peritoneo

Efecto de tapón (no de parche)

Redistribuir la presión intraabdominal

Reforzar con tejido fuerte (Malla)

No realizar el cierre del defecto

Cuadro N° 1: Objetivos de las plásticas “sin tensión

Figura N° 1: Mecanismo de acción de la malla.A) La presión intraabdominal vence el efecto de parche.

B) Con el efecto de tapón la presión intraabdominal actúa a favor de la malla.C) El endurecimiento del peritoneo evita su distensibilidad

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MECANISMO DE REPARACION POSTIMPLANTE

Los acontecimientos iniciales post implante se realizan a través de una reacción inflamatoria.

Es fundamentalmente bioquímica y va seguida de una respuesta celular que tiene como objetivo

iniciar el proceso cicatrizal. Existe siempre una reacción por parte del receptor contra el

biomaterial cuya finalidad es eliminarlo o aislarlo mediante encapsulación.

Como sucede en todo mecanismo normal de reparación tisular, los leucocitos neutrófilos son

las primeras células que acuden al lugar del implante. Su papel es esencialmente fagocitario. A las

24-48 h son remplazados en su misión por los monocitos - macrófagos. Estas células son

esenciales, ya que modulan el proceso inicial a través de la producción de citocinas y factores de

crecimiento. (5)

La valoración de la respuesta macrofrágica de los implantes nos permiten conocer el

comportamiento del biomaterial y su tolerancia por el organismo. Así en implantes efectuados en

pared abdominal parece existir un mismo patrón de comportamiento macrofágico a lo largo del

tiempo con independencia del material empleado.Las siguientes fases comprenden al igual que en toda la cicatrización, la proliferación fibroblastica y la angiogénesis, junto con la aparición de matriz extracelular, con intervención de múltiples factores de crecimiento (FGFb,

PDGF, TGFβ). El tejido conectivo formado, se ordena alrededor del biomaterial, dando lugar a una encapsulación del mismo, dependiendo de la estructura del biomaterial (mayor o menor porosidad) la invasión del tejido conectivo varía,

dando lugar a diferentes disposiciones espaciales. Finalmente el proceso termina con la remodelación de todo el tejido. neoformado mecanismo en el que intervienen como enzimas principales, las metaloproteinasas Cuando todo el

proceso se ha llevado a cabo correctamente podemos decir que el biomaterial se ha integrado en el tejido receptor. (Fig. N° 2)

Figura N° 2: Mecanismo de reparación post implante

A nivel de implantes en pared abdominal, la integración tisular parece estar en relación directa

siempre y cuando las condiciones del huésped sean correctas con la estructura de cada biomaterial

más que con las características físico - químicas de los mismos, Concretamente parece, ser la

porosidad de la prótesis, la cualidad más decisiva que modula las características de los tejidos

neoformados en presencia de estos.

CLASIFICACION

Todavía no se encuentra el material protésico ideal para hernioplastias. Diversos autores han

descripto las características que debe tener el material ideal (Cuadro N° 3), pero ninguno hasta la

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fecha reúne todas. Quizás lo más difícil es disponer de un producto de bajo costo ya que, por el

contrario, a medida que se mejora el material y sus características, se eleva su precio.

Inerte

De monofilamento

Poros >75 μ de diámetro

Resistente a la infección

Estimulación de la fibroplasia

Fijación rápida

Tejido de integración a la malla de patrón “normal”

Permanencia constante en la pared abdominal

Moldeable con facilidad y cortable sin deshebrarse

Adaptación a la anatomía de la región

No modificable por los líquidos orgánicos

No alergénico ni carcinógeno

No produce adherencias intestinales

Bajo costo

Cuadro N° 3 Propiedades del material protésico ideal

Los biomateriales protésicos se dividen en dos grandes grupos: los no sintéticos, como los

autólogos de fascia y la submucosa intestinal porcina (los injertos de pericardio bovino o

duramadre de cadáver, y otros más, se han abandonado dado que los líquidos orgánicos tiendes a

deteriorarlos, calcificarlos y fragmentarlos a corto plazo), y los sintéticos, que a su vez pueden ser

absorbibles y no absorbibles. Una ventaja de estos últimos es que son permanentes, además de

que son efectivos, tienen una disponibilidad casi ilimitada y se cuenta con diversas opciones en

cuanto a formas y tamaños.

La única clasificación de los materiales protésicos sintéticos es la propuesta por Parviz Amid (6)

y se basa en el tamaño de los poros de la malla. (Cuadro N° 4) Dichos poros revisten importancia

capital en la elección de la prótesis. Hay que recordar que el diámetro de las bacterias es en

promedio de 1μ y el de los macrófagos de 10μ. Cuando se usa una malla microporosa las bacterias

pueden anidarse en dichos poros sin que los macrófagos puedan infiltrarse para combatirlas, lo que

deja latente una posible infección temprana o tardía de la malla. También debe tomarse en cuenta

que los fibroblastos necesarios para el crecimiento de tejido entre los poros miden

aproximadamente 75μ. Poros menores a este tamaño no permiten la integración de la prótesis al

tejido pues imposibilitan la formación de fibras de colágena entre la malla y el tejido, y tampoco es

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posible la neovasvularización de éste, lo que favorece la creación de espacios muertos, seromas,

hematomas y recidivas. (6)(7) A estos dos factores se debían las infecciones, muy frecuentes, al usar

en años pasados mallas inapropiadas y que se catalogaban simplemente como “rechazos al

material protésico”.

Si bien se reduce la tasa de infecciones con materiales de poros grandes, las mallas con esta

característica también aumentan su dureza, se tornan menos moldeables y es anormal el proceso de

cicatrización de los tejidos en los que se aplican (fibrosis, adherencias) Otro de los problemas de

las mallas de poros grandes es su tendencia al encogimiento o contracción, lo que en el caso del

polipropileno alcanza hasta el 20% de su tamaño original. Lo anterior se explica porque el tejido

que infiltra la malla, como todo tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este proceso a la

malla, lo cual reduce el tamaño de sus poros y las dimensiones de la prótesis.

Tipo I: Macroporosas (poros > 75 μ ) Polipropileno monofilamento

Tipo II: Microporosas (poros < 75 μ ) PTFE

Tipo III: Macro y Microporosas PTFE, Polipropileno multifilamento, Poliéster

Tipo IV: Poros submicrones (no se utiliza en hernioplastias) Silastic

Cuadro N° 4: Clasificación de las Mallas según el tamaño del poro (Parviz K. Amid)

Así las prótesis macroporosas o reticulares con poros que oscilan un 1 y 3 mm. compuestas la

mayoría de ellas por polipropileno o poliéster, son biomateriales que tienen una óptima

integración tisular siendo el anclaje a los tejidos receptores muy bueno. Este hecho se corrobora

cuando se llevan a cabo estudios tensiométricos

Por el contrario cuando se emplean prótesis microporosas o laminares, la integración es de tipo

celular siendo peor la integración tisular con relación a las prótesis reticulares hecho también

corroborado por los estudios tensiométricos. Estas prótesis están representadas fundamentalmente

por el politetrafluorotileno expandido (PTFEe) en todas sus variantes

Quizás las diferencias más interesantes observadas en cuanto a comportamiento tisular con

vistas a su aplicabilidad clínica, son aquellas que acontecen cuando el biomaterial se coloca en

contacto directo con el peritoneo visceral (Cuadro N° 5)

TIPO DE PROTESIS Tejido Anclaje(Integración - resistencia tensiométrica)

Peritoneo (Neoperitoneo)

Macroporosas +++++ +

Microporosas/Mixtas ++ +++++

Composites +++++ +++++

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Cuadro N° 5: Comportamiento e integración tisular de los diferentes tipos de prótesis a nivel de tejido receptor

Estudios realizados sobre la formación de neoperitoneo en la vertiente protésica en contacto con

las vísceras abdominales, han demostrado que las características de éste, dependen también de la

estructura del material empleado en la reparación.

Las prótesis microporosas permiten un buen desarrollo del neoperitoneo sobre su estructura

observando ya muy precozmente la aparición de típicas células mesoteliales en la vertiente

peritoneal del implante. La génesis de este neoperitoneo perfectamente conformado, evita una de

las complicaciones que puede aparecer tras la colocación de una prótesis en contacto con el

peritoneo visceral: la formación de adherencias. Las prótesis macroporosas, tipo polipropileno,

generan por el contrario un neoperitoneo con una estructura desorganizada, de textura rugosa, con

zonas de hemorragia y necrosis, hecho que facilitaría la aparición de adherencias. Además,

probablemente la estructura reticular de la prótesis condicione una Inapropiada disposición sobre

la misma de las células mesoteliales.

A continuación se describen las características de los materiales protésicos disponibles en la

actualidad para la reparación de hernias de pared abierta o laparoscópica.

I) BIOMATERIALES SINTETICOS NO ABSORBIBLES

1) POLIPROPILENO MONOFILAMENTO (Marlex, Prolene, Atrium) (Fig N° 3)

Es tal vez el que más se acerca al ideal. Es de monofilamento y macroporos (> 75 μ),

moderadamente moldeable y puede cortarse sin que se deshebre. No lo modifican los líquidos

orgánicos, razón por la cual no pierde su fuerza de tensión. Posee un efecto “velcro” en contacto

con superficies húmedas (auto adherencia). No es lo ideal, pero se puede reesterilizar en gas,

siempre que no se halle contaminado con sangre (la reesterilización con residuos sanguíneos torna

fragmentables los filamentos) Entre sus desventajas están su tendencia a no permanecer del todo

plano, sobre todo cuando se envasa con dobleces (memoria). Es propenso también a desplazarse de

su sitio original, arrugarse y enrollarse, cuando no se fija, debido a los movimientos musculares de

la región. Su tamaño original se encoge hasta en 20% después de su implantación en el transcurso

de los primeros cinco años. A esta desventaja la redujo Ermanno Trabucco al someter la malla a un

tratamiento de calor (horneado) y estiramiento, con lo que se logra menor rigidez y un

encogimiento de apenas el 2%. (6) El principal problema del polipropileno lo representan las

adherencias firmes y fistulizaciones de las asas intestinales consecutivas al contacto directo con la

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malla. Si no hay tejido celular subcutáneo y queda en contacto con la dermis, fistuliza la piel y es

difícil la granulación del defecto. Su uso, se recomienda para la mayor parte de las hernioplastias

abiertas y las inguinales laparoscópicas en las que no exista contacto directo entre los intestinos y

la malla. (2)(6)(8)

2) POLIPROPILENO DE MULTIFILAMENTO (Surgipro) (Fig N° 3)

Es una malla de multifilamento y por lo tanto de macroporos y microporos, con una mayor

proclividad a la infección. Las demás propiedades y desventajas son similares a las del material de

monofilamento. Sus indicaciones también son las mismas, aunque su uso es poco frecuente. (2)(6)(8)

3) POLIESTER (Mersilene, Parietex) (Fig N° 4)

Se trata de una malla de multifilamento, con macroporos y microporos, Se moldea y adapta a la

anatomía de la región con facilidad, es posible cortarla sin deshebrarse y se puede reesterilizar con

los mismos cuidados aplicados al polipropileno. No sufre cambios con el contacto de los líquidos

orgánicos y no se encoge con el tiempo. Es uno de los materiales protésicos más económicos.

Como desventajas debe mencionarse su frecuencia más alta de infecciones que puede obligar a su

remoción. En contacto directo con los intestinos crea adherencias firmes y fistulizaciones. Produce

fistulización a la piel cuando no hay protección entre ambos. Su uso se limita a plásticas de pared

abiertas. Son complicadas su manipulación y colocación laparoscópica debido a su exagerada

suavidad. (2)(6)(8)

Fig N° 3: Izquierda: Polipropileno monofilamento Derecha: Polipropileno Multifilamento

4) POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO (Gore-Tex, Dual Mesh, Bard-Reconix) (Fig N° 4)

Es una malla de multifilamento con microporos (Tiene poros < 10 μ, aunque el promedio de los

orificios es de 20 a 25 μ), moderadamente moldeable. Se corta sin deshebrarse, se puede

resterilizar con los cuidados ya mencionados y no la alteran los líquidos orgánicos. Sólo en raras

ocasiones produce adherencias en contacto directo con los intestinos y no se encoge con el tiempo.

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Sus desventajas son su predisposición a las infecciones por incluir microporos y tener que retirarse

al aparecer un proceso infeccioso. Los fibroblastos crecen con dificultad entre sus poros y no se

fija con propiedad a la pared abdominal, lo que la predispone a la creación de espacios muertos,

seromas, hematomas e infecciones tardías. Su principal inconveniente es su costo elevado. Su uso

se recomienda en plastias incisionales abiertas en las cuales es imposible preservar peritoneo para

evitar el contacto del intestino con la malla y en plastias laparoscópicas con técnica de IPOM

(Intraperitoneal Onlay Mesh) en que la malla queda en contacto con los intestinos. (2)(8)

Fig N° 4: Malla de Poliéster (Microscopía Electrónica) Fig N° 5: Malla de PTFEe (Microscopía Electrónica)

II) BIOMATERIALES SINTETICOS ABSORBIBLES

1) ACIDO POLIGLICOLICO (Vicryl, Dexon)

Se absorbe por completo a los 90 días, por lo que el tamaño promedio de sus poros (13 μ) no es

impedimento para utilizarlo en presencia de un área quirúrgica contaminada. Permite la formación

de peritoneo por debajo de la malla desde el momento de su implante y se completa en un total de

48 días. En teoría, no desarrolla adherencias en contacto directo con los intestinos, aunque esto no

siempre es así, y algunos autores han encontrado algunas. Su desventaja es la imposibilidad de

emplearlo como único material para plastias, ya que desaparece de su sitio de implantación. Se usa

como material temporal en ciertas plastias en las que existe contaminación bacteriana para

contener las vísceras abdominales. Se utiliza sobre todo como parche cuando se trata de un

segmento de saco herniario, y no es posible cerrar el peritoneo y emplearlo para aislar la malla de

polipropileno de las asas intestinales al colocarla entre ambas. (9)(10)

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III) BIOMATERIALES SINTETICOS COMPUESTOS (Composites)

Existen materiales protésicos que se emplean en conjunto, integrados desde su fabricación por

lo que de un lado de la malla se observan determinadas características y por el otro propiedades

diferentes. Los siguientes son los ejemplos más comunes.

1) POLIPROPILENO y POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO (Composix) (Fig N° 6)

La cara con PTFE puede quedar en contacto con los intestinos y la de polipropileno se dispone

siempre hacia la pared abdominal para favorecer la integración. Es ideal para plastias incisionales

abiertas con técnica intraperitoneal. Su manipulación es difícil por laparoscopia debido a que su

rigidez dificulta su introducción por los trócares. Debe usarse sin cortarse, ya que en caso contrario

quedan descubiertas las fibras de polipropileno en su periferia y se provocan adherencias

intestinales.

Figura Nº 6: Composix © Figura Nº 7: Parietex Composite ©

2) POLIESTER y COLAGENA HIDROFILA (Sofradim, Parietex) (Fig. Nº 7)

Al igual que el caso anterior se trata de una malla compuesta de dos elementos, uno de poliéster

que entra en contacto con la pared abdominal y otro de colágena aplicado en la cavidad. Carece del

riesgo de adherencias intestinales. Este material se absorbe en su totalidad a los 28 días, tiempo en

el que se forma peritoneo por debajo de él. No debe cortarse para que no se expongan las fibras de

Poliéster. Está indicado en intervenciones incisionales abiertas o laparoscópicas. (11)(12)

3) POLIPROPILENO y CELULOSA EN ACIDO HIALURONICO (Sepramesh) (Fig N° 8)

El polipropileno se coloca hacia la pared abdominal y la celulosa en las asas intestinales;

la segunda sustancia se absorbe por completo a los 28 días y permite la formación de

peritoneo por debajo del material. Debe humedecerse antes de aplicarse y no hay que

cortarla. Se usa en plastias insicionales abiertas y laparoscópicas. (12)

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Figura Nº 8: Sepramesh © Figura Nº 9: Surgisis ©

4) POLIPROPILENO y ACIDO POLIGLICOLICO (Vypro) (Fig. N° 10)

Esta combinación no es una malla de dos capas; Sólo incluye una de polipropileno en la que

cada fibra tiene un revestimiento de ácido Poliglicólico (Vicryl) Posee una cantidad de

polipropileno 70% menor respecto de una malla normal. Su tejido es mas separado y elástico en

todas direcciones, por lo que opone menor restricción al movimiento de la pared abdominal en el

postoperatorio. Está indicada en hernioplastias abiertas, en las cuales hay segmentos en los que

falta peritoneo, ya sea con la técnica preperitoneal o la intraperitoneal, en contacto con las asas

intestinales. Al absorberse el ácido poliglicólico y quedar sólo el polipropileno, ya se formó

peritoneo nuevo, entre la malla y los intestinos. Hasta el momento no se ha intentado aplicarla por

medios laparoscópicos por su consistencia suave. Es difícil su manipulación por esta vía.

Existe una modalidad del material anterior (Vypro II) que presenta fibras de polipropileno y

ácido poliglicólico separadas, las cuales están entrecruzadas. También tiene, al igual que el

anterior, un 70% menos de polipropileno, pero como posee fibras libres de polipropileno no puede

dejarse en contacto con las asas intestinales. Se emplea en hernioplastias inguinales en las que la

malla se coloca en forma de parche preperitoneal o subfascial y en procedimentos Rives para

hernias incisionales sin que entre en contacto con las asas.

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Fig N° 10: Polipropileno y Poligalactina 910 (Vipro II) Der.: vista macroscópica. Izq.: Vista microscópica

IV) BIOMATERIALES NO SINTETICOS

1) SUBMUCOSA INTESTINAL PORCINA (Surgisis) (Fig. Nº 9 )

Es el único material no sintético que puede ofrecer buenos resultados. Se elabora con la unión

de ocho capas de submucosa intestinal compactadas y deshidratadas. Su matriz, compuesta de una

proteína de colágena a la cual se le extraen las células restantes hace posible la incorporación de

células del huésped la neovascularización y la integración de fibroblastos a través de ella.

Desaparece en su totalidad a los 18 meses de su colocación y sólo permanece el tejido del

paciente. Puede aplicarse en contacto con asas intestinales. Se ha utilizado en superficies

contaminadas, ya que al tratarse de tejido biológico no favorece las infecciones. Tiene indicación

en hernias incisionales e inguinales, sea por la vía abierta o la laparoscópica. Se requiere su

hidratación antes de su empleo porque tiende a reducir sus dimensiones al entrar en contacto con

una superficie húmeda.

PRESENTACIONES COMERCIALES

Todas las mallas descritas se presentan en paquetes estériles como piezas planas de diferentes

tamaños con el fin de elegir en el momento de la operación el tamaño más adecuado; de ese modo

pueden abrirse justo antes de su empleo para prevenir un tiempo excesivo de exposición al medio

ambiente y su potencial contaminación. Aunque no se recomienda su re-esterilización, ésta se

efectúa con los cuidados mencionados con anterioridad.

Existen algunos dispositivos prefabricados, casi todos de polipropileno, que no son planos y se

comercializan como piezas individuales. Entre los más usados pueden mencionarse los

dispositivos plug-patch (Cono con parche de polipropileno) para hernias inguinales (Los más

conocidos son el Perfix-Plug de Bard, (Fig N° 11) Atrium Selfforming, March 3D de Ethicon y

19


Hernia Mesh T2 y T3) El Prolene Hernia System de Ethicon (PHS) (Fig N° 12) es un dispositivo

con tres componentes de polipropileno para hernias inguinales. (14) Existe otro dispositivo de

polipropileno conocido como parche de Kugel, (Fig N° 13) el cual es auto-expansible y se utiliza

para hernias inguinales (Técnica de Kugel con abordaje abierto preperitoneal) y también los hay

más grandes para hernias incisionales con las mismas características. Se han diseñado algunos

dispositivos específicos de polipropileno para plastias laparoscópica o abordajes abiertos

preperitoneales (Técnica de Gridiron) en los que la pieza de malla tiene una convexidad que se

adapta a la anatomía de la región donde se aplica (3D Maz Bard, Parietex Anatomical) Por último,

se pueden conseguir algunos tipos de malla como el Dual Mesh Plus (PTFE) (Fig N° 14) con una

cubierta de antibiótico con la finalidad de que este compuesto reduzca la posibilidad de infección.

Fig. N° 11: Dispositivo Pug - Patch Fig. N°12 : Prolene Hernia System (PHS)

20


Fig. N° 13: Parche de Kugel Fig. N° 14: Dual mesh plus

COMPLICACIONES DE LAS MALLAS

Si bien el uso de materiales protésicos es la clave del éxito de las nuevas plastias, es innegable

que existen ciertas complicaciones relacionadas con su uso, y que si bien se presentan con una baja

incidencia, su aparición suele representar en ocasiones problemas difíciles de resolver y en otras

compromete la vida del paciente.

Rutkow ha comentado al respecto: “El uso apropiado del plug conduce a buenos resultados y

su uso inapropiado casi siempre lleva a complicaciones”. Esto se puede aplicar a cualquier tipo de

malla o dispositivo. Cuando se acatan los principios de la técnica de cada procedimiento y la

asepsia, y se elige de manera adecuada el tipo de prótesis, existen menos posibilidades de tener

una complicación. (15)(16)

Las principales complicaciones observadas que tienen relación directa con la aplicación de

prótesis son: a) Infecciones tempranas y tardías (más de un año después de la operación, b)

adherencias intestinales, c) fistulizaciones a intestinos o piel, d) dolor crónico, e) seromas y

hematomas f) seromas quísticos, f) disminución de la distensibilidad abdominal, h) erosión

de la malla a estructuras viscerales o vasculares i) migraciones de la malla y j) recidivas

tempranas o tardías. (6)(14)(16) (Fig. Nº 15)

21


Figura Nº 15: Der.: Seroma posoperatorio Izq.: Hematoma postoperatorio Abajo: Erosión y penetración de la malla en Intestino delgado

La mayor parte de estas complicaciones se origina por el uso inapropiado de los materiales. El

factor de la inflamación crónica persistente que produce el cuerpo extraño sobre los tejidos

circundantes y la cantidad aparentemente excesiva de este material parecen ser el origen de

muchas de las complicaciones ya comentadas (una malla de polipropileno de 8 x 16 cm, como la

aplicada en la técnica de Lichtenstein, tiene un total de 75 metros de hebra de polipropileno y una

de 20 x 30 cm, como la que se utiliza en plastias incisionales, alcanza 300 metros de hebra de

polipropileno) Existen algunas complicaciones que, si bien se informan y observan en animales de

experimentación, no se han comprobado hasta el momento en el ser humano, como la

carcinogénesis y las alteraciones de la fecundidad. En ratas se ha inducido la aparición de

sarcomas con el uso de polipropileno, pero no hay ningún informe de ello en el hombre después de

más de 40 años tras la implantación de la primera malla de este material. La alteración de la

fecundidad debe estudiarse sólo en pacientes sometidos a plastia bilateral, de preferencia con la

indicación de espermatoscopías previas.

22


Del año 2001 hasta la fecha, urólogos y angiólogos han observado los primeros inconvenientes

de la colocación de malla a nivel inguinal en el espacio preperitoneal. (17) Cuando estas mallas son

pequeñas, los angiólogos han encontrado que es difícil disecar la arteria iliacofemoral para

procedimientos de revascularización por fibrosis intensa del espacio de Bogros. Por su parte, los

urólogos refieren como imposible la disección radical de próstata en sujetos con neoplasias, por la

fibrosis del espacio de Retzius, sobre todo en los individuos en quienes se efectuó un

procedimiento de plastia inguinal laparoscópica o la técnica abierta de Stoppa en hernias

inguinales.

El gran reto para los investigadores es anticipar los efectos a largo plazo (60 a 70 años) con los

pacientes sometidos a implantes de prótesis a una edad temprana. Desde luego, la respuesta sólo la

dará el tiempo.

Los problemas a resolver para las compañías productoras de estas mallas son, además de

mejorar sus costos para hacerlas más accesibles, depurar el tipo y características de sus materiales

para evitar aún más las complicaciones mencionadas.

De su parte, el cirujano debe eludir el temor, puesto que la experiencia ha probado su

efectividad y beneficios cuando se utilizan de manera racional, lo que incluye conocimiento cabal

de los diferentes materiales bioprotésicos y las diferentes técnicas de reparación, elección

adecuada e individualización del tipo de hernioplastia empleado, además de un análisis del costo-

beneficio para obtener los mejores resultados.

HERNIOPLASTIA y EVENTROPLASTIA SIN TENSION

Hasta hace algunos años se pensaba que la era moderna de la cirugía herniaria iniciaba con las

descripciones de la reparación inguinal que efectuaron Henry O Marcy en 1870 y Edoardo Bassini

en 1890, quienes revolucionaron el concepto de la reparación herniaria prevaleciente hasta ese

entonces. A ellos le siguieron los excelentes trabajos de Earl E. Shouldice de 1945, Mc Vay de

1948 y Zimmerman de 1952, cirujanos que idearon sus propias técnicas de reparación inguinal.

Dichas técnicas se utilizaron ampliamente en todo el mundo y aún son parte del arsenal técnico de

muchos cirujanos generales que operan hernias inguinales. Por su parte, las eventraciones siempre

se consideraron candidatas al cierre primario, y pocas variaciones se llevaron a cabo para mejorar

los pobres resultados obtenidos, en especial en las intervenciones de tipo incisional.

El cirujano general solo contaba con un número aceptable de procedimientos de hernioplastia

inguinal abierta, entre los que pueden citarse las técnicas de Bassini, Marcy, Mc Vay, Shouldice,

Zimmerman y el abordaje preperitoneal de Nyhus. Las hernias de la pared solo se reparaban con

23


cierres directos, a excepción de las umbilicales en las que se aplicaba el procedimiento de Mayo,

aunque cada vez con menos frecuencia. Todas estas técnicas se basan en el mismo principio: el

cierre del defecto herniario con tejido circundante del paciente mediante suturas, con lo cual se

crea una zona de Tensión. Los buenos resultados de estas reparaciones dependen de la resistencia

de las suturas aplicadas, así como de la buena calidad y suficiencia del colágeno de los tejidos del

individuo. Por este motivo, en la actualidad se conoce a estas técnicas como tensionantes o

técnicas con tensión.

Hay que recordar que la frecuencia de las hernias inguinales en la población general presenta

tasas de alrededor del 15% y las umbilicales de un 5% aproximadamente. Además, en el 12 al 15%

de las intervenciones en las que se incide la aponeurosis existe la posibilidad de desarrollar una

eventración; otros tipos de hernia se presentan en el 3% de la población. (1) En consecuencia, se

trata de un padecimiento muy frecuente, y representa en las instituciones del sector de salud de

muchos países del mundo la segunda causa de intervención quirúrgica. Por otro lado, los índices

mundiales de recurrencia de los cirujanos generales que practican técnicas con tensión indican que

en el 10 a 15% de las hernias inguinales primarias hay recidivas. (18)(7) y en el 25 a 30% de las

inguinales recidivadas. (18)(19) En cuanto a las hernias umbilicales se estima un índice de 3 a 5%, y

el problema más importante se aparece con las eventraciones que alcanzan cifras inaceptables de

40 a 50% de recurrencias. (20)(21) Cuando se analiza la frecuencia de presentación de una hernia y se

vincula con los índices de recidiva, se observa un número elevado de pacientes que después de la

primera intervención sufren recidiva, lo que se traduce en incapacidad laboral y pérdidas

económicas para el paciente (que deja de trabajar y debe costear una nueva intervención), y las

instituciones de salud (que deben sufragar las incapacidades y un nuevo procedimiento

quirúrgico).

Algunos autores entre los que sobresale Deysine, hallaron una discrepancia entre los resultados

obtenidos por cirujanos con práctica quirúrgica variada (vías biliares, cuello, sistema vascular,

pared abdominal, etc.) y los resultados alcanzados por los cirujanos dedicados solo al tratamiento

de la patología herniaria de la pared abdominal (herniólogos), en especial cuanto a las hernias

inguinales. Los pacientes del segundo caso presentaban de manera consistente tasas de recurrencia

de tan solo el 1 a 2% y frecuencia de complicaciones tempranas de 1,6% en promedio, contra un 8

a 10% de complicaciones tempranas entre los sujetos del primer caso. (22)(23) (Cuadros N° 5 y 6)

Esto causaba frustración entre los especialistas no herniólogos puesto que no podían reproducir los

mismos resultados, a pesar de apegarse a una técnica quirúrgica casi idéntica a la descripta por los

24


creadores de esos métodos. Durante varios años Deysine sostuvo la tesis, congruente con estas

observaciones, de que para obtener mejores resultados en cualquier tipo de hernioplastias es

necesario crear centros especializados en el tratamiento de hernias de la pared, y que los cirujanos

se dedicaran casi de modo exclusivo a la atención de este tipo de defectos. (22)(23)

AUTOR AÑO CASOS %No Herniólogo

USA Dep. of Health 1979 550.000 10Herniólogos

Lichtenstein 1987 6.321 0,9Palumbo/Sharpe 1971 5.500 1Bewler 1983 1.084 1,2Alexander 1987 150.000 1Rutledge 1988 1.142 2Deysine 1991 2.534 1,5

Cuadro N° 5: Comparación de las recidivas entre Herniólogos y Cirujanos Generales

COMPLICACIONES HERNIOLOGOS % CIRUJANOS GENERALES %Infección de la Herida 0,45 5,90Orquitis Isquémica 0,70 0,50Sistémicas 0,45 2,05

Cuadro N° 6: Diferencias de las complicaciones tempranas entre Herniólogos y Cirujanos Generales

Con la aparición de los biomateriales protésicos cuya aplicación esencial son hernias

incisionales o inguinales recidivadas, se redujeron un poco la aparición de recidivas, (24) si bien a

cambio de múltiples problemas relacionados con las mallas utilizadas, sobre todo por el

desconocimiento de estas, uso de materiales inadecuados y técnica inapropiada para colocarlas y

fijarlas; por consiguiente, el uso de estas prótesis se indicó solo como último recurso en los

individuos intervenidos en múltiples ocasiones.

A principios de la década de los años 70 se gestó un cambio en la comprensión de las hernias,

sus causas predisponentes y la forma de resolverlas. Antes de esos años no se cumplían con los

objetivos de las plásticas herniarias en algunos de sus aspectos (Cuadro N° 7), las técnicas tenían

una curva de aprendizaje larga, no eran sencillas dado que requerían habilidad especial, sobre todo

para alguna de ellas, sus resultados no eran reproducibles y las tasas de recurrencia eran todavía

altas. Varios investigadores en este campo, en particular, Jean Rives y René Stoppa en Francia (25)

e Irving Lichtenstein (26) en los Estados Unidos de América, iniciaron el cambio al establecer que

las hernias no solo son defectos anatómicos. Estos autores comenzaron sus trabajos con pacientes

que sufrían hernias inguinales e incisionales recidivadas varias veces, que nadie deseaba operar, en

25


quienes emplearon material protésico como herramienta (dacron en Francia y polipropileno en los

EEUU) con excelentes resultados. Dichos cirujanos llegaron a las siguientes conclusiones.

Procedimiento de fácil realización

Curva de aprendizaje corta

Puede practicarse en cualquier hospital

Escasa morbilidad postoperatoria

Bajo índice de recurrencias

Resultados reproducibles

Cuadro N° 7: Características Generales de las Hernioplastias

El problema de las recurrencias al aplicar técnicas con tensión es la gran tracción ejercida sobre

los tejidos para ocluir el defecto herniario con suturas que deben anudarse con fuerza. Esto

produce, además de la tensión en los tejidos, hipoxia y necrosis en ellos. Desde el momento en que

el paciente inicia la movilización y deambulación después del procedimiento se originan las

recurrencias puesto que los tejidos con tracción e hipóxicos tienden a desgarrarse y dejar al

descubierto el defecto herniario. (Fig. N° 16) En la actualidad es difícil atribuir a la falta

resistencia de las suturas el origen de una recidiva, toda vez que la tecnología utilizada en la

fabricación de los nuevos materiales exige una tracción considerable para que se fragmenten.

Figura N° 16: Mecanismo de la recidiva posterior a una hernioplastia con tensión

El principal problema de las hernias es la protrusión visceral a través del anillo herniario y el

crecimiento paulatino de dicho anillo. Al protruir el contenido abdominal por dicho orificio se

produce un efecto mecánico de dilatación y crecimiento del anillo. Además, este proceso de

entrada y salida del omento mayor o intestinos por un anillo estrecho genera inflamación de estos

órganos que continuamente rozan los bordes del defecto y se generan adherencias entre el saco,

CIERRE O PLASTICA (O AMBOS) DE LOS TEJIDOS

TENSION TISULAR

NECROSIS y DESGARRO TISULAR

RECIDIVA

26


intestinos, epiplón y borde del anillo herniario. Cuando los anillos herniarios crecen de manera

notoria, además de ocasionar un defecto anatómico, se producen alteraciones en la fisiología de la

cavidad y la pared abdominal. Todo lo anterior ocurre debido a que el peritoneo es distensible. Si

no lo fuera no se formaría el saco herniario ni existiría protrusión visceral ni crecimiento del

anillo.

Por otro lado se debe considerar a estos pacientes no solo como portadores de un defecto

anatómico simple, sino como sujetos afectados por un problema con un componente metabólico

que lesiona la estructura normal de los tejidos y su cicatrización. Por lo tanto, su atención debe

incluir los propios tejidos del enfermo y asimismo una forma de reforzarlos con algún material

para suplir su deficiencia. Los individuos con hernia deben considerarse enfermos crónicos, en

especial los que sufren hernias incisionales.

PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA SIN TENSION

Rives, Stoppa y Lichtenstein publicaron sus resultados a principios de los años 80 y

suministraron los lineamientos para realizar este nuevo concepto en plásticas herniarias libres de

tensión (el término “libre de tensión” lo acuñó Irving Lichtenstein), (26) que puede resumirse en los

siguientes pasos: a) reforzar con “tejido fuerte” (la malla); b) producir efecto de “tapón” y no de

parche con la malla; c) endurecer el peritoneo; redistribuir la presión intraabdominal (principio de

Pascal) y e) no efectuar el cierre del defecto herniario.

1) REFORZAMIENTO CON TEJIDO FUERTE

Puesto que no conviene utilizar tejidos del paciente para ocluir y reforzar los defectos

herniarios, es necesario contar con un “tejido” o material especial para desempeñar esta función.

En este caso, el material protésico o la malla son los que suplen a los tejidos deficientes del sujeto.

La malla debe tener ciertas características especiales, como la capacidad de integrarse a los tejidos

del paciente, es decir, debe ser susceptible de infiltración por los fibroblastos y estructuras

vasculares de nueva formación para que se fije de modo permanente al área donde se aplica y no

forme espacios muertos ni pueda moverse en un momento posterior debido a los movimientos

musculares. La permanencia de esta malla debe ser constante; esto es, no debe absorberse ni

fragmentarse por la degradación que algunos materiales sufren por los líquidos orgánicos. Las

malas experiencias que se obtuvieron en el pasado con el uso de mallas se debieron al uso de

materiales carentes de la capacidad de integrarse a los tejidos.

2) EFECTO DE TAPON

La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en plásticas de herniarias se atribuía a su

colocación en el espacio inadecuado, con lo que se producía un efecto de parche, ya que la malla

27


quedaba siempre por encima del defecto (en la parte externa de la pared aponeurótica). Esto hacía

que la presión intraabdominal actuara en contra de dicho parche, que tendía a desprenderse de la,

pared abdominal (Fig. N° 1 A) Si se aplica el material en la parte interna de la aponeurosis, o

espacios preperitoneal o intraabdominal, la presión actúa a favor de la malla y la mantiene, fija a la

pared abdominal sin desprenderla es decir, se crea un efecto de "tapón" (Fig. N° 1 B)

Lo anterior se entiende mejor con el típico, ejemplo del neumático de automóvil que necesita

repararse después de una pinchadura, Resultaría absurdo pensar que se colocara un parche por la

parte externa de la rueda, ya que la presión del neumático lo expulsaría. Al colocarlo en la parte

interna, la presión del aire evita que se desprenda,

Debido a que casi todas las mallas desarrollan adherencias y fístulas en contacto con las asas

intestinales, el mejor espacio para su colocación es el preperitoneal para que el peritoneo haga las,

veces de una capa aislante. En la actualidad se elaboran algunos materiales que tienen la propiedad

de no, producir estas adherencias, por lo cual solo cuando se use este tipo específico de mallas será

posible aplicarlas en el espacio intraperitoneal.

3) ENDURECIMIENTO DEL PERITONEO

Antes se mencionó ya que la distensibilidad del peritoneo da lugar a que protruyan las asas

intestinales, y epiplón, y que se forme un saco herniario que dilata de forma progresiva el defecto

herniario. Desde luego si se endurece el peritoneo se impide que, ocurra tal protrusión Este

endurecimiento, se logra gracias a la reacción fibroplásica que produce la malla, Para ello la malla

debe entrar en contacto con el peritoneo al colocarla en el espacio preperitoneal o en el

intraperitoneal, si la malla es la adecuada. (Figura N° 1 C)

4) REDISTRIBUCION DE LA PRESION

Si se considera otra vez el ejemplo del neumático puede advertirse que el parche colocado es en

extremo grande, en relación con las dimensiones del orificio. A esto se lo llama redistribución de

la presión, esto es, se aplica, de manera deliberada, el principio, físico de Pascal.

El principio de Pascal señala que “a menor área, mayor presión por unidad de área; a mayor

área, menor presión por unidad de área" Si una persona de 80 Kg. toma un clavo puntiagudo y

recarga todo su peso sobre, la espalda de otra persona, el clavo se introduce en la piel de la persona

ya que los 80 Kg. de presión se concentrarán en la finísima punta del clavo; si en lugar del clavo

emplea la punta del dedo, la otra persona sufrirá quizá dolor y gran molestia. pero no se

introducirá, ya que los 80 Kg. están distribuidos en una superficie un poco mayor. Si se usa un

libro, la presión se distribuye aun más y tan solo se percibirá presión indolora. Mientras más

28


grande (mas área) sea el objeto sobre el que se aplica la presión a la otra persona, menor molestia

se ocasiona. (Fig. N° 17)

Stoppa (25) fue el primero en comprender este fenómeno y lo aplicó a sus pacientes con hernias

inguinales y eventraciones recidivantes. Al principio exageró el tamaño de las anormalidades pero,

logró excelentes resultados al desviar parte de la presión intraabdominal del área del defecto

herniario. Los primeros intentos de, hernioplastia laparoscópica fracasaron por completo al

ignorar, este principio, ya que solo se aplicaban segmentos de malla del tamaño del anillo con la

consiguiente expulsión de la malla a través del anillo y la recidiva subsiguiente

Figura N°17: Principio de Pascal de la distribución de la presión: a menor área, mayor presión por unidad de área; a mayor área menor presión por unidad de área

5) DEFECTO HERNIARIO SIN CIERRE

Luego de aplicar los cuatro principios previos es posible comprender que resulte innecesario

efectuar el cierre del defecto herniario. En las hernias inguinales jamás se intenta el cierre del

defecto por grande que este sea. En las hernias incisionales el cierre con tensión de grandes

defectos, además de favorecer que dichos tejidos se desgarren en un corto plazo produce

insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inmediato. Se puede intentar cuando los bordes de la

aponeurosis se pueden unir sin causar ninguna tensión, más con el objeto de no dejar mucha

superficie de la malla en contacto con el tejido celular subcutáneo (lo cual disminuye la frecuencia

de presentación de algunas complicaciones postoperatorias como seromas, hematomas e

infecciones) y menos como requisito para prevenir las recidivas.

Lo anterior inició una nueva era en el tratamiento, de las hernioplastias, la de las plastias libres

de tensión. Desde entonces y hasta la fecha se idearon, varios métodos de reparación Inguinal e

incisional sin tensión, sea con abordajes abiertos o laparoscópicos.

HERNIAS INGUINALES

Entre las técnicas abiertas más conocidas para la plástica inguinal es posible mencionar, en

orden de antigüedad, las siguientes

29


Técnica de Stoppa: (1973) (Fig. N° 18) Se efectúa principalmente en Francia y algunas otras

partes de Europa (su práctica es poco frecuente en América). Se basa en un abordaje por la línea

media hasta el espacio preperitoneal, lo cual permite llevar a cabo el procedimiento en forma

unilateral o bilateral, según se requiera. La disección del saco se efectúa por vía preperitoneal y

en este espacio se coloca el segmento de malla (Stoppa prefiere el dacron), que debe cubrir un

área grande, y ocluir, todo el orificio miopectíneo. Cuando es un defecto bilateral se pueden

colocar dos segmentos, uno en cada región inguinal, o uno solo que abarque ambas zonas.

Figura N° 18: Der: Plástica de R. Stoppa Unilateral (G. Wantz). Izq. Bilateral (Gran prótesis para refuerzo del saco visceral (GPRSV)

Técnica de Lichtenstein: (1984) (Fig. N° 19) Es la técnica más utilizada y difundida en todo el

mundo. Su abordaje incluye una incisión inguinal tradicional Resulta curioso que la malla en

forma de parche no se coloque en el espacio preperitoneal, sino sobre la fascia transversalis para

reforzar el piso inguinal, suturada al ligamento inguinal y al complejo funcional oblicuo menor y

transverso; luego se crea un neoanillo, con la malla al entrecruzar la parte superior de esta. En un

principio, Lichtenstein colocaba un, tapón en forma de cigarrillo dentro del defecto herniario,

que fijaba con suturas a su borde mismo, y luego el parche. Con el paso del tiempo y ante la

observación de complicaciones algunas de extrema gravedad (en especial la erosión de tejidos

contiguos) abandonó esta práctica y se limito solo al parche (onlay patch).

Técnica sin suturas o sombrilla de Gilbert: (1995) (Fig. N° 20) A partir de las ideas

originales de Lichtenstein del parche u onlay patch y el tapón en forma de cigarrillo, Arthur

Gilbert desarrolló esta modalidad que posee la interesante variante de no utilizar suturas para

fijar la malla. Se introduce un segmento rectangular de malla, doblado a manera de cono, dentro

del defecto herniario en el espacio preperitoneal con la finalidad de que se abra como una

sombrilla; de esta manera asume la forma de una malla plana con la misma función observada en

30


la técnica de Stoppa para ocluir el defecto. Se agrega un parche sobre la fascia transversalis paira

reforzar el piso, sin fijarla con puntos, con objeto de impedir el movimiento, del oblicuo mayor

con el cierre de la aponeurosis. Esta técnica ya no se realiza en la actualidad, pero se menciona

por ser, la primera descripción de un método sin suturas para una hernioplastia, y porque es la

precursora de la técnica del cono o tapón

Figura Nº 19: Pástica de Lichtenstein Figura Nº 20: Técnica sin suturas o Sombrilla de Gilbert

Técnica de malla - tapón (Mesh - Plug) (1989) (Fig. N° 21) Ira Rutkow y Alan Robbins la

idearon con base en los conceptos de la hernioplastia de Lichtenstein con tapón de cigarrillo y la

técnica sin suturas de Gilbert. En lugar de emplear un cono expansible a manera de sombrilla,

estos autores prefabricaron un, cono que conserva su forma y se introduce en el defecto herniario

en el espacio preperitoneal y se fija con suturas a los bordes del defecto para prevenir su

movilización o migración. Se completa con un reforzamiento del piso inguinal con el parche de

malla u onlay patch colocado sobre la fascia transversalis sin suturas, Se puede afirmar que le

sigue en aceptación a la técnica de Lichtenstein.

Figura N° 21: Técnica Malla - Tapón (Mesh - Plug) Rutkow y Robbins

31


Técnica de Trabucco (1989). (Fig. N° 22) La diseñó Ermanno Trabucco y tiene también dos

componentes, un segmento plano preperitoneal en forma circular (que Trabucco denomina

“tapón plano”), que queda fijo alrededor del cordón espermático y hace la función de una malla

de Stoppa, y un onlay patch sobre la fascia transversalis sin sutura un poco más grande que en la

técnica de Mesh - Plug, el cual se diseñó tomando en cuenta las dimensiones promedio del

espacio del piso inguinal para que quede ajustado y no tenga posibilidades de moverse.

Técnica de Kugel (1994). (Fig. N° 23) Su diseño es obra del cirujano Robert Kugel e incluye un

abordaje de tipo preperitoneal de Nyhus y también después de disecar el saco herniario y

reducirlo, un dispositivo autoexpansible de polipropileno que se fija sin suturas en el espacio

preperitoneal para cubrir el área del orificio miopectíneo.

Figura N° 22: Técnica de Trabucco Figura N° 23: Técnica de Kugel

Técnica de Gridiron (1995): Es creación de Franz Hugahary y utiliza el mismo abordaje

preperitoneal de Nyhus pero, a diferencia del procedimiento de Kugel, coloca un segmento de

malla plana en el mismo espacio preperitoneal para recubrir el orificio miopectíneo, Esta malla

se fija con puntos para evitar su movilización

Técnica del Prolene Hernia System o PHS (1997) (Fig. N° 24) Esta maniobra la adoptó

Gilbert al abandonar su técnica inicial sin suturas El método reúne las características de tres de

las principales técnicas Stoppa, Lichtenstein y Mesh PIug, en un solo dispositivo de malla

prefabricado con la finalidad de que actúe en forma Sinérgica Se introduce el segmento circular

del dispositivo (onlay patch) en el espacio preperitoneal por el defecto herniario; el segmento,

ovalado del dispositivo (onlay patch queda sobre la fascia transveralis y el cilindro (tapón) que

32


une ambos segmentos permanece en el defecto herniario e impide su movilización Se fija con

puntos su segmento superior.

Figura N° 24: Técnica de Gilbert II (PHS). Der.: Disección del espacio preperitoneal con compresa de gasa. Izq.: Introducción del dispositivo en el espacio disecado

Estas técnicas tienen el menor índice de recidivas, entre 0,2 y 0,5% para hernias primarias y

casi el doble para las recidivantes. La tasa de complicaciones tempranas registrada, en especial los

seromas, hematomas e infecciones de la herida, es del 5%. (13)(27)

Entre las técnicas laparoscópicas para la hernia inguinal se encuentran las siguientes:

Técnica transabdominal preperitoneal (TAAP, 1991) (Fig. N° 25,26,27,28,29 y 30) La

describió por primera vez Maurice Arregui. Utiliza un abordaje transabdominal típico para

alcanzar la cavidad; se abre el peritoneo en la región inguinal herniada y se diseca el espacio

preperitoneal y el saco herniario por vía posterior, luego se coloca una malla plana con los

principios de la técnica de Stoppa y se fija habitualmente con grapas a diferentes estructuras de

la pared abdominal.

Técnica extraperitoneal pura (TEP, 1993) (Fig. N° 31) Mc Kernan y Laws la diseñaron, y en

ella no hay invasión de la cavidad abdominal, lo que evita complicaciones y lesiones intestinales

al usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se diseca el espacio preperitoneal con un balón

insuflable. La disección del saco y colocación de la malla son iguales respecto que la anterior.

Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM, 1993) Esta modalidad es obra de los cirujanos

Robert Fizgibbons y Morris Franklin, y recurre al abordaje transabdominal. No diseca el espacio

preperitoneal ni el saco herniario; solo se localiza el defecto herniario y se aplica una malla

intraperitoneal que no produce adherencias intestinales sobre él y se fija con grapas.

Estas técnicas poseen un promedio de recidivas un poco mas alto, entre 0,6 y 1% en

diferentes series. Las complicaciones tempranas son más comunes que en los abordajes y se

informa una tasa de 9 a 11%. Esto guarda relación con el uso de anestesia general, invasión

33


de la cavidad abdominal con agujas trócares e instrumental que implican el riesgo de lesión

intestinal o vascular, íleo postoperatorio y adherencias intestinales. Las principales

complicaciones también son los seromas y hematomas de la región. El índice de infecciones

de la herida es mínimo. (28) (29)

Figura N° 25: Apertura del peritoneo por encima del anillo inguinal

Figura N° 26: Disección del saco herniario (en este caso indirecto)

Figura N° 27: Liberación del cordón espermático Figura N° 28: Colocación de la malla en su sitio (A: area de Heesselbach B: orificio inguinal profundo C:

Anillo crural)

Figura N° 29: Fijación de la Prótesis con agrafes Figura N° 30: Cierre del peritoneo

34


Figura N° 31: Técnica TEP: Se realiza una incisión transrectal para acceder al espacio preperitoneal, luego se introduce y se insufla el balón con el que se diseca y se convierte el espacio de virtual en real. El

resto del procedimiento es muy similar a la TAAP

EVENTRACIONES

Las técnicas abiertas para plásticas de eventraciones se reducen solo a dos: la preperitoneal y la

intraperitoneal:

Técnica de Rives (1973) Se debe a Jean Rives y es el prototipo de plástica sin tensión. En esta

operación se aplican todas las características mencionadas con anterioridad. Se traza una incisión

sobre el defecto herniario y en seguida se levantan colgajos de piel y tejido celular subcutáneos

que dejan al descubierto una porción aponeurosis sana. Se diseca el saco en la base para

delimitar el anillo y se incide el espacio preperitoneal, 6 a 8 cm. De los bordes del anillo en todas

sus direcciones. En ocasiones este espacio no puede disecarse por adherencias de intervenciones

previas, y lo que se logra disecar es el espacio retromuscular, con igual efectividad. No debe

haber contacto directo con la malla con las asas intestinales. Se coloca un segmento de malla que

ocupe todo el espacio preperitoneal disecado y se fija, ya sea con grapas al músculo o

aponeurosis o con puntos en “U” desde la piel hasta la malla por medio de una aguja de

Reverdin, o alguna similar, mediante pequeñas incisiones en piel; estas últimas dejan una “marca

o secuela” en la piel conocida como “abdomen en carátula de reloj”.

35


Técnica intraperitoneal (IPOM) No es el diseño de un autor en particular, sino que surge de la

necesidad de contar con una técnica que supliera a la de Rives en los casos difíciles en los que no

resulta posible disecar ni el espacio preperitoneal ni el retromuscular debido a la fibrosis y

adherencias de múltiples operaciones anteriores (lo que impide aislar con peritoneo las asas

intestinales del contacto con la malla). Desde luego, se requiere una malla que no cree

adherencias intestinales o una compuesta. Se diseca el saco herniario sin levantar colgajos de

piel y celulares subcutáneos tan grandes como en la técnica anterior. Se reseca el saco herniario a

nivel del anillo, y la malla se aplica de manera intraperitoneal, sobrepasando solo 3 cm. De sus

bordes. Se fija con puntos en “U” de aponeurosis a la malla o con grapas intraabdominales.

Las técnicas abiertas en hernias incisionales han logrado un índice de recidivas de 3 a 5% y

complicaciones tempranas de 20 a 25%, sobre todo seromas, hematoma e infecciones de la herida,

atribuibles de modo directo a la cantidad de tejido disecado, colgajos de piel con tejido célular

subcutáneo y el espacio preperitoneal. (20)(21) En la técnica intraperitoneal, puesto que no se necesita

disecar tanto los colgajos de piel. Desciende un poco la tasa de esta, complicación.

Solo están disponibles dos técnicas laparóscópicas para eventraciones.

Técnica laparoscópica (IPOM, 1993) Fue Karl LeBlank el primero en describir un método

efectivo de reparación laparoscópica para este tipo de defectos Se practica un abordaje

intraabdominal por fuera de la zona herniada se liberan adherencias y se introduce una malla que

no forme adherencias intestinales por uno de los trocares (casi siempre se utiliza una malla de

politetrafluoroetileno expandido (PTTEe) para ocluir el defecto), sobrepasando 3 cm cuando

menos toda la circunferencia para después fijarla en forma doble, con puntos en "U" desde la

piel hasta la malla; al final se refuerza con grapas toda la circunferencia del parche.

Técnica preperitoneal laparoscópica (2001). Esta es una modalidad que describió Sergio

Roll y que, a diferencia de la anterior después de liberar el anillo herniario de las adherencias

intestinales y del epiplón se abre el peritoneo parietal para disecar, el espacio preperitoneal y el

saco herniario a una distancia de 6 a 8 cm. de los bordes del anillo, donde a continuación se

aplica una malla de polipropileno Se cierra el peritoneo y cada uno de los orificios o desgarros

creados. La malla queda colocada en el espacio preperitoneal de igual manera que en la técnica

de Rives. Es un procedimiento que requiere mucha habilidad y paciencia por parte del cirujano.

Al parecer se diseñó, según lo comenta el autor ante la imposibilidad de conseguir mallas PTFEe

en algunas regiones geográficas con nivel socioeconómico bajo (el precio comercial de una

malla de PTFEe es cuatro veces mayor que el de una de polipropileno).

36


Estas técnicas logran índices de recurrencias iguales a las técnicas abiertas, 5 a 6%. La gran

diferencia se observa en las complicaciones tempranas al disminuir la frecuencia de seromas,

hematomas e infecciones de la piel (15%) puesto que no hay herida grande ni levantamientos de

colgajos de piel. (30)(31) También se ha comunicado una rehabilitación más rápida del paciente, en

sus actividades habituales.

Como resulta evidente, los resultados de las hernioplastias son otros desde el advenimiento de

las técnicas sin tensión. Se trata de procedimientos que tienen una curva de aprendizaje corta, se

aplican en casi cualquier establecimiento hospitalario, tienen bajo índice de recidiva menos

frecuencia de complicaciones tempranas, sus resultados son reproducibles por cualquier cirujano

(siempre que se practiquen como sus autores las describen), provocan menos dolor postoperatorio

y la reintegración a las actividades habituales del paciente toma la mitad del tiempo, en

comparación con las técnicas tensionantes. En las técnicas laparoscópicas sin tensión la única

desventaja es la necesidad de un aprendizaje más largo, mayor habilidad por parte del cirujano y

más dispositivos (aparatos, instrumental y accesorios), lo que las hace inaccesibles en algunos

centros hospitalarios. Ante la evidencia de que el índice de recidivas de las hernias inguinales

redujo del 10 al 0.4%, y en las eventraciones de 45 a 3 o 5% con técnicas sin tensión, cabría

suponer que los cirujanos abandonen las técnicas tradicionales con tensión y apliquen solo

plásticas libres de tensión a todos sus pacientes Sin embargo, la realidad es otra hasta el momento.

Aun después de 20 años tras la descripción de la primera técnica sin tensión con uso de prótesis,

en muchas partes del mundo los cirujanos practican todavía en la actualidad las técnicas

tensionantes, lo que pone en entredicho la lógica científica. Es probable que esto se deba a las

siguientes explicaciones. Tal y como sucedió con la cirugía laparoscópica, existe una notoria

"resistencia al cambio", más acentuada en cirujanos con más años de práctica quirúrgica; estos

médicos aducen que, han realizado las técnicas con tensión la mayor parte del tiempo y que sus

recidivas son bajas (incluso sin tener forma de comprobarlo con base en el seguimiento de sus

pacientes). Hay un desconocimiento en estos cirujanos de las técnicas y los lugares donde pueden

recibir un adiestramiento que les permita aplicarla. Existe un temor originado por las malas

experiencias obtenidas con el uso del material protésico en el pasado en especial los llamados

“rechazos de las mallas". Hoy día prácticamente no existen, y en realidad solo se trataba de

infecciones de la herida por desconocimiento de las características de los biomateriales y una

selección inadecuada de ellos. Por último otro factor que, contribuye al, rechazo de estas técnicas

es el tradicional menosprecio sufrido por la cirugía de hernias, toda vez que algunos cirujanos

37


creen que se trata de intervenciones de escaso interés, y que pueden dejarse en manos de los

residentes sin ningún tipo de supervisión.

El papel de los cirujanos interesados en la cirugía de las hernias, con conocimiento y

experiencia en el uso de técnicas sin tensión, debe centrarse en orientar al resto de cirujanos y

residentes, adiestrarlos de forma adecuada en el aspecto técnico y selección correcta de los

materiales protésicos, individualización de la técnica de acuerdo con las características de cada

paciente, y ajustarse al uso de protocolos de tratamiento, seguimiento y publicación de los

resultados, tanto individuales como institucionales con el uso de estas plásticas. Una vez que los

cirujanos escépticos realizan por primera vez bajo supervisión estas técnicas, un gran porcentaje de

ellos continúa su práctica.

Sin lugar a dudas, la cirugía de la hernia, ha cobrado un renovado interés en los últimos 10 años

debido al empleo de técnicas sin tensión. En los congresos internacionales dedicados al tema de las

hernias y su reparación se cuestiona si es ético o no llevar a cabo todavía plásticas con tensión o si

resulta conveniente realizar aun estudios comparativos entre estas dos técnicas, ante la evidencia

absoluta de las ventajas de las técnicas sin tensión. La descripción de Parviz Amid a este respecto

es ilustrativa: “En la actualidad hay suficiente evidencia bioquímica de alteración de los tejidos

en la génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos, especialmente en plásticas con

tensión, es una violación a los más básicos principios de la cirugía” (32)

EXPERIENCIA PERSONAL

En el período comprendido entre el 07/6/97 y el 07/6/2003 se realizaron un total de 1147

intervenciones quirúrgicas de la pared abdominal, 919 hernias y 228 eventraciones (Tabla y

Gráfico Nº 1).

Tabla y Gráfico Nº1: Patología de pared abdominal

PATOLOGIA n %

HERNIAS 919 80

EVENTRACIONES 228 20

TOTAL 1147 100

38


Se repararon 531 (46,29 %) defectos de la pared abdominal con colocación de prótesis de

polipropileno correspondiendo 467 a hernias y 64 a eventraciones (Tabla y Gráfico Nº 2). La

edad de la serie osciló entre 2 y 93 con un promedio de 52 años. El sexo masculino fue

predominante n = 825 (72%)

Tabla y Gráfico Nº 2: Tipos de plástica efectuadas en hernio y eventroplastias

Un mil cuarenta y un pacientes fueron intervenidos con anestesia General y bloqueo regional

(peridural o raquídeo). En 106 hernias (9,24%) se realizó cirugía ambulatoria con anestesia local

retirándose el enfermo en forma inmediata a su domicilio o a continuar con sus tareas cotidianas

luego de finalizado el procedimiento. Estos pacientes sometidos a cirugía ambulatoria fueron

seleccionados de acuerdo al tamaño de la hernia, características psicológicas y un adecuado nivel

socioeconómico cultural.

Como complicaciones se observaron 28 seromas (5,27%) en los primeros 7 días del

postoperatorio (2 en un mismo paciente en el que se realizó hernioplastia bilateral) que se trataron

por punción - aspiración con resolución luego de una única punción, 13 supuraciones del tejido

celular subcutáneo (2,44%) que se trataron con el procedimiento reglado para estos casos, 23

hematomas (4,33%) cuatro de ellos de localización escrotal con seguimiento evolutivo por

ecografía que se reabsorbieron en su totalidad, el resto se trató con apertura y drenaje y 17 fístulas

por hilo (3,20%). Dos pacientes presentaron dolor postoperatorio alejado (0,37%), a causa del

atrapamiento de filetes nerviosos a nivel del orificio inguinal superficial, que se trataron

quirúrgicamente, con total resolución del dolor hasta la fecha. (Tabla y Gráfico Nº 3). No se

observó infección ni rechazo del biomaterial implantado en ninguno de los casos.

PLASTICA ANATOMICA

PLASTICA PROTESICA

HERNIA 492 467

EVENTRACION 164 64

TOTAL 656 531

39


Tabla y Gráfico Nº 3: Complicaciones luego de plásticas protésicas

El diseño de esta experiencia fue hecho con análisis observacional retrospectivo, revisión de

datos volcados en fichas de pacientes e historias clínicas con seguimiento evolutivo postoperatorio

hasta la actualidad. Se realizaron controles clínicos a las 48 hs., a los 7, 15, 30, 60 y 90 días del

postoperatorio, luego a los 6 y 12 meses, posteriormente una vez anualmente. Aclaramos que del

total de casos (n = 1147) solo fue posible controlar 873 pacientes (76,11%).

Los resultados fueron satisfactorios observándose 10 recidivas (0,87%) 8 luego de cirugía

electiva y 2 luego de intervención de urgencia todas ellas por error técnico en la fijación de la

prótesis en los comienzos de la serie.

DISCUSION:

En 1968, Zimmerman (33) dijo, “El empleo de materiales artificiales en la reparación de

hernia ha creado un interés y despertado publicaciones que probablemente sobrepasan la

importancia de esta innovación. A partir de este volumen caótico, numerosos materiales y

diversas técnicas han sido y continuarán siendo promulgados, aunque pueden obtenerse pocas

conclusiones”. En los 36 años transcurridos desde que se hizo esa afirmación, algunos dirían que

estos conceptos son todavía aplicables. Se pueden obtener algunas conclusiones de la acumulación

actual de datos, aunque es dudoso que se cuente, al menos en alguna forma disponible en la

actualidad, con el biomaterial protesico “ideal”.

En el decenio de 1950 Cumberland (34) y Scales (35) aplicaron ocho criterios todavía pertinentes

para el biomaterial implantable ideal. Estos fueron enumerados mas recientemente por Hammer -

Hodges y Scott. (36) El material debe:

COMPLICACIONES nSEROMA 21HEMATOMA 14SUPURACION 13SINUS 17TOTAL 65

40


No ser físicamente modificado por los fluidos tisulares.

Ser químicamente inerte.

No provocar una reacción inflamatoria o de cuerpo extraño.

No ser carcinogenético.

No producir un estado de alergia o de hipersensibilidad.

Ser capaz de resistir tensiones mecánicas.

Ser capaz de ser fabricado en la forma requerida.

Ser capaz de ser esterilizado.

Ser de bajo costo.

Al parecer no existe la operación “ideal” para la curación permanente de hernias y

eventraciones y es improbable que se elabore una sola prótesis “ideal” para aumentar las

reparaciones de estas patologías, que sea universalmente adaptable. Tres biomateriales de uso

extenso actual a través del mundo en reparación de hernias y eventración son bien tolerados por el

organismo:

1) Malla de Poliéster

2) Malla de Polipropileno

3) Parche de PTFE e.

Desde una perspectiva clínica, todos estos biomateriales satisfacen en bastante grado los

ocho criterios previamente bosquejados. Ninguno parece ser alterado por los líquidos de los tejidos

y aunque el PTFE e es claramente el más inerte de estos materiales ninguno despierta una reacción

inflamatoria o de cuerpo extraño que interfiera con su aplicabilidad clínica. No se ha demostrado

que estos materiales sean carcinógenos o que despierten una reacción alérgica en los tejidos.

Aunque la resistencia del material de PTFE e y la resistencia en retención de suturas sobrepasan a

los de la malla de poliéster y de polipropileno, no hay fallas clínicas de cualesquiera de estos

biomateriales que se hayan informado debido a fracaso de la prótesis mecánica. Hay muchas veces

falla de la línea de sutura, aunque siempre es causada por rotura del material de sutura o

tironeamiento de la interfase sutura - tejido y nunca de la interfase sutura - prótesis. Todas estas

prótesis parecen tener capacidad adecuada para resistir las tensiones mecánicas del uso clínico.

41


Los tres materiales están fácilmente disponibles y pueden ser fabricados en cualquier forma

requerida para la reparación del defecto. Todos son capaces de ser esterilizados.

Se ha demostrado que estos tres biomateriales, tanto macroscópica como

microscópicamente, permiten crecimiento interno a los tejidos en la prótesis. Las mallas de

macroporos mas burdas difieren claramente del parche de PTFE e liso de microporo a este

respecto. Las mallas de poliester y de polipropileno despiertan una respuesta mas proliferativa

fibrosa - colagenosa, aunque desorganizada, que muchos consideran crean un límite mas seguro

con la fascia vecina. Se sabe bien que con el tiempo los tejidos de cicatrización se debilitan y se

estiran y no se puede confiar en ellos para la integridad a largo plazo, necesaria para la reparación

de defectos herniarios o eventrógenos. Por tanto, los buenos resultados finales de hernio o

eventroplastia protésica con cualesquiera de estos tres biomateriales de uso frecuente deben

basarse en lo saludable de la fascia vecina, a la cual la prótesis debe ser suturada con seguridad, sin

tensión excesiva, mediante material de sutura compatible permanente. El único material protésico

que parece despertar una respuesta poderosa ordenada y organizada de colágeno, alineada en la

dirección de la tensión aplicada es el material a base de fibra de carbono, que tiene pocas

publicaciones respecto a su uso.

El parche de PTFE -e de microporo acepta en sus espacios internodales el crecimiento hacia

adentro del tejido, lo cual ha sido histológicamente bien confirmado. Cuando se implanta como

reemplazo de la pared abdominal, sin cubierta peritoneal, el parche de PTFE -e apoya el desarrollo

rápido de una monocapa celular tipo mesotelio, que actúa para “reperitonealización” de la

superficie visceral del parche. La disminución resultante en la formación de adherencias y de

complicaciones intestinales en estas circunstancias fue publicada en numerosos estudios

experimentales y clínicos revisados.

Los biomateriales futuros deben satisfacer tres criterios adicionales para equilibrarse mas

estrechamente a los requisitos de Cumberland y Scales del material protésico ideal:

Deben ser resistentes a la infección

Deben proporcionar una barrera a las adherencias en un lado del

material colocado adyacente a las vísceras abdominales

Debe responder in vivo de manera mas parecida a un tejido autólogo

permitiendo la incorporación de tejido para buena fijación y una reacción

42


fuerte y duradera, sin incrementar los problemas de cicatrización y

encapsulación de muchas prótesis actuales.

Existe poca duda de que la infección permanece como el “bête noir” de la implantación de

cualquier material protésico en la cirugía humana y es claramente la causa de falla en reparación

de defectos herniarios o eventrógenos, cualquiera que sea el el material utilizado. En 1992 Dent y

Col. (37) presentaron datos experimentales mediante Gore - Tex STP, impregnado con plata y

clorhexidina, en un modelo de rata contaminado. La adherencia de las bacterias al material

protésico es el paso inicial en la patogenia de la colonización de la prótesis. (38) La impregnación de

antimicrobianos de amplio expectro como plata y clorhexidina, en los dispositivos implantables

reduce la colonización bacteriana. (39) En este estudio, 100% de los parches de control fue

colonizado en comparación con tan solo 30% de los parches impregnados con antimicrobianos. En

el grupo testigo, los parches tuvieron mas de 105 unidades formadoras de colonias (UFC) de

bacterias, en tanto que únicamente se detectaron 10 a 200 UFC en el grupo con plata y

clorhexidina. La valoración preliminar en ratas demostró retención prolongada de fármacos por los

parches (mas de tres semanas). Los antimicrobianos sistémicos fracasan a menudo para prevenir

clínicamente las infecciones del parche, debido a que los medicamentos no pueden penetrar la

biopelícula bacteriana que se forma en la superficie de la prótesis. (40) Esto puede conducir a

adherencia bacteriana a la prótesis, que resulta en infección y potencialmente complicaciones

sépticas mortales. La impregnación de plata y clorhexidina en el parche de PTFE -e parece

prevenir la colonización bacteriana y la infección subsecuente. De Bord y Col. (41) Analizaron

recientemente los datos clínicos y de laboratorio después de la implantación de parches de PTFE -

e, tratados con este antimicrobiano, en pacientes con reparación de hernia inguinal y eventración y

no hallaron efectos sistémicos o clínicos adversos relacionados con su uso. No se ha efectuado

hasta la fecha un estudio adecuadamente controlado para valorar la eficacia de este material, para

reducir las complicaciones infecciosas de reparación protésica de hernias y eventraciones.

De esta forma parece ser que una prótesis impregnada con antimicrobianos que permite un

crecimiento fibroso hacia adentro, bien organizado en un lado y con propiedades antiadherentes en

el otro se aproximaría al ideal de un biomaterial protésico ideal para reconstrucción de la pared

abdominal. Hasta que se cree tal prótesis, ya se delineó una justificación para la elección de

biomateriales disponibles en la actualidad. (42) Zimmerman (33) escribió, “Las prótesis, cualquiera

que sea su valor, no pueden reemplazar a un conocimiento completo de la anatomía y

43


enfermedad de la hernia, ni sustituir la aplicación de principios sancionados por el tiempo de la

técnica quirúrgica”.

La introducción de una malla protésica en una hernioplastia inguinal o en una plástica

eventrógena se ha convertido en un procedimiento estándar. Esto no siempre fue así. A pesar de la

rápida aceptación, las prótesis ameritan ser respetadas debido a que cuando ocurren

complicaciones pueden ser desafiantes y gravosas en extremo. Una de estas complicaciones es la

infección, que se manifiesta en 0 a 0,6% de los pacientes. (43) (44) (45) (46) (47) Estas infecciones pueden

ser diferenciadas en sépsis superficial o sépsis profunda. La acumulación subcutánea superficial no

afectaría la incidencia de recurrencias, como se observa con acumulaciones más profundas. (48)

El uso de biomateriales de monofilamento (Prolene, Trelex) más que de biomateriales trenzados

(Mersilene, Surgipro) constituye una ventaja teórica. Los hilados trenzados contienen insterticios

microscópicos con diámetro de 1 a 2 μ, que mantienen apartados a los macrófagos (10μ.). El PTFE

e consta también de poros que son mas pequeños que los macrófagos y por ello debe ser retirado

cuando se infecta. La presencia de una infección no necesariamente implica la extracción de una

malla de polipropileno o de poliester a menos que la malla este secuestrada y bañada en exudado

purulento. Sin embargo, el tratamiento de la sepsis debe ser bastante enérgico, es decir, cultivo y

estudio de sensibilidad, exposición de la prótesis, antimicrobianos sistémicos, y resección parcial

de la malla. La falta de actuación enérgica conduce a la formación de fístulas crónicas y fístulas

enterocutáneas. En casi 3000 intervenciones con malla en el Shouldice Hospital solo a dos

pacientes fue necesario retirarles la malla infectada.

Se pueden observar también meses o años mas tarde infecciones diferidas con las mallas

protésicas. Aunque el mecanismo para este retardo no se comprende, el tratamiento no varía. La

presencia de infección y contaminación de la cirugía excluye en general el empleo de prótesis.

Incluso en presencia de absceso “estéril” cerca de una sutura de cirugía previa se debe realizar

tinción de Gram y cultivo. El uso de antimicrobianos para profilaxis cuando se inserta prótesis fue

una práctica frecuente en el pasado, mas por temor que por creencia. En un estudio efectuado por

Gilbert y Felton, (49) que abarcó 2.493 pacientes, se demostró que no hay diferencia en la tasa de

infección entre quienes recibieron antibióticos (0,9%) y quienes no los recibieron (0,95%). No

hubo diferencia significativa en pacientes con prótesis o sin estas. Sin embargo los antibióticos

están indicados en algunos pacientes y se deben administrar por vía IV 30 a 60 min. antes de la

intervención.

44


Recientemente, ya en 1985, Ravitch (50) señaló que “no hay justificación para emplear material

extraño en la reparación hernias y eventraciones. En 1956, Eleck y Conen (51) publicaron su

contribución clásica de que la “virulencia de staphylococcus pyogenes para el hombre se

incrementa 10.000 veces por la reacción de cuerpo extraño a las suturas”.

A pesar esas llamadas de corneta alarmantes, el panorama quirúrgico en la actualidad está

repleto de polipropileno monofilamento (Prolene, Trelex), Polipropileno trenzado (Surgipro);

poléster Dacron trenzado (Mersilene, Lars) PTFE (Teflon) y PTFE -e (Gore - Tex), para

mencionar unos cuantos. Víctor Hugo reiría al recordar su propio señalamiento de que “ningún

arma en el mundo puede detener una idea cuyo tiempo ha llegado”.

Con la colocación ubicua de la prótesis, sus principales complicaciones y desventajas se

vuelven manifiestas en presencia de infección o cuando están en la proximidad de un órgano,

como ya se describió. Su aplicación errónea puede constituir una recurrencia. Vale hacer notar

algunas observaciones más:

Ningún dispositivo protésico, refinado de cualquier manera, puede

suplantar a un buen conocimiento de la anatomía.

Dado que las mallas son finalmente “habitadas por fibroblastos y se

fibrosarán, se pone de manifiesto, rigidez y abombamiento que a

menudo son percibidos por el sujeto.

Debido a que la fibrosis permea los intersticios de la malla, hay

contracción del tejido cicatrizal y por lo tanto finalmente de la malla. Se

ha medido un encogimiento de 20% por Amid. (52) Cuando se encuentran

colocadas en su lugar, las prótesis nunca deberían estar tirantes.

El contacto entre terminaciones nerviosas seccionadas y la malla de

polipropileno crea un “dolor postoperatorio tardío característico” que en

el presente es motivo de investigación por Bocchi. Un total de 7,6% de

1000 pacientes fueron afectados.

45


Todas las prótesis (reabsorbibles y no reabsorbibles) forman

adherencias. El PTFE e forma probablemente las adherencias fibróticas

menores dentro de la cavidad peritoneal.

El hecho posible de que cualquier material protésico de moda sea

carcinogenético permanece como una cuestión favorita en las

conferencias, cuando todo lo demás se ha comentado. El polipropileno

fue sintetizado en 1954 por el hombre de ciencia italiano y premio Nobel

Natta. Usher fue el iniciador en su empleo en 1958. El PTFE -e fue

accidentalmente descubierto en 1938 por Plunkett y estuvo clínicamente

disponible en diciembre de 1982. El Mersilene ha estado disponible

desde 1960. No se conocen hasta la actualidad datos convincentes que

muestren carcinogenicidad de alguna de las prótesis señaladas en los

pasados 40 años. Este tema lo revisaron de manera más completa

Kossovsky y Freiman. (53)

CONCLUSION:

La malla ideal todavía no existe.

Ningún dispositivo protésico refinado de cualquier manera puede suplantar

un buen conocimiento de la anatomía.

La elección debe realizarse antes de la operación y deben estudiarse una

amplia gama de variables

“Ninguna prótesis es perfecta ni está libre de complicaciones” (J. WANTZ)

Destacamos la utilidad del uso de una malla protésica para reparar sin

tensión las grandes hernias y eventraciones con escasas complicaciones y

bajo índice de recidivas.

46


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