Biomecánica MFS en el tratamiento de las mordidas abiertas ...xa.yimg.com/kq/groups/24121999/2028858812/name/Tto+M+Abiertas...Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas

J. Durán Von Arx

62 Ortodoncia Clínica 2004;7(2):62-73

Concepto

Las mordidas abiertas con componente esquelético secaracterizan por la existencia de un patrón de crec-imiento del tercio inferior de la cara aumentado (me-dida cefalométrica “altura facial inferior” de Ricketts).Dicha característica del desarrollo craneofacial estárelacionada con un patrón muscular débil, especial-mente de los tirantes masticatorios (maseteros).

Este componente funcional debe ser diagnosticadoen profundidad, en especial sus causas etiológicas:

– Hábito de respiración bucal: del que debemosvalorar sus causas primeras, de orden otorrino-laringológico.

– Patrón disfuncional de deglución, que puede serconsecuente al hábito de respiración bucal obien por una causa intrínseca lingual (movilidadlimitada de la misma).

– Débil patrón masticatorio, como consecuenciade las dos disfunciones anteriores o bien de ori-gen intrínseco (distrofia muscular).

Ortodoncia Clínica 2004;7(2):62-73

Biomecánica "MFS" en el tratamientode las mordidas abiertas esqueléticas

En consecuencia, el componente funcional del pro-blema debe ser analizado en profundidad. En éstesentido, nos remitimos a la codificación funcional,publicada con anterioridad en ésta revista. Dichoprotocolo diagnóstico nos permite determinar el ori-gen y la gravedad del problema funcional.

En cuanto al tratamiento ortodóncico no quirúrgico,hemos de basarnos en la ambición de anterorotar lamandíbula por medio de dos caminos biomecánicosdiferentes:

– Reducir la dimensión vertical posterior de laoclusión, por medio de una intrusión del sectordentario posterior.

– Reducir el material dentario de la oclusión conla finalidad de mesializar los molares.

Ambos caminos terapéuticos pueden ser válidos ypueden ir acompañados de un efecto de extrusión delos frentes incisivos. La intrusión de los molares pue-de ser suficiente en aquellos casos que presentenuna altura facial inferior de Ricketts alterada en menosde una desviación clínica. En los casos más severos,

Original

Josep Durán Von Arx

Catedráticode Ortodoncia

Barcelona

Correspondencia:Josep Durán von Arx

Mandri, 5008022 Barcelona

Resumen

En este artículo se explica la secuencia terapéuticadel tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticasutilizando la mecánica “MFS”. Se recuerdan para ellosus características morfológicas y funcionales, y cómo

Summary

In this article the therapeutic sequence to treat skeletalopenbites with “MFS” mechanics is explained, orientingit towards achieving a good result in relation to thetreatment plan.

cumplir con los objetivos de tratamiento usando estatécnica.

Palabras clave: Mordida abierta esquelética. Mecá-nica “MFS”. Multifunction System. Tratamientos conextracciones. Tratamientos sin extracciones.

Key words: Skeletal openbite. “MFS” mechanics.Multifunction System. Treatment with extractions.Treatments without extractions.

Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas

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resulta imprescindible la práctica de las extraccio-nes de los segundos premolares.

En la mecánica “MFS”, utilizamos arcos de níquel-titanio con curvas reversas (Spee superior y antiSpeeinferior) en combinación con el uso de unos elásticosverticales anteriores. Con ésta mecánica se favoreceel efecto de intrusión de los molares y, por consi-guiente, la anterorotación mandibular.

Para favorecer dicho efecto, la mecánica “MFS” uti-liza un máximo anclaje anterior mandibular, median-te una férula lingual anterior inferior (FLAI). Feruliza-mos los seis dientes anteriores (incisivos y caninos)por medio del cementado de una férula rígida (alam-bre trenzado de .015" o bien una cinta de fibra devidrio fotopolimerizable) a nivel de las superficieslinguales de dichos dientes. Con ello se pretendelograr un contacto de los incisivos inferiores contrala cortical posterior de la sínfisis mandibular, así comoun contacto de lar raíces de los caninos con la corticalexterna de la sínfisis. El “máximo anclaje anteriormandibular”, así logrado, nos permite controlar lamesialización de los molares durante el cierre de losespacios de las extracciones de los segundos premo-lares, sin que aparezca linguoversión del frente ante-rior, respetándose -así- la estética del paciente.

De éste modo, podemos establecer una acciónpolivalente de la mecánica “MFS” utilizada para lacorrección de las mordidas abiertas:

– Extrusión del sector incisivo.– Mesialización de los molares.– Intrusión de los molares.

La mecánica “MFS” nos permite -pues- utilizar unanclaje anterior o posterior, según convenga. Comoanclaje posterior o molar se utiliza el botón lingual

de Nance (para la arcada superior) y el arco lingualo bien el arco utilitario de Ricketts (en la arcadainferior). Y como anclaje anterior, el “FLAI”, ante-riormente descrito.

Tratamiento de las mordidas abiertassin extracciones (Caso 1) (Figura1)

Los tratamientos de éste tipo de maloclusiones sinla necesidad de practicar extracciones correspondena casos moderados, tratados en edades tardías, obien a casos de alta complejidad, diagnosticadosprecozmente y corregidos en dos fases de tratamien-to.

En los casos con severa maloclusión esquelética debeuno plantearse una doble visión de tratamiento:

– Por un lado, establecer un protocolo de trabajo,encaminado a corregir morfológicamente la oclu-sión, buscándose el máximo componente deántero-rotación mandibular. En éste caso, pormedio de un adecuado control de la dimensiónvertical posterior de la oclusión (intrusión de losmolares).

– Por otro lado, protocolizar un correcto y ordena-do plan de reeducación miofuncional. La secuen-cia debe ser, estrictamente, la normalizaciónde las funciones según el orden siguiente: respi-ración, deglución y masticación.

Fase de tratamiento temprano

En ésta fase de tratamiento, debemos priorizar nues-tros esfuerzos por lograr los siguientes objetivos:

Figura 1.Caso 1

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– Reducción de la dimensión vertical posterior de laoclusión, controlándose el componente de extrusiónde los molares, con el consiguiente cierre -parcialo total- de la mordida abierta anterior.

Figura 1.Caso 1

– Remodelamiento dentoalveolar, por medio de unefecto de expansión de las arcadas.

– Reeducación miofuncional, centrándonos inicial-mente en la reeducación del patrón respirato-

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rio. En caso de lograrse un cierre de la mordidaabierta anterior -siempre y cuando la reeduca-ción respiratoria se haya completado- puedeiniciarse el control del patrón de la deglución.

Las intensas mordidas abiertas esqueléticas vienenacompañadas de un patrón de crecimiento generaldolicocéfalo con clara posterorotación mandibular.Este tipo de maloclusiones se caracterizan por laexistencia de contactos oclusales únicamente a ni-vel del sector posterior (07-05-93). Iniciamos el tra-tamiento mediante la utilización clínica de unposicionador con un arco extraoral incorporado (trac-ción vertical), con el objetivo prioritario de bloquearel componente eruptivo y la extrusión de los molaressuperiores. Paralelamente a la acción mecánica delposicionador, se inicia el protocolo de reeducacióndel patrón respiratorio (30-08-94).

Al cabo de un año y medio de tratamiento (24-11-94) se comprueba la mejoría de la mordida abiertaanterior. Se ha suprimido la respiración bucal y seinicia la reeducación del patrón de la deglución.

Con la completa erupción de los dientes permanen-tes (01-03-96) se inicia el tratamiento con la mecá-nica fija “MFS”. Iniciamos la nivelación de las arca-das con arcos de níquel-titanio con curvas de Speesuperior y antiSpee inferior, con calibre de .016" (25-09-96). Aparece una moderada mordida abierta an-terior, como consecuencia del efecto de los arcosreversos. La ligera tendencia hacia la clase II molary canina que presenta el caso nos obliga a utilizardiversos tipos de elásticos intermaxilares (16-04-97),así como elásticos de clase II (27-08-97) en combi-nación con los elásticos verticales anteriores (tipo“zig-zag” nocturnos y triangulares anteriores, a nivelde los caninos, en régimen diurno) (20-11-97).

A los dos años de tratamiento, logramos controlar lamordida abierta anterior por medio del efecto poste-rior de nuestra mecánica “MFS” (19-02-98). Losarcos reversos desarrollan su acción mecánica a ni-vel del sector distal, gracias al efecto de los elásti-cos verticales anteriores. Por otra parte, éstos favore-cen la extrusión de los frentes anteriores. Ahora ya esposible reeducar totalmente el patrón de la deglución.

Una vez estabilizada la mordida abierta anterior pormedio del control de la dimensión vertical posteriorde la oclusión (17-04-98) podemos decidir la supre-sión de la aparatología fija “MFS”. Un detallebiomecánico importante a comprobar en éste mo-mento es la existencia de un claro “desengatilladooclusal”, tanto a nivel anterior como posterior. Estees un efecto característico -e importante- de los ar-cos de níquel-titanio con curvas reversas. El“desengatillado posterior” de la oclusión nos permi-

te eliminar los contactos posteriores y, por tanto,estabilizar la oclusión en relación con el grado deanterorotación mandibular lograda. Recordemos queen las mordidas abiertas anteriores, el mayor riesgopara que aparezca una posible recidiva son los con-tactos oclusales posteriores.

Una vez suprimida la aparatología fija (21-04-98),iniciamos la fase de retención. Los pequeños ajustesoclusales son diseñados sobre el set-up de los mode-los de final de tratamiento y transmitidos a nivel dela oclusión del paciente a través del posicionadorelástico individualizado. Con la normalización oclusallograda podemos iniciar la reeducación del patrónmasticatorio, mediante ejercicios que el pacienterealiza con “férulas ejercitadoras” de silicona.

La estabilidad de la oclusión lograda se aprecia conel tiempo, a la par que el posicionador y la reedu-cación miofuncional logran sus objetivos (07-09-99).La normalización de las funciones es otro de los ob-jetivos prioritarios a cumplir. Recordemos: respira-ción -primero-, deglución -después- y -finalmente-masticación. Un protocolo que debe cumplirse enéste orden.

En cuanto a la valoración de los resultados estéti-cos, cabe resaltar la progresiva anterorotaciónmandibular, así como el equilibrado muscular gene-ral en la cara del paciente. Dichos resultados nopueden apreciarse a corto plazo. Se necesita del fac-tor “tiempo” para que la normalización de las funcio-nes puedan ejecutar sus efectos sobre la maduracióndel desarrollo de la matriz funcional. El crecimientoarcial mandibular se expresa a través del estímulode los tirantes musculares de la masticación y éstospotencian su tono gracias a la ausencia de interposi-ción lingual entre las arcadas y, a su vez, ésta esposible en merced de la supresión del hábito de respi-ración bucal con un posición postural de posterorotaciónde la mandíbula. Se trata, pues, de una “cadenadisfuncional” que hemos logrado romper y suprimir.

En éste caso, advertimos, claramente, las dos ver-tientes de tratamiento de una maloclusión: la ver-tiente mecanicista (corrección de la forma) y la ver-tiente funcionalista (normalización de las funciones).

Tratamiento de las mordidas abiertascon extracciones de los segundospremolares (Caso 2) (Figura 2)

La necesidad de tener que practicar extracciones paracorregir una mordida abierta viene determinado por

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la gravedad del problema ortopédico en éste tipo demaloclusiones y de la edad del paciente. Cuando elcrecimiento residual es escaso o nulo, resulta impres-cindible la práctica de las extracciones de los segun-dos premolares. El crecimiento y la erupción dentariase han agotado y el único recurso que nos queda esintentar provocar una anterorotación mandibular pormedio de nuestro tratamiento de ortodoncia.

Inicialmente, el caso presenta una intensa mordidaabierta anterior y lateral izquierda (09-11-94). En laexploración clínica se aprecia una intensa interposi-ción lingual entre las arcadas: un factor etiológicoque debe ser suprimido, en aras de una estabilidadoclusal al final del tratamiento. Exploramos la movi-lidad lingual y apreciamos un nivel 3 según nuestracodificación. Se trata -pues- de un caso con unaintensa maloclusión acompañada de un claro com-ponente funcional. La causa primera de todo el pro-blema existente es la disfunción lingual consecuentecon la presencia de un frenillo tenso que limita sumovilidad.

Iniciamos la mecánica “MFS” con unos arcos de ní-quel-titanio con curvas de Spee superior y antiSpeeinferior, de calibre .016", procediéndose a la fase denivelación de las arcadas, al tiempo que se practi-can las extracciones de los segundos premolares (17-03-95). Alineamos el sector incisivos tras una ligeraretracción de los primeros premolares (primero) y delos caninos (después). Mientras alineamos el frenteincisivo, dejamos que los molares se mesialicen (20-06-95). Para ello, no embandamos los segundosmolares para favorecer la migración de los primeros.La colocación de un “FLAI” en el frente anterior nosayuda a lograr una intensa migración mesial de losmolares con mesioversión y rotación mesiolingual delos mismos (20-06-95), pero ello no debe preocu-parnos. Posteriormente, la mecánica enderezará losmolares. Sustituimos los arcos por otros de calibremayor: .016"x.016".

Se inicia la reeducación de la deglución, previa libe-ración de la limitación de la movilidad lingual, me-diante cirugía. La reeducación miofuncional se desa-rrolla posteriormente.

Utilizamos cadenas elásticas linguales desde losprimeros molares hasta los primeros premolarespara controlar la rotación de los primeros (16-01-96).

Una vez totalmente cerrados los espacios de las ex-tracciones, procedemos a cementar los tubos a nivelde los segundos molares (21-03-96), aumentandoel anclaje radicular posterior, con los siguientes ob-jetivos biomecánicos:

– Control axial de los primeros molares.– Control de los segundos molares.– Control del sector incisivo.

Los arcos reversos de níquel-titanio, de .016"x.016"desarrollan su efecto de “desengatillado oclusal” an-terior y posterior (19-06-96). Mientras que en elsector distal se busca una liberación de los contac-

Figura 2.Caso 2

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tos oclusales, en el sector anterior se logran unasguías incisiva y caninas adecuadas.

A los dos años de tratamiento (24-10-96), se supri-me la mecánica fija. Se revisa la movilidad lingual yla normalidad del patrón de deglución.

Tratamiento de las mordidas abiertasesqueléticas severas conextracciones de los segundospremolares (Caso 3) (Figura 3)

Las mordidas abiertas severas con un intenso com-ponente esquelético y una clara implicación funcio-nal deben ser tratadas precozmente y con un claroprotocolo de trabajo, basado en dos fases de trata-miento y en los siguientes objetivos de tratamiento:

1. Fase de tratamiento temprano: en el que nosplanteamos los siguientes objetivos:– Remodelamiento dentoalveolar.– Control de la dimensión vertical posterior de

la oclusión.– Reeducación miofuncional: control del patrón

respiratorio e inicio del control de la deglución.2. Fase de tratamiento tardio:

– Control total de la dimensión vertical poste-rior de la oclusión por medio de la mesiali-zación e intrusión de los molares.

– Corrección de la mordida abierta anterior através de la anterorotación mandibular gene-rada por el control de la dimensión verticalposterior de la oclusión.

– Reeducación miofuncional de los patrones dela deglución y de la masticación.

El caso aquí analizado muestra un grave problemadentoalveolar como consecuencia de una posiciónbaja de la lengua (movilidad lingual tipo 4 segúnnuestra codificación): una intensa contracción de laarcada superior con mordida cruzada bilateral y con-tactos únicamente a nivel de los primeros molarespermanentes (11-01-96).

Iniciamos el tratamiento con la utilización clínica deun quadhelix, habida cuenta de la intensa contrac-ción anterior que presenta la arcada superior. Seactivó el quadhelix, fundamentalmente a nivel delsector anterior de la arcada superior. A los seis me-ses, el remodelamiento dentoalveolar logrado (13-06-96) nos permite iniciar la reeducación del patrónrespiratorio. Se suprime el uso del quadhelix y seintroduce en el tratamiento un aparato funcional conbotones estimuladores integrados en el mismo, conel fin de reeducar los músculos orbiculares y la posi-ción de la lengua. Se libera el frenillo lingual,quirúrgicamente.

La reeducación de la deglución (01-10-96) ayuda amejorar la oclusión. Esperamos la total erupción de losdientes permanentes, momento en el que iniciamos eltratamiento con la mecánica fija “MFS” (24-04-97).

Se colocan unos arcos de níquel-titanio reversos concurva de Spee superior y antiSpee inferior. El calibrede los mismos es de .016" para favorecer la nivela-ción de las arcadas (04-09-97).

Una vez practicadas las extracciones de los segun-dos premolares, iniciamos la retracción de los pri-meros premolares y, posteriormente, de los caninos,para lograr el alineamiento del sector incisivo. Enéste punto, cementamos un “FLAI” para lograr elmáximo anclaje cortical anterior a nivel de la arcadainferior y aumentamos el calibre de los arcos a.016"x.016" (19-11-97). No embandamos aún los

Figura 3.Caso 3

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segundos molares con la finalidad de reducir el an-claje radicular posterior y -así- favorecer la migra-ción mesial de los primeros molares.

Esperamos la erupción de los dientes permanentesen los sectores laterales (20-05-99).

Una vez erupcionados todos los dientes, introduci-mos una mecánica “MFS” con arcos reversos de ní-

quel-titanio de .016"x.016" en combinación con eluso de unos elásticos verticales anteriores (de no-che, en “zig-zag” y triangulares anteriores, de día)(28-09-99). Esta mecánica introduce dos claroscomponentes biomecánicos:

– Extrusión de los incisivos.

– Intrusión de los molares.

Figura 3.Caso 3

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La colaboración del paciente resulta imprescindibleen ésta fase del tratamiento. De ahí que cuando elpaciente no colabora, la mordida abierta anterior seintensifica como consecuencia del efecto natural delos arcos reversos de níquel titanio (24-02-00), mien-tras que, cuando el paciente reinicia el uso de loselásticos verticales anteriores, la mordida abiertaanterior se cierra (23-03-00).

Se combina dicha mecánica con el uso de elásticosintermaxilares de clase II (24-10-00).

Posteriormente, dejamos que los arcos reversos deníquel-titanio desarrollen su efecto de “desangatilladooclusal” anterior y posterior (25-01-01). Elloestabiliza la oclusión a nivel del sector posterior, eli-minando los contactos oclusales posteriores, mini-mizándose -así- la posible recidiva de la mordidaabierta. En el sector anterior de la oclusión, se esta-blecen las guías incisiva y caninas deseadas.

Se elimina la aparatología fija una vez cumplidas lasdoce llaves de la oclusión (13-02-01) e introduci-mos el uso clínico del posicionador elásticoindividualizado, construido sobre un set-up de losmodelos finales de tratamiento. El set-up nos permi-te ajustar la oclusón “manualmente”, sobre elarticulador.

Una vez lograda la corrección de la maloclusión,iniciamos la reeducación del patrón masticatorio.

La estabilidad oclusal del caso y la reeducaciónmiofuncional completada nos garantizan la comple-ta corrección de la maloclusión.

Evaluación cefalométrica de losefectos de los arcos reversos encombinación con el uso de elásticosverticales anteriores

En los casos con mordida abierta anterior, resulta deinterés valorar algunos aspectos morfológicos o ana-tómicos (al igual que en cualquier caso) que noso-tros denominamos como “areas de evaluación bio-lógica” (Figura 4):

– Espacio radículo-sinusal superior a nivel de losmolares y premolares superiores: se trata de de-terminar el espacio “libre” existente entre losápices de los molares y la cortical del suelo delseno maxilar. Ello nos permite conocer las posi-bilidades que tenemos de intruir los molares su-periores.

– Espacio radículo-cortical inferior a nivel de losmolares inferiores. Nos permite analizar el posi-ble recorrido de intrusión de los molares inferio-res. Si lo comparamos con el superior, adverti-remos que el espacio disponible para la intru-sión molar es mayor para los inferiores que paralos superiores.

– Espacio radículo-cortical a nivel de los incisivossuperiores. Corresponde al “espacio de manio-bra” para los movimientos a realizar con los in-cisivos superiores. En los pacientes dolicocefáli-cos suele ser muy limitado.

– Inclinación axial de los incisivos superiores: enlas mordidas abiertas suele presentarse unalabioversión de dichos dientes. Convendráverticalizarlos. De ahí la importancia de utilizarbrackets con torque individualizado, según pro-pone la prescripción “MFS”.

– Espacio habitable a nivel de la sínfisis mandi-bular: en lo patrones de cara larga, la sínfisissuele tener forma de “gota de agua”, limitandola capacidad de mover dichos dientes.

Todo ello nos sitúa frente a las posibilidades de tra-tamiento de las mordidas abiertas anteriores:

– Limitada intrusión de los molares superiores.– Posibilidad de intruir intensamente los molares

inferiores.– Verticalizar axialmente los incisivos superiores.

– Limitadas posibilidades de gresión -e incluso ver-sión- a nivel de los incisivos inferiores.

Superponiendo los trazados inicial y final (según pro-pone Ricketts) de los casos con mordida abierta an-terior tratados con mecánica “MFS” (arcos reversosde níquel titanio con curvas de Spee superior y

Figura 4.Áreas de evaluaciónbiológica

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antiSpee inferior, en combinación con elásticos ver-ticales anteriores) -en una muestra de 12 casos-obtuvimos los siguientes valores promedio (Figura 5):

– Mesialización de los molares superiores: 3.5mm

– Mesialización de los molares inferiores: 3.0 mm– Intrusión de los molares superiores: 0.5 mm– Intrusión de los molares inferiores: 4.0 mm– Anterorotacion del eje facial: 5 grados

Ello nos lleva a las siguientes conclusiones:

1. La intrusión de los molares inferiores -mediantela mecánica “MFS” es ocho veces superior a lade los molares superiores.

2. La mesialización de los molares superiores essimilar a la de los inferiores.

3. El eje facial se anterorota 2 grados por lamesialización de los molares y 3 grados por laintrusión de los molares.

4. Por cada 3 milímetros de mesialización molarse cierra 1 grado el eje facial.

5. Por cada 1,5 milímetros de intrusión molar secierra 1 grado el eje facial.

De acuerdo a éstas conclusiones, parece erróneoplanificar el cierre de una mordida abierta anteriorpor medio de la intrusión de los molares superiores.

Ello nos lleva a plantear los diferentes mecanismosque introduce la mecánica “MFS” en la correcciónde las mordidas abiertas anteriores (Figura 6):

1. La mesialización e intrusión de los molares creauna anterorotación mandibular de 5 grados.

2. La anterorotación mandibular favorece el cierrede la mordida abierta anterior.

3. La anterorotación mandibular favorece la trasla-ción espacial de labio inferior y establecer uncorrecto sellado labial.

4. El sellado labial ayuda a reeducar el patrón res-piratorio.

5. La anterorotación mandibular y la normalizaciónde la función respiratoria favorecen el aumentodel tono muscular de los tirantes masticatorios(maseteros).

Se trata, pues, de una auténtica “cadena de funcio-nes” que ayudan a mejorar, radicalmente, la mordi-da abierta anterior (forma) y sus condicionantesetiopatogénicos (funciones).

Protocolo biomecánico en eltratamiento de las mordidas abiertasanteriores con mecanica “MFS”

Protocolizar las fases de tratamiento es importantea la hora de establecer un rigor biomecánico. Peroresulta aún más importante para quien desea iniciar-se en ésta biomecánica. Así pues, vamos a describir-paso a paso- toda la secuencia de decisiones quehemos de ejecutar y cumplir en la mecánica “MFS”:

Antes de iniciar el procedimiento mecánico (arcos yaparatología auxiliar), debemos determinar el cálcu-lo de la prescripción de los brackets individualizados“MFS” (tratado en otra publicación).

Secuencia biomecánica1. Máximo anclaje posterior o molar: introduci-

mos un botón de Nance y un arco lingual(Figura 7). Un clínico experimentado supri-miría éste paso. Iniciar la reeducación mio-funcional.

Figura 5.Superposición de los

trazados inicial y final(según propone Ricketts)de los casos con mordidaabierta anterior tratados

con mecánica "MFS"(arcos reversos de níquel

titanio con curvas de Speesuperior y antiSpee

inferior, en combinacióncon elásticos verticales

anteriores)

Figura 6.Planificación del

tratamiento de la mordidaabierta con extracciones

de los segundospremolares

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2. Extracción de los segundos premolares (Fi-gura 8).

3. Fase de nivelación: mediante la utilizaciónde arcos reversos de níquel-titanio, de .016",con curva de Spee superior y antiSpee inferior(Figura 9).

4. Retracción de los primeros premolares: concadenas elásticas desde los primeros molareshasta los primeros premolares (Figura 10).

5. Retracción de los caninos y alinear el frenteincisivo: utilizando las cadenas elásticas (desdelos primeros molares hasta los caninos) hastalograr el alineamiento incisivo. Si ello fuerainsuficiente para nivelar los incisivos de forma“pasiva” (sin protruirlos o retruirlos), repetirlos pasos 4 y 5) (Figura 11). En ocasiones,cuando la retracción de los caninos es inten-sa, cementar los brackets a nivel de los mis-mos “en X”.

6. Eliminar los brackets “en X” a nivel de loscaninos (normalizar su posición de cementa-do), una vez retraídos éstos dientes (Figura12).

7. Aumentar el calibre de los arcos a .016"x.016" y dejar que provoquen una ligeralabioversión de los incisivos. Después, cemen-tar el “flai” (férula lingual anterior inferior)para introducir el máximo anclaje anteriormandibular (Figura 13).

8. Iniciar la mesialización de los molares me-diante cadenas desde los caninos hasta losprimeros molares (Figura 14).

9. Iniciar el uso de los elásticos verticales ante-riores mientras mesializamos los primerosmolares (Figura 15).

10. Cementar los tubos a nivel de los segundosmolares (para aumentar el anclaje radicularposterior y controlar axialmente los primeros

Figura 7.Tratamiento de lasmordidas abiertasanteriores conextracciones de segundospremolares

Figura 8.Tratamiento de lasmordidas abiertasanteriores conextracciones de segundospremolares

Figura 9.Nivelación y curvasde spee y antispee

Figura 10.Nivelación y curvasde spee y antispee.Retracción de losprimeros premolares

Figura 11.Espacio suficiente paraalinear los sectoresanteriores.Nivelación y curvasde spee y antispee.Retracción de los caninos.En ocasiones: bracketsen “x”

Figura 12.Eliminamos los braketsen “x”

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molares) -con nueve grados de inclinaciónen los inferiores- y colocar las ligaduras debloqueo lateral (entre primeros molares y pri-meros premolares, para evitar la apertura delos espacios de las extracciones por el efectode los arcos reversos). Cadenas elásticaslinguales (entre primeros molares y primerospremolares, para controlar la rotación de losprimeros molares) (Figura 16).

11. Eliminar las ligaduras de bloqueo laterales eintroducir una mecánica con arcos rectos (deníquel-titanio, sin curvas) de terminación has-ta los primeros molares superiores e inferio-res en combinación con un arco externo de

spee superior (níquel-titanio) de .016" hastalos segundos molares superiores (Figura 17).

12. Cambiar el arco externo superior por uno pla-no de .016" (níquel-titanio) para favorecer laextrusión de los segundos molares superiores(Figura 18).

13. Dejar caer los segundos molares superio-res hasta que contacten con la arcada infe-rior. Controlarlo con papel de articular (Fi-gura 19).

14. Ajuste final con el posicionador elásticoindividualizado. reeducación miofuncionalcompletada (Figura 20).

Figura 13.Anclaje cortical anterior

ferula lingual anteriorinferior FLAI

Figura 14.Mesialización

de los molares

Figura 15.Cierre de la mordida

abierta anterior

Figura 16.Tubos a nivel de los

segundos molares

Figura 17.Controlar la oclusión conlos arcos de terminación

Figura 18.Cambiar el arco externo

superior

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Conclusiones

Una vez expuestos los resultados clínicos y la se-cuencia biomecánica “MFS” para la corrección delas mordidas abiertas anteriores hemos de puntuali-zar los siguientes aspectos:

1. El diagnóstico, tanto morfológico como funcio-nal, es capital para establecer un correcto plande tratamiento de las mordidas abiertas.

2. La biomecánica “MFS” plantea una serie de pa-sos bien protocolizados que nos ayudan a desa-rrollar un tratamiento correcto.

3. La posibilidad biomecánica de intruir los molaressuperiores es ocho veces menor respecto a laintrusión de los molares inferiores.

4. La anterorotación mandibular no solamente noscorrige la maloclusión (forma) sino que tambiénnos ayuda a normalizar las funciones.

5. El posicionador elástico individualizado no essustitutivo de lo que no somos capaces de co-rregir con la mecánica fija sino que es el instru-mento adecuado para lograr lo que es imposiblerealizar con la mecánica fija.

Figura 19.Efecto del arco externosuperior

Figura 20.Ajuste final de la oclusióncon el posicionadorelástico individualizado

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