Embed Size (px)
Citation preview
Tedavi Kılavuzları ve Araştırmalar Işığında Bipolar Bozukluk Akut Tedavisinde Son
Gelişmeler
Dr Ccedilınar Yenilmez
Eskişehir Osmangazi Uumlniversitesi
Tıp Fakuumlltesi Psikiyatri AD
Oumlnemi
ndash Bipolar bozukluk iki uccedilta (mani ve depresyon)
duygu durum atakları ile seyreden
ndash Ataklar arasında tamamen iyileşebilen
ndash Yaşam boyu suumlren
ndash Kronik
ndash Yıkıcı sonuccedilları olan
ndash Yaşam kalitesini bozan
ndash Tekrarlamalarla giden bir ruhsal bozukluktur
Oumlnemi
ndash Yaygınlığı erişkin popuumllasyonda yaklaşık 1rsquo tir
ndash Fakat spektrum olarak ele alındığında bu oran 65rsquoa ulaşabilir
ndash En sık yeti yitimine yol accedilan bozukluklar arasında altıncı sıradadır
ndash Başlangıccedil yaşı akademik gelişme ve uzun vadeli ilişkilerin organize edildiği geccedil ergenlik ve erken erişkinlik doumlnemine rastlar
ndash Bu nedenle ağır maddi ve sosyal sorunlara yol accedilar
Oumlnemi
ndash Sağlıklı yaşamda 12 yıl azalma
ndash İş yaşamında 14 yıl azalma
ndash Yaşam beklentilerinde 9 yıl azalma
ndash Boşanma da 2 kat sık sorun yaşarlar
ndash Ccedilalışma hayatında da 2 kat sık sorun yaşarlar
Coryell et al 1993 Scott 1995
Bipolar bozukluğun
tedavisinde amaccedil
Komorbid
durumların
tedavisi
Uygun tedavi ndash mood stabilisazyonu
Vieta 2005
Kısa suumlreli
- Akut belirtilerin
kontrolu
- Relapsın
oumlnlenmesi
- Tedavinin
kabulu ve
uyumu
Uzun suumlreli
Akut Mani Tedavisi
bull Psikotik belirtiler
bull Saldırganlık
bull Ajitasyon
bull Komorbid durumların ccedilok sık tabloya eşlık etmesi
bull Kişinin kendisine ve başkasına zarar verme riski vb nedeniyle
bull Hastalık şiddetine işaret eden klinik belirtilerin kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme ile goumlzden geccedilirilmesi ccedilok oumlnemlidir
Akut Mani Tedavisi
bull Manik doumlnem belirti oumlruumlntuumlsuuml ve şiddetine goumlre tedavi planlaması yapılmalıdır
bull Tedavide temel hedef tam duumlzelme olmalıdır
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Oumlnemi
ndash Bipolar bozukluk iki uccedilta (mani ve depresyon)
duygu durum atakları ile seyreden
ndash Ataklar arasında tamamen iyileşebilen
ndash Yaşam boyu suumlren
ndash Kronik
ndash Yıkıcı sonuccedilları olan
ndash Yaşam kalitesini bozan
ndash Tekrarlamalarla giden bir ruhsal bozukluktur
Oumlnemi
ndash Yaygınlığı erişkin popuumllasyonda yaklaşık 1rsquo tir
ndash Fakat spektrum olarak ele alındığında bu oran 65rsquoa ulaşabilir
ndash En sık yeti yitimine yol accedilan bozukluklar arasında altıncı sıradadır
ndash Başlangıccedil yaşı akademik gelişme ve uzun vadeli ilişkilerin organize edildiği geccedil ergenlik ve erken erişkinlik doumlnemine rastlar
ndash Bu nedenle ağır maddi ve sosyal sorunlara yol accedilar
Oumlnemi
ndash Sağlıklı yaşamda 12 yıl azalma
ndash İş yaşamında 14 yıl azalma
ndash Yaşam beklentilerinde 9 yıl azalma
ndash Boşanma da 2 kat sık sorun yaşarlar
ndash Ccedilalışma hayatında da 2 kat sık sorun yaşarlar
Coryell et al 1993 Scott 1995
Bipolar bozukluğun
tedavisinde amaccedil
Komorbid
durumların
tedavisi
Uygun tedavi ndash mood stabilisazyonu
Vieta 2005
Kısa suumlreli
- Akut belirtilerin
kontrolu
- Relapsın
oumlnlenmesi
- Tedavinin
kabulu ve
uyumu
Uzun suumlreli
Akut Mani Tedavisi
bull Psikotik belirtiler
bull Saldırganlık
bull Ajitasyon
bull Komorbid durumların ccedilok sık tabloya eşlık etmesi
bull Kişinin kendisine ve başkasına zarar verme riski vb nedeniyle
bull Hastalık şiddetine işaret eden klinik belirtilerin kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme ile goumlzden geccedilirilmesi ccedilok oumlnemlidir
Akut Mani Tedavisi
bull Manik doumlnem belirti oumlruumlntuumlsuuml ve şiddetine goumlre tedavi planlaması yapılmalıdır
bull Tedavide temel hedef tam duumlzelme olmalıdır
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Oumlnemi
ndash Yaygınlığı erişkin popuumllasyonda yaklaşık 1rsquo tir
ndash Fakat spektrum olarak ele alındığında bu oran 65rsquoa ulaşabilir
ndash En sık yeti yitimine yol accedilan bozukluklar arasında altıncı sıradadır
ndash Başlangıccedil yaşı akademik gelişme ve uzun vadeli ilişkilerin organize edildiği geccedil ergenlik ve erken erişkinlik doumlnemine rastlar
ndash Bu nedenle ağır maddi ve sosyal sorunlara yol accedilar
Oumlnemi
ndash Sağlıklı yaşamda 12 yıl azalma
ndash İş yaşamında 14 yıl azalma
ndash Yaşam beklentilerinde 9 yıl azalma
ndash Boşanma da 2 kat sık sorun yaşarlar
ndash Ccedilalışma hayatında da 2 kat sık sorun yaşarlar
Coryell et al 1993 Scott 1995
Bipolar bozukluğun
tedavisinde amaccedil
Komorbid
durumların
tedavisi
Uygun tedavi ndash mood stabilisazyonu
Vieta 2005
Kısa suumlreli
- Akut belirtilerin
kontrolu
- Relapsın
oumlnlenmesi
- Tedavinin
kabulu ve
uyumu
Uzun suumlreli
Akut Mani Tedavisi
bull Psikotik belirtiler
bull Saldırganlık
bull Ajitasyon
bull Komorbid durumların ccedilok sık tabloya eşlık etmesi
bull Kişinin kendisine ve başkasına zarar verme riski vb nedeniyle
bull Hastalık şiddetine işaret eden klinik belirtilerin kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme ile goumlzden geccedilirilmesi ccedilok oumlnemlidir
Akut Mani Tedavisi
bull Manik doumlnem belirti oumlruumlntuumlsuuml ve şiddetine goumlre tedavi planlaması yapılmalıdır
bull Tedavide temel hedef tam duumlzelme olmalıdır
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Oumlnemi
ndash Sağlıklı yaşamda 12 yıl azalma
ndash İş yaşamında 14 yıl azalma
ndash Yaşam beklentilerinde 9 yıl azalma
ndash Boşanma da 2 kat sık sorun yaşarlar
ndash Ccedilalışma hayatında da 2 kat sık sorun yaşarlar
Coryell et al 1993 Scott 1995
Bipolar bozukluğun
tedavisinde amaccedil
Komorbid
durumların
tedavisi
Uygun tedavi ndash mood stabilisazyonu
Vieta 2005
Kısa suumlreli
- Akut belirtilerin
kontrolu
- Relapsın
oumlnlenmesi
- Tedavinin
kabulu ve
uyumu
Uzun suumlreli
Akut Mani Tedavisi
bull Psikotik belirtiler
bull Saldırganlık
bull Ajitasyon
bull Komorbid durumların ccedilok sık tabloya eşlık etmesi
bull Kişinin kendisine ve başkasına zarar verme riski vb nedeniyle
bull Hastalık şiddetine işaret eden klinik belirtilerin kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme ile goumlzden geccedilirilmesi ccedilok oumlnemlidir
Akut Mani Tedavisi
bull Manik doumlnem belirti oumlruumlntuumlsuuml ve şiddetine goumlre tedavi planlaması yapılmalıdır
bull Tedavide temel hedef tam duumlzelme olmalıdır
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Bipolar bozukluğun
tedavisinde amaccedil
Komorbid
durumların
tedavisi
Uygun tedavi ndash mood stabilisazyonu
Vieta 2005
Kısa suumlreli
- Akut belirtilerin
kontrolu
- Relapsın
oumlnlenmesi
- Tedavinin
kabulu ve
uyumu
Uzun suumlreli
Akut Mani Tedavisi
bull Psikotik belirtiler
bull Saldırganlık
bull Ajitasyon
bull Komorbid durumların ccedilok sık tabloya eşlık etmesi
bull Kişinin kendisine ve başkasına zarar verme riski vb nedeniyle
bull Hastalık şiddetine işaret eden klinik belirtilerin kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme ile goumlzden geccedilirilmesi ccedilok oumlnemlidir
Akut Mani Tedavisi
bull Manik doumlnem belirti oumlruumlntuumlsuuml ve şiddetine goumlre tedavi planlaması yapılmalıdır
bull Tedavide temel hedef tam duumlzelme olmalıdır
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Akut Mani Tedavisi
bull Psikotik belirtiler
bull Saldırganlık
bull Ajitasyon
bull Komorbid durumların ccedilok sık tabloya eşlık etmesi
bull Kişinin kendisine ve başkasına zarar verme riski vb nedeniyle
bull Hastalık şiddetine işaret eden klinik belirtilerin kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme ile goumlzden geccedilirilmesi ccedilok oumlnemlidir
Akut Mani Tedavisi
bull Manik doumlnem belirti oumlruumlntuumlsuuml ve şiddetine goumlre tedavi planlaması yapılmalıdır
bull Tedavide temel hedef tam duumlzelme olmalıdır
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Akut Mani Tedavisi
bull Manik doumlnem belirti oumlruumlntuumlsuuml ve şiddetine goumlre tedavi planlaması yapılmalıdır
bull Tedavide temel hedef tam duumlzelme olmalıdır
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Akut Mani Tedavisi
Kullanılan ilaccedil grupları
bull Lityum
bull Antiepileptikler
bull Tipik ve Atipik antipsikotikler
bull Benzodiazepinler
bull Elektro Konvulsif Terapi (EKT)
bull Diğerleri (Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol tamoksifen)
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Akut Mani Tedavisi
bull Tedavi kılavuzlarında bu ilaccedilların tek başına veya birlikte kullanımı oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda oumlncelikli olarak tek ilaccedil ile tedavi oumlnerilse de bir ccedilok ccedilalışmada iki ya da daha fazla antimanik ilacın birlikte kullanımı ile tedavi yanıt ve duumlzelme suumlrelerinin daha iyi olduğu bildirilmektedir
bull Son yıllarda oumlzellikle yeni kuşak antipsikotiklerin manik doumlnemdeki etkililiklerine ilişkin kanıtların artmasıyla tedavi yaklaşımları da bu paralelde değişmektedir
Altınbaş K 2014
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Birlikte Kullanım
bull Tek başına Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) kıyasla Lityum veya Valproat (ya da divalproeks) ile bir antipsikotiğın (Risperidon Olanzapin Ketiyapin ve Aripiprazol) birlikte kullanıldığı 20 randomize kontrolluuml ccedilalışmanın verileri goumlzden geccedilirildiğinde
Birlikte kullanımında manik doumlnemde tedaviye yanıtın yaklaşık beşte bir oranında daha fazla olduğu
Tedavi yanıt suumlresinin de anlamlı duumlzeyde daha kısa olduğu ortaya konmuştur
bull Ketter TA Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder J Clin Psychiatry 200869 Suppl 59
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Birlikte Kullanım
bull 8 randomize kontrolluuml ccedilalışmada lityum valproat veya karbamazepin ile tedaviye yanıt alınamayan 1124 hastanın tedavisine haloperidol risperidon olanzapin veya ketiyapin eklendiğinde tedavi yanıtının anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır
Smith ve ark Acute bipolar mania a systematic review and meta-analysis of co-therapy vsmonotherapy Acta Psychiatr Scand 2007 115(1)12-20
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Tedavi Kılavuzlarındaki Ortak İlkeler
bull Antipsikotik seccediliminde ikinci kuşak antipsikotikler tercih edilmelidir
bull Şiddetli olgularda duygudurum dengeleyici ve ikinci kuşak antipsikotiklerin birlikte kullanımı kaccedilınılmaz olabilir
bull Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral sağaltım gerekebilir (antipsikotik ya da benzodiazepin)
bull Antipsikotik ilaccedil dozları sadece sedasyon sağlamak uumlzere hızlı yuumlkseltilmemelidir
bull Uyku duumlzenlenmesi iccedilin clonazepam ya da lorazepam kullanılabilir
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Akut ManicircHipomaniKarma Doumlnem Tedavisinde Tanımlar
bull Tedaviye yanıt Young Mani Oumllccedileğinde 8-10 hafta 0-25 yanıt yok 25-50 azalma kısmi yanıt 50 50-75 azalma accedilık yanıt 75-100 azalma tama yakın yanıt
bull Duumlzelme YMOuml lt7 Depresif kaymanın olmaması en az
3 hafta Hamilton Depresyon Değerlendirme Oumllccedileği (HDOuml) puanının lt7 olması
bull İyileşme En az 8 hafta suumlren duumlzelme
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Tedavi Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Tedavi Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt
Oumllccediluumltuuml bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr
(CcedilK) plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren
en az bir CcedilK-RKCcedil bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha
fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Niccedilin Kılavuzlar
bull Tedavide hangi ajanların oumlncelikli seccedilileceğine dair bir uzlaşı geliştirmek gerek klinik uygulama farklılıkları gerekse tedavi seccedileneklerinin guumln geccediltikccedile artan sayısı nedeniyle oldukccedila zor goumlruumlnmektedir
bull Bu nedenle tedavi stratejilerine youmlnelik oumlnerilerin bulunduğu kanıta dayalı uygulama kılavuzları bir ccedilok uumllkede yaygın olarak bulunmakta ve hekimlere klinik uygulamada yol goumlsterici kaynaklar olarak dikkat ccedilekmektedirler
bull Bu tedavi kılavuzları bir yandan kanıta dayalı veriler sunarken oumlte yandan hasta oumlzelinde bireysel gereksinimleri karşılayacak desende esnek de olmalıdır
Altınbaş K 2014
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Niccedilin Kılavuzlar
bull Guumlnuumlmuumlzde tedavi kılavuzlarının ccediloğunda lityum divalproeks veya antipsikotikler ilk sıra ve bu ilaccedilların farklı kombinasyonlarını da ikinci sıra tedavi seccedilenekleri olarak oumlnerilmektedir
bull Bu kılavuzlarda manik doumlnem şiddet ve ayırt edici gidiş belirteccedillerine goumlre farklı şekillerde gruplanarak ilgili klinik durum iccedilin tedavide oumlncelikle seccedililecek ilaccedillar oumlnerilmektedir
bull Oumlrneğin Divalproeks karma mani ve hızlı-doumlnguuml iccedilin ilk tedavi seccedileneği olarak dikkat ccedilekerken oumlforik mani iccedilin divalproeks ya da lityum ilk seccedilenek olarak oumlnerilmektedir Psikotik oumlzellikli mani iccedilin kılavuzlar divalproeks veya lityumu bir antipsikotikle birlikte oumlnermektedir
Altınbaş K 2014
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology
J Psychopharmacol 2016 June
Goodwin GM1 Haddad PM2 Ferrier IN3 Aronson JK4 Barnes T5 Cipriani A6 Coghill DR7 Fazel S6 Geddes JR6 Grunze H8 Holmes EA9 Howes O10 Hudson S11 Hunt N12 Jones I13 Macmillan IC14 McAllister-Williams H3 Miklowitz DR15 Morriss R16 Munafograve M17 Paton C18 Saharkian BJ19 Saunders K6 Sinclair J20 Taylor D21 Vieta E22 Young AH23
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Kanıtın Guumlcuuml ve Oumlneri Durumu ((BAP)
bull I Randomize Kontrolluuml Ccedilalışmalar (RKCcedil) İa RKCcedillerin meta-analizi Ib en az bir RKCcedil bull IIa-b en az bir tane kontrolluuml veya tanımlayıcı ccedilalışma bull III tanımlayıcı ccedilalışmalar bull IV uzman kurul raporları goumlruumlş ve veya klinik deneyim bull GOumlZLEM bull I buumlyuumlk oumlrnek nuumlfus oumlrnekleri bull II kuumlccediluumlk sınırlı oumlrnekler bull III tanımlayıcı olmayan anketler vaka sunumları bull IV uzman kurul raporları goumlruumlşleri ve veya klinik deneyim
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Britanya Psikofarmakoloji Birliği (BAP)
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik
kullanmıyorsa
Şiddetli YKA VPA
Hafif Li CMZ
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Ccedilok şiddetli mani LiVPA+YKA KLZ EKT
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Bipolar bozukluk iccedilin uzun suumlre tedavi goumlrmemiş hastalar iccedilin
bull Antidepresanlar kesilmelidir (Levodopa ve kortikosteroidler)
bull Oral (atipik) antipsikotik (halopreidol) veya valproat uygulamasını başlatılabilir
bull Gerekli en duumlşuumlk dozlar kullanılmalıdır bull Bir sedatif etki elde etmek iccedilin antipsikotik dozunu
artırmayın bull Daha hafif manik hastalar iccedilin lityum veya karbamazepin
kısa suumlreli tedavi olarak duumlşuumlnuumllebilir bull Uyku duumlzeni iccedilin yardımcı benzodiazepin kullanılabilir bull Hasta tercihine goumlre tedavi seccedileneği duumlşuumln
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Aynı meta-analizde antimanik ilaccedillar etkililiklerine goumlre doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalara dayanılarak sıralandığında en etkiliden az etkiliye doğru
bull Haloperidol Risperidon Olanzapin Aripiprazol Karbamazepin Lityum Ketiyapin Valproat ve Ziprasidon şeklinde sıralandığı bildirilmiştir
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull BaŞka bir meta analizde ilaccedillar plecebo karşılaştırılmasında etkililik sırası bull Risperidone bull Haloperidol bull Olanzapine bull Cariprazine bull Lithium bull Carbamazepine bull Paliperidone bull Aripiprazole bull Asenapine bull Quetiapine bull Ziprasidone bull Valproate bull
bull Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause
discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
bull Antimanik ilaccedillar herhangi bir nedene bağlı tedaviyi bırakmaya(yan etki veya etkisizlik) goumlre değerlendirildiğinde bu sıralamanın değişerek tedavi uyumuna goumlre en iyiden aza doğru
bull Olanzapin Risperidon Ketiyapin Valproat Karbamazepin Aripiprazol Haloperidol Ziprasidon ve Lityum şeklinde sıralanmıştır
bull Cipriani ve ark Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania a multiple-treatments
metaanalysis Lancet 2011378(9799)1306-15
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Etkililik mi Tedaviye Uyum mu
En az tedavi bırakma ( yan etki etki olmaması) bull Olanzapine bull Risperidone bull Paliperidone bull Quetiapine bull Valproate bull Aripiprazole bull Ziprasidone bull Haloperidol bull Asenapine bull Carbamazepine bull Lithium bull Cariprazine( Parsiyel D2 ve D3 Agonisti) Yildiz A Nikodem M Vieta E et al A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania Psychol Med 2015 45299
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Uzun suumlreli tedavide olan hastalar iccedilin
bull Terapoumltik aralıkta iyi tolere edilen en yuumlksek doz sağlayın
bull Yukarıdaki gibi antipsikotik veya valproat başlatın
bull Yukarıdakilerle aynı ilkeleri kullan
bull Mevcut durum zayıf tedavi uyumuna bağlı mı diye duumlşuumlnuumln
bull Daha tolere edilebilir rejimi duumlşuumlnuumln
bull Lityumun kesilmesine bağlı olarak atak ccedilıkmışsa lityumun kullanılması duumlşuumlnuumllmeyebilir
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Akut Mani Tedavisinde Kullanılan Duygudurum
Dengeleyicilerin Oumlnerilen Doz ve Serum Duumlzeyleri
Başlangıccedil dozu (alt-uumlst sınır) Serum duumlzeyi (alt-uumlst sınır)
Lityum
600-1200 mgguumln
08-12 mmolL
Valproat
750-1250 mgguumln ya da 20 mgkgguumln (yuumlkleme dozu)
80-125 mikrogmL
Karbamazepin
600-1200 mgguumln
8-12 mikrogmL
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Kontrol edilemeyen semptomlar ve veya mani ccedilok şiddetli ise
bull Bir başka birinci tercih ilaccedil ekleyin
bull Lityum veya valproatın bir antipsikotik ile kombinasyonunu duumlşuumlnuumln
bull Daha direnccedilli hastalar iccedilin klozapin duumlşuumlnuumln
bull Ciddi derecede hasta olan ve veya mani tedaviye direnccedilli olan manik hastalar ve gebelik sırasında ciddi mani olan hastalar iccedilin EKT duumlşuumlnuumllebilir
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
1Seccedilenek
oumlneri
Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli AP+Lİ
VPA+AP
Hafif Li VPA AP
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+AP
2Seccedilenek
oumlneri
LiVPA+YKA KLZ
EKT
BAP ile aynı
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Efficacy of Antimanic Treatments in Mixed States
McIntyre Bipolar Disord 2012
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavileri Ağı
(CANMAT)
bull Guidelines Update Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolardisorder update 2013
bull Lakshmi N Yathama Sidney H Kennedyb Sagar V Parikhb Ayal
bull Schafferb Serge Beaulieuc Martin Aldad Claire ODonovand Glenda MacQueene Roger S McIntyreb Verinder Sharmaf Arun Ravindranb L Trevor Younga Roumen Milevg
bull David J Bonda Benicio N Freyh Benjamin I Goldsteini Beny Laferj Boris Birmaerk Kyooseob Hal Willem A Nolenm and
bull Michael Berkno
bull Bipolar Disorders 2013 15 1ndash44
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
AKUT MANİ (CANMAT 2013)
Birinci Seccedilenek Tek İlaccedil Li VPA VPA ER OLA RİS QET QET ER ARİ ZİP ASE PAL
ER
Li yada VPA Ekleme OLA RİS QET ARİ ASE
İkinci Seccedilenek Tek İlaccedil KMZ KMZ ER EKT HAL
Koumlmbine Li+VPA
Uumlccediluumlncuuml Seccedilenek Tek İlaccedil Klorpramazine Klozapine Okskarbamzeapine Tamoksifen
Cariprazine
Koumlmbine Li veya VPA + HAL Li+CMZ Tamoksifen Ekle
Oumlnerilmeyen Tek İlaccedil LAM TOP GAB PREGAB VER
Koumlmbine RİS+CMZ OLA+CMZ
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
bull NICE Clinical Guideline Second Draft Feb 2016
bull Bipolar disorder assessment and management
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Britanya Ulusal Sağlık ve Bakımda Klinik Muumlkemmellik Enstituumlsuuml
National İnstitute for Clinical Excellence (NICE)
1Seccedilenek oumlneri Antimanik kullanmıyorsa Şiddetli YKA
(haloperidol
olanzapine quetiapine
or risperidone)
Hafif Li VPA
Antimanik kullanıyorsa Antimanik+YKA (OLZ
KETRSP)
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
2Seccedilenek oumlneri LiVPA+YKA EKT
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Biyolojik Psikiyatri Toplulukları Duumlnya Federasyonu (WFSBP)
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil
Li VPA YKA (RİS OLA QET ARİ
ZİP)
Kombine
Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
KMZ Li+VPA PLP LMT KLZ
AMS HLP EKT
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
1Seccedilenek oumlneri Tek İlaccedil Li VPA YKA (RİS OLA QET
ARİ ZİP PAL) HLP
Kombinasyon Li+KMZ Li+VPA Li ya da
VPA
Şiddetli ajitasyon varsa
IM ARP ya da OLZ
Ekleme KLZRSP HLP KMZ EKT
Avusturalya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Topluluğu (NHMRC)
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull İki Uccedillu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu
bull Editoumlrler Oumlmer Aydemir Aylin Uluşahin Fisun Akdeniz
bull Hipomanik-Manik-Karma Doumlnemin Sağaltımı
bull Ayşeguumll Oumlzerdem Zeliha Tunca
bull Tuna Matbabacılık 1baskı 2010 Ankara
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Tuumlrkiye Psikiyatri Derneği (TPD)
bull Taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalıdır
bull Hastanın kendisine ve ccedilevresine zarar vermesi engellenmelidir
bull Oumlzellikle karma doumlnemde oumlzkıyım girişimi oumlnlenmelidir
bull Belirtilerin yatıştırılması suumlrecinde kısa ve uzun doumlnem ilaccedil yan etkileri goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
bull Tam işlevsellik duumlzeyine doumlnmesine ve yeni hastalık doumlnemlerinin oumlnlenmesine youmlnelik koruyucu tedaviye hazırlık yapılmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Hastaneye Yatırma
bull Hastanın kendine ve ccedilevreye zarar veren davranışları olması
bull Artmış motor etkinlik ve uykusuzluğa bağlı genel sağlık durumunun tehlike altında olması
bull Hastanın oumlnerilen sağaltım duumlzenine uyum goumlsterememesi
bull ilaccedillarını almaması
bull Oumlzellikle karma doumlnemlerde oumlzkıyım riskinin bulunması
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
İlk Kez ya da Koruma Sağaltımı Altında Değilken Ortaya Ccedilıkan Manik Doumlnemin Sağaltımı
Tablo 1 Akut Manide Tek Başına ve Birarada Kullanım İzni Olan İlaccedillar Tekli Sağaltım bull Lityum
bull Valproat bull Olanzapin bull Risperidon bull Ketiapin bull Ziprasidon bull Aripiprazol bull Asenapin bull Uzun ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml karbamazepin
Ekleme Sağaltımı bull Li veya VPAya Olanzapin Risperidon Ketiapin ya da Aripiprazol ekleme
Asenapin akut mani sağaltımında tek başına ya da birlikte kullanım iccedilin Amerikan Gıda ve İlaccedil Kurulundan onay almış olmakla birlikte henuumlz TC Sağlık Bakanlığı onayına sahip değildir
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
TPD
1Seccedilenek
oumlneri
Tek İlaccedil (Hafif) LiVPAYKA
Kombine (Şiddetli) Li veya VPA+YKA
2Seccedilenek
oumlneri
Hafif LiVPA+YKA
Şiddetli Li+VPA+YKA KLZ EKT
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Benzodiazepin seccedilimi
bull Literatuumlrde lorazepam ve klonazepamın manideki motor etkinlik artışı ve ajitasyonu yatıştırmada hızlı etki goumlsterdiği belirtilmiştir
bull Benzodiazepinlerin dezinhibisyon yan etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır
Oumlzerdem ve Tunca 2010 TPD kılavuzu
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Elektrokonvulsif terapi (EKT)
bull EKT sağaltıma direnccedilli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seccedilenektir (Kanıt duumlzeyi 3)
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Tedaviye direnccedilli olgularda
bull Tedaviye direnccedilli olgularda en son basamak
olarak eklenecek ilaccedillardır
bull Tamoksifen (yeterli duumlzeyde kanıta sahip goumlruumlnmekle birlikte ccedilalışmaların etki buumlyuumlkluumlğuumlnuumln yetersiz oluşu uzun suumlreli kullanımda doğuracağı olumsuz yan etkileri nedeniyle ve etkililiği konusunda uzman kanısı olmadığı iccedilin sağaltım akış şemasına alınmamıştır)
bull Levetirasetam fenitoin meksilitin omega-3-yağ asitleri kalsitonin ve allopurinol
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta koruyucu amaccedilla duygudurum dengeleyicisi kullanmakta iken
bull Oumlncelikle kullanılmakta olan ilacın dozunu ve serum duumlzeyini değerlendirmektir
bull Aynı zamanda hastanın tıbbi durumunun (oumlzellikle tiroid işlevleri accedilısından) ve kullandığı ilaccedilların değerlendirilmesi gerekir
bull Manihipomanikarma doumlnemin alevlenmesini accedilıklayacak boumlyle bir durum yoksa kullandığı duygudurum dengeleyicileri hastanın yan etkilere dayanabildiği oumllccediluumlde oumlngoumlruumllen aralığın en yuumlksek noktasına dek arttırılmalıdır
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Koruyucu Tedavi Altındaki Hastada Manik Doumlnem Tedavisi
bull Hasta tek duygudurum dengeleyicisi kullanıyor ve istenen serum duumlzeyi sağlanmış ise ilk akla gelecek seccedilenek ikinci kuşak bir antipsikotik eklenmesi olmalıdır
bull Başka seccedilenekler ise benzodiazepin ya da ikinci bir duygudurum dengeleyicisi eklenmesidir
bull Eğer hasta iki duygudurum dengeleyicisini birarada kullanmakta ise sağaltıma bir uumlccediluumlncuuml duygudurum dengeleyici benzodiazepin ya da antipsikotik eklenebilir
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
Sağaltım Seccedileneklerine İlişkin Kanıt
Duumlzeyleri bull Sağaltım Seccedileneğine Ait Kanıt Duumlzeyi ve Kanıt Oumllccediluumltuuml
bull Kanıt Duumlzeyi Oumllccediluumlt bull 1 Meta-analiz ya da iki ya da daha fazla ccedilift koumlr (CcedilK)
plasebo kontrolluuml randomize ccedilalışma (RKCcedil) (Li VPAKBZİKA HAL
bull 2 Plasebo ya da aktif karşılaştırma ilacı iccedileren en az bir CcedilK-RKCcedil (OXCBZ)
bull 3 İleriye doumlnuumlk kontrolsuumlz en az 10 ya da daha fazla sayıda hasta iccedileren ccedilalışma (Zuclopentixol Acuphsae OLA IM ZIP IM CLO EKT)
bull 4 Olgu sunumları uzman goumlruumlşleri
Yatham ve arkadaşları (2009) kaynağından değiştirilerek uyarlanmıştır
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
OumlZET
bull Genel
Li valproat ve atipikleri ilk tercih
BAP Liyi yalnızca daha az şiddetli mani iccedilin savunuyor
NICE atipik olmayan seccedilimi oumlnermektedir (kadınlarda valproat dikkat etmelidir)
APA agresif olma eğilimindedir ve erken kombinasyon tedavisine başlar
![INTERAKSI OBAT KARBAMAZEPIN[fixed]](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5571f9b34979599169903628/interaksi-obat-karbamazepinfixed.jpg)
