DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONANTangerang, .................................Nomor:Lampiran: 1 (satu) berkasPerihal: Permohonan Ijin Penyelenggaraan / Mendirikan Klinik SwastaKepada Yth :Kepala Dinas KesehatanKabupaten Tangerang di TangerangYang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ..............................................................................Tempat/Tgl. Lahir: ..............................................................................Jabatan: Ketua Yayasan/Direktur PT/CVAlamat: .............................................................................. Rt./Rw ...................... Kel/Ds .......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :Nama Klinik: ......................................................................................................Alamat: .................................................................................................. Rt./Rw ...................... Kel/Ds .................................................. Wilayah Kerja Puskesmas ........................................................... Kecamatan ................................................................................... Telepon ........................................... Kode Pos ...........................Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP) Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut beradaBerita acara pemeriksaan dari Puskesmas SetempatSurat Rekomendasi dari Puskesmas setempatSurat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.Daftar sarana obat-obatan yang digunakanDaftara ketenagaan / pegawaiSurat Keterangan BangunanDenah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekatDokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerjaPhoto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlakuPhoto copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten TangerangPelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermateraiSurat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerjaFotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai swastaFotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di BP tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten TangerangMOU Pembuangan Limbah Medis Padat.Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.Pemohon, ........................................ Materai Rp. 6000,- (..................................................)PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANGDINAS KESEHATANKami selaku tetangga dari :Nama Klinik:Nama Pemilik/Pemohon: .............................................................................Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Dengan ini menyatakan :NoLetak/Lokasi Rumah/BangunanNama Pemilik Rumah BangunanPernyaataan (coret yang tidak sesuai)Tanda tangan1Sebelah kiriTidak Keberata/Keberatan2Sebelah KananTidak Keberata/Keberatan3DepanTidak Keberata/Keberatan4BelakangTidak Keberata/KeberatanMengetahui,Ketua RW ..................... .Mengetahui,Ketua RT ..................... .Mengetahui,Lurah/Kades .................................. .DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERANNAMA KLINIK: .............................................................ALAMAT: .............................................................KELURAHAN: .............................................................KECAMATAN: .............................................................WILAYAH PUSKESMAS: .............................................................Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jarum no. 12, 14, 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stetoscop biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Catheter melaton No. 3 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ 1 buah@ 1 buah1 box1 setSecukupnya1 buah2 buah2 buah2 buah2 buah1 buah1 buah1 buah@ 1 buah1 buah2 buah@ 3 buah1 buah5 buah2 buah2 buah2 buah3 buah1 buah2 buah1 buah2 buah2 buah1 buah1 buah2 buah1 buah1 buah1 buah1 buah1 buahTangerang, ...............................Pelaksana Harian( ............................................. )KetuaPEMERINTAH KABUPATEN TANGERANGDINAS KESEHATANBERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTAPada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Klinik Swasta berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas . No. .....................tanggal........................................telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin / perpanjangan izin bagi :Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Hasil pemeriksaan sebagai berikut :No.UraianPersyaratanKenyataanPenilaianTidak memenuhi syaratMemenuhi syarat123456789Ruang tunggu /pendaftaranRuang PeriksaRuang PerawatanRuang AdministrasiKamar Mandi / WCKetenanganPeralatanObat-obatanBuku AdministrasiKesimpulan :Memenuhi persyaratan minimalBelum memenuhi persyaratan minimalDemikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :Pemohon ArsipTangerang, ................................................. Yang membuat Berita Acara/Tim pemeriksa Klinik Swasta1. Nama: NIP:Pangkat/Jabatan: Kepala Puskesmas ..Tanda Tangan (...................................) 2. Nama: NIP:Pangkat/Jabatan:Tanda Tangan (.................................)3.Nama: NIP:Pangkat/Jabatan:Tanda Tangan (.................................)DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANGPUSKESMAS .......................................................Kepada Yth :Kepala Dinas Kabupaten Tangerangdi TangerangS U R A T R E K O M E N D A S INo. : .Yang bertandatangan di bawah ini :Nama: ..........................................................................NIP: ..........................................................................Jabatan: Kepala Puskesmas ........................................... Dinas Kesehatan Kabupaten TangerangDengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: ..............................................................................Kelurahan: ..............................................................................Kecamatan: .............................................................................. Kabupaten TangarangDemikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.Tangerang, ........................................Kepala Puskesmas .......................................................................................NIP. .SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................Nama Klinik: ....................................................................................... Alamat: Jl. ...................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :1. Nama Posyandu: .............................................................................. Alamat: ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............2. Nama Posyandu: .............................................................................. Alamat: ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :.... Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Kepala Puskesmas .........................................Kecamatan .....................................................( .......................................................... )NIP. .Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................( ................................................................. )SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................Nama Klinik: ....................................................................................... Alamat: Jl. ...................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :Nama Posyandu: .............................................................................. Alamat: ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :dengan waktu pemberian .................................. Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Kader Posyandu ........................................Desa ............................RT/RW. /.( .......................................................... ).Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................( ................................................................. )SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................Nama Klinik: ....................................................................................... Alamat: Jl. ...................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :Nama Posyandu: .............................................................................. Alamat: ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :dengan waktu pemberian .................................. Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Kader Posyandu ........................................Desa ............................RT/RW. /.( .......................................................... ).Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................( ................................................................. )SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MIYang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................Nama Klinik: ...................................................................................... Alamat: Jl. ....................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :1. Nama Sekolah : .............................................................................. Alamat: .......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :.... Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Kepala Puskesmas .........................................Kecamatan .....................................................( .......................................................... )NIP. .Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................( ................................................................. )SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MIYang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................Nama Klinik: ....................................................................................... Alamat: Jl. ...................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :Nama Sekolah: .............................................................................. Alamat: ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :dengan waktu pemberian .................................. Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Kepala Sekolah ...........................................Desa ............................RT/RW. /.( .......................................................... ).Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................( ................................................................. )DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTANama Yayasan: Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............NoNamaAlamatUmur(th)PendidikanJanatan/Fungsi dalam BPTangerang, ...............................Yayasan : .................................( ............................................. )KetuaKETERANGAN BANGUNANDAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN DI KLINIK SWASTANama Yayasan: Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............NoJenis Ruang/KMKlasifikasiJumlah Ruang/KMUkuranRuangan1Ruang........................................Tunggu/Pendaftaran........................................2Ruang Administrasi........................................3Ruang Periksa........................................4Kamar Mandi WC........................................5Spoel Hock........................................6Ruang Lain-lain (sebutkan)........................................a.........................................b.........................................Status Bangunan:Hak milikHak Guna BangunanSewa (Lampirkan Surat Perjanjian)Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)Tangerang, ...............................Yayasan : .................................( ............................................. )KetuaDENAH RUANGAN KLINIK SWASTANama Yayasan: Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Tangerang, ...............................( ............................................. )PETA LOKASI KLINIK SWASTANama Yayasan: Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Tangerang, ...............................( ............................................. )SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTERPENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSIYang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................. Tempat/Tanggal lahir: ..............................................................................Alamat: ..............................................................................Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada :Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.Tangerang, ............................Yang membuat pernyataanMateraiRp. 6000,-( ............................................. )SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPATBEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTAYang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................. Jabatan : ..............................................................................Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :Nama : .............................................................................. Pendidikan: ..............................................................................Jabatan : ..............................................................................Untuk menjadi penanggung jawab pada :Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas kedinasannya.Hormat Kami,Kepala : .........................................................................................................(........................................................) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANSEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTAYang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................. Tempat/Tanggal lahir: ..............................................................................Alamat: ..............................................................................Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :Nama Klinik: .............................................................................. Alamat: Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.Tangerang, ............................Yang membuat pernyataanMateraiRp. 6000,-( ............................................. )