52 TANDARTSPRAKTIJK | OKTOBER 2013

KEN DE BLAARVORMENDE HUID-SLIJMVLIESAANDOENINGEN

BLAREN IN DE MOND

GEWONE- ENONGEWONEPATIËNTEN

In de mond kunnen zich diverse blaar-vormende huid-slijmvliesaandoeningenpresenteren. Daarbij moet worden ge-dacht aan pemphigus vulgaris, slijm-vliespemfigoïd en erythema multiforme.Een enkele maal kan ook orale lichenplanus met blaarvorming gepaard gaan.Blaren in de mond gaan snel stuk enlaten dan een oppervlakkige, verder nietkenmerkende, meestal pijnlijke ulceratieachter. Mondlaesies kunnen zich op alleplaatsen voordoen, met inbegrip van hettandvlees. In veel gevallen doen demondlaesies zich voor ruim voordateventuele huidlaesies optreden. Het isvoor de tandarts en mondhygiënist be-langrijk om op de hoogte zijn van deziektebeelden, zoals zal worden toege-licht aan de hand van vier patiënten.door prof. dr. Isaäc van der Waal

De eerste patiënt, een 76-jarige vrouw, wordt doorhaar tandarts verwezen in verband met sindsenkele maanden bestaande multipele oppervlakkige

ulceraties van de mondbodem en het wangslijmvlies (afbeel-ding 1a-c). Ook de gingiva toont in alle kwadranten subtieleoppervlakkige ulceraties. Er zijn geen huidafwijkingen. Enkelejaren geleden is zij behandeld voor een non-Hodgkin lymfoom.Patiënte gebruikt thans geen medicatie.Op grond van het klinische beeld werd de mogelijkheid van

een blaarvormende ziekte overwogen. Er werd een biopsievan het rechterwangslijmvlies verricht. Uit het weefselonder-zoek en het tevens uitgevoerde immunofluorescentieonder-zoek bleek sprake van pemphigus vulgaris. Aan de internist, bijwie patiënte onder controle was in verband met het eerder bijhaar gediagnosticeerde non-Hodgkin lymfoom, werd gevraagdde behandeling op zich te nemen. In principe bestaat eendergelijke behandeling uit systemische toediening van corti-costeroïden. Bij deze patiënte moet de pemphigus vulgariswellicht worden beschouwd als een paraneoplastische uitingvan het bij haar bekende non-Hodgkin lymfoom.

Pemphigus vulgaris (Griekse pemphigos = blaar, blaas; Latijn-se vulgaris = gewoon) is een relatief zeldzame huidafwijkingwaarbij vaak ook blaarvormige veranderingen op de lippen enhet mond slijmvlies optreden. De incidentie bedraagt vermoe-delijk ongeveer 5 per miljoen nieuwe patiënten per jaar. Inveel gevallen ontstaan de slijmvliesafwijkingen, inclusieftandvleeslaesies, veel eerder dan de huidafwijkingen. Meestalbetreft het patiënten van middelbare of hogere leeftijd. Het iseen autoimmuunziekte waarbij het antigeen zich bevindt in dedesmosomen van de epitheelcellen van de huid en het slijm-vlies. Bij de huidafwijkingen kan bij pemphigus vulgaris het

zogenaamde Nikolsky-fenomeen worden gedemonstreerd,waarbij bij wrijven op de klinisch normaal uitziende huid deepidermis zich van de onderlaag laat afschuiven en een lichtbloedend oppervlak achter laat. De bij pemphigus vulgaris inde mond ontstane blaasjes gaan snel stuk en veranderen inkleine ulcera, die met elkaar kunnen vervloeien tot uitgebrei-de laesies. Op grond van een proefexcisie – deze dient openkele millimeters afstand in het klinisch intacte slijmvlies teworden verricht (perilesionaal) aangezien anders geen be-trouwbare weefselbeoordeling mogelijk is – kan de diagnose,vooral door de boven de basaalmembraan optredende blaar-vorming, meestal met zekerheid worden gesteld (afbeelding2). Immuunfluores centie-onderzoek vormt een belangrij keaanvulling op het routinematige histologische onderzoek. Hetweefsel dient daarvoor ongefixeerd of in een speciaal bewaar-medium aan de patholoog te worden aangeboden. Bij de

Prof. dr. I. van der Waal is als hoogleraar OralePathologie verbonden aan VUmc en ACTA. Hijheeft speciale expertise op het gebied van mond-en kaakziekten, zowel klinisch als histopatholo-gisch. In deze rubriek bespreekt Van der Waal éénof meer patiënten met een soms gangbare ensoms ook meer zeldzame aandoening van mond of kaak. Eventuele reacties of vragen zijn welkom(i.vanderwaal@vumc.nl).

OKTOBER 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 53

u

21c

3b3a

3d3c

1a 1b

behandeling worden meestal systemisch toegediende corti-costeroïden gebruikt.

Patiënt 2Een 29-jarige man wordt door de tandarts-parodontoloogverwezen in verband met blaasjes op verschillende plaatsenin het tandvlees van boven- en onderkaak. Er zou enkele jarengeleden ook blaarvorming van de huid van de onderbenenhebben plaatsgevonden, maar patiënt had daarvoor nooit

hulp gezocht en was inmiddels vrij van huidafwijkingen. Voorhet overige is hij gezond. Er is geen medicatie in het spel.Bij intraoraal onderzoek werd een verzorgde dentitie aange-

troffen. Vooral in de gingiva van het 1e en 2e kwadrant werdenmultipele blaasjes en oppervlakkige ulceraties gezien (afbeel-ding 3a-d). Elders werden aan de slijmvliezen geen afwijkin-gen aangetroffen. Uit een perilesionaal biopt van de gingivableek sprake te zijn van slijmvlies-pemfigoïd. Als behandelingwerd gekozen voor lokale applicatie van corticosteroïden.

Afb. 1a-c Klinischniet direct kenmer-kende oppervlakkigeulceratie van hetmondbodemslijmvlies(1a). Ook het rechter-(1b) en het linker-wangslijmvlies (1c)zijn aangetast.

Afb. 2 Overzicht vanhet histologischebeeld van een proef-excisie. De boven debasaallaag opgetre-den blaarvorming isbijna bewijzend voorde diagnose pemphi-gus vulgaris.

Afb. 3a-d Ulceratieveverandering van degingiva in de boven-kaak beiderzijds (3aen 3b). De verande-ring in de gingiva vande onderkaak beider-zijds (3c en 3d) zijnveel minder opval-lend.

Afb. 4a-b Gingivitis-achtige uiting vanslijmvliespemfigoïd(4a); met een pincetkan het epitheel vanhet omgevende slijm-vlies gemakkelijkopgetild worden (4b).

Afb. 5a-d Ulceratieveveranderingen op deonderlip (a), hetwangslijmvlies bei-derzijds (b en c) enhet palatum molle (d)bij patiënt met ery-thema multiforme.

Aangezien patiënt elders woonachtig was, werd de begelei-ding van de behandeling overgedragen aan de plaatselijkedermatoloog. Hoewel er geen oogklachten waren, werd gead-viseerd een oogarts te consulteren voor een ‘baseline’-onder-zoek. Daarnaast blijft patiënt bij zijn parodontoloog ondercontrole. Juist in deze situatie is optimale mondhygiënebelangrijk.Pemfigoïd (= pemphigusachtig) kan als blaarvormend (=

bulleus) pemfigoïd of als slijmvliespemfigoïd in het mond-slijmvlies tot uiting komen, vaak symmetrisch, vooral op hetgehemelte of het tandvlees, vooral boven het 50e jaar. In dezebijdrage zal om praktische redenen kortweg over slijmvlies-pemfigoïd worden gesproken. Het antigeen of de meerdereantigenen bevinden zich in de basaalmembraam.Veelal zijn er naast orale laesies, waarbij het omgevende

klinisch intacte slijmvlies gemakkelijk kan worden afgeveegd(afbeelding 4a-b), ook laesies van de genitaliën en de conjunc-tivae van het oog. Door verlittekening kan bij een dergelijkeconjunctivitis blindheid optreden.Bij histologisch onderzoek blijkt bij slijmvliespemfigoïd de

blaarvorming onder de basaalmembraan op te treden en niet,

zoals bij pemphigus vulgaris, daarboven. Op zichzelf is hethistologi sche beeld niet bewijzend. Immuunf luorescentie-onderzoek kan een belangrij ke aanvulling zijn op het routine-matige histologi sche onder zoek. Bij de behandeling kan somsworden volstaan met lokale applicatie van corticosteroïdengebruikt.

Patiënt 3Een 27-jarige man wordt door zijn tandarts verwezen in ver-band met plotseling ontstane ulceraties van het wangslijm-vlies beiderzijds, het palatum molle en ook de onderlip (af-beelding 5a-d). De medische voorgeschiedenis is blanco. Opgrond van het klinische beeld werd gedacht aan een blaarvor-mende ziekte, in het bijzonder erythema multiforme. Eenbiopt van perilesionaal wangslijmvlies gaf geen ondersteuningvoor pemphigus vulgaris of slijmvliespemfigoïd en werd alspassend bij erythema multiforme beschouwd. De oorzaak van erythema multiforme is onbekend. Het gaat

om een immuungerelateerde ziekte. Er wordt vaak een relatiegelegd met een voorafgaande infectie met herpes simplex.Ook kan erythema multiforme ontstaan als reactie op genees-

4b4a

5b5a

5d5c

GEWONE- ENONGEWONEPATIËNTEN

54 TANDARTSPRAKTIJK | OKTOBER 2013

OKTOBER 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 55

middelen, in het bijzonder op sommige antibiotica. Aanvanke-lijk ontstaan rode, vlekvormige veranderingen van het mond-slijmvlies. Deze als blaasjes begonnen plekken worden necro-tisch en gaan dan over in ulceraties. Bij ongeveer de helft vande patiënten ontstaan na enkele dagen tot weken ook huid-afwijkingen. Er zijn geen goede behandelingsmogelijkheden.Het nut van lokale of systemische corticosteroïden is twijfel-achtig. Er treedt meestal binnen 2-6 weken spontane genezingop. Het is belangrijk dat patiënten, die vanwege de pijn nau-welijks kunnen eten, voldoende vocht binnen krijgen. Somstreedt recidief op. In hardnekkige gevallen wordt wel eenspermanent profylactisch een antiviraal middel voorgeschre-ven.

Patiënt 4Een 46-jarige vrouw wordt door haar tandarts verwezen inverband met een plotseling ontstane zwelling op het palatum(afbeelding 6a-b). De zwelling wordt als pijnlijk en benau-wend ervaren. Patiënte is gezond en gebruikt geen medicij-nen. Alles wijst hier op een bloedblaar. De oorzaak daarvan is

onbekend. Het palatum durum is een voorkeursplaats. Bij deminste of geringste aanraking gaat een bloedblaar stuk. Dekans dat een tandarts of mondhygiënist in de praktijk eenintacte bloedblaar zullen zien, is dan ook uiterst gering.Meestal wordt men geconfronteerd met het beeld zoalsgetoond op afbeelding 6b, direct na het aanraken van debloedblaar. Het is een onschuldig fenomeen dat alleen hinder-lijk is als het zich vaker voordoet. Er zijn helaas geen preven-tieve maatregelen. Geruststellen is het enige.

NawoordVoor de tandheelkundige praktijk is het belangrijk dat tandart-sen en mondhygiënisten weten van het bestaan van blaarvor-mende huid-slijmvliesafwijkingen. Mede gelet op de relatievezeldzaamheid van deze aandoeningen en de complexiteit vande diagnostiek, ligt verwijzing naar de kaakchirurg voor dehand. De rol van de kaakchirurg betreft vooral de diagnostiek,in casu het doen van een biopsie. Dat blijkt bij een blaarvor-mende ziekte niet altijd eenvoudig te zijn. Het betreft fragielweefsel, waarvan bij aanraking met de vingers of met eenpincet het epitheel gemakkelijk verloren kan gaan. Betrouw-baar weefselonderzoek is dan niet meer mogelijk. De behandeling van pemphigus vulgaris zal in principe aan

een op dit terrein ervaren dermatoloog worden overgelaten.

In tegenstelling tot de periode waarin geen corticosteroïdenbeschikbaar waren, lukt het tegenwoordig in de meestegevallen een stabiele situatie te creëren zonder dat overigenssprake is van genezing. Bij oraal slijmvliespemfigoïd doen zich zelden huidafwijkin-

gen voor. Wel kan er betrokkenheid zijn van andere slijmvlie-zen, met name die van het oog (afbeelding 7). Evenals bij

pemphigus vulgaris is de rol van de tandarts of mondhygië-nist bij slijmvliespemfigoïd primair gericht op verwijzing naar de kaakchirurg. Wanneer de diagnose op grond van hetweefselonderzoek is bevestigd, kan bij de behandeling somsworden volstaan met lokale corticosteroïden. De meestekaakchirurgen zullen een dergelijke medicatie vermoedelijkliever overlaten aan de in de universitaire centra gevestigdecollegae en het ook aan hen overlaten of een consult bij eenoogarts is geïndiceerd in verband met de eventuele aanwezig-heid of het toekomstig ontstaan van conjunctivitis. Ook bij erythema multiforme zullen de meeste kaakchirur-

gen voor de diagnostiek en behandeling een beroep doen opde universitair werkzame collegae. Voor een ‘gewone’, inci-denteel optredende bloedblaar kunnen tandarts of mond-hygiënist volstaan met geruststelling van de patiënt.

6a 6b

7

Afb. 7 Conjunctivitis bij patiënte met slijmvliespemfigoïd.

Afb. 6a-b Bloedblaarop het gehemelte,pijnlijk, bij een 46-jarige vrouw (6a).Klinisch beeld directna stukgaan van deblaar (6b).

u