Fraktur Antebrachii Dextra pada AnakBeatrix Flora E.Siregar*NIM : 10201022019 Maret 2012Mahasiswa Fakultas kedokteran UKRIDA

*Alamat KorespodensiPriscila Ratna SupraptoFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.No. Telp (021-8476756) email: cila.cipuk@gmail.com

PendahuluanFraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur merupakan salah satu masalah kegawatdaruratan yang harus segera ditangani.Salah satu masalah yang sering dialami para korban adalah kasus patah tulang, selain luka-luka tentunya. Namunketerbatasanpengetahuantentangbagaimanamenolongkorban patahtulang, membuat kita hanya bisa terdiam karena tidak tahu apa yang harus dilakukan.1Dengan memahami penyebab,gejala,proses penatalaksanaan serta komplikasi apa saja yg dapat terjadi diharapkan pembaca dapat memahami secara lebih dalam tentang terjadinya fraktur lengan bawah.

ANAMNESISPerpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Dalam skenario kali ini pasien adalah seorang anak, maka untuk mendapatkan jawaban yang baik, sering kali diperlukan alloanamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari.Yang perlu ditanyakan dalam anamnesa pasien adalah: Riwayat penyakit yang deskriptif & kronologis,faktor yang memperberat penyakit & hasil pengobatan Umur Jenis kelamin Nyeri sendi : lokasi nyeri, penekanan radiks saraf, saat nyeri, nyeri mekanis, nyeri inflamasi Kaku sendi : rasa seperti diikat, lama & beratnya Bengkak sendi : perubahan warna, bentuk & posisi struktur ekstremitas Deformitas : posisi yang salah, dislokasi atau subluksasi Disabilitas : apabila suatu jaringan, organ atau sistem tidak dapat berfungsi secara adekuat Handicap : bila disabilitas mengganggu aktivitas sehari-hari, sosial atau mengganggu pekerjaan Gejala sistemik : panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu, rasa tidak enak badan dan mudah terangsang, gejala kekacauan mental Gangguan tidur & depresi : nyeri kronik.

PEMERIKSAAN FISIK3,4

Pemeriksaan fisik sebenarnya dapat kita mulai saat melihat pasien dengan mengobservasi tampilan, postur dan cara berjalan.Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan keadaan umum dan lokal.Pemeriksaan lokal (dimulai dari sisi yang sehat) terdiri dari : 1. Inspeksi (LOOK) Kulit : parut luka (scar), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal Bentuk : bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok Posisi : kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas 2. Palpasi (FEEL) Kulit : hangat / dingin, lembab / kering, sensoris normal / abnormal Jaringan lunak : benjolan Tulang dan sendi : bentuk luar, penebalan sinovial,cairan sendi Nyeri tekan : selalu penting dan sering kali diagnostik bila terlokalisir 3. Gerak (MOVE) Aktif : minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya Pasif : catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis Abnormal : stabilitas gerak sendi4. Tes khusus Pemeriksaan ini khusus untuk daerah tertentu dengan keunikan tertentu

Pemeriksaan keadaan umum.Pemeriksaan dilakukan pada daerah antebrachii kanan pasien dengan keluhan tidak dapat digerakkan, rasa nyeri pada bagian daerah lengan bawah kanan tidak terlihat adanya deformitas.Secara umum,terdapat beberapa bagian antebrachii yang dilihat dalam pemeriksaan ini. 4

Tabel 1: bagian-bagian antebrachii yang diperiksa untuk pemeriksaan fisik.

Teknik Pemeriksaan :INSPEKSI/LOOK Perhatian posisi tangan :- dalam gerakan wajar (gerakan normal, wajar dan lentur)- at rest jari jemari dalam sedikit fleksi dan paralel satu dengan lainnya Permukaan dorsal dan palmar :- pergelangan tangan- tangan dan jari- perhatikan adanya pembengkakan pada sendi Deformitas pergelangan tangan, tangan, jari jemari Perhatikan kontur permukaan palmar :- Tenar- Hipotenar PALPASI/FEEL Pergelangan tangan : perhatikan pembengkakan, nyeri- permukaan lateral dan medial (distal ulna dan radial)- palpasi lekuk (groove) pada daerah dorsal dengan ibu jari dan jari-jari lain pada palmar- raba prosesus styloideus radii- raba anatomical snuffbox (distal dari proc. Styl.rad) - kompresi medial-lateral daerah MCP dengan genggaman ibu jari dan jari lainnya- raba bagian distal dan sisi-sisi knuckles dengan ibu jari dan jari telunjuk meraba kaput metakarpal pada daerah palmar raba ibu jari dan jari lainnya dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk anda bagian medial dan lateral PIP, DIP

Gambar 1: palpasiMOVE/RANGE OF MOTION Pergelangan tangan :- Fleksi/ekstensi : Stabilkan lengan bawah (pegang siku) Gerakan aktif Gerakan pasif - Deviasi radial dan ulnar : Gerakan aktif Gerakan pasif - Kekuatan genggam : Perintahkan menggenggam jari telunjuk dan tengah anda Usahakan melepaskan jari dari genggaman Jari-jemari :- Fleksi ekstensi

- Abduksi/adduksi Ibu jari : Fleksi/ekstensi, Abduksi/adduksi , OposisiTES SENSORIS JARI Tes sensoris untuk memeriksa secara kasar integritas saraf perifer - N. Medianus : pulpa jari telunjuk (II) - N. Ulnaris : pulpa jari V- N. Radialis : bagian dorsal webspace antara ibu jari dan telunjuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

SINAR X Pada pemeriksaan radiologis dengan sinar-X dua arah 90 didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya mengalamai dislokasi, gambaran patah biasanya jelas. Foto Rontgen haruslah memenuhi beberapa syarat yaitu letak patah tulang harus di pertengahan foto dan sinar harus menembus tempat ini secara tegak lurus. Harus selalu dibuat 2 lembar foto dengan arah yang saling tegak lurus. Rules of two digunakan dalam roentgen5 yaitu: 2 posisi seperti anterior dan posterior 2 sendi yaitu sendi atas dan bawah tulang yang patah 2 ekstremitas yaitu kanan dan kiri, terutamanya pada anak-anak.2Etiologi Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1 Fraktur dapat merupakan keadaan patologis jika pada dasarnya dalam tubuh seseorang (di skelet) terdapat patogen seperti virus atau karsinoma atau fraktur tanpa riwayat trauma.Namun fraktur tidak dikatakan fraktur patologis apabila fraktur didapatkan oleh intervensi luar.MANIFESTASI KLINIKAntara gejala-gejala yang timbul akibat fraktur tulang adalah:1. Nyeri. Awalnya biasa saja namun sesaat kemudian akan menjadi nyeri yang hebat, nyeri yang hebat ini dikarenakan oleh patahnya sendiri atau karena kontraksi otot yang terjadi (biasa terjadi pemendekan). Setiap gerakan tambahan akan menyebabkan rasa nyeri yang bertambah.Ada pula nyeri tekan didaerah yang patah.2. Pembengkakan. Terjadi karena pendarahan yang timbul, baik dari ujung tulang yang patah, maupun dari otot yang tertusuk ujung tulang.3. Kemerahan dan rasa hangat atau panas. Ini disebabkan pembuluh darah didaerah patah lebih melebar (dilatasi).4. Memar. Disebabkan karena pendarahan dibawah kulit.5. Deformitas. Kadang- kadang patah tulang menyebabkan bentuk yang abnormal atau bengkok.6. Immobilitas. Pada bagian yang patah terasa nyeri yang hebat bila digerakan maka biasanya yang bersangkutan tidak mau menggerakan bagiannya yang patah atau tidak bias berjalan jika yang terjadi fraktur adalah daerah tungkai kebawah (penumpu berat badan).7. Spasme otot. Merupakan otot involunteer yang terjadu di sekitar fraktur8. Krepitasi. Merupakan rasa gemertak yang terjadi jika tulang digerakkan.39. Shock hipovolemik. Shock terjadi sebagai kompensasi jika terdapat pendarahan hebat.10. Gangguan fungsi. Terjadi akibat ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot paralysis dapat terjadi akibat kerusakan syaraf.

DIAGNOSIS Differential diagnosis pada skenario ini ada 4 macam , yaitu : Fraktur Monteggia

Fraktur ini adalah fraktur sepertiga proksimal ulna yang disertai dislokasi ke anterior dari kapitulum radius, dan juga lateral serta ke posterior. Penyebabnya biasanya trauma langsung terhadap ulna, misalnya sewakktu melindungi kepala pada pukulan, sehingga disebut patah tulang tangkis. Gambaran klinik pada umumnya menyerupai fraktur pada lengan bawah dan apabila terdapat dislokasi ke anterior, kapitulum radius akan dapat diraba pada fosa kubitus. Gambaran radiologis jelas memperlihatkan adanya fraktur ulna yang disertai dislokasi sendi radiohumeral.

Fraktur Galeazzi Fraktur ini merupakan fraktur distal radius disertai dislokasi atau sublikasi sendi radioulnar distal. Terjadinya fraktur ini biasanya akibat trauma langsung sisi lateral ketika jatuh. Gambaran kliniknya tergantung pada derajat dislokasi fragmen fraktur, bila ringan, nyeri dan tegang hanya dirasakan pada daerah fraktur saja, bila berat biasanya terjadi pemendekan lengan bawah. 4

WORKING DIAGNOSISFraktur 1/3 distal antebrachii dextraJenis fraktur yang berlaku pada pasien dalam kasus adalah fraktur tertutup antebrachii. Hal ini karena pasien tidak dapat menggerakkan lengan bawahnya di sebelah kanan, dan rasa nyeri terutama dirasakan di daerah lengan bawah kanan yang mengalami deformitas. Fraktur brachii tidak berlaku karena lengan atas kanan, siku dan tangan tidak terasa nyeri dan tidak ada memar. PATOFISIOLOGIS

Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan fragmen tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut. Pada fraktur tibia dan fibula lebih sering terjadi dibanding fraktur batang tulang panjang lainnya karena periost yang melapisi tibia agak tipis, terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan karena berada langsung di bawah kulit maka sering ditemukan adanya fraktur terbuka

Manifestasi klinis:1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.3

PENATALAKSANAANPrinsip pengelolaan patah tulang mengikuti prinsip primum non nocere , dimana termasuk menghindari cidera tambahan akibat salah dan atau tindakan yang berlebihan, pengobatan berdasarkan prognosis dan diagnosisnya serta memilih pengobatan dengan melihat pasien secara individu.1a. Medica mentosaNyeri yang seringkali timbul akibat fraktur dapat diberikan paracetamol 500 mg sampai dengan dosis maksimum 3000 mg per hari bila respon tidak kuat dapat ditambahkan kodein 8 mg.Langkah selanjutnya adalah dengan menggunakan NSAID seperti ibuprofen 400 mg 3x sehari.Pada keadaan sangat nyeri (terutama bila terdapat osteoporosis) berikan kalsitonin 50-100 IU subkutan malam hari.Golongan narkotik hendaknya dihindari karena dapat menyebabkan delirium.5

b. Non Medica mentosaManajemen fraktur dapat dibedakan menjadi 3 fase :1. Mengubah luka kontaminasi menjadi luka bersih2. Menyatukan kembali yang sudah rusak , terutama tulang3. Memisahkan benda-benda yang menempel namun seharusnya terpisah, umumnya otot dan permukaan sendi

Terdapat dua terapi yang dapat dilakukan untuk membantu, yaitu konservatif dan operatif.Konservatif:1. Dengan proteksi saja2. Dengan imobilisasi dengan memasang gips atau bidai pada fraktur yang inkomplit atau fraktur dengan keadaan baik. 3. Reposisi tertutup dan fiksasi externa( gips) 4. Traksi- manual- fiksasi externa 5. Perbaiki gizi atau asupan calcium yang lebih untuk memperkuat tulang.6. Dari segi farmakologisKeuntunganNon-invasive: Tidak memerlukan operasiMurah : Tidak memerlukan fasilitas atau kemudahan implant.

KekuranganReduksi tidak selalu tepatStabilitas kurang untuk tulang besarMalunion lebih banyak pada orang dewasaMemerlukan lebih banyak rawat jalan dan radiograf untuk memantau penyakit

IndikasiPatah pada tulang cancellousFraktur metacarapal,phalanges dan metatarsalFraktur yang tidak memerlukan reposisi anatomi seperti tulang klavikulaAnak-anak yang patah tulang

Jenis RawatanIstirahat: Hanya diberi analgesik dan istirahat di rumah.Cast treatment: Untuk cedera yang umum pada orang dewasa dan anak-anak, terutama fraktur radial bagian distal.Splint: Membantu imobilisasi sewaktu patah tulangTraksi: Pasien harus baring untuk waktu yang lama,sekarang sudah jarang dipakai untuk orang dewasa.

Tabel 1: Penanganan Non-Operatif

Operatif :1.Reposisi tertutup dengan bimbingan radiologis2.Reposisi terbuka (ORIF)3.Fiksasi externa Peranti fiksasi luaran yang melekat pada tulang dengan menggunakan pin atau kabel dan terdiri daripada frame luaran. Alat fiksasi eksterna terdiri dari pelbagai jenis dari frame uniaksial sederhana hingga ke frame lingkaran kompleks untuk masalah fraktur yang lebih sukar. Keuntungan utama adalah operasi minimal invasif dan aplikasi lebih fleksibel. Kekurangan menggunakan fiksasi externa adalah infeksi pada pin-track, penerimaan pasien yang rendah dan tahap yang lebih tinggi untuk timbulnya malunion. Alat ini sangat sesuai untuk digunakan dalam situasi di mana pelaksanaan fiksasi dalaman mungkin sukar atau berisiko. Contohnya termasuk fraktur metafisis distal tulang di mana telah ada sebelumnya osteomyelitis, fraktur multipel atau kerosakan kulit luas dan pembengkakan berikutan trauma energy tinggi. Fiksasi luaran boleh digunakan untuk sementara dalam situasi ini sampai fiksasi dalaman dianggap selamat.4 Antara indikasi untuk fiksasi luaran adalah: Fraktur tertutup dengan cedera jaringan lunak di sekitarnya. Beberapa fraktur terbuka Fraktur Juxta-artikular dimana nail&plate secara teknikal sukar. Stabilisasi sementara fraktur tulang panjang pada multipel trauma Kaki memanjang selepas pemendekkan pasca-trauma Koreksi deformitas sudut / putaran kompleks pasca-trauma4.Fiksasi interna Peranti fiksasi dalaman terbahagi dalam dua kategori utama: peranti intramedulla dan plate. Variasi lain yang digunakan, seperti skru atau teknik pengkabelan. Intramedulla nail banyak digunakan dalam rawatan patah tulang tungkai bawah tulang panjang pada orang dewasa. Implant ini boleh dimasukkan dengan operasi minimal invasif dan sangat baik untuk memulihkan keselarasan panjang dan putaran. Peranti ini mempunyai tahap potensi yang sangat rendah terhadap malunion serta komplikasi lain, seperti jangkitan. Fiksasi interna merupakan pilihan rawatan menggantikan fraktur tidak stabil di mana reduksi yang lemah akan lebih compromise untuk penyembuhan dan memberikan hasil yang fungsional. Hal ini sering digunakan dalam patah tulang terbuka high energy trauma dan patah tulang dengan saraf yang berkaitan kecederaan pembuluh darah, untuk menghasilkan persekitaran/lingkungan luka yang stabil.5Indikasi dilakukannya operasi adalah : Fraktur yang tidak bisa dengan terapi konservatif atau timbulnya bahaya avaskuler nekrosis tinggi. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Fraktur yang dapat direposisi secara tertutup tapi sulit dipertahankan.

EDUKASIKOMPLIKASIKomplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini dan komplikasi lambat atau kemudian.

Table 2: jenis komplikasi pada frakturJenis komplikasi

Komplikasi yang terjadi

komplikasi segera

Komplikasi yang terjadi saat fraktur atau segera setelahnya.Untuk komplikasi local: Kulit: berlaku abrasi, laserasi, penetrasi Pembuluh darah: terobek System saraf: menganggu sumsum tulang belakang, saraf tepi motorik dan sensorik organ Otot: berlaku kecederaanUntuk komplikasi umum: Cedera multiple Syok: berlaku syok hemoragik, syok neurogenik.

komplikasi diniKomplikasi yang terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian.Untuk komplikasi local: Nekrosis kulit, gangrene, sindrom compartment, thrombosis vena, infeksi sendi, osteomielitis.Untuk komplikasi umum: ARDS (acute respiratory distress syndrome), emboli paru, tetanus

komplikasi lambat atau kemudianKomplikasi lama terjadi setelah patah tulang yang lama.Untuk komplikasi local: Sendi: berlaku ankilosis fibrosa, ankilosis osal Tulang: Gagal taut/taut lama/ salah taut Distrofi reflex Gangguan pertumbuhan Osteomyelitis Patah tulang kembali Otot/tendo: penulangan otot, rupture tendon Saraf: kelumpuhan saraf lambatUntuk komplikasi umum: Terjadi batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur)

Komplikasi trauma musculoskeletal pada anak berbeda dengan orang dewasa. Infeksi dalam dan osteomielitis lebih lazim pada anak. Sindrom kompartemen, yang berkaitan dengan pendarahan dan edema di dalam kompartemen fasial yang sempit, merupakan komplikasi yang serius yang terutama sering dijumpai pada anak. Karena berada dalam proses pertumbuhan, mereka rentan terhadap trauma yang dapat mempengaruhi pertumbuhan longitudinal dan angular.2PrognosisPada anak-anak hasil rawatan fraktur distal antebrachii yang di gips biasanya dengan penyembuhan yang sangat baik akan kembali ke fungsi normal yang diharapkan. Beberapa kelainan sisa adalah umum tetapi hal ini sering dikaitkan dengan remodeling dalam peringkat sebagai anak sedang bertumbuh.KesimpulanFraktur antebrachii dextra yang terjadi pada anak di dalam skenario belum dapat ditentukan diagnosis kerjanya, hal ini dikarenakan belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Sedangkan untuk menegakkan sebuah diagnosis kerja tidak cukup dengan pemeriksaan fisik tetapi juga harus didukung dengan pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, hanya terdapat beberapa diagnosis banding yang dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik awal.

Daftar Pustaka1. Patel PR. Lecture notes: radiologi. Ed2. Jakarta : EMS, 2007.h.222-32. Staf pengajar bagian ilmu bedah FK UI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Balai Penerbit FK UI,h.457-743. Price SA, Wilson LM, editor Hartanto H. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed 6. Jakarta: EGC,2005.h.13684. Editor Ekayuda I. Radiologi diagnostik. Ed 2. Jakarta : Balai Penerbit FK UI,2005.h.33-45. Bickley LS, editor Dwijayanthi L,Novrianti A, Karolina A. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Ed 8. Jakarta : EGC, 2009.h.507-10

4