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BLOQUEO INFLACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIALDAIDY S. BARRETO VERAMR3 ANESTESIOLOGIAHRDT

ABORDAJES DEL PLEXO BRAQUIAL

ANTECEDENTES1913 Hirschel, tcnica supraclavicular encima de la primera costilla.1917 Bazi, el primero de trazar lnea de apfisis de C6 y proceso coracoideo.1918 Babitzky, ngulo de 2 costilla y clavcula1922 Labat igual que Bazi, aguja ms pequea.1924 Balog igual que Bazi pero primero choca con la 2 cost.1973 Raj aguja en punto medio de clavcula medialmente.1977 Sims modifica la anterior hacia abajo y hacia atrs.1981 Whiffler describe bloqueo coracoideo sin estimulacin y adems encontr la ms alta incidencia de puncin vascular descrita (50%). 1998 Wilson igual con neuroestimulador1999 Kapplar, determin con la RM abordaje infraclavicular lateral sagital del plexo braquial2001 Salazar Espinosa en su estudio de 360 casos muestra un abordaje similar, pero con direccin posterior y medial, lo que en teora tendra mayor incidencia de puncin pleural, pero no hubo neumotrax en los 3 aos del estudio.ANATOMA DE LA REGIN INFRACLAVICULARAnterior : M. Pectoral mayor y menorPosterior : M. SubescapularMedial : Pared torcicaLateral : HmeroSuperior : Clavcula y proce-so coracoideo.Adems existen estructuras como la arteria y la vena sub-clavia/axilar.En esta zona el plexo bra-quial se juntan las 6 divisionespara formar los cordones late-ral, medial y posterior.

Despus de la primera costilla se las ramas de los troncos superiores dan lugar a cordones:Anterolateral: ramas ventrales de los troncos superior y medio.Anteromedial: ramas ventrales de los troncos inferior y fibras C7.Posterior: ramas dorsales de los tres troncos superior, medio e inferior.

Lnea GrossiANATOMA DE LA REGIN INFRACLAVICULAR

INDICACIONESCiruga de la mano, codo, antebrazo y 1/3 distal de brazoBloqueo simptico en dichas regiones.Analgesia postoperatoriaTcnicas continuasTCNICASMediales: en relacin con la clavcula (medioclaviculares):Tcnica de RajadTcnica de Rajad modificad (Borgeat y Klaastad)Tcnica vertical (Kilka)Laterales en relacin con la apfisis coracoides (verticales y sagitales) Tcnica de Sims.Tcnica coracoidea (Whiffler, Wilson)Tcnica vertical lateral (Kapplar y Grossi)Tcnica de Salazar y Espinosa.

Tcnica de RajEn este abordaje se instala el paciente en posicin supina con la cabeza hacia el lado opuesto del lugar del bloqueo. El brazo abduce en 90 grados, se delimita la clavcula y se traza una lnea entre el tubrculo de Chassaignac (apfisis transversa C6) y la arteria braquial en el vrtice de la axila (lnea de Raj, Figura 2). En el punto en que esta lnea corta el borde inferior de la clavcula, se punciona en 45 grados hacia la arteria axilar en el vrtice de la axila. Localizamos el punto medio de la clavcula ( pulso de la arteria subclavia a nivel supraclavicular) El punto de puncin se sita a 2-2,5 cm. por debajo del punto medio clavicular.

TCNICA DE BORGEAT O RAJ MODIFICADAReparos anatmicos:Mitad de la muesca supraesternalSitio de puncinParte anterior del acrominArteria axilar

Tcnica Medioclavicular de Raj Modificada

Se coloca a paciente con brazo en abduccin de 90,el lugar de la puncin es a 1 cm debajo de la lnea que une el acromin y la muesca esternal. Se dirige la aguja a 45 en direccin de arteria axilar, cordn medial y posterior, proceso coracoides y nervio msculocutneo. Se ubica el plexo a una profundidad de 5-8 cm., sino dirigir la aguja a 10 ceflicamente o 10 caudalmente.45 paralelo a la lnea de grossiTCNICA DE BORGEAT O RAJ MODIFICADA

Tcnica Infraclavicular Vertical de Kilka

TCNICA DE WILSONTCNICA DE WILSONReparos anatmicos:Apfisis coracoidesClavculaAxila

TCNICA DE WILSON

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TCNICA DE GROSSI

TCNICA DE SIMS

Sims2 describi luego en 1977 una modificacin a la tcnica de Raj. Esta tcnica se describi buscando mejores referencias anatmicas tiles, por ejemplo, en pacientes obesos. La tcnica consiste en puncionar en el surco entre la apfisis coracoides y la clavcula, en direccin al pex de la axila.

La extremidad superior paralela al tronco y el codo puede estar flexionado o extendido. La puncin se realiza un travs de dedo por debajo de la clavcula, en la unin de sus dos tercios medios con el tercio lateral y un travs de dedo en direccin medial desde el proceso caracoides del acromion. La aguja se dirige hacia abajo, hacia atrs y medialmente, a 45,como si se buscase la cara superior de la segunda costilla, encontrndose el plexo a 2-4 cm de profundidad .

Medial, posterior y caudalUn dedoPerpendicular al coracoides a 45 Medial, posterior y caudal

Tcnica KapralTCNICA ESPINOSA Y SALASAR

El bloqueo infraclavicular del plexo braquial por via coracoidea es clnicamente efectivo: estudio observacional en 150 pacientesJean DesrochesCan J Anaesth 2003; 50:3; pp253-257BLOQUEO INFRACLAVICULAR: respuestaBoreene y Boezart plantean una forma muy simplificada de identificar cada cordn, ellos proponen que slo observando el 5 dedo se identifica inmediatamente el cordn estimulado. De manera que, con el brazo en posicin anatmica, al estimular:

- Cordn posterior: se ver movimiento del 5 dedo hacia posterior (extensin). - Cordn lateral: se ver movimiento del 5 dedo hacia lateral y pronacin del antebrazo. - Cordn medial: se ver movimiento del 5 dedo hacia ulnar y flexin de ste.

Al estimular el cordn lateral se produce flexin del codo (msculos bceps braquial, coracobraquial) y la pronacin que se debe producir (msculo pronador redondo)

Otra forma simplificada de identificar los cordones que proponen Groen et al se basa en que el cordn lateral proviene de races ms altas (C5, C6) y el cordn posterior ms inferiores (C8, T1) por lo que:

- Cordn lateral: movimientos musculares proximales (flexin codo). - Cordn Medial: Flexin de la mano. - Cordn posterior: Extensin de la mano.

ESTIMULACION MOTORA DE LOS DIFERENTES NERVIOS PERIFERICOS

(axilar)