cuando sonrojarse duele

cuando sonrojarse duele

Enrique Jadresic

A quienes sufren y por pudor no se atreven a pedir ayuda.

«Ruborizarse es la más peculiar y la más humana de todas las expresiones.»

CHARLES DARWIN

«El hombre es el único animal que se sonroja. O necesita hacerlo.»

MARK TWAIN

Agradecimientos

Prefacio a la edición en español

Prólogo

PRIMERA PARTE

ITINERARIO PERSONAL/MÉDICO

Introducción

Capítulo 1

Descubriendo las emociones

Capítulo II

Carta a mi médico

Capítulo III

Rubor Facial Patológico (RFP) ¿una enfermedad?

Capítulo IV

Retomando la práctica clínica

Capítulo V

Opciones de tratamiento en el Trastorno de Ansiedad Social (TAS)/Fobia Social y en elRubor Facial Patológico (RFP)

SEGUNDA PARTE

LUZ AL FINAL DEL TÚNEL

Capítulo VI

Lucía D

Capítulo VII

Bárbara F

Capítulo VIII

Benjamín S

Capítulo IX

Martín P

Capítulo X

Daniel M

Epílogo

Anexo

Bibliografía

En esta tierra remota que es mi país, tuve la suerte de que algunos pacientes se encontraran conmigomientras buscaban ayuda para aliviar su rubor facial incontrolable. Lo que me narraron despertó en mí ungran interés y curiosidad intelectual, pero, a la vez, pulsó una fibra más íntima: me sentí identificado yconmovido. Si he decidido narrar parte de las historias de algunos de ellos, es porque considero quehacerlo puede ayudar a otras personas que, en silencio y soledad, comparten, sin saberlo, el mismoincomprendido padecimiento en variadas partes del mundo. Mi mayor deuda de gratitud es con esospacientes, quienes confiaron en mí y me autorizaron a convertir sus testimonios biográficos encomponente importante de este texto. No sólo les agradezco la generosidad de permitir a otros acceder ala experiencia vivida sino también la resonancia creadora de sus palabras, las que me incentivaron a contarfragmentos de mi propia historia, similar a la de ellos en muchos aspectos.

Agradezco, además, al doctor Claudio Suárez, quien fue mi médico y me puso en contacto con losprincipales protagonistas de estos relatos.

Mi reconocimiento, también, a la doctora Estela Palacios, gran colaboradora en lo que concierne ala investigación de la dolencia que afecta a estos pacientes.

Esta obra trata sobre el rubor, es decir, sobre la más fina de las formas del padecer. Cuando este se tornainvalidante es inevitable quizás recordar una frase del poeta Arthur Rimbaud: por delicadeza yo perdí mivida. Pocas veces uno tiene la posibilidad de enfrentarse a un libro que no sólo cumple con la premisabásica de cualquier exposición médica como es la de ayudar a quien sufre una enfermedad, sino queconstituye en sí un ejemplo de finura, de respeto y hondor. Partiendo de la propia experiencia, EnriqueJadresic, médico psiquiatra, ha escrito un libro al cual ningún lector podría rehusarse porque éstefinalmente es un retrato de la más entrañable de las manifestaciones humanas como es precisamente elsonrojo, de la más emocionada y tumefacta, en cierto sentido también de la más expuesta y por lo mismoindefensa. El rubor es un signo y sólo en culturas devoradoras y competitivas como las nuestras, puede serexperimentado por quienes se ruborizan fácilmente como menoscabo y, por ende, como patología.Nuestras enfermedades son sobre todo culturales, formas como las distintas sociedades hanhistóricamente leído el padecer, y por consiguiente el que muchos seres humanos se sientan atormentadospor su incontrolable rubor habla mucho más del mundo, de su dureza y de su a veces inconsciente crueldad,que de la persona que se ruboriza. Quienes sufran por su rubor encontrarán aquí un camino, una puerta desalida que cumple con los más exigentes parámetros científicos y este libro les será de una ayudainvaluable. Para los otros también lo será: emergeremos de su lectura más amplios, más comprensivos ygenerosos, más conscientes. Enrique Jadresic ha escrito un libro que también es un poema: le ha vuelto adar un significado a la palabra delicadeza.

La lectura de un libro como «BLUSHING» genera una multitud de reflexiones, preguntas y enfoques quevan más allá del examen de un texto eminentemente didáctico o de una colección de casos clínicos,características ambas que también se aplican con largueza, por cierto, a este volumen. Al plantearme elporqué de esta fascinante diferencia, la respuesta emerge clara y elocuente: el libro tiene como elementonuclear el testimonio de una experiencia personal, de una vivencia clínica intensa y decisiva, un casoprinceps descrito con coraje, sensibilidad genuina, empatía y honestidad. Esta sola razón justificaríaplenamente la atención que se le preste, pero afortunadamente para sus lectores, el libro ofrece muchomás. Tiene, sin duda, los méritos de un aporte original sobre una entidad clínica mucho más frecuente quelo que pudiéramos imaginar, de conceptos sindrómicos, nosológicos y terapéuticos de primer orden y delllamado universal a un acercamiento desprejuiciado, objetivo y enterizo a seres humanos que sufren,muchas veces en silencio, la dramática ambigüedad de «la más humana de las expresiones».

Debo puntualizar que la riqueza de información clínica, científica y técnica del libro es realmenteextraordinaria. La distinción en torno a emociones «básicas» y «superiores» vis-a-vis rubor facial, esprecisa y pertinente. La anotación de que «su pura adscripción al ámbito del miedo o la angustia... esequívoca», abre un profundo debate en torno a lo que son respuestas adaptativas, expresividad emocional,secuencias neuro-psicológicas (o a la inversa) y criterios diagnósticos. En este último campo, ladescripción fenomenológica de la escena del autor presidiendo una reunión de curso en el colegio, esadmirablemente reveladora; las reflexiones y preguntas que sucedieron a la experiencia (secuenciasintomática, temor irracional, expectativas, percepciones, comentarios, interpretaciones de terceros) y aunlas interrogantes en torno a las diferencias inter-generacionales respecto al rubor facial, son válidas yconsistentes.

La discusión sobre si el Rubor Facial Patológico (RFP) es una enfermedad cobra actualidad, dadoslos debates presentes y por venir en relación a sistemas diagnósticos y de clasificación en psiquiatría. Larespuesta de Jadresic es clara: el RFP debe ser considerado un síntoma mórbido o un trastornopsiquiátrico cuando es desencadenado por «estímulos psicológicos menores, produce sufrimientopsíquico y empieza a interferir con el desenvolvimiento escolar o laboral, la vida sentimental o lasrelaciones interpersonales». Citando a Edelmann, uno de los pocos autores de habla inglesa que ha escritosobre el tema, establece distinciones clínicas necesarias, base de diagnósticos diferenciales que, en elcontexto nosológico, son también indispensables.

El capítulo sobre opciones terapéuticas es ciertamente esencial en la estructura y propósitos dellibro. La farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual son citadas en primer término, abordajeclaramente justificado, tanto para el RFP como para su cuadro congénere, el trastorno de ansiedad social oTAs. El uso combinado de estos afrontes es una alternativa igualmente válida. El énfasis mayor y másnovedoso, sin embargo, se da con la simpatectomía torácica endoscópica (sTE), procedimiento conocidodesde buen tiempo atrás pero indudablemente perfeccionado por la tecnología moderna. El caso del autor yvarios otros incluidos en el rico catálogo de la segunda parte del volumen, son contribuciones valiosas a laliteratura sobre el tema. Cada caso (documentado con escalas de medición y testimonios personales)ofrece una perspectiva y vivencias singulares: desde la triste realidad del ostracismo social hasta el gocedel «redescubrimiento» personal; desde la depresión profunda y el auto-reproche intenso hasta la decisión

d e «aprender a vivir de nuevo»; desde la exploración de una enigmática «incidencia familiar» hasta el«abismante cambio de personalidad» como resultado del tratamiento. El carácter etnográfico de estasrevelaciones, el calor humano de gratitudes bien sentidas, son valores añadidos de esta obra. Las citas alcomienzo y las notas al final de cada capítulo, son -aquéllas- palmariamente decidoras, y -éstas-sumamente informativas. Y debe quedar claro que, hasta donde se puede precisar, éste es el primer libro enespañol sobre el tema, un laurel más que hace justicia a la calidad, visión y talentos del autor.

Conozco a Enrique Jadresic desde hace muchos años. Sé de su ilustre abolengo intelectual, conozcosu brillante trayectoria profesional, aprecio sus contribuciones institucionales a la psiquiatría y medicinachilenas e hispano-hablantes, y he sido testigo de su alta calidad docente. A la distancia en tiempo yespacio, me unen a él y a muchos colegas de Chile, una amistad que es más bien fraternidad intensa ycálida, reafirmada por intereses comunes en el área que escogimos como élan vital de nuestra actividadprofesional. He admirado una vez más, al leer BLUSHING, su habilidad expositiva, su pluma elegante ypoética, su honestidad reflexiva y su capacidad clínica. Me aúno a su llamado a psiquiatras y profesionalesde la salud a participar activamente en el estudio de este y otros cuadros clínicos, a abordar con pasiónpero también con objetividad áreas de controversia y debate, a explorar la aplicabilidad transcultural detodo fenómeno clínico, a fomentar la investigación y mejorar el nivel de información del gran público entorno a las realidades clínicas que afrontamos día a día. Dice Enrique en su libro que las emociones soningrediente esencial de la identidad individual. Puede inferirse de ello que si esa vida emocional es rica ysensible, la identidad de quien la goza será vital y sólida, plenamente humana. Porque, como dijera AnatoleBroyard (1992): «El médico, al igual que el escritor, debe hablar por sí mismo, expresarse con voz quetrasmita el timbre, el ritmo, la dicción y la música de su genuina humanidad...» Enrique Jadresic lo halogrado.

«... los médicos no frecuentan esos «submundos», esos abismos de aflicción que,por así decirlo, actualmente se encuentran fuera de los límites de la medicina, yporello no escriben trabajos acerca de quienes padecen esas enfermedades.»

Oliver Sacks

A muchos llamará la atención este libro. En primer lugar, porque aún se ha escrito muy poco sobre el ruborfacial. Enseguida, porque la mayoría de las personas da por descontado que el ruborizarse es tan sólo unareacción natural del ser humano frente a ciertas situaciones. ¿Es realmente así? ¿No puede, acaso, la máshumana de las expresiones convertirse en un tormento? Pretendo mostrar que a veces el rubor facial esfuente de sufrimiento y puede, si se justifica, ser tratado'.

Me valdré de la memoria, esa capacidad de guardar información, mantenerla almacenada y recurrir aella cuando es necesario. Evocaré lo vivido personalmente y lo conocido a partir de la experiencia con mispacientes, todo lo cual me ha ayudado a construir y preservar mi propia identidad, pero al mismo tiempo adelinear la de otros. En efecto, en medicina, pero sobre todo en psiquiatría, definir el presente enreferencia al pasado más que al ahora o al futuro, abre un espacio fértil donde explorar e identificar elperfil de una persona. Es más, entrar junto a los pacientes, con empatíaz, en sus experiencias biográficas,es un enorme aporte de la memoria, enriquecedor lo mismo para el que acude por ayuda como para aquélque intenta brindarla.

Desde luego, a los médicos aficionados a escribir nos sucede con frecuencia que cuando queremosllevar al papel los paisajes a los que la memoria nos permite acceder, nos vemos obligados a definir porcuál de dos derroteros vamos a transitar: si por aquel que exige el escueto y riguroso, aunque frío, idiomadel científico; o por aquel más subjetivo y personal del individuo. Por cierto, el quehacer profesional nosimpulsa más al primero, ya que desde que somos estudiantes se nos enseña a evitar caer en lo «subjetivo»,en lo emocional. En consecuencia, aunque mi talante al escribir este libro va más por el lado de desarrollarla dimensión subjetiva, procurando transmitir calidez y amenidad, alejándome de la necesidad de ser«científico», intuyo que inevitablemente quedará en evidencia, en alguna medida, la tendenciapredominante del médico a ser objetivo y a hablarle al intelecto. Igualmente, es posible que el textoadquiera un tinte didáctico, por mi condición de profesor universitario. Con todo, deseo subrayar que losdos caminos posibles, por completo diferentes, son -como todo lo opuesto- complementarios: no seexcluyen sino que se nutren mutuamente. Lo mismo ocurre cuando el médico atiende a sus pacientes; se esmejor profesional si se le concede tanta importancia a la precisión científica como a la vertiente del afectoy la compasión.

Acto seguido, debo decir que me anima, por sobre todo, el propósito de ayudar a las personas, en sumayoría adolescentes y adultos jóvenes, que sufren por su tendencia fácil a ruborizarse. Si bien sedesconoce en forma precisa la frecuencia del Rubor Facial Patológico (RFP), los estudios actualespermiten suponer que entre el cinco y el siete por ciento de la población sufre de este trastorno (verCapítulo iii).

¡Cuanto habría deseado que existieran libros como éste cuando era adolescente, textos con cuyas

historias verídicas las personas pudieran identificarse! Para ser fiel a mi objetivo, he debido superar mipudor y la reticencia natural a exponer también aspectos de mi «caso», en la convicción de que no tengoalternativa si mi anhelo es que mis palabras, además de trasmitir el conocimiento alcanzado como médico,reflejen, muy de cerca, la experiencia emocional vivida, tanto como profesional como paciente.

Para alguien que lleva más de veinticinco años ejerciendo la profesión y ha podido apreciar losnotables progresos de la medicina y la tecnología, es una constatación cotidiana que los recursosterapéuticos han aumentado y se han perfeccionado. Se trata de un hecho conocido, del que a menudo dancuenta los medios de comunicación. A la par, sin embargo, los médicos clínicos percibimos otroscambios, a los cuales se les presta bastante menos atención. Uno de ellos es, indiscutiblemente, el impactofavorable de Internet en el grado de información disponible ahora para nuestros pacientes. Por cierto, nosiempre se trata de información confiable y bien balanceada.

En lo que concierne a los problemas que suscita el rubor facial frecuente o excesivo en la vida delas personas, y a uno de sus posibles tratamientos -la opción quirúrgica-, materias sobre las que trataprincipalmente este libro; deseo subrayar algunos hechos. Uno de ellos es que, casi invariablemente, lospacientes que me son derivados para una evaluación psiquiátrica previa a la simpatectomía3 (hoy por hoy sunúmero supera con creces el centenar) se han enterado de que la cirugía constituye una alternativaterapéutica en el rubor facial patológico (RFP) a través de Internet. Sin duda, la red se ha convertido en unafuente de información fácilmente accesible donde las personas pueden consultar acerca de dolencias sobrelas cuales muchas veces no se atreven a preguntar a sus médicos. Me alegro de que así sea pero, desdeluego, me gustaría que también esas personas se sintieran más cómodas y acogidas por sus médicos paracompartir estos asuntos de su psicología íntima. Por otra parte, cabe mencionar que en Internet se apreciauna ausencia casi completa de libros dedicados, como motivo principal, al rubor facial. En inglés, uno delos pocos textos disponibles es el escrito por el psicólogo del Reino Unido, profesor Robert Edelmann4,el que si bien es muy útil, casi no incluye los tratamientos farmacológicos y menos la cirugía. En español,lamentablemente no he hallado ninguno. Por lo mismo, me pareció necesario escribir este volumen ya queen los últimos cuatros años he incursionado, en forma inesperada, en el tema apasionante del RFP y susolución quirúrgica, campo que conocen muy pocas personas en el mundo. Menos en la privilegiada doblecondición, primero de paciente y, luego, de médico de otras personas con el mismo padecimiento. Dartestimonio de lo vivido me ha parecido, entonces, además de un desafio personal, una suerte de imperativoético. Más aún, si se considera que me asiste la convicción de que lo que aquí comunico tiene aplicabilidadtranscultural, siendo de potencial ayuda para gente que se ruboriza en lugares tan diferentes como elextremo austral de Sudamérica, Manchester o Yokohama.

Dado el carácter del libro, he cambiado los nombres de mis pacientes, los de los lugares dondeviven o de donde provienen y algunos otros detalles circunstanciales. Sin embargo, en sus relatos escritos uorales habita una presencia vivificadora que he tratado de respetar, tanto al transcribirlos como al añadirobservaciones mías.

Finalmente, deseo aclarar que si bien la descripción de lo sucedido con la mayoría de losprotagonistas de estas historias después de la cirugía llevará esperanza a muchos; esto no significadesconocer la ayuda que otras opciones terapéuticas pueden brindar a personas con los mismos trastornos,especialmente si se trata de casos más leves.

«El hombre, más que un animal racional, es un animal sentimental»

Miguel de Unamuno

En lo que a mí atañe, los primeros recuerdos desagradables que tengo asociados a la ruborización fácil seremontan a los años de la pubertad y la adolescencia. Podría citar varios ejemplos, pero voy a mencionaruno que me resulta fácil evocar. En el colegio una vez presidía una reunión de curso en mi calidad de vice-presidente, en ausencia del presidente, y por motivos que el tiempo fue desdibujando y que hoy heolvidado, sentí de pronto arder mis mejillas, lo que me generó una automática e intensa sensación deembarazo (turbación), que probablemente no hizo más que aumentar el rubor, lo que dio inicio a unaalternancia de sonrojo y angustia, los cuales se iban potenciando mutuamente. No obstante la torpezamental e incluso física que acompaña casi invariablemente, en distinto grado, a los que se sonrojan, atiné adecirle a la profesora jefe que me sentía mal y que iba a ir un momento al baño.

-Jadresic -dijo ella-, pero usted está presidiendo la sesión, no puede salir dejando acéfalo al curso.

No hubo caso. La angustia que me generaba el rubor que se iba instalando en mi cara, irrevocable,me hizo salir raudamente de la sala, en un esfuerzo por desprenderme del rojo de mis mejillas, quedandomi profesora jefe entre estupefacta y resignada. Tengo la impresión que el efecto halo", que operabeneficiando a aquellos que gozan de una buena imagen frente a los demás -los hermanos Jadresicteníamos fama de buenos alumnos-, me salvó, ya que durante mi ausencia la profesora evitó el desbande demis compañeros. Fui al baño, me mojé la cara y el pelo y regresé, algo más compuesto, a la sala de clases.

En retrospectiva, en línea con las consideraciones anteriores, es pertinente resaltar que la presenciade otros -mis compañeros- fue un elemento crucial en la connotación negativa que la experiencia tuvo paramí. Por cierto, lo que me perturbaba no era el rubor en sí, ni la posibilidad de que el sonrojo presagiara oconstituyera un indicador de enfermedad. Al menos hasta ese momento, tampoco me importaba elescrutinio de los demás. El temor irracional que sentía se relacionaba con el significado de humillación yvergüenza que se asociaba al inesperado suceso de rubor del cual fui protagonista. Cuando escribo esto, adécadas de sucedido el episodio, me resulta curioso reflexionar que de seguro no me habría sentidoangustiado si me hubiera puesto colorado y sudado sólo en presencia de mi mismo. Es paradójico -piensoque el hombre sea un animal tan gregario y que, al mismo tiempo, la presencia de otros pueda ser tanintimidante.

No obstante el carácter de vivencia clave que tuvo el episodio que he descrito, en aquella época norelaté nada de esta experiencia desagradable a mis padres, tal vez porque el hacerlo no calzaba con minaturaleza o, simplemente, porque entonces los progenitores establecían más distancia con los hijos.Como resultado, los adolescentes de mi generación no nos sentíamos en confianza para contarles anuestros padres los problemas que nos aquejaban, al menos en el ambiente en que yo me desenvolvía. Porlo demás, me atrevería a decir que en aquel tiempo tampoco se nos ocurría exteriorizarles las emocionesmás íntimas a otras personas mayores (por ejemplo, a los profesionales de la salud mental) y que, en

general, la sociedad no promovía la creación de ambientes propicios para la apertura de las emociones2.

Ciertamente el episodio debe haber dejado alguna huella en mí, operando como una suerte de«refuerzo negativo» y favoreciendo que evitara, para sortear la angustia, las situaciones de exposiciónpública. En efecto, los episodios de rubor facial se repitieron y, con ello, desarrollé un deseo de pasardesapercibido que antes no conocía. Mas, ocasionalmente irrumpía la aspiración de decir algo en presenciade otros, ya que a veces yo sentía que, de verdad, tenía algo significativo que aportar. Así, recuerdo elúltimo día de clases en el colegio, a fines de 1973. Me debatía en una ambivalencia enorme que casi meinmovilizaba: por una parte, me moría de ganas de hablar en público frente a mis compañeros y nuestraprofesora jefe y, por otra, temía hacerlo por la posibilidad de que se reeditara la experiencia del rubor.Finalmente, no sin antes experimentar ese visceral desasosiego tan propio de la angustia, logré concretarmi meta con éxito y sin contratiempos. Sólo que -debo confesar- para darme coraje y vencer el desafioauto impuesto, bebí previamente, casi por instinto, un poco de licor de menta, el primer brebaje alcohólicoque encontré, el cual subrepticiamente saqué de la licorera de mi padre. Horas más tarde, saber que mehabía atrevido a hablarle a mis compañeros me producía una enorme complacencia interior, sobre todo quese trataba de una época en que -en mi país- eran en especial los partidos de fútbol y las concurridasreuniones políticas (aparte, naturalmente, de la conquista amorosa) las vitrinas en las que los jóvenespodían sobresalir. Por eso, expresarse en público representaba un mecanismo para autoafirmarse. Contodo, estaba consciente de que el haber recurrido al alcohol, hecho que sólo uno de mis compañeros pudodescubrir, y que sorprendido me enrostró, ensombrecía bastante el logro.

Tal vez porque soy hijo de un psiquiatra y una especialista en psicología (aunque el campo decompetencia de mi madre es la psicología del arte), desde muy temprano en mi vida supe que lasemociones, con ese nombre -ya que tener padres abocados a la salud mental permite crecer familiarizadocon los nombres técnicos de las experiencias primordiales-; eran un componente esencial de la vidahumana. Recuerdo haberle escuchado alguna vez a mi padre que las personas muchas veces se movían porlas emociones y que los argumentos del intelecto a menudo son una suerte de justificación de la conductaque acompaña a la emoción.

Del mismo modo, tempranamente -debo haber tenido unos 13 ó 14 años- advertí en mí lo que enalgún momento había aprendido; que la emoción es una experiencia indisoluble, constituida por variosaspectos: una vivencia psíquica, un acontecer fisiológico, con presencia de síntomas físicos (entre otros,palpitaciones, sudoración, temblor, boca seca, malestar gastrointestinal, tensión muscular, rubor facial opalidez) y, simultáneamente, una conducta.

No hace mucho tiempo, mientras leía una novela de un destacado psiquiatra y escritor, un párraforetuvo mi atención más tiempo de lo esperado; lo transcribo porque ilustra muy bien los aspectosfisiológicos y conductuales mencionados, como también una característica general de la emoción y, enespecial, del rubor facial: su delatora ingobernabilidad. El texto al que hago mención muestra como uno delos personajes, Julius, conductor de una psicoterapia grupal, detecta fácilmente, a través de la vista, laexacerbación automática de una de las partes del sistema nervioso de uno de sus pacientes, es decir, ilustracómo la emoción delata al que la vive y, simultáneamente, expone lo que los profesionales de la saludsaben; que está anclada al cuerpo: «Philip siguió en silencio y sacudió levemente la cabeza [conducta noverbal]. Pero su cara enrojecida [aspecto fisiológico] decía un montón de cosas. Julius advirtió que, al fin yal cabo, Philip también tenía un sistema nervioso autónomo» [sustrato anatómico de la emoción]'.

Pero se debe tener presente que la emoción, uno de los ingredientes esenciales de la identidadindividual, irrumpe de distintas formas. Precisamente, en la actualidad la mayoría de los expertos enneurociencias reconoce seis emociones básicas: la rabia, el asco, el miedo, la alegría, la tristeza y lasorpresa. Estudios hechos en diversas partes del mundo muestran que las expresiones faciales que seasocian a estas emociones son universales y tienen una base genética. Más aún, estas emociones, como porejemplo el miedo, son compartidas con los animales, hecho que hoy ningún zoólogo pondría en duda y quela mayoría de las personas comunes y corrientes acepta como algo natural.

Pues bien, existen también otras emociones, las que por falta de una denominación mejor se hanllamado emociones superiores (higher emotions) o emociones secundarias. A pesar de que esta gama deemociones no está tan bien descrita como las más básicas, puedo señalar que entre ellas se incluyenexperiencias como la culpa, la turbación o embarazo (embarrassment), la vergüenza y la simpatía. Varias deestas emociones dependen de lo que la persona que las experimenta piensa sobre los demás, pero tambiénde lo que esta persona cree que los otros están pensando sobre ella. En el caso de la turbación o embarazo,se trata de un estado emocional desagradable que se experimenta al saber que un acto o condiciónindividual, ya sea social o profesionalmente inaceptable, ha sido presenciado o puesto en evidencia porotros. La turbación se parece a la vergüenza, excepto que la vergüenza puede ser motivada por un acto quesólo uno, en su intimidad, conoce. En la primera, en cambio, la presencia del otro es indispensable4.Además, por lo general se entiende que la turbación es producida por un acto meramente inaceptable en losocial, más que por una conducta reprobable desde el punto de vista moral. Es en este contexto, en el de lasemociones superiores o secundarias -por supuesto-, que cabe incluir al rubor facial. Su pura adscripción alámbito del miedo o la angustia (o ansiedad, usaré los dos términos indistintamente) -emociones primarias-es equívoca, ya que pese a relacionarse con el sistema nervioso autónomo, el sonrojo es diferente.Mientras la ansiedad es una emoción más elemental, el rubor facial -como después veremos- se asociaprincipalmente a las emociones auto-conscientes («self-conscious emotions»), tales como el embarazo, lavergüenza o la culpa. Estas emociones, más elaboradas, tendrían por «función», según algunos autores,incentivar la adherencia a las normas sociales'.

Aquí cabe consignar que las emociones son connaturales a la experiencia humana y que -cuando sonnormales- promueven una adecuada respuesta adaptativa ante situaciones de tensión, peligro o amenaza. Esmás, muchos piensan que no existen las emociones negativas y que sólo dos factores las convierten enpotencialmente negativas: el tiempo de permanencia y las cogniciones, es decir, los pensamientos que lasacompañan. Según esta lógica, dentro de ciertos limites, la rabia puede servir para proteger un territorioque se cree amenazado, la tristeza puede ayudarnos a sanarnos a través de la introspección, el miedo nosprotege de los peligros circundantes y la culpa nos permite redimirnos. Por analogía, el rubor facial podríacumplir una función social, representando un modo de comunicación. Esto nos lleva de inmediato a lanecesidad de distinguir el rubor como experiencia subjetiva, del rubor como señal, es decir, como mensajepara los congéneres. Al respecto, hay evidencia empírica para la hipótesis de que el rubor que acompaña alembarazo puede atenuar la evaluación negativa'. Con todo, deseo centrar la atención del lectorprincipalmente en el rubor facial desproporcionado a la situación que lo provoca o que se presenta sin unmotivo aparente. En otras palabras, en el rubor facial vivenciado como algo ajeno que invade al individuo,percibido como una experiencia psíquica perturbadora, carente de «legitimidad» por así decirlo y quegenera dolor psíquico.

En el terreno de la medicina, en la actualidad resulta interesante comprobar que las técnicas de

neuroimágenes están mostrando que todas las emociones a las cuales nos hemos referido, tanto lassuperiores como las más básicas, se asientan en circuitos neuronales específicos, cuya localización sepuede identificar a través de sofisticadas tecnologías médicas, entre otras, la resonancia magnéticafuncional'.

Volvamos a mi propia experiencia con las emociones. Posteriormente, en la universidad las cosasno me fueron fáciles. En primer lugar, venía de un liceo público, el número ocho de hombres, lo cual setraducía en una preparación académica para encarar los estudios superiores notoriamente más pobre que lade la mayoría de mis compañeros que provenía de colegios particulares; enseguida, entré a medicina conun apellido que me daba visibilidad, especialmente en el ambiente médico. Un tío mío, hermano de mipadre, había sido decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y candidato a rector de lamisma universidad, y mis padres trabajaban en el mismo hospital donde yo estudiaba. No era infrecuente,por tanto, escuchar de parte de los profesores, frases como la siguiente:

Vamos a ver, ¿quién es Jadresic?

A los docentes, varios de los cuales identificaban o conocían personalmente a mis padres, lesresultaba natural querer preguntar quién era el joven Jadresic, desconociendo por completo lo que esogeneraba en mí. En efecto, experimentaba una gran ansiedad anticipatoria cada vez que se iba a pasar lista alos alumnos, o que era probable que se interrogara a alguno de ellos, pues temía -creyendo que misposibilidades de ser llamado eran mayores- sonrojarme. Ya en esa época, está claro, sufría de una fobia aruborizarme en público, esto es de una eritrofobia o ereutofobia. Lo más angustiante era comprobar, através de lo que decían mis pares, que a menudo efectivamente me ruborizaba y que no podía hacer nada alrespecto.

Muchos se preguntarán si acaso no estaré incurriendo en una especie de egocéntrica exageración.No lo creo. El dolor genuino, físico o psíquico, siempre es -en definitiva- subjetivo y auto referente. Paramí era un problema, una experiencia muy desagradable, egodistónica5, que yo sentía extraña, «foránea»,ajena a mi mismo y a la naturaleza centrífuga, ávida de tener amigos, que yo creía tener. Además, escapabaal control de mi voluntad, me impedía ser soberano de mi cuerpo y, en la medida que se repetía una y otravez, iba erosionando, lentamente pero sin pausa, y en forma eficiente, la valoración que yo hacía de mimismo.

Paralelamente, el tema de las expectativas de los otros no era un asunto menor. Ese año, en laspruebas de ingreso a la universidad, mi hermano mellizo tuvo un muy meritorio desempeño, alcanzando,sorpresivamente, el puntaje más alto del país en la denominada Prueba de Aptitud Académica (PAA).Ciento treinta mil estudiantes de todo Chile habían dado la prueba y él obtuvo la calificación máxima. Estonos provocó una justificada gran alegría familiar y el «triunfo» de mi hermano lo sentí como propio. Élentró a ingeniería y yo a medicina. El problema se me originó cuando, iniciado el año académico, en lafacultad alguna gente supuso que el muchacho del gran logro era yo, por lo que comenzaron a escudriñar(al menos así lo sentía yo), impulsados por un variopinto abanico de motivaciones, si mi rendimientoestaba a la altura de las expectativas que ellos se habían hecho. Por supuesto, no cumplí con lo que yosuponía los otros esperaban de mí, por lo que -distinguiéndome entonces una exacerbada sensibilidad y unanaturaleza complaciente-, durante mucho tiempo me sentí poca cosa y a veces quise cavar un hoyo y,sencillamente, sumergirme por largo tiempo bajo tierra. Pero no me rendí. Creo que ello se debió, enparte, a esa tenacidad tan característica de las familias de inmigrantes como la mía, procedente de Croacia -

como las hay tantas en mi país-, pero también a la ausencia de alternativas académicas para los jóvenes, detodos los estratos socioeconómicos, tan típica de esa época en Chile. En efecto, hasta la década del 90,cuando irrumpieron las universidades privadas, si un joven entraba a estudiar una profesión era casiinconcebible desertar, y el cambiarse de carrera era tan sólo una opción muy lejana en el horizonte de lasposibilidades. En fin, desde los primeros años de la universidad me transformé en un amigo de laconstancia y, si he logrado materializar algunas de las metas que me propuse hace años, ello se debe enbuena medida a ese atributo, hoy tan subestimado, de la perseverancia.

Entre otros recuerdos de entonces, viene a mi memoria cuando en una ocasión un compañero mepropuso estudiar juntos matemáticas asumiendo, intuyo, que yo era una lumbrera y le podía enseñar. Casisin opción, accedí pero no pude disimular mi ineptitud, por lo que a poco andar se hizo evidente que era élquien en realidad debía instruir al otro. Lamentablemente, ya en aquel tiempo, 1974, se había instaurado -enforma abrupta diría yo- un régimen de competencia muy fuerte entre los estudiantes locales, en partepromovido por el régimen militar recién llegado que, temiendo que los estudiantes nos deshiciéramos enprotestas, acentuó la exigencia académica al extremo. Como sea, mi compañero dejó mi casa tan pronto sesintió defraudado, contribuyendo, sin quererlo, a mi desazón íntima. Así pues, sólo luego de un gran ymantenido esfuerzo, me fue posible aprobar el primer año de la carrera de medicina. Con el tiempo mirendimiento fue mejorando ostensiblemente, pero el costo psicológico que debí pagar los primeros añosde universidad fue alto, tanto por la mala preparación con que llegué desde el liceo a la universidad, comopor mi ya descrita tendencia natural a sonrojarme. Si tuviera que sintetizar en qué consistió dicho precio,diría que en un desagradable sentimiento de insuficiencia que me llevó años superar.

Con la convicción de que aquellos que leerán este libro buscando ayuda para apagar el ardor de surostro se sentirán identificados, deseo agregar que mientras cursé estudios universitarios, muchas vecesrecurrí a diversos mecanismos de defensa o camuflaje, en un esfuerzo por ocultar mi tendencia aruborizarme. Entre ellas: tan pronto como llegaba la primavera y los días soleados eran más frecuentes, meexponía en forma prolongada al sol para broncearme y así disimular el rubor facial que no sólo a menudome echaba a perder el día (sobre todo cuando los demás lo percibían y me hacían comentarios por ello),sino que además me hacía vivir en un estado de ansiedad permanente, como «loro en el alambre», según laexpresión que los chilenos conocemos. Tiempo después, a los meses de egresar, me dejé crecer la barba,también en un esfuerzo por esconder el rostro, con escaso éxito por supuesto. Cuando, más adelante,revisemos algunos testimonios de otras personas, quedarán de manifiesto algunas otras estrategias usadaspor los pacientes que sufren de RFP. Por ahora, daré cuenta del recurso tal vez más curioso al que apelé,siendo más joven, en mi lucha contra la ruborización facial: sabiendo que eran las situaciones inesperadaslas que con mayor facilidad encendían mi rostro, por ejemplo, que alguien me saludara más o menosintempestivamente sin que yo estuviera «preparado»; adopté por costumbre anticiparme y saludar siempreyo primero. Con esta práctica evitaba ser sorprendido. Pero lo más interesante fue el efecto colateral queesta conducta tuvo en mi vida: si bien en reuniones o cuando había mucha gente tendía a inhibirme, en lascalles o los pasillos (del hospital, por ejemplo) solía, reitero -impulsado por mi estado de hipervigilanciaconstante-, saludar anticipadamente a cuanta persona se me cruzara que potencialmente pudiera saludarme.Así, sin proponérmelo, me hice de muchos conocidos y también de muchos amigos. Tanto es así que añosdespués recorría un día los pasillos del Hospital del Salvador con un compañero de curso que, sorprendidopor como la gente me saludaba, me comentó que yo debía postular a algún cargo de representaciónpopular9.

Desde hace algún tiempo, la vida me ha llevado a conocer, y a tratar de ayudar, a muchas personascon el mismo tipo de padecimiento que me acompañó tantos años y para el cual hasta hace poco no existiótratamiento. Aunque felizmente, hoy las posibilidades terapéuticas son diversas, tanto en el más conocidoTrastorno de Ansiedad Social (Tas) o Fobia Social, entidad mórbida de la cual uno de los síntomas es elrubor facial (ver capítulo iii); como en el RFP no asociado a Tas, el conocimiento de estos temas es aúndeficiente, incluso entre los profesionales de la salud. Esto, más el hecho de que los pacientes rara vezconsultan, explica que, lamentablemente, la mayoría de los enfermos permanezca sin tratar.

Epistola enim non erubescit

(Una carta no se ruboriza)

Cicerón

A fines de junio de 2003 escribí la siguiente carta:

Santiago, 27 de Junio de 2003

Dr. Claudio Suárez

Presente

Estimado Claudio:

Soy un colega tuyo, especializado en psiquiatría, y tuve ocasión, recientemente, de leer el artículo acercade la simpatectomía endoscópica publicado en «El Mercurio». Como probablemente ya te lo han hechosaber otros pacientes que han acudido a tu consulta por el artículo, me sentí identcado y esperanzado. Sibien había leído hace tiempo (buscando en Internet) acerca de la operación, me sorprendió lo simple delprocedimiento y decidí recurrir a ti. Te escribo simplemente porque así ordeno mis ideas y me aseguro deque cuando conversemos esta tarde no se me olvide nada.

Desde siempre, pero particularmente desde la adolescencia, he tendido a experimentarenrojecimiento facial y sudoración de las manos muy fácilmente y en grados que me han ocasionadomucho sufrimiento psicológico, los que creo que he combatido más o menos bien a costa de una enormefuerza de voluntad y con la ayuda de medicamentos, los cuales más adelante paso a explicarte. Pero todavíalo sigo pasando mal y por eso te consulto. Por los pacientes que has atendido debes saber todas lasimplicancias psicológicas que esto ha tenido en mi vida. Recuerdo, de adolescente, subir a los vehículosdel transporte público y enrojecer automáticamente al sentirme observado más de alguna vez dejé pasar elautobús, por ejemplo, si intuía que podía ser objeto del escrutinio de los demás; o bien, debido al sudor demis manos, mojaba las hojas de las pruebas cuando estaba nervioso y, especialmente, las carpetas deplástico que no absorben el sudor. Por supuesto, dar la paz durante la misa' también era un problema paramí.

A causa de mi tendencia a ruborizarme, me sentí limitado durante mi adolescencia. Aunque erapintoso2 y un buen tipo, pololeé3 muy poco porque los síntomas de que te hablo y que tú bien conoces portus pacientes, me inhibían enormemente en todo sentido. Como suele ocurrir con las personas con estetipo de trastornos, de adolescente a veces recurría intuitivamente al alcohol como ansiolítico. Aunquegracias a Dios nunca he sufrido de una depresión, con este problema de la hiperactividad autonómica lo hepasado pésimo. La ansiedad excesiva, particularmente en situaciones sociales, ha sido una constante en mivida y, aún a mis años, sufro innecesariamente por este síntoma.

En la Escuela de Medicina siempre fui más bien introvertido (no me atrevía ni a preguntar ni aopinar en clases), pero sí querido e integrado, al menos así lo sentía yo. Con gran esfuerzo, obtuve uno delos puntajes mds altos del país al graduarme de médico, pudiendo acceder de este modo a la únicaresidencia en psiquiatría, pagada, de mi generación. Hasta ahí nunca había tomado nunca un ansiolítico o untranquilizante. Algún tiempo después de titularme, y luego de realizar un postgrado de tres años enInglaterra4, rúpidamente me di cuenta de que lo iba a pasar muy mal si no pedía ayuda. Crecientemente fuicomprobando que iba a tener que asumir cargos y responsabilidades y de algún modo estar expuesto alescrutinio de los demús. Sufría pensando en los síntomas neurovegetativos que podía tener frente a laexposición pública y que, en efecto, muchas veces tuve. Consulté a un par de psiquiatras y la vida mecambió cuando descubrí los ansiolíticos. Gracias a las benzodiacepinasy a los beta bloqueadores (loscuales uso regularmente cuando tengo que dar una clase, asistir a reunión de Directorio5 o ser entrevistadopara la televisión), pero fundamentalmente apelando a mi fuerza de voluntad (diciéndome a mi mismo:«Esto no me lo va a ganar!»), he logrado hacer una buena carrera profesional, casarme y tener dos bellosh~os.

Ahora bien, probablemente sabes que hoy en día se están utilizando los antidepresivos InhibidoresSelectivos de la Recaptura de Serotonina (zsxs), tales como lafluoxetina, la paroxetina o la sertralina paramanejar bastante exitosamente los trastornos de ansiedad. En mi caso, y en el de otros pacientes que metoca ver, no puedo usarlos, porque si bien me producen alivio importante, me ocasionan una muydesagradable sudoración de manos y pies (la de las manos es muy incómoda, la de los pies me da lomismo).

En suma, por todo lo que te cuento me gustaría evaluar en conjunto contigo la posibilidad deoperarme. Siento que los costos que pago por tener el problema que te expongo son muy altos: lo pasomal, tengo que estar tomando remedios y, a pesar de mi edad, me sigo poniendo rojo, por lo que estoycansado de escuchar alusiones (sin mala intención pero que igual incomodan) del tipo, «ya se subió alguindo, doctor» y otras parecidas que te deben resultar familiares. Además, posiblemente en octubre asumacomo Presidente de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía por dos años y quisieraminimizar las chances de que los problemas que te cuento me sigan ocurriendo.

Desde luego, he leído sobre el procedimiento quirúrgico y ese es uno de los temas principales quequisiera conversar contigo. No sufro de hiperhidrosis axilar y la hiperhidrosis de los pies no me incomoda'.He escuchado que los mejores resultados se dan en la hiperhidrosis palmar y en el enrojecimiento facial,precisamente los dos problemas que más me afectan.

En fin, agradezco tu opinión y orientación al respecto,

Enrique, jadresic

PD: Preferiría guardarme la carta y que sólo retuvieras su contenido.

Todos los seres humanos nos sonrojamos alguna vez. Se trata de una experiencia universal, propia de laespecie humana. Ya Charles Darwin, el naturalista inglés, en su libro La Expresión de las Emociones enlosAnimalesy el Hombre, publicado en 1872, sostuvo que ruborizarse era «la más peculiar y la más humanade todas las expresiones»1. Es más, destinó un capítulo entero al tema de ruborizarse (blushing), fenómenoque -señaló- consiste en un enrojecimiento del rostro (especialmente las mejillas), orejas y cuello, y enocasiones otras partes del cuerpo «provocado por lo que otros piensan de nosotros». En una revisión másreciente, se define la experiencia de ruborizarse como «un enrojecimiento u oscurecimiento del rostro,orejas, cuello, y parte superior del pecho, que ocurre en respuesta a percibir el escrutinio o la evaluaciónsocial»2. La denominación inglesa flusbing se refiere al mismo fenómeno, pero en ausencia de unprecipitante psicológico3. Tanto el ruborizarse como la experiencia del flusbing se pueden acompañar deun sentimiento subjetivo de calor en el área afectada.

Ahora bien, en una época en que desde diversos campos han surgido críticas o cuestionamientos a laasí llamada «medicalización»4 de la vida, me parece no sólo legítimo sino también conveniente hacersealgunas preguntas: ¿puede considerarse realmente el rubor facial como una enfermedad?; ¿no será sólo unainvención de profesionales interesados en vender tratamientos farmacológicos y ofrecer otras opciones,incluso quirúrgicas, para tratarlo? ¿No será esta otra manifestación de la «medicalización» de la conductahumana? Por cierto, se trata de preguntas valiosas, las cuales plantean temas profundos y complejos,incluso de orden filosófico. Pese a que dar una respuesta acabada a estas interrogantes no es el propósitode este libro, deseo hacer algunas observaciones al respecto.

Mi parecer es que todas las enfermedades humanas, trátese de una diabetes o una esquizofrenia, soncreaciones hechas por el hombre. No hay verdaderas enfermedades, sino conceptos operacionales quedescriben fenómenos que se dan en la naturaleza, los que usamos porque nos son útiles para aliviar elsufrimiento humano y comunicarnos entre nosotros. En otras palabras, se puede decir que cuando se danciertos fenómenos naturales que nos afectan negativamente, los llamamos enfermedades. Esto es ciertopara todas las patologías, trátese, por ejemplo, de cuadros infecciosos virales o de trastornos psiquiátricoscomo la depresión. Así pues, la presencia de un virus de la gripe en el organismo no define la existencia deuna enfermedad; recién cuando la persona empieza a experimentar síntomas se puede hablar de ella. De lamisma manera, «sentirse triste» no significa estar deprimido, a menos que la vivencia de tristeza sea muyintensa y/o se acompañe de otros síntomas e interfiera con el funcionamiento normal del individuo. Si asísucede, hablamos de «depresión clínica» y la tratamos del mismo modo como trataríamos el dolor o lafiebre. Algo similar ocurre con el rubor facial inducido por estímulos psicológicos. El simple hecho deruborizarse no le otorga al síntoma el estatus de enfermedad o trastorno. Más aún, ponerse rojo en ciertassituaciones es no sólo apropiado sino esperable. Este es el rubor facial normal. En mi opinión, sólo cuandoel rubor facial se desencadena por estímulos psicológicos menores, produce sufrimiento psíquico einterfiere en forma significativa con el desenvolvimiento escolar o laboral, la vida sentimental o lasrelaciones interpersonales, amerita ser considerado un síntoma mórbido o un trastorno psiquiátrico y, si elpaciente lo desea, tratado.

Curiosamente, no he encontrado en la literatura científica un término que diferencie en formaexplícita los dos tipos de rubor facial recién descritos; el normal, que es esperable en ciertos contextos yno limita al sujeto; del enrojecimiento que ocasiona importante «dolor psíquico» y perturba elfuncionamiento cotidiano de la persona, de allí su carácter mórbido. Para esta última forma depadecimiento he acuñado la expresión rubor facial patológico (RFP), ya utilizada en la introducción'.Espero que los casos que se describirán en la segunda parte de este libro convenzan a los lectores de lanecesidad de hacer la distinción conceptual entre ambos tipos de rubor facial'.

Una segunda consideración que debe hacerse es Si el RFP es un síntoma o un signo. En medicina,síntoma es la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que puede reconocercomo anómalo o causado por un estado patológico o enfermedad. El signo, en cambio, es una evidenciaobjetiva (no subjetiva) de la presencia de una enfermedad o trastorno. A propósito de esto, me parece que,desde un punto de vista clínico, al considerar el RFP se deben contemplar ambos aspectos; la experienciasubjetiva como la evidencia objetiva. En torno a este tema, el profesor de psicología Robert Edelmann, haseñalado que las personas con rubor facial crónico (lo que nosotros llamaríamos RFP) puedendiferenciarse de las personas no afectadas de cuatro modos distintos, a saber:'

Primero, su fisiología los hace ponerse rojos más fácilmente, ya que tienen una mayor tendencia aque sus variables corporales, por ejemplo, su frecuencia cardiaca o la temperatura del cuerpo, se alterencon el ejercicio o el estrés. Segundo, su rubor puede ser más visible: algunos estudios (no todos) muestranque los pacientes presentan un rubor de coloración más intensa que los no afectados. Tercero, pornaturaleza pueden ser más proclives a concentrarse en sus pensamientos y reacciones corporales. Cuarto, yen relación con lo anterior, pueden tender a sobredimensionar tanto la posibilidad de enrojecer como elenrojecimiento mismo.

En otras palabras -dice Edelmann-, aunque las personas que se ruborizan crónicamente puedenponerse colorados más fácilmente y su rubor ser más visible, esta posibilidad no es necesariamente locentral en el desencadenamiento de la experiencia de turbación o embarazo (embarrassment). Un aspectocrucial parece ser que los que se ruborizan en forma crónica muchas veces son más sensibles a susreacciones corporales, están más pendientes de ellas y tienen más temor de enrojecer. En este sentido, esinteresante tener presente que si bien, como dije antes, la vivencia de embarazo es un acompañante habitualdel rubor facial, su presencia no es invariable. De hecho, aunque son la excepción, hay personas que sesonrojan y no sienten la desagradable sensación de aquel que se ruboriza con facilidad, como también, porotro lado, hay personas que pueden experimentar embarazo y no ruborizarse.

Desde la perspectiva psiquiátrica, Pierre Janet (1903), en un trabajo pionero sobre las fobias,distinguió dentro de las que llamófobias a situaciones sociales algunas variantes, como la eritrofobia(temor a sonrojarse). Cabe reconocer, no obstante, que según las concepciones más actuales de lostrastornos mentales, la enfermedad que más se asocia al rubor facial es el Trastorno de Ansiedad Social(TAs), antiguamente denominado Fobia Social (aquí usaré indistintamente ambos términos). Se trata de unaafección que afecta al 13% de la población general en algún momento de la vida. Según un estudio, hasta el50% de los pacientes que sufren de TAs declara ruborizarse frecuentemente8. Pero incluso en los casos deFobia Social en que no aparece el rubor facial, se presentan los fenómenos que suelen acompañar al rubor:la turbación o embarazo (embarrasment), la desviación de la mirada, el dejar de prestar atención alobservador o interlocutor y, en un número considerable de casos, una sonrisa o mueca nerviosa.

Según la décima versión de la Clasificación de Enfermedades (cIE-10) de la Organización Mundialde la Salud9, la Fobia Social o TAs se caracteriza por un temor marcado a ser el foco de atención o acomportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación. De acuerdo al ManualDiagnóstico y Estadístico de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (DSM-IV-TR)10, el TAS sepresenta cuando hay un miedo persistente y marcado a distintas situaciones sociales o a desempeños enpúblico por temor a que resulten bochornosos. Habitualmente se distingue dos modalidades de TAs: el TAsespecífico (cuando sólo se teme algunas situaciones particulares), del TAs generalizado, que incluyeindividuos que temen y evitan múltiples situaciones sociales o la totalidad de ellas.

Pues bien, siendo el rubor facial, o sus concomitantes, un componente tan habitual del TAs, ¿porqué este libro está centrado en el rubor facial, fundamentalmente en el que tiene connotación patológica(RFP), y no en el TAs? Hay varias razones.

El motivo principal es que si bien este volumen fue escrito por un médico, está concebido como untexto que procura representar las preocupaciones de los pacientes; y a los pacientes no les aflige el TAssino el delator sonrojo de sus mejillas. De igual modo, las madres que atienden a sus hijos, o las personascuya salud de pronto se deteriora, se afligen -al menos en un primer momento- más por el decaimiento, lafiebre, el dolor o la angustia que advierten y su posible pronta solución, más que por la construcciónteórica y el andamiaje de conocimientos que los médicos han levantado en torno a ese padecimientoconcreto. Dicho de otra manera, la persona no ha sido hecha para la medicina, sino al revés.

Una segunda razón para circunscribirme a un síntoma determinado es llamar la atención sobre unfenómeno que se suele trivializar, asumiendo siempre, y en forma automática, que se trata de unaexperiencia normal, en circunstancias que cuando adquiere la categoría de síntoma (lo cual sólo laevaluación cuidadosa puede determinar), corresponde explorar, si el paciente lo desea -que es lo habitualcuando se decide a buscar ayuda- las alternativas terapéuticas que existen.

En tercer lugar, la creencia de que los criterios diagnósticos actuales corresponden a entidadesbiológicas que existen en la realidad, es sólo una ilusión. Este planteamiento hecho por el psiquiatraespañol Julio Sanjuán, descansa en la tremenda paradoja que supone no contar, hasta la fecha, con un sólomarcador biológico que tenga la suficiente especificidad como para ser incluido dentro de los criteriosdiagnósticos en ningún trastorno psiquiátrico. De allí que, como señala este autor, hoy muchosinvestigadores están más en la búsqueda del correlato biológico con síntomas concretos (entre otros,alucinaciones, desconcentración, angustia) que buscando el vínculo de la biología con enfermedadesincluidas en las clasificaciones actuales, cuyo estatus nosológico es incierto"'. Así, sería perfectamenterazonable buscar el, o los, correlato(s) biológico(s) del RFP.

En cuarto lugar, es cierto, según nuestra experiencia, que el RFP se asocia comúnmente al Tas, peroello no excluye que a veces se presente el RFP sin el Tas, en el sentido de que si bien hay síntomas deansiedad social, no se cumplen todos los criterios para el diagnóstico.

PERSPECTIVA EVOLUCIONARIA

Es iluminador reparar en que a pesar de que Darwin reconoció no tener explicación para el fenómeno de laruborización facial, desde una visión evolucionaria (también llamada evolucionista) de la psicología o la

psiquiatría, se han establecido similitudes entre el sonrojarse de los humanos y conductas de despliegue oexposición (display) que exhiben ciertos animales, útiles para apaciguar a sus pares. En efecto, lasconductas de despliegue de los animales reducen las posibilidades de ataque de miembros de su mismaespecie. De la misma manera, se ha sostenido que, entre los humanos, la ruborización facial reduciría lasreacciones negativas de los observadores12. Más aún, no se puede ignorar el empeño, sobre todo en elgénero femenino, de simular el rubor de las mejillas con colo- rete. Se trata de una costumbre que hapersistido en numerosas culturas a lo largo de los siglos.

Pues bien, a la luz de lo descrito y siguiendo la lógica evolucionaría, uno se podría plantear: ¿porqué si el ruborizarse desdibuja la amenaza, la gente podría querer no sonrojarse? Al respecto, cabe expresarque a los pocos médicos que trabajamos en esta área, la realidad nos muestra que la mayoría de laspersonas que nos consultan no lo hacen por el rubor facial normal, ocasional, que, sabemos, es uningrediente de la vida misma. Por lo general, los que nos piden ayuda son los que se ruborizan muyfácilmente y sufren porque les molesta enrojecer cuando resulta socialmente inapropiado; esto es, cuandoel rubor irrumpe en un contexto donde no es esperado (por ejemplo, cuando uno se encuentra con alguienconocido en la calle, aun delante de familiares, o al hablar por teléfono). Se tolera mejor enrojecer cuandopareciera apropiado socialmente, como podría ser al recibir un reconocimiento o al ser festejado conmotivo de cumplir años. Por el contrario, es principalmente el ponerse colorado en ausencia deprecipitantes claros lo que resulta perturbador, tal vez porque la situación se puede interpretar como que seoculta algo indebido que se hizo (como cuando la gente se ruboriza al ser objeto de bromas por algo queostensiblemente ha hecho en privado) o que la persona se ha descontrolado en una situación que no loameritaba, que no era amenazante (lo cual puede afectar al individuo por sentir que se lo va a considerartímido, torpe o, en lenguaje actual, un perdedor).

La perspectiva evolucionista ha planteado la hipótesis de que la ansiedad patológica refleja que ladisposición natural del hombre, durante la evolución, a monitorizar y reaccionar frente a lo amenazante, seconvirtió en algunos en un sistema de «lucha o huída» mal calibrado, que yerra en el sentido de excederseen los resguardos contra la amenaza. Desde la misma óptica se puede plantear que, en el caso de quienes seruborizan patológicamente, hay una alteración parecida. En otras palabras, en algunas personas el procesode evolución de un mecanismo defensivo devino en una respuesta emocional adaptativa excesiva o en unsistema que se activa erróneamente, generando, frente a estímulos menores, el rubor facial que vemos ennuestros pacientes y las distorsiones cognitivas y pensamientos irracionales que suelen acompañarlo.

A partir de un enfoque algo distinto, pero también evolucionario, se ha postulado que las emocionesserían, en realidad, no un número limitado a no más de una docena (habitualmente se habla de entre siete ydoce), sino muchas más. Entre ellas se incluyen las emociones auto-conscientes (self-consciousemotions), que comprenden el embarazo, la vergüenza y la culpa, las cuales facilitan la adherencia a lasnormas sociales13; y otras emociones como la compasión o la gratitud, que son vitales para elfuncionamiento de las relaciones entre las personas.

En fin, me complace comprobar que en el último tiempo las revistas médicas han comenzado apublicar cada vez más artículos sobre el rubor facial, a veces sacando el síntoma del contexto del TAS14.Ello no invalida, como he dicho, que la mayoría de las veces el RFP se presenta sólo como un componente,aunque uno de los principales, del TAS. Considero que esta mayor preocupación de la comunidad médicapor el rubor facial, sobre todo por aquél que es invalidante y deteriora en forma importante la calidad devida, es naturalmente positiva. Ella ha servido, por ejemplo, para crear conciencia de que también hay

causas no emocionales de lo que se podría llamar «rubor facial», aunque en realidad aquí la denominaciónno corresponde porque el síntoma se da en ausencia de un precipitante psicológico (flushing). Lomenciono porque dichas causas siempre deben ser investigadas cuando las personas acuden por ayuda. Así,sabemos que el ejercicio o el calor ambiental pueden producir una vasodilatación facial fisiológica.Igualmente, después de la menopausia se presentan episodios de coloración facial rojiza en ausencia deprecipitantes psicológicos. Se denominan bochornos o sofocos (hot flushes) y se asocian a unadisminución en los niveles de estrógenos. También muchos medicamentos y el alcohol puedendesencadenar rubor facial, además de algunas comidas. A veces la rosácea, un cuadro dermatológicols,puede ser precedida de una tendencia prolongada a ruborizarse. En esta misma linea, se sabe queenfermedades sistémicas menos frecuentes, como el síndrome del carcinoide y la mastocitosis, puedenproducir coloración roja de la cara pero, reitero, en estos casos no se identifican desencadenantesemocionales.

La psiquiatría es la más cient9ca de las humanidades y la más humanista de lasciencias.

Sir Martin Roth

Podría decirse que mi vida transcurrió en forma acelerada después de visitar y entregar la carta que habíaescrito durante la mañana, al doctor Suárez. Como mi intuición me había dicho que ocurriría, esa mismatarde, luego de la consabida evaluación médica, el doctor afirmó que en su opinión yo era un buencandidato para la cirugía, es decir, según él la intervención quirúrgica probablemente me ayudaría. Al cabode un mes, a fines de julio de 2003 -y luego, por cierto, de los exámenes pertinentes- fui operado. A laúnica persona que le conté de mi intervención fue a mi esposa; tal es la vergüenza que despierta todoaquello asociado al tema del rubor facial, que nunca contemplé otra opción que no fuera decírseloexclusivamente a ella. Han pasado más de cuatro años desde la operación y recién hace algunos meses,conversando una tarde con mi madre, le referí el problema que me había afligido tanto tiempo y le señaléque me había sometido a la cirugía. En un mensaje electrónico de esa época le escribí, evadiendo loprincipal: «¿Será que con los años uno se atreve a contar cosas que antes no comunicaba?» En realidad, sibien el mensaje expresa algo que en mi opinión sucede, esto es, que a medida que somos mayores nosresulta más fácil decir lo que nos pasa y reconocer lo que nos atormenta, en el fondo mi retraso en hacerlapartícipe de lo que había ocurrido sólo tenía una explicación: me daba vergüenza decir que me habíaoperado por el rubor facial (no así, o muchísimo menos, revelar que la hiperhidrosis palmar era la otrarazón). Ciertamente, en una época como la actual, de competencia sin contemplaciones, dereduccionismos extremos, de simplistas y apresuradas distinciones entre winners y loosers, confesarsentimientos que aquel que los padece considera de insuficiencia es dificil, aun ante los seres que sabemosque nos quieren.

Ahora detengámonos un momento a hacer una reflexión. En el contexto de lo que nos ocupa, espertinente resaltar la importancia de todo lo que concierne al sentido personal, dimensión del vivenciarhumano que la medicina frecuentemente relega a un segundo plano, en especial cuando está frente a unaafección que conoce poco. Así, a menudo olvidamos que no necesariamente las prioridades del médico yel paciente son coincidentes. En forma reiterada, el trabajo con pacientes que se ruborizan me sugiere queen interacciones anteriores con profesionales de la salud ha habido falta de sintonía. En las entrevistas querealizo, a menudo me quedo con la sensación de que en la relación paciente-médico que me precedió,mientras el primero, el paciente, probablemente se sentía agobiado, dando la impresión de sermonopolizado por su aflicción; el otro, el profesional de la salud, de seguro se hallaba enredado,estribando su dificultad no tanto en incorporar las nuevas ideas sino en el liberarse de las antiguas, sobretodo en lo que dice relación con el diagnóstico. No digo que encasillar no sea esencial, ciertamente lo es,pero descubrir el significado personal más profundo que nuestro paciente otorga a su dolencia (e incluso asu existencia) es, conjuntamente con el diagnóstico, una obligación ineludible de todo aquel que, como elpsiquiatra, hace del encuentro interpersonal lo más importante de su quehacer.

Pero, retomando mi caso, deseo hacer hincapié en que aun sabiendo, racionalmente, que contaba

con el apoyo incondicional de seres tan cercanos como mis familiares, en un primer momento me resultóimposible relatarles fragmentos de mi biografía que ellos ignoraban por completo. Es más, mi padre y mishermanos aún no saben que me operé y cabe la posibilidad de que recién se enteren a través de la lectura deeste libro. Tal vez, pensarán muchos lectores, confiar en aquellos que uno ama y acudir a buscar ayuda essencillo, pero para los que experimentan más intensamente (o sobredimensionan) las emociones auto-conscientes, como el embarazo, la vergüenza o la culpa, verbalizar lo vivido es extraordinariamente dificil.De ahí a la soledad hay sólo un corto paso. Como alguien dijera alguna vez, del mismo modo que laenfermedad es la peor de las desgracias, la soledad es la peor de las secuelas de la enfermedadl.

En lo que atañe a la evolución de mi caso, después de años de pasarlo mal por algo que yo nocontrolaba y que no me atrevía a contar, de pronto descubrí que muchos otros se hallaban sumergidos en elmismo desagradable y prolongado silencio. Un mutismo del cual la mayoría no se atreve a salir por untemor injustificado. Pese a no haber hecho nada inapropiado, temen no ser comprendidos.

Pues bien, una vez verificada la operación de simpatectomía2, debí enfrentar algunascomplicaciones menores, un cierto grado de irritación a nivel de la tráquea, hipersensibilidad leve en elpecho y la espalda. Lamentablemente, a medida que avanzaron los días desarrollé también una neuritisintercostal3, la cual, además de producirme un dolor quemante intenso, permanente, durante variassemanas, me preocupó muchísimo porque como médico sabía que en ocasiones esos dolores nodesaparecen. Recuerdo vívidamente que, entonces, el más mínimo roce de la piel contra la ropa exacerbabahasta lo indescriptible el dolor que sentía. Es más, recurriendo a los resabios de mis antiguas habilidadesmanuales, de la época en que condicionado por mis genes maternos quise ser pintor, transformé unapezonera de mujer en transparente armadura que adhería con cinta adhesiva a mi areola derecha para evitartodo posible roce de la camisa contra el pezón, protección a la que apelé durante varios días. Trato de noexagerar, y lo que menos quisiera es parecer un psiquiatra delirante, pero lo que yo sentía era una lanzaardiente que se incrustaba en el espesor de mi tórax a través del pezón de ese lado4. En aquella épocareflexioné muchas veces en torno a la experiencia del dolor, haciéndoseme comprensible, incluso, el quealgunas personas lleguen a suicidarse por sufrir un dolor físico intolerable. Afortunadamente, semanasdespués, todo pasó. ¿Cúanto influyeron los numerosos medicamentos que me prescribió mi médico(analgésicos potentes, carbamazepina, gabapentina en altas dosis)? Lo desconozco y, si lo miro desde laóptica del paciente que fui, debo reconocer que ahora me importa bastante poco.

Lo cierto es que, pese a todo, apenas 48 horas después de operado volví a dictar mis claseshabituales, aunque esporádicas, en la Escuela de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad deChile. No recuerdo la primera clase que impartí inmediatamente después de la intervención, pero mirandolas cosas en perspectiva, presumo que probablemente recurrí -como durante años lo había hecho- a algúntipo de ayuda farmacológica para disminuir mis niveles de ansiedad frente a una situación que, pese a sermecada vez más familiar, involucraba ser expuesto al escrutinio de los demás. Después de haber vividodurante tres décadas en una constante expectación ansiosa, aun apareciendo los beneficios de lasimpatectomía bastante pronto después de la operación, comprobé que se precisa aprender a habituarse aque la vida se vive con un nivel de activación y alarma menor a la acostumbrada, lo cual toma algún tiempo.

A la semana de haberme operado, el doctor Suárez me pidió que evaluara a una paciente que sufríade RFP e hiperhidrosis palmar. Recuerdo bien la ambivalencia que ello me provocó. Por una parte,interpreté la solicitud de mi colega como un reconocimiento que me halagaba y me ponía feliz la idea deayudar a alguien que había sufrido los mismos problemas que yo. Por otro lado, constituía un desafio para

el que no sabía si estaba preparado ya que entrañaba volver a evocar y lidiar con una forma de padecimientoque había vivido demasiado de cerca y del que deseaba escapar. El hecho es que le contesté a mi colega quepodía contar conmigo. Si bien cuando lo consulté nunca estuvo en mis planes dedicarme a prestarlecolaboración profesional en forma sistemática, estaba muy agradecido de él, de modo que cuando me llegósu solicitud no titubeé en acogerla. Pese a mis sentimientos encontrados, fue la decisión correcta.

No obstante, extrañamente (al menos así me pareció en ese minuto), ante la inminencia de ver a esaprimera paciente con rubor facial, me sucedió que, de pronto, después de casi veinte años de ejercer comopsiquiatra, me sentí muy ansioso, casi como si estuviera debutando en la especialidad. Ya había sidooperado y se suponía que había adquirido una suerte de inmunidad (si bien tenía claro que con la operaciónel rubor no desaparece, sólo sus visitas se hacen más esporádicas y su intensidad, menor). Sin embargo, nol o podía negar: estaba nervioso. A pesar de haberme operado, entonces mi mayor temor era -todavía-ruborizarme. Ello no sucedió.

Aun así, un cierto grado de inseguridad me acompañó el primer tiempo que hice evaluaciones parael doctor Suárez. Entre otros factores, creo que contribuyó a esa vacilación el que no tenía claridad sobresi debía contarles a los pacientes la experiencia vivida, esto es, mi propia experiencia personal (después detodo, los únicos que sabían de mi problema eran el equipo médico que me intervino quirúrgicamente y miesposa; ni siquiera el resto de mi familia estaba enterada).

Por suerte, a poco andar me fui tornando menos sensible a los estímulos que antes precipitaban elrubor, lo cual me infundió una enorme seguridad y, en lo que respecta a la relación con quienes acudían averme en calidad de pacientes, sin saber cómo, empecé a contarles que me había operado. Además, elpropio vínculo que iba estableciendo entonces con las personas me dictaba qué hacer. Así, muy pronto leexplicité al doctor Suárez que lo autorizaba a contarles a los pacientes que el psiquiatra que los iba aevaluar había sufrido lo mismo que ellos e, igualmente, que había sido su paciente en el quirófano. Despuésde hacer esto, de compartir mi secreto con quienes me consultaban, me sentí muy contento; me gratificabapercibir que ellos se sentían comprendidos y que me lo dijeran. Pude constatar que muy a menudo estaspersonas habían consultado a numerosos especialistas, dermatólogos, neurólogos, psiquiatras, psicólogos,hipnotizadores, entre otros, pero pocas veces habían sentido que los profesionales entendían supadecimiento. Se trataba de personas que en su mayoría los habían intentado ayudar genuinamente, mas sinéxito. Asimismo, descubrí que en las escasas oportunidades en que los pacientes plantearon la posibilidadquirúrgica, no fue raro que los profesionales tendieran a minimizar la importancia del síntoma y, muchasveces, a descalificar categóricamente, en forma precipitada, la opción de la cirugía.

Desde entonces, invariablemente he evaluado en mi calidad de médico y psiquiatra a los pacientesque recurren al doctor Suárez por la posibilidad de operarse, lo cual me ha ido convenciendo de que laevaluación psiquiátrica es necesaria. En lo posible he procurado acompañarlos, si no personalmente, através de correos electrónicos, en el proceso que muchos de ellos llaman «soltar el freno» que, cualcamisa de fuerza invisible, ha interferido por años en la ejecución de sus proyectos de vida, impidiéndoles,por así decirlo, abrazar el mundo. De este modo, agradezco a la noble profesión que escogí, la cual -en uninesperado giro del destino- me ha llevado, en los últimos años, a trabajar y ayudar a hermanos del mismopadecimiento.

Con muchos de quienes me han consultado he mantenido una relación continuada en el tiempo,aunque por lo general a través de Internet. Inesperadamente, entonces, he conocido de cerca más de un

centenar de historias humanas, todas llenas de sentido y muchas impactantes, esperanzadoras. Otras, muypocas, de dolor no mitigado y frustración. Probablemente, si este libro alcanza alguna difusión, conocerémuchas más. Suceda o no, lo que he buscado es validar el sufrimiento de aquellos hombres y mujeresincomprendidos que, con fundamento o no, ansían librarse del fuego de sus mejillas.

Es esencial tener presente que la mera aparición de ansiedad en situaciones sociales no justifica lainstauración de un tratamiento. Se hace el diagnóstico de Fobia Social, recordemos, sólo cuando el temorconduce a la evitación de situaciones laborales, sociales o interpersonales. De modo excepcional losclínicos hacen el diagnóstico en ausencia de evitación, únicamente si las situaciones temidas se enfrentancon gran angustia o sufrimiento.

En la práctica, pese a que cada vez más se demuestra lo beneficioso que es el tratamiento oportunodel Tas, a menudo los pacientes no consultan, y si lo hacen es generalmente después de presentarcomplicaciones tales como una depresión mayor o un trastorno por abuso de sustancias, principalmente dealcohol. Aunque el rubor facial rara vez lleva a los pacientes con Tas a consultar, cuando ello ocurre, lamayoría de las veces el impulso a hacerlo nace luego de una visita a Internet.

La investigación respalda la utilidad de dos modalidades terapéuticas en la Fobia Social: algunosmedicamentos y una forma específica de psicoterapia llamada terapia cognitivo-conductual (TCC), cuyocomponente central es la terapia de exposición gradual.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TAS/FOBIA SOCIAL

En el caso del TAs generalizado, muchos consideran que los ISRS, un tipo de antidepresivos que, entreotros efectos, incrementan los niveles del neurotransmisor serotonina, son el tratamiento de elección.Ejemplos de este tipo de medicamentos son la paroxetina (el primer psicofármaco aprobado formalmenteen Estados Unidos de Norteamérica para el tratamiento del TAs), la sertralina, la fluoxetina, el citalopram yla fluvoxamina. Si bien se trata de fármacos en general bien tolerados, no están exentos de efectossecundarios, en especial las primeras semanas de tratamiento. Es común que produzcan dolor de cabeza,náusea e insomnio transitorios. Además, suelen disminuir el deseo sexual y retrasar la respuestaorgásmica, síntomas que sólo a veces se atenúan o cesan con el tiempo.

Igualmente, se ha visto que otro tipo de antidepresivos, los ISRNS (inhibidores selectivos de larecaptura de noradrenalina y serotonina), como la venlafaxina y la duloxetina, son eficaces, aunque tambiénproducen efectos colaterales. Asimismo, estudios iniciales con otros compuestos, como la gabapentina yla pregabalina, muestran resultados alentadores. Para el TAS no generalizado, que agrupa a personas confobias sociales específicas como hablar en público, son útiles los beta-bloqueadores como el propanolol oel atenolol.

PSICOTERAPIA DEL TAS/FOBIA SOCIAL

Con respecto a la psicoterapia, la evidencia científica indica que la TCC, forma de psicoterapia usada envarios trastornos de ansiedad, sería especialmente útil en el Trastorno de Pánico y en el TAs. Reúne doscomponentes, el cognitivo y el conductual. El componente cognitivo ayuda a las personas a tomarconciencia y luego a modificar los patrones de pensamiento que les impiden sobreponerse a sus temores.Por ejemplo, se puede ayudar a un paciente fóbico social a cuestionar su creencia de que está siendoconstantemente observado y juzgado por los demás. El componente conductual, a su vez, busca cambiar lasreacciones de los pacientes a las situaciones que les provocan ansiedad. Un elemento fundamental de estecomponente es la exposición gradual, en la que las personas confrontan las situaciones temidas en formacuidadosa y estructurada. Su propósito es, además, aprender nuevas conductas al comportarse de mododistinto y monitorizar las reacciones. Se implementa con el apoyo y la guía del terapeuta, una vez que éstey el/la paciente se sienten cómodos y estiman que están dadas las condiciones. La TCC para la Fobia Socialtambién incluye el entrenamiento en el manejo de la ansiedad (anxiety management training), que puedecontemplar técnicas de control respiratorio y ejercicios de relajación muscular, susceptibles de serpuestos en práctica in situ. A veces parte de la TCC se puede realizar en un contexto grupal, lo que facilitael compartir las experiencias; el desarrollo de un sentido de ser aceptado por los demás y elenfrentamiento de desafíos conductuales en un ambiente de confianza. Algunos estudios sugieren que elentrenamiento en habilidades sociales puede ser útil en el tratamiento del Tas. No obstante, no está claro silo que se precisa son técnicas y prácticas específicas, o simplemente apoyo en el funcionamiento socialgeneral y exposición a las situaciones sociales temidas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL RFP

En cuanto al rubor facial -uno de los motivos que puede llevar a los pacientes con Tas a consultar-, esinteresante consignar la investigación de Connor y colaboradores', la cual constituye el primer estudioriguroso (en terminología científica: «doble-ciego, controlado con placebo») que indica que un fármaco,específicamente la sertralina, sería útil para tratar el rubor facial asociado a la ansiedad social.

Otros medicamentos que se han usado para el rubor facial son los beta-bloqueadores, mencionadosantes como opciones terapéuticas en el caso de fobias sociales específicas (justamente por atenuar lasintomatología física propia de la ansiedad), y la clonidina, agonista adrenérgico utilizado clásicamentecomo antihipertensivo, al cual con el tiempo se le han encontrado otros usos, por ejemplo, aliviar losbochornos propios del climaterio.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL RFP

En lo psicológico, se ha postulado que se podría inhibir el sonrojo haciendo caso omiso de la atención delos demás. Una manera de hacerlo sería eliminando el estigma asociado al sonrojo facial, de modo de noafligirse al comenzar a enrojecer. Lo cierto es que hay reportes en que a través de la intención paradójica,en la cual se pide a los pacientes que se sonrojen cuando sienten que se están ruborizando, se ha logradodisminuir la frecuencia del rubor facial en personas con tendencia crónica a ponerse coloradas2.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Muchos se preguntarán, ¿cúanto tiempo debe mantenerse el tratamiento? En lo que concierne a lafarmacoterapia, no hay una respuesta inequívoca. Por razones de costo, los estudios científicos no suelenprolongarse más allá de seis meses luego de concluida la fase aguda de la prescripción, pero lo que sedesprende de ellos, como también de la práctica clínica, indica que las personas que suspenden losmedicamentos después de ese período tienen más chance de volver a presentar síntomas que aquellos quecontinúan tomándolos. En mi práctica profesional, en general, acostumbro aconsejarles a los pacientes quese mantengan en tratamiento por alrededor de un año, con posterioridad a lo cual suspendo gradualmente lamedicación y observo si reaparecen los síntomas, en cuyo caso reanudo los fármacos por un tiempoprolongado o en forma indefinida.

La TCC es de tiempo limitado, y se prolonga, por lo general, sólo algunos meses. Tiene la ventaja deque sus efectos son más duraderos.

Una alternativa interesante, considerando que los pacientes tienden a responder más rápido a lamedicación que a la TCC, es comenzar el tratamiento usando simultáneamente ambas modalidadesterapéuticas y, después de un tiempo, ir quitando de a poco los remedios. Otra opción es iniciar eltratamiento con medicamentos, suspenderlos luego gradualmente y, enseguida, instaurar la TCC paraprevenir recurrencias.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL RFP ASOCIADO A TAS/FOBIA SOCIAL

En los casos de pacientes con rubor facial intenso objetivable, que no hayan respondido a la TCC o a lafarmacoterapia, cabe considerar la opción quirúrgica llamada simpatectomía torácica endoscópica (sTE) osimpatectomía videotoracoscópica (svT); (en el resto del libro usaré sólo la primera denominación). Enlíneas generales, dicha modalidad terapéutica se sustenta en el hallazgo de que la actividad del sistemanervioso simpático de estos pacientes está alterada. Por ejemplo, un trabajo reciente sugiere que laeritrofobia se asocia a una tendencia del rubor facial a disiparse más lentamente3. Mi propia experienciapersonal apunta en este sentido. Así, después de la operación se me hizo evidente que si bien todavía meruborizaba (aunque con menos intensidad), cuando esto sucedía el sonrojo era notoriamente más fugaz, loque contribuyó a tranquilizarme y esto, a su vez, facilitó que los episodios de rubor fueran cada vez másesporádicos. Lo expuesto es congruente con la explicación de que lo que la sTE hace, en definitiva, sería -através de actuar a nivel de un esfínter post-capilar- evitar la retención de sangre en el rostro4.

Los beneficios de la simpatectomía en el tratamiento de la sudoración facial se conocieron en ladécada de 1930; y en el tratamiento de la sudoración palmar, en la de 1950. En el caso del rubor facial, estetratamiento se propuso por primera vez en 19855. Sin embargo, en la práctica, el hecho de tener que haceruna gran cirugía a ambos lados del tórax (donde se encuentran las fibras nerviosas del sistema simpático)hacía imposible la intervención. Recién con el advenimiento de las técnicas de videocirugía (cirugía conmínimas heridas y la utilización de cámaras especiales de video), a partir de la década de 1990, se convirtióen un procedimiento sencillo. En Latinoamérica, la utilidad de la sTE para tratar el RFP sólo se ha hechoconocida en el ambiente médico en los últimos cinco años.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general, en un pabellón de cirugía. Se hace una pequeñaincisión de menos de un centímetro en la axila derecha, por donde se introduce una mini cámara de videode fibra óptica que permite a los cirujanos visualizar con completa claridad todo el interior del tórax.

Se localiza la cadena de ganglios simpáticos y con la ayuda de un instrumento especial, que seintroduce por otra pequeña incisión en la axila, se procede a seccionar y cauterizar una reducida porción dela cadena simpática a nivel de la segunda, tercera o cuarta costilla. En el caso de rubor, hiperhidrosis faciale hiperhidrosis de las manos, se secciona el ganglio T2 (si el paciente sufre exclusivamente dehiperhidrosis palmar se secciona únicamente T3). Si además hay hiperhidrosis axilar asociada, a veces seextiende la sección a T4 (si la hiperhidrosis es meramente axilar, se secciona sólo T4). Por unas dos horas,es necesario dejar un delgado drenaje a nivel de la incisión inicial. El procedimiento se repite en formaidéntica al otro lado.

La intervención, aunque lógicamente no está exenta de los riesgos inherentes a cualquier cirugía, esbastante segura. La duración del acto quirúrgico es inferior a una hora y, por lo general, el pacientepermanece hospitalizado una noche para ser dado de alta al día siguiente en la mañana. Algunos casospueden ser operados en forma ambulatoria.

La mejoría sintomática es rápida y habitualmente en horas, días, o semanas, se aprecian las ventajasde la operación. Entre el 80-90% de los pacientes refiere disminución significativa del rubor facial y unamejoría ostensible en su calidad de vida'. En la práctica, los pacientes relatan disminución de la intensidady/o frecuencia y/o duración de los episodios de rubor facial, lo que se traduce, en la mayoría de los casos,en creciente seguridad en uno mismo, mayor participación en actividades sociales (las cuales antes solíanevitarse) y en, no rara vez, progresos en el ámbito laboral, o de las relaciones interpersonales.

Las complicaciones son raras pero están descritas'. En cuanto a los efectos secundariospostoperatorios, el más frecuente es la sudoración compensatoria. Se describe entre el 44-86% de lospacientes'. Se caracteriza por la tendencia, en general permanente, a sudar en forma excesiva en distintaspartes del cuerpo, en especial a nivel del tronco, lo que por supuesto aumenta con el ejercicio o durante losdías calurosos. Su intensidad varía de un paciente a otro. Debido a la sudoración excesiva, entre el 1-2% delas personas intervenidas se arrepiente de haberse operado y, por lo mismo, algunos grupos de cirujanos envez de seccionar la cadena simpática la «clipean», sin cortar ni extirpar ningún segmento, pensando en laposibilidad de revertir el procedimiento si la sudoración compensatoria es invalidante, pero no está claroel grado de regresión de esta molestia luego de retirar los clips. Además, las reinervaciones (quedeterminan la reaparición de síntomas) son más frecuentes con este método9.

Hay trabajos que han revisado las potenciales complicaciones de la sTE en detalle1°, entre otras, elSíndrome de Horner (1%); neumotórax o derrame pleural (2%); neuritis intercostal -como la que sufrípersonalmente- (1-6%); reinervación simpática con reaparición de síntomas hasta un año después de laoperación (2%) y sudoración gustatoria, al comer ciertos alimentos (1%). En Suecia, uno de los paísespioneros en este campo, la operación se realiza mucho menos desde hace algunos años. Probablementeinfluyó en ello la notoriedad pública que adquirieron algunos casos de pacientes que desarrollaroncomplicaciones. A su vez, en 2004 las autoridades sanitarias de Taiwán prohibieron la intervención enmenores de 20 años11. Al respecto, mi opinión es que, muy probablemente, debido a lo sencillo que setornó el procedimiento quirúrgico con la llegada de las técnicas videotoracoscópicas, muchos pacientesfueron intervenidos sin necesitar la operación. Ello seguramente alteró la relación riesgo/beneficio ypasaron al primer plano los efectos secundarios, lo cual afectó la reputación de este tipo de cirugía ycontribuyó a las consecuencias señaladas. Lo anterior pone de relieve la necesidad de que losprofesionales de la salud, en especial los de la salud mental, presten debida atención al rubor facial, sefamiliaricen con la evaluación de estos pacientes, colaboren con los equipos quirúrgicos y manejen en

forma adecuada las diversas formas de tratamiento psicológico y farmacológico disponibles en laactualidad, con el objeto de que la operación se realice sólo cuando es estrictamente necesario12.

Finalmente, se debe enfatizar que es imprescindible recurrir al consentimiento informado condetalle previo a la cirugía. Nuestra experiencia, y la de otros autores13, es que la simpatectomía para tratarel RFP puede incrementar, en el caso de no ser exitosa, los sentimientos de impotencia y depresión en elpaciente; incluso en ausencia de efectos secundarios, debido a la sensación de que se han agotado todos losrecursos, sin esperanza de cura. Es importante analizar antes de la cirugía esta posibilidad. En estecontexto, la práctica nos muestra que frente a una operación sin resultado terapéutico, para el paciente esmás fácil enfrentar la situación si es acompañado por un psiquiatra. Ello permite, además, la posibilidad deconsiderar, y eventualmente instaurar (de nuevo, si se ha utilizado antes) un tratamiento con antidepresivos,el que además de tener un efecto elevador del ánimo puede -como hemos visto- contribuir a atenuar elrubor.

La señora Lucía D. nació en Santa Cruz, en el corazón del valle de Colchagua. Sus padres aún viven y ella esla quinta de seis hermanos, cuatro de los cuales están radicados actualmente en los Estados Unidos deNorteamérica. Como muchos otros chilenos que nacieron en 1973, desde pequeña se habituó a que, amenudo, la sola mención de su año de nacimiento despertaba entre sus connacionales diferentes tipos decomentarios, mas rara vez indiferencia. A ellos debía atender por haber venido al mundo el año en queocurrió el golpe militar que derrocó al presidente Allende. Pero, con el tiempo, comenzó a darse cuentaque ese tipo de observaciones era cada vez menos frecuente. «La memoria pasa por cedazo todo», o algosimilar, debe haber pensado la señora Lucía.

Me había sido derivada por el doctor Suárez, luego que ella lo fuera a visitar después de haber vistoun programa sobre medicina en televisión, donde se mencionaba al médico a propósito del tratamientoquirúrgico de la hiperhidrosis y el rubor facial.

Según me contó cuando la entrevisté, en el colegio era amistosa y desenvuelta. «Me ofrecía paratodos los actos», expresó. Además, fue buena alumna. Primero estudió en un liceo de niñas, donde no tuvoningún tipo de problemas. Dos años antes de salir del colegio se cambió a un liceo mixto, lugar en el quesu vida prosiguió siendo fluida y fácil, pero tal vez se mostró levemente más opacada por la presenciamasculina. Después se incorporó a una universidad regional (la que en realidad era un centro de formacióntécnica), donde se graduó, al cabo de cinco semestres, de Técnico Agropecuario.

La evalué en mi consulta en Santiago en junio del 2005. Entonces tenía 32 años, su matrimonio erabueno y con su marido, un año mayor (un sujeto sociable, que trabaja en ventas), tienen dos hijos; unapequeña entonces de ocho años y un varón, a la sazón de seis. Me contó que llevaba diez años trabajandojornada completa en una viña y que, según recordaba, empezó a ruborizarse desde que entró allí. Le ocurríaespecialmente - según decía- «cuando no estoy preparada». Notaba que sucedía cuando estaba expuesta alos demás, cuando le hacían preguntas en público, sobre todo si esto ocurría en forma inesperada y si teníaque hablar con sus superiores. Sin embargo, a costa de un gran esfuerzo le había ido bastante bienlaboralmente. Es más, ascendió hasta desempeñarse en tareas que debería hacer un ingeniero (estaba acargo del aseguramiento de la calidad de los vinos). Intuía que podría, a la larga, sustituir a su jefe (quiendeseaba que ello ocurriera), pero sabía que el rubor facial disminuía sus opciones.

La señora Lucía había consultado antes por el asunto del rubor. Inicialmente a un psiquiatra, quien leindicó alprazolam, el que sintió que algo le ayudaba; y, luego, a un psicólogo que le hizo psicoterapia, sinéxito. Refiriéndose a las consecuencias del rubor facial, señaló: «Ya me da lata, me tiene cansada»(después de todo, eran diez años los que arrastraba el problema). «Me siento tan tonta», añadió. En otraspalabras, a juzgar por los resultados en su trabajo, le estaba yendo bien, pero interiormente lo estabapasando muy mal; la invadían sentimientos de minusvalía, carecía de confianza en si misma y veía queexistía una buena probabilidad de desperdiciar interesantes posibilidades laborales.

Al cabo de algunos días, envié un informe por correo electrónico al doctor Claudio Suárez. En élconsigné algunos aspectos médicos y biográficos básicos, como también los resultados del examen

clínico. Entre ellos, expresé que el rubor había sido muy evidente durante la entrevista. En efecto, en esaatmósfera de hermandad que compartimos por unos minutos, tan propia de seres que han padecido lomismo, pude presenciar que pese a sentirse acogida, Lucía se hallaba incomoda por el encendido colorpúrpura que se había instalado en sus mejillas. Aproveché la ocasión para pedirle que me contestara unasencuestas que, le dije, le volvería a solicitar completara tiempo después, si es que se operaba.

En el informe expuse que me llamaba la atención que el inicio de su problema había sido algo mástardío que lo visto en la mayoría de los pacientes que me había tocado evaluar, cuyos síntomas tendían adebutar en la pubertad o adolescencia. Proseguí, luego, manifestando que en mi opinión Lucía sufría muchopor el tema del rubor. Por último, a la luz de lo que más le interesaba a ella, que era obviamente atenuar odesprenderse del inoportuno rubor, concluí:

La señora Lucía D. sufre de Rubor Facial Patológico, sin Hiperhidrosis asociada. Su relación de pareja esbuena y tiene una sana personalidad de base. Es muy buena candidata para beneficiarse de unasimpatectomía a nivel de T2.

Por aquel entonces, ya había evaluado a más de cincuenta pacientes y me sentía con más confianza yseguridad para aportar con mi opinión, la cual me parecía que podía ser útil. No sólo conocía lasvicisitudes asociadas al tratamiento quirúrgico, sino también me mantenía estudiando constantemente eltema y cada vez era mayor mi experiencia clínica con este tipo de pacientes. Por otra parte, hasta donde yosabía, en el país no había otros profesionales de la salud mental trabajando, ya sea solos o en conjunto conequipos de cirugía, en la dolencia que ahora nos ocupa, por lo que -asumía- era razonable que ClaudioSuárez recurriera a mí.

No supe más de Lucía hasta cerca de diez meses después, cuando le envié por correo electrónico unmensaje preguntándole si se había operado y si es que había valido la pena la intervención. A los dos días,por la misma vía, recibí el siguiente texto:

Hola Doctor:

Qué bueno queme escribió, tengo bastante que contarle, me hubiese gustado ir a verlo, ¡¡pero no faltan losvarios que me cortan el tiempo!! Me operé e123 de julio de12005. Ylos resultados fueron inmediatos.

En cuanto a la operación, el doctor dio que me había recuperado demasiado rápido, ya que loscalmantes queme dio sólo los tomé el día siguiente de operarme, porque no continué con dolores. Lo peorfue cuando desperté de la operación y sentía un dolor en el pecho (como si me lo hubiesen hundido), peroeso duró como 24 horas.

Me operé un día sábado y, como nadie en mi familia sabía lo que me pasaba (excepto mi esposo,quién se tuvo que quedar con mis dos h~ios), viajé sola a Santiago y me volví al día siguiente. Gracias aDios todo salió muy bien.

Ya el día lunes de vuelta al trabajo pude ver lo efectivo que había sido, y claramente comenzó acambiar mi vida. Frente a situaciones que antes me ponían tensa, al principio estaba igual de nerviosa, perocon la diferencia que ahora no me ponía roja, sino que comenzaba a sudar por la espalda y el estómago.Esto fue al principio, ahora ya manejo muchísimo mejor estas situaciones, me siento mucho más segura enmis planteamientos y puedo discutir sin tener que callarme, cosa que hacía antes porque me ruborizaba y

mi opinión no la seguía defendiendo.

Siento una gran tranquilidad y estoy feliz. Antes solía tener dolores de cabeza y sentía pena, rabia,¡¡a veces llegué a pensar que me iba a dar algo a la cabeza y que iba a morir o volverme loca!! Me desvelabapensando: «¿Por qué me pasa esto?».

Uno de mis temores era que después de operarme iba a cambiar mi personalidad para mal, que -como se dice en buen chileno-, ¡¡me podía subir por el chorro! Ya que iba a desaparecer ese freno que teníay podía ponerme peleadora o tal vez prepotente, pero nada de eso ocurrió (¡¡qué bueno!.').

Hoy ya no tengo tanta sudoración, sólo cuando realizo deportes, y, en todo caso, tampoco esexcesiva (para ser más clara, no mojo la polerai).

Ante situaciones tensas, como ya sé que no me voy a ruborizar por nada, mi actitud de entrada ya esmás relajada y estoy muy tranquila, a veces me río sola de este cambio, ¡les increíble!! ¡¡Nunca pensé quesería tan sencillo hacer desaparecer este tormento de tantos años!!

Le agradezco al doctor Sudrez y a usted por dedicarse a este problema, ya que es desconocido ynadie lo habla; más que a una enfermedad uno lo asocia a problemas de personalidad. Creo que Dios mepuso en el momento preciso ante la televisión cuando emitieron el programa del doctor Suárez, sinotodavía estaría con el problema, aún pensando que no existe solución.

Bueno, doctor, esto es, en parte, mi historia ¡¡Si necesita otros antecedentes, no dude en escribirmeque yo encantada le cuento!!

Un abrazo,

Lucía D.

Por cierto, agradecí a Lucía su testimonio. También, como le había dicho que lo haría, le solicitéque me respondiera las mismas encuestas que me había contestado cuando me visitó en la consulta. Ensuma, se trata de tres conocidos cuestionarios que los psiquiatras suelen usar en distintas partes del mundopara cuantificar el grado de ansiedad social que una persona experimenta frente a ciertas situaciones.Además, miden la intensidad de las conductas de evitación y, uno en particular, cuantifica la severidad delos síntomas fisiológicos asociados a la ansiedad'.

A continuación, expongo gráficamente los puntajes pre y post-operatorios de los cuestionarioscompletados por Lucía. Se pueden visualizar cuantitativamente los cambios experimentados tras la cirugía,según lo respondido nueve meses después de efectuada la sTE.

En la Figura VI-1 se puede apreciar que su grado de ansiedad social, «grave» según la Escala deAnsiedad de Liebowitz4, al momento de consultar, pasó a «leve» después de la cirugía.

Figura VI-1. Cambio en los niveles de ansiedad social de Lucía, paciente con rubor facial patológico,después del tratamiento con STE, según la Escala de Ansiedad de Liebowitz.

La Figura VI-2 muestra un descenso muy significativo en el nivel de ansiedad social de la paciente,según la Escala Breve de Fobia Socials.

Figura VI-2. Disminución de los niveles de ansiedad social de Lucía después del tratamiento con STE,según la Escala Breve de Fobia Social.

A su vez, la Figura VI-3 muestra una disminución importante en los niveles de ansiedad socialreportados tras la cirugía, en comparación a lo que sucedía con ella en la época en que optó por pedirayuda. De acuerdo con el Inventario de Fobia Social', mientras antes de la STE Lucía reunía con creces elpuntaje necesario para ser diagnosticada como portadora de un TAs, después del procedimiento quirúrgicosu puntaje de nuevo estaba lejos del puntaje mínimo, de 19, necesario para ser diagnosticada como fóbicasocial.

Figura VI-3. Niveles de ansiedad social de Lucía antes y después de la STE, según el Inventario de FobiaSocial.

Ahora bien, a los médicos nos gusta cuantificar o monitorizar la atenuación de los síntomas que seproduce como consecuencia del tratamiento. Al respecto, la Figura VI-4 indica que, en circunstancias queLucía calificó su enrojecimiento facial de «extremo» antes de la cirugía, escogió la opción «nada» cuandose le consultó sobre su nivel de sonrojo después de ser intervenida.

Figura VI-4. Grado de enrojecimiento facial reportado por Lucía al encontrarse en una situación queimplica estar en contacto con otras personas, o cuando se está pensando en dicha situación,antes y después de la STE.

Además, añadí una encuesta adicional para determinar el nivel general de satisfacción de Lucía con

el tratamiento quirúrgico. Esta fue contestada 16 meses después de la operación. Como se puede apreciaren la Figura VI-5, ella eligió la respuesta «significó mucha ayuda» o «estoy muy satisfecha» como larespuesta que mejor representaba su parecer en ese momento7.

Figura VI-5. Grado de satisfacción general con la operación de Lucía.

Pronto van a ser dos años desde que la señora Lucía D. se operó. Tan sólo cinco días antes deescribir estas líneas supe de ella por última vez. La llamé por teléfono al trabajo, donde me comunicaronque el día anterior había dado a luz su tercer hijo y, por tanto, hacía uso de su merecido permiso maternal.Ignoro cómo le ha ido en el trabajo, pero, sin duda, en este momento no está pensando en él.

Nos hemos visto apenas una vez, aquel día de invierno en que llegó esperanzada a mi consulta deProvidencia y la entrevisté para informarle a ella y a Claudio Suárez, como psiquiatra, pero también comopaciente avezado, sobre la pertinencia de la STE. Sin embargo, parece que nos hubiéramos conocido toda lavida. La tranquila y dilatada conversación que tuvimos ayudó, pero mucho han hecho los diversos mensajeselectrónicos que hemos intercambiado. A continuación transcribo el último que me envió:

Santa Cruz, 2 deAbril de 2007

Estimado Doctor:

¿Cómo van los avances del libro que pensaba escribir? Cuando esté listo lo compraré y se lo regalaré a miesposo, porque aunque siempre me ha apoyado en todo, no dimensiona lo complicado que puede resultar

este problema. ¡¡Al leerlo se terminará de convencer que la operación era realmente necesaria y cudnto meha ayudado!! ¡¡Desde acá le envío toda mi energía para alentarlo a terminar el libro, que de seguro será unoasis en medio del desierto para otros como yo!!

Saludos,

Lucía D.

Bárbara, que nació en 1972, vive en Santiago. De padre agricultor, y madre enfermera, quienes residen enTalca, fue la menor de dos hermanas. Es psicóloga, está casada con un ingeniero y tiene dos hermososhijos; el mayor, con un retraso global en el desarrollo, lo que ha influido fuertemente en que Bárbarapriorice su rol de madre y no trabaje fuera del hogar.

Aunque es la primera de su entorno en buscar ayuda por su propensión a ruborizarse en exceso y/ofácilmente, no es la única de su familia cuyas mejillas se tiñen de rojo en respuesta al más tenue estímulo.En efecto, cuando era niña, el lozano cutis de su madre, septuagenaria en la actualidad, se coloreaba consuma rapidez y por eso muchos la llamaban «manzanita». Ignoro con qué intención; si le molestaba y sialguna vez lo consideró un problema. Pero para Bárbara el rubor facial sí representó durante mucho tiempoun motivo de sufrimiento, lo cual narra ella misma:

«Desde pequeña recuerdo haber tenido gran facilidad para ruborizarme y haber sido objeto frecuentede comentarios y de burlas por ello. Comentarios como «llmira, qué tierna... se puso roja!!» o«parece que le dio vergüenza.!!», siempre me molestaron y desagradaron muchísimo. ¡Con cuántafacilidad me culpaba y castigaba por ello! Nunca entendí el porqué, o más bien el para qué de dichoscomentarios. No me causaban ni una sola gracia, si es que a eso apuntaban; sólo me hacíanavergonzarme y sentirme aún más mal de lo que ya me sentía. Son contadas las veces en quemanifesté directamente mi enojo, ya que la mayoría de ellas prefería aguantar y disfrazar la«humillación» que ello me provocaba con una sonrisa forzada que me hacía sentir aún más estúpiday «tontona».

Es evidente que quienes se burlan de alguien que se sonroja, rara vez dimensionan el impacto de suspalabras. Casi como una sombra, el deterioro de la autoestima acompaña a quien es objeto de las bromas.Ahora bien, conforme Bárbara fue creciendo y enfrentando los desafíos que impone la existencia, eldesmoralizante rubor -que no pocos banalizan, asegurando que es meramente un problema de juventud quedesaparece con el tiempo-, no la abandonó. Veamos cómo vivía ella estos síntomas y de qué modo y cuántocambió esto después de ser operada:

«No sé si con los años el rubor facial se me fue agudizando, pero siento que comenzó acomplicarme la vida. Nunca pensé, seriamente, en quedarme encerrada en mi casa, pero que sentíganas de hacerlo, las sentí. Bastaba, por ejemplo, encontrarme con algún conocido en elsupermercado o en la calle para que mi cara se prendiera como el fuego. ¡Pero qué vergüenzas pasé.Algunas francamente graciosas. Claro, hoy después de la operación, todo lo veo de otra manera y mecausa gracia, pero en su momento de verdad que sufrí mucho. El último tiempo, previo a laoperación, andaba tremendamente deprimida y angustiada, veía mi problema casi como una desgraciaexistencial, que me hacía hacer cosas que yo no quería hacer y que me impedía hacer otras cosas ques í deseaba lograr. Había una parte mía que quería salir, conocer gente, reírse, soltarse, opinar,preguntar, ser feliz en resumidas cuentas, pero este problema, este «maldito problema», me loimpedía.»

En el párrafo anterior, como en otros testimonios que he tenido la oportunidad de leer, se apreciacómo un síntoma presuntamente menor, en este caso el rubor facial, puede erosionar, no sólo laautovaloración, sino también la voluntad y el deseo de vivir. Así, Bárbara habla de «desgracia existencial».

Por otra parte, la última aseveración, relativa a que parte de Bárbara quería, como antes hemosexpresado en forma de metáfora, «abrazar al mundo», denota o pone de manifiesto, el carácter de «freno»que para muchos de los que consultan tiene el RFP. Al respecto, cabe destacar una característicafenomenológica del modo de vivir el rubor que observamos a menudo en los pacientes, que es la sensaciónde que el rubor no habita, por así decirlo, dentro de ellos -no forma parte de su ser- sino que se imponedesde afuera. De allí que con frecuencia los pacientes hablen de un freno que los limita, de un cristal quelos encierra, de fuerzas contrapuestas en pugna. En otras palabras, muchos relatan sentir algo así como quehay un puzzle o un mosaico cuyas piezas no calzan: por un lado está la naturaleza expansiva, centrífuga, queellos perciben dentro de si mismos y los impulsa a lo gregario, a compartir con los demás y, por otra, estáeste «maldito» cristal invisible que los aísla del mundo y que hasta ahora, al menos en los casos másgraves, sólo el procedimiento de la sTE puede fracturar eficazmente'.

Sigamos atentamente el relato de Bárbara:

«Comencé a sentir ganas de aislarme, ojalá de no ver a nadie, desaparecer, huir... hasta que un día enque ya no daba más, después de un hecho francamente «bochornoso y oprobioso» (sin exagerar) ene l supermercado, llegué llorando al auto en donde me esperaba mi marido. Recuerdo que él noentendía nada, jamús le había contado a él ni a nadie de la esclavitud a la cual estaba sometida. Quizáalgo sospechaba, me imagino, pero a mí jamús se me habría ocurrido contarle algo tan mío, tandoloroso y «tan indigno». Los demús lo ven como gracioso, como posible de controlar y queprobablemente lo estás exagerando, pero es algo que hay que vivir para lograrlo entender. Entoncesfue cuando mi marido me comentó que hace algunos años, en alguna revista o diario, había leído queexistía una operación que buscaba terminar con dicho problema. Me metía Internet y, ¡oh! parasorpresa mía existía dicha operación y, aún mejor, ésta se realizaba aquí en Chile. Confieso que si lahubiesen hecho en China, a China viajaba. De verdad, que lo estaba pasando mal, muy mal, me sentíamuy cansada, agotada. Había ciertas «situaciones de ruborización» que podían tener algunaexplicación lógica, pero otras, francamente no tenían ningún asidero».

Lo cierto es que en la evaluación que le hice en junio del 2005, me pareció que Bárbara sebeneficiaría de una sTE. Así se lo hice saber a ella y al doctor Claudio Suárez y, semanas después, lapaciente entraba al quirófano. Salió al cabo de una hora, luego de una cirugía sin contratiempos.

Como había ocurrido conmigo al evaluar por primera vez a una paciente para una posible STE, aBárbara también la escoltó una intensa ansiedad cuando acudió nuevamente a la consulta del doctor Suárezpara su control post-operatorio. Así lo vivió ella:

«Con el doctor Suárez quedamos de juntarnos después de la operación y confieso que yo estabaaterrada. ¿Habrá resultado la operación? ¿Ys i pertenezco al porcentaje de pacientes que noresponden bien? No podía ser tanta maravilla. No podía imaginar mi vida sin este problema. ¿Cómosería la vida, mi vida, sin ruborizarme, sin tener que andar escapando y escondiéndome? No sé si mehabré o no puesto roja en aquella oportunidad, ya no lo recuerdo, pero lo que sí puedo asegurar esque mi vida sí cambió, y para bien, después de la operación».

Veamos qué pasó exactamente y cómo evalúa Bárbara el resultado de la cirugía:

«Ya no me complican el caminar por la calle y sorpresivamente encontrarme con alguien, tampocoel tener que ir a las reuniones de apoderados de mis hijos; opinar dentro de un grupo, que me llamenla atención o mencionen mi nombre y/o me hagan algún comentario en público. Tiene que sermucho, pero realmente muy terrible la situación, para sentir que voy a enrojecer. Lo que sí confiesoque he sentido, ha sido algo así como una especie depresión en la cara, como una corriente que pasay luego se va. Es por todo estos cambios, que varias veces al día me he descubierto dando las graciasa Dios, al doctor que me operó y también a mi marido por la buena acogida y ayuda que me dieron,porque eso ha signcado para mí esta operación: una TREMENDA AYUDA. De los efectoscolaterales, que iba a transpirar y que eventualmente podían resultar muy desagradables, la verdadesque ni me acuerdo. Mi cuerpo, espalda y piernas transpiran algo más, pero nunca tanto como paraque me aproblemen. Quizá nunca fui muy buena para transpirar, no lo sé, pero sería muy exageradodecir que he andado complicada con el tema. Si he mojado blusa o pantalones, jamás he visto ni herecibido comentario alguno al respecto».

De pronto, lo que la mayoría de las personas da por sentado (caminar sin angustia por la calle,escuchar el nombre de uno sin sentir inmediatamente que las mejillas se impregnan de rojo), pasa a ser -para el que sufre por el rubor facial y se ha operado con éxito- un feliz «descubrimiento». En lo que atañe alos efectos secundarios de la cirugía, Bárbara es afortunada ya que prácticamente no presenta sudoracióncompensatoria. Si menciona la transpiración en su relato, es porque se lo pregunté expresamente.

Han transcurrido dos años desde que se operó y, mirado su caso desde una perspectiva temporal, meaventuraría a decir que no sólo ha devenido en un ser más feliz sino también más sabio. Dan testimonio deello algunas palabras que me hizo llegar hace algún tiempo:

«Por último, quisiera señalar que cuesta en un primer momento, o por lo menos eso es lo que a míme sucedió, acostumbrarse a vivir sin este problema, a hacerse la idea de que el «bendito ruborfacial» ya no te acompaña para todos lados. Pero es importante no perder la calma, ya que losresultados y la tranquilidad aparecen y se empiezan a sentir paulatinamente en el tiempo. Llega unmomento en que dicho problema deja sorpresiva y silenciosamente de ser tema y centro de tu vida2.Sin embargo, algo muy importante es que las expectativas con respecto a la operación sean realistas,en el sentido de no pensar que porque te operaste te vas a trasformar en otra persona, algo así comoen el «rey (o reina) de la asertividad» y de la seguridad en sí mismo, a toda prueba y en todomomento. No, ello no lo creo posible, ni menos lo veo como un ideal de funcionamiento a alcanzar.En lo que sí creo, y pienso que es bueno y sano, ya sea antes o después de la operación, es enintentar descifrar el mensaje que hay detrás de este problema. Mensaje que nos puede decir muchoacerca de nosotros mismos, de nuestras características de personalidad y formas de ser; mensajesque nos envía nuestro cuerpo y, a través de éste, nuestro problema o limitación. Tal como dice unamuy conocida y respetada psiquiatra chilena, la doctora Adriana Schnake, «generalmente nosenojamos y peleamos con aquella parte del cuerpo que nos muestra limitación o nos molesta dealguna manera, por lo que no le hablamos y menos la escuchamos». Por lo tanto, la invitación, meatrevería a decir, es a aprovechar esta oportunidad, créanmelo, esta gran ocasión que nos brindanuestro querido y queridísimo rubor facial, para explorarlo con cariño y acogida, intentandoconocerlo y acercarnos un poco más a él y, por ende, a nuestro verdadero ser»3.

La vida de Benjamín empezó a cambiar cuando escribió «rubor facial» en Google. Hasta entonces, casi untercio de sus 34 años se sintió a la deriva. Aunque se aventuraba a buscar una solución al que él considerabasu principal problema, no lograba encontrar un camino. En la actualidad vive en la región de Aysén, en elsur de Chile, donde ejerce su profesión de ingeniero en pesca en una salmonera. Aunque estuvo casado, surelación matrimonial no duró más de un año, lo cual atribuye, en buena parte, al régimen de trabajo quedebe cumplir.

-Lo que pasa es que trabajo 20 días en la salmonera y luego regreso por otros diez a Puerto Montt.No hay mujer que aguante -explica, mientras se acomoda en el asiento frente a mí, en la consulta-. Esa noes vida para una esposa.

Le hago ver que lo percibo sereno. Admite estarlo y luego agrega:

-Si en la vida yo supiera que no me voy a poner colorado estaría tan tranquilo como estoyconversando con usted en este minuto.

Se le apreciaba plácido y esperanzado pero, sin duda, influía poderosamente (como me lo reconociópor escrito en el testimonio que me enviaría meses después) el conocer de primera fuente la experienciade un simpatectomizado y la posibilidad de poner término a años de sufrimiento.

A continuación, transcribo una parte del vívido relato preoperatorio de Benjamín:

«Comencé hace unos quince años a experimentar en distintos grados un desagradable sonrojo en mirostro en diferentes circunstancias sociales. En un principio intenté obviar este problema, noconsiderarlo como tal, sin embargo, la intensidad y la frecuencia me obligaron a buscar ayudamédica. Consulté varios profesionales a lo largo de estos años unos seis), pero al no diagnosticar lapatología correctamente los tratamientos no fueron efectivos y en consecuencia mi problemapersistió. Recuerdo que me sugerían exponerme a las situaciones que me generaban sonrojo, sesuponía que gradualmente y de tanto repetirlo en algún momento comenzarían a disminuir lossíntomas; cosa que por supuesto no ocurrió y que signcó además una verdadera tortura para mí.Como abandoné los tratamientos por considerarlos poco adecuados, me quedó un margen de duda:¿qué pasaría si iniciara y terminara el tratamiento según lo indicado por el médico? Me embarquéentonces en un tratamiento de cuatro años, 6¡cuatro años!!); me diagnosticaron fobia social, de laque por supuesto padezco, y me recetaron antidepresivos y ansiolíticos, pero nuevamente al tratarsólo los efectos y no la causa difícilmente pude experimentar algún tipo de mejoría signcativa;supongo que los antidepresivos ayudaron a mantener un cierto nivel de optimismo, sin embargo,honestamente nunca me sentí tan diferente... el rubor persistía».

Sigamos atentamente lo que Benjamín nos quiere comunicar:

«Reconozco que no fue fácil aislar el problema, es cierto que era evidente que me sonrojaba con

facilidad, pero lo atribuía a un sinfín de otras causas, cuestioné mucho mi capacidad de lucha, mifortaleza mental, no sabía que sonrojarse era un problema por sí mismo y lo suponía un efecto dealgo que estaba mal en mi mente; por lo mismo, me entregaba con pasión a la terapia y al tratamientofarmacológico esperando encontrar la solución allí, cosa que por supuesto no ocurría, lo que megeneraba mucha frustración».

Pero, ¿en qué consiste concretamente?, ¿qué se siente?, se pregunta Benjamín respecto del ruborfacial. Él mismo responde:

«Es temor... temor a ponerse rojo y a que los demás vean mi rostro como un tomate, vergüenza desentir que otra vez ocurrió, que no lo pude controlar, que quedé en evidencia una vez más. ¿Qué máss e siente? Derechamente humillación y un sentimiento de inferioridad que te va hundiendogradualmente y que te lleva a un lugar cercano a la depresión, porque además intentas de todo y nadaresulta; claro, mientras no se trate la causa verdadera, los efectos seguirán manifestándose,entonces a lo anterior le sumas un enorme desgaste psicológico, ya que tu mente no para de lucharpara evitar que los síntomas aparezcan y como los eventos de sonrojo son muy frecuentes eintensos, la vida entera se va tiñendo de negro, hasta que llega un punto en que no das más y sientesque lo mejor es quedarse encerrado y no salir nunca a ningún lado, porque cada salida se convierteen una tortura, porque siempre está latente la posibilidad de otra humillación, porque sientes que nolo controlas y que esto te controla a ti; porque te cuestionas todo y lo único que quieres es hablarcon alguien sin ponerte colorado. Llegué incluso a no usar la palabra rojo, a no pensarla, a no mirarlos objetos de ese color, a evitarlo absolutamente; intenté estrategias mentales para no ponermecolorado, concentrarme sólo en el momento, pensar sólo en mi respiración, etc.; me acerqué muchoa lecturas y prácticas de corte alternativo espiritual como, por ejemplo, reiki y meditación,intentando una solución que, por supuesto, nunca llegaba ...; uno tiende a esconderse, a ocultarse, ataparse, para que los demás no vean lo que pasa; me dejo crecer la barba, uso gorra cada vez quepuedo y no me separo de las gafas de sol, me aíslo y evito persistentemente el contacto social.Desarrollé una fobia social, temor a ponerme colorado y ansiedad anticipatoria; como se ve, unpanorama nada alentador. Sufro porque sé que si salgo al «mundo» en cualquier momento mesonrojaré y si no lo hago, terminaré encerrado en las paredes de mi casa. O sea, atrapado dentro demí en cualquiera de los dos casos. Si uno está muy complicado y no hay posibilidad de escape, unaalternativa para salir del paso es la bebida, claro que abusar de ella puede generar un problemaadicional; sin embargo, en varias ocasiones fue mi tabla de salvación, supongo que habrá muchoscasos de adicción al alcohol que tienen su génesis en el rubor facial patológico»'.

Benjamín menciona sus años de azoramiento, sus períodos más aciagos. Una vez más, se refieretambién a los infinitos disfraces y amuletos personales que -como a otros- le permitieron «sobrevivir» enmedio del laberinto sin salida en el que se hallaba. Escucharlo en mi consulta o leer sus relatos era, paramí, verme en un espejo. Tanto entendía su sufrimiento que -habiendo leído recién que era fácildesencadenar el rubor facial en una persona propensa diciéndole que estaba roja-, cuando lo entrevisté mefue imposible hacer la prueba con él. Así, más que por reparos éticos, cuando entrevisto pacientes y llego aeste tema, abandono mi ac titud cerebral habitual y evito inducir deliberadamente el sonrojo en quien tengoal frente por un tema de solidaridad humana, de compasión o, si se quiere, de complicidad inevitable con unigual. Si en ese contexto el rubor aparece, es bienvenido, pero más bien sutil que efusivamente. A su vez, sidurante la evaluación médica el matiz escarlata no viene a teñir las mejillas de quien me pide ayuda, no lo

llamo, confío en la palabra de mi paciente. Pero mejor que siga Benjamín:

«Mis peores años han sido los universitarios, recuerdo que durante mucho tiempo entraba a clasesunos segundos antes de que comenzara la clase y me retiraba apenas terminaba, luchando en todomomento para que el sonrojo no apareciera. Como me sentía terriblemente angustiado, obviamentemis capacidades intelectuales estaban muy por debajo de lo que acostumbraba, por lo que al rubor sesumaba mi pobre rendimiento académico. A pesar de todas las complicaciones que megenera elrubor y contra todo pronóstico, terminé dos carreras, me casé Y encontré empleo en mi profesión,pero a costa de una enorme fortaleza interior, a costa de restringir mucho mis actividades sociales ya casi creer que eso es correcto; a costa de desarrollar un «cuero de chancho» increíble, ya quedemasiadas veces sufrí muchas vergüenzas y debí enfrentar las mismas personas al día siguientecomo si nada (creo que sólo el que padece esto puede comprenderlo a cabalidad). Me olvidé de loque significa disfrutar de las actividades sociales, ya que el temor a sonrojarme siempre estápresente y eso domina mi mente, aunque intente evitarlo; casi me olvidé de ser feliz y meacostumbré a conformarme con una vida plana. Se afectó además mi vida laboral y afectiva»3.

«¿Qué otras estrategias se usan para sobrevivir? La evitación, o sea rechazar de plano todas lasactividades sociales donde pudiera gatillarse el problema. Se comprenderá entonces que como todaslas actividades sociales son posibles generadoras de eventos de sonrojo, te vas dando cuenta que note quedan muchos lugares donde sentirte cómodo; por lo mismo, cuestiones tan cotidianas como ir aclases, utilizar el trasporte público, salir de compras, etc., se convierten en una tortura que se acabasólo cuando vas a dormir, y ni eso, porque sabes que al otro día seguirá todo igual»4.

LUZ AL FINAL DEL TÚNEL

«De alguna manera y conforme el tiempo avanza uno va manejando, o tal vez acostumbrándose, apadecer el rubor; hay días y momentos en que no todo es tan malo; por cierto que es así, sinembargo, es un problema que desgasta, agota, deprime.

Hace poco tiempo coloqué las palabras rubor facial en el buscador Google y se desplegaron variaspáginas, entre ellas la del doctor Claudio Suárez, quien describía que lo que me ocurría tenía unagénesis relacionada con el funcionamiento del sistema simpático y que con una cirugía se podíacorregir. Imaginarán la enorme felicidad que esto me produjo, sin embargo, no fue tan duradera, yaque leí también las opiniones de gente que se operó y se arrepintió de haberlo hecho,fundamentalmente por un efecto de esta cirugía que se conoce como sudoración compensatoria: loque el cuerpo deja de transpirar por la cara, o las axilas, o las manos, según corresponda, se traduceen mayor sudoración por otros sectores. Mis temores finalmente se disiparon al conocer de primerafuente la experiencia de un simpatectomizado y la posibilidad deponer término a años desufrimiento me genera una expectativa de calidad de vida que consideraba vedada e inalcanzable. Porúltimo, quiero aclarar que esto no es timidez, no es tampoco el sonrojo de un adolescente quedescubren en una travesura, tampoco es algo que se solucione con fuerza de voluntad o con empeño,es patológico... no quiero que aparezca como lo peor que le pueda ocurrir a una persona, perotampoco quiero que se minimice, que se relativice, que se mire por encima del hombro; no, estetestimonio lo entrego para que, si se llega a publicar, quienes lo lean y se reconozcan puedan buscaruna solución concreta. No me muestro como víctima, sólo expongo lo que ha sido mi vida

padeciendo rubor facial patológico de la manera más objetiva posible. Por lo pronto me encuentroahora a menos de un mes de la cirugía confiando en Dios en que todo saldrá bien».

Benjamín fue de los pocos pacientes que llegó acompañado a la consulta. Con él venía su padre, denombre Adrián, un señor amable, jubilado prematuramente, que rondaba los 60 años. Lo hice pasar a mioficina y se incorporó a la conversación:

Yo hasta el día de hoy me pongo rojo. En el colegio siempre pagaba las consecuencias. Aunque nohubiera hecho nada malo me encendía. «Adrián es el culpable», decían mis compañeros y, por supuesto, lopasaba mal'.

Don Adrián contó que él siempre le decía a Benjamín que ruborizarse era normal, no obstantellamarle poderosamente la atención que casi no hiciera vida social y que, cuando salía, siempre lo hacía denoche.

En concreto, la operación de Benjamín se llevó a cabo a fines de enero del 2006. En marzo del2007, al hacerme llegar su opinión sobre el proceso terapéutico vivido, consignó:

«La decisión de intervenirme la tomé luego de consultar un especialista en el tema, quien además sehabía sometido a la misma operación. Me dio mucha confianza y tranquilidad el hecho que unprofesional serio de la salud se hubiera operado satisfactoriamente. Con respecto a la operaciónmisma, ésta se realizó bajo anestesia general y debo reconocer que el postoperatorio fuecomplicado, sobre todo las primeras 12 horas, debido a que sentí mucho dolor en el pecho. Sinembargo, el dolor fue desapareciendo gradualmente y pude abandonar la clínica al día siguiente de laintervención, con molestias muy leves».

«Mi evaluación con respecto al resultado de la operación es bastante satisfactoria, ya que el objetivode la misma es eliminar el sonrojo y, en mi caso, si bien me he puesto colorado en un par deocasiones, siento que el problema se ha reducido notablemente en frecuencia e intensidad. Además,y producto de lo anterior, los niveles de ansiedad disminuyen en forma considerable, conforme sevan sucediendo episodios donde antes aparecía el rubor y ahora no. Se va generando entonces unaconfianza donde antes no existía y, en general, puedo ir por la vida mucho más tranquilo que antes, yeso es lo que agradezco, ya que ahora no me paso todo el tiempo pensando en cómo voy a evitarsonrojarme, ni evitando a las personas. En todo caso éste es un proceso gradual, no de un día paraotro, sobre todo para alguien que pasó muchos años viviendo la vida de una determinada manera. Elcambio de conducta se va generando paso a paso, hay que vencer patrones de comportamiento muyarraigados, pero es un camino que vale la pena recorrer, sobre todo ahora que tengo los recursospara ello».

«Aclaro que no ha disminuido en un 100% el sonrojo, pero sí a niveles que me satisfacen; y situviera que operarme para obtener el mismo resultado que experimento ahora, lo haría sin dudar».

«Con relación a los efectos secundarios, éstos son dos, sudor compensatorio (de hecho sudobastante en el pecho y la espalda), y sequedad en las manos. Con respecto al sudor, ahora debo poneratención a qué tan abrigado me visto para evitar mojar la ropa, ya que es muy evidente y se convierteen una molestia, pero por supuesto no mayor al sonrojo. Con respecto a la sequedad en las manos es

algo que suele ser imperceptible y carece de importancia para mí».

«Por último, deseo señalar que haber encontrado una solución a mi problema fue, sin exagerar,como encontrar agua en el desierto o una isla en medio del mar. El hecho de descubrir que existeuna causafisiológica desterró de mi mente la idea de que estuviese loco y que le diera mil vueltas enmi cabeza a inverosímiles soluciones. En fin, ha sido un gran hallazgo».

«Mi recomendación final a quien se sienta identcado: opérese».

Acto seguido, podrán ver los puntajes pre y post-operatorios de los cuestionarios completados porBenjamín. Se aprecian los cambios experimentados tras la cirugía después de transcurridos cuatro mesesdesde que se efectuó la sTE.

Figura VIII-1. Cambio en los niveles de ansiedad social de Benjamín, paciente con rubor facial patológico,después del tratamiento con STE, según la Escala de Ansiedad de Liebowitz.

En la Figura VIII-1 se observa que su grado de ansiedad social, «moderada» según la Escala deAnsiedad de Liebowitzb al momento de consultar, pasó a «leve» después de la operación.

A continuación, la figura VIII-2 revela que mientras en la evaluación pre-operatoria Benjamín podíaser diagnosticado como portador de un TAs, de acuerdo a la Escala Breve de Fobia Social', cuatro mesesdespués de la cirugía no satisfacía los criterios para tal diagnóstico.

Figura VIII-2. Disminución de los niveles de ansiedad social de Benjamín después del tratamiento con STE,según la Escala Breve de Fobia Social.

Por su parte, la Figura VIII-3 también muestra, si utilizamos como criterio el Inventario de FobiaSocial', que antes de la STE Benjamín podía ser diagnosticado como fóbico social, no así luego de lacirugía.

Figura VIII-3. Niveles de ansiedad social de Benjamín antes y después de la STE, según el Inventario deFobia Social.

Con respecto a la cuantificación del síntoma, la figura VIII-4 indica que mientras Benjamín evaluósu enrojecimiento facial como «grave» antes de la cirugía, optó por la opción «leve» cuando se le consultósobre su nivel de sonrojo después de ser intervenido.

Figura VIII-4. Grado de enrojecimiento facial reportado por Benjamín al encontrarse en una situación queimplica estar en contacto con otras personas, o cuando se está pensando en dicha situación,antes y después de la STE.

Cuando a través del correo electrónico, diez meses después de la STE, le envié a Benjamín unaencuesta para cuantificar su nivel general de satisfacción con la operación, me contestó, como es habitualen él, de inmediato. En una escala que va de 1 a 5 (en que 1 significa «me arrepiento de la operación» y 5,«significó mucha ayuda/muy satisfecho»), la respuesta que mejor lo identificó fue aquella que indica que lacirugía «significó bastante ayuda» o «estoy satisfecho»9.

Han transcurrido 17 meses desde la operación de Benjamín. Cuando lo evalué, le planteé laposibilidad de que nos viéramos para un control médico después de la operación. No fue necesario; elintercambio epistolar ha bastado. Concluiré citando palabras de él, que me hizo llegar hace algún tiempo:

«[..1 todo salió bien. Me pasa lo que me dieron que me iba a pasar, o sea, sufro de sudoracióncompensatoria en un grado mayor al que supuse. Sin embargo, estoy contento con mi decisión ymuy conforme con los resultados ya que no he vuelto a padecer los síntomas que experimentabaantes». «Con respecto al control, tengo que ser bien sincero con usted, la verdades que siento que yatengo los recursos suficientes para darle a mi vida el rumbo que deseo, estoy súper claro con misobjetivos y comenzando a experimentar paz donde antes sólo había angustia».

Conocí a Martín, un muchacho de 17 años que cursa actualmente su último año de colegio, hace un añoatrás. Es el cuarto de cinco hermanos y su familia vive en un barrio acomodado de Santiago. Acudió a miconsulta acompañado de sus padres. A la sazón, me contó que en los dos o tres años precedentes le habíantranspirado mucho las manos:

-Me limita en lo de dar la mano, no saludo.

Por cierto, se trataba de algo que yo ya había advertido.

Luego me refirió que si bien desde siempre había tendido a ruborizarse con facilidad, aquello habíaaumentado notoriamente en los últimos meses.

La aflicción dibujada en su rostro, carmesí, hacía innecesaria las palabras. Aun así, expresó que lasituación lo afectaba cada vez más, en términos de sus relaciones sociales, autoestima, ánimo yrendimiento escolar. Añadió, cuando estuvo a solas conmigo, que un hermano mayor se burlaba a menudode él, cosa que los progenitores, sobre todo el padre, trivializaban.

En la infancia era más bien travieso, divertido, según él. Ante una pregunta mía, replicó:

-Antes tenía mucha personalidad, la he ido perdiendo, me he ido apagando. Pierdo el interés por elestudio, antes me iba mejor.

Atribuía sus cambios en el modo de ser a los síntomas antedichos, los cuales -reconoció- erandesencadenados principalmente por estímulos emocionales.

Cuando hice pasar a los padres, en ausencia de Martín, la madre, más comprensiva, me relató:

-Lo he encontrado llorando, siendo que él normalmente no es de llorar.

Agregó:

-No quiere ir a misa para no dar la paz.

A su vez, el padre, algo displicente, dijo:

-No sé si tiene que ver con la transpiración de las manos, con el rubor, o si es una crisisadolescente. Lo que sí sé es que contamina a la familia, enrarece el ambiente. La cara larga le puede llegara cien metros de distancia.

En algunas ocasiones en que Martín se había quejado del rubor facial, su padre le había dicho:

-¡Que alegas si a mí me pasa lo mismo!

A todas luces sus progenitores lo habían notado opaco, que salía menos y «sin ánimo para nada». Noera el retoñó que habían conocido, bueno para imitar, alegre, desenvuelto.

Cuando les expliqué que su hijo estaba sufriendo mucho y que las consecuencias psicológicas de laHiperhidrosis Palmar y el RFP podían ser graves, la actitud de ambos cambió.

Martín había sido tratado previamente por varios dermatólogos, sin éxito. Entre otros tratamientos,se le habían hecho seis sesiones de iontoforesis. Ahora bien, su madre, esperanzada luego de unaconversación con una amiga cuya hija se había operado, estaba informándose sobre la posibilidadquirúrgica. En ese contexto, volvió donde uno de los dermatólogos para pedirle su opinión. Este lemanifestó, esta vez, que lo que tenía Martín se le iba a pasar y que si fuera hijo de él no lo operaría.

Por mi parte, yo le expresé que, habiendo vivido el problema y considerando mi experiencia con lacirugía, si Martín fuera hijo mío yo le aconsejaría la intervención. En el informe médico que emití, entreotras cosas, señalé:

En suma, presenta una Hiperhidrosis Palmar y RFP1. Además sufre de una depresión. Muy probablementese beneficiaría de una simpatectomía. Aunque cabe considerar la posibilidad de dejarle un antidepresivo(una evaluación psicométrica corroboró el diagnóstico de depresión), le comunico a los padres que losantidepresivos pueden aumentar la sudoración. Mi pronóstico es que, de ser operado, este muchacho tendráuna mejoría anímica impresionante.

No supe de Martín hasta ocho meses después. Vía correo electrónico, me enteré que losantidepresivos no habían sido necesarios. Se había operado y consideraba, según los cuestionarios que mecontestó, que la STE le había significado «alguna ayuda». Su madre, más enfática, me envió el siguientemensaje:

Estimado Enrique:

Miles de disculpas por el atraso. Supongo que Martín te mandó las respuestas. En cuanto a lo que yoobservé, fue un cambio abismante en su personalidad. Está mucho más seguro, lleno de amigos, mássimpático, relajado, responsable y feliz. La operación fue un éxito en todo sentido. Es otro Martín.¡MUCHAS GRACIAS POR TODO!

Alguna vez leí que ver era una metáfora de poseer. Se podría postular que por ello, al observar a suspacientes, los médicos se esmeran en ser cuidadosos, evitando generar en la otra persona la sensación deque la intimidad es invadida. Puede ser. El hecho cierto es que cuando tengo al frente a una persona quesufre de rubor facial, y percibo que se está sonrojando, noto que automáticamente procuro dar señales deque ignoro lo sucedido. Es algo visceral, instintivo, una respuesta refleja que apunta a evitarle incomodidadal otro. Más que un tema de tratar de evitar la asimetría de poder, buscando la horizontalidad en la relaciónmédico-paciente, creo que es la respuesta empática de alguien que experimentó muchas veces eldesmoralizante desagrado que significa ruborizarse frente al más tenue estímulo.

Cuando conocí a Daniel M. en agosto del 2005, noté que, pese a sus 35 años, se ruborizabafácilmente. Tal vez por eso, al mirarlo, traté de no verlo. Aunque no dijo nada, intuyo que me lo agradeció'.De profesión ingeniero civil, me contó que era casado y tenía un hijo. Entonces, y hasta ahora, sedesempeña en un importante ministerio público. Había recurrido al doctor Suárez porque contra todos lospronósticos, propios y de otros, la tendencia a ruborizarse que lo afectaba desde que era niño no se le habíapasado con el tiempo2.

-Desde chico me pongo rojo por todo- expresó, mientras respiraba ya más sereno. Lo aliviaba,también, el que acababa de entregarme la nota escrita, con un diagnóstico preliminar, que acostumbraenviarme el doctor Suárez cuando me deriva a sus pacientes3.

-El problema no me afectó en la educación básica, pero sí comenzó a hacerlo a comienzos de lamedia.

En relación con esto, hace pocos días reflejó, en un testimonio escrito, la situación vivida durante laeducación secundaria:

«Me gustaría retroceder en el tiempo, unos 25 años. Estoy en una sala de clases, siento ciertaangustia luego de una situación incómoda; una plancha como diríamos en buen chileno. Veo a miscompañeros reírse, y a los más cercanos decir: «¡M. te pusiste rojo!» Oigo al profesor diciendo quea todos nos pasa y me veo a mí mismo sintiendo que no puedo detener el color rojo de mis mejillas.Así fue como mi rubor facial se me hizo consciente, es decir, me empecé a dar cuenta de que ensituaciones de exposición a público, no podía controlar ponerme colorado. Esto gradualmente sefue haciendo más angustioso, porque empezó a afectar mi vida. Me ponía rojo en clases, en lamicro4, en la casa en almuerzos familiares, cuando estaba con muchos amigos, si me tocaba hablaren público; si me hablaba alguna niña (si eran varias era peor aún), cuando tenía que pagar algunacuenta y había alguna fila detrás mío, etc.»

Como suele ocurrir, no pasó mucho tiempo sin que comenzaran a hacerse evidentes lasconsecuencias de los síntomas en la vida de Daniel:

«Todo esto me fue llevando a aislarme, a tener pocos amigos, a evitar situaciones sociales, a

hacerme el enfermo si me tocaba disertar, y a estar siempre atento a controlar el rubor facial. Aveces lo lograba en parte. También me sentía aliviado si había otra persona con el mismo problema.Sin embargo, el síntoma siguió afectando mi manera de relacionarme con los demás, haciendo quesiempre tratara de mantener un bajo perfil, de no figurar, de no destacar, aunque tenía muchísimascualidades para hacerlo, tanto en el aspecto físico como intelectual. Lo mismo me pasaba con lossentimientos, me daba vergüenza expresarlos porque meponía rojo. Esto me hizo tímido con lasmujeres, me ruborizaba con mispololas más aún con sus padres); lo que me llevó a tener muchasrelaciones cortas, en las que no expresaba mucho compromiso y afecto, aunque lo sintiera».

«Luego, en la universidad, sucedió lo mismo, siempre estuve tratando de dominar mi rubor facial,hasta el final. Incluso programé mi defensa de tesis para un día sábado en la mañana, para que pocaspersonas asistieran a ella. En esta magnitud me afectó el color de la vergüenza; se transformó en unserio PROBLEMA y empezó a dominar mi vida».

En la entrevista que tuvimos, pude apreciar el tremendo impacto negativo que su sintomatología leprovocaba en el ámbito laboral. En efecto, en aquella época informé por escrito a Claudio Suárez:

El señor Daniel M. en la actualidad se siente limitado en su trabajo. Desde hace cuatro años le hanofrecido varias jefaturas pero las rechaza por este problema. Aduce que no está preparado a pesar desentirse capaz. Es altamente probable que en el futuro vuelva a tener nuevas ofertas de ascenso laboral ypor eso se decidió a consultar una vez más (diez años antes recurrió a un psiquiatra en el sur de Chile, sinéxito).

Todo lo anterior hacía sentir muy mal a Daniel. Experimentaba una enorme desazón y se sentíaculpable por defraudar a su familia y negarle la oportunidad de una mayor tranquilidad económica. A mí,como psiquiatra, me interesaba aplacar su angustia pero también impedir que cayera en el pantano de ladepresión, a la que estaba muy expuesto si no era tratado con prontitud. No ignoraba que su madre habíatenido varios episodios depresivos y deseaba evitarle el mismo sufrimiento.

Pero las repercusiones de sus síntomas no omitían ningún aspecto de su existencia:

«En mi vida familiar, me casé sólo por el civil, en una ceremonia muy privada; evité el matrimoniopor la iglesia por lo mismo de siempre: el rubor facial. Con mis h~os (luego de que lo conocí tuvodos más compartía muy bien; en mi hogar hacía como que no pasaba nada, o de cierta manera, mecontrolaba más. Eso sí, no iba a reuniones de curso, ni paseos fin de de año, evitaba presentaciones,etc.»

Con la perspectiva que da la mirada una vez transcurrido cierto tiempo, aliviado hoy de susmolestias, nuestro paciente deja atrás la vergüenza y puede narrar y compartir con otros el mundosilencioso en el que se hallaba sumergido. Por decirlo así, abandona el «egocentrismo neurótico» en que eltrastorno suele situar a los enfermos y es capaz de ver más allá de la inmediatez de los síntomas:

«Me imagino que a muchos de los que están leyendo esto, lo descrito les parece familiar. Tal vezentiendan la angustia que llegué a sentir, la impotencia de no mostrarme más por temor al rubor, deno poder ser protagonista de mi propia vida». Y, ansioso por revelarnos el desenlace de su historia,prosigue:

«Fueron pasando los años, hasta que por fin llegó la Internet, y por ese medio descubrí que en elsiglo 21, ya había un tratamiento quirúrgico para remediar este problema. Me decidí inmediatamentey fui a una consulta. Pero de ahí me derivaron al doctor Jadresic, quien me recomendó que hasta queme decidiera, probara con fármacos, y que luego le contara mi experiencia».

Después de entrevistar a Daniel, elaboré un informe médico en que señalé que presentaba RFP ehiperhidrosis a nivel axilar y de la ingle. Asimismo, sostuve que se trataba de un buen candidato para lasimpatectomía. Con todo, le sugerí -efectivamentetomar sertralina 50 mg/día permanente, a modo deprueba. En forma simultánea, le indiqué que podía tomar un comprimido de propanolol de 20 mg. y mediocomprimido de alprazolam de 0,50 mg. (juntos) antes de someterse a situaciones de escrutinio público.

No lo he vuelto a ver. Nos reunimos tan sólo una vez. Ello no me ha impedido tener la convicciónmás plena de que nuestro encuentro fue provechoso. El relato que me envió hace pocos días, a través delcorreo electrónico, lo demuestra:

«La verdad, y la suerte para mí también, fue que estos remedios me hicieron efecto rápidamente. Enpocas semanas empecé a notar que ya no me ponía tan rojo, que no me angustiaba ni evitaba tanto lassituaciones sociales. Esto fue cada vez mejor a medida que pasaba el tiempo, me sentía más seguro,empecé hablar en público sin alterarme ¡ME ENCANTÓ! Y aunque pueda sonar exagerado, estabacomenzando una nueva vida para mí, una vida sin rubor facial. Me sentí tan bien que acepté unajefatura, tanto tiempo postergada (en la actualidad tiene una jefatura a nivel nacional); empecé a darclases; ya no temo al público; ni a las filas... ni a llamar la atención».

Daniel asume el costo de tener que tomar medicamentos a diario. A la luz de los beneficios que ellole reporta, no lo lamenta. Expresa con claridad su pensamiento:

«Llevo dos años con fármacos, consumiéndolos diariamente, sin sentir dependencia, y si mi opiniónimporta y puede ayudar a otros, recomiendo totalmente esta solución. La probabilidad de quereroperarme ha disminuido hasta el punto de casi no considerarla, pero no cierro la puerta a esaposibilidad».'

Me pareció importante incluir el testimonio de un paciente respondedor a los fármacos. La razón esque, al escribir este libro, mi mayor interés ha sido generar conciencia en un sentido general acerca de laconnotación de sufrimiento que ruborizarse tiene para algunas personas, como plantear que existendistintos tratamientos, y no promover una alternativa terapéutica específica.

Ruborizarse es más bien una afección corporal que una virtud.

Aristóteles

Parafraseando a Aristóteles, quien sostuvo que el rubor es más bien una afección corporal que una virtud,espero haber podido demostrar que el rubor facial puede convertirse en un síntoma y en una fuente desufrimiento. A pesar de ser una expresión personal tan enigmática, única y, a la vez, universall, rara vez esobjeto de estudio. De allí que para muchos lectores, profesionales de la salud entre ellos, lo que se expusoen este libro debe haber resultado una suerte de descubrimiento. No tanto así para el lector previamenteinteresado en el tema, acostumbrado a navegar por Internet, quien habrá comprobado el contraste entre laproliferación de testimonios de personas sometidas a simpatectomías, que se halla en el ciberespacio, y laprecariedad de información dirigida a los pacientes, proveniente de fuentes médicas confiables.

La información disponible se encuentra comúnmente desplegada en las páginas web de equipos decirujanos abocados a realizar simpatectomías; o en foros de discusión, por lo general promovidos porpacientes descontentos con la cirugía, accesibles en el espacio virtual. La necesidad de que otrosprofesionales de la salud se inmiscuyan es evidente. En este sentido, sé que mi trabajo como psiquiatra enesta área se encuentra, incidentalmente, entre los pioneros en Latinoamérica; ello constituye un motivoadicional para dar a conocer los fragmentos biográficos expuestos y las cavilaciones en torno a este tema.Después de lo vivido en forma personal y de lo conocido a través del relato de otros, creo que la medicinatiene un potencial transfigurador enorme en este campo.

Mi propósito inicial suponía incluir los testimonios de muchos otros pacientes cuyo entusiasmo ydisposición a colaborar reconozco encomiables. Haciéndome partícipe de sus narraciones personales, susrelatos han devenido en mágica urdimbre, donde se visualizan, entremezclados, afecto, ánimo catártico yespíritu solidario. Pese a que mi intención era, también, abordar otras materias vinculadas a lo que Darwiny Twain coincidieron en designar, acertadamente, la más humana de las expresiones, he desistido de tocarotros tópicos en aras de la concisión. Sin embargo, he procurado mostrar, con alguna sutileza, queruborizarse en ciertas personas tiene un matiz diferente, que se trata de un síntoma al que le debemosprestar atención, cuyo tratamiento, incluso a veces quirúrgico, se justifica e, indirectamente, que haríamosbien en contribuir a eliminar el estigma asociado al sonrojo, de modo que las personas dejen depreocuparse si se ruborizan.

Permítaseme, brevemente, un alcance personal. De forma insospechada, este libro empezó agestarse tiempo después de la operación a que me sometí cuando, por un lado, sentía que tenía mucho quedecir y, por otro, la intervención me significó, como efecto colateral, empezar a acostumbrarme a vivir conlas manos secas, lo cual me hizo cambiar la pintura -en la cual había empezado a incursionar- por elteclado. Con ello, mi interés por la simultaneidad de la imagen devino en atracción por el fluir temporal dela narrativa.

Prescindiendo de si las musas lograron o no su cometido, he disfrutado sumergirme en el talante

creativo que supone la escritura referida a la experiencia vivida. Así, agradezco a este libro hacerme grata laexperiencia de comunicar. En lo que atañe al lector, más allá de los conceptos teóricos vertidos, espero -en alguna medida- haberlo podido conmover. Si no ha sido así, me consuelan unas palabras que ignoro aquien pertenecen, las cuales hago mías ahora: «Creo en los textos que se atreven, aunque no logren todo loque busquen».

Se expone la opinión de 72 pacientes consecutivos, portadores de RFP, con o sin hiperhidrosis asociada,que solicitaron tratamiento. Todos sufrían síntomas de ansiedad social, y muchos TAs, según laAsociación Americana de Psiquiatría (2000). Recibieron psicofármacos o fueron sometidos a una STE.

Figura A-1. Grado de satisfacción con la farmacoterapia de 17 pacientes con RFP, cono sin hiperhidrosisasociada. Fueron tratados con sertralina 50-100 mg al día.

FiguraA-2. Grado de satisfacción con la operación (sTE) de 55 pacientes con RFP, con o sin hiperhidrosisasociada.

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Desde la partida, deseo aclarar que no me refiero a la mera fobia a enrojecer o eritrofobia, sin rubor facialperceptible a simple vista, sino que al rubor facial (súbito enrojecimiento), visible fácilmente para losdemás. Como se verá en los capítulos i y iii, este tipo de rubor facial, detectable en el encuentrointerpersonal, puede ser normal si es proporcional a la situación que lo provoca, no producesufrimiento psíquico al individuo y no interfiere con el nivel de funcionamiento habitual del sujeto. Encambio, estimo que es anormal si es desproporcionado a la situación que lo desencadena (se producefrente a señales psicológicas menores o sin motivo aparente), si genera sufrimiento a la persona, siinterfiere con su nivel de rendimiento acostumbrado y/o con su desenvolvimiento social. Por cierto,cuando el rubor facial tiene este último carácter, la eritrofobia se presenta casi de regla.

2 El vocablo empatía deriva del término griego em (en) ypathos (sentimiento). El término alude a unproceso emocional a través del cual nos introducimos en el mundo interno de otra persona y, por tanto,experimentamos de manera indirecta dicho mundo. El psiquiatra Sydney Bloch ha señalado que laempatía es una condición imprescindible para cualquier persona que pretenda curar. Propone que ellogro de una actitud empática y compasiva con los pacientes y sus familias pasa necesariamente porconsiderar los aspectos humanos y científicos como igualmente importantes y complementarios.Véase Bloch S., 2005.

3 La palabra simpatectomía deriva del griego sympathein (sentir por) y ektome (escisión). El término serefiere a la escisión de una porción del sistema nervioso simpático, una de las dos subdivisiones delsistema nervioso autónomo. En los capítulos iv y v encontrará más información sobre esteprocedimiento quirúrgico.

4 Ver Edelmann R. J., 1990/2004.

2 Al respecto, estimo que la introducción del concepto de inteligencia emocional, término acuñado pordos psicólogos de la Universidad de Yale (Meter Salovey y John Mayer) y difundido mundialmente porel también psicólogo Daniel Goleman, con el que la gente está crecientemente familiarizada, ha sido unaporte a la cultura psicológica de las personas. Se refiere a la capacidad de sentir, entender, controlar ymodificar estados anímicos propios y ajenos. Dada la gran valoración de la inteligencia en el mundo enque vivimos, la denominación ha tenido el merito de conferir estatus a una serie de talentos, entre ellosla empatía, que otrora eran escasamente reconocidos.

Efecto halo es un sesgo cognitivo que hace pensar que atributos limitados se aplican al todo. Por ejemplo,si un niño es bonito, tendemos a pensar que es más inteligente. Del mismo modo, si sabemos que unapersona está en tratamiento psiquiátrico, tendemos a ver indicios de enfermedad mental en simplesactos normales de la persona. El efecto halo consiste en generalizar a partir de una característica

específica, aun cuando el resto de las características no apunten en el mismo sentido.

3 La novela citada es un libro súper ventas que trata sobre una psicoterapia de grupo narrada por unpsicoterapeuta, de nombre Julios Hertzfeld. La obra es Un año con Schopenhauer. Su autor es elconocido psiquiatra y psicoterapeuta existencial Irvin Yalom (Yalom I., 2004).

4 No obstante, se ha descrito, y también me ha tocado entrevistar, personas que reportan haberse sonrojadoen privado. Cuando ello ocurre, las situaciones que describen son, aunque solitarias, de carácterinterpersonal. Varios pacientes me han relatado ruborizarse mientras hablaban por teléfono (o, porejemplo, al recibir un llamado telefónico obsceno). En estos casos, se trata de personas que si bienestán físicamente solas, viven una situación interpersonal y, además, están expuestas a una atenciónsocial que no buscaron y que les resulta desagradable.

s Véase Keltner D., 2003.

6 En experimentos se le ha mostrado a una serie de sujetos viñetas con imágenes de incidentes públicos(como botar un pila de tarros en un supermercado), manipulando la situación para que en un caso elactor que se veía en las viñetas apareciera ruborizado; en otra mirara avergonzado a su alrededor y,como tercera opción, saliera de la tienda sin mostrar reacción alguna. Cuando a los sujetos queobservaron las imágenes se les pidió que juzgaran las situaciones, se vio que interpretaban losincidentes como menos graves cuando el actor se sonrojaba o se mostraba avergonzado. De losprotagonistas de los incidentes simulados, se percibía al actor que se ruborizaba, como el menosresponsable de los tres, siendo evaluado menos negativamente que aquéllos que aparecían avergonzadoso dejaban el supermercado sin mostrar reacción alguna. El que se ponía colorado era percibido comomás confiable, simpático y merecedor de afecto que el que se avergonzaba. Véase De Jong PJ., 1999.

' La resonancia magnética funcional (RMF) es un procedimiento clínico y de investigación que permitemostrar en imágenes las regiones cerebrales que ejecutan una tarea determinada. En inglés sueleabreviarse fMRI (por functional magnetic resonance imaging). Para realizar una RMF no se requiereadministrar inyecciones de sustancia alguna.

s En psiquiatría se contraponen los términos egosintonía y egodistonía. Significan, en palabras simples, loque la persona acoge y lo que rechaza. «Egosintónico» denota un fenómeno que se acepta como propioy que se vive como una respuesta adecuada a la situación. «Egodistónico», en cambio, alude a unfenómeno que se rechaza como algo ajeno, impuesto, que contraviene la propia naturaleza.

9 En la experiencia con personas que sufren de rubor facial y solicitan ayuda, he encontrado,esporádicamente, pacientes que adoptan el mismo mecanismo de defensa. Ignoro si es un recursoconsciente o inconsciente.

2 Adjetivo coloquial (Chile y Honduras) que según la Real Academia Española (RAE) denota a una personaque tiene buena presencia, por apariencia corporal o por vestimenta.

3 De pololo (Bolivia y Chile). Alude a mantener relaciones amorosas de cierto nivel de formalidad (RAE).

4 Hice mi especialización en psiquiatría en Londres, en el Maudsley Hospital. Al contrario de lo que sepudiera pensar, creo que la estadía en el Reino Unido, lejos de ayudarme a superar los problemasasociados al ruborizarme, contribuyó a perpetuarlos. La investigación transcultural ha mostrado que lastasas de sonrojo en situaciones de embarazo que reportan los ingleses (55%), son más altas a la de

todos los otros países estudiados. En Inglaterra, el embarazo y el ruborizarse son importantesconstructos culturales. Casi se podría decir que para los ingleses ser mirado (sobre todo si la mirada seprolonga más allá de lo juzgado conveniente) se transforma fácilmente en una alegoría de serviolentado. No deja de ser interesante constatar que la tasa de desviación de la mirada, al sentirseembarazados, que reportan los ingleses (41%) es mucho mayor que la que experimentan los italianos(8%) o los japoneses. Véase Leary M.R. et al, 1992.

Entre los católicos, el gesto de dar la paz durante la celebración de la misa, constituye una prácticahabitual. Consiste en saludar sobria, pero fraternalmente a los más cercanos y, por lo general, setraduce en estrechar las manos con los vecinos. Para los pacientes con hiperhidrosis palmar lanecesidad de realizar un gesto tan sencillo se puede tornar en un tormento.

A la sazón me desempeñaba como Secretario General de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría yNeurocirugía de Chile.

6 La hiperhidrosis es una enfermedad primaria, es decir, no secundaria a otro trastorno sino de origenespontáneo, caracterizada por la sudoración excesiva, en condiciones fisiológicas normales. Se localizageneralmente en manos, axilas, cara y pies.

Como era tal vez esperable, probablemente debido a la ansiedad que experimenté ese día que consulté porprimera vez a Claudio Suárez, olvidé guardarme la carta una vez que él la había leído; presumo quequedó retenida entre los papeles de la ficha. Tiempo después mi colega me la hizo llegar discretamente.

1 Darwin C., 1872/1955.

2 Leary M.R. et al., 1992.

3 Ray D., Williams G., 1993.

4 Se ha denominado «medicalización» al proceso a través del cual problemas no médicos son definidos ytratados como temas médicos. Entre otras materias, algunos han cuestionado la pertinencia deincorporar al ámbito médico al climaterio, el envejecimiento, algunas disfunciones sexuales, el jet lag,la intoxicación por cafeína y el alcoholismo. Para una actualización sobre el tema, ver Conrad P., 2007.

Hasta donde sabemos, no está descrita la distinción conceptual, como tal, entre rubor facial normal y ruborfacial patológico. Además, resulta llamativa la ausencia de libros dedicados al rubor facial. En inglés,aparte del libro del profesor Robert J. Edelmann, Coping with blushing, 1990/2004, más recientementeW. Ray Crozier nos proporcionó una revisión documentada, aunque accesible, que sitúa el sonrojodentro del contexto de las «emociones sociales del embarazo/turbación, la vergüenza y la timidez». VerCrozier W.R., 2006.

6 Desde otro punto de vista, Leary M.R. y colaboradores han descrito dos tipos de ruborización facial. Poruna parte, el clásico rubor facial, de aparición rápida (en segundos), en el rostro, cuello y pabellonesauriculares, que se propaga de modo uniforme por las áreas afectadas. Enseguida, estos investigadoresdescriben la ruborización en oleadas (creeping blush), que ocurre más lentamente, apareciendo primerocomo manchas rojas localizadas preferentemente en la parte superior del pecho o en el cuello.Posteriormente, a lo largo de minutos, se extiende hacia arriba, comprometiendo la parte superior delcuello, la zona de las mandíbulas y las mejillas. Aun en su momento de máxima intensidad, elenrojecimiento en oleadas se presenta en forma de manchas y no de manera uniforme. Ver Leary M.R.

et al., 1992; o Cía A.H., 2004.

7 Véase Edelmann R.J., 1990/2004.

8 Amies P.L. et al., 1983.

9 World Health Organization, 1993.

10 American Psychiatric Association, 2000.

12 Véase Stein D.J., Bouwer C.,1997.

11 Sanjuan J., 2000.

14 Nicolau M., 2006.

is La mayor adherencia a las normas sociales facilita la cohesión social. La otra cara de la moneda seríanlos sujetos menos propensos a experimentar selfconscious emotions quienes, se postula, incurren mása menudo en conductas antisociales. Autores como C. Darwin y E. Goffmann hace ya mucho tiempoexpusieron variantes de estas hipótesis. Por algo, se suele decir del que no cumple las normas que es unsinvergüenza.

is La rosácea, o acné rosácea, es una afección crónica de la piel que consiste en la inflamación de lasmejillas, la nariz, la barbilla, la frente o los párpados, y que puede aparecer como enrojecimiento, vasossanguíneos prominentes similares a una araña, inflamación o erupciones en la piel parecidas al acné. Sepresenta preferentemente en gente de piel clara, con tendencia a sonrojarse, principalmente mujeres,aunque los hombres resultan afectados con mayor intensidad. No es curable, pero habitualmente sepuede controlar con tratamiento. En mi práctica clínica con paciente, con rubor facial he vistonumerosos casos que han sido tratados por dermatólogos.

3 La neuritis intercostal es una lesión inflamatoria de un nervio intercostal. Se asocia a dolor, a menudointenso, localizado en el torso, el brazo o la piel de esas áreas. Puede deberse a diversas causas, entreellas la simpatectomía. No es una complicación común de este tipo de intervención. Cuando se debe ala cirugía, generalmente, sana en tres o seis semanas.

2 La simpatectomía es un procedimiento quirúrgico conocido desde hace varias décadas. No obstante,recién con la introducción de las técnicas de videocirugía se convirtió en un procedimiento sencillo yaccesible para los casos más severos de hiperhidrosis y rubor facial. Para una descripción véase elcapítulo V.

' La expresión pertenece a John Donne y es citada por Oliver Sacks en su libro Despertares, página 65, VerSacks 0., 2005.

Debo precisar que en mi caso, por una lesión antigua en el pulmón derecho, el cirujano optó por ingresar aese lado del tórax a través del pezón derecho y no de la axila como se hace habitualmente.

2 Boeringa J.A, 1983.

1 Connor K.M. et al., 2006.

3 Drummond P.D. et al., 2007.

4 Dr. Claudio Suárez, (comunicación personal).

s Wittmoser R., 1985.

b Véanse, por ejemplo: Adair A. et al., 2005; Drott C. et al., 2002; Jeganathan R. et al., 2008; y Licht P.B.et al., 2006.

9 Suárez C. et al., 2005.

Ojimba T.A, Cameron A.E., 2004.

8 Schick C.H., Horbach T., 2003.

10 Burlan A.D. et al., 2000.

11 Ver detalles en: www.wikipedia.org/wiki/Endoscopic-thoracic-Sympathectomy

12 Debido a que el rubor facial y la sudoración palmar se han tratado ya hace largo tiempo a través de lasimpatectomía, y porque los estudios biológicos indican que el sistema nervioso simpático es elmediador de estos síntomas en la Fobia Social, se ha estimado que es ético estudiar, también, el posibleefecto de este tipo de cirugía en el TAs. Hasta ahora, los trabajos disponibles muestran resultadosesperanzadores. Un estudio de nuestro grupo es, hasta donde sabemos, el único -al menos enLatinoamérica- en que un psiquiatra realizó una evaluación psiquiátrica clínica y psicométrica de lospacientes, con el fin de mejorar el filtro pre-operatorio. En efecto, utilizando la evaluación clínica yvarias escalas para medir ansiedad social, me correspondió evaluar a 58 pacientes chilenos queconsultaron por la posibilidad de operarse por RFP, de los cuales finalmente 48 fueron seleccionadospara ser sometidos a una STE a nivel de T2. De estos 48 pacientes, en 46 (95,6%) se logró satisfaccióny control de su enfermedad. En dos pacientes el resultado fue no satisfactorio. No hubo desarrollo deSíndrome de Horner en esta muestra; en ningún paciente la sudoración compensatoria fue severa.Tampoco hubo mortalidad o complicaciones operatorias. Este estudio sugiere que el filtro utilizado,consistente en una evaluación psiquiátrica previa, permite mejorar los resultados reportados en otrasseries. Ver Suárez C. et al., 2005. Por cierto, en general, se considera la cirugía en pacientesincapacitados por su patología, que no han respondido a otras modalidades terapéuticas. En lo querespecta a los casos que se describirán en los capítulos siguientes, si bien el común denominador es elRFP, todos ellos tenían grados importantes de ansiedad social y muchos satisfacían los criteriosactuales de TAs.

13 Véase Nicolau M., et al., 2006.

2 Como se señaló en el capítulo v, por lo general, la STE disminuye significativamente la intensidad, lafrecuencia y la duración del rubor facial, pero no lo suprime. Esto es lo que se le comunica a laspersonas que se van a operar. Rara vez he escuchado a los pacientes reportar un cese completo de laruborización. En todo caso, no se debe subestimar la importancia que puede tener la expectativa de unasupresión total del rubor, en términos de contribuir cognitivamente a enfrentar en forma más relajadalas situaciones que con más frecuencia desencadenan el rubor.

' Denominación que se utiliza en Chile para referirse a una camiseta deportiva de manga corta.

4 Véase Liebowitz M.R., 1987.

3 Se trata de las siguientes tres escalas: Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (Liebowitz SocialAnxietyScale, LSAS); Escala Breve de Fobia Social (Brief Social Phobia Scale, BSPS); e Inventario de FobiaSocial (Social Phobia Inventory, SPIN).

s Véase Davidson J.R.T. et al., 1997.

6 Véase Connor K. et al., 2000.

La determinación del grado de satisfacción con la operación se hizo utilizando el mismo método usado porPohjavaara P. et al., 2003. En síntesis, la evaluación contempla los siguientes ítems: grado desatisfacción general, impacto en el rendimiento laboral, impacto en las relaciones sentimentales oamorosas, impacto en otras relaciones sociales (principalmente amistades). Por razones de espacio,aquí se grafica sólo el grado de satisfacción general de Lucía con la intervención. Puedo agregar, noobstante, que usando la misma escala de puntaje que se muestra en la Figura VI-5, Lucía reportó que laoperación le había significado «mucha ayuda» en el ámbito laboral, «alguna ayuda» en el aspectoamoroso y «mucha ayuda» en lo referido a sus otras relaciones sociales (principalmente amistades).

Como médico, me resulta interesante contrastar la fenomenología descrita con lo que sucede en ladepresión, donde -por lo general- los pacientes consideran la «oscuridad» depresiva como algo quellevan dentro, en su ser más íntimo, no como algo ajeno venido desde el exterior. Por otro lado, laexperiencia con las personas que se operan de rubor facial me retrotrae a la época en que estudiabamedicina y solía singularizar a los pacientes que veía en cirugía como individuos, por decirlo así,mucho menos «enfermos» o cuyo entramado patológico era mucho más circunscrito que lo queobservaba en los pacientes, por ejemplo, de medicina interna Así, muchas veces me llamó la atenciónque los pacientes de cirugía conceptualizaban lo que les sucedía como algo externo, ajeno a ellos encierto sentido y que los comprometía menos globalmente (por decirlo así, era la vesícula la enferma,no tanto ellos). En este sentido, cuando atiendo personas que consultan por rubor facial, todavía mesorprende que se trate de pacientes que dan la impresión de estar sanos en lo fundamental (como laspersonas que veía en cirugía), no obstante su profundo sufrimiento.

2 Sin exagerar, me atrevería a decir que para la mayoría de los pacientes con rubor facial que he visto, suafección pasa a ser el tema y centro de su vida. Bárbara nos cuenta que si la operación a que se sometióla hubiesen hecho sólo en China, hacia allá habría viajado. Varias veces he escuchado comentariossimilares, que dan cuenta de los extremos a que están dispuestos las personas con tal de lograr unasolución a su problema. Por lo mismo, me asombra constatar que un tiempo después de la operación laatención de los pacientes deja de girar alrededor del rubor facial. Con ello, los numerosos estímulosque suscitan el rubor o la ansiedad anticipatoria (entre otros, tener que ir a lugares públicos, hablar enpúblico), e incluso el mismo fenómeno de ruborizarse, adquieren su real dimensión. Poniéndolo enotros términos, ponerse colorado pasa a ser una posibilidad, pero sale del primer plano del vivenciarpsíquico. A propósito de esto, puedo citar el caso de un joven paciente varón que ni siquiera pololeaba(no tenía novia) y, sin embargo, se atormentaba por la posibilidad de sonrojarse el día que contrajeramatrimonio. Sospecho, si se operó, que esos temores se han ido disipando.

A los que son amigos de cuantificar, les puedo contar que, usando los mismos criterios aplicados en elcaso de Lucía D. (ver capítulo vi), esto es, recurriendo a una escala de 1 a 5, los siguientes son algunosde los grados de satisfacción de Bárbara con la operación, según ítems: grado de satisfacción generalcon la operación = 5 («significó mucha ayuda/muy satisfecha»); impacto en ámbito amoroso = 3

(«significó alguna ayuda»); e, impacto en otras relaciones sociales (principalmente amistades) = 5(«significó mucha ayuda/muy satisfecha»). Se trata de una evaluación hecha dos años después de la 5TE.

A menudo los pacientes con TAs y/o RFP abusan de sustancias, especialmente del alcohol. A su vez,muchas personas dependientes del alcohol reportan ansiedad social preexistente. Finalmente, de todoslos pacientes que sufren de trastornos de ansiedad, los que más abusan del alcohol son los fóbicossociales.

2 Lo descrito por Benjamín me recuerda mi propia experiencia. Cuando estudiaba en la universidad,durante un tiempo me tocó ser alumno de mi padre (precisamente, de psiquiatría). Sus clasesempezaban, en teoría, a las 2:30 p.m. Como él solía llegar unos cinco a 10 minutos atrasado,habitualmente el lapso que transcurría desde las 2:30 p.m. en punto, cuando por lo general la totalidadde los alumnos -incluyéndome- esperaba sentado en la sala, hasta el momento en que él llegaba,acostumbrada ser una especie de tormento para mí: mis compañeros tendían, sin mala intención, ahacerme bromas simpáticas aunque predecibles («estuvo buena la siesta», «...se trató de una opíparacomida», etc.). No me importaban las bromas, en absoluto, incluso me hacían gracia, pero sí memolestaba la involuntaria vigilancia exacerbada que ello me provocaba y me afligía la posibilidad deque, una vez más, mi hipersensible fisiología me jugara una mala pasada frente a los demás.

A propósito del posible menoscabo laboral que puede afectar a las personas con RFP, deseo citar el casode una paciente, cajera en un banco. Luego de la STE experimentó un cambio favorable tan radical en suámbito de trabajo que fue promovida a ejecutiva de cuentas. Pues bien, tan exitoso fue su desempeñocomo tal que al cabo de un año de la operación se había ganado todos los premios por rendimiento. Esmás, su caso generó una investigación en el banco, impulsada por las autoridades, dirigida a averiguarporqué una funcionaria tan excepcional no había sido promovida antes.

De la entrevista realizada a Benjamín, cabe destacar, además, una observación que hizo, la cual da cuenta dela discrepancia que se aprecia, no rara vez, entre la percepción que tiene la persona con RFP acerca desí mismo y la visión que tienen los demás. Al respecto, señaló: «la gente encuentra que soy distante,frío ...y es porque me estoy protegiendo». Se trata, por cierto, de un buen ejemplo, que muestra cómo,en el ámbito de lo psicológico, a veces las apariencias engañan.

Una constatación frecuente, al entrevistar a individuos que consultan por rubor facial, o a sus parientes, esque muy a menudo otros familiares de primer grado sufren el mismo padecimiento, aunque no siemprecon la misma intensidad. Un ejemplo extremo que ilustra esta tendencia a la agregación familiar delrubor es el caso de una familia del norte de Chile, la cual me tocó evaluar. Luego de que una de lashermanas se operara, y quedara muy satisfecha con el resultado, le siguió otra y así sucesivamente.Finalmente, la totalidad de cinco hermanos (cuatro mujeres, la menor de 15 años, y un varón) fueronoperados para atenuar su propensión exacerbada a ruborizarse. Todos ellos quedaron muy satisfechoscon los efectos de la intervención, lo cual está documentado en testimonios escritos y a través deinstrumentos psicométricos. Sorprendentemente (o tal vez no) en los próximos días evaluaré a la madrede todos ellos, ya que ansía evaluar la opción quirúrgica luego de comprobar el cambio acaecido en sushijos.

6 Véase Liebowitz M.R., 1987.

7 Véase Davidson J.R.T. et al., 1997.

s Véase Connor K. et al., 2000.

Aplicando el mismo método usado por Pohjavaara P. et al., 2003, esto es, usando una escala de 1 a 5,Benjamín reportó que la operación le había significado «bastante ayuda» en el ámbito laboral, «algunaayuda» en el aspecto amoroso y «alguna ayuda» en sus otras relaciones sociales (en especialamistades).

Debo reconocer que si bien en mis primeros informes explicitaba los síntomas de ansiedad social o lapresencia de un TAs bien definido asociado, con el tiempo fui omitiendo la alusión a los síntomas deansiedad social y a las conductas de evitación. Ello obedeció, no a que no estuvieran presentes, sino,por el contrario, al hecho de que se presentaban prácticamente de regla. Así, la afirmación de que unpaciente era buen candidato para la simpatectomía suponía, en forma implícita, que había un TAs osíntomas de ansiedad significativos.

2 La conducta humana depende no sólo del temor sino que de múltiples otros atributos, como la voluntad,la motivación, los valores, etc. Por lo mismo, como ya he sostenido, la evitación no siempre estápresente en las fobias sociales. De hecho, los clínicos muchas veces vemos pacientes queintuitivamente y en forma reiterada enfrentan las situaciones sociales en un intento por superar sustemores. Lo mismo es válido para todas las fobias humanas y, en efecto, la nosología actual considerafobias cuadros donde, con sufrimiento y angustia, las personas enfrentan las situaciones temidas. Ahorabien, algunos autores han subrayado el hecho de que, en comparación a otras fobias, las fobias sociales(y en particular la eritrofobia) responden menos a las terapias de exposición (autoadministradas oguiadas por un terapeuta). Esto pudiera explicar lo sucedido con Daniel y muchos otros pacientes; estoes que, a pesar de la exposición repetida -por años- a estímulos sociales, los temores persisten.

' Al respecto, es interesante comprobar los fenómenos «en espejo» que se pueden dar en el contexto de lasrelaciones interpersonales y, sobre todo, como en este caso, en el contexto de la relación médico-paciente: mientras mi paciente se ruborizaba y, con ello, manifestaba su deseo de pasar desapercibido,se podría decir que en mi empecinamiento por ignorar lo que estaba viendo, yo -el observador-realizaba la misma acción del observado. Según la neurociencia actual, se denominan neuronas espejo aun cierto tipo de neuronas que se activan cuando un animal o persona desarrolla la misma actividad queestá observando ejecutar por otro individuo, especialmente un congénere. Se supone que dichasneuronas juegan un rol importante dentro de las capacidades, tales como, la empatía y la imitación, queson determinantes para vincularse exitosamente con otros en la vida social. Algunos autores consideranque el descubrimiento de las neuronas espejo es uno de los hallazgos científicos más relevantes de losúltimos años. En la misma línea de los fenómenos «en espejo», a continuación incluyo un fragmentodel testimonio escrito que me fuera enviado hace pocos días por un paciente que sufre de RFP ehiperhidrosis facial: «En lo que concierne a mi trabajo, me ha tocado relacionarme con mucha gente, hetenido que liderar reuniones, pero en cada momento está latente la posibilidad de sufrir los molestossíntomas. El temor a sonrojarme y a la sudoración me ha llevado a mantenerme en silencio y a optar porel bajo perfil. Como anécdota, puedo relatar que a veces cuando hablo con algunas personas(especialmente mujeres) me empieza a transpirar la nariz y la persona que tengo al frente, suelequedarse callada, pero tiende a pasarse la mano por su nariz. Es como una reacción espejo o algo así».

3 En la práctica clínica no se debe subvalorar la importancia del texto manuscrito, habitualmente en unrecetario, que el médico que refiere entrega al paciente. Está destinado al colega que se consultará y enél se da cuenta de las razones de la derivación. Se trata de una costumbre que con el tiempo ha tendido aperderse. En lo que atañe a los pacientes con RFP/TAs, es especialmente útil. Además de ser undocumento tangible, «habla» por el paciente, cuestión fundamental cuando se trata de una patología dela cual cuesta reconocerse portador. A propósito de esto, recuerdo el caso de una paciente que sufría deRFP e iba someterse a una STE, hecho que no se atrevía a contarle a su marido. Pues bien, como sabía

que la operación también era eficaz para la hiperhidrosis, diagnóstico del que no sufría pero que leresultaba más fácil «confesar», montó una «campaña» para convencer a su cónyuge de que sufría desudoración excesiva al punto de requerir cirugía. Así, empezó a quejarse de que traspiraba mucho, deque hacía calor, etc. Por cierto, la situación ameritó una breve pero oportuna intervenciónpsicoterapéutica, que alivió a la paciente y permitió que su esposo no sólo conociera el motivo real dela intervención sino que también le brindara su apoyo.

4 Término coloquial (Chile) con que se denomina al microbús.

Después de dos años de tratamiento con un comprimido de sertralina de 50 mg. al día (a lo que agrega lacombinación de propanolol y alprazolam antes de situaciones específicas), Daniel evalúa su grado desatisfacción con el tratamiento farmacológico de la siguiente manera: grado de satisfacción general«significó bastante ayuda»; impacto en el rendimiento laboral «significó bastante ayuda»; impacto en surelación sentimental «significó alguna ayuda»; e impacto en otras relaciones sociales (principalmenteamistades) «significó bastante ayuda». El método usado fue el mismo aplicado en el Capítulo vi.Además, se le pidió que contestara por escrito la pregunta: «En caso de sentir que el tratamientofarmacológico para el rubor facial ha sido una ayuda ¿a través de qué mecanismo específico cree que loha aliviado?» Se le ofrecieron tres posibles respuestas: 1 = el tratamiento me ha ayudado haciendo queme sonroje menos y/o más a lo lejos»; 2 = me sonrojo igual pero ya no me importa tanto; 3 = mesonrojo menos y/o más a lo lejos y además ya no me importa tanto. No vaciló en responder que, en suopinión, el medicamento le había ayudado haciendo que se ruborizara menos y/o más a lo lejos(respuesta 1).

Durante el siglo 19, científicos, filósofos y teólogos discutieron extensamente acerca de si la poblaciónque no era de raza blanca se ruborizaba o no. Algunos teólogos sostuvieron que el hecho de que sólo losblancos se ruborizaban los situaba en una posición moral única y fundamentalmente diferente a la deotras razas o animales. La discusión alcanzó connotaciones no sólo morales sino también políticas. Silos no blancos no se ruborizaban, y, por lo tanto, no eran completamente humanos, era lícitoconvertirlos en esclavos y colonizar sus tierras. Como Darwin lo hizo ver, la población de raza negra yotros grupos de piel oscura experimentan aumento del flujo sanguíneo de la cara en situacionessociales que en los blancos inducen sonrojo visible. La diferencia estriba en que en ellos sólo setraduce en un oscurecimiento mayor de la piel o bien simplemente no es observable. De allí quealgunos autores han recomendado usar un término más general para el fenómeno y han propuesto ladenominación vasodilatación facial social. Véase Leary M.R. et al., 1992.