BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP

PGS. TS. Nguyễn Thị Nhạn

T4

T3

Trục sinh lý Hypothalamic-Pituitary-Thyroid

Tuyến yên

Tuyến giáp

Hypothalamus TRH

T4 è T3

GAN

T4 T3

TIM

GAN-THẬN

CƠ XƯƠNG

HỆ THỐNG TK-NÃO BỘ

TR

Mô đích

–

–

TSH

Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow. 704:1997.

ĐỊNH NGHĨA

● Bệnh tim nhiễm độc giáp (NĐG) được ĐN là tổn thương cơ timdo nhiễm độc lượng lớn hormone giáp (Report of the 1995 WHO/ISFC), Kết quả là:➢ Tổn thương sản xuất năng lượng của tb cơ tim

➢ Rối loạn chuyển hóa nội bào (protein synthesis)

➢ RL chức năng co sợi cơ tim (Klein, 1990).

●Biểu hiệu chính của bệnh cơ tim NĐG là phì đại thất trái, RL nhịp tim thường là rung nhỉ, dãn buồng tim và suy tim, tăng ápphổi, và RL chức năng tâm trương

Mitochondrial effects:

mRNA transcription

Na-K-ATPase synthesis

BMR/Basal Metabolic RateCellular energy use:

GLC absorption

Glycolysis

Gluconeogenesis

Insulin secretion

Cellular-GLC uptake

Lipolysis

Lipids metabolism

Chol to bile èserum

Chol/ TG/PL.

DỊCH TỄ HỌC

● Basedow thường gặp, tỉ lệ hiện mắc: 1%.

➢ Gặp 60–80% của những ca nhiễm độc giáp

● Nhịp nhanh xoang 42%-73%, cả khi ngủ [Burggraaf J et al 2001, Cacciatori V, et al. 1996].

● Tim to gặp 35 % trong nhóm bn lớn tuổi có nhiễm độc giáp (tiền sử khôngcó bệnh tim rõ)

● Rung nhỉ găp 48% gặp ở bn có tim lớn và 10% có kích thước tim bìnhthường

● <1% bn nhiễm độc giáp sẽ phát triển bệnh cơ tim dãn với tổn thươngchức năng tâm thu thất trái (left ventricular systolic function)

BIỂU HIỆU TIM MẠCH CỦA CƯỜNG GIÁP

Cardiovascular manifestation of hyperthyroidism

Symptoms Prevalence

1. Palpitations

a. sinus tachycardia

b. atrial fibrillation

2. Exercise intolerance

3. Dyspnea

4. Fatigue

5. Pedal edema

85%

90%

5 – 15%

65%

50%

50%

30%

Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B.

Saunders Company, U.S. 2001.

DẤU CHỨNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁPCardiovascular signs in hyperthyroidism

Signs Prevalence

1. Tachycardia

2. Bouncing pulses

3. wide pulse pressure

4. hyperactive precordium

5. systolic murmur

6. systolic hypertension

90%

75%

75%

75%

50%

30%

Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B. Saunders Company, U.S. 2001.

Cơ chế tế bào của hoạt động hormone giáp /Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action

●T3 được chuyển vận vào tb cơ tim qua thụ thể T3 (TRs), (Figure 1).

➢Thụ thể này điều hòa sao chép bằng cách gắn kết thành phần đáp ứnghormone giáp (Thyroid hormone Response Elements /TREs) trong vùnghoạt hóa gene điều hòa dương

●Gene điều hòa âm như:- myosin chuỗi nặng và phospholamban (Table 2).

●Tác dụng của hormone giáp trên tế bào cơ tim được phối hợp chặt chẻ vớichức năng tim theo con đường điều hòa và biểu hiệu gene

➢Gene Myosin chuỗi nặng mang code 2, gây co thắt, dày sợi cơ tim

● Sarcoplasmic reticulum-Ca2-ATPase, phospholamban, điều hòa vòng Ca+

nội bào. Tất cả làm tăng đáp ứng co cơ tim, dãn tâm trương

●Adrenergic receptors và (Na+ - K+) ATPase cũng dưới sự điều hòa của T3 (Table 2).

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October9, 2007 TREs: Thyroid hormone Response Elements

CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP

CIRCULATION – AHA-2007

Figure 1. Tác dụng của T3 trên tế bào cơ tim.T3 có hiệu quả lên cả genomic và nongenomic của

tế bào cơ tim

● Cơ chế genomic liên quan sự gắn T3 với TRs,

điều hòa sự sao chép genes tim đặc hiệu.

● Cơ chế nongenomic bao gồm sự điều biến trực

tiếp của kênh ion màng tế bào và MM (theo mũi

tên chỉ)

● Cả 2 nongenomic và genomic của hoạt động T3

đều điều hòa chức năng tim và huyết động tim

mạch

TREs: Thyroid hormone Response Elements

AC: Adenylyl Cyclase; -AR: Adrenergic Receptor;

Gs: Guanine nucleotide binding protein; Kv, voltage-gated potassium

channels; NCX, sodium calcium exchanger; and PLB, phospholamban).

Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action

Table 2. Effect of Thyroid Hormone on Cardiac Gene Expression

Positively Regulated Negatively Regulated

- Myosin heavy chain

- Sarcoplasmic reticulum Ca2

- Na+/K+-ATPase

- Adrenergic receptor

- Atrial natriuretic hormone

- Voltage-gated potassium channels

- (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3)

- ATPase Phospholamban

- Adenyl cyclase catalytic subunit

- Thyroid hormone receptor α-1

- Na+ /Ca2+ exchanger

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

Tác dụng của Hormone giáp trên huyết động tim mạch

●Hormone giáp t/d trên tim và MM ngoại biên:

➢Giảm đề kháng toàn bộ MM (SVR)

➢ Tăng tần suất tim, cả khi nghĩ ngơi, tăng co thất trái và MM(Figure 2).

➢ Giảm đề kháng các ĐM nhỏ ngoại biên là do tác dụng trựctiêp trên cơ trơn MM (VSM)

➢ Ở thận, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone vàtăng hấp thụ sodium ở thận.

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007SVR: Systemic Vascular ResistanceVSM: Vascular Smooth Muscle

CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

Tác dụng của hormone giáp trên huyết động tim mạch (tt)

●Natriuretic peptides và B-type Natriuretic peptides được tiết bởi tế bào cơ tim

➢ điều hòa cân bằng muối và nước, và điều hòa HA

➢ Biểu hiệu gene cho mỗi natriuretic peptide là được điều hòa bởi hormone giáp và bị thay đổi bởi HA và tình trạng chức năng tim bị tổn thương

●T3 cũng tăng tổng hợp erythropoietin.

➢Tăng hồng cầu, gây tăng thể tích máu và tăng tiền gánh,

➢Mặc dù hematocrit và Hb còn bt (do tăng đồng thời với thể tích máu)

➢ Tăng suất lượng tim 50% - 300% cao hơn người bình thường

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

Klein I, Danzi S. Circulation 2007; 116:1725

Figure 2: Thyroid Hormone Actions on the Cardiovascular System

Lưu thông máu

ngoại biênTIM KẾT CỤC

Tăng thể tíchmáu toàn thể

Tăng thời gian nghĩ tâmtrương /Diastolic relaxation

Quá tải thể tích

Tăng thể tích tâm trương vàlàm đầy thất trái

Tăng tính co bóp Giảm đảo ngược co bópContractile reverse

Giảm thể tích cuối kỳ tâm thuthất trái (LVESV/ left ventricular end systolic volume)

Giảm đề khángtoàn bộ MM (SVR/ systemic

vascular

resistance)

Tăng đột quỵ Tăng nhịp tim Giảm thời gian làmđầy tâm trương

Tăng COSUY TIM TĂNG CUNG LƯỢNG

Heart 2000;84:455–460 Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

Tác dụng của hormone giáp trên hệ thống TM và kết cục

HR, contractility èCO

O2 consumption, CO2

production èVt, RR

/ PTH levels èbone

turnover (i.e. formation/

catabolism)

Vasodilation

Blood flow

Megha Poddar

TIM

XƯƠNG

MẠCH MÁU

Ahmad S. Al-Ghamdi1 and NajiAljohani

Chest X-ray, PA view showing cardiomegaly with left ventricular configuration and pulmonary congestion

TỔN THƯƠNG HUYẾT ĐỘNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP

Alterations in cardiovascular hemodynamics in hyperthyroidism

Increases in: Reduction in:

heart rate

cardiac contractility

myocardial oxygen consumption

blood volume

cardiac output

systolic blood pressure

systemic vascular resistance

diastolic pressure

Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B.

Saunders Company, U.S. 2001.

Nhịp nhanh xoang trong cường giáp

●Ở tim, tạo nhịp sinh lý là nút xoang nhỉ

● Trong cường giáp, nhịp nhanh xoang do nhiều NN phối hợp:

➢ Kích thích thụ thể adrenergic là NN gây tăng tín hiệu thứ phát nộibào, cAMP, điều này làm tăng khử cực nhanh kỳ tâm trương vàtăng nhịp tim.

➢ Hoạt động của tb xoang nhỉ (sinoatrial cells) và tb nhỉ (the atrial cells) ngắn lại

➢ Điều này có xu hướng dễ gây rung nhỉ.

Nhịp nhanh xoang trong cường giáp (tt)

●Có sự tương tác giữa hormone giáp và ht giao cảm adrenergic vànhiều biểu hiệu lâm sàng của cường giáp: nhịp nhanh, THA, run taygiống như cường adrenergic trong pheochromocytom.➢ Tuy nhiên n/độ catecholamin trong ht và nước tiểu bt hay thậm chí thấp, nhưng

➢ Tăng tính nhạy cảm thụ thể α1-adrenergic đối với catecholamine tại cơ tim

● Hormone giáp và catecholamines hoạt động độc lập ở mức tế bào, nhưng cùng theo một con đường tín hiệu➢ Điều này giải thích tại sao dùng đối vận thụ thể α1-adrenergic không chọn lọc

như propranolol hoặc nadolol, có cải thiện nhưng không làm mất các triệuchứng LS của cường giáp

Biểu hiệu BMV trong cường giáp

● TMCT có lẽ do tăng nhu cầu của cơ tim nhiễm độc giáp.

● Tuy nhiên, co thắt mach vành có thể là yếu tố phối hơp và NMCT cóthể xảy ra mà không có mãng vữa xơ

● ECG thường là bt, nhưng trong cường giáp nặng đoạn ST và sóng T thay đổi, TMCT mà không đau ngực.

● Phù kín đáo ở chân mà không do suy tim, do giảm tỉ tiết sodium ngày-đêm ở thận

Tác dụng hormone giáp trên điều hòa HA

●Nhiều NC cho rằng HA bị ảnh hưởng, phụ thuộc vào chức năng TG

●Asvold et al. có tương quan giữa TSH và cả HATT và HATTr, trongkhi đó có NC cho rằng không có tương quan

● Hormone giáp làm tăng tỉ chuyển hóa cơ bản ở hầu hết các mô vàcơ quan của cơ thể➢ Khi tăng chuyển hóa thì tăng suất lượng tim, tăng SVR, và THA➢ Giống đáp ứng sinh lý khi tập luyện thể dục

● Biên độ HA rộng là đặc hiệu trong cường giáp

● Gần đây người ta thấy ở bn cường giáp có gia tăng xơ cứng ĐM, mặc dù SVR thấp.➢ tăng hormone giáp quá nhiều là NN làm tăng HA tâm thu và

tăng nguy cơ ở người lớn tuổi có sẳn tổn thương xơ vữa ĐM

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP

●Rung nhỉ và nhịp nhanh thất cũng đã được mô tả trong cường giáp, nhưng đa phần là RUNG NHỈ

●10–15% bn NĐG có rung nhỉ; tuy nhiên tỉ này giảm dần do bn đượcphát hiện bệnh sớm

●Tần suất tăng theo tuổi và cao hơn ở nam giới bị NĐG >60 tuổi, có tácgiả ghi nhận 50%

● Rung nhỉ hiếm ở bn <40 tuổi, ngoại trừ khi bị NĐG nặng kéo dài hay có phối hợp bệnh lý tim trước đó

RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP (tt)

● Có 13% bn bị RN “không rõ NN” vào khám tại PK tim mạch, vàđược phát hiện là do cường giáp rõ hay cường giáp tiền lâmsàng

● RN có thể gặp ở bn cường giáp tiền LS với TSH cực nhạythấp, nhưng T3 và T4 bt

●Theo NC của Framingham, ở người già có LS bình giáp, nhưngcó TSH thấp thì nguy cơ:➢ RN tăng gấp 3 lần, ➢ 28% trong số họ sẽ bị RN trong suốt 10 năm theo dõi.

●60% bn cường giáp có RN sẽ trở về nhịp xoang sau vài tuầnđiều trị kháng giáp, XN chức năng giáp về bt

Frost, L. et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678.

Hyperthyroidism. Risk of Atrial Fibrillation or FlutterA Population-Based Study

Hyperthyroidism, Risk of Atrial Fibrillation or FlutterA Population-Based Study

Frost, L. et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678.

Physiological Effects of Subclinical Hyperthyroidism

↓ bone density

↓ serum osteocalcin

↓ urinary hydroxyproline

and pyrrolidine links

↓ heart rate

↓ risk of atrial fibrillation

↓ cardiac contractility2

↓ LV mass index

↓ intraventricular septal and

posterior wall thickness

1. Ross DS. In: Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7th ed. 1996:1016.

2. Biondi B et al. J Clin Endocrinol. 1993;77:334.

Incidence

of Atrial

Fibrillation

(%)

30

25

20

15

10

5

0

Low Thyrotropin (TSH <0.1)

Years

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HighThyrotropin

NormalThyrotropin

Slightly LowThyrotropin

Serum Thyrotropin Values at Baseline

Sawin CT et al. New Engl J Med. 1994;331:1249.

Subclinical HyperthyroidismAtrial Fibrillation

Framingham study cohort >60 years of age without

atrial fibrillation (N=2007) were followed up to

determine its incidence and relationship to TSH levels

during a 10-year period

2007 subjects > 60 yo (1193 women, 814 men) TSH measured; 10 year follow-up

Relative

Risk

4

2

0

3.1*

< 0.1

Subclinical Hyperthyroidism Risk of Atrial Fibrillation

Sawin CT, NEJM 331: 1249, 1994

0.1-0.4TSH mU/L 0.4-5.0 > 5.0

1.61.0 1.4

Subclinical HyperthyroidismAtrial Fibrillation

Mean age (66-68), prevalence of underlying CV disease (57-65%)

in all 3 groups

Auer et al. Am Heart J. 2001

2.3%

12.7%

13.8%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Controls(n=22,300)

Subclinical Hyperthyroidism

(n=725) (TSH<0.03)

Overt Hyperthyroidism

(n=613)

*P<0.01

* *

SUY TIM TRONG CƯỜNG GIÁP

● Suy tim rõ ít xảy ra trong cường giáp,

➢ xảy ra trong ngữ cảnh có kèm rung nhỉ nhanh ở người giàcó tiền sử TMCT hay bệnh van tim.

● Suy tim suất lượng cao là biến chứng được thấy trong nhiễmđộc giáp nặng.

GENERAL CARDIOLOGY Thyroid disease and the heart A D Toft, N A Boon Endocrine Clinic, and Department of Cardiology, Royal Infirmary, Edinburgh, UK)

What is the treatment?ĐIỀU TRỊ RUNG NHỈ - SUY TIM DO CƯỜNG GIÁP

● Bệnh tim cường giáp thuốc chọn lựa đầu tiên là kháng giáp MMI or PTU

● Rung nhỉ: thuốc chọn lựa đầu tiên nên là beta blockers (propranolol, atenolol),➢ Nhưng có cas RN chuyển qua nhịp xoang tự phát khi chỉ dùng kháng giáp➢ Nếu rung nhỉ trường diễn, nên chỉ định thuốc chống đông, đặc biệt ở bn có

nguy cơ tắt mạch

●Các thuốc tim mạch nên chỉ dùng khi bn đạt bình giáp nhưng huyết động chưaổn định

● Suy tim do cường giáp: Beta blockers nên CĐ sớm và liều cao (chỉ trừ ST giảmcung lượng).➢ Lợi tiểu được dùng để giảm dịch quá tải, nhưng điều trị đầu tiên vẫn là bao

gồm beta blockers➢ Mục tiêu điều trị beta blockers là giảm nhịp tim gần bt và sau đó cải thiện

chức năng thất trái.

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ RUNG NHỈ - SUY TIM DO CƯỜNG GIÁP (tt)

●Mặc dù digitalis thường được sử dụng trong CG có rung nhỉnhanh, nhưng vì tăng tỉ thanh thải digoxin, cũng như giảm tínhnhạy cảm của tim cường giáp đối với thuốc này, do vậy ít hiệuquả nếu không dùng liều cao.➢Rung nhỉ nhanh do cường giáp thường đề kháng đáp ứng với digoxin,➢nên phối hợp beta blockers mới đạt được kiểm soát tốt.

● Nên tránh điều trị thuốc IC, đặc biệt đường tiêm,➢ dễ gây hạ HA và trụy tim-mạch

● Điều trị thông thường suy tim bằng ACE inhibitors, nên dùng:➢ ở bn có tiền sử RL chức năng thất trái; hay➢ Suy tim không cải thiện khi nhịp tim đã về bt

KẾT LUẬN

● Cần tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp và tim mạch sớm sớm.

● Hiểu biết đúng và điều trị hiệu quả các biểu hiệu tim ở bn cườnggiáp là hết sức quan trọng.

●Cường giáp tiền lâm sàng cũng đã có biến chứng rung nhỉ, do vây:

➢Khuyến cáo điều trị sớm với TSH <0.1 mU/liter ngay cả khi khôngcó triệu chứng, và với bn có TSH giảm trong khoảng (0.1-0.4 mU/liter) thì phải theo dõi kỷ tim mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• A D Toft, et al.. “Effects of thyroid hormones on the cardiovascular system”. (GENERAL CARDIOLOGY Thyroid disease and the heart. Endocrine Clinic, and Department of Cardiology, Royal Infirmary, Edinburgh, UK)

• Ahmad S. Al-Ghamdi1 and Naji Aljohani (2013). “Graves’ Thyrotoxicosis-Induced Reversible Cardiomyopathy: A Case Report”. Clin Med Insights Case Rep. 2013; 6: 47–50. Published online 2013 Mar 2

• Alina Yu. Babenko, Alekber A. Bairamov (2012). “Thyrotoxic Cardiomyopathy”. Cardiomyopathies – From Basic Research to Clinical Management

• ATA 2016, 2018, 2019

• Douglas S. Ross,1* Henry B. Burch ET AL. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis

• Harry L. Uy, (1986). Impact of “Mild-Subclinical” Thyroid Disease on Cardiovascular Health

• Irwin Klein, Sara Danzi (2007). Thyroid Disease and the Heart. Originally published

9 Oct 2007 /CIRCULATION - AHA. Circulation. 2007;116:1725–1735

- Journal of the Hong Kong College of Cardiology (2019) Volume 27, No. 1

• Madalena von Hafe and al. (2019).“The impact of thyroid hormone dysfunction on ischemic heart disease”. Endocrine Connections (2019) 8, R76–R90

• Minneapolis, Minnesota. (2010). Emerging Clinical and Scientific Trends in Thyroidology. American Thyroid Association Corporate Leadership Council May 14, 2010

• Miroslaw Rajda; Peter Hooley; and Jonathan Howlett. “Hyperthyroid Cardiomyopathy”. Perspectives in Cardiology

• Phumpattra Chariyawong, Angela Rao , and al. (2019). “Hyperthyroidism-induced dilated cardiomyopathy”

• Rebecca S. Bahn, Henry B. Burch,2 D ET AL.(2011). Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. THYROID Volume 21, Number 6, 2011