BÖBREK NAKLİNDE SORUNLAR

Dr.Şule ŞengülAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH)

SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY)

DİYALİZ TRANSPLANTASYON

NEDEN TRANSPLANTASYON?

Hasta sağkalımında avantaj1,2

Üremik komplikasyonlardan korunma3

Yaşam kalitesini iyileştirme3

Maliyet açısından avantaj4,5

1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-653P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14:199-2074USRDS 2002 yıllık veri raporu5Erek E, Nephrol Dial Transplant 2002

TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER

Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi İnsandan insana ilk böbrek

transplantasyon denemesi (1936) Başarısız denemelerin devamı

İmmun reaksiyonun fark edilmesi

İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954)

Steroid ve Azatioprinin keşfi Siklosporinin kullanıma girmesi (1984) Diğer immunsupressifler (poliklonal-

monoklonal antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)

Nobel Tıp Ödülü (1990)

Dr. Joseph E. Murray

TRANSPLANTASYONLA İLGİLİ NOBEL ÖDÜLLERİ

SORUNLAR Yetersiz transplantasyon sayısı ve uzayan

bekleme listeleri Hasta sağkalımı Greft sağkalımı

› Kardiyovasküler hastalık >Fonksiyonel greftle ölümler

› Maligniteler >Kr.allogreft disfonksiyonu

› İnfeksiyonlar İmmunsupresyonun bireyselleştirilmesi

(Erken ve geç dönem) İmmun monitorizasyon (non-invaziv) İmmuntoleransın sağlanması Maliyet Mevzuat ve uygulamalar

Bekleme Listelerinin DurumuYetersiz Transplantasyon Sayıları

Dünyada renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren hasta

sayısı

ABD’de Bekleme Listesine Yeni Eklenen Hastalar

2000-2010

ABD’de BEKLEME LİSTESİ:2000-2010

UNOS / OPTN

Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant

705 743 734 712 722 765 789 859 957

1399 1388 1308 1326 1440 1453 1570 1657 1667

931

1313

68716481

5863

5425

6980

50204970 5074

7190 7183

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011

Year

Nu

mb

er

Donors

Transplants

Transplant list

Deceased donor kidney programme in the UK, 1 April 2001 - 31 March 2011Number of donors, transplants and patients on the active transplant list at 31 March

Türkiye’de KBH Prevalansı

CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması

p<0.001

300.000 hasta 69.815 (% 0.15)

400.000 hasta 125.667 (% 0.27)

5.300.000 hasta 2.396.985 (% 5.15)

5.900.000 hasta 2.527.307 (% 5.43)

GFH EVRE 415-29 ml/dk/1.73 m2

7.600.000 hasta 2.173.577 (% 4.67)

GFH EVRE 330-59 ml/dk/1.73 m2

GFH EVRE 260-89 ml/dk/1.73 m2

GFH EVRE 1>90 ml/dk/1.73 m2

GFH EVRE 5<15 ml/dk/1.73 m2

Türkiye’de KBH Prevalansı

ABD - 2002 TÜRKİYE - 2009

Türkiye’de SDBY Prevalansı:

Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Türkiye’de Diyaliz Hasta Sayısı

Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Türk Nefroloji Derneği (TND)CREDIT Çalışması 2009

SDBY hasta sayısı >60000 2016 da > 100000 Sağlık bütçesinin >% 20 3 milyar dolar ve fazlası

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Yıllar

Hasta

sayıs

ı

WHO-2005

WHO’ya üye ülkelerin 2010 yılı canlı + kadavra vericiden böbrek nakilleri

NÜFUS %8 %66 %26

%0,02 %31 %69

Am J Kidney Dis. 2012;59(3):319-324

VERİCİ KAYNAĞI?

CANLIDAN AKRABA AKRABA DIŞI

KADAVRADAN KALP ATIMI+ KALP ATIMI-

• Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması

• Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış

• Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+)

• Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği

Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

ABD’de Kadavra ve Canlı Vericiler2000-2010

UNOS OPTN

Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant

705 743 734 712 722 765 789 859 957

1399 1388 1308 1326 1440 1453 1570 1657 1667

931

1313

68716481

5863

5425

6980

50204970 5074

7190 7183

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011

Year

Nu

mb

er

Donors

Transplants

Transplant list

Deceased donor kidney programme in the UK, 1 April 2001 - 31 March 2011Number of donors, transplants and patients on the active transplant list at 31 March

Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant

703 716697

664637 634

609 611 624 637

4261 73 87

127159

200

288

335373386 397

472 485

599

702

858

961

10621045

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011

Year

Nu

mb

er

DBD donors

DCD donors

Living donors

Number of deceased and living donors in the UK, 1 April 2001 - 31 March 2011

TC Sağlık Bakanlığı Verisi

TC Sağlık Bakanlığı Verisi

Kaynak: Hollanda Veri Sistemi

Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant

24

47

65

73

40

17

1

69

27 9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 year 3 years 5 years

Year

Pe

rce

nta

ge Died

Removed

Still waiting

Transplanted

Post-registration outcome for 2666 new adult kidney only registrations made in the UK, 1 April 2005 - 31 March 2006

Ülkemizde:

>60’ın üzerinde transplantasyon merkezi

2011 yılında 2882 böbrek transplantasyonu En az 20 merkezde böbrek nakli sayısı

<20 7 merkezde böbrek nakli sayısı >100

Sonuç olarak:

Transplantasyon için bekleyen hasta sayımız artıyor

Hastalarımızın listelenme oranı %50 Organ bağış ve kadavra vericiden

transplantasyon sayıları artmakla birlikte ihtiyacı karşılamaktan uzak görünüyor

ORGAN BAĞIŞINDA YETERSİZLİK NEDENLERİ

Bireysel ve toplumsal nedenler› Güvensizlik› Önyargılar › İnançlar › Aile› Korkular › Bilgisizlik

Sistem › Sağlık Bakanlığı, Hastaneler, Koordinatörler,

Eğitim Kurumları, Medya……

İLETİŞİM

TRANSPLANTASYON EKİBİ

HASTA ve

AİLESİ

YÖNLENDİRİCİ• DİYALİZ MERKEZİ

• NEFROLOG

NefrologCerrahİmmunologKoordinatörSosyal hizmet uzmanıDiyetisyenDiğerleri

SAĞLIK OTORİTESİ

HASTA SAĞKALIMI

1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002

GENEL POPULASYONA GÖRE HASTA SAĞKALIMI

ANZDATA Raporu, 2008.

Maligniteler: 30 Yılda %80

Transplantasyon Sonrası KV Mortalite

Transplantasyon Sonrası KV Mortalite

Greft Sağkalımı

1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002

ANZDATA Raporu, 2010

Greft Sağkalımı (1.kadavra transplantasyonu sonrası)

ANZDATA Raporu, 2010

Greft Sağkalımı (Canlıdan 1.transplantasyon sonrası)

ANZDATA Raporu

Greft Kaybı Nedenleri

Sonuç olarak:

Hasta sağkalımı, genel populasyona göre yeterince iyi değildir

Fonksiyonel greft ile hasta ölümleri ve kronik allogreft disfonksiyonu en önemli greft kaybı nedenleridir

Uzun dönem greft sağkalımında yetersizlik, günümüzde organ transplantasyonunun önündeki en ciddi medikal sorunlardan biridir

Yıllık Maliyet Analizlerin güncellenmesi

gerekiyor

EK: 7 KADAVRADAN BÖBREK DAĞITIMI PUANLAMA TABLOSU

DEĞERLENDİRME KRİTERİ PUAN

Doku Uyumu Tam uyum (2A 2B 2DR uyumu) durumunda şarta bağlı olmaksızın alıcının olduğu yere giderTam uyum dışındaki durumlarda uyumlu her DR antijeni için 150, B antijeni için 50, A antijeni için 5 puan verilir.

Vericinin çıktığı bölge 1000

Vericinin çıktığı merkez 250

Alıcı yaş grubu 11 yaş altı Doku uyumu puanı X 2.5

12-17 yaş Doku uyumu puanı X 1.5

18 yaş ve üzeri Doku uyumu puanı X 1

Diyalize girme süresi Her ay için 3 puan

Ulusal Organ Ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi

Sık görülmeyen HLA’ları taşıyan hastalar için dezavantajlı bir uygulama olabilir.Aşırı duyarlılaşmış hastalara ait bir değerlendirme yok.

Eşleştirilmiş Böbrek Değişim Programı

Canlı vericisiyle +XM testi olan yüksek sensitize hastalar

ABO uyumsuzluğu olan alıcı-vericiler için başvurulabilir

Current Opinion in Immunology 2009, 21:569–572

AŞIRI DUYARLILAŞMIŞ HASTADA TRANSPLANTASYONUN YOLLARI

Biyoloji Yaklaşım› Kabul edilebilir

MM programı› Donör değişim

programları› Proxy donation

• Farmakolojik Yaklaşım

DESENSİTİZASYON– Yüksek doz IV Ig– Plazmaferez– Plazmaferez+düşük doz

IV Ig veya Rituximab– Yeni Ajanlar

(Bortezomib, C5 antikoru...)

25 Mart 2010 PERŞEMBE Resmî GazeteSayı : 27532 (Mükerrer)TEBLİĞ Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından:SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 4.5.2.A- Organ nakli....(6) Herhangi bir diyaliz yöntemiyle tedavisinin

mümkün olmadığı (damar yolu girişi olmayan, periton diyalizi uygulanamayan vb.) Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurulu raporu ile belgelenen hastalar hariç olmak üzere, ABO kan grubu uyumsuz böbrek nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz. ABO uyumsuz böbrek nakli yapılacak hastalara uygulanacak aferez işlemi ve bu işlemde kullanılacak tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılamaz.

Global olarak transplantasyon uygulamaları geliştirilmeli, tüm bileşenler birlikte çalışmalı

Etik kurallar her zaman gözetilmeli Kadavra bağışı ve kadavradan

transplantasyon sayıları arttırılmalı Canlı donör kullanımı arttırılmalı Kardiyak ölüm sonrası bağış uygulamaları

başlatılabilir Organ resussitasyon girişimleri Xenotransplantasyon

NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ?

Alıcı ve vericilerin izlendiği merkezi veri kayıt sistemi oluşturulmalı

XM+ hastalar ve ABO uyumsuz vericisi olan hastalarda ülkemiz koşullarında öncelikle merkezi “donör değişim programları” başlatılabilir

Bekleme listelerindeki duyarlılaşmış hastalar belirlenmeli

Aşırı sensitize hastalara yönelik “kabul edilebilir MM” ve “sanal XM” uygulamaları gündeme gelebilir

NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ?