NeurofibromatosiNeurofibromatosi--1 1

problemi ortopediciproblemi ortopedici

S. Boero, MB MichelisS. Boero, MB MichelisS. Boero, MB MichelisS. Boero, MB Michelis

U.O. Ortopedia e TraumatologiaU.O. Ortopedia e Traumatologia

IRCCS GasliniIRCCS Gaslini

GenovaGenova

NeurofibromatosiNeurofibromatosi--1 1

Manifestazioni scheletricheManifestazioni scheletriche

Presenti in più del 50% dei pazienti con NF1Presenti in più del 50% dei pazienti con NF1(Crawford AH, Bagamery N. Osseous manifestations of neurofibromatosis in childhood. J Pediatr Orthop 1986;6:72(Crawford AH, Bagamery N. Osseous manifestations of neurofibromatosis in childhood. J Pediatr Orthop 1986;6:72--88)88)

��Diminuiti densità e contenuto minerale dell’ossoDiminuiti densità e contenuto minerale dell’osso��Diminuiti densità e contenuto minerale dell’ossoDiminuiti densità e contenuto minerale dell’osso

��MacrocefaliaMacrocefalia

��Bassa staturaBassa statura

��CifoscoliosiCifoscoliosi

��Displasia ali dello sfenoideDisplasia ali dello sfenoide

��Incurvamento e pseudoartrosi congenita tibiaIncurvamento e pseudoartrosi congenita tibia

Principi genetici della NF1Principi genetici della NF1

Gene NF1 codifica una proteina Gene NF1 codifica una proteina NEUROFIBROMINANEUROFIBROMINA espressa in un ampio range di cellule e tessutiespressa in un ampio range di cellule e tessuti(Gutman DH et al. Identification of the neurofibromatosis type 1 gene product. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:9658(Gutman DH et al. Identification of the neurofibromatosis type 1 gene product. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:9658--62)62)

Neurofibromina regola negativamente l’attività di una molecola di segnale intracellulare p21Ras che agisce Neurofibromina regola negativamente l’attività di una molecola di segnale intracellulare p21Ras che agisce

come una come una GTPasi proteinaGTPasi proteina--attivatriceattivatrice, regolando la proliferazione e la differenziazione cellulare, regolando la proliferazione e la differenziazione cellulare(Bollag G. et al. Loss of NF1 results in activation of the Ras signaling pathway and leads to aberrant growth in hematopoiet(Bollag G. et al. Loss of NF1 results in activation of the Ras signaling pathway and leads to aberrant growth in hematopoietic ic cells. Nat Genet 1996;12:144cells. Nat Genet 1996;12:144--8)8)

(McCormick F. Ras signaling and NF1. Curr Opin Genet Dev 1995;5:51(McCormick F. Ras signaling and NF1. Curr Opin Genet Dev 1995;5:51--5)5)

Principi istologici della NF1Principi istologici della NF1

NF1 Pseudoartrrosis Sano

NF1 Protein

Combined

(Hannu-Ville Leskela et al. Congenital Pseudoarthrosis of neurofibromatosis type 1: Impaired osteoblast differentiation and function and altered NF1 gene expression.

Bone 44 (2009) 243-250

Scoliosi presente nel 40% Scoliosi presente nel 40%

dei casi di NFdei casi di NF--11dei casi di NFdei casi di NF--11

Scoliosi da NFScoliosi da NF--11

�� Comparsa precoce 5Comparsa precoce 5--8 anni8 anni

�� Toracica alta 50%, toracica media ed inf. 35%Toracica alta 50%, toracica media ed inf. 35%

�� Poche vertebre coinvolte (3Poche vertebre coinvolte (3--6)6)

Deviazione angolare a breve raggioDeviazione angolare a breve raggio�� Deviazione angolare a breve raggioDeviazione angolare a breve raggio

�� Importante componente cifoticaImportante componente cifotica

�� Evoluzione anche in età adulta Evoluzione anche in età adulta

Scoliosi da NFScoliosi da NF--11

�� Etiologia e patogenesi non completamente note:Etiologia e patogenesi non completamente note:

�� Fenomeni distrofici vertebraliFenomeni distrofici vertebrali

�� Processo displasico dell’osso con sua trasformazione Processo displasico dell’osso con sua trasformazione

fibrosa o neurofibromatosafibrosa o neurofibromatosafibrosa o neurofibromatosafibrosa o neurofibromatosa

�� Presenza di tumori nelle parti molli paravertebrali Presenza di tumori nelle parti molli paravertebrali

(neurofibromi a clessidra)(neurofibromi a clessidra)

Scoliosi in NFScoliosi in NF--11�� Scoliosi di tipo “idiopatico”Scoliosi di tipo “idiopatico”

�� Raggio più ampio per maggiore numero di vertebre coinvolte (8Raggio più ampio per maggiore numero di vertebre coinvolte (8--10)10)

�� Assenza di cifosi graveAssenza di cifosi grave

Artrodesi apicali (“end fusions”)Artrodesi apicali (“end fusions”)

Incurvamento e Incurvamento e

pseudoartrosi congenita pseudoartrosi congenita

tibiatibiatibiatibiaIncidenze rispettivamente del 3,5% e del 2% nei pazienti con NF1(Friedman JM, Birch PH. Type 1 neurofibromatosis: a descriptive analysis of the disorder in 1728 patients. Am J Med Genet 1997;70:138-43)

Tibia curva e PseudoartrosiTibia curva e Pseudoartrosi

Tibia curva PA serrata PA lassa PA con perdita Tibia curva PA serrata PA lassa PA con perdita

di sostanzadi sostanza

Tibia curva e pseudoartrosi congeniteTibia curva e pseudoartrosi congeniteTibia curvaTibia curva Pseudoartrosi

congenita

Diventa evidente di solito durante il Diventa evidente di solito durante il primo anno quando il bambino primo anno quando il bambino

comincia a camminarecomincia a camminare

L’incurvamento può causare una o più

fratture e la bassa capacità di guarigione di

queste, può portare allo sviluppo di

pseudoartrosi durante il primo anno

Tibia curvaTibia curva

Evoluzione tibia curva Evoluzione tibia curva -- FrattureFratture

25%

25%

50%

25%

nel 1° anno di vita entro il 2° anno di vita entro l'8° anno di vita

�� La frattura può essere spontanea o secondaria ad un trauma ed evolve La frattura può essere spontanea o secondaria ad un trauma ed evolve inevitabilmente in pseudoartrosi. inevitabilmente in pseudoartrosi. Strong ML, WongStrong ML, Wong--Chung, J Pediatr Orthop 1991; Chung, J Pediatr Orthop 1991;

11:75711:757--6464

�� La La tibia curvatibia curva non deve mai essere corretta chirurgicamentenon deve mai essere corretta chirurgicamente

Tibia curva operata!Tibia curva operata!

Pseudoartrosi Pseudoartrosi

Trattamento pseudoartrosi Trattamento pseudoartrosi Iowa Orthop J. 2002;22:57Iowa Orthop J. 2002;22:57--60.60.

A retrospective review of congenital pseudarthrosis of the tibia.A retrospective review of congenital pseudarthrosis of the tibia.

Carney BTCarney BT, , Daniels CLDaniels CL..Shriners Hospitals for Children, Lexington, KY 40502, USA.Shriners Hospitals for Children, Lexington, KY 40502, USA.

ThirtyThirty--three children with congenital pseudarthrosis of the tibia seen from 1970 to 1997 at the Shrinersthree children with congenital pseudarthrosis of the tibia seen from 1970 to 1997 at the Shriners

Hospitals for Children in Lexington, KY were retrospectively reviewed. Twelve children were excluded dueHospitals for Children in Lexington, KY were retrospectively reviewed. Twelve children were excluded due

to followto follow--up of less than 2 years. Data was collected on age, sex, side and associated neurofibromatosis fromup of less than 2 years. Data was collected on age, sex, side and associated neurofibromatosis from

the medical records of the remaining 21 children. Lesions were classified as to status at birth. The numberthe medical records of the remaining 21 children. Lesions were classified as to status at birth. The number

of surgical attempts for union was recorded. Presence of bony union, deformity, and limb length of surgical attempts for union was recorded. Presence of bony union, deformity, and limb length of surgical attempts for union was recorded. Presence of bony union, deformity, and limb length of surgical attempts for union was recorded. Presence of bony union, deformity, and limb length

discrepancy was noted. The mean age at last followdiscrepancy was noted. The mean age at last follow--up was 13 years. Union was reported in 10 childrenup was 13 years. Union was reported in 10 children

(48%). There was no union after more than 3 surgical attempts. The 11 children without union had an(48%). There was no union after more than 3 surgical attempts. The 11 children without union had an

average of 4 surgical attempts (range 2average of 4 surgical attempts (range 2--6). 6). Amputation was performed in 7 of the 11 children without unionAmputation was performed in 7 of the 11 children without union..

No predictor for nonunion was identified. No predictor for nonunion was identified. Amputation was frequently needed.Amputation was frequently needed.

PMID: 12180613 [PubMed PMID: 12180613 [PubMed -- indexed for MEDLINE]indexed for MEDLINE]

Trattamento attuale della pseudoartrosiTrattamento attuale della pseudoartrosiApplicazione Applicazione

�� di filo di Kirschner per mantenere di filo di Kirschner per mantenere

allineati i monconi eallineati i monconi e

�� Di tutore fino al 6Di tutore fino al 6°° anno di vita anno di vita

Trattamento attuale della pseudoartrosiTrattamento attuale della pseudoartrosiDopo il 6Dopo il 6°° annoanno

�� Applicazione di fissatore esterno di IlizarovApplicazione di fissatore esterno di Ilizarov

�� I risultati migliori si ottengono con la resezione dei I risultati migliori si ottengono con la resezione dei

monconi ed allungamento prossimale per guadagnare monconi ed allungamento prossimale per guadagnare

la lunghezza dell’arto.la lunghezza dell’arto.la lunghezza dell’arto.la lunghezza dell’arto.

Boero S et al, J Pediatr Orthop. 1997 Sep-Oct;17(5):675-84

Maschio 15 anniMaschio 15 anni

4 mesi 12 mesi

Femmina 12 anni e 6 mesiFemmina 12 anni e 6 mesi

2 mesi 4 mesi 6 mesi correzione asse

Altri problemi ortopediciAltri problemi ortopedici

�� Pseudocisti intraosseePseudocisti intraossee

�� Neurofibromi intraossei primitivi?Neurofibromi intraossei primitivi?

�� Lesioni erosive a partenza da formazioni Lesioni erosive a partenza da formazioni

neurofibromatosa a partenza dal periostioneurofibromatosa a partenza dal periostioneurofibromatosa a partenza dal periostioneurofibromatosa a partenza dal periostio

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�� Neurofibromi cutaneiNeurofibromi cutanei

�� Iper accrescimento delle strutture ossee e della parti molliIper accrescimento delle strutture ossee e della parti molli

Grazie