crvena

BOLESTI SISTEMAKRVOTOKA

• Akutni infarkt miokarda• Atrijalna fibrilacija• Angina pektoris i bol u grudima• Arterijska hipertenzija

hrbat uskladiti

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat“Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj”

BOLE

STI S

ISTE

MA

KRVO

TOKA

Bolesti sistema krvotoka

ATRIJALNA FIBRILACIJA

3ATRIJALNA FIBRILACIJA

Sadržaj

Definicija .................................................................................................................................................. 5

Etiologija i epidemiologija ............................................................................................................... 5

Klasifikacija ............................................................................................................................................ 6

Klinička slika ......................................................................................................................................... 7

Fizikalni pregled .................................................................................................................................. 8

Pretrage .................................................................................................................................................. 8

Liječenje ................................................................................................................................................... 8

Indikacije za upućivanje specijalisti (internista / kardiolog) ..................................... 11

Dobro je znati ........................................................................................................................................ 11

Prilozi ........................................................................................................................................................ 12

Klasifikacija preporuka ................................................................................................................... 13

Literatura ................................................................................................................................................ 14

4 KLINIČKI VODIČ

5ATRIJALNA FIBRILACIJA

Atrijalna fibrilacija

I 48 Fibrilatio atriorum et fluctuacio atriorum Treperenje pretkomora i lepršanje pretkomora

CILJ ovog vodiča je jedinstven pristup tretmanu pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom Namijenjen je doktorima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Definicija

Atrijalna fibrilacija (AF) je pretkomorska tahiaritmija koju odlikuje neusklađena depolarizacija pretkomora, sa poremećajem mehaničke funk-cije i varijabilnom, iregularnom frekvencijom komora.

Etiologija i epidemiologija

• Atrijalna fibrilacija je najčešća aritmija u kliničkoj praksi, a njena učestalost je od 0,4% do 1% u opštoj populaciji, do 60 godina starosti.

• Učestalost kod starijih od 65 godina kreće se od 2-5%, a 8% kod starijih od 80 godina.

• 34% hitnih slučajeva u ambulanti porodične medicine povezano je sa aritmijama.

• 80% aritmija dešava se kod pacijenata sa organskom bolešću srca.

Uzroci nastanka AF mogu biti kardiogeni i nekardigeni.

Kardiogeni uzroci AF Nekardiogeni uzroci AF

Reumatska bolest srca,Ishemična bolest srca,Kongestivna srčana insuficijencija,Valvularna bolest srca,Hipertenzija,Miokardiopatije,Kongenitalni poremećaji,Oboljenje sinusnog čvora.

Prekomjerna upotreba alkohola,Tireotoksikoza,Dijabetes melitus,Plućna embolija,Moždano krvarenje,Postoperativno,Izolovana fibrilacija.

6 KLINIČKI VODIČ

Klasifikacija

Za atrijalnu fibrilaciju predlagani su različiti klasifikacioni sistemi zas-novani na elektrokardiografskom nalazu, epikardijalnom i endokardijalnom mapingu pretkomorske električne aktivnosti i kliničkom nalazu. Klasifikaci-ja koju koristimo predstavlja konsenzus.Tip AF definiše se na osnovu broja epizoda, trajanja, učestalosti, načina započinjanja, mogućih “pokretača“ i odgovora na terapiju. Epizoda AF se može spontano prekinuti ili za njeno zaustavljanje može biti neophodna medicinska intervencija.

PRVA REGISTROVANA AFKlinički je važno otkriti karakteristike prve epizode AF, bez obzira da li je ona praćena simptomima i da li se spontano zaustavlja.

REKURENTNA (PONAVLJANA) AFNakon dvije ili više epizoda, arterijska fibrilacija se označava kao ponavljana ili rekurentna. Dijeli se na:• Paroksizmalnu, • Permanentnu.

Ako se aritmija zaustavlja spontano, tada se rekurentna AF označava kao paroksizmalna, a ako traje duže od 7 dana, označava se kao perzistentna.Uspješna terapija lijekovima ili elektiričnom kardioverzijom ne mijenja nomenklaturu. Prva registrovana AF može biti ili paroksizmalna ili perzistentna.U perzistentnu AF spada i dugotrajna atrijalna fibrilacija (trajanje preko jedne godine).

PRVA REGISTROVANA AF

PERZISTENTNA AF(nije samoograničavajuća)

PAROKSIZMALNA AF(samoograničavajuća)

PERMANENTNA AF

7ATRIJALNA FIBRILACIJA

PERMANENTNA AFDugotrajna perzistentna AF obično vodi ka permanentnoj AF, tokom koje kardioverzija nije bila indikovana ili pokušana. Termini, prethodno definisani, primjenjuju se na epizode AF koje traju preko 30 sekundi i koje nisu izazvane reverzibilnim uzrokom.

SEKUNDARNA AF koja se javlja u sklopu akutnog infarkta miokarda, kardiohirurških zahvata, perikarditisa, miokarditisa, hipertireoidizma, plućne embolije, pneumonije ili akutne plućne bolesti, razmatra se posebno zato što postoji manja vjerovatnoća da se AF ponovi kada se precipitirajuće stanje otkloni.U ovim situacijama AF nije primarni problem i liječenje osnovnog poremećaja, uporedo sa liječenjem epizoda AF, obično dovodi do zaustavl-janja aritmije bez njenog ponavljanja.

TERMIN “LONE AF“ primjenjuje se na osobe mlađe od 60 godina bez kliničkih i ehokardiografskih dokaza kardiopulmonalnog oboljenja, uključujući hipertenziju. Ovi pacijenti imaju povoljnu prognozu bolesti i smanjenu učestalost trombo-embolizma i nizak mortalitet.Starenjem i razvojem srčanih abnormalnosti, kao što je uvećanje lijeve pret-komore, bolesnici više ne spadaju u ovu kategoriju, a rizik od tromboemboli-zma i smrtnost se povećavaju.

Termin NEVALVULARNA AF označava stanja bez reumatske bolesti mi-tralne valvule i vještačke srčane valvule.

Klinička slika

Kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti prisutni simptomi tipa neregularnog rada (lupanja) srca, podrhtavanja, treperenja, nelagodnosti, slabosti ili bez simptoma.Simptomi zavise od tipa AF, kliničkog stanja kao i od individualne percepcije pacijenta.Uvijek treba imati na umu da prvi nastup atrijalne fibrilacije može predstavljati neposredno, po život opasno stanje, kao što je akutni infarkt miokarda ili plućna embolija.

8 KLINIČKI VODIČ

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled može sugerisati postojanje AF na bazi nepravilnog rada srca, nepravilnog pulsa i nepravilnih jugularnih venskih pulsacija.

Pretrage

EKGEKG je zlatni standard za dijagnozu atrijalne fibrilacije.Pomoću EKG nalaza vrši se verifikacija AF, utvrđuje morfologija i trajanje P-talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija, blok grane, raniji infarkt miokarda, druge atrijalne aritmije, morfologija QRS i trajanje QT-intervala (važno za praćenje kod farmakološke terapije)

Transtoraksna ehokardiografija (TTE) Transtoraksnom ehokardiografijom utvrđuje se valvularna bolest srca, veličina lijeve pretkomore, desne pretkomore, veličina i funkcije lijeve ko-more, hipertrofija lijeve komore, pritisak u desnoj komori (plućna hiperten-zija), tromb u lijevoj pretkomori i perikardna bolest.

Laboratorijske analize:• Urea, kreatinin, jonogram,• TSH,• Koagulacioni status.

Ostale pretrage:• Test fizičkim opterećenjem,• Holter EKG monitoring,• Transezofagusna ehokardiografija (TEE),• Elektrofiziološka studija,• RTG grudnog koša.

Liječenje

Kompletna anamneza trebala bi da sadrži sva pitanja o prethodnim srčanim oboljenjima.Takođe i pitanja u vezi sa prisustvom ostalih bolesti i/ili lijekova za koja se zna da su povezana sa atrijalnom fibrilacijom.Prisustvo i priroda simptoma udruženih sa AF, klinički tip AF, učestalost,

9ATRIJALNA FIBRILACIJA

trajanje i precipitirajući faktori su bitne komponente o kojima treba voditi računa pri izboru načina liječenja pacijenata.Tretman pacijenata treba da bude individualan.Kod svih pacijenata s atrijalnom fibrilacijom, tretman treba da bude usmjeren prema postojećem hroničnom stanju koje je predisponirajuće za AF (npr. hipertenzija, oboljenja štitne žlijezde, valvularna bolest srca), te na bilo koji faktor koji može prouzrokovati akutnu epizodu (npr. lijekovi, infarkt, plućna embolija, infekcija).

Cilj liječenjaSmanjiti ili otkloniti simptome.Smanjiti rizik od tromboembolizma

Na primarnom nivou zdravstvene zaštite ne radi se ni jedan vid kardioverzije.

Farmakološki tretman

U akutnom stanju, najčešće korišteni lijekovi za kontrolu ventri-kularnog odgovora su:

Nivopreporuke

blokatori kalcijevih kanala kao što je verapamil (0,075-0,15 mg/kg IV (aplikacija treba da traje duže od 2 min.),

B

blokatori beta receptora kao što su metoprolol (2,5–5 mg IV do 3 doze) ili propranolol (0,15 mg/kg IV),

B

digoksin (0,25 mg IV na 2h do maksimalno 1,5 mg je dobar izbor za dugotrajnu kontrolu srčane frekvencije, posebno kod paci-jenata sa zatajenjem srca, ali nastup njegovog djelovanja (čak i ako se daje IV) je previše dug za brzu, urgentnu kontrolu (60 min. ili više).

B

U hroničnim stanjima bitno je održavati srčanu frekvenciju u granicama >60/min i <100/min, a izbor medikamentne terapije zavisi od kliničkog stanja pacijenta.

Izbor antikoagulantne terapije zavisi od stepena rizika i uvodi se uz konsul-taciju interniste/kardiologa.

10 KLINIČKI VODIČ

Stratifikacija rizikaFaktori niskog rizika Faktori umjerenog rizika Faktori visokog rizika

Žene < 75 godina Starost >75 godina Raniji moždani udari, TIA

Starost 65-74 godina Hipertenzija Mitralna stenoza

Koronarna arterijska bolest

Srčana slabost Vještačka srčana valvula

Tireotoksikoza Ejekciona frakcija lijeve komore < 35%

Diabetes mellitus

Antitrombotična/antikoagulantna terapija pacijenata sa AF

Kategorija rizika Preporučena terapija

Bez faktora rizika aspirin 100-325

Jedan faktor umjerenog rizika aspirin 100-325 mg dnevno ili Oralni antikoagulansi (OAT)(INR* 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )

Jedan faktor visokog rizika ili više od jednog faktora umjerenog rizika

Oralni antikoagulansi (OAT) (INR 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )

*INR - internacionalni normalizirani odnos (International Normalized Ratio)

• Efekti oralne antikoagulantne terapije (OAT) nastupaju oko 3 dana nakon početka terapije ili nakon prilagođavanja doze.

• Prvi INR trebalo bi kontrolisati 3-7 dana nakon početka terapije. • Sedmični monitoring se preporučuje dok se ne uspostave stabilne vrijed-

nosti (npr. dvije terapeutske vrijednosti u slijedu). Nakon toga preporučuje se mjesečni monitoring INR.

• Ciljni INR je 2,5 - za profilaksu moždanog udara, kod AF-a kao i i za tret-man duboke venske tromboze, terapeutske vrijednosti INR kreću se od 2,0 do 3,0.

Najčešći razlozi za NIZAK INR Najčešći razlozi za VISOK INR

Nesaradnja pacijenta Predoziranje (namjerno ili slučajno),

Unošenje vitamina K (npr. mul-tivitaminski preparati),

Istovremeno uzimanje aspirina ili nekog drugog NSAIL-a,

Interakcije sa drugim lijekovi-ma: antacidi, antihistaminici, mnogi prirodni/biljni preparati.

Interakcije sa drugim lijekovima, mnogo-struke, uključujući i beta blokatore, oralne antidijabetike, paracetamol.

11ATRIJALNA FIBRILACIJA

Tretman pacijenata sa povišenim vrijednostima INR• INR 4-5: preskočiti dozu i početi sa nižom• INR 5,1-9,0: preskočiti 2 doze, razmotriti davanje vitamina K, 1 mg per os• INR > 9,0 ali ne krvari: dati 3-5 mg vitamina K per os i ponoviti INR za 12

sati• INR > 9,0 i krvari: dati 10 mg vitamina K IV i svježe smrznutu plazmu.

Praćenje pacijentaPraćenje pacijenata s atrijalnom fibrilacijom u nadležnosti je porodičnog doktora i kardiologa, a plan kontrola se određuje individualno.

Indikacije za upućivanje specijalisti (internista / kardiolog)

• Pogoršanje kliničkog stanja,• Neadekvatan odgovor na medikamentnu terapiju.

Dobro je znati

Kod bolesnika koji koriste antikoagulanse može se privremeno prekinuti terapija radi planirane hirurške, stomatološke i dijagnostičke intervencije. Kod bolesnika sa nevalvularnom AF, terapija može biti prekinuta najviše nedjelju dana bez supstitucione primjene heparina. Bolesnici sa vještačkim mehaničkim valvulama moraju, umjesto oralne antikoagulantne terapije, u takvim prilikama dobiti nefrakcionisani ili nis-komolekularni heparin (LMWH), kako bi se spriječila tromboza. U navede-noj situaciji potrebna je konsultacija kardiologa.U kliničkoj praksi preporučuje se uzimanje oralne antikoagulantne terapije (OAT) naveče (prije spavanja), radi izbjegavanja interakcije sa hranom i dru-gim lijekovima i pouzdanije bioraspoloživosti lijeka.

12 KLINIČKI VODIČ

Prilozi

Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji atrijalne fibrilacije, registrovanih u Republici Srpskoj1:• acetilsalicilna kiselina• acenokumarol• varfarin • propranolol • atenolol• bisoprolol • metoprolol • verapamil• amiodaron • propafenon• digoksin

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-pije“

13ATRIJALNA FIBRILACIJA

Klasifikacija preporuka

Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriteri-jumima:

Stepen dokaza:Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.V: Ekspertska mišljenja.

Nivo preporuka:

Nivopreporuke

Na osnovustepena dokaza

Obrazloženje:

A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-trolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.

B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i ran-domiziranu studiju iz određenog područja.

C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno prim-jenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.

14 KLINIČKI VODIČ

Literatura

1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrilation Circulation, 2006; 114:257-354.

2. Atrial fibrillation clinical guideline, NICE 20063. Boston Area Antikoagulation Trial for Atrial fibrillation Investigations. The

effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial finrillation. N Engl J Med 1990

4. Caro JJ, Groome P. A, Flagel KM: Atrial fibrillation:from randomised to practice. Lancet 1993

5. Connoly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS, Cairns JA, Jouner C: Canadian Atrial Fibrillation Antikoagulation (CAFA) study. JACC 1991

6. M. Grujic, T. Potpara, D. Vulic: Atrijalna fibrilacija-prirucnik za ljekare, Banja Luka 2004

7. Nattel S, Hadjis T, Talajic M: The tretman of atrial fibrillation. Drugs 1944;8. Prichett ELC: Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 19929. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama

farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 200810. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular

Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Hearth J 2003

11. Vulić, D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors of Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treat-ment, july 2002.

12. WHO, Prevention of Cardiovascular disease: Pocket Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007.

15ATRIJALNA FIBRILACIJA

Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beo-grad, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, finansir-anog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika “Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa Republike Srpske,dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akredit-aciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednik Udruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske,prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravlja Banja-luka,doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni koordi-nator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.

2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

svijetlo zelenahrbat uskladiti

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat“Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj”

ZARAZNE IPARAZITNE BOLESTI

• Herpes zoster• Najčešće osipne bolesti kod djece

ZARA

ZNE

I PAR

AZIT

NE

BOLE

STI